MALADIES INFECTIEUSES

Cas clinique
Contexte :

 Monsieur G, 66 ans, retraité, ancien agriculteur, autonome dans la vie de tous les
jours, pas d’intoxication OH/Tabac

 ATCD :
CV : - Maladie de Rendu Osler diagnostiqué en 2015,
- Remplacement valvulaire aortique biologique pour RA serré en mars 2023
Oncologique : Adénocarcinome du colon gauche diagnostiqué en avril 2023 avec
carcinose péritonéale et métastases pulmonaires.
 Monsieur G a été hospitalisé début février 2024 pour un syndrome occlusif sur carcinose
péritonéale traitée médicalement par SNG et corticoïdes intraveineuse en chirurgie digestive.

 11/02 : Peu de temps après sa sortie d’hospitalisation, il est réhospitalisé devant un épisode
fébrile pour lequel est objectivé une bactériémie à Streptococccus agalactiae qui est traitée
par Amoxicilline PO 1gx3 après identification du germe. Devant l’absence d’hyperthermie et
la diminution discrète de son SIB le patient regagne son domicile sous antibiothérapie orale
pour une durée totale de 10j.

 Malheureusement dès la sortie d’hospitalisation il présente des douleurs lombaires

initialement imputées à une localisation secondaire de son cancer colique, traitées par
morphinique par son MT.

 Devant la persistance des douleurs lombaires, une altération de l’état générale avec une
alternance de pics fébriles il est de nouveau hospitalisé 6 jours après sa sortie le 26 février
2024.

Quelle est votre principale hypothèse ?

- Toute fièvre chez un porteur de matériel endovasculaire est
une infection de ce matériel jusqu’à preuve du contraire

 Devant le contexte de prothèse valvulaire et la notion de bactériémie à Streptococcus

agalactiae lors du dernier séjour, vous suspectez une endocardite infectieuse. Quelle
est votre prise en charge ? Sachant qu’à l’entrée :

 Température : 37,5 °C, FC : 85 bpm, TA 147/85, Sat : 97%

 Clinique :
CV : Pas de DT, BDC réguliers avec souffle systolique de RA, Pouls poplités perçus, pouls
pédieux perçus. Mollets souples et indolores. Légers OMI aux chevilles.
Pulm : Eupnéique en AA, pas de dyspnée, Champs pulmonaires libres et symétriques
Abdo : Abdomen souple dépressible et indolore, pas de trouble du transit, pas de SFU
Neuro : Confus, difficulté à se rappeler. Pas de déficit sensitivo-moteur. Paires crâniennes
intègres.
Ortho : douleurs lombaires diffuses côtés EVA 10/10 qui l’empêchent de se mobiliser
 Bilan biologique : Hb 13,6 g/dL, leuco 5,2 G/l, Plaquettes 155 G/l, absence de trouble ionique,
absence d’insuffisance rénale. SIB avec CRP à 88 mg/L et un fibrinogène à 5,9 g/L.
 Hémocultures : les premières sont négatives.
 ETT / ETO : Vous n’avez pas de rendez vous avant une semaine pour cet examen.
 ECG quotidien : pas de trouble de conduction

Les hémocultures sont négatives et ne retrouvent plus le Streptoccocus agalatiae, vous avez un
rendez vous d’ETT/ETO seulement dans une semaine. Quels autres examens complémentaires
peuvent vous permettre de une EI ?
 Critères majeures d’imagerie pour une EI autre que ETT/ETO :
- Fixation anormale autour de la prothèse valvulaire par TEP scan ou scinti aux leuco marqués
- Scanner cardiaque objectivant un abcès ou une lésion péri valvulaire typique
Critères mineures :
- phénomènes vasculaires : IRM cérébrales, scan TAP, RXT, FO

Un Scan TAP est réalisé le 29/02 qui retrouve de multiples foyers d’infarctus
spléniques, et une légère augmentation de ses lésions pulmonaires secondaires.

Grâce au Scan TAP vous évoquez des emboles septiques spléniques et posez
l’indication d’une endocardite infectieuse probable sur critères de Duke. Vous
décidez de traiter comme une EI, quelle antibiothérapie démarrez vous ?
 EI à streptocoque oraux et bovis : Péni G ou AMOX ou Ceftriaxone ( 4 semaines en
monothérapie et 2 semaines en bithérapie avec Gentamicine)

 Une antibiothérapie par AMOXICILLINE IV 12g/24h est débutée le 29/02 (6 sem sur
valve prothétique). Vous continuez votre bilan d’extension de cette EI : quels
examens complémentaires réalisez vous ?

 Clinique (rappel de l’entrée) :

CV : Pas de DT, BDC réguliers avec souffle systolique de RA, Pouls poplités perçus, pouls
pédieux perçus. Mollets souples et indolores. Légers OMI aux chevilles.
Pulm : Eupnéique en AA, pas de dyspnée, Champs pulmonaires libres et symétriques
Abdo : Abdomen souple dépressible et indolore, pas de trouble du transit, pas de SFU
Neuro : Confus, difficulté à se rappeler. Pas de déficit sensitivo-moteur. Paires
crâniennes intègres.
Ortho : douleurs lombaires diffuses côtés EVA 10/10 qui l’empêchent de se mobiliser
 IRM du rachis entier (01/03):
T1 : T2 :

 Quel diagnostique évoquez vous ?

IRM retrouvant une spondylodiscite en L3-L4 et d’une façon moins
marquée en L1-L2. Pas de complication à type d’abcès, de fracture ou
d’épidurite. Pas de compression médullaire.

 IRM cérébrale du 01/03 : AVC ischémique récent constitué occipital droit avec
remaniement hémorragique aigue et signe du halo évoquant dans le contexte
une embole septique.
 TEP scanner du 05/03: Hypermétabolisme intense au pourtour de la prothèse
valvulaire aortique évoquant un foyer d’EI. Apparition d’un foyer au niveau de
l’artère poplitée gauche faisant suspecter une greffe infectieuse.

Devant cette hypermétabolisme au niveau de la prothèse les chirurgiens

cardiaques sont mis au courant et demandent quand même une ETO afin de poser
l’indication chirurgicale.
 06/03 : Le fameux jour de l’ETO arrive et affirme une endocardite infectieuse
sur bioprothèse aortique englobant toutes les cusps associé à un abcès du
trigone. L’indication de remplacement de prothèse valvulaire aortique est
posé.

 Malheureusement, entre temps Monsieur G présente des œdèmes des

membres inférieures importants en moins de 24h et des crépitants bilatéraux
remontants jusqu’à mi-champs. Quelle est votre hypothèse diagnostique dans
ce contexte et quelle est votre prise en charge ?
 Monsieur G fait une décompensation cardiaque droite et gauche. Vous
introduisez du FUROSEMIDE devant cette IC globale. Vous suspectez en
premier lieu une complication septique de sa bioprothèse et réalisez une ETT
le jour même (incroyable).
 Sur l’ETT on retrouve une détérioration de sa bioprothèse aortique avec
apparition d’une obstruction et d’une fuite aortique modérée associée à un
abcès du trigone. Devant cette détérioration de sa fonction valvulaire il est
transféré en Chir Cardiovasculaire pour une indication chirurgicale formelle.
 14/03 : Changement de valve. Les suites de sa prise en charge sont sans
complication et il retourne dans le service de maladie infectieuse.
 Concernant la recherche de sa porte d’entrée, et la probable bactérie
responsable quelle examen prévoyez vous ?
Streptocoque agalactiae est un streptocoque d’origine digestive. Vous lui prévoyez une coloscopie pour rechercher
l’existence de nouveaux polypes ou d’une rupture de l’épithélium dans son contexte de cancer colique.
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
- Infection d’une ou plusieurs valves cardiaques, plus rarement de
l’endocarde pariétal, par un micro-organisme, bactérie le plus souvent,
plus rarement germe intracellulaire ou levure.

I- Etiologies
A. Cardiopathie préexistante
 B. Bactériologique et porte d’entrée
II. Diagnostic

 A. Clinique
Tableaux cliniques évoquant une EI :

+ signes périphériques extra cardiaques :

• Cutanée : purpura pétéchial, nodosités d’Osler, placards érythémateux palmoplantaires de Janeway
• ophtalmologiques : purpura conjonctival, taches de Roth au fond d’œil
• rhumatologiques fréquentes : lombalgies devant faire rechercher une spondylodiscite, myalgies, parfois arthrites
• neurologiques : parfois inaugurales. Infarctus, hémorragies cérébrales ou cérébroméningées, abcès cérébral ;
• rénales : atteintes spécifiques de l’EI, protéinurie ou hématurie isolée mais aussi insuffisance rénale par atteinte
glomérulaire.
CRITERES DE DUKE
Traitements