CAT DEVANT UNE EMBOLIE PULMONAIRE (cruorique)

Pr ADJEROUD SERVICE DE CARDIOLOGIE HCA

GRENOBLE 1

introduction
Dfinition :Lembolie est une oblitration brusque du tronc de lartre pulmonaire ou de lune de ses branches. I Le plus souvent dorigine fibrinocruorique. I Provenant souvent dune TVP : concept de maladie thromboembolique. I urgence grave mortelle potentiellement rversible. I !on traite: "# a $# % de mortalit . &## ### 'P(an )rance et *+# ### ,-.
I

GRENOBLE 1

introduction
/ntr0t (incidence I urgence grave mortelle potentiellement rversible si diagnostic prcoce et traitement fficace. I )rquemment non diagnostique. I La mortalit de l'P non traite:"# 1 $#%. Trait de lordre de &2%. I 100.000 EP/an France 260.000 EP/an aux USA. urgence grave mortelle potentiellement rversible

GRENOBLE 1

Circonstances thrombognes

Chirurgie : orthopdique abdominale. I Toute intervention 3 "# mn . I Pathologie noplasique du petit bassin. I Facteurs de risque: /mmobilisations alitement prolong 4rossesse postpartum contraception 5bsit vo6age prolong 7T. tabac8 I Dficit en protine 9 et - et en antithrombine. I 'P sont idiopathiques : "# %.
I

GRENOBLE 1

Mcanisme de lembolie pulmonaire

Thrombus circulati pulmo arrt du sang en aval du caillot Occlusion>5 !C P" Occlusion>#5! choc cardiognique

GRENOBLE 1

Cons uences de lEP

GRENOBLE 1

Cons uences de l EP

GRENOBLE 1

Diagnosti ue positi! de l EP A " signes !onctionnels

GRENOBLE 1

Diagnosti ue positi! de l EP #" signes ph$si ues

GRENOBLE 1

Diagnosti ue positi! de l EP e%amens paraclini ues

I I I I I I I I I I

'94 :.D/54:.P7/' 4.; D, -.!4 D<D/=':''975D5PLL': D'- =/ '975<9>,: -9!T/4:.P7/' V(P .!4/5-9.!!': .!4/54:.P7/' /:=

Examens parac inique non sp!ci"iques

R& 'EC(' ga)omtrie' D*dimres

GRENOBLE 1

Radiographie du thora%
!ormale dans *2 1 "#% des cas. $diagnostics diffrentiels% -ignes non spcifiques atlectasie ou infarctus pulmonaire& panchement pleural& surlvation d'une coupole diaphragmatique
I

GRENOBLE 1

lectrocardiogramme
I I I

(ormal dans )5! des cas tach*cardie sinusale c+ur pulmonaire aigu ,-./ & T ngatif de 0- 1 0/ & dviation a2iale droite & 33D4 fibrillation auriculaire5 62clut 7 infarctus du m*ocarde pricardite aigu8

#a$ %u san& 'D(Dim!res

+ non spcifique. Norma e ! 1" # "$%. + &'po(ie par effe) s&un) e) &'po*en)i a)ion a *o aire &'po(ie + &'pocapnie e) a ca ose respira)oire in)r,) pour a -ra*i) D*dimres " sensibilit de ,- a ,. / 0 Elisa1 (rande 2aleur prdicti2e ngati2e3

GRENOBLE 1

I Les

signes cliniques associs au? perturbations biologiques et lectriques ne permettent pas de confirmer ni dinfirmer l'P. I Leurs prsences augmentent la probabilit d'P score: @ells qui conditionne la dmarche thrapeutique .

GRENOBLE 1

4CORE DE 5E664
"TCD de T0P ou 6P )rquence cardiaque 3&## bpm 9hirurgie rcente ou immobilisation -ignes de TVP .utres diagnostic moins probable que l'P 7mopt6sie 9ancer 9-45 A&.2 A&.2 " " 3C D & & :* <+ F";3<6 P=O3"3;<T6 P:5B.B/L/T' /!T':='D/.:' )5:T' P:5B.B/L/T'

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4core de (en2e
"TCD de T0P ou 6P )rquence cardiaque 3 &##bpm 9hirurgie rcente .ge +# 1 DE ans 3F# ans Pa5*G+.2 HpaI$E mmhgJ +.2 K D.EELpa F K E.$E Lpa E.2 <&#.EE Lpa Pa95* 3$.F Lpa $.E< 2.&E Lpa .tlctasie Mlvation dune coupole diaphragmatique 9A* A" A& A* A$ A" A* A& Probabilit D' 6P )aible intermdiaire forte score # < $ 2 < F 3 E Prvalenc e d'6P &#% "F% F&%

A* A& A & A&

GRENOBLE 1

E%amens para clini ue per!ormants

'chodoppler veineuse chodoppler cardiaque scintigraphie P(V angioscaner spiral angiographie pulmonaire

GRENOBLE 1

Echographie doppler 2eineuse

,ensibilit

> ! ,pcificit >5! <a prsence de T0P 1 l'chodoppler en cas d'6P suspecte ?ustifie la mise en route d'un traitement sans attendre les rsultats des autres e2amens4

GRENOBLE 1

Echocardiographie doppler
fait le dg diffrentiel4 permet rarement la visualisation directe du caillot dans VD ou .P. le plus souvent signes indirects: dilatation du 0D & rduction de taille du 0@ &septum parado2al& rouverture du foramen ovale & AT"PB 6TO 7 visualise parfois le thrombus4

GRENOBLE 1

non invasif sensible E2% non spcifique I rsultat: probabilit lev intermdiaire ou faible. I -cintigraphie normale e?clue l'P. I Tableau intermdiaire poursuite des e?plorations.
I

4cintigraphie 2entilation per!usion

An&ioscaner mu )i*are))es
+ 7orte sensibilit et spci!icit ,8*,9 / + opaci!ication intense et homogne + + #onne reproductibilit + :isualise les EP distales + C;" insu!!isance rnale clea<=8ml>mn ' allergie a liode

+ORME, CLINI-UE D.EP

+ 6a classi!ication actuelle base sur la strati!ication du ris ue de dcs prcoce li a lEP durant lhospitalisation et a =8 ?ours

GRENOBLE 1

4trati!ication du ris ue de mortalite lie a lEP

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4tratgie diagnosti ue de lEP

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4tratgie diagnosti ue de lEP

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GRENOBLE 1

GRENOBLE 1

A mo$ens
"4

Traitement s*mptomatique de l'tat de choc4 Traitement anticoagulants4 Thrombol*tiques 4 Traitement non pharmacologique4

C4

64

@4

GRENOBLE 1

A. .rai)emen) s'mp)oma)ique /e 0)a) /e c&oc

GRENOBLE 1

@hrombol$ti ues>Aticoagulants
I ,trptoCinase&
I

DroCinase

"ctil*se7 rtplase actuellement 4 Protocole actil*se sur ) heures est le plus adapt4 Aparine non fractionne Aparine bas poids molculaire Fondaparinu2 "ntivitamines E

GRENOBLE 1

Anticoagulants

7parine non fractionne 7parine de bas poids molculaire .nti vitamine H

=Fle primordial pour prvenir les rcurrences embolique s fatales $A(F A3PG fondaparinu2% 7 ,' imposent ds la suspicion clinique

GRENOBLE 1

@raitement non pharmacologi ue

I

":embolectomie chirurgicale ou par catheter 7 Les progrs du traitement mdical ont rduit le recours 1 lNembolectomie chirurgicale . indication : en cas 'P a haut risque: -/ <chec de la thrombol*se. <contre indication a la thrombol*se.

GRENOBLE 1

Conduite thrapeuti ue prati ue"A

6mbolie pulmonaire a haut risque de mortalit : Ichoc h6potensionJ. "nticoagulation par A(F en /V. La thrombol*se: plus rapidement possible en absence de contrindication absolue. ,i 9/ a la thrombol*se 7 embolectomie chirurgicale& si cette dernire nest pas disponible embolectomie par cathter ou une fragmentation du thrombus associ a une thromboaspiration

GRENOBLE 1

Embolie pulmonaire a haut ris ue

GRENOBLE 1

Embolie pulmonaire non a haut ris ue

Pc a court terme favorable: I 'n dehors dune /nsuffisance rnale svre: A3PG ou fondaparinu2 en -(9: classe /.
I

La thrombol6se est non indique cheO les patients a risque faible. 9lasse ///

GRENOBLE 1

Embolie pulmonaire non a haut ris ue 0normo tendue' sans etat choc1

GRENOBLE 1

Prise en charge secondaire

<a prvention de l'embolie pulmonaire Traitement correcte des
TVP.

<a dure du T=T est discute au cas par cas et peut 0tre estim par apport au risque de rcidive.

GRENOBLE 1

Dure du traitement
"0E / mois classe ;a4 "vC au moins /mois classe ;a4 "0E au long

6P ;;aire a une cause rversible 6P idiopathique

6P idiopathique sans risque de saignement cours ;;b4 6P idiopathique ) eme pisode

"0E au long terme classe ;a

noplasie : indication Des A3PG / :H mois & puis

"0EIA3PG au long cours 4 "rrt si noplasie gurie4 <a fourchette ob?ective d';(= entre ) et /45 class ;4

GRENOBLE 1

En cas de thrombophilie
Dficit homoO6gote en protine -(9(antithrombine // (facteur 2: une anti coagulation a vie . Pas de prolongation de coagulation cheO les patients htroO6gote pour le dficit en facteur 2 et antithrombine.

GRENOBLE 1

7iltre ca2e
I

/nterruption de la veine cave si :

9ontre indication absolue au? anticoagulants $. 't en prsence dun haut risque de TVP rcurrente Pet chec dun trt bien conduit Lutilisation s6stmatique dun filtre veine cave inferieur nest pas recommand.
".

GRENOBLE 1

Pr2ention primaire

<e traitement de l'embolie pulmonaire est avant tout prventif

GRENOBLE 1

Mo$ens mdicamenteu%
I

=epose sur l'hparinothrapie prventive en fonction du niveau de risque thromboembolique =isque modr 7 in? ) h avant l'intervention calciparine ) 1 / in?I?4 A3PG7 eno2aparine) mgICg =isque lev7 A3PG7 double dose a J mg I?4

GRENOBLE 1

mo$ens ph$si ues

bas de contention seul si faible risque thrombotique ou associe au? anticoagulants I.VH hparineJ si risque lev. Compression pneumatique intermittente.

Gobilisation prcoce.

GRENOBLE 1

4ituations particulires A"grossesse

<e risque trKs lev de T0PI6P4 I les D:dimeres sont 9partir de la ) ieme ,"L Dn tau2 D:dimeres normal n'limine le diagnostique d'6P4 ,i l'echodoppler retrouve T0P indication anti coagulation4 I ,i forte probabilit clinique scintigraphie 0IP est raisonnable a la fin de grossesse 4 I traitement7 une fois l'6P est confirme le traitement doit tre dbute par hparinothrapie A(F ou A3PG durant le -er et le /ieme trimestre et "0E pdt le )ieme trimestre4 I "pres la dlivrance les "0E sont maintenus au moins pds / mois4
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GRENOBLE 1

4ituations particulires
#"cancers

La malignit: terrain favorable 1 la maladie thromboembolique. risque multipli par + 1 D si chimio et(ou hormonothrapie associe. I Plusieurs tudes ont montr lficacit suprieure de 7BP=(au? coumadines. 7parinotherapie en phase aigue I" 1+ moisJ puis relais par .vL.
I

GRENOBLE 1

conclusion
I

Le traitement de lembolie pulmonaire est avant tout prventif .

Pathologie frquente 8potentiellement grave. I -avoir 6 penser mais de faQon pertinente. I -acharner a faire un diagnostique prcoce pour une thrapeutique adquate
I