Cas clinique DEMS Janvier 2000

Mme M.B âgé de 23 ans, psychologue, marié, sans enfants, se présente aux urgences pour une
douleur tenace de la jambegauche, apparue il y a 3 jours, ne cédant pas aux antalgiques habituels,
accompagnée d'une sensation de chaleur locale.Dans ses antécédents on note : un tabagisme
(7paquets/année), une toux sèche trainante, des lombalgies, une infectionurinaire récidivante à
E.coli évoluant depuis 2 ans et des céphalées pulsatiles d'allure migraineuse contemporaines
desmenstruations.A l'examen, on constate une augmentation du volume du membre inférieur
gauche remontant jusqu'au tiers moyen de lacuisse. Ce membre est globalement chaud et les
articulations sont libres. Il n y a pas d'excoriation cutanée ni d'intertrigo.La station unipodale droite
est possible, mais très douloureuse. Le rythme cardiaque est régulier à 90btt/min, sans souffle,ni
bruits surajouté. Les pouls artériels superficiels sont perçus et la TA = 120/80mmHg.

L’auscultation

pulmonaire est sans anomalie.Poids = 85Kg, taille = 1,72m, Température = 39°c1.

L'état du membre inférieur gauche évoque un diagnostic précis. Lequel ?2.

Quels sont les examens que vous demandez en première intention à visée diagnostique
et préthérapeutique ?L'échographie doppler objective une thrombose non occlusive de la veine
fémorale commune gauche. NFS : GB = 11000/mm3 avec PNN+++, anémie normocytaire
normochrome à 10,5g/dl, PLT = 315000/mm3VS = 86mmglycémie = 1,15g/lurée sanguine =
0,43g/lcréatininémie = 10mg/lTP = 100%, TCA non allongé protéine S = 80% ( N = 70

130% ) protéine C = 95% ( N = 65

140%)ATIII = 100% ( N = 80

120%)ECG : rythme sinusal, AQRS = +60°, absence de troubles de la repolarisation ou de la

conduction.TLT : poumons de transparence normale, absence de cardiomégalie.1.

Préciser votre conduite thérapeutique et modalités de surveillance2.

Quels sont les exploration à visée diagnostique que vous préconisez ?L'endoscopie digestive haute
est sans anomalie.L'échographie abdomino-pelvienne objective une dilatation pyélo-calicielle avec
hydro-néphrose gauche modérée et la présence d'une coulée hypo-échogène et homogène retro
péritonéale.La TDM précise les caractéristiques de cette coulée qui est inter aortico-cave rétro-cave
englobant l'urètre gauche. Cedernier est dévié vers la partie médiane.Le protidogramme est normal,
en dehors d'une hypergamma polyclonale à 20,5g/l.
Trois mois plus tard, devant la découverte d'une perturbation de la fonction rénale (créatininémie =
19mg/l et une urémie= 0,83g/l) l'anticoagulation est arrêtée pour confier cette patiente au chirurgien
en vu d'une urérérolyse. La libérartion del'uretère s'avère impossible car il est engainé dans une
masse scléreuse de couleur blanc grisâtre de 3 cm d'épaisseur quisera biopsiée.L'examen
histologique montre des fuseaux de collagène parsemés d'un infiltrât inflammatoire polymorphe
sans signes demalignité ni de granulomatose ou de nécrose.1.

Quelle est l'étiologie de la thrombose veineuse chez cette patiente ?2.

Quels sont les éléments cliniques et paracliniques, dans cette observation qui peuvent être expliqués
par cetteaffection.3.

Quels sont les éléments anamnestiques complémentaires à rechercher dans le cadre de l'enquête
étiologique decette affection ?4.

D'autres examens complémentaires sont indispensables pour le bilan de son extension. Lesquels ?5.

Quel traitement préconisez vous et quels sont ses modalités de surveillance ?6.

Quelles sont les autres alternatives thérapeutiques ?

Cas clinique DEMS Mars 2002

Mr B.M , 70 ans, admis en milieu hospitalier pour diagnostic et traitement d'un syndrome
oedémato-ascitique.L'histoire de la maladie peut se résumer ainsi :Tout à commencer, il y a une
année environ, par des signes généraux dominés par une asthénie ainsi que des
sensationsvertigineuses apparaissant électivement en position debout.De rares épisodes de diarrhée
sont signalés par le patient.Ce tableau initial peu évocateur a été complété quelque mois plus tard
par l'apparition d'un syndrome oedémateux d'aborddiscret se résumant

à un œdème palpébral matinal régressant dans la journée, puis généralisé avec œdèmes des
membres

inférieurs et augmentation du volume de l'abdomen.Le patient ne présente aucun antécédent

notable.Examen physique : Nous sommes en présence d'un patient dont l'état général est moyen,
fatigué. Il existe un syndrome oedémato-ascitiquecaractérisé par :

des œdèmes de membres inférieurs remontant aux lombes : il s'agit d'œdèmes blancs, mous,
gardant le godet

et l'empreinte des draps.

une ascite de moyenne abondance

il existe une circulation veineuse collatérale de type porto-cave

la flèche hépatique est normale, l'appréciation du bord antérieur du foie est rendu difficile par la
distensionabdominale.

on retrouve une SPM type II

l'examen du thorax ne retrouve rien de particulier.


il n'y a pas de syndrome d'épanchement pleural.

l' auscultation cardiaque est sans anomalie: les bruits du cœur sont réguliers, bien frappés
à 80bts/mins. Il n'y

a pas de souffle.

la TA = 130/70mmHg aux deux bras en position couchée et 90/60mmHg en position debout.

le reste de l'examen est sans anomalies en dehors d'une diminution des réflexes ostéo-tendineux aux
membresinférieurs.Examens paracliniques :

FNS : GB = 13100/mm3, GR = 4,55M/mm3, Hb = 12,7g/dl, Ht = 39%, PLT = 230000/mm3

VS = 69mm à la 1ère heure et 97mm à la deuxième heure

protéinurie = 5g/24h

absence d'hématurie microscopique

protidémie = 80g/l

urée sanguine = 1,51g/l, créatininémie = 35mg/l



natrémie = 125mEq/l

kaliémie = 4,5mEq/l

glycémie à jeun = 0,92g/l

uricémie = 9mg/l

cholestérol total = 3,31g/l

TG = 2,23g/l

BRB t = 10mg/l

TGO = 90µ/l, TGP = 45µ/l (N = 40µ/l)

PA = 1435 µ/l (N = 135µ/l)

gamma GT = 845 µ/l ( N < 30µ/l)


l'endoscopie digestive haute révèle l'existence de VO grade II

l'échographie abdominale montre outre une ascite libre de moyenne abondance, une SPM
homogène avecdilatation modérée de la veine splénique. La VCI, VSH, le TP sont de calibre normal.
Le foie est homogène; il n y pas de dilatation des voies biliaires.

les reins sont de taille augmentée et sont le siège d'une perte de la différenciation cortico-
médullaire.

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l'analyse biologique du liquide de ponction d'ascite permet d'affirmer son caractère transudatif.

l'ECG : rythme sinusal à 8bts/mins, aspect rS en V1, V2, V3, ainsi qu'un trouble de la repolarisation
diffus.

l'écho-

cœur : HVG concentrique avec hyperéchogénicité du VG.

1.

Interprétez l'EPP2.

dans la zone des gammas il existe une anomalie. Laquelle ?3.

cette anomalie suggère un certain nombre d'affections. Lesquelles ?4.

quels examens complémentaires allez vous pratiquer pour les discuter.5.

rassemblez les examens biologiques qui permettent de caractériser l'atteinte rénale.6.

caractérisez l'atteinte hépatique7.

quelle signification donnez vous au taux de PA ? Ce taux suggère un certain nombre d'affections
particulières.Citez en au moins deux.Le patient présente à l'évidence un syndrome néphrotique
impur particulier par l'existence d'une gammapathiemonoclonale. Cette dernière s'est avérée être de
nature IgG lambda quantifiée à 24g/l.Sa nature IgG permet d'exclure le diagnostic de maladie
de Waldenström. Les radiographies du squelette n'ont pasobjectivé de lésions géodiques. Le
myélogramme ne retrouve pas d'infiltration plasmocytaire : les plasmocytes sont rareset d'aspect
tout à fait normal. Ceci permet donc d'exclure le diagnostic de myélome multiple.Par ailleurs il n y a
pas d'évidence clinique ou biologique de maladie lymphoproliférative.Reste donc à retenir le cadre
des gammapathies monoclonales dites bénignes. Hypothèse soutenue par le taux sérique desIgG
monoclonale.Ce taux sérique d'IgG monoclonale retrouvé chez notre patient est un argument
en faveur d'une gammapathiemonoclonale dite bénigne, à une condition. Laquelle ?Quel examen
devez vous demander pour répondre à cette condition ? Notre patient présente une HTP secondaire
à une affection hépatique qui se particularise par une cholestase anictériquetrès intense comme cela
est rencontré dans la CBP, la cholangite sclérosante. Ces deux affections ont été éliminées.Cette
atteinte hépatique est associée à un syndrome néphrotique impur, à une atteinte cardiaque, une
atteinteneurologique, une hypotension orthostatique et à une gammapathie monoclonale.1.

cette association suggère une étiologie commune. Laquelle ?2.

quels examens allez vous pratiquer pour la rechercher ?3.

résumez les options thérapeutiques que vous proposez chez ce patient.4.

que pensez vous du pronostic chez ce patient ?Quelques jours après sont admission, le patient
présente brutalement une dyspnée avec orthopnée. L'examen cliniqueretrouve des râles crépitants
aux deux champs pulmonaires.Un ECG est pratiqué, il révèle une anomalie qui explique parfaitement
son OAP, tenant compte de son état cardiaque quiest caractérisé par une anomalie de la fonction du
VG.1.

de quelle anomalie s'agit il ?2.

quelle conduite proposez vous pour traiter cet OAP ?

Cas clinique DEMS 2003

Il s'agit d'un homme âgé de 42 ans, hypertendu, traité depuis 2 ans, qui se plaint depuis 1 mois d'une
asthénie, d'uneanorexie, de myalgies, d'arthralgies et de douleurs abdominales avec nausées.A
l'examen, son état général est conservé et sa température est à 37,8°cIl existe une éruption maculo-
papuleuse et un purpura palpable des membres inférieurs, un gonflement douloureux etsymétrique
des IPP, des MCP des doigts et des genoux, une splénomégalie de type 1 et des signes de polynévrite
desmembres inférieurs.La TA = 130/85mmHg. Le reste du bilan clinique est normal.La radiographie
des articulations est sans anomalie.Sur le plan biologique; on note :

VS = 90mm

FNS : Hb = 8,5g/dl, GB = 3500/mm3, PLT = 150000/mm3

créatininémie = 10mg/l

ALAT = 32UI/l, ASAT = 36UI/l, BRB totale = 20mg/l, conjuguée = 6mg/l

glycémie = 0,85g/l

LDH : normale

aldolases : normales

CPK : normales


amylasémie : normale

protéinurie : ++++1.

synthétisez le tableau présenté par le patient2.

quel(s) diagnostic(s) évoquez vous devant ce tableau ? Argumentez.3.

quels examens pratiqueriez vous pour étayer votre (vos) diagnostic(s) et quelles seraient les
anomalies qu'ils pourraient montrer ?Chez ce patient traité régulièrement par 200mg de Sectral*,
depuis 2 ans, les examens pratiqués montrent :

ECG : rythme sinusal avec bas voltage

écho cardiographie : épanchement péricardique de moyenne abondance

radiographie du thorax : plages pulmonaires normales

endoscopie digestive haute : normale

échographie et TDM abdominale : normaux

facteurs rhumatoïdes de type IgM : augmentés


biopsie musculaire : normale

EMG : normal1.

quel diagnostic évoquez vous en particulier devant ces examens ?2.

quels examens demandez vous pour étayer ce diagnostic avec certitude et quels sont les résultats
attendus ?3.

quel traitement préconisez vous ?4.

sur quels paramètres jugez vous l'évolution ?5.

quel est votre pronostic et sur quels éléments l'établissez vous ?

Cas clinique DEMS Mars 2004

Abdelkader originaire et demeurant à M'sila est jeune fellah de 25 ans, qui consulte pour une
diarrhée évoluant depuis 4mois. Ces émissions sont quotidienne l'obligeant à aller à la selle 6 à 10
fois par jour. Les selles sont émises avec douleur.Il ne signale ni la présence de sang ni de pus. Il a
consulté à divers occasions, mais les traitements symptomatiques qu'il acorrectement pris ont été
sans aucun effet. Il s'inquiète car depuis 15 jours, des douleurs abdominales, une asthénieintense et
un fébricule se sont ajoutés au tableau. Il signale un amaigrissement de 15kg en 4 mois.On note
l'absence d'antécédents de maladies inflammatoires intestinales, ou de cancer colique dans la famille
et pasd'antécédents pathologiques personnels.Le bilan réalisé par son médecin traitant, révèle :

hémogramme : GB = 1050/mm3, GR = 3,2M/mm3, Hb = 7,2g/dl, Hte = 21,6 %, PLT = 151000/mm3

VS = 120mm à la 1ère heure

TP = 60%

glycémie = 0,7g/dl

créatininémie = 10mg/l

calcémie = 75mg/l

cholestérolémie =1,12g/l

coproparasitologie des selles : négative


rectoscopie : marisques hémorroïdaires et aspect de rectite érythémateuseL'examen clinique du jour
vous met en présence d'un sujet pesant 50kg pour une taille de 1,79m, présentant un turgor, pâle,
présentant une glossite et une ecchymose sur la face interne de la cuisse. Sa rat est palpable en
inspiration profonde, pas d'adénopathies périphériques, abdomen empâté, nodule thyroïdien
palpable sur le lobe droit. Examen cardiovasculaire: FC = 95bts/mins, TA = 110/70mmHg. Le reste de
l'examen clinique est sans particularité.1.

Réalisé un résumé du cas clinique2.

quels sont les problèmes posés par ce patient ?3.

Discutez les possibilités étiologiques et argumentez.4.

Quels sont à votre avis le ou les diagnostics les plus probables ?Vous avez demandé un
certain nombre d'examens complémentaires dont les résultats sont les suivants :

TLT : médiastin non élargi, poumons claires, comblement du CDS costo-diaphragmatique gauche

EPP : protidémie = 48g/l, albuminémie = 20g/l, alpha1 = 13%, alpha 2 = 32%, bêta = 20%, gamma =
9,5%

échographie abdominale : présence d'ADP le long de la chaine lombo-aortique, splénomégalie, reins

de taille etd'aspect normal, pancréas non vu, foie d'échostructure et de taille normale.

FOGD : aplatissement de villosités, pas d'ulcération ni de nodules. Biopsies systématiques.

Coloscopie normale.


Biopsie duodénales : atrophie villositaire et prolifération du chorion par de nombreux lymphocytes
de grandetaille, multinucléolés et présence de nombreux plasmocytes.

Échographie cervicale : nodule thyroïdien d'1cm de diamètre, pas d'ADP cervicales.

Scintigraphie thyroïdienne : nodule iso fixant

TSHµ : normale1.

commentez ces examens complémentaires.2.

À votre avis d'autres examens à visée diagnostique auraient dû être réalisés ? Lesquels ?3.

A ce stade, quel bilan allez vous demander et quel est le ou les buts ?Le complément du bilan a
révélé :

au transit du grêle : une augmentation du plissement muqueux, plis épaissis et des images en
impressiondigitiforme. Présence de nombreuses ulcérations sous forme d'images d'addition.

À l'IEPP : inflammation chronique, IgA anormale monoclonale, faite d'une chaîne alpha incomplète
sans chaîneslégères.1.

Quel est le diagnostic que vous retenez ? Commentez.

2.
Quel bilan d'extension réalisez vous ?3.

Quel bilan pré thérapeutique demandez vous ?4.

Quel sera votre conduite thérapeutique ?5.

Quel est le pronostic chez ce malade à court et long terme ?

Cas clinique DEMS Juin 2004

Mr Farid, âgé de 46 ans, travailleur communal, originaire et demeurant à Bouchaoui est hospitalisé
pour ictère fébrile.Les antécédents révèlent une extraction dentaire il y a un an, le notion de
consanguinité, l'absence de terrain allergique, nide voyage récent, ni de transfusion sanguine, ni de
toxicomanie et de rapports sexuels non protégés.Le patient signale un alcoolisme chronique, une fois
par semaine, sans prise médicamenteuse ou alimentaire particulière.La maladie débute 7 jours
auparavant par des douleurs abdominales erratiques sans troubles du
transit, accompagnéesd'asthénie et de de frissons.Deux jours avant son admission, la douleur
s'accroit dans l'hypochondre droit, et est suivie d'un ictère avec urines foncées,sans décoloration des
selles.Le patient est hospitalisé aux urgences où l'examen clinique révèle une température à 38°c, un
ictère cutanéo-conjonctivalnet sans éruption ni purpura. Une FC à 100bts/mins, une TA =
120/80mmHg, sans anomalies auscultatoires cardio- pulmonaires.L'abdomen est souple et
douloureux dans les deux hypochondres sans organomégalie palpable. Le reste de l'examen
estnormal.Biologie :

VS = 45mm à la première heure

FNS : GB = 14900/mm3 (PN = 78%), GR = 3,5M/mm3, Hb = 8g/dl, Hte = 24mg/l, PLT = 177000/mm3

bilan hépatique : BRB totale = 179mg/l dont 85mg/l de conjuguée, ASAT à 3 fois normale, ALAT
normale,gamma à 7 fois la normale, PA normales

TP = 38%

créatininémie = 21mg/l

glycémie = 1,10g/l


labstix : G (-), Sg (++), Prot (+)Imagerie :

TLT : sans anomalie

ASP : sans anomalie

échographie abdominale : foie de taille et d'échostructure normale, VB et voies biliaires libresECG :

normal1.

résumez les données clinico-biologiques2.

quels sont les diagnostics à évoquez ? Justifiez vos réponses.3.

Quel est les diagnostic le plus probable ? Argumentez .Le diagnostic retenu chez ce malade et la
leptospirose ictéro-hémorragique devant la profession exposée, lesmanifestations cliniques : ictère
fébrile, signes rénaux, l'atteinte hépatique et l'hyperleucocytose à PN.La recherche des leptospires a
été positive dans les hémocultures et le sérodiagnostic de Martin & Petit était fortement positif.1.

Quelle sera alors votre attitude : thérapeutique et préventive ?2.

Quelle sera votre surveillance ?

Cas clinique DEMS Juin 2005

Madame B.A, 25 ans, secrétaire de profession, est admise aux urgences aux décours d'une crise
convulsive généralisée,avec perte d'urines.L'interrogatoire de l'entourage est peu contributif,
en dehors du fait que durant la matinée, elle présentait des céphaléessuivies de quelques épisodes
de vomissements.Après mise en place de mesures habituelles, l'examen clinique objective :

une patiente en bon état général et franchement obèse.

obnubilée

apyrétique

légèrement pâle

la respiration est calme, le rythme cardiaque est régulier à 80bts/mins, l'auscultation est sans
anomalie.

Le pouls est bien frappé, la TA = 120/70mmHg

il existe un déficit moteur affectant le membre supérieur gauche

il n y a pas de raideur méningéeDeux heures plus tard, le niveau de conscience s'améliore, alors que
le déficit moteur se complète réalisant unehémiplégie gauche.Dans les antécédents de la patiente,
on ne retrouve pas la notion de prise médicamenteuse en dehors d'une contraceptionorale.Les
premiers examens biologiques montrent :


GB = 7000/mm3, GR = 3,1M/mm3, HB = 10gdl, Ht = 30%, PLT = 110000/mm3

TP = 100%, TCA = 40s ( Témoin = 36s)

glycémie = 1g/l , urée = 0,6g/l, créatininémie = 16mg/l

chimie des urines : G (-), Prot (++++), Sg (++)1.

Quel examen para clinique allez vous réaliser dans l'immédiat ? Qu'en attendez vous ?2.

Caractérisez l'anémie que présente cette patiente3.

comment allez vous conduire le diagnostic étiologique de cette anémie ?4.

Il existe à l'évidence, des signes d'atteinte rénale. Quels examens allez vous demander pour
compléter l'évaluationde cette atteinte rénale ?La TDM cérébrale, réalisée à l'admission de la
patiente ne révèle aucune anomalie, éliminant ainsi une hémorragiecérébrale.D'autres explorations
morphologiques sont réalisée pour établir un diagnostic lésionnel; il s'agit d'une thrombose dessinus;
longitudinal supérieur et latéral droit.

L'HIC est confirmée par l'existence d'un œdème papillaire bilatéral.

En ce qui concerne l'anémie, il s'agit d'une anémie normocytaire, normochrome, régénérative avec
hyper réticulocytose.Le frottis sanguin objective une normochromie, une érythroblastose, avec
absence de schyzocytes. Nous nous sommes assuré que la patiente n'a pas présenté d'hémorragie
externe ou des signes d'hémorragie viscérale.Le test de Coombs à IgG est négatif.En ce qui concerne
l'atteinte rénale la protéinurie = 3,5g/24h1.

Dans ce contexte d'atteinte multiviscérale, comment allez vous expliquer la négativité de ce test,
alors qu'il s'agit bien d'une anémie hémolytique ?2.

Citez deux principales possibilités.3.

Tenant compte du contexte clinique et de l'âge. Énumérez les principales étiologies possibles de
cette thromboseveineuse cérébrale.

4.

Quelles étiologie vous paraît, la plus probable ?5.

Décrivez succinctement le traitement que vous allez proposer à cette patiente dans l'immédiat pour
sont atteinteneurologique.Au total, il s'agit d'une thrombose veineuse cérébrale compliquant un
SAPL secondaire à une maladie lupique.1.

Quelles stratégie thérapeutique allez vous proposer ?

concernant le moment de la PBR

concernant la prise en charge thérapeutique de la maladie lupique2.

quelles adaptations thérapeutiques allez vous proposer à cette patiente en cas de grossesse ?
Cas clinique DEMS Février 2006

Madame B.A, 45 ans, se plaint depuis quelques années d'une asthénie qui est devenue importante
depuis quelques mois.Cette asthénie est associée à des douleurs rachidiennes modérées, ainsi qu'à
des douleurs de l'hypochondre droit. Elle présente depuis une quinzaine d'années un syndrome de
Raynaud typique.Quelques troubles digestifs ont émaillés cette longue évolution avec en particulier,
quelques épisodes récents de diarrhéegraisseuse et de pyrosis intermittent, parfois associé à une
dysphagie aux viandes.L'examen somatique est pauvre. Il retrouve :

une malade en bon état général, légèrement amaigrie, apyrétique, bien colorée, présentant un
subictèreconjonctival

TA = 120/70mmHg

l'examen ostéo-articulaire ne retrouve pas d'anomalies. Il n'y a pas d'arthrite et la liberté articulaire
est respectée.

L'abdomen est souple, il existe un léger débord hépatique, sans plus.A la biologie :

l'hémogramme est sans anomalie,

la VS est à 40mm la première heure

l'urée et la créatininémie sont normales

le cholestérol total est à 3g/l


la BRB totale est à 25mg/l, dont 20mg de directe; TGO = 30UI/l, TGP = 35UI/l, PA à 6 fois la normale.

TP = 80%1.

comment allez vous explorer les perturbations du bilan hépatique ainsi retrouvées ?2.

tenant compte de l'existence d'un syndrome de Raynaud, comment allez vous explorer le
couple dysphagie- pyrosis ?3.

cette exploration à confirmé l'existence de 3 anomalies caractéristiques : quelles sont elles ?4.

quelle valeur sémiologique allez vous leur attribuer ?5.

deux éléments sont alors à rechercher à l'examen clinique. Lesquels ?L'exploration hépatobiliaire à
éliminé tout obstacle sur les voies biliaires. Il s'agit donc d'un ictère médical.Une ponction biopsie
hépatique a été pratiquée. Elle retrouve des lésions exclusivement au niveau de l'espace
porte,comportant les éléments suivant :

une prolifération néo-canalaire modérée;

quelques éléments inflammatoires;

un début de fibrose, alors que certain canaux biliaires sont détruits.1.

un diagnostic vous vient immédiatement à l'esprit. Lequel ?2.

quels examens biologiques sont utiles dans le cadre de ce diagnostic ?3.

comment interprétez-vous la diarrhée graisseuse, dans ce contexte ? Comment complétez-vous
l'exploration ?Il s'agit d'une cirrhose biliaire primitive.

Les explorations œsophagiennes ont abouti à la mise en évidence d'une œsophagite par reflux à
l'endoscopie. Lamanométrie œsophagienne a objectivé une hypotonie du SIO et des troubles du
péristaltisme œsophagien. Ces anomalies

sont associées à un syndrome de Raynaud, à une sclérodactylie et à des télangiectasies.1.

cette association doit vous faire suggérer un diagnostic en particulier. Lequel ?2.

ce syndrome s'accompagne habituellement d'un antinucléaire particulier. Lequel ?3.

d'autre affections peuvent s'accompagner de CBP. Citez en au moins 2 que l'on doit rechercher.4.

quel traitement allez vous proposer à cette patiente ?

Cas clinique DEMS Décembre 2006

Mme A.R, 65 ans, présente depuis quelques mois une asthénie avec cervicalgies et arthralgies des
membres supérieurslimitant ses activités quotidiennes.Depuis un mois sont apparus une fièvre de
38-39°c et un amaigrissement chiffré à 3 Kg (poids = 58kg pour une taille de1,63m).Dans ses
antécédents, on retrouve une tuberculose pulmonaire correctement traitée, une HTA évoluant
depuis 10 ans.L'examen clinique complet ne révèle qu'un souffle systolique sous clavier gauche, ainsi
qu'une limitation des mouvementsdes deux épaules. La pression artérielle sous traitement est à
150/80mmHg aux deux bras.Le bilan biologique :

FNS :GR = 3,9M/mm3, VGM = 87µ3, CCMH = 33fl, HB = 9,8g/dl, PLT = 250000/mm3GB = 10800/mm3
(PN = 71%, LYM = 29%)

VS = 112mm à la 1ère heure

CRP = 121mg/l

EPP : augmentation des alpha 2 et gamma globulines

FAN et Latex- Waaler Rose négatifs

TLT : sans anomalie

ECG : HVG1.

analyser les éléments cliniques te para cliniques.2.

quelle est votre démarche diagnostique ? Argumentez .3.

quel est le diagnostic le plus probable ?4.

quels sont les éléments anamnestiques, cliniques et paracliniques non contenus dans l'énoncé,
nécessaires pour leconfirmer.L'examen clinique retrouve :

une notion de céphalées pulsatiles inhabituelles, rebelles aux antalgiques

une claudication intermittente de la mâchoire

une diplopie transitoire

une induration de l'artère temporale gauche à la palpationLe bilan biologique retrouve :

transaminases à 2 fois la normale

PAL et gamma GT augmentéesLe doppler artériel des troncs supra aortiques note :

une sténose modérée avec épaississement des parois de la sous clavière gauche

un halo hyper échogène de la paroi de l'artère temporale gauche avec sténose modéréeL'examen
ophtalmologique montre :


une neuropathie ischémique avec atteinte des artères ciliées postérieuresLa biopsie de l'artère
temporale retrouve des cellules géantes multinuclées avec rupture de la limitante élastique.1.

quel diagnostic retenez vous ?2.

quelle est l'affection rhumatismale qui est le plus souvent associée ?

3.

quelles peuvent être les autres localisations de cette maladie ?4.

quelles sont celles qui peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel et vital ?5.

quel traitement proposez vous à cette malade ?6.

quel est son pronostic ?

Cas clinique DEMS Décembre 2007

Homme de 48 ans, diabétique type 2 insulino nécessitant connu depuis 8 ans, mal suivi, qui présente
depuis 2 mois untableau associant : une asthénie progressive, une fièvre non chiffrée, une anorexie,
des sueurs nocturnes, une toux sèche,une dyspnée à l'effort stade I, une pollakiurie avec brulures
mictionnelles et des douleurs abdominales mal systématisées.Lors des deux dernières semaines, il
rapporte deux épisodes de convulsions.Antécédents personnels et familiaux : sans
particularitéTraitement pris : insuline uniquement.A l'examen clinique : il pèse 85 Kg pour une taille
de 1,70 m ; état général conservé, température à 38,2°c, TA =150/90mmHg, fréquence cardiaque =
90bts/min, rythme cardiaque régulier, fréquence respiratoire = 20 cycles/min,discrète
hépatomégalie, splénomégalie type II, ROT des membres inférieurs abolis.Le reste de l'examen
clinique, en particulier cutané, articulaire, digestif, lympho-ganglionnaire est sans anomalie.Sur le
plan biologique : NFS : GB = 3500/mm3 avec lymphopénie, Hb = 11g/dl, PLT = 190000/mm3, VS =
35mm, CRP 12mg/l, fibrinogène =4,5g/l, glycémie = 2,3g/l, créatininémie = 18mg/l, calcémie =
95mg/l,LDLc = 2g/l, HDLc = 0,40g/l, TG = 2,6g/l.EPP : discrète hyper gamma globulinémie polyclonale,
ALAT = 62UI/l, ASAT = 58UI/l,PA = 400UI/l.Examen des urines : pyurie, hématurie +, absence de
germes.Radiographie thoracique : silhouette cardiaque normale, adénopathies para trachéales et
hilaires, plages pulmonaires sansanomalie.ECG : troubles de la repolarisation d'allure ischémique,
associés à un BAV du 2

nd

degré.

Écho cœur : épanchement péricardique minime.

Échographie, TDM, Doppler de l'abdomen : HPM et SPM modérées avec de multiples nodules
hypodenses associées àdes ADP para aortiques et coeliomésentériques de 2 à 3 cm de diamètre et
une thrombose localisée de la VCI dans sa portion sous rénale.Endoscopie digestive haute : présence
de plis érodés au niveau de l'antre.IDR à la tuberculine = 12mm1

devant ce tableau citez les diagnostics les plus probables que vous évoquez.2

sur la base des éléments cliniques et para cliniques de ce tableau, justifiez les diagnostics que vous
évoquez.3- quels examens allez vous demander et quels résultats attendez vous ?Les examens
complémentaires pratiqués montrent :

nd

ECBU : présence d'E.coli


sérologies HIV, VHB, VHC : négatives

sérologie syphilitique : négative

AAN : négatifs

APL : positifs, anti B2GPI : négative, ANCA : négatifs

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ATIII, protéines C, S, RPCA : sans anomalie

ECA sérique : 2 fois la normale

LDH sérique : normale

examen ophtalmologique : rétinopathie non proliférative grade II

recto-coloscopie, lavement baryté, transit du grêle : sans anomalie


biopsie médullaire et de l'anneau de Waldeyer : normale

LCR : normal

biopsies antrales : gastrite active à PN avec métaplasie intestinale

PBH : granulome épithéloïde giganto cellulaire

TDM thoracique : normale

TDM et IRM cérébrale : présence de 2 lésions centimétriques sous corticales encéphaliques se

réhaussant enséquence T1

scintigraphie pulmonaire au gallium : sans anomalie

endoscopie bronchique : présence d'un granulome inflammatoire giganto cellulaire

recherche de BK à l'examen direct de crachats : négative

EFR : sub normaleDevant ces données :4- que retiendriez vous comme diagnostic(s) ?5- justifiez votre
réponseLe diagnostic de sarcoïdose est finalement posé devant ce tableau ainsi que sur d'autre
examens et les données évolutivesobservées chez le patient.6- quels pourraient être ces examens et
que peut montrer chacun d'eux ?7- quelles sont les données évolutives qui pouvaient être en faveurs
du diagnostic retenu ?8- sur quels arguments en votre possession établissez vous votre pronostic ?9-
comment traiteriez vous ce patient sans détailler le suivi ?

Cas clinique DEMS Mars 2008

Mme A.M 58 ans, vous est adressée pour une asthénie persistante depuis plusieurs mois. Elle est
suivie et traitée pour unDT2 et une HTA connus depuis 5 ans, bien équilibrés par une diététique et de
la métformine 500mg (3cp/j), selon sonmédecin traitant.Elle a présenté il y a 2 ans une colique
néphrétique qui a permis de mettre en évidence une lithiase utétérale droiteéliminée spontanément.
Depuis lors, elle se plaint également de polyurie sans brulures mictionnelles.Il n y a pas
d'antécédents morbide dans la famille à l'exception d'une nièce présentant également un DT2 et un
père mortd'AVC à 60 ans.A l'examen somatique, vous ne décelez aucune anomalie notamment
cardio-vasculaire, neurologique et ostéo-myo-articulaire chez cette patiente apyrétique, très
anxieuse, légèrement essoufflée à l'effort et qui pèse 74kg, pour une taille de1,65m. Sa TA est
à 140/90mmHg avec une fréquence cardiaque à 75bts/min.Sa fille signale que la patiente est sujette
à des amnésies temporaires sans troubles cognitifs.Un premier bilan montre :VS (1ère H) = 30mm
CRP = 5mg/lHémogramme : GR = 4,5M/mm3 GB = 4000/mm3 PLT = 150000/mm3Hb = 13g/dl Ht =
40%Glycémie : 1,4g/l créatininémie = 105µmol/l (11,8mg/l)BRB totale = 8mg/l ASAT = 55 UI/l ALAT =
65UI/l TP = 80%Albuminémie = 36g/l HDLc = 0,40 g/l LDLc = 1,4 g/l TG = 1,60g/l Natrémie =
142mmol/l Kaliémie = 4,5 mmol/l Calcémie = 145mg/lProtéinurie = 1g/24hTLT : rapport cardio-
thoracique = 55%, discrets signes de stase pulmonaire.ECG : HVG avec QT raccourci

Écho cœur + D

oppler : HVG concentrique, sans altération de la fonction systolique, troubles de remplissage.Doppler

vasculaire : plaque d'athérome au niveau de la bifurcation carotidienne droite, artères vertébrales
libres.FO : dilatations et diffusions capillaires modérée sans micro anévrismes, absence de signe de
croisement.1.

analyser les données biologiques2.

sur quels arguments l'on s'est basé pour aboutir aux conclusions des données :

électriques ?

échographiques ?3.

quelle est la problématique posée ?4.

A ce stade quels diagnostics évoquez vous ? Justifiez ?5.

Quel est celui qui vous parait le plus probable ? Quels examens allez vous demander et quels
résultats attendezvous ?6.

Quelle serait les causes possibles des troubles mnésiques ?7.

Évaluez le risque cardiovasculaire global.Le diagnostic d'hyperparathyroïdie est confirmée (PTH

significativement élevée)

L'échographie montre l'existence d'un adénome parathyroïdien de lobe supérieur de 1 cm confirmé

à la scintigraphie auTc MIBI.1.

Quel examens complémentaires demandez vous pour évaluer le retentissement ?2.

Comment vous assurez vous quelle ne s'intègre pas dans le carde d'une NEM multiple ?3.

Quel traitement proposez vous et sur quels arguments ?4.

Quels objectifs thérapeutiques souhaitez vous atteindre et de quelles manière, concernant :

le diabète;

l'HTA;

la dyslipidémie;

la néphropathie;

la rétinopathie;


l'insuffisance cardiaque diastolique

Cas clinique DEMS Décembre 2010

Mr K est âgé de 26ans et présente depuis 1 mois une toux sèche ainsi qu'une asthénie qui le font se
présenter à vôtreconsultation. Les signes ont débuté au décours d'une bronchite aiguë. Il fume 20
cigarettes par jour.Il est peintre dans un atelier de carrosserie automobile depuis 5 ans.A
l'interrogatoire, vous retrouvez :

une dyspnée d'effort cotée stade 2 ;

quelques crachats hémoptoïques depuis 48 heures ;

la température est à 38°c, le poids est à 56 kg pour une taille de 1,75m ;

une tachycardie régulière à 120/min, TA est à 120/80mmHg, la fréquence respiratoire à 20/min ;

une paleur cutanéo-muqueuse ;

l'auscultation pulmonaire révèle des râles crépitants bilatéraux ;

l'examen cardiaque ne met pas en évidence d'anomalies et vous ne retrouvez pas de signes de
phlébite ;

enfin, l'absence de tout point d'appel clinique, digestif, neurologique, ostéo-articulaire ou

urogénital.Le bilan biologique objective :- NFS : GR = 3,1M/mm3, Hb = 8,3g/dl, Hte = 26%, GB =
6900/mm3, PN = 4300:mm3, Lym = 2000/mm3, PLT =222000/mm »- Glycémie = 1g/l, Créatininémie
= 165µmol/l, Protidémie = 55g/l, Fer sérique = 65mg/dl, Ferritinémie = 320µg/l- Bilirubinémie totale
= 14µmol/l, TGP = 32U/l, TGO = 22U/l, TP = 76%- Natrémie = 140mmol/l, Kaliémie = 6 mmol/l, Bicar =
25mmol/l- Bandelettes urinaires : albuminurie +++, sang +++- Protéinurie des 24h = 1,9g/j- Compte
d'Addis : hématurie > 10/mm3, présence de cylindres hématiques- VS = 60mm, CRP = 15mg/lIDR à la
tuberculine = 6mmLe cliché thoracique montre des opacités à contours flous bilatérales
et asymétriques prédominantes dans les zonescentrales des poumons épargnant les apex et les
angles costo-phréniques, sans cardiomégalie ni épanchement pleural.La TDM précisera les
caractéristiques de ces opacités alvéolaire disséminées, qui sont en verre dépoliL'ECG : rythme
sinusal rapide sans troubles de l'excitabilité, de la conduction ou de la repolarisationL'EFR : CVF &
VEMS diminués, VEMS/CVF > 110%, CPT < 80%Gaz du sang : PaO2 = 70mmHg, SaO2 = 90%, PaCO2 =
35%1- Interprétez les résultats2- Comment confirmez vous ce syndrome ? Justifiez .3- Quels examens
complémentaires demanderez-vous pour affirmer ce syndrome ?4- Dans ce contexte,
cinq diagnostics peuvent être évoqués. Lesquels ?

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5- Précisez les principaux signes cliniques caractéristiques de ces affections6- Quels examens
immunologiques doivent vous permettre d'affirmer le diagnostic ?7- Quel traitement doit être
débuté en urgence après élimination d'un syndrome infectieux ? Dans tous les cas.8- Énumérez les
complications possibles en phase aiguë, à moyen et long terme .
Cas clinique DEMS Janvier 2012

Mme D.M vient consulter son médecin traitant pour l'aggravation progressive sur 3 jours d'une
douleur maxillaire bilatérale, apparue brutalement, prédominant le long des branches montantes de
la mandibule.Elle rapporte une asthénie inhabituelle évoluant depuis 1 mois, un amaigrissement de
3 Kg environ (pour un poids de basede 58 Kg et une taille de 1.65m).Il n'y a pas d'autre plainte ou
symptôme associés, mais la patiente vous signale que son visage s'est modifié en 3 jours pour
prendre la forme d'une poire. La température est à 38°c et elle n'a pas constaté de fièvre à son
domicile.Elle est mère d'une fille de 1 an. La grossesse et l'accouchement s'étaient déroulés
normalement. Il y a 6 mois elle a euune interruption volontaire de grossesse à 7 SA non compliquée.
Il n'y a pas d'autre ATCD médical ou chirurgical. La patiente est fille unique, ses parents âgés de 60 et
62 ans sont en bonne santé. Elle n'est pas sous contraception orale etelle ne fume pas.L'examen
clinique :- Une tuméfaction bilatérale et symétrique, régulière, dure, douloureuse de 3 cm sur
8, localisée sur les deux branchesmontantes de la mandibule. Elle est discrètement mobilisable par
rapport au plan profond et n'infiltre pas le tissu souscutané.- Une limitation douloureuse et modérée
de l'ouverture buccale qui n'est pas accentuée par la mastication. Lors dumassage de la parotide, il
n'y a pas de pus à l'orifice du canal de Sténon.Par ailleurs, l'examen clinique notamment
cardiovasculaire, pulmonaire, digestif et neurologique est sans particularité.Vous retrouvez deux
petites adénopathies sous mandibulaires de 1cm de diamètre, indolores, dures, mobiles par
rapportaux plans profonds et superficiels. Les autres aires ganglionnaires sont libres et la thyroïde
n'est pas augmentée devolume.1- Quels diagnostics pouvez vous évoquer à ce stade? Sur quels
arguments ? Justifiez.2- Sur la base des diagnostics que vous suspectez, quels examens
complémentaires demandez vous dans un premier tempsen ambulatoire. Qu'en attendez vous ?Au
deuxième jour d'hospitalisation, vous remarquez une chute de la commissure labiale gauche. Vous
demandez à la patiente de fermer les yeux et vous constatez que la paupière supérieure
homolatérale ne s'abaisse pas et qu'il existe unerévulsion du globe oculaire gauche dans son
orbite.3- Commentent interprétez vous cette donnée de l'examen clinique et quels serait dans ce
contexte son mécanisme ?Justifiez.

L'évolution est marquée par l'apparition d'un œil rouge.

Vous effectuez une biopsie d'une glande salivaire accessoire. L'examen anatomopathologique
répond : présence demultiples foyers de cellules épithéloïdes palissadiques, regroupées en
granulomes, sans nécrose centrale, formant parendroits des cellules géantes multinucléées. Absence
de signe de malignité. Coloration de Ziehl (-).4- Quels sont maintenant les diagnostics les plus
probables ? Justifiez votre réponse. Quel dosage biologique peut êtreutile pour la surveillance de
l'évolutivité de la maladie ?5- Quel (s) traitement (s) débutez vous ? Expliquez en les modalités, la
surveillance, les traitements associés le caséchéant. Quels soins associez vous du fait de la
complication décrite à la question 3 ?6- Si l'hypertrophie parotidienne bilatérale avait été
asymptomatique, isolée et découverte à l'examen clinique, quellesétiologies auriez vous évoqué ?
Cas clinique DEMS Mai 2012

Mr S. A 58 ans, conducteur d’engins, consulte pour un gros membre inférieur droit d’apparition
récente.

ATCD :- TVP du membre inférieur gauche, diagnostiquée il y a 6 mois, toujours sous traitement
anticoagulant bien conduit.-

Appendicectomisé à l’âge de 12 ans.

Père décédé d’un AVC hémorragique à l’âge de 48 ans.

Clinique :-

A l’admission

: patient subfébrile à 37,8°c, BMI à 27 kg/m², TA = 130/80mmHg, Rythme cardiaque régulier,

FC=88b/min, pas de bruits surajoutés,.-

L’examen du membre inférieur droit objective un membre globalement augmenté de volume jusqu’à
l’aine, chaud,

douloureux, rouge avec peu luisante.- Le toucher rectal : prostate de taille et forme normale, doigtier
propre.

Le reste de l’examen physique est sans particularité.

Labstix : sang (-), glucose (-), protéines (-)Bilan :- FNS : GB = 11800/mm3, Hb = 10,8g/dl, VGM = 88fl,
CCMH = 33%, PLT = 488000/mm3, Glycémie = 1,18g/l, CT =1,48g/l, VS = 50mm 1

ère

heure, CRP = 28mg/l.- EPP : PT = 68g/l, Alb = 30g/l, Alpha 2 = 8g/l, Gamma = 16g/l NB : Le bilan
biologique

d’il y a 6 mois

était normal.1. Dans ce contexte, quel est votre diagnostic ? Argumentez.2. Dans ce contexte précis,
quelles sont les orientations étiologiques ? Justifiez.3. Quel est le bilan paraclinique complémentaire
à réaliser ?

4. En attendant le bilan paraclinique, détaillez votre conduite thérapeutique dans l’immédiat.

5. Stratifiez le risque cardiovasculaire de votre patient.Echo doppler vasculaire des membres

inférieurs :- A gauche : reperméabilisation partielle de la veine fémorale commune.- A droite : TV ilio-
fémoro-

poplitée avec visualisation d’un matériel hypo

échogène d’aspect en cocarde sur l

a veinefémorale superficielle proximale.Les D dimères sont à 1000 µg/lECG : rythme sinusal à 90/min,
sans anomalie.TLT et Echo-doppler cardiaque sans anomalie.Bilan de complet de thrombophilie :
normal

PSA = 2UI/L (Nle < 4)

1. Quelle est l’étiologi

e la plus probable ?2. Quels sont les arguments cliniques et paracliniques en faveur de ce diagnostic ?
La TDM thoraco-abdomino-pelvienne révèle un petit nodule de la queue du pancréas.Les marqueurs
tumoraux ACE et CA19.9 sont élevés. LDH = 600UI, TP = 88%, INR = 1,21. Quel est le diagnostic
définitif ? Argumentez.2. Quelle thérapeutique proposez-vous à ce patient ?3. Quels sont les
éléments de mauvais pronostic chez ce patient ?
Cas clinique DEMS Mai 2013

Vous recevez en hospitalisation Mr X âgé de 68 ans, pour une insuffisance rénale.Il a pour ATCD un
tabagisme non sevré à 35 paquets année, une bicuspidie aortique ayant nécessité
un remplacementvalvulaire par une valve mécanique il y a 30 ans et une otite séreuse chronique
droite ayant nécessité la mise en place d'unaérateur trans tympanique.Sous : Sintrom* 1
cp/j, Seresta* 50 mg/j le soir au coucher depuis quelques annéesDepuis 6 mois, il présente
une sinusite chronique érosive ayant justifiée plusieurs lavages sinusiens pratiqués par l'ORL.Depuis 2
mois il se plaint d'une altération de l'état général et d'une polyarthralgie distale.Bilan biologique
réalisé par son médecin traitant : INR: 2.7, créatinine : 250 µmol/l (90 µmol/l il y a 4 mois).Votre
examen clinique retrouve une pression artérielle à 130/60 mmHg , une température à 37.8°c un
purpura infiltré desmembres inférieurs, un souffle systolique aortique à 1/6.Bandelette urinaire :
sang ++++ , protéines+++ ,leucocytes - , nitrites -1. Quel(s) syndromes présente ce patient ?2. Quelles
sont les principales étiologies à évoquer ?3. Quel est votre bilan para clinique à visée diagnostique ?
4. Vous décidez de réaliser une ponction biopsie rénale . Quelles sont vos précautions avant ce
geste ?5. L'histologie retrouve une prolifération extra capillaire touchant 80% des glomérules,
plusieurs nécroses capillaires, etun infiltrat interstitiel modéré composé de cellules mononuclées.
Quel est l'intérêt diagnostique d'une étude en immunofluorescence de la biopsie ?6. L'un de vos
diagnostics est confirmé. Un traitement immuno suppresseur par cyclophosphamide et corticoïdes
estdébuté. Au vu de ce traitement, quel est le diagnostic le plus probable ? quelles sont les atteintes
possibles dans cette pathologie ?7. La protéinurie est à 2g/j, la PA à 140/95mmHg , la créatininémie à
240 µmol/l, quels autres traitements mettez vous en place ?8. Trois mois plus tard, la fonction rénale
est contrôlée biologiquement et montre une créatininémie à à 110µmol/l. Lesédiment urinaire est
normal. Le patient se plaint d'une toux depuis 3 mois. Une radio retrouve un nodule apical de 2 cmde
diamètre. Quelles sont vos hypothèses.
Cas clinique DEMS Janvier 2014

Il s'agit d'un homme de 60 ans, admis aux urgences pour une dyspnée apparue depuis quelques
jours, rapidement progressive pour confiner en orthopnée.Dans le passé récent de ce patient on
retrouve :

une fièvre entre 38

38,5°c intermittente depuis environ 1 mois

un amaigrissement de 10 kg environ sur les 6 derniers mois

des troubles digestifs étiquetés « troubles fonctionnels intestinaux » évoluant depuis plus d'un an

un passage aux urgences pour un déficit moteur du membre supérieur droit rapidement résolutif,
considérécomme accident vasculaire cérébral transitoire après la réalisation d'une TDM cérébrale
n'ayant rien montré de particulierL'examen clinique retrouve un patient fatigué, pâle, polypnéique et
une discrète cyanose des extrémités. L'auscultationcardio-pulmonaire objective une tachycardie
régulière à 120 battements/minute, un gros souffle d'insuffisance mitrale etdes râles crépitants aux
deux champs pulmonaires. La TA est de 100/70 mmHg aux deux bras.L'ECG retrouve un rythme
sinusal à 120/min sans troubles du rythme ni anomalies de la conduction ou de larepolarisation.La
radiographie pulmonaire montre des opacités hilaires bilatérales, avec une silhouette cardiaque
normale.Les examens biologiques réalisés à l'admission ont donné les résultats suivants :

GB = 16000/mm3 dont 55% de PNN

Hb = 7g/dl, Hte = 22% , GR : 3 Millons/mm3, Plaquettes : 550000/mm3


VS = 70mm, CRP = 90mg/l

Urée sanguine = 0,70g/l, créatininémie = 16mg/l

TP = 100%, TCA normal1.

interprétez l'hémogramme de ce patient.2.

quels seraient les mécanismes de l'anémie ?3.

en fonction du tableau clinique et para clinique quels seraient les mécanisme de la dyspnée ?4.

quels examens para cliniques allez vous pratiquer pour préciser le diagnostic étiologique de cette
dyspnée ?5.

à ce stade quel traitement allez vous instituer dans le cadre de l'urgence ?L'échographie a retrouvé
une insuffisance mitrale par rupture de cordage.Quelques jours plus tard les résultats de
l'hémogramme vous parviennent et ont mis en évidence un streptococcus bovis.6.

En fonction du contexte clinique, quelle est d'après vous la porte d'entrée la plus probable du
germe ?Argumentez votre réponse.7.

quelles pourraient être les lésions correspondant à cette porte d'entrée ?8.

quels examens allez vous pratiquer pour confirmer ou infirmer votre hypothèse diagnostique quant à
la nature dela lésion responsable ?9.

développez votre stratégie thérapeutique chez ce patient.10.

quel pronostic émettez vous pour ce cas ? Argumentez.

Cas clinique DEMS Janvier 2015

Une jeune femme âgée de 30 ans, célibataire, présente depuis 2 mois environ une fièvre récidivante
par épisodes de 3 ou 4 jours séparés par des périodes d'apyrexie.Durant ces 2 mois se sont installés :
une altération de l'état général avec anorexie, amaigrissement, asthénie et fatigabilité.A l'examen
clinique nous sommes en présence d'une patiente amaigrie, pâle, la température est à 38°cOn
retrouve un subictère, une splénomégalie de type 2 et une hépatomégalie.L'auscultation cardio-
pulmonaire ne présente rien de particulier. PA est à 120/70mmHg, la FC est à 110/min.Le bilan
biologique montre :- GB : 3200 /mm3- GR : 2,4 millions/mm3- Hb : 6 g/dl- Hte : 20%- PLT :
70000/mm3- Urée sanguine : 0,3 g/l- Créatininémie : 10 mg/l- Ionogramme sanguin sans anomalie-
Glycémie à jeun : 0,9 g/l- BRB : 18 mg/l- ASAT & ALAT à 2 x la normale- EPP : Albuminémie
normale, hypergammaglobulinémie à 25 g/l- Cholestérolémie : 1,9 g/l- TG : 1,4 g/l- VS 1ère heure :
110 mm- CRP : 30 mg/l1.

Devant cette fièvre quels sont les principaux examens que vous allez pratiquer pour orienter votre
diagnostic ?2.

Cette anémie entre à l'évidence dans le cadre d'une pancytopénie. Comment allez-vous conduire le
diagnostic decette pancytopénie ?3.

Cette pancytopénie, dans un contexte d'inflammation chronique avec fièvre, évoque un diagnostic,
lequel ?Justifiez votre réponse.4.

Quel traitement allez-vous proposer à cette patiente ?

Le tableau clinique et biologique est celui d'une leishmaniose viscérale. Ce diagnostic a été confirmé
par la sérologie et lamise en évidence de corps de leishman au niveau de la moelle osseuse.La
patiente a été traitée par antimoniates de glucamine pendant un mois, ce qui a entrainé une
guérison avecnormalisation de tous les paramètres cliniques et biologiques sauf
l'hypergammaglobulinémie.3 mois après sa sortie de l'hôpital elle revient en urgence pour un tableau
sévère de détresse cardio-respiratoire.A l'examen la patiente est polypnéique (FR = 35/min),
tachycarde (FC = 130/min), sa PA est à 70/50mmHgLa température est à 37°c, il existe une
turgescence des jugulaires.L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularitéLe foie déborde
franchement le

rebord costal et est douloureux, il n'y a pas d’œdème des membres inférieurs.

Il n'y a pas de splénomégalieL'ECG montre outre la tachycardie sinusale à 136/min, un bas voltage
ainsi qu'une alternance électrique.5.

Le tableau clinique doit vous faire évoquer essentiellement 2 diagnostics. Lesquels ?6.

Quels examens allez-vous pratiquer pour étayer chacune des 2 possibilités ?7.
Quel diagnostic vous semble le plus probable ?8.

Quel traitement proposez vous ?Il s'agit d'une tamponnade cardiaque qui a été résolue par drainage
péricardique chirurgical en extrême urgence .L'analyse du liquide péricardique montre qu'il s'agit
d'un liquide lymphocytaire riche en albumine.La biopsie péricardique réalisée dans le même temps
que le drainage n'est pas contributive, elle ne retrouve qu'un infiltratlympho-plasmocytaire sans
signe de spécificité.Un bilan paraclinique réalisé, montre :- Une anémie persistante sans évidence
de saignement.- GR : 3 millions/mm3- GB : 5000/mm3- PLT : 100000/mm3- Urée sanguine : 0,5 g/l-
Créatininémie : 12 mg/l- Protéinurie ++- Bilan hépatique normal- EPP: hypergammaglobulinémie
persistante9.

Conduire la diagnostic de l'anémie.

10.

En fonction de l'histoire récente de cette patiente et les éléments mis à votre disposition, quel est
votre diagnosticactuel ?11.

Quel traitement proposez-vous ?12.

Ce diagnostic a-t-il une relation avec celui de la leishmaniose viscérale ? Justifiez votre réponse.