Les douleurs thoraciques aigues

Orientation Diagnostique
Sujet 22
Cycle de Formation ECN 2022

D r K M ZO UGH I D r F A ZA IEZ
D r S O UA L I
S e c t io n d e C a rd io lo gie
 1. Réunir les données cliniques et paracliniques orientant vers l’étiologie d’une
douleur thoracique aigue non traumatique.
2. Indiquer les examens complémentaires adéquats en fonction de l’orientation
étiologique d’une douleur thoracique aigue.
3. Rechercher une détresse vitale chez un patient qui se présente pour une douleur
OBJECTIFS thoracique aigue.
4. Réunir les arguments cliniques et paracliniques orientant vers les urgences
cardiologiques :dissection aortique, syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire
et péricardite aigue.
5. Réunir les arguments cliniques et paracliniques orientant vers une étiologie
respiratoire d’une douleur thoracique aigue : pneumothorax, pneumonie et
pleurésie.
6. Réunir les arguments cliniques et paracliniques orientant vers une étiologie non
cardiaque et non respiratoire des douleurs thoraciques (pariétale, œsophagienne,
neurologique).
7. Identifier une cause extra-thoracique devant une douleur thoracique aigue
(douleur abdominale projetée, douleur psychogène).
Douleur thoracique aigue :
Cause fréquente de consultation
et de recours aux services de soins…
Etiologies
Causes
urgentes
Causes 1/3
non
urgentes
2/3
Nombreuses causes possibles, diagnostic parfois difficile…

Causes cardiaques Causes pulmonaires

Causes digestives Causes pleurales

Cause « psychogène » Causes pariétales

Première étape : Reconnaitre une détresse vitale

➢Détresse respiratoire : polypnée ( FR> 30/min) ou bradypnée (FR< 10/min ou pause

respiratoire), tirage intercostal, respiration abdominale, signes d’hypercapnie
(encéphalopathie hypercapnique, flappingtrémor, agitation), d’hypoxie sévère
(désaturation <90% AA, cyanose)

➢Détresse hémodynamique : arrêt circulatoire, état de choc (hypotension artérielle,

tachycardie, pâleur, marbrures cutanées, oligurie), signes de cœur pulmonaire

➢Détresse neurologique : confusion, agitation, convulsions, voire même un coma

 Face à une douleur thoracique :

L’interrogatoire ++++ L’examen clinique ++

Le terrain La douleur
Deuxième étape : Les six urgences thoraciques
➢Rechercher des arguments cliniques en faveur d’une des urgences
suivantes:
◦Syndrome coronaire aigu
◦Dissection aortique
◦Embolie pulmonaire
◦Péricardite/Tamponnade
◦Pneumothorax
◦Rupture œsophagienne (exceptionnelle)
 Cas clinique 1
•Patient MM âgé de 61 ans
• FRCV: Tabac actif à 40 PA
•Consulte les urgences pour une douleur thoracique rétrosternale brutale,
prolongée, intense associées à des sueurs survenue il y’a 12 heures.
•La douleur va et vient
• Examen:
→Conscient , régression des douleurs
→ Fc à 98 btm
→TA: 170/80 mmHg
→Auscultation pulmonaire normale
→Pouls périphériques présents et symétriques
Quel est le diagnostic le plus probable?

A. Dissection de l’aorte
B. Embolie pulmonaire
C. Syndrome coronarien aigu
D. Péricardite aigue
E. Tamponnade

04/09/2022 11
 ECG:
Q de nécrose + sus-décalage du segment ST + T négatives
Hypertrophie ventriculaire gauche de type surcharge systolique
vers la 12 ème heure
Diagnostic retenu:
SCA ST + inférieur constitué

→Troponine : 1360

→Biologie normale
Conduite à tenir
•Admission à l’USIC
• Scope
•Repos au lit
•HBPM double dose
•Double AAP
•Béta-bloquants
•Statines
Évolution
2 heures après l’admission, le patient présente une
hémiplégie gauche proportionnelle totale
Quel est le diagnostic evoquez-vous?
A. AVC hémorragique
B. Rupture d’anévrysme
C. Dissection de l’aorte étendue aux TSA
D. AVC ischémique d’origine embolique
E. AVC ischémique d’origine athéromateux
L’équipe de garde demande une TDM cérébrale
normale, pas d’hémorragie
Au scope : RRS
Examen
• Hémiplégie gauche
•TA 190/110 bras gauche
• TA 170/80 bras droit
•Souffle diastolique au foyer aortique
•Souffle carotidien droit
Quel est le diagnostic le plus probable?

A. Dissection de l’aorte
B. Embolie pulmonaire
C. Syndrome coronarien aigu
D. Péricardite aigue
E. Tamponnade

04/09/2022 22
ETT au lit du malade
 Aorte initiale dilatée
Flap intimal
Insuffisance aortique
modérée
FEVG conservée avec
hypokinésie inférieure

Conclusion : Dissection de l’aorte type A

Angioscanner thoracique
 Dissection aortique type A étendue aux coronaires

CAT:
Adressé en urgence en chirurgie cardiaque
Sous CEC de durée 5 heures
Remplacement de l’aorte sus-coronaire et exclusion
de l’ostium de la coronaire droite avec pontage sur le
CD
Difficulté de sevrage de la CEC + hémodynamique
instable → décès
Cas 1: Take Home Messages
1 DA étendue aux coronaires: piège diagnostique

2 Diagnostic initial basé sur la clinique (interrogatoire,

examen physique) + ECG+ biologie et Rx thorax

3 Confirmation diagnostique: imagerie +++

4 Traitement médical initial : essentiel

avant le tranfert en milieu spécialisé
Pectus carinatum
Syndrome de Marfan: critères de Ghent
CAT
Cas clinique n°2
▪59 ans
▪FDR cardio vasculaires: tabac 30 PA
▪consulte aux urgences à 18h pour douleur thoracique
▪Début : vers 16h brutal
▪Siège : rétro sternal
▪Type : constrictives avec sensation de mort imminente
▪Irradiation: mâchoire inférieure
▪Evolution : de façon continue sans accalmie
▪Signes d’accompagnement : syncope
04/09/2022 42
Examen physique
TA=90/50 mmHg, Sa O2: 92%
AC: BDC bien perçus, pas de BSA
AP: normale
Turgescence des veines jugulaires
Reflux hépato jugulaire

04/09/2022 43
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+ avec extension au VD

B. Dissection de l’aorte
C. Tamponnade
D. Embolie pulmonaire grave
E. SCA ST-

04/09/2022 44
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+ avec extension au VD

B. Dissection de l’aorte
C. Tamponnade
D. Embolie pulmonaire grave
E. SCA ST-

04/09/2022 45
04/09/2022 46
04/09/2022 47
Quel est votre diagnostic?

SCA avec sus-décalage du ST en inférieur avec extension

électrique et clinique au VD en cours de constitution vu
à H2 et compliqué de BAV 2/1

04/09/2022 48
 Les critères ECG d’une ischémie myocardique aigüe

Sus-décalage du segment ST:

• Nouveau sus décalage du segment ST au point j dans deux dérivations contiguës avec les seuils
suivants: ≥ 0,1 mV dans toutes les dérivations sauf V2-V3 ou les seuils seront ≥ 0,2 mV chez les
hommes ≥ 40 ans ; ≥ 0,25 mV chez les hommes < 40 ans ou ≥ 0,15 mV chez les femmes.

Un BBGC récent ou présumé récent, ainsi qu’un BBDC doivent faire évoquer le
diagnostic de SCA ST + en cas de douleur angineuse > 20 minutes.
 Cas clinique 3
•Patient âgé de 48 ans
• FRCV: tabagique 40 PA Banquier, stressé, conflits familiaux
•Consulte les urgences pour une douleur thoracique rétrosternale, intense qui l’a
réveillé de son sommeil
•Il consulte à 30 min de la douleur
•Examen:
→Conscient , EVA 9/10
→ Fc à 75 btm
→TA: 120/80 mmHg symétrique
→Auscultation cardiopulmonaire normale
→Pouls périphériques présents et symétriques
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+
B. SCA ST-
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Anxiété

04/09/2022 51
Troponine négative
 A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+
B. SCA ST-
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Anxiété

04/09/2022 53
 SCA ST + en cours de constitution
Ischémie sous endocardique = ondes T amples (>2/3 de l’onde R) ,
géantes et symétriques en antérieur

Vues dans les 30 premières minutes

 1 ère heure

vers la 4-6 ème heure

vers la 12 ème heure

IVA occluse : ATC avec stent actif
VG dilaté, FEVG 35%
 07 jours plus tard
▪ Il revient aux urgences pour des douleurs thoraciques rétrosternales intenses
▪Douleurs évoluant par poussée. Durée prolongée > 30 min
▪Ne peut pas dormir
▪A mal quand il bouge, qd il respire
▪Depuis qu’il a quitté l’hopital, il n’est pas sorti de chez lui
▪ Examen: TA 120/70, Fc 95 btm, Temp 37,8 C, saturation 98% EVA 9/10
Auscultation cardiopulmonaire normale
Pouls présents et symétriques
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+
B. Embolie pulmonaire
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Anxiété

04/09/2022 62
▪ Biologie : tropo négative, SIB
▪ ETT
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+
B. Embolie pulmonaire
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Anxiété

04/09/2022 66
Parmi les signes suivants, le/lesquel(s) sont en faveur de
la péricardite aigue :
A. Un sus-décalage de ST de 2 mm en antérieur
B. Un sus-décalage de PQ de 1 mm
C. extrasystoles ventriculaires
D. Microvoltage
E. Ondes T négatives diffuses

04/09/2022 67
Parmi les signes suivants, le/lesquel(s) sont en faveur de
la péricardite aigue :
A. Un sus-décalage de ST de 2 mm en antérieur
B. Un sus-décalage de PQ de 1 mm
C. extrasystoles ventriculaires
D. Microvoltage
E. Ondes T négatives diffuses

04/09/2022 68
Au cours d’un syndrome douloureux thoracique ; quel (s) est
(sont) le ou les signes en faveur d’une péricardite aiguë ?

A. La douleur est de siège rétro sternal

B. La douleur diminue en position assise penchée en avant
C. La douleur diminue en inspiration profonde
D. La douleur est transfixiante
E. Exagérée par la toux

04/09/2022 69
Au cours d’un syndrome douloureux thoracique ; quel (s) est
(sont) le ou les signes en faveur d’une péricardite aiguë ?

A. La douleur est de siège rétro sternal

B. La douleur diminue en position assise penchée en avant
C. La douleur diminue en inspiration profonde
D. La douleur est transfixiante
E. Exagérée par la toux

04/09/2022 70
 Quelle(s) est/sont les caractéristiques du frottement péricardique ?

A. caractère râpeux
B. caractère doux
C. uniquement systolique
D. systolodiastolique
E. disparaissant en apnée
F. fugace
G. spécifique de la péricardite
H. sensible pour le diagnostic de péricardite

04/09/2022 71
 Quelle(s) est/sont les caractéristiques du frottement péricardique ?

A. caractère râpeux (cuir neuf)

B. caractère doux (frottement de soie)
C. uniquement systolique
D. systolodiastolique
E. disparaissant en apnée
F. inconstant ou fluctuant ou fugace
G. spécifique de la péricardique
H. sensible pour le diagnostic de péricardite (son absence n’exclut pas le diagnostic)

04/09/2022 72
04/09/2022 74
 Cas clinique 4
Femme de 70 ans
ATCD : Néoplasie du sein traité par mastectomie et chimiothérapie en cours
FDR cardiovasculaire : tabagisme à 10 PA, DNID
HDM : apparition depuis ce matin d’une douleur basi-thoracique prolongée + dyspnée de
décubitus et toux
A l’examen: Patiente consciente
PA : 120/62 mmHg symétrique, FC : 110 /mn, SaO2 : 90% en air ambiant, température 37,8
BDC réguliers, pas de souffle cardio-vasculaire
Pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche
Auscultation pulmonaire normale

04/09/2022 75
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA
B. Embolie pulmonaire
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Pneumonie

04/09/2022 76
A ce stade, quels examens complémentaires demandez-vous?

A. ECG
B. Radiographie du thorax
C. D dimères
D. Gaz du sang
E. AngioTDM thoracique

04/09/2022 77
GDS : PaO2 : 60 mmHg
PaCO2 : 24 mmHg
HCO3- : 24 meq/l
pH : 7,41
SaO2 : 90 % en AA

Radio thorax: normale

Les gaz du sang suivants mettent en évidence :
A. Acidose respiratoire, hypoxémie, hypercapnie, partiellement compensée
B. Un effet shunt
C. Hypoxémie et hypocapnie
D. Hyperventilation alvéolaire
E. Alcalose métabolique partiellement compensée, hypoxémie, hypocapnie

04/09/2022 84
Les gaz du sang suivants mettent en évidence :
A. Acidose respiratoire, hypoxémie, hypercapnie, partiellement compensée
B. Un effet shunt paO2+ PaCO2< 120 mmHg
C. Hypoxémie et hypocapnie
D. Hyperventilation alvéolaire
E. Alcalose métabolique partiellement compensée, hypoxémie, hypocapnie

04/09/2022 85
Ionogramme sanguin, NFS, plq, creat, coag normales

Troponine : 1,6 ng/ml (N< 0,01ng/ml)

AngioTDM : Embolie pulmonaire segmentaire droite

ETT: VD dilaté et dysfonction VD

Quelle est la sévérité de l’EP?
A.Très élevé
B. Elevé
C. Intermédiaire haut
D.Intermédiaire bas
E. bas
Score de Pesi simplifié
Classification de la sévérité de l’EP selon le risque de décès précoce
Quel(s) est/ sont le/les signe(s) clinique(s) en
faveur d’une EP ?
A. Tachypnée
B. Douleurs thoraciques rétrosternale, constrictive
C. Hémoptysie
D. Insuffisance cardiaque droite
E. Insuffisance cardiaque gauche

04/09/2022 96
Quel(s) est/ sont le/les signe(s) clinique(s) en
faveur d’une EP ?
A. Tachypnée
B. Douleurs thoraciques rétrosternale, constrictive
C. Hémoptysie
D. Insuffisance cardiaque droite
E. Insuffisance cardiaque gauche

04/09/2022 97
 L’instabilité hémodynamique dans l’EP
est définie par:
A. Un arrêt cardiaque
B. Une hypotension persistante
C. Une chute de la PAS > 40 mmHg durant plus de 15 min et non
causée par une hypovolémie
D. PAS < 90 mmHg durant plus de 10 min et non causée par un sepsis
E. PAS < 90 mmHg
 L’instabilité hémodynamique dans l’EP
est définie par:
A. Un arrêt cardiaque
B. Une hypotension persistante
C. Une chute de la PAS > 40 mmHg durant plus de 15 min et non
causée par une hypovolémie
D. PAS < 90 mmHg durant plus de 10 min et non causée par un sepsis
E. PAS < 90 mmHg
L’instabilité hémodynamique dans l’EP
Quels sont les signes ECG en faveur d’une EP ?

A. Tachycardie sinusale
B. Sous décalage PQ
C. BBD incomplet
D. Rotation axiale droite avec aspect S1Q3
E. Ondes T négatives de V1 à V3

04/09/2022 101
Quels sont les signes ECG en faveur d’une EP ?

A. Tachycardie sinusale
B. Sous décalage PQ
C. BBD incomplet
D. Rotation axiale droite avec aspect S1Q3
E. Ondes T négatives de V1 à V3

04/09/2022 102
Devant une forte suspicion d’embolie pulmonaire,
quelles sont la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. L’échoDoppler veineux est le premier examen à réaliser
B. Les d-dimères sont utiles pour affirmer le diagnostic
C. L’angioscanner thoracique multibarettes permet d’explorer le réseau artériel
sous-segmentaire
D. L’absence de signes de cœur pulmonaire aigu permet d’éliminer le diagnostic
d’embolie pulmonaire à haut risque
E. L’anticoagulation ne doit être initié qu’après confirmation du diagnostic

04/09/2022 103
Devant une forte suspicion d’embolie pulmonaire,
quelles sont la (les) proposition(s) exacte(s)?
A. L’échoDoppler veineux est le premier examen à réaliser
B. Les d-dimères sont utiles pour affirmer le diagnostic
C. L’angioscanner thoracique multibarettes permet d’explorer le réseau
artériel sous-segmentaire
D. L’absence de signes de cœur pulmonaire aigu permet d’éliminer le
diagnostic d’embolie pulmonaire à haut risque
E. L’anticoagulation ne doit être initié qu’après confirmation du diagnostic

04/09/2022 104
Quel est l’examen complémentaire à réaliser
en cas de suspicion d’EP de forte probabilité ?
A. Angiographie pulmonaire en 1ère intention
B. Angio-TDM thoracique en 1ère intention
C. D-Dimères
D. Echo Doppler veineux des membres inferieurs
E. L’échographie transthoracique

04/09/2022 105
Quel est l’examen complémentaire à réaliser
en cas de suspicion d’EP de forte probabilité ?
A. Angiographie pulmonaire en 1ère intention
B. Angio-TDM thoracique en 1ère intention
C. D-Dimères
D. Echo Doppler veineux des membres inferieurs
E. L’échographie transthoracique

04/09/2022 106
 Cas clinique 5
Mr AK âgé de 55 ans
DNIS
Coronarien stenté sur la CD en 2020 , bien observant
Pneumopathie Covid 19 ayant nécessité son hospitalisation pour mise sous oxygène il y a 2 semaines
Il garde une asthénie
Consulte pour des douleurs thoraciques rétrosternales, qui augmentent à l’ inspiration profonde
à l’effort , évoluant par paroxysme , de durée 30 min
Examen : bon état hémodynamique, algique, T 37,8, Fc 100 btm
Auscultation cardiopulmonaire
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+
B. SCA ST-
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Embolie pulmonaire

04/09/2022 108
15 j plus tard
Visite de contrôle chez son médecin
Va beaucoup mieux
N’a plus de douleur
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+
B. SCA ST-
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Embolie pulmonaire

04/09/2022 112
ECG dans la péricardite aigue: les stades de Holtzman
 Cas clinique 6
• Patiente MA âgée de 67 ans
• ATCD: HTA sous Lopril 150mg/j, Amlodipine 10 mg et Indapamide 2,5 mg/j, obésité

• Consulte les urgences pour douleur thoracique rétrosternale, d’installation brutale et très intense

• Examen:
→ Consciente
→ Très algique
→ Fc à 90 btm
→TA: 190/100 bras droit et TA:180/100 bras gauche
→ Auscultation cardio-pulmonaire normale
→ Pouls périphériques présents et symétriques
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+
B. SCA ST-
C. Dissection de l’aorte
D. Péricardite aigue
E. Embolie pulmonaire

04/09/2022 116
Quels examens complémentaires demandez-vous?

A. ETT
B. Radiographie du thorax
C. D dimères
D. Gaz du sang
E. AngioTDM thoracique

04/09/2022 117
Quels examens complémentaires demandez-vous?

A. ETT
B. Radiographie du thorax
C. D dimères
D. Gaz du sang
E. troponines

04/09/2022 120
Elargissement du médiastin supérieur
Quel(s) examen(s) sanguins ?
D dimères
Angioscanner non injecté: hyperdensité spontanée
Angioscanner non injecté: hyperdensité spontanée en croissant et
déplacement en dedans des calcifications
Chez un patient ayant une douleur thoracique antérieure, le diagnostic de
dissection aortique est rendu plus vraisemblable par le ou les élément (s)
suivant(s)

A. Association à une hémiplégie

B. Douleur atroce irradiant vers les membres supérieurs et le cou
C. Apparition d'un souffle diastolique
D. Asymétrie des pouls radiaux
E. ECG normal
F. Une bicuspidie aortique associée
G. Une maladie de Marfan associée

04/09/2022 126
Chez un patient ayant une douleur thoracique antérieure, le diagnostic de
dissection aortique est rendu plus vraisemblable par le ou les élément (s)
suivant(s)

A. Association à une hémiplégie

B. Douleur atroce irradiant vers les membres supérieurs et le cou
C. Apparition d'un souffle diastolique
D. Asymétrie des pouls radiaux
E. ECG normal
F. Une bicuspidie aortique associée
G. Une maladie de Marfan associée

04/09/2022 127
Cas clinique 7
Le patient AD, âgé de 75 ans

Tabac actif, HTA, DNID

Cancer du poumon

Consulte les urgences pour une douleur thoracique rétrosternale, prolongée avec une dyspnée évoluant depuis 1
h

A l’examen : TA 9/6, Fc 110 btm, TSJ, HMG

Polypnée superficielle, EVA 8/10

Auscultation pulmonaire normale

A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+ avec extension au VD

B. Dissection de l’aorte
C. Tamponnade
D. Embolie pulmonaire grave
E. SCA ST-

04/09/2022 129
A ce stade quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

A. SCA ST+ avec extension au VD

B. Dissection de l’aorte
C. Tamponnade
D. Embolie pulmonaire grave
E. SCA ST-

04/09/2022 130
Tous les signes suivants font partie du tableau clinique de la
tamponnade cardiaque sauf un. Lequel ?
A. Turgescence des veines jugulaires
B. Hépatomégalie
C. Collapsus
D. Modification inspiratoire de la pression artérielle systolique
E. Œdème des membres inférieurs

04/09/2022 134
Tous les signes suivants font partie du tableau clinique de la
tamponnade cardiaque sauf un. Lequel ?
A. Turgescence des veines jugulaires
B. Hépatomégalie
C. Collapsus
D. Modification inspiratoire de la pression artérielle systolique
E. Œdème des membres inférieurs

04/09/2022 135
 Cas clinique 8
Vous recevez au service d’accueil des urgences Monsieur D, patient de 52 ans, tabagique à 10
cigarettes par jour depuis l’âge de 25 ans non sevré, dyslipidémique, hypertendu, aux
antécédents d’appendicectomie en 1975 et d’endartérectomie carotidienne en 2004.
Il consomme 1 à 2 verres d’alcool par semaine. Son traitement associe de l’aspirine 100
mg/jour et du périndopril 8 mg/jour.
Monsieur D. était asymptomatique jusqu’à ce jour, et ne rapporte pas d’épisode pathologique
récent.
Il se présente à la salle d’urgence à 23:00 car il ressent depuis 21:00 environ une douleur
thoracique constante, rétrosternale profonde, intense, à début brutal, irradiant vers la région
cervicale antérieure, accompagnée de sueurs et évoluant par intermittence.
Cette douleur est isolée, sans lipothymie, ni palpitation ni dyspnée associée
04/09/2022 136
Cas clinique 1
Lors de votre examen clinique, la douleur a quasiment disparu, évaluée à moins de 1/10 sur
l’échelle analogique visuelle.

A l’examen clinique, la PA est à 160/90 mmHg aux deux bras, la FC est à 87 bpm avec un pouls
régulier, la fréquence respiratoire à 16 cpm, la température à 37.2 °C, et la saturation artérielle
en air ambiant par méthode percutanée est de 97%.

L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique doux apexien, irradiant dans le creux
axillaire, côté 1/6. L’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants bilatéraux à 1/3 de
champs. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

04/09/2022 137
Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie
présentée, la/les hypothèse(s) diagnostique(s) à évoquer en priorité devant la
douleur thoracique actuelle ?

A. embolie pulmonaire
B. syndrome coronarien aigu
C. péricardite aigue
D. dissection aortique
E. cholécystite aigue

04/09/2022 138
Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie
présentée, la/les hypothèse(s) diagnostique(s) à évoquer en priorité devant la
douleur thoracique actuelle ?

A. embolie pulmonaire: basi-thoracique, dyspnée aiguë, toux, ± hémoptysie tardive

B. syndrome coronarien aigu
C. péricardite aigue : contexte viral, douleur positionnelle
D. dissection aortique :HTA, mais douleur intermittente plutôt à irradiation postérieure
E. cholécystite aigue : douleur de l’hypochondre avec irradiation en bretelle et ceinture

04/09/2022 139
L’ECG: montre un rythme régulier sinusal sans hypertrophie
cavitaire et onde T négative en V1.

Cet électrocardiogramme, associé aux éléments anamnestiques et

aux données de l’examen clinique, vous permet de progresser dans
votre démarche diagnostique.

04/09/2022 140
Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) est (sont) le (les) plus probable(s)?

A. un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST

B. un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
C. un infarctus du myocarde sans onde Q
D. une péricardite aigue
E. une dissection aortique de type A

04/09/2022 141
Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) est (sont) le (les)
plus probable(s)?

A. un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST

B. un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
C. un infarctus du myocarde sans onde Q
D. une péricardite aigue
E. une dissection aortique de type A

04/09/2022 142
A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est
(sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche
diagnostique ?

A. numération formule sanguine G. dosage de CPK

B. ionogramme plasmatique H.dosage des ASATet des ALAT
C. créatininémie I.lipasémie
D. dosage de CRP J.dosage de NT-pro-BNP
E. dosage de D-dimères K. RX thoracique
F. dosage de Troponine L.scanner thoraco-abdomino-pelvien avec
injection

04/09/2022 144
A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est
(sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche
diagnostique ?

A. numération formule sanguine G. dosage de CPK

B. ionogramme plasmatique H.dosage des ASATet des ALAT
C. créatininémie I.lipasémie
D. dosage de CRP J.dosage de NT-pro-BNP
E. dosage de D-dimères K. RX thoracique
F. dosage de Troponine L.scanner thoraco-abdomino-pelvien avec
injection

04/09/2022 145
Biologie

04/09/2022 146
Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire vous paraît très faible.
Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)?

A. les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
B. les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
C. un dosage de D-Dimères positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une
forte valeur prédictive positive
D. un dosage de D-Dimères négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une
forte valeur prédictive négative
E. un dosage de D-Dimères n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par
Monsieur D.

04/09/2022 147
Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire vous paraît très faible.
Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)?

A. les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
B. les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
C. un dosage de D-Dimères positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte
valeur prédictive positive
D. un dosage de D-Dimères négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte
valeur prédictive négative
E. un dosage de D-Dimères n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par Monsieur
D.

04/09/2022 148
 d’origine cardiaque d’origine pulmonaire

Douleur thoracique d’origine « extracardiaque

d’origine digestive d’origine pleurale

d’origine « psychogène » d’origine pariétale

Devant une douleur thoracique, quels sont les
signes évocateurs d’une origine pleurale ?
A. Le caractère unilatéral de la douleur
B. Le caractère constrictif de la douleur
C. L’amélioration en position couchée
D. L’augmentation des douleurs à la toux
E. La variation de l'intensité de la douleur avec les mouvements respiratoires

04/09/2022 151
Devant une douleur thoracique, quels sont les
signes évocateurs d’une origine pleurale ?
A. Le caractère unilatéral de la douleur
B. Le caractère constrictif de la douleur
C. L’amélioration en position couchée
D. L’augmentation des douleurs à la toux
E. La variation de l'intensité de la douleur avec les mouvements respiratoires

04/09/2022 152
Cas clinique 8
AC 38 ans, tabagique à 35 PA, consommateur de cocaïne
Père décédé d’une mort subite
A présenté depuis 3 heures environ une douleur thoracique rétrosternale, survenue au
repos.
Episode de fièvre avec rhinorrhée, altération transitoire de l’état général et myalgies
survenu une dizaine de jours auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, et spontanément
résolutif.
Bon état hémodynamique, température 38
Auscultation normale

04/09/2022 153
 Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce
tableau clinique ?

A. SCA
B. Dissection de l’aorte
C. embolie pulmonaire
D. péricardite aigue
E. myocardite aigue

04/09/2022 154
 Réponse Q1 cas clinique 7

A. syndrome coronarien aigu Cocaine + tabac+ MS

B. dissection aortique absence de contexte évocateur, pas d’HTA ni FRCV, douleur non
en faveur
C. embolie pulmonaire absence de risque de MTE, douleur non en faveur
D. péricardite aigue contexte, âge, fréquence
E. myocardite aigue à évoquer de principe devant une péricardite

04/09/2022 155
04/09/2022 156
Biologie
Cl créat 62 ml/min
Tropo 235 ng/ml
CRP 36
Le reste du bilan est normal
ETT : FEVG 45%, hypokinésie globale
Réhaussement tardif sous
endocardique
Quel diagnostic est retenez-vous?

A. SCA
B. Dissection de l’aorte
C. embolie pulmonaire
D. péricardite aigue
E. myocardite aigue

04/09/2022 159
 Pneumothorax
Présence d’air entre les 2 plèvres.
Rétraction pulmonaire.

04/09/2022 160
 Pneumopathies et pleurésies
Infections pulmonaires +/- réactions pleurales
Douleurs latéralisées augmentées par la toux
Contexte infectieux (fièvre)
Tolérance variable selon clinique et terrain
Diagnostic au minimum radiologique

04/09/2022 161
Douleurs d’origine digestive
Peuvent donner des douleurs thoraciques
Nombreuses étiologies possibles:
•Spasme oesophagien
•RGO
•Rupture oesophagienne
•Pancréatite
•Cholécystite…

04/09/2022 162
Douleurs d’origine pariétale
 d’origine cardiaque d’origine pulmonaire

Douleur thoracique d’origine « extracardiaque

d’origine digestive d’origine pleurale

d’origine « psychogène » d’origine pariétale

November 24, 2005
04/09/2022 166
Take Home Messages
1 Plusieurs urgences diagnostiques et thérapeutiques

2 Diagnostic initial basé sur la clinique (interrogatoire, examen

physique minutieux)

3 ECG+++

4 Raisonnement Clinique au cas par cas pour le choix

des examens complémentaires