Introduction

Le SNA est fréquemment l’objet de dysfonctionnements : les dysautonomies qui peuvent être
primaires (dysautonomies primitives isolées) ou secondaires (diabète, syndrome extrapyramidal,
pathologie médullaire).
Compte tenu de la multiplicité des organes innervés par le SNA, les manifestations des
dysautonomies peuvent être cardiovasculaires, digestives (diarrhée, constipation), urogénitales
(dysurie, troubles sexuels, etc.), neurologiques, cutanées (hypo- ou hyperhidrose),
ophtalmologiques, etc.
Devant un symptôme évocateur d’un dysfonctionnement du SNA (par exemple, syndrome
d’hyperactivité vésicale ou dysurie inexpliquée), il est pertinent de rechercher par des tests
spécifiques une perturbation diffuse des fonctions végétatives (dysautonomie).
Certains de ces tests sont non invasifs et peuvent être réalisés en simple consultation sans
matériel spécifique.
Parmi les tests les plus fréquemment utilisés en raison de leur reproductibilité restent
les cinq épreuves proposées par Ewing :
• la respiration profonde ou «Deep Breathing » (DB) ;
• le Hand Grip (HG) ;
• la manœuvre de Valsalva ; l'écho de stress;
• le test d'inclinaison ou Tilt-test.
Matériel et méthode
1. Patients
Tous les patients sont adressés à des médecins spécialistes : des neurologues, des gastro-
entérologues, des endocrinologues, des cardiologues pour suspicion d'une dysautonomie.
Ces patients qui arrivent en consultation pour une exploration de SNA ont généralement des
examens cliniques et paracliniques (biologie, radiologie, électroencéphalogramme et
cardiovasculaires) normaux.
Les patients remplissent au préalable une fiche comportant les différents signes fonctionnels
évocateurs d'une dysautonomie (voir annexe). Ceux dont on suspecte une dysautonomie vont
suivre un ensemble de tests qui vont déterminer le type de dysautonomie.
L'efficacité thérapeutique est jugée sur le plan fonctionnel et après un test de contrôle.
2. Equipement du laboratoire d'exploration du SNA
Le laboratoire est équipé par les matériaux suivants :
• le dynamap (CRITIKON, 1846 XP) qui permet le monitorage de la PA ;
• l'écran d'affichage (LCD CS 503 E, HELLIGE, EK 512 E) qui permet le monitorage de la
FC ;
• l'appareil pour l'enregistrement de l'électrocardiogramme ECG;
• l'appareil pour un effort manuel : le dynamomètre ;
• la table d'inclinaison ou Tilt test ;
• la tubulure reliée à un manomètre pour la pratique de la méthode de Valsalva ;
• les électrodes;
• le chronomètre ;
• les programmes informatiques pour l'analyse statistique des données;
• le matériel de réanimation : le défibrillateur, le système d'oxygénation,
• le matériel pour prise de voie veineuse.
3. Déroulement des tests d'exploration du SNA
Ils ont été pratiqués à jeun et après arrêt de tout traitement pendant au moins 48 h.
Le patient était d'abord placé dans une ambiance calme en décubitus dorsal sur une
table d'inclinaison.
La PA et la FC de base ont été mesurées au repos, toutes les 5 minutes pendant au
moins 30 minutes nous avons procédé ensuite aux différents tests, entrecoupés de
périodes de repos.
Chaque test autonomique a donné lieu à une mesure de la stimulation par rapport à
l'état de base.
Les résultats sont exprimés en pourcentage, et ce, pour toutes les stimulations tant
sympathiques que parasympathiques.
Pour les stimulations sympathiques relatives à la mesure de la variation de la PA, seules
les valeurs de la PA systolique ont été analysées.
Tous les calculs prenaient en compte la pression artérielle systolique.
4. Etude de la variabilité de la FC et de l'espace R-R

La FC varie en fonction du cycle respiratoire et des modifications de la pression sanguine

intrathoracique (baroréflexe, retour veineux) : l'expiration est associée à une bradycardie

et l'inspiration à une tachycardie.

Le rythme cardiaque s'apprécie par l'espace R-R : espace entre deux ondes

R des complexes QRS sur un enregistrement électrocardiographique.

Trois manœuvres sont utilisées pour étudier la variation de l'espace R-R : la manœuvre de

Valsalva, une épreuve de lever actif.

5,1. Respiration profonde ou “Deep Breathing” (DB)
Elle consiste en la mesure continue de la FC au cours d'un cycle de six
inspiration/expirations profondes, réalisées pendant une minute. La fréquence
respiratoire a une influence sur l’espace RR. Ce test présente un intérêt majeur dans la
détermination de la réponse vagale (RV).
Une arythmie sinusale d'origine respiratoire est physiologique, et elle dépend de l'activité
vagale : celle-ci diminue lors de la stimulation des récepteurs pulmonaires par l'étirement.
au cours du test, on demande au patient, qui doit être assis et détendu, de réaliser une succession
d'inspirations et d'expirations profondes de cinq secondes chacune, pendant une minute.
Pour lui signaler le début de l'inspiration, l'examinateur soulève la main, et pour indiquer l'expiration,
il la baisse. La variabilité de l'espace R-R est étudiée par enregistrement électrocardiographique
(ECG) durant toute la durée du test à la vitesse de 25 mm/s.
On étudie le rapport R-R en expiration sur R-R en inspiration (intervalles R-R minimum et maximum).
Une valeur moyenne est établie à partir de trois cycles respiratoires.
La variation du pouls doit être supérieure à 15 battements/min, et le rapport
expiration/inspiration supérieur à 1,2.
Les variations physiologiques du rythme cardiaque lors des mouvements respiratoires,
si elles sont absentes, indiquent une atteinte du système parasympathique.
Le résultat est donné en pourcentage : (R-R maximal — R-R minimal/R-R minimal) x100.
5.2. Contraction musculaire ou “Hand Grip” (HG)
Il s'agit d'un effort de contraction manuelle pratiquée pour déterminer les modifications de la TA
à l'effort statique.
Il consiste à faire pratiquer par le patient une pression maximale de la main à l’aide d’un
dynamomètre
pendant 15 secondes (contraction isométrique).
Après détermination de la contraction maximale, il est demandé au patient de maintenir pendant
5min
un tiers de ce niveau maximal.
La pression artérielle est prise toutes les minutes, et la pression diastolique s'élève normalement
à au moins 10 mmHg au cours de l'épreuve.
La contraction isométrique soutenue par un groupe musculaire va entraîner une augmentation
de la TA et du pouls.
Ce test explore les fibres de petit calibre de la voie efférente sympathique de l’arc reflex.
Il est utilise pour mettre en évidence une dysautonomie, notamment au cours les neuropathies
diabétiques.
À titre indicatif, une augmentation de 10% est considérée comme normale ; au dessus de 10%
on parle d’hyperactivité et, au dessous de 10%, de déficience vagale ou sympathique.
5.3. Manœuvre de Valsalva
Il s'agit d'un test quantitatif simple non invasif limité à l'étude des modifications de la FC au cours
de la manœuvre de Valsalva. Chez le sujet normal, la manœuvre de Valsalva induit une
modification tensionnelle et du rythme cardiaque qui peut être absente en cas de neuropathie
végétative.
au cours de ce test, le patient exerce une expiration bloquée après une inspiration profonde en
soufflant dans un embout relié à un manomètre et maintenant une pression de 40 mmHg durant
15 secondes suivie d’un arrêt brutal de l'effort.
Dès le repos et durant la manœuvre, le tracé ECG est enregistré de façon continue : un tracé de 5
minutes au minimum est requis. On peut calculer un ratio RR au cours de trois Valsalva successifs
(rapport entre RR le plus long et RR le plus court pendant la manœuvre). Ce ratio Valsalva doit être
supérieur à 1,20.
Un ratio Valsalva inférieur à 1,10 traduit une altération du SNA et du baroréflexe artériel.
Ce rapport diminue aussi avec l'âge.
La manœuvre de Valsalva est contre-indiquée en cas d'hypertension artérielle sévère, d'hypotension
sévère ou d'antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'anomalies rétiniennes.
Elle teste aussi bien le parasympathique que le système sympathique périphérique.
5.4. Stress mental ou écho de stress
Le stress psychique ou un bruit intense induisent une augmentation de l’activité
sympathique cutanée avec diminution du flux sanguin dans les extrémités : tachycardie
et hypertension artérielle.
Ces réponses sont absentes en cas de dysautonomie mais aussi chez certains sujets
normaux, ce qui rend ce test peu fiable. Ce test explore les voies efférentes
sympathiques.
Le patient lit une dizaine de lignes en écoutant sa propre voix déjà enregistrée mais
déphasée.
Le résultat est l'augmentation de la PA et de la FC par activation sympathique centrale.
Nous pouvons de ce fait mesurer les activités sympathiques «a» et « B» centrales selon la
formule suivante en mesurant les variations de la PA : (PA après stimulation - PA avant
stimulation)/PA avant stimulation. Le résultat est exprimé en pourcentage.
Habituellement, une augmentation de 10% est considérée comme normale ; au dessus de
10% on parle d'hyperactivité, en dessous de 10% on parle de déficience
orthosympathique.
5.5. Test d'orthostatisme
Ce test est connu comme étant une stimulation du SNS. Le passage de la position de repos à la
position debout entraîne toute une série de processus physiologiques d'adaptation chez les sujets
normaux, et il semble que les résultats de la FC et de la PA en réponse à cette stimulation
sympathique soient différents chez les hommes et chez les femmes. D'importants volumes de sang
sont ainsi déplacés vers les membres inférieurs [36]. Le retour veineux vers le cœur s'en trouve
abaissé, ce qui fait chuter d'environ 40% le volume systolique de la tension artérielle. Dans les
conditions physiologiques normales, la chute modérée de la pression aortique est corrigée dans les
30 secondes par la mise en jeu d'arcs réflexes dont le point de départ se situe au niveau des
barorécepteurs carotidiens et aortiques, ce qui entraîne une vasoconstriction artérielle.
5.5.1. L'orthostatisme actif (stand up)
Cette épreuve consiste à mesurer la variation de la FC en réponse à un lever actif réalisé en moins de
5 secondes après une période de repos en décubitus, et à suivre la FC pendant 1 minute après le
lever. Le rapport 30 : 15 est ensuite défini comme le rapport entre l'intervalle R-R le plus long
(obtenu autour du 30° battement) et l'intervalle R-R le plus court (obtenu autour du 15° battement).
Ce rapport diminue avec l’âge.
Les variations de la PA systolique et de la PA diastolique peuvent également être mesurées.
Les signes cliniques ou paramétriques d'une HO ou d’un POTS ou d'une syncope sont recherchés.
5.5.2. L'orthostatisme passif sur table basculante ou tilt-test
Le patient est allongé sur une table basculante avec appui podal et est
progressivement incliné jusqu'à 80° pendant 10 à 15 minutes. La FC et la PA sont mesurées au cours
de l'examen. Les signes cliniques ou paramétriques d’une HO, d'un POTS ou d'une syncope sont
recherchés. Ce test peut être prolongé pendant 30 à 40 minutes en fonction de la pathologie
recherchée (syncope par exemple). Une sensibilisation
pharmacologique (isoprénaline, trinitrine, etc.) peut également être réalisée au cours de ce test.
ont peut alors diviser ces tests en deux catégories :
e Les tests d'étude de la fonction parasympathique :
La réponse vagale est mesurée par :
— le test de respiration profonde ;
— les 15 premières secondes du hand grip ;
- la réponse de la FC mesurée au test d'orthostatisme.
e Les tests d'étude de la fonction sympathique :
- l’activité sympathique alpha-périphérique est mesurée par le hand grip, et la PA est mesurée
au test d'orthostatisme ;
- la réponse orthosympathique centrale est uniquement donnée par l'écho de stress.