TD1

Une femme de 28 ans vous consulte pour apparition d’œdèmes des membres
inférieurs. Elle les a d’abord ignorés, les attribuant à une fatigue inhabituelle, mais
leur majoration progressive l’inquiète. Ils s’accompagnent d’une prise de 6 kg.
Elle n’a pas d’autres antécédents que arthralgies aux membres supérieurs depuis
quelques années qu’elle soigne par anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les
œdèmes sont blanc, nous et indolores. Vous notez une éruption malaire .la tension
artérielle est modérément élevée (170/90 mm Hg) et la bandelette urinaire
montre : protéines+++++, L’albuminémie est mesurée à 19 g /l et la créatinémie
à 9 mg/l.
Questions
1-Quelle maladie systémique suspectez-vous ?
2-Quels autres signes en faveur du diagnostic allez-vous chercher à
l’interrogatoire et à l’examen clinique ?
3-Comment complétez-vous votre bilan biologique ?
Vous faites une biopsie rénale qui montre d’abondants dépôts immuns, composés
d’IgG, C1q, igM, IgA, C3 et C4, sur le versant externe de la membrane basal
glomérulaire (MBG). Les colorations argentiques montrent des expansions de
celle-ci en forme de massue de part et d’autre de la MBG avec des dépôts immuns.
Les podocytes sont turgescents.
4- quel est votre diagnostique « néphrologique » ?
L’anatomopathologiste vous signale par ailleurs des lésions très surprenantes pour
l’âge. Elles associent une prolifération myo-intimale des artères de petit calibre,
avec diminution parallèle de la lumière, parfois obstruée par des thrombines plus
corticales segmentaire sous-scapulaire (de nature ischémique).
5-comment expliquez-vous ces liens vasculaires
6- En l’absence d’argument formel pour l’efficacité d’une corticothérapie, vous
initiez dans un premier temps un traitement conservateur symptomatique.Quel
est-il ?
Une hématurie microscopique et une insuffisance rénale apparaissent au cours du
suivi alors que le syndrome néphrotique persiste (albumine=18g/l).
7-Quels sont les deux principaux diagnostics à évoquer ?
8-Deduisez-en les deux examens diagnostiques indispensables.
TD2
Monsieur F ; 32 ans est adressé aux urgences pour diarrhée aiguë. Ce patient
d’origine Togolaise, est porteur d’une infection par le VIH connue depuis un an.
Il est actuellement traité par Abacavir,Lamivudine, Efanvirenz ,bactrim.il dit avoir
déjà fait une pneumocystose, il y a 20 ans ,qui avait révèle la maladie, et avoir
déjà été hospitalisé deux fois pour diarrhée aigue ,rapportée à un « parasite
intestinal ».son dernier chiffre de lymphocyte CD4 était autour de
50cellules/mm3.Depuis 36 heures, il se plaint de douleur abdominales et de
diarrhée (douze selles par jour, non glaire-sanglantes),avance deux épisodes de
vomissements. À l’examen aux urgences, on note :
-PA 95/55 mm Hg,
-FC 92/min ;
-T36 ,5° C
-SpO2 98% en air ambiant
-fréquence respiratoire22/min,
-pas d’œdème des membres inférieurs, pli cutané présent, bruits du cœur réguliers
rapides sans souffle, champs pulmonaires libres, abdomen sensible dans son
ensemble sans défense, pas d’hépatosplénomégalie, toucher rectal indolore, pas
de signe fonctionnel urinaire.
Il a avec lui les résultats de sa dernière prise de sang, faite systématiquement il y
a quinze jours :
-NFS : GB 3400/mm3, Hb 12 g/dl, plaquettes 92 000/mm3, ionogramme sanguin :
Na + 137 mmol/l, k+ 3,8 mmol/l, urée 0,32/l, créatinine 9mg/l, protides 68g/l ;
-CD4 :51/mm3
Les premiers examens complémentaires ce jour aux urgences montrent :
- NFS : GB 6 500/mm3, TH 15 g/dl, plaquettes 11 0000 /mm3 ;
-Ionogramme sanguine : Na + 121 mmol/l, K + 2,5 mmol/l, HCO3- 13
mmol/l, Cl-96 mmol/l, protides 8l g/l, glycémie 5,7 mmol/l, urée 1,08g/l
créatine 18mg/l
- ECG : ondes T négatives en précordial, apparition d’une onde U, quelques
extrasystoles auriculaires ;
-gaz du sang artériel : pH 7

Questions
1- Quel type d’insuffisance rénale présente ce patient à votre avis ? sur quels
arguments ? comment le confirmer ?
2- Qu’évoqueriez-vous si, malgré la réhydratation, la fonction rénale ne
récupère pas rapidement ?
3- Quelles étiologies particulières d’insuffisance rénale faut-il évoquer chez
un patient infecté par le VIH ?
4- Que pensez-vous de l’état d’hydratation de ce patient ?