Surveillance et complications

postopératoires

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 Cas clinique 1

Patient âgé de 86 ans

Antiagrégants
plaquettaires
ATCD:
Coronarien.
BPCO sévère.
Diabète.
Laparotomie en urgence pour syndrome occlusif
(tumeur haut rectum).

Antiagrégants
plaquettaires
Intervention sans incidents.

Réveil et extubation sur table opératoire.

 Question 1:

Quelle devrait être la meilleure orientation

postopératoire pour ce malade:

A- à domicile

B-service de chirurgie

C-Unité de soins intensifs

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Quelle devrait être la meilleure orientation
postopératoire pour ce malade:

A- à domicile

B-service de chirurgie

C-Unité de soins intensifs

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Le malade a été transféré au service de chirurgie sous:
Sérum glucosé 5%: 1.5 l/j
Amoxicilline-acide clavulanique: 1g x 3 /j
Antiagrégants
plaquettaires
Paracétamol: 1 g x 4 / j.
Oxygène: 10 l/min par MHC
Avec surveillance chaque 6 heures de:
température,
FC,
TA Antiagrégants
plaquettaires

Explorations postopératoires:
ECG,
NFS,
glycémie
 Question 2:

Quel (s) autre(s) élément (s) rajoutez vous pour:

A- les traitements prescrits

B- les éléments de surveillance clinique

C- les éléments de surveillance paraclinique

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 A- les traitements prescrits

 Renforcer le traitement antalgique: Pallier 2 voire 3

 Thrombophylaxie par HBPM

 Traitement anti-ischémique +++

 Insulinothérapie IV

 Aérosols de B2 mimétiques et d’anti-cholinergiques ou

reprise du traitement de fond de sa BPCO.

 Oxygénothérapie à faible débit

 Kiné respiratoire
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 B- les éléments de surveillance clinique
 Surveillance hémodynamique: Fc, PA, coloration cutanée, diurèse

 Surveillance respiratoire: FR, SpO2,

 Surveillance neurologique: état de conscience

 Surveillance des symptômes postopératoires:

- DPO (EVA)
- NVPO
- Transit intestinal
- douleurs abdominales, douleurs thoraciques

 Surveillance de l’état local:

- plaie opératoire
- drains de redons : aspect du liquide de drainage/ quantité par 24 heures
- stomie : fonctionnement, débit , …
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 C- les éléments de surveillance para-clinique

 Glycémie (dextro)

 Acétonurie et glucosurie si dextro > 2.5 g/l

 NFS

 Troponines : H6/H12/H24/H48 + ECG

 Fonction rénale : créatininémie, urée

 Ionogramme : kaliémie +++

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A J 2 postopératoire:
Patient somnolent
Antiagrégants
FC à 125 bpm, TA à 90/54 bpm
plaquettaires

FR à 36 cpm, SpO2 à 89 % sous 10 l/min d’O2

ACP: rythme rapide, des râles sibilants diffus
 Question 3:

Quels sont les principaux diagnostiques à évoquer

chez ce malade ?

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 Décompensation aigue de BPCO

 OAP

 Embolie pulmonaire

 Péritonite postopératoire

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 Cas clinique 2

Patiente âgée de 59ans, DID depuis 20 ans, opérée pour PTG il

07 jours avec suites favorables ayant autorisé l’ablation des
redons et son retour à domicile à J3 post opératoire sous HBPM
à dose préventive .

A J7 elle a présenté brutalement une douleur basithoracique

droite contemporaine d’une sensation de palpitations et une
dyspnée aigue.

Devant l’intensité de la douleur et l’aggravation progressive de

la dyspnée, la patiente est transférée aux urgences.

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A l’arrivée de la patiente aux urgences, vous mesurez les constantes
vitales suivantes :
- Pouls irrégulier 140/min, PA 85/50,
- SpO2 87 %, FR 35/min
- Glasgow 15.
-Température 38°2 ,
- dextro 5 mmol/L,
A l’examen: la plaie était propre .
Le reste de l’examen était sans particularités en dehors d’un mollet
gauche dur .

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1/Quel (s) élément (s) cliniques recherchez-vous
pour évaluer la gravité de la situation ?

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 - Recherche des signes cliniques d’insuffisance respiratoire
aiguë: signes d’hypoxémie, signes d’augmentation du travail
respiratoire et de fatigue
- Hypotension artérielle
- Signes périphériques de choc
- Signes d’insuffisance cardiaque droite
- Signes de retentissement neurologique: agitation, troubles de
conscience, syncope ou Lipothymie

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2/Question :quels sont les éléments
anamnestiques qui orienteraient le
diagnostic?

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 Facteurs de risque de MTEV:
 ATCDS médicaux :DNID depuis 15 ans ,HTA
 ATCDS chirurgicaux (J7 post PTG)
Délai d’apparition de la douleur (brutal)
Signes associés:
 Mollets gauche durs
 Absence de toux et d’expectorations qui évoquent une
pneumopathie infectieuse.

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3/Quel(s) élément(s) cliniques recherchez vous pour
orienter le diagnostic étiologique ?

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Devant une douleur thoracique avec polypnée, l’orientation du
diagnostic étiologique repose avant tout sur l’examen clinique.
L’examen cardiovasculaire complet recherche:
-une asymétrie des pouls périphériques,
- des signes de thrombose veineuse profonde au niveau des
membres,
- une anomalie de l’auscultation cardiaque,
- des signes d’insuffisance ventriculaire droite ou
d’hypertension artérielle pulmonaire,
- des signes d’insuffisance ventriculaire gauche

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 4/Question : Quels sont les examens
complémentaires de base à visée diagnostique que
vous demandez dans l’immédiat ? Justifiez votre
choix.

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•RX thorax de face : orientation diagnostique C’est l’examen
complémentaire de première intention.
• GDS artériels : évaluation de la gravité ; recherche d’un effet
shunt
• ECG : orientation diagnostique devant une douleur thoracique
et une arythmie cardiaque exclut les diagnostics différentiels :
syndrome coronarien aigu (sous décalage ou sus décalage du
segment )
• dosage des troponines
• dosage des D-Dimères

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5/Quels sont les diagnostics à évoquer ?

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a/ Syndrome coronarien aigu post opératoire

b/ Pneumopathie(pas de facteurs de risque de complications

respiratoires post opératoires)

c/ OAP(aspect radiologique n’est pas en faveur et à l’auscultation

pulmonaire pas de crépitant)

d/ Embolie pulmonaire (contexte post opératoire d’une chirurgie

orthopédique)

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Chez notre patiente la radiographie de thorax était sans
anomalies avec à l’ECG tachycardie sinusale et troponine
négative .

6/ Le diagnostic d’embolie pulmonaire est maintenant

fortement évoqué.
Quels sont les autres examens complémentaires
décisionnels que vous demandez? Justifiez votre choix.

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Échodoppler veineux des membres inférieurs à la recherche
de la thrombophlébite

Échographie cardiaque

Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion

Tomodensitométrie hélicoïdale avec injection : Angioscanner

thoracique

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L’angioscanner réalisé ici montre la présence de caillots dans
la branche droite de l’artère pulmonaire et dans la lobaire
supérieure droite.

Embolie pulmonaire
proximale

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7/ Question: Rédigez la prescription, en
précisant l’orientation hospitalière de la
patiente.

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-Hospitalisation en réanimation

-Oxygénothérapie: 15 L/min au masque à haute concentration

-Remplissage vasculaire

-Dobutamine si choc persistant

-Héparinothérapie IVSE

- Discuter thrombolyse

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 Antiagrégants
plaquettaires
Merci pour votre attention.