La MAPA : quelles sont les clés d’une bonne

interprétation ?
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March 9, 2011

HTA

Publié le 07 déc 2010Lecture 7 min

J.-Ph. BAGUET, CHU de Grenoble

La pression artérielle (PA) est un paramètre biologique éminemment variable. Les

variations sont de deux types : cycliques (à court et long termes) et non cycliques
(contraintes physiques et psychosensorielles, facteurs endogènes ou exogènes). Il est
donc très intéressant en pratique clinique de disposer d’un outil non invasif réalisant de
nombreuses mesures sur les 24 heures : la mesure ambulatoire de la PA (MAPA).

Avant de discuter des clés d’une bonne interprétation de cette méthode de mesure de la
PA, rappelons les avantages et les indications de la MAPA. Les avantages de la MAPA •
C’est la méthode de mesure non invasive de la PA qui apporte le plus de renseignements,
davantage que l’automesure tensionnelle et a fortiori que la mesure clinique. • Elle permet
de déterminer la PA non seulement durant les 24 heures mais également durant le jour et
la nuit. • Elle permet de comparer les valeurs de PA diurne et nocturne ; les sujets dont la
PA ne chute pas la nuit d’au moins 10 % par rapport au jour sont appelés non dippers. •
Elle permet de détecter une éventuelle HTA paroxystique. Elle est plus reproductible que la

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mesure de PA clinique.C’est une technique bien tolérée. • Elle a un intérêt pronostique bien
démontré (lésions des organes cibles, morbi-mortalité cardiovasculaire). Les indications
de la MAPA Elles sont multiples et bien reconnues tant au niveau national (Haute Autorité
de Santé) qu’européen (ESH-ESC) ou nord-américain (JNC7). Éliminer une HTA blouse
blanche. Celle-ci est définie par une PA clinique > 140/90 mmHg mais une PA normale (<
135/85 mmHg) en MAPA de jour ou en automesure. La prévalence de l’HTA blouse
blanche est d’environ 20 %. Elle est plus fréquente chez les sujets âgés et les femmes, et
lorsque l’HTA clinique est de grade I ou II et/ou récente. Elle est associée à une morbi-
mortalité cardiovasculaire faible. Rechercher une hypotension orthostatique
symptomatique ou des épisodes hypotensifs. Ceci est particulièrement important chez les
sujets âgés pouvant être symptomatiques avec ou sans traitement antihypertenseur
(risque de chute). L’utilisation d’un capteur de position peut être utile afin de savoir si les
mesures ont été réalisées en position debout (cuisse verticale) ou assis/couché (cuisse
horizontale). Confirmer une HTA résistante ou réfractaire. Celle-ci est définie par la
persistance de chiffres tensionnels au-delà de l’objectif thérapeutique malgré les règles
hygiéno-diététiques et un traitement antihypertenseur à doses optimales comprenant un
diurétique thiazidique. Elle représente environ 10 % des HTA traitées L’existence d’une HTA
réfractaire clinique doit être confirmée par une MAPA ou une automesure. Étudier la PA
des 24 heures chez une femme enceinte présentant des chiffres de PA clinique élevés ou
suspectée de prééclampsie. Ceci permet une meilleure prise en charge de l’HTA sur ce
terrain spécifique, en ne méconnaissant pas une HTA (en particulier nocturne), mais
également en éliminant une HTA blouse blanche. Compte tenu de la durée du suivi de la
PA au cours d’une grossesse, l’automesure semble être à privilégier, la MAPA gardant
cependant quelques indications. Mieux apprécier le niveau tensionnel chez les patients
ayant une grande variabilité de leur PA et dépister des HTA épisodiques, voire
paroxystiques. De nombreux patients, en particulier âgés, ont une grande variabilité de leur
niveau tensionnel. Il est parfois difficile de prendre en charge sur le plan thérapeutique ces
anomalies de la PA : risque de sur-traiter un patient ou à l’inverse de méconnaitre une HTA
plus sévère. Cette variabilité tensionnelle explique en grande partie la pseudo
hypertension. Quant à la détection d’une HTA paroxystique, elle est particulièrement
intéressante chez les sujets très symptomatiques ou lorsqu’un phéochromocytome est
suspecté. Connaître le niveau tensionnel des patients hypertendus à faible risque
cardiovasculaire. Il est en effet recommandé, chez un sujet n’ayant pas d’autre facteur de
risque cardiovasculaire (ou lésion d’un organe cible ou atteinte cardiovasculaire,
cérébrovasculaire ou rénale) qu’une HTA clinique grade I ou II, de mieux apprécier sa PA
par une MAPA ou une automesure. Si l’HTA est de grade I dans ce contexte, confirmée par
une MAPA, il est licite de temporiser plusieurs mois avec des règles hygiéno-diététiques
avant de mettre en route un traitement antihypertenseur. Apprécier le niveau tensionnel
des sujets porteurs d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Le SAOS
est associé à une prévalence élevée d’HTA. Celle-ci est volontiers nocturne du fait de la
prédominance des apnées la nuit avec parfois inversion du cycle nycthéméral. D’autres
caractéristiques sont la prédominance diastolique de l’HTA et la présence fréquente d’un
statut non dipper. Tous ces éléments sont bien mis en évidence par la MAPA. Les autres
indications de la MAPA : - Pathologies associées à une dysautonomie, telles que la
maladie de Parkinson et le diabète. - Insuffisance cardiaque. Une MAPA peut être

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intéressante soit parce que l’HTA n’est pas contrôlée, le plus souvent dans le cadre d’une
insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, soit pour mieux appréhender le
pronostic chez un insuffisant cardiaque à PA clinique basse. - Suivi des patients ayant
bénéficié d’une transplantation d’organe (rein, coeur, foie, etc.) chez lesquels on retrouve
dans plus des deux tiers des cas une HTA (volontiers secondaire au traitement immuno-
suppresseur), souvent associée à un statut non dipper. Une entité particulière découverte
grâce à la MAPA (et à l’automesure tensionnelle) est l’HTA masquée. Elle est définie par
une PA clinique normale mais une HTA ambulatoire. Son pronostic est proche de celui de
l’HTA avérée mais sa prise en charge reste encore mal définie. Quelles sont les clés d’une
bonne interprétation ? Un préalable indispensable avant d’interpréter une MAPA est que
les appareils utilisés soient validés (AFFSAPS) et que la taille du brassard soit adaptée à
la circonférence du bras. De plus, toujours sur le plan technique, la différence entre la
mesure MAPA à la pose et celle de la mesure concomitante avec un appareil électronique
validé doit être < 10 mmHg (étalonnage), la durée de l’enregistrement doit être d’au moins
24 heures et comprendre au moins 48 mesures valides et au maximum deux tranches
horaires manquantes, non consécutives (figure 1). En cas de non-validation, il peut être
proposé au patient la repose de l’appareil. Figure 1. MAPA sur 24 heures. Examen non
valide du fait d’un manque de mesures en fin d’enregistrement (après 4 heures). Les
périodes de jour (souvent de 7 h à 22 h) et de nuit (souvent entre 22 h et 7 h) sont le plus
souvent déterminées lors de la pose, le mieux étant bien sûr de traiter les données a
posteriori à partir des heures exactes d’endormissement et de réveil du patient. L’intérêt et
les éventuelles contraintes liées à la pose de l’appareil doivent être bien expliqués au
patient qui doit remplir un carnet de bord, où sont notées en particulier les activités
réalisées au cours de l’enregistrement, les heures de sommeil et celles de prise de
médicaments antihypertenseurs. L’enregistrement doit avoir lieu un jour d’activité normale,
si possible en dehors d’un week-end ou de congés. Il faut bien sûr connaitre les valeurs de
référence déterminant l’HTA en MAPA : PA des 24 heures ≥130/80 mmHg, PA de jour
≥135/85 mmHg et PA de nuit ≥120/70 mmHg. À partir des données de PA de jour et de
nuit, un statut dipper ou non est retenu : dipping physiologique si chute de PA la nuit ≥10 %
par rapport au jour (extrême dipping si ≥20 %). Certains patients baissent insuffisamment
leur PA la nuit (non dippers), voire l’augmentent par rapport à la journée. Dans ce dernier
cas, il faut bien vérifier la présence d’un sommeil (absence de ce dernier si travail posté) et
la qualité de celuici (nuit blanche ?). La présence d’un non-dipping doit faire évoquer, entre
autres, un SAOS ou une dysautonomie (figure 2). Figure 2. MAPA sur 24 heures. Absence
de variations de PA entre le jour et la nuit (dysautonomie ?). Compte tenu du grand
nombre de mesures automatiques faites par la MAPA, une HTA blouse blanche est à
évoquer non seulement du fait d’une PA ambulatoire normale en moyenne alors que la PA
clinique est élevée mais aussi par la présence de valeurs élevées de PA à la pose et/ou à
la dépose de l’appareil (parfois seules celles-ci sont élevées). Ce grand nombre de
mesures permet également à la MAPA de fournir des renseignements intéressants sur la
fréquence cardiaque et ses variations jour-nuit. Pour les valeurs de PA les plus basses
enregistrées, surtout en cas d’hypotension, il est intéressant de demander au patient les
symptômes ressentis durant ces périodes et la position lors des mesures (hypotension
orthostatique ?). Un élément à ne pas oublier est de rappeler au patient la possibilité de
déclenchement par lui-même de mesures supplémentaires en cas de symptômes

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(hypotension, HTA paroxystique ?). Pour les valeurs les plus élevées de PA, bien penser à
rechercher sur le tracé si elles sont isolées ou successives. Dans le premier cas, il peut
s’agir d’une HTA paroxystique (contexte à déterminer) pour laquelle on parle volontiers de
pic tensionnel sans que celui-ci ait de définition consensuelle (PA > 50 % de la moyenne de
PA ?). En pratique La MAPA est la source d’un grand nombre de données qui doivent être
analysées soigneusement, l’analyse des seules moyennes de PA ne pouvant suffire.

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