LA TENSION ARTERIELLE

DEFINITION

C’est la pression sous laquelle le sang circule dans les vaisseaux ; elle est
due à la force de contraction du cœur, la force de résistance des vaisseaux
et la masse sanguine.
La tenson artérielle s’exprime par :
- la TA maxima ou systolique en rapport avec la contraction
ventriculaire,
- la TA minima ou diastolique en rapport avec la résistance des
vaisseaux au moment de la diastole ventriculaire.
L’écart entre la tension maxima et la tension minima se nomme la tension
différentielle ; elle peut être
pincée ou élargie.

Valeurs physiologique:
- TA systolique ou maxima < 140 mmHg.
- TA diatolique ou minima < 90 mmHg.

La TA s’élève avec l’âge:

- Enfant : 70mmHg / 40mmHg.
- 20 ans : 110mmHg / 70mmHg.
- 50 ans : 120-150mmHg / 70-80mmHg.

Variations physiologiques:
- La TA s’élève avec l’exercice, la digestion, le stress, les émotions, le
froid…
- La TA diminue avec le repos, le sommeil, la chaleur, la grossesse,

INDICATIONS
- Surveillance ou dépistage d’une hypo ou d’une hypertension artérielle,
- Surveillance hémodynamique d’un patient dans le cadre d’une
hospitalisation (si risque de
décompensation cardiaque, en post opératoire, dépistage d’un état de
choc…),
- Pathologie cardiaque…
OBJECTIFS
- Surveiller l’évolution d’une pathologie et/ou les effets d’un traitement.
- Evaluer l’état général d’une personne.
- Prévenir et/ou dépister une complication.

PRÉREQUIS
- Anatomie et physiologie du cœur et des vaisseaux.

MATÉRIEL
- Appareil à tension, stéthoscope
- Produit antiseptique pour nettoyage et désinfection des mans, du
brassard et du stéthoscope.

DÉROULEMENT DU SOIN
- Prendre la tension artérielle à distance des variations physiologiques.
- Mettre la personne soignée au repos pendant ¼ d’heure.
- Se laver les mains puis vérifier que l’appareil de mesure soit à zéro
mmHg et fermer l’écrou de décompression.
- Repérer l’artère humérale ; placer le stéthoscope et le maintenir d’une
main sans appuyer.
- Gonfler le brassard jusqu’à 30 mmHG au dessus de la TA systolique
habituelle du patient.
- Dégonfler lentement et sans à coup : l’apparition du 1
Er bruit est la TA maxima et le dernier bruit
entendu est la TA minima.
- Noter les résultats puis nettoyer le matériel.

EVALUATION
- Respect des consignes et de la technique, exactitude du résultat obtenu.
- Evaluation pertinente du résultat par rapport à la personne.

LE POIDS ET LA TAILLE
DEFINITION
LE POIDS
Le poids peut être défini comme la masse du corps d’un individu. Elle
s’exprime en kg ou en livres dans certains documents anglo-saxons.
 Le poids corporel est alors la somme des masses des divers éléments de
l’organisme : masse grasse, masse maigre(tissus conjonctif, muscles),
squelette, eau.
INDICATION
- Evaluation de l’état général d’un patient
- Base pour calculer les doses de médicament à adminstrer
- Surveillance de l’effet d’un traitement
- Prévention et dépistage de certaines maladies ou
complications(déshydratation, malnutrition ;;;)

PREREQUIS
- Connaissances sur la noton d’IMC
- Connaissances sur les notions de métabolisme, obaisité.. ;

MATERIEL

- Un pèse pesonne :électronique ou pas

DEROULEMENT DU SOIN

- Débarasser le patient de toutce qui peut représenter un ajout de

masse potentiel(téléphones, sacs à mains…)
- Lui demander de se placer sur le pèse personne de manière à
aligner ses membres bien droit
- Lire la valeur affichée
- La noter puis demander au patient de descendre

LA TAILLE

DEFINITION

C’est une mensuration qui représente la longueur entre la hauteur de la tete et la

plante du pied.Elle est notée en M

INDICATION

- Evaluation de la longueur du squelette

- Calcul de l’IMC
- Diagnostic de certains problemes de santé (retard de croissance
staturo pondéral)
MATERIEL

- Un mètre ruban ou une toise verticale

DEROULEMENT DU SOIN

- Debarasser le patient de ses accessoires (sacs et autres)

- Lui demander de se placer debout et droit sur la toise, en alignant
les membres le long du corps
- Appliquer la barre haute de la toise sur le crane
- Lire le chiffire correspondant sur la toise et noter
- Nb si m ruban, appliquer le metre de haut en bas sur le coté du
patient et lire la hauteur correspondante

L’IMC
Appelé indice de masse corporelle, c’est le rapport entre le poids et
la taille d’un individu exprimé en kg/m2 . Iventé depuis 1840 , il
sert à savoir si le poids d’un individu est idéal, adapté à la taille, et
à évaluer l’état nutritionnel. L’IMC normal est compris entre 18,5
et 25 ;si < à 18,5 l’individu est considéré comme maigre, si sup à
30, on parle d’obésité

LA DIURESE
DÉFINITION
L a diurèse est la mesure de la quantité d’urine émise sur 24H ; c’est un
résultat qui fait partie des pertes liquidiennes, il est utilisé pour calculer
le bilan entrée/sortie liquidien chez un patient. Il permet aussi d’évaluer
la fonction reinale d’un patient
INDICATIONS
- Surveillance d’un patient en réanimation,
- insuffisance rénale ou cardiaque,
- surveillance post-opératoire,
- déshydratation ou rétention d’eau, …
- surveillance des effets secondaires des médicaments
- évaluation de l’état général d’un patient
- prévention ou dpistage des complications

PRÉREQUIS
- Connaissance de l’indication de la surveillance de la diurèse.
- maitrise du système urinaire

MATÉRIEL
- Un bocal à urine(gradué)
- Des gants non stériles.

DÉROULEMENT DU SOIN
- Prévenir le patient qu’il doit conserver ses urines sur 24 heures.
- Le bocal est vidé et lavé en vue de la diurèse de la journée.
- La personne doit uriner dans le bocal, sur le bassin, ou dans le pistolet.
- La diurèse s’effectue sur 24H, toujours à la même heure le matin.
- Noter les résultats.
NB peut se dnner en l /24h, ou cc/24h, ou ml/24h

LA TOILETTE CORPORELLE
DÉFINITION
La toilette est un soin infirmier de confort, de bien être physique
et psychologique, ainsi que de maintien de l’intégrité des téguments..
C’est un soin personnalisé faisant appel à des techniques différentes
selon la situation du patient : toilette au lit, au lavabo, à la douche, en
chariot douche.
- La toilette peut être réalisée par un infirmier, un aide soignant ou un
auxiliaire de puériculture ; mais en général ce sera à l’infirmier de
s’assurer que ce soin a été bien fait.

INDICATIONS
- Perte d’autonomie physique et / ou psychique partielle ou complète.

OBJECTIFS
- Maintenir chez le patient une peau propre et saine.
- Assurer bien être et confort.
- Prévenir l’apparition de dégradations corporelles.
- Dépister les complications liées à une pathologieet / ou à l’alitement.
- Restaurer une image de soi positive chez la personne.
- Développer l’autonomie physique et psychique des personnes.(en le
fesant participer au soin)
- Réhabiliter le schéma corporel.
 - Accompagner et rassurer la personne en fin de vie.

PRÉREQUIS
- Notions de base en hygiène.
- Anatomie de l’appareil génital externe masculin et féminin.
- Notion d’autonomie.
- Notions de communication verbale et non verbale.

MATERIEL
- Un savon de macabo (de marseille), ou gel de bain
- Deux sceau
- Un gant de toilette
- Gants de soins
- Un bassin de lit
- Une serviette pour sechage
- Deux àlaises (si toilette au lit)dont une en plastique(skye),l’autre
en cotton( pour absorber l’eau)

1- TOILETTE AU LIT

INDICATION

Elle est indiquée chez un patient totalement alité, dont la mobilité - - est très
réduite(inconscient, post op, paraplégie…

DEROULEMENT DU SOIN

- L’infirmier devra s’accompagner de l’aide soignant

- se laver les mains

- disposer tout le matériel près du lit et porter les gants

- assurer l’intimité du patient, sa sécurité, ainsi que prévenir le

refroidissement(fermer portes fenetres, vérifier la température de la salle)

- enlever le drap du dessus de façon à libérer d’abord le torse

, la couverture, l’oreillé

- installer les deux à l’aises (celle en tissu eu dessus de celle en sky) au

dessous du patient sur toute la surface du lit ? et mettre de préférence le patient
sur le dos
- dévetir le patient et mettre les vetements dans le bac à linge salle

- le d ébarasser de ses souillures si présentes(selles)

- chausser le gant de toilette, y applique le savon ou le gel, l’imbiber d’eau, en

s’assurant qu’elle ne s’égoutte pas trop(car risque de se verser)

- frotter délicatement le corps du patient, en commençant par le visage (penser

aux oreilles et aux narrines)

- rincer ensuite le gant, l’essorer, et le passer de nouveau sur la surface qui a été
précédemment nettoyée pour enlever les traces de savon

- Procéder de même pour les autres parties du corps

- après avoir fini avec le torse et le ventre,

- Enlever le bas du pyjama(s’il porte un deux pieces) et maintenir le drap au

niveau des organes génitaux.

- Savonner, rincer et sécher les membres inférieurs.

- Mettre les gants à usage unique.

- Découvrir les organes génitaux.

- Déborder le drap et l’alèse ; les replier sous les fesses.

- Installer la personne sur le bassin sauf C.I.

- Avec des lingettes ou gant de toilette à usage unique, savonner l’intérieur des
cuisses et le pubis.

- Rincer le pubis et la face interne des cuisses.

Femme:

- Savonner la vulve de haut en bas jusqu’à la zone anale.

- Rincer de haut en bas avec la bouteille d’eau.

Homme:

- Décalotter le gland et savonner la verge et le scrotum jusqu’à la zone anale.

- Rincer avec bouteille d’eau. Re-calotter le gland.

Puis:

- Sécher, retirer le bassin.

- Installer la personne en décubitus latéral.

- Savonner, rincer et sécher les fesses et le pli inter fessier puis retirer
les gants à usage unique.

- Renouveler eau de rinçage.

- Utiliser le gant de toilette du haut du patient pour savonner, rincer et sécher le

dos.

- Effectuer la prévention d’escarres au niveau des points d’appui.

- Habiller la personne soignée.

- Refaire le lit.

- Réinstaller la personne.

- Réaménager l’environnement du patient. (sonnette,tablette , barrières).

- Nettoyer et ranger le matériel.

- mobiliser le patient selon les règles de confort et de sécurité, pour libérer le

coté qui n’a pas encore été nettoyé, et faire de même.

- s’assurer toujours que le patient n’attrape pas froid en enlevant ses vetements
progressiveemnt et en recouvrant la partie du corps déjà nettoyer par un drap
propre

REMARQUES GENERALES

- les deux secaux à moitié pleins d’eau devrons servir à chaque fois au
lavage et au rincage du gant de toilette chacun
- si l’eau parrait déjà salle, la chenger
- Commencer par une toilette génito-anale si la personne est souillée.
- Ordre des parties du corps à laver : modulable selon la personne et son
degré de dépendence.
- Respecter les habitudes et la pudeur de la personne.
- Etablir une communication efficace pendant le soin.
 - Ne pas faire de gestes à la place de la personne, mais l’encourrager à
les faire lui même
- Veiller à un rinçage et un séchage efficace.
- après le sechage à l’aide de la serviette, appliquer sur la peau du patient
une hule de toilette (huile de palmiste, vaseline..)
- faire simultanément la refection du lit occupé, puis habiller le patient.
- après la toilette, toujours oindre son corps de matière grasse(lait de
toilette ou vaseline, ou huile de palmiste) ; faire la refection de lit occupé
Commencer par une toilette génito-anale si la personne est souillée.
- Ordre des parties du corps à laver : modulable selon la personne et son
degré de dépendence.
- Respecter les habitudes et la pudeur de la personne.
- Etablir une communication efficace pendant le soin.
- Ne pas faire de gestes à la place de la personne, mais l’encourrager à
les faire lui même
- Veiller à un rinçage et un séchage efficace.
- Assurer la sécurité du patient.
- Mettre en place les techniques d’ergonomie de la manutention des
patients alités.
2-TOILETTE DU PATIENT A LA DOUCHE

INDICATION

- Patient présentant un certain degré d’autonomie

- Conditions de sécurité remplies

MATERIEL

- Un savon de macabo (de marseille), ou gel de bain

- Un gant de toilette
- Gants de soins
- Une serviette pour sechage
- Un tabouret

DEROULEMENT DU SOIN

- Soutenir le patient et le conduire à la salle de bain

- L’aider à enlever ses vêtements selon son degré de
dépendance(toujours encourager le patient à mener lui-même ses
activités)
 - L’aider à s’assoir , si nécessaire,
- Mettre à sa disposition le matériel nécessaire, l’aider à frotter les
parties d’accès difficile pour lui(le dos, les pieds..)
- L’aider au séchage et au rangement du matériel
- Le reconduire sur son lit
NBl’usage de l’eau tiede sera préconisée sauf si la temp »ratire
embiante est élevée

LA TENUE DES DOCUMENTES DE TRANSMISSION

Les outils au service de la démarche clinique infirmière

 Outils de traçabilité des soins: dossier de soins infirmiers et transmissions

 Outil de planification des soins: planification journalière

I. Outils de traçabilité des soins

1-Le dossier du patient

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des

informations administratives, médicales et paramédicales formalisées et
actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli à quelques titres que ce soient
dans un établissement de santé.

Il est la mémoire de l'itinéraire du patient dans le système de soin et le

seul document qui en atteste.

Constitution: l'amalgame d'un dossier administratif, d'un dossier médical

et d'un dossier paramédical

2- Le dossier de soins infirmier

Il est composé du dossier de :
-fiche identification administrative
-fiche de recueil de données
-fiches d'examens complémentaires
-fiche du projet de soins
-fiche de transmissions
-fiche spécifique (ex: fiche de pansements)
-fiche de synthèse de liaison (fiche de transfert)
 Dossier de soins informatisés
Chaque soignant qui enregistre des données est identifié et responsable de
sa saisie

2.1-Intérêts du dossier de soins infirmiers

-regrouper les informations dans un document unique

-consigner toutes les activités réalisées par l'équipe
-favoriser la communication et la transmission entre les membres de
l'équipe
-respecter les règles éthiques et légales
-réaliser une recherche
2.2-Utilisation du dossier de soins infirmiers
-ouverture du dossier dès l'arrivée du patient
- lecture dès la prise de poste
-lecture avant chaque intervention de soins
-transmission après chaque intervention de soins
2.3-Valeur juridique du dossier de soins infirmiers

-le dossier de soins permet d'établir qu'un soin a bien été réalisé (qui,
quand, à quelle heure)

-le dossier de soins sert de preuve en cas de plainte ou de procès

NB : À éviter: recopiage des prescriptions médicales, opinion personnelle

sur le patient, information à caractère discriminatoire, omettre de s'identifier, de
dater, d'indiquer sa fonction lors d'un écrit *

3-Les transmissions

C’est l’échange des informations relatives à un même patient entre personnels

soignants afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure
prise en charge de la personne par l'équipe soignante.
3.1-Types de transmissions: transmissions orales et écrites
Transmissions orales Quand
 Moments précis: permet le partage d'informations entre professionnels, le
réajustement du contenu de l'information, la mobilisation rapide des soignants
pour gérer une situation d'urgence, la synthèse des problèmes du patient, la
présentation des actions mises en place, les résultats obtenus ou attendus
 tout au long des 24 heures: permet la communication avec le médecin pour
faire le point ou avec d'autres professionnels pour avis Critères de qualité
3.2-Qualités de l'information transmise:

L’exactitude des données, pertinence pour le destinataire, suffisante pour

comprendre la situation et assurer la prise en charge qui en découle, concise et
compréhensible (lisibilité de l'écriture).

II-L'outil de planification des soins

La planification journalière des soins

C’est un Outil visuel qui présente les actions de soins à dispenser à

l'ensemble des patients. Elle permet de visualiser ce qui est fait et ce qui reste à
faire, elle doit être visible par tous les soignants
Supports: planification murale, mobile, informatisée
Contenu (informations mentionnées)
Nom du patient (3 premières lettres confidentialité)
Horaire du soin
Type de soin (rôle propre, rôle prescrit), code couleur
Permet d'identifier le soignant qui réalise le soin Intervention d'autres
professionnels en transversal
But
Prévoir les soins à réaliser pour une équipe
Permettre de repérer la répartition de l'activité par catégorie professionnelle
Permettre de contrôler et ajuster l'activité et de visualiser les soins effectués et
ceux restant à faire
Permettre la continuité des soins grâce à une vision globale des soins
programmés
Soulager la charge mentale du soignant qui ne mobilise pas sa mémoire
constamment