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Déf : l’acido-cétose (ou coma céto-acidosique 1A) est une complication métabolique du
diabète définie par
- Glycémie > 2,5 g/L
- BU : acétonurie ≥ « ++ » (ou cétonémie capillaire > 3 mmol/L 1B), glycosurie > « ++ »
- pH veineux < 7,25 (ou < 7,30 1B), bicarbonates < 15 mmol/L
Epidémiologie
- Incidence annuelle de 2-4 % par patient diabétique 1A
- 1ère cause de mortalité chez l’enfant diabétique de type 1 1B
Etiologies
- Déficit absolu en insuline : inaugural (10 % des DT1), arrêt d’insulinothérapie
- Déficit relatif en insuline : diabète (sous insuline ou non) + facteur surajouté (infarctus,
infection, corticothérapie)
- Inconnue (25%)
2) Diagnostic 1A
Clinique Paraclinique
Phase de cétose précédent des troubles de la conscience avec dyspnée de Kussmaul et
BU, gazométrie, glycémie
déshydratation
A ) Clinique
Phase de cétose : syndrome cardinal (polyurodipsie, amaigrissement, polyphagie) et troubles
digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdo)
Phase d’acido-cétose
- Dyspnée de Kussmaul 1A, 1B, odeur acétonique de l’haleine 1B
- Troubles de la conscience : état stuporeux, coma
- Déshydratation mixte à prédominance extracellulaire
B ) Paraclinique
Les valeurs seuils ne sont pas rappelées ici (cf. définition).
C ) Diagnostic différentiel
Coma hyperosmolaire (calcul de la natrémie corrigée)
Autres causes de douleur abdominale aiguë
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle 1A
Régression en 24-48h sous traitement adapté.
B) Complications 1B
> De l’acido-cétose
> Du traitement
Surcharge hydrosodée 1A
4) PEC 1A
A ) Bilan
Bilan de gravité
- pH et ionogramme sanguins 1A, 1B, créatininémie 1B
- ECG 1B
Notes 1B : les données du ionogramme doivent être corrigées dans ce contexte
- Calcul de la natrémie corrigée : Nacorrigé = Na + 0,3 x (glycémie en mmol/L - 5,6) 0
- Calcul de la kaliémie corrigée : K – 6 x (7,4 - pH)
La présence d’un des critères de gravité suivants impose une hospitalisation en réanimation
- Sujet âgé
- pH < 7 (ou < 7,1 1B)
- Kaliémie < 4 ou > 6 mmol/L
- Coma profond
- Instabilité tensionnelle
- Non-reprise de diurèse après 3h
- Vomissements incoercibles
B ) Traitement
> Mesures générales – premiers gestes
Mesures non-systématiques
- Pose d’une SNG si vomissements
- Pose d’une sonde urinaire si absence de diurèse après 3h
- Bilan infectieux et enzymes digestives selon l’orientation
- Pose d’un cathéter central si désordre majeur
Insuline rapide ou ultrarapide : 10-15 U/h IV à la seringue électrique (0,05 à 0,1 U/kg chez
l’enfant 1B), à débit constant, tant que la cétose dure
Notes
- On peut utiliser du ringer lactate au lieu du sérum physiologique initialement 1B
- L’insulinothérapie est débutée après ≥ 1h d’hydratation, sans bolus 1B
- Le traitement par bicarbonates est très discuté, souvent récusé car il augmente le risque
d’oedème cérébral 1A ; « jamais d’administration de bicarbonates » 1B.