Examen de première année en Anesthésie Réanimation

Année universitaire 2020-2021

Session 14 Novembre 2021

THEORIE (Matinée)

1- Pharmacologie comparée des agents anesthésiques

intraveineux
2- Dyskaliémie, définitions, mécanismes et traitements
3- Incidents et accidents cardiovasculaires de l’anesthésie
générale

PRATIQUE (Après-midi)

CAS CLINIQUE

Le patient AR âgé de 24 ans est admis au service des urgences, suite à un

accident de la voie publique. L’examen clinique à l’admission retrouve un
patient qui ouvre les yeux à la douleur, qui à une réponse verbale
incompréhensive avec une réponse motrice adaptée. La PA = 88/45 mmHg,
FC = 120/min, l’auscultation pleuro- pulmonaire est sans anomalie, la FR =
28/min, SpO2 = 88 % à l’air ambiant. Le reste de l’examen montre un
abdomen légèrement distendu avec déformation de la cuisse gauche.

1- Au vu de l’évaluation clinique du patient, quel est son statut ?

2- Calculez le score de Glasgow

3- Calculez la pression artérielle moyenne (PAM)

4- Quels sont les premiers gestes en urgence à envisager ?

5- Après stabilisation quel bilan radiologique réalisez-vous ?

 6- Après mise en condition du patient, une gazométrie est effectuée
revenant en faveur ;
PH= 7 .40 PaCO2= 26mmHg PaO2= 59mmHg HCO3-=14mmHg
Lactates =4mmol/l BE (Bases Exess) = 8meq/l Chlore =100mmo /l
Kaliémie=5mmol/l Natrémie =140mmo/l

A- Interprétez les gaz du sang du patient

B- Calculez le trou anionique

7- Patient est stabilisé, , une indication opératoire abdominale en urgence

a été posée
Quels sont vos impératifs anesthésiques ?
QUESTIONS A REPONSES OUVERTES COURTES(QROC)

Durant l’anesthésie, la pression de crête augmente brutalement quel est

votre conduite à tenir ?

Citez les facteurs cliniques prédictifs d’intubation difficile ?

Quelles sont les indications de l’hémodialyse en urgence ?

Citez les antagonistes des curares

Le bloc différentiel est caractérisé par la dissociation entre le bloc moteur

sensitif et le bloc végétatif. Expliquez ce phénomène
CORRIGE

Cas clinique (20 points)

Le patient AR âgé de 24 ans est admis au service des urgences, suite à un accident de la voie
publique. L’examen clinique à l’admission retrouve un patient qui ouvre les yeux à la douleur, qui
réponse verbale incompréhensive avec une réponse motrice adaptée. La PA = 88/45 mm Hg,
FC = 120/min, l’auscultation pleuro- pulmonaire est sans anomalie, la FR = 28/min, SpO2 = 88 % à
l’air ambiant. Le reste de l’examen montre un abdomen légèrement distendu avec déformation de
la cuisse gauche
8- Au vu de l’évaluation clinique du patient, quel est son statut ?
- Polytraumatisé (1pts)
- Définition : c’est un patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou
bien dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions
existent. (1pts)
-

9- Calculez le score de Glasgow

- OY : 2 RV : 2 RM : 5 Score de Glasgow = 9 (1pts)

10- Calculez la pression artérielle moyenne (PAM)

- PAM= (PAS+ 2PAD) /3 PAM= (90+2 X45) / 3= 60mmHg (1pts)

11- Quels sont les premiers gestes en urgence à envisager ?

- A/ Respiratoire : (1pts)
 Assurer la liberté des VAS
 O2 et monitorage de base avec de SpO2 sup à 95%
- B/Cardio-circulatoire : (1pts)
 2-3 voies veineuses périphériques de gros calibre.
 Expansion volémique SSI 0,9%
 Si non réponse Introduction des drogues vasoactives objectif PAS sup à 90 mmHg
- C/Neurologique (1pts)
 Score de Glasgow répété
 Signes de localisation et des réflexes du tronc cérébral
 Reflexe photomoteur
- Immobilisation (1pts)
 Attelle immobilisation de l fracture de la cuisse
 Minerve (tout traumatisé crânien est considéré comme traumatisé du rachis)
- Réchauffement (0 .5pts)
- Analgésie (0 .5pts)
Paracétamol 1g
- Réalisation d’un bilan biologique initial (5pts)

 Groupage sanguin
 Numération formule sanguine–plaquettes
 Temps de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA) glycémie
 Ionogramme sanguin,
 Créatine phosphokinase (CPK) avec fraction MB
- Gaz du sang avec lactates
- Électrocardiogramme (ECG)
- Réalisation d’un bilan radiologique initial
Bilan radiologique
Telethorax, radio du rachis, bassin, échographie abd et du thorax et DTC

12- Après stabilisation quel bilan radiologique réalisez-vous ?

- Scanner corps entier ou body scanner (1pts)

13- Après mise en condition du patient, une gazométrie est effectuée revenant en faveur ;
PH= 7 .40 PaCO2= 26mmHg PaO2= 59mmHg HCO3-=14mmHg Lactates =4mmol/l
BE (Bases Exess) = 8meq/l Chlore =100mmo /l
Kaliémie=5mmol/l Natrémie =140mmo/l
C- Interprétez les gaz du sang du patient
D- Calculez le trou anionique

- Acidose métabolique compensée avec Hypoxémie (1pts)

- TA= (Na +K) – (Cl +HCO3) = 31 (1pts)

14- Patient stabilisé, le body scanner a été effectué, une indication opératoire abdominale en
urgence a été posée
Quels sont vos impératifs anesthésiques ?
- Anesthésie en urgence, à estomac plein (1pts)
- Anesthésie avec risque d’intubation difficile (1pts)
- Anesthésie d’un patient hypovolémique (1pts)
 Questions à réponses ouvertes courtes (20 points)
1- Durant l’anesthésie, la pression crête(Pcr) augmente brutalement quel est votre conduite à
tenir ? (4pts)
a- Une Pcr élevée peut signifier une augmentation des résistances du circuit du ventilateur,
de la sonde d’intubation ou des voies aériennes proximales. Les principales circonstances
cliniques d’augmentation de Pcr sont alors :
 L’obstruction du circuit du respirateur (bouchon ou obstruction extrinsèque du circuit
du respirateur)
 L’obstruction de la sonde d’intubation (bouchon muqueux, caillot de sang, plicature de
la sonde dans la bouche, morsure de la sonde par le patient)
 Le bronchospasme
b- Elle peut aussi révéler un barotraumatisme par surdistension alvéolaire, une atélectasie ou
une diminution de la compliance du poumon et/ou de la paroi thoracique
Les principales circonstances cliniques d’augmentation de Pcr sont alors :
 Le pneumothorax, l’atélectasie, hémopéritoine, colectasie, de survenue aiguë,
 La baisse de compliance (augmentation de l’élastance) du poumon et/ou de la paroi
thoracique associée à la survenue d’une pathologie respiratoire, type SDRA,
d’apparition plus progressive,
c- Elle peut révéler la présence d’une PEP totale trop élevée :
 PEP externe réglée, trop élevée, par rapport au réglage de l’alarme de crête
 PEP intrinsèque élevée, en rapport avec un syndrome obstructif important ou un
bronchospasme
d- Chez un patient en cours de réveil, la toux ou la lutte contre le respirateur (agitation), la
mise en jeu des muscles expiratoires peut aussi entrainer une élévation de Pcr

Conduite à tenir

Devant une alarme de Pcr élevée, l’urgence est d’abord d’assurer la sécurité du patient : Un rapide
examen du patient et de ses constantes vitales doit s’assurer que le patient reçoit un Vol minimum
et ventile. Le cas échéant, on réglera systématiquement la FiO2 à 1 le temps d’identifier et de
régler le problème.

On vérifiera également les réglages de tous les paramètres du respirateur. L’analyse du profil de la
courbe de pression en fonction du temps disponible sur l’écran du respirateur peut d’emblée
renseigner sur l’origine de l’anomalie

On examinera l’ensemble du système respiratoire, du patient vers la machine :

 L’auscultation pulmonaire permettra de déceler un bronchospasme ou un

pneumothorax/atélectasie (au besoin, confirmé par une imagerie thoracique).
 L’examen de l’abdomen (inspection et palpation) recherchera une augmentation de
volume de l’abdomen et une contraction tonique des muscles abdominaux. Cet examen est
à compléter par une mesure de la pression vésicale.
  On réalisera une aspiration trachéale via la sonde d’intubation, sans déconnexion du
patient, afin de s’assurer de sa bonne perméabilité.
 On inspectera l’ensemble du circuit machine depuis la sonde d’intubation, jusqu’au
respirateur afin de déceler un obstacle.

2- Citez les facteurs cliniques prédictifs d’intubation difficile ? (4pts)

- Macroglossie, cou court, asymétrie, tuméfactions
- Prognathisme, rétrognathisme
- La circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde ˃ 60cm
- Distance cartilage thyroïde – menton cou en hyperextension < 6cm
- Ouverture de la bouche < 35 mm
- La visibilité des structures pharyngées (classification de mallampati) : prudence pour la
classe 2 et danger pour les classes 3 et 4

3- Quelles sont les indications de l’hémodialyse en urgence ? (4pts)

Surcharge volémique avec congestion cardiopulmonaire (OAP), réfractaire au traitement
diurétique ou situation clinique sévère
Hyperkaliémie menaçante
Acidose métabolique sévère
Syndrome urémique avec encéphalopathie (confusion, astérixis…) ou frottement péricardique

4- Citez les antagonistes des curares (4pts)

Néostigmine parasympathomimétique indirect inhibiteur de la cholinestérase
Sugammadex antagoniste inhibiteur direct qui se lie directement aux curares, il encapsule
spécifiquement et uniquement les curares dépolarisant stéroïdiens

5- Le bloc différentiel est caractérisé par la dissociation entre le bloc moteur sensitif et le bloc
végétatif. Expliquez ce phénomène (4pts)
Le bloc différentiel est caractérisé par la dissociation entre bloc moteur, bloc sensitif et bloc
végétatif qui sont dus au blocage respectif des fibres Aα, Aβ, A δ et C. Une sensibilité différente des
fibres nerveuses à l’effet des AL explique le bloc différentiel : les grosses fibres très myélinisées
sont moins sensibles que les petites fibres peu ou non myélinisées.