Mesure Ambulatoire De

La Pression Artérielle
Insuffisance
(MAPA)
et
Cardiaque
Holter ECG
Plan :

Mesure Ambulatoire De La Pression Artérielle (MAPA) :

Historique
Définition et intérêt
Indication et contre-indications
Critères techniques
Déroulement
Lecture et Interprétation
Holter ECG:
Historique
Définition et intérêt
Indication
Aspects techniques
Déroulement
Interprétation
Mesure Ambulatoire De
La Pression Artérielle
(MAPA)
 Historique :
1886 :Riva-Rocci a construit le premier sphymomanomètre
largement utilisé et rendu plus pratique par la méthode
d'auscultation de Korotkoff en 1906
Début des années 1900 : Janeway a effectué la
première étude bien documentée démontant la
pression artérielle mesurée par un
sphygmomanomètre dans une grande série de
patients
Il a noté que la mesure de
la pression artérielle
pourrait être utilisé pour
prédire les changements
pathologiques dans le cœur
et les vaisseaux sanguins
1905 :
Oscillomètre
sphygmométriq
ue du Pr Victor
Pachon
1940 : Aiman & Goldshine publient pour la
première fois un travail sur la significativité de la
difference de mesure de la PA entre domicile et
hôpital.
Début des années 60 : Kain et al démontrent les
bénéfices de la MAPA, et l’attractivité de la
possibilité de mesurer la PA du patient à
domicile.
 Définition :

La mesure ambulatoire de la pression artérielle

(MAPA) est une technique qui consiste à mesurer la
pression artérielle du patient au moins toutes les 30 minutes
(ou mieux toutes les 15 min) pendant 24 heures dans son
environnement habituel en conduisant ses activités
normales y compris le sommeil, grâce à un moniteur validé,
avec un brassard adapté.
Principaux avantages :
• Nombreuses mesures sur 24 heures
• Evaluation de la PA durant les activités
quotidiennes journalières
• Evaluation de la PA durant les phases de sommeil
• Evaluation du rythme circadien de la PA
• Evaluation de la variabilité de la PA
• Pas d’effet placebo
• Evaluation du traitement médicamenteux sur 24
heures
Indications reconnues :
Indications potentielles :

• Etablir le statut non-dipper ou d’HTA

nocturne
• Variation ou discordance importantes entre
les mesures au cabinet ou à domicile de la PA
• Evaluer l’efficacité d’un traitement
antihypertenseur sur la PA matinale (morning
surge) ainsi que sa couverture durant le
nycthémère
• PA très élevée chez les sujets à faible RCV
 Autres utilisations :

• Titrage du traitement antihypertenseur

• Exploration d’une Hypertension limite
• Exploration d’une Hypertension détectée au
début de la grossesse
• Exploration d’une Apnée du sommeil suspectée
ou confirmée
• Syncope ou autres symptômes suggérant une
hypotension orthostatique, lorsque cela ne peut
être démontré en clinique.
 Contre-indications :
Pas de contre-indication formelle à la réalisation
de la MAPA, hormis le refus ou l’incapacité du
patient à collaborer durant la période de mesure

Présente des limites :

–Difficulté ou impossibilité d’ajuster correctement la
manchette au niveau du bras
–Pression artérielle systolique extrêmement élevée
–Patient souffrant de pathologies avec «mouvements
anormaux» (par ex. Parkinson)
–Pouls très irrégulier (par ex. fibrillation auriculaire «non
contrôlée»)
 Critères techniques :

 Moniteur validé - Brassard adapté

Déflation automatique < 2 mmHg/ seconde

• Méthode oscillométrique ou auscultatoire

• Etalonnage / Vérification (< 5 mmHg avec mesure

concomitante)

Batteries d’autonomie suffisante

Taille petite – non encombrante,

 Silencieux
Taille du brassard recommandé pour la
mesure de la PA
 Déroulement :

Préparation du malade :
• Expliquer au malade :
• La procédure
• La fréquence de gonflements/dégonflements, et
• Qu’en cas d’échec l’appareil renouvellera la mesure

• Informer les patients de :

• Ne pas bouger le bras pendant la mesure
• Garder le bras au niveau du cœur pendant la mesure
• Vaquer à des activités normales entre les mesures
• Garder le dispositif attaché pendant la nuit
• Tenir un journal de bord des activités
 Déroulement :
Programmation des mesures

- tous les ¼ d’heure = 96 mesures

- tous les ¼ d’heure la journée et toutes les 30 min la nuit
= 78 mesures (7-22 H et 22-7 H)

Test du dispositif :
• 1ères mesures effectuées au cabinet médical afin de s'assurer de
la bonne marche et de la pose correcte de l'appareil.
• Mesures comparées avec les valeurs obtenues par un
tensiomètre de référence.
• Renseignent également sur la présence ou non d'une HTBB en
cas de valeurs très élevées lors de la pose de l'appareil, se
normalisant ensuite.
 Déroulement :
Transfert des données :

- Après l’enregistrement de 24h, l’appareil est retiré par

le praticien et les données sont transférées à un logiciel
pour déterminer séparément :

o les valeurs moyennes diurnes, nocturnes et de 24

heures,

o le pourcentage d’enregistrements pour lesquels

les valeurs ont été supérieures à la normale
 Lecture et interprétation :

Critères de validité :

L’examen est considéré comme fiable et interprétable

lorsque les conditions suivantes sont réunies:

– Deux-tiers des mesures de PA sont valides, réparties

également sur les périodes d’éveil et de sommeil;

– La qualité du sommeil doit être au moins satisfaisante

selon le patient afin de pouvoir interpréter correctement la
PA nocturne;
Autres critères de validité :

• Taille du brassard adapté au diamètre du bras

• Etalonnage de l’appareil contrôlé
• Durée de l’enregistrement > 24 heures
• Au moins 48 mesures valides
• Pas plus de 2 tranches horaires manquantes, non
consécutives
Eléments de lecture :

• Les valeurs moyennes totale,

• Les valeurs moyennes diurnes

• Les valeurs moyennes nocturnes,

• Le nombre et l’heure des éventuels pics obtenus et

l’activité correspondante notée par le patient
Chez les malades à haut risque cardiovasculaire, ainsi que
chez les diabétiques, la pression artérielle devrait être plus
basse, soit < 130/80 pendant le jour et < 115/65 mmHg
pendant la nuit.
Autres paramètres :

• La labilité de la PA (blood pressure variability)

• La «charge de pression artérielle» (blood pressure

load)

• Le pic de pression matinale (morning surge)

• Le rythme circadien

• La pression pulsée
 Labilité de la PA

La labilité de la PA (blood pressure variability): la déviation

standard par rapport aux moyennes de PA mesurées

• Elle est considérée pathologique si > 12– 15 mm Hg

• Peut être le reflet d’une sénescence du baroréflexe,

habituellement impliqué dans l’adaptation de la fréquence
cardiaque et de la PA lors des activités et des changements de
position;
 Qu’est-ce que la «charge» tensionnelle sur 24 h ?

 C’est le pourcentage des mesures ambulatoires de la PA

dépassant 140/90 mmHg le jour et 120/80 mmHg la
nuit
 Déterminant du risque CV lorsque la charge est
supérieure ou égale à 40%
 L’utilisation de ce paramètre est très débattue et de
moins en moins usitée actuellement.
 Pression Pulsé

• La pression pulsée est la différence entre la PAS et la PAD

• Son augmentation est liée à :

- une augmentation de la PAS ( par diminution de la
compliance des vaisseaux ou augmentation du volume
d’éjection systolique), ou
- une diminution de la PAD (physiologique après 60 ans)
ou même les deux

• La PP est un bon prédicateur d’événements cardiovasculaires

 Rythme Circadien
• PA diminue le soir pour atteindre les valeurs les plus basses (10 à 20% comparé à
la valeur diurne) du nycthémère.= le rythme circadien (RC) de la PA.

• Dippers PA nuit-jour = 10- 20 %

• Non dippers PA nuit-jour < 10%
• Extrêmes dippers PA nuit-jour > 20 %

• Problèmes diagnostiques
- Reproductibilité
- Perturbations transitoires: Troubles du sommeil (ex : intolérance à l’appareil)
- Perturbations chroniques: Pathologies organiques (ex : dysautonomie)
Diagnostics possibles issus de l’analyse de la
MAPA :
Confirmation de l’HTA :

• Si 50% des mesures sont au-delà des valeurs seuil déjà fixées.

• Si la moyenne des chiffres tensionnels est au-delà des moyennes

de référence.

• Préciser si l'HTA est systolique, diastolique ou systolo-

diastolique

• Analyser le nycthémère:
- Préciser si l'HTA est diurne, nocturne ou les deux.
- Rechercher l'existence d'un dip nocturne
 Hypertension artérielle de la «blouse
blanche»
L’hypertension de la blouse blanche est définie par
une discordance chez un même patient entre la
tension artérielle mesurée par le médecin à son
cabinet, qui est élevée (> 140/90 mmHg) et la TAH
(tension artérielle humérale) mesurée
ambulatoirement, qui est normale (< 130/80),
notamment lors d’un profil tensionnel sur 24 h,
 HYPERTENSION MASQUÉE

• Correspond à l’inverse de l’effet de la blouse

blanche, soit un patient normotendu en cabinet mais
présentant une hypertension lors de la MAPA.

• Sa prévalence est de 10-40% chez les adultes, tend à

diminuer avec l’âge et est de 10% chez les enfants et
les adolescents

• Augmente le risque d’avoir une hypertension

soutenue ainsi que le risque cardiovasculaire
Cas n 1

Patient de 26 ans sans FRCV,qui présente des PA modérément élevées

au cabinet et à domicile de manière répétée.
 Valides: 67/69,
Jour – PAS (moy): 143,
PAD (moy): 91,
Nuit – PAS (moy): 106,
PAD (moy): 62,
Pression pulsée (moy): 50,
Variabilité: 14,
Dipping
[PAM]: 19%,
Fc (moy): 67/min.

Quelle est votre interprétation ?

• Les valeurs moyennes mesurées sur 24 heures sont dans les limites de
la norme, alors que la PA moyenne diurne est pathologique (143/91).

• Le bilan des organes cibles est normal; après instauration de mesures

hygiéno-diététiques sans effet, un traitement par IEC est introduit.
Cas n°2

Patiente de 38 ans avec un discret surpoids et sans traitement

particulier, qui présente de manière répétée des valeurs de PA élevées
au cabinet.
Valides: 59/66 (89%),
Jour – PAS (moy): 99,
PAD (moy): 68,
Nuit – PAS (moy): 78,
PAD (moy): 57,
Pression pulsée (moy): 28,
Variabilité: 10,
Dipping
[PAM]: 18%, Fc (moy): 86/min,
PA à la pose de la MAPA (10h00):
152/98 et 148/99 (barres vertes sur le graphique
Les PA sont plutôt basses au cours de la journée, chez une patiente
asymptomatique; les PA élevées à la pose de la MAPA évoquent la
présence d’une hypertension artérielle de la «blouse blanche». Aucun
traitement n’est proposé et un suivi régulier de la PA est recommandé.
 Cas n°4

Patient de 73 ans obèse, diabétique et hypertendu traité, chez qui

l’on procède à une évaluation du traitement antihypertenseur dans
un contexte de syndrome d’apnée obstructive du sommeil
nouvellement diagnostiqué.
Valides: 51/60,
PAS (moy) de jour: 161,
PAD jour (moy): 89,
PAS (moy) de nuit:158,
PAD (moy): 81,
P. pulsée (moy): 73,
Variabilité: 15,
Dipping [PAM]: 7%,
Fc (moy): 75/min.
C’est une HTA systolodiastolique diurne et nocturne, avec en plus
l’absence de dipping nocturne (non-dipper).

L’évolution est très nettement favorable après l’introduction d’une

assistance ventilatoire nocturne et la majoration du traitement
antihypertenseur.
HTA Réfractaire
HTA Paroxystique
 Conclusion

 Le MAPA est la méthode de mesure non invasive de la PA qui apporte le plus de

renseignements

• Permet de connaître la PA non seulement sur les 24 heures mais aussi pendant la
journée et la nuit

• Permet de comparer les valeurs de PA en période de jour et de nuit (statut

dipper/non dipper)

• Peut détecter une HTA paroxystique

• Est plus reproductible que la mesure au cabinet

• Sa bonne tolérance permet le plus souvent une repose de l’appareil en cas de

problème (technique+) lors d’un enregistrement
 HOLTER ECG –
HOLTER Monitoring
• Son nom provient du nom du Dr
Norman Holter, biophysicien américain
qui créa cette technique en 1949, sous
forme d'une valisette portable d'un peu
plus de 30 kg1.

• L'enregistrement du signal électrique

cardiaque a été ensuite fait de manière
analogique sur une simple cassette audio
de 60 minutes, tournant au ralenti.

• La fin des années 1980 vit apparaître les

premiers enregistrements numériques,
d'abord sur puces électroniques, puis sur
cartes mémoires amovibles.
 Définition
Un Holter ECG est Un appareil de la taille d’un téléphone
portable est porté en bandoulière pendant 24 ou 48 heures. Il
enregistre l’activité électrique du cœur à l’aide de plusieurs
électrodes disposées sur le thorax. La lecture par ordinateur
est différée avec possibilité de contrôle visuel.
Intérêt de l’HOLTER ECG:
• Détecter les troubles du rythme cardiaque qu'ils soient
symptomatiques ou asymptomatiques.

• Corréler les troubles rythmiques et les symptômes du

patient.

• Analyser le trouble rythmique:

o De manière quantitative : nombre d'extrasystoles;
o De manière qualitative : type d'extrasystoles, salves de
tachycardie ventriculaire ou supraventriculaire, pauses,
etc.
• Comprendre la physiopathologie du trouble rythmique:

o Etude du mode de déclenchement et du mode d'arrêt;

o Etude du rythme cardiaque dans les minutes
précédant l'arythmie;
o Horaire de survenue.

• Evaluation d’un trouble de conduction connu : Exemple

évolution de la FC au cours d’une FA chronique ou en
cas d’arythmie supraventriculaire avec sd WPW
intermittent
 Indications :

Nombreuses indications , 3 grandes catégories :

 Indications diagnostiques
 Indications thérapeutiques
Indications pronostiques
 Indications diagnostiques :

• Exploration des palpitations

• Exploration des syncopes

• Bilan d’un AVCI à la recherche de FA

• Exploration d’une douleur thoracique atypique avec un

ECG standard normal
 Indications thérapeutiques :

• Evaluation de l’efficacité des thérapies anti arythmiques

• Détection des effets secondaires des antiarythmiques :

recherche d’effet pro-arythmie

• Evaluation régulière du contrôle de la fréquence cardiaque

dans la FA permanente et détection de la récidive de la FA
paroxystique

• Surveillance des pacemakers et des défibrillateurs

automatiques implantables
Indications pronostiques :

En Post-infarctus :
o détection d’épisodes de tachycardie ventriculaire (TV) non soutenue, facteur
indépendant prédicteur de mortalité élevée
o variabilité de la fréquence cardiaque en post-infarctus
o Turbulence de la fréquence cardiaque en post-infarctus

Insuffisance cardiaque : TV non soutenue, variabilité de la FC, TFC

Cardiomyopathies dilatées : recherche des TR graves

Cardiomyopathie hypertrophique

Maladies rythmiques héréditaires : détection des sujets à risque de mort subite

Syndrome d’apnée du sommeil : recherche d’éléments de gravité (TR)

 Aspects techniques:
Type d’appareils :

Le moniteur Holter
traditionnel offre 24 à 48
heures de surveillance
continue avec une divulgation
complète via le multicanal
acquisition.
 Aspects techniques:
Caractéristiques différents des appareils :

 Mémoire en arrière: enregistre les données capturées avant l'activation du patient

 Divulgation complète - Fournit les données d'arythmie de l'ensemble de

l'enregistrement période

 Mémoire en boucle: enregistre les données précédemment capturées, sauvegarde

uniquement ce qui est pertinent, ce qui réduit le besoin de capacité de mémoire
supplémentaire

 Multicanal: enregistre les signaux électrocardiographiques de 2 dérivations ou plus

simultanément

 Moniteur post-événement: enregistrement activé par le patient lorsqu'un

l'événement se produit
 Aspects techniques:
Type d’appareils :

Les enregistreurs
d'événements sont des
appareils sans fil qui sont mis
par le patient à la poitrine lors
d'un épisode symptomatique.
 Aspects techniques:
Type d’appareils :

Les enregistreurs externes en

boucle observent en permanence
jusqu'à 30 jours et enregistrement
sélectionné séquences par
acquisition multicanal.
 Aspects techniques:
Type d’appareils :

Les enregistreurs en boucle

implantables offrent des
observation continue
prolongée et enregistrement de
séquences sélectionnées.
 Aspects techniques:
Type d’appareils :

La télémétrie cardiaque mobile

dispose de plusieurs lignes
enregistrement et un émetteur
portable pour envoyer sans fil les
données ECG à un centre de
surveillance en temps réel.
 Aspects techniques:
Type d’appareils :

Patch ECG sans fils et sans électrodes :

contient un capteur d'électrocardiographie
et un accéléromètre pour capturer et
générer plusieurs données physiologiques,
y compris le tracé ECG, la fréquence
cardiaque, l'intervalle RR et le
mouvement sur 3 axes
 Aspects techniques:
Logiciel d’analyse :

• Les appareils d'analyse et de lecture sont, des micro-ordinateurs

chargés d'un logiciel spécial d'analyse et de traitement des données.

• Ils permettent :
o Le repérage des différentes familles de battements cardiaques
(supraventriculaires, ventriculaires, artefacts…),
o Détection des pauses, des bradycardies et tachycardies,
o Détection et comptage d’extrasystoles auriculaires ou ventriculaires
isolées, des doublets, salves et affichage des histogrammes correspondants,
o Affichage des courbes de fréquence cardiaque et du segment ST.
 Déroulement :

 La technique de pose des électrodes et de l'appareil doit être

particulièrement rigoureuse. La qualité du tracé ECG et la fiabilité de
l'interprétation en dépendent :

o Des électrodes autocollantes de bonne qualité sont choisies.

o Elles sont collés sur une peau légèrement abrasée par un fin papier
de verre, lavée et dégraissée par de l'éther ou de l'acétone.
o Les électrodes sont collées sur une surface osseuse pour éliminer
les parasites musculaires, et maintenues en place par un drap adhésif.
 Déroulement :

• Les câbles sont connectés au boîtier enregistreur porté en bandoulière.

• Il faut :
o Alimenter le boîtier enregistreur en piles neuves et
o Utiliser (si l'on dispose d'un boîtier analogique) une cassette de
bonne qualité.

• En début d'enregistrement, un signal de calibrage de 1mV est injecté.

Ce calibrage est fait de façon automatique sur la plupart des appareils.

• L'enregistrement dure 24 ou 48 heures.

• La vitesse de déroulement de la bande magnétique est
de 2mm ou 1mm/s.

• Si l'appareil ne dispose pas d'un procédé de codage du

l'heure, l'heure de début doit être notée.

• Le patient doit inscrire sur une feuille de papier

d'éventuels symptômes ainsi que leur horaire de
survenue

• En cas de symptômes. Le patient devra appuyer sur un

bouton marqueur permettant de repérer sur le tracé, lors
 Analyse et interprétations :
Analyse des tracés :

Analyse du rythme :
Fréquence cardiaque, dysfonction sinusale, BAV, Trouble d’excitabilité

Analyse du segment ST
Les sus ou sous décalages pathologique du segment ST peuvent ainsi être
détectés et mesurés.

Analyse de la Variabilité sinusale

• Marqueur pronostique majeur après IDM
• Déviation standard de la moyenne des intervalles RR enregistrés
sur une période plus ou moins longue.
 Analyse et interprétations :
Analyse des tracés :

Analyse du rythme chez un patient porteur de stimulateur cardiaque :

Recherche d'une anomalie de fonctionnement paroxystique :

− Défaut de stimulation, de détection, inhibition par des

myopotentiels,

− Episodes de tachycardies par réentrée électronique…

Analyse quantitative et qualitative des arythmies
ventriculaires
Analyse quantitative et qualitative des arythmies
supraventriculaires
Troubles conductifs considérés non pathologiques au
Holter ECG
 Limites :

• Mauvaise position ou le déplacement des électrodes

• Artéfacts

• Faux négatifs et Faux positifs

• Grande variabilité spontanée des troubles du rythme

• Difficulté de Visualisation des ondes P

• Signification des anomalies retrouvées

 Conclusion

• La technique d’Holter a bénéficié et continue à profiter des

grands progrès de l'informatique et de la microélectronique.

• Outre le développement de nouveaux systèmes

d'enregistrement à mémoire solide, des améliorations des
logiciels actuels d'analyse et le développement de nouveaux
logiciels sont à prévoir (analyse en continu de l'intervalle du
QT ou recherche de potentiels tardifs).

• Place déjà prépondérante dans le domaine des

investigations cardiologiques non invasiveset continuera à
se renforcer dans l'avenir.