Promotion AS

 Le pouls, la pression artérielle, la température, la

fréquence respiratoire et la douleur sont les
constantes qui reflètent l’état clinique d’un individu à
tout âge de la vie.

 Ce sont les constantes les plus fréquemment

mesurées (consultation, urgence, malaise, suivi à
domicile, admission en service : valeur de
référence…). Ces mesures relèvent du rôle propre
IDE.

 Elles sont faciles à mesurer, l’IDE et l’AS doivent

connaître les valeur normales et les variations
physiologiques.
 Le pouls est le soulèvement rythmique perçu à la palpation
d’une artère superficielle.

 Le pouls correspond au flux sanguin pulsé par le cœur.

 Il s’exprime en nombre de pulsation par minute, à chaque

pulsation correspond un battement cardiaque.

 La prise de pouls permet de mesurer la fréquence

cardiaque

◦ Fréquence : Nombre de pulsations par minute (battements du

cœur)
◦ Rythme : intervalle entre 2 ondes
◦ Amplitude : puissance du battement
 La fréquence cardiaque diminue avec l’âge :

- Nouveau né : 120 à 140 pulsations / minute

- Enfant : 80 à 120 pulsations / minute
- Adulte : 60 à 80 pulsations / minute
- Personne âgée : 70 à 90 pulsations / minute

 La fréquence cardiaque augmente :

- pendant l’effort musculaire (besoin en O2 augmenté),
- en post prandial (l’après repas),
- lors d’un stress, selon les émotions,
- le soir le pouls est plus rapide que le matin
- lors de l’élévation de la température corporelle (peut être
dissocier par ex. en cas de phlébite)

 La fréquence cardiaque est plus basse chez les sportifs

On distingue les pouls périphériques des pouls centraux :

 Les pouls centraux au niveau de :

- L’artère carotide de chaque côté du cou
- L’artère fémorale au pli de l’ aine
- L’aorte sur la ligne médiane abdominale, non
perceptible chez tous

 Les pouls périphériques au niveau de :

- La tête : l’artère faciale et temporale
- Membres supérieurs : l’artère humérale, l’artère radiale,
l’artère cubitale
- Membre inférieurs : l’artère poplité, l’artère pédieuse,
l’artère tibiale postérieur
Temporale

Humérale
Matériel : Une montre avec trotteuse ou un chronomètre

Déroulement du soin
 Prendre le pouls à distance des variations physiologiques
 Mettre la personne soignée au repos pendant ¼ d’heure
sauf si urgence vitale
 Se laver les mains
 Choisir le lieu de la prise de pouls le plus souvent c’est
l’artère radiale
 Positionner la pulpe des doigts sur le trajet de l’artère du
patient en exerçant une légère pression
 Attendre de bien percevoir le pouls
 Compter les pulsations, c’est-à-dire chaque soulèvement de
l’artère sur 15 secondes si le pouls est régulier (puis
multiplier par 4) ou 60 secondes s’il est irrégulier.
 Noter la fréquence obtenue sur le dossier de soins
 Bradycardie: diminution de la fréquence
cardiaque
 Tachycardie : accélération de la fréquence
cardiaque
 Arythmie : pouls irrégulier (attention avec les
appareils automatiques)
 Pouls filant : pouls difficile à prendre, mal
perçu
 Tachyarythmie
 Bradyarythmie
 La TA est la pression exercée par le sang sur
les parois des artères. C’est la pression qui
règne dans les vaisseaux.
 Elle s’exprime en mm de mercure Hg (ex :
140/80) mais on utilise souvent les cm de Hg
(14/8).
 La prise de la TA permet de vérifier le
fonctionnement du cœur, les chiffres de la TA
varient en fonction des différentes phases de
la révolution cardiaque.
La maxima correspond à la pression exercée par le sang
sur la paroi des vaisseaux lorsque le ventricule se
contracte (systole), la pression augmente brusquement
dans les artères, c'est le premier chiffre.

La minima représente la pression exercée sur les parois

des vaisseaux quand le cœur est au repos (diastole), la
pression résiduelle nous dévoile le deuxième chiffre.

Schématiquement la minima = maxima/2 + 1 ou 2.

La pression différentielle est la différence entre
pression systolique et diastolique.
Si la différentielle est ≤ 30 on dit qu’elle est pincée.
Contraction des ventricules Relâchement des ventricules
Ejection du sang vers les organes Remplissage des ventricules
Valeurs normales et variations physiologiques:

 Nouveau né : 60 à 80 / 50 mm Hg,
 adulte : 120 à 140 /60 à 80 mm Hg,
 PA : 150 à 170 / 90 mm Hg.
 Elle varie selon l’âge, le stress, l’exercice
physique, la douleur.
Physiologie de la TA :
La régulation de la TA se fait grâce au système
sympathique et parasympathique

La TA dépend de 4 facteurs :
 Le débit cardiaque : Il correspond au volume de sang pompé
par les ventricules en 1 mn
 La résistance périphérique : Elle est liée à l’élasticité des
parois artérielles et du calibre des vaisseaux
 Le volume sanguin ou volémie : Le volume de sang circulant
est de 5 L environ
 La viscosité du sang : C’est le nombre de GR (hématocrite) qui
détermine la viscosité du sang
 Hypertension : TA systolique supérieure à 140 mm
Hg.
Elle peut s’accompagner de Céphalées, Vertiges,
Troubles de la vue, Gène respiratoire, Tachycardie

 Hypotension : TA systolique inférieure à 100 mm

Hg.
Elle peut s’accompagner de vertiges aux
changements de position, des sensations
d’étourdissement, des troubles de la vue
ou peut être plus aigue (choc, pâleur, sueur, pouls
filant, marbrures) (TA effondrée)
 On parle de pincement de la TA
lorsque l’écart entre la maxima et la
minima est < à 3

 On parle d’hypotension orthostatique

pour une TA qui diminue lorsque le
sujet se met debout
Matériel :
 Un tensiomètre comprenant : Un brassard
adapté à la corpulence de la personne soignée,
un manomètre gradué en mm Hg, une poire
avec molette.
 Un stéthoscope
 Il existe aussi des appareils à tension
électroniques, manuels ou automatiques,
parfois couplés à la mesure de la SP O2
 Saturation pulsée en oxygène
 Mettre le patient au repos ¼ d’heure avant.
 Se laver les mains.
 Vérifier que l’appareil soit à 0 mm Hg et fermer l’écrou de
compression.
 Installer le brassard autour du bras (bras à hauteur du cœur, main
ouverte) 2 travers de doigts au dessus du pli du coude, correctement
serré.
 Repérer l’artère humérale avec la pulpe des 3 doigts en travers du pli
du coude, plutôt coté interne
 Prendre le pouls radial et gonfler le brassard jusqu’à 3 cm/HG au-
delà de la pression à laquelle le pouls radial disparait.
 Positionner le stéthoscope sur l’artère humérale
 Dévisser très lentement la molette pour dégonfler le brassard
lentement et sans à coup(éventuellement en positionnant vos doigts
sur l’artère radiale)
 Repérer sur le manomètre (ou la colonne de mercure) le chiffre au
niveau duquel les pulsations s’entendent (ou sont perçues au pouls
puis le chiffre au niveau duquel les bruits disparaissent
Le premier bruit correspond à la TA systolique, la MAXIMA
Le dernier bruit entendu correspond à la TA diastolique, la MINIMA
 Noter les résultats sur la feuille de température et alerter si besoin
Contre indications: ne jamais prendre la TA
 Du côté d’une fistule artério veineuse

 Du côté d’un curage ganglionnaire

 A éviter du côté d’une perfusion,

 Du côté hémiplégique

Les principales causes d’erreur sont :

 - Du matériel non fiable = fuites ou aiguille non positionnée sur 0 au
départ
 - Un brassard mal ajusté ou un stéthoscope mal positionné
 - Un dégonflage trop rapide
Les mesures mal prises peuvent avoir des conséquences graves pour le
patient : HTA non traitée, ou traitement non justifié.
Les précautions : éviter les frottements entre les tuyaux, de coincer le
stéthoscope sous le brassard car bruit parasite
En cas de doute ne pas hésiter à recontrôler la TA et prendre la TA des 2 bras
la 1ière fois.
Cas particulier :

 En cas d’hypotension orthostatique : installer le patient en

décubitus dorsal, prendre la TA 10 mn après ce repos, laisser
le brassard en place et faire assoir le patient au bord du lit et
reprendre la TA 2 à 3 mn après. Puis faire mettre le patient
debout et reprendre la TA 2 à 3 mn après. Noter dans le DDS
les chiffres tensionnels et les signes cliniques présentés.
 Mesure de la TA à l’effort sous contrôle ECG en cas de bilan
cardiaque
 Mesure de la TA en ambulatoire (MAPA) : enregistrement sur
X jours de la TA.

Retranscription des chiffres :

 Sur le dossier de soins IDE (informatique, papier..), sous
forme de chiffres ou de graphisme (cf. feuille de relevé)
 Température moyenne de l’organisme humain
autour de 37° (moyenne entre 36°3 et 37°5).

 Elle est dite normale lorsqu’il existe un équilibre

(homéothermie) entre la chaleur produite
(thermogénèse) et la chaleur perdue (thermolyse)

 La thermorégulation est l’ensemble du processus

qui va permettre de maintenir cette homéothermie.
 Le centre de régulation thermique est l'hypothalamus, il agit
comme un thermostat.

 L’homme est un homéotherme, Il maintient sa température

intérieure stable grâce à plusieurs mécanismes régulateurs.

 Les thermorécepteurs cutanés indiquent les variations de

température et envoient l’information à l’hypothalamus par le biais
des voies nerveuses.

 Rôle de l’hypothalamus :

- Assure la thermogénèse
Par la vasoconstriction des vaisseaux cutanés, contractions
musculaires (frisson), inhibition des glandes sudoripares.

- Assure la thermolyse
Inhibition de la production de chaleur avec vasodilatation des
vaisseaux cutanés, relaxation musculaire, stimulation des
glandes sudoripares et augmentation de la respiration.
 Lobe pariétal

Lobe frontal

Lobe occipital
Matériel
Tympanique

frontal

Creux axillaire ou pli

inguinale
 Rôle propre infirmier

 Les valeurs obtenues sont transcrites sur une feuille de

température sous forme de courbe.
Celle-ci est inscrite à l’encre bleue si le dossier patient est
« papier », sinon transcription sur dossier informatique.

 La normale : entre 36.3 et 37.5°C

 Fièvre = hyperthermie.
Fébricule : fièvre entre 37.5 et 38 °C.
Hyperthermie si température > 38°C.
Hypothermie si température < 35°C.

Risque de mort si température < 29°C ou > 42.6°C.

 Apyrexie = absence de fièvre.

 Constater l’existence d’une fièvre et son
évolution.

 Suivre l’évolution d’une maladie

 Évaluer l’efficacité d’un traitement

 Apprécier le retour à la normale.

 Conservation des urines dans un bocal afin de
quantifier sur 24 h
 Evaluer la qualité des urines et contrôler le
fonctionnement urinaire
 Permet la surveillance de l’état de santé d’un
patient
 Respect des principes de soins (hygiène AES …)
 Transmettre les informations: date, heure. Noter
heure de début et heure de fin de la diurèse.
Noter les signes observés chez le patient.
 Quantité: Diurèse entre 800ml et 2 litres /
24h
 Aspect des urines: urines claires,
transparentes
 Couleur des urines: urines légèrement
colorées de jaune
 Odeur des urines: légère odeur
d’ammoniaque des urines
 Attention si absence d’urine = anurie
 Diurèse inf à 500ml/24h = oligurie
 Diurèse sup à 3 litres/24h = polyurie
 Aspect: urines troubles, présence de pus,
dépôts, sang
 Couleur: urines jaunes foncées, orange,
rouge, brun (présence de sang)
 Odeur forte, nauséabonde, odeur d’asperge
La respiration est une fonction vitale qui
permet grâce aux échanges gazeux
d’apporter l’oxygène nécessaire aux
différents organes et de rejeter des
déchets de l’organisme (dont le CO2).

Cette transformation du sang veineux

chargé en gaz carbonique, en sang
artériel riche en oxygène s’appelle
l’hématose.
Pour que l’hématose se réalise il faut 3 conditions :

 Une circulation d’air = la ventilation. Elle permet le

renouvellement d’air dans les alvéoles pulmonaires.

 Une circulation de sang = la perfusion. Elle est

indispensable aux transports des gaz.

 Un lieu d’échange = l’alvéole pulmonaire. Elle est

ventilée et perfusée et les échanges se font par
diffusion.

Tout processus pathologique altérant une des 3

étapes conduit à une perturbation de l’hématose.
La fréquence respiratoire
 C’est le nombre de mouvements respiratoires en 1 minute.
Un mouvement = 1 inspiration + 1 expiration.

 Elle s’évalue chez un patient au repos depuis 10 mn, sur 1

minute et pendant 1 minute entière et non 15 s x 4 car
des anomalies peuvent échapper.

 Elle se compte à la vue (mouvements du thorax) ou à la

main (sur le thorax mais risque de modifier le rythme)

 Les électrodes du scope permettent de comptabiliser la FR

La fréquence respiratoire varie suivant les périodes
de la vie :

 Nouveau né = 40 à 60 mvts/min
 Enfant = 20 à 30 mvts /min
 Adulte = 12 à 20 mvts / min
 PA = 15 à 25 mvts/mn

L’effort, le stress, les émotions, la douleur, la

fièvre augmentent la FR
 La dyspnée = une gène respiratoire

 La polypnée = accélération de la fréquence

respiratoire (avec diminution du volume courant),
superficielle (valeur supérieure à 20 mvts/mn)

 Une bradypnée = diminution de la fréquence

respiratoire (valeur inférieure à 10 mvts/mn)

 L’apnée = pause respiratoire ou absence de

mouvements respiratoires

 Eupnée = respiration normale et facile

L’amplitude respiratoire
 Elle correspond au volume de remplissage
des poumons, elle peut être superficielle ou
profonde.

Le rythme respiratoire
 Normalement les mouvements respiratoires
sont réguliers, sans pause.
Autres caractéristiques de la respiration :
 Le bruit et l’effort: La respiration normale est
silencieuse, sans effort.
 La peau : L’observation de la peau est
fondamentale pour apprécier la fonction
respiratoire d’une personne : sèche, tiède,
rosée.
 Les signes extra respiratoires à repérer pour
affiner un diagnostic : la toux,
l’expectoration, la douleur, la cyanose, les
sueurs, les signes neurologiques.
C’est une difficulté respiratoire majeure, une urgence vitale. Les
signes que l’on peut observer sont :

 Malade en position assise, penché en avant

 Dyspnée avec polypnée : il cherche l’air, exprime une

sensation d’étouffement, de suffocation ; souvent angoisse et
peur de mourir

 Tirage respiratoire, battement des ailes du nez, intercostaux

 Signes cutanés : pâleur ou cyanose, sueurs (peau moite),

extrémités froides (lèvres, oreilles)

 La respiration peut être bruyante (sifflement, râle,.) et

accompagnée d’autres signes respiratoires : toux,
expectorations (hémoptysie, mousse rose), douleurs
thoraciques
La saturation en oxygène est une méthode de mesure non invasive de la
saturation en oxygène de l’hémoglobine au niveau des capillaires
sanguins, on parle de saturation pulsée en oxygène. Elle est très proche de
la SaO2 (recherchée dans les gaz du sang). Acte du rôle propre.

 La normale : 96 à 100 % ; alerter si ≤ 85%

 Méthode : On utilise un petit appareil ( saturometre) muni d’un capteur au

doigt. Son fonctionnement repose sur l’émission de 2 lumières (rouge et
infrarouge) et sur la mesure de leur absorption par le flux pulsatile du
sang.

 Précautions : vérifier l’intégrité du capteur. Placer le capteur à l’extrémité

d’un doigt, lobe de l’oreille. Veillez à ce que les extrémités ne soient pas
froides sinon impossible. Penser à ôter le vernis à ongle.

 Indication : surveillance de la fonction respiratoire qui peut être couplée à

la surveillance du pouls.

 Retranscription : sur dossier informatique ou sur feuille de relevé des

constantes
 La mesure de ces paramètres sont des actes
de soins qui relèvent du rôle propre de
l’infirmière (Art. R.4311-5 actes
professionnels, texte réglementaire relatif à
l’exercice de la profession).

 Peser et toiser permettent d’obtenir des

valeurs de référence à l’entrée du patient, et
d’avoir une connaissance clinique du patient.
 Il s’agit de mesurer la masse corporelle (poids
total du corps) qui s’exprime en KG.
La mesure du poids est un acte de soins qui se
renouvelle régulièrement au cours du séjour du
patient et permet :

 D’adapter précisément les posologies des

traitements
 Surveiller un traitement : efficacité, effets
secondaires
 De déterminer avec la mesure de la taille l’IMC
 De dépister une dénutrition
 De surveiller l’évolution d’un régime
Conditions :
Il est important de respecter les mêmes conditions
à chaque pesée :
 Heure
 Vêtements identiques
 Système de pesée identique.
 Avant de peser le patient, lui demander son poids
habituel et sa taille.

 Au mieux, Le patient est pesé le matin à jeun,

vessie vide, en sous-vêtements et avec le même
pèse-personne.
Matériels :
 Balance ou pèse-personne (à aiguilles,
électronique avec lecture facilitée)
 Chaise pèse-personne électronique, le poids
s’affiche sur un cadran situé derrière la chaise
(penser à faire reposer les pieds sur le
repose-pieds de la chaise)
 Système de pesée à adapter sur lève-malade
ou moteur de rails, (choix du harnais
identique), vérifier que le patient n’a plus
d’appui. Le poids s’affiche sur le cadran.
 Plate-forme de pesée, (évite le transfert des
patients en fauteuils roulants) tarer au préalable
l’ensemble des fauteuils roulants utilisés. Elle
permet également de peser les personnes
corpulentes.
 Ce matériel est à adapter au patient accompagné
selon son degré d’autonomie.

 Les outils de mesure électroniques doivent être

vérifiés une fois par an par des entreprises
professionnelles certifiées disposant de matériel
homologué, la mesure est donc plus fiable.

 Penser à vérifier la justesse de la balance, tarer

avant de peser (pour balance à aiguille).

Fréquence :
La fréquence de chaque pesée est déterminée par :

 La prescription médicale
 Selon les protocoles de certaines unités
 Selon les recommandations de bonne pratiques
(une fois par mois pour les résidents en structure
d’hébergement)

Il est important de se référer aux poids antérieurs et

d’avoir une vision de la courbe de poids.
TOISER
 Il s’agit de mesurer la taille d’une personne. La
taille s’exprime en cm ou en mètres.

 Ce paramètre est à mesurer à l’entrée du patient.

Matériels :

 Le choix du matériel dépend du degré

d’autonomie de la personne accompagnée
 La toise:

Le patient s’installe pieds nus,

joints, contre la toise, le dos droit,
regard à l’horizontal. Descendre le
curseur sur le sommet du crâne
puis relever la taille indiquée à
hauteur du curseur.
La toise pédiatrique:

utilisée pour les patients alités ou

avec impossibilité de se tenir debout
ou présentant des malformations de
la colonne vertébrale. Elle va
permettre de mesurer la distance
talon-genou. La partie fixe se trouve
sous le talon et le curseur se déplace
sur le genou.
 Distance talon/genou:

Le patient est sur le dos ou assis, il faut

positionner la toise sur le côté du genou, le
genou levé formant un angle droit entre le
tibia et la cuisse, le pied également à 90° par
rapport à la jambe et mesure distance
talon/genou. La partie fixe se trouve sous le
talon et le curseur se déplace sur le genou.
Distance talon/genou:
 Soit la toise donne directement l’équivalence
de la taille en cm, soit il faut utiliser une
formule :
 Pour un homme : taille = (2.02 X dtg cm) -
(0.04 X âge) + 64.19
 Pour une femme : taille = (1.83X dtg cm) –
(0.24 X âge) + 84.88
La mesure des paramètres poids et taille permet de
calculer l’IMC, outil qui permet d’évaluer l’état
nutritionnel du patient, selon la formule de
Quételet :
 IMC= poids (KG)/taille2 (mètres).

 Il permet donc de préciser la corpulence et de

quantifier le niveau de maigreur.
 (La présence d’œdèmes peut limiter le diagnostic
de dénutrition avec l’IMC)
 Traçabilité:

Ces données de mesure (poids taille IMC)

doivent être retranscrites dans le dossier de
soins. Tout amaigrissement ou prise de poids
doit être signalé au médecin.
 Recommandations HAS:

Il est recommandé d’évaluer l’état nutritionnel de tous

les patients par :

 Le calcul de l’IMC à partir de la mesure du poids et la

mesure de la taille (toise murale ou estimation avec la
mesure talon/genou)
 Le calcul de la perte de poids (en %) par rapport à une
valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle,
mentionnée dans un dossier médical précédent
 Le calcul du score de dépistage avec le Mini
Nutritional Assessment chez les sujets adultes âgés
de plus de 70 ans
 Il est recommandé de compléter l’évaluation de l’état
nutritionnel par l’évaluation qualitative et/ou quantitative
de la prise alimentaire
 Pour l’évaluation de l’état nutritionnel des adultes
hospitalisés, il n’y a pas d’accord professionnel sur la
mesure systématique de paramètres biologiques. En
revanche le dosage de l’albuminémie (inf à 30g/l) et de la
pré albuminémie (inf à 110mg/l) (témoins d’une carence
protéique) peut conduire à évoquer le diagnostic de
dénutrition.
 L’albuminémie doit cependant être interprétée en fonction
du dosage de la CRP (protéine de l’inflammation). En effet
un état inflammatoire peut entrainer une baisse de
l’albuminémie.
 La douleur est un paramètre essentiel à
évaluer.
 L’IDE, l’AS utilise une échelle pour évaluer et
coter la douleur. Elles observent et
questionnent sur le contexte de cette
douleur.

 Vous aurez un cours sur la physiologie et

l’évaluation de la douleur prochainement…