ZIADI Paul UE8A- Dr LATOURNERIE

CLUZEAU-FORTIER Médelice 06/02/2023

B11 10h-12h

CIRRHOSE
Item 279/280

I. ANATOMIE……………………………………………….p.1
II. EPIDEMIOLOGIE………………………………………...p.2
III. ETIOLOGIE……………………………………………….p.2
IV. DIAGNOSTIC……………………………………………..p.4
V. LE FOIE DE CIRRHOSE…………………………………p.6
VI. INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE……………...p.7
VII. L’HYPERTENSION PORTALE……………………….…p.9
VIII. TRAITEMENT…………………………………………...p.13

1
 I. Anatomie
Le foie est un organe très vascularisé, à 2/3 par veine porte (qui draine tout le tube digestif) et
à 1/3 par l'artère hépatique. Le sang arrive du tube digestif par la veine porte, puis il est filtré
dans le foie dans un système intitulé l'espace porte. A cet endroit, la veine porte se ramifie en
des petites veinules portes, qui deviennent des sinusoïdes qui font le lien entre le système porte
et le système cave par l'intermédiaire des veines centro-lobulaires. Le long des sinusoïdes, il y
a des hépatocytes qui permettent les échanges. Une désorganisation de l'espace porte (du, par
exemple, à la fibrose), déséquilibre ces échanges. Les canalicules biliaires participent aussi aux
échanges avec les hépatocytes (qui fabriquent les éléments de la bile).

Dans la cirrhose, la fibrose dissèque le lobule et l'empêche de remplir ses fonctions. C'est une
atteinte qui est IRREVERSIBLE et DIFFUSE dans le foie. C'est la conséquence de toute
lésion chronique du foie. La cirrhose est l'association de fibrose et de nodule de régénération.

Les hépatocytes n'ont plus d'unité architecturales.

La fibrose est un processus évolutif :

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La cirrhose est donc le stade ultime de la fibrose, on aperçoit au sein de la cirrhose des nodules
de régénérations.

II. Epidémiologie
C'est une maladie fréquente, 150 000 cas en France, dont l/3 asymptomatique. La mortalité est
estimé à 10-17 000/ ans.

III. Étiologie
Parmi les causes les plus fréquentes :

• Alcool ++, c'est la cause principale (50-75%), seul ou accompagné d'autres facteurs
• VHC (15-25%) VHB (5%); mais en diminution grâce aux traitements (notamment pour
le VHC)
• • (Hémochromatose)
• NASH: Stéatose Hépatique Non Alcoolique, en augmentation.

Les causes rares :

• Hépatite chronique B-delta

• Cirrhose biliaire primitive
• Cholangite sclérosante primitive
• Cirrhose biliaire secondaire Hépatite auto-immune
• Hémochromatose génétique
• Syndrome de Budd-Chiairi (obstruction veines sus-hépatique par thrombus)

L'excès de boisson alcoolisées

Lorsque l'alcool est associé à un autre facteur, le risque se multiplie. L'association la plus
retrouvé est l'alcool et le syndrome métabolique.

Sur la diapo mais non abordé à l'oral : quantité d'OH ingéré 30g/j pour les femmes et 40 g/j
pour les hommes, ainsi que les facteurs indépendants de l'OH : âge, sexe féminin, BMI, diabète,
co-infections VHB VHC.

Physiopathologie :
Les hépatocytes ont une fonction de synthèse (des protéines et des facteurs de coagulations), de
métabolisme (glucose et lipide), d'épuration (toxique) et biliaire.
La cirrhose résulte en 3 grands types de complications :

1. L'insuffisance hépatocellulaire : l'hépatocyte n'assure plus ses fonctions de synthèse

et d'épuration.
2. L'Hypertension portale ( HTP) dû à la fibrose qui empêche le sang de circuler
normalement.

➢ Si le foie est fibrosé, les veines en amont du foie vont se dilater. La rate va se
dilater. Parfois, des circulations collatérales se mettent en place pour shunter le

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 foie. (Ex : la veine ombilicale peut se re-perméabilisé). La pression entre la veine
porte et la veine cave est normalement inférieur à 4 mmHg. Si cette pression est
>4 mmHg, alors il y a un gradient porto-cave. (Cliniquement significative si >
10 mmHg avec l'apparition des varices).

3. État pré-cancéreux => CHC.

IV. Diagnostic
• La biopsie hépatique

Le diagnostic de cirrhose est histologique, la biopsie hépatique est donc la technique de

référence. Cette biopsie à 2 buts : affirmer le diagnostic et déterminer l'étiologie. Elle est réalisé
par voie trans-pariétale, entre 2 côtes. A droite entre le geme ou le 9ème espace inter-costal,
sous repérage échographique. On réalise une anesthésie locale (associé à du Kalinox).

Les contre-indications de la biopsie :

- Troubles de l'hémostase (plaquettes<70 000, TP <50%)
- Ascite abondante (effet de cisaillement)
- Foie congestif (cardiopathie)
- Cholestase extra-hépatique

En cas de trouble de l'hémostase ou d'ascite, on peut réaliser une PBH par voie trans-jugulaire
(réalisé par les radiologues, qui passe par la veine jugulaire puis la veine cave).

Les complications bénignes sont la douleur de l'épaule droite et du point de ponction,

l'hématome au point de ponctions ainsi que le malaise vagal. Concernant les complications
sévères, ce sont l'hématome intra-hépatique, le pneumothorax, l'hémothorax,
l'hémopéritoine, l'hémobilie, le choléthorax, et le cholépéritoine. Grâce à l'échographie, ces
complications sont rares, mais l'hématome reste assez aléatoire.

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Il existe maintenant des moyens non invasifs : des tests sériques (= dosage sanguin, ex :
fibrotest®) et des tests physiques (fibroscan®).

• Dosages sanguins, le fibrotest®

Il permet de prédire un score d'activité A et de fibrose F par

l'intermédiaire d'un algorithme qui prend en compte
différents composants (Alpha2 macroglobuline,
Haptoglobine, Apolipoprotéine A1, bilirubine totale, gamma
GT).

On peut prédire de manière assez fiable le degré de fibrose,

mais il faut savoir interpréter ces tests en fonction des
maladies du patient (ex : l'haptoglobine est effondrée en cas
d'hémolyse).
D'autres scores existent tel que : APRI, hépatoscore, ELF,
FIB 4, Fibromètre®... Certains de ces tests ne sont pas
remboursés (validées et remboursées pour VHC non traité).

Ces tests peuvent être des aides au diagnostic de la cirrhose.

• Test physique: l'élastométrie : le FibroScan®

Le principe de l'élastométrie est de voir la déformation du foie au contact d'une onde. La sonde
émettrice est placée entre deux espaces intercostaux. On mesure la vitesse de l'onde à déformer
le tissu. On évalue de manière inverse la quantité de fibrose dans le foie : plus il y a de fibrose,
moins le foie va pouvoir se déformer.

On obtient ce genre d'image, avec notamment une onde de cisaillement à droite. Il faut rester
pertinent sur la réalisation et l'analvse de ces examens. On obtient ensuite un score d'élasticité,
ici. 3.9kPa qui est normal.

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Les avantages de cette technique sont qu'elle ne présente pas de complications, elle est
reproductible (si bien faite), mais, selon la morphologie du patient (surpoids, espace intercostal
étroit), cet examen présente des limites
Ce test est validé et remboursé pour le VHC non traité et le VHB.

Ces tests non invasifs sont utiles chez les patients sans symptômes. La cirrhose est une maladie
d'évolution lente et le suivit de ces patients avec le fibroscan permet de surveiller la progression
de l'élasticité et ainsi l'accumulation de la fibrose.
Certains symptômes cliniques permettent de diagnostiquer la cirrhose sans nécessité d'examen
complémentaire.

V. Le foie de cirrhose
• Clinique

Un foie normal est tout lisse. Ici on

voit les nombreuses irrégularités qui
sont formées des nodules de
régénération. Ceux-ci ajoutés à la
cirrhose, le foie devient dur alors
qu'il est plutôt de consistance «
mousse », plein de sang
normalement.
Lors de la palpation, on met la main
à plat et on n'enfonce pas ses doigts
sinon le patient se contracte. On
demande ensuite au patient d'inspirer fort pour que le foie vienne au contact de la main. Un foie
dur à bord inférieur tranchant caractérise le foie cirrhotique. Il faut ensuite décaler sa main au
creux épigastrique car les foies cirrhotiques sont dysmorphiques avec une atrophie du foie droit
et une hypertrophie gauche (c.f photo ci-dessus) avec un foie gauche devenant plus gros que le
foie droit (physiologiquement, c'est le contraire).

Examen complémentaire :

Les anomalies qu'on recherche en échographie sont :

- Un foie dysmorphique
- Un foie hétérogène
- Des contours bosselés (provenant des nodules de
régénérations)
Dans l'échographie ci-dessus on retrouve ces 3 critères.
Ceci nous permet d'affirmer la cirrhose sans passer par la
biopsie.

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VI. L'insuffisance hépatocellulaire
Les signes sont :

• L'asthénie
• L'angiome stellaire et les télangiectasies
• L'érythrose palmaire
• L'hippocratisme digital, ongles blancs Le foetor hépatique
• L'hypogonadisme
• L'ictère
• L'Encéphalopathie hépatique
• Le syndrome hémorragique (ecchymoses, purpura, les hémorragies gingivales et
nasales)

• Les signes cliniques

L'asthénie est très aspécifique.

Les angiomes stellaires proviennent d'une petite artériole qui émerge à la peau et se déploie en
étoile. Il s'efface à la vitropression. Les localisations majoritaires sont au décolleté ainsi que
dans le haut du dos. Une poussée d'insuffisance hépatique peut s'accompagne de ce qu'on
appelle une « efflorescence d'angiome stellaire », avec une apparition de nombreux angiomes
qu'il faut alors rechercher sur les mains mais également sur le visage. L'angiome stellaire
devient spécifique de l'insuffisance hépatique lorsqu'il y en a plus de 5 car on peut en avoir
physiologiquement.

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L'érythrose palmaire est assez fréquente avec rougeur de l'éminence thénar et hypothénar.

• Ongles blancs
• Hippocratisme digital

Il faut également regarder les ongles à la recherche de leuconychies, CAD des ongles blancs,
sans différence entre la lunule et le reste de l'ongles. L'Hippocratisme digitale est moins fréquent
et volontiers associé à une atteinte respiratoire.

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On a également l'apparition d'un ictère. Il peut commencer par un ictère des muqueuses comme
sur la photo de droite avec la conjonctive qui est jaune. A gauche nous avons un ictère cutané.

Le foetor hépatique est dû au défaut de filtration hépatiques des substance toxiques. Ça

ressemble à une odeur de pomme pourrie.
L'hypogonadisme est dû au défaut du métabolisme des lipides nécessaire à la production des
hormones stéroïdiennes, se traduisant par une impuissance, une atrophie testiculaire, une
stérilité et également une gynécomastie et une dépilation. Chez la femme on retrouve une
aménorrhée et de ce fait une stérilité.
Ces signes peuvent être retrouvés chez des gens dont la cirrhose n'a pas encore été diagnostiqué,
dans la cirrhose dite compensé.
L'ictère, l'encéphalopathie hépatique et le syndrome hémorragique sont cependant des signes
de cirrhose décompensé.
Le syndrome hémorragique est dû à la splénomégalie produisant une thrombopénie et par une
baisse de synthèse hépatique de FV.

• Les signes biologiques

On retrouve tous les défauts de synthèse du foie :

• Baisse du TP, du Facteur V, avec augmentation de l'INR
• Baisse de l'albumine
• Baisse du cholestérol
• Augmentation de la bilirubine
• Hyperammoniémie (ici dû au défaut de détoxification)

VII. L'hypertension portale

• Clinique
L'augmentation de la pression dans la veine porte entraine :

• Une splénomégalie
• Une circulation veineuse collatérale, permettant de shunter le foie, se traduisant par –
- Une circulation veineuse collatérale abdominale
- Des varices œsophagiennes
- Une gastropathie d'HTP
- Des varices gastriques et ectopiques
-
• De l'ascite

• Des œdèmes des membres inférieurs et des lombes.

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Ici on a le signe de la tête de méduse, du a une reperméabilisation de la veine ombilical suite à
l'hypertension portale. Ce signe est assez extrême et ne se retrouve pas souvent.

L'ascite, qui est un épanchement libre dans la cavité péritonéal. Un moyen de la dépister est de
rechercher une matité à la percussion. On peut également demander au patient de se pencher
sur le côté, et on verra l'épanchement se déplacer avec le mouvement.
Dans cette photo, on retrouve une hernie ombilicale qui est le plus fréquent associé à l'ascite
cirrhotique. Il faut bien les examiner après ponctions d'ascite afin de vérifier qu'elle ne soit pas
étranglée.
On voit également un scotch sur l'ombilic, cela est dû à la fragilité de la peau dû à l'étirement
massif. Il faut être vigilent car il est assez fréquent que lorsqu'on retire le scotch, l'ascite sorte

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directement car on a en dessous directement le péritoine. On a ainsi parfois des pertes d'ascite
de 6 à 8L qui si cela se passe à la maison, ne seront directement pas compensées. Il y a également
un risque d'infection de ce liquide d'ascite qui est très grave. Pour prévenir cela, il faut faire des
ponctions régulièrement et faire des soins de l'ombilic.

• Biologie
Les signes biologiques d'hypertension portales sont liés à l’hypersplénisme :
- Thrombopénie (signe le plus précoce).
- +/- Leucopénie et anémie associé.

• Imagerie
A l'échographie, les signes d'HTP sont :

• Une dilatation de la veine porte

• Avec +/- un flux hépatofuge (inversement du flux, physiologiquement hépatopète)
• Une reperméabilisation de la veine ombilicale
• Une splénomégalie
• De l'ascite

Si on ne voit pas bien en écho, on peut compléter par scan/ IRM.

On peut rechercher également les signes d'HTP par endoscopie, à la recherche de varices
œsophagiennes. L'endoscopie permet autant le diagnostic que la thérapeutique de ces varices.

Lors de l'endoscopie, on introduit l'endoscope dans l'œsophage. Lorsqu'on a des varices, CAD
des veines œsophagiennes dilaté par l'HTP, on retrouve ces varices faisant saillit dans
l'œsophage.
On pourra classer ces varices œsophagiennes en fonction de leurs aplatissements ou non lors de
l'insufflation. L'insufflation est réalisée pour étendre la lumière de l'œsophage. Si l'air les aplatit,
elles sont de faibles grade (I). Les signes dit rouge grade eux le risque de saignement de ces
varices.

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Les varices dans l'estomac sont plus au niveau du cardia et sont moins fréquentes.
On peut voir également une gastropathie d'hypertension portale se traduisant par un aspect en
mosaïque de l'œsophage dû à congestion muqueuse de l'estomac dû à l'HTP.

Pronostique de la cirrhose :
La période asymptomatique de la cirrhose est dite « compensé ». Si la cirrhose n'est pas dépistée
à ce stade, elle évolue jusqu'au stade décompensé ou on retrouvera les signes associés : ascite,
ictère, encéphalopathie et hémorragie digestive. Les dépistages sont à faire en fonction des
situations à risques comme alcool, Hépatite...

Les deux grands domaines de décompensation de cirrhose sont l'insuffisance hépato-cellulaire

et l'HTP. On peut avoir l'un sans l'autre, ou les deux à la fois.

La complication principale de la cirrhose est le CHC et dans une moindre mesure le

cholangiocarcinome. Le CHC doit être dépister chez les cirrhotiques.

IX. Hypertension portale (HTP)

• Ascite

L'ascite est une conséquence de l'HTP. Elle constitue un tournant évolutif chez le cirrhotiq du
fait de ses complications.

Complications de l’ascite :

• Hernies inguinales, crurales, ombilicales

➢ Risque d'étranglement et de rupture nécessitant une chirurgie à très haut risque

• Infection du liquide d'ascite ; liée à la vasodilatation qui augmente la perméabilité

intestinale : passage de germes intestinaux dans l'ascite
• Ascite réfractaire = facteur de gravité

Survie à 5 ans :
- Ascite isolée : 80%
- Infection du liquide d’ascite. : 40%1
- Ascite réfractaire, hyponatrémie, syndrome hépato-rénal : < 20%

• Hémorragies digestives
L’http se traduit également par la survenue d’hémorragies digestives. Les veines se
dilatent tellement qu’elles se rompent, notamment au niveau de l’œsophage. C’est ce qu’on
appelle la rupture de varices œsophagiennes (VO), se plaçant à la 2° place des causes de
décès chez le patient cirrhotique.

Après un 1e épisode de rupture de VO, « seulement » 10-15% des patients vont décéder.
Le problème est la non-compliance aux soins de la plupart de ces patients qui vont vomir

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plusieurs fois du sang avant de s’alerter et de consulter. Il y a une sous-estimation de la gravité
et donc un retard dans la prise en charge.
L’enjeu est de bien expliquer qu’il faut absolument consulter même si les saignements
s’arrêtent spontanément (histoire naturelle) car 50% des ruptures de VO vont récidiver dans les
6 semaines et la mortalité sera alors de 50%. Le foie, ayant encaissé la première rupture de VO,
n’arrivera pas à se remettre de la récidive.

• Encéphalopathie hépatique

Multifactorielle :
• Insuffisance hépatique : altération des échanges
• Shunts porto-systémiques néoformés
• Augmentation de la perméabilité et diminution de la motilité intestinale
➢ Moins de détoxification, accumulation de toxines, notamment d'ammonium, qui
arrivent au cerveau et provoquent un œdème.

Donc l'encéphalopathie n'est pas liée exclusivement à l'HTP mais à l'intrication de tous ces
phénomènes.

On décrit 4 stades à l'encéphalopathie hépatique :

1. Troubles de la concentration et de la motricité fine

2. Désorientation, astérixis
3. Somnolence
4. Coma

L'encéphalopathie peut être spontanée ou provoquée. Il faut toujours chercher une cause pour
la traiter. Cela peut être :
- Hémorragie digestive
- Prise de médicaments/toxiques
- Infection
- Alcoolisation

C'est un évènement grave.

X. Traitement
• Cirrhose compensée

Le plus important va être le traitement de la cause. +++

La cirrhose est irréversible, c'est une désorganisation complète de l'architecture du foie, mais la
fibrose induite peut devenir plus lâche et le foie a une certaine capacité de régénération. Le fait
de prendre en charge la cause de la cirrhose, la fonction hépatique va se maintenir, voire
s'améliorer.
➢ Sevrage alcoolique, traitement de l'hépatite B et C, etc.

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Attention :

• Causes potentiellement multiples (hépatite C + alcool)

• Toujours traquer le syndrome métabolique
• Bien prendre en charge les comorbidités

Mesures supplémentaires :
- Pas de régime alimentaire spécifique mis à part l'éviction totale de l'alcool
- Vaccination : VHB, VHA, pneumocoque, grippe, SARS-Cov2
- Education du patient :
o Eviter les médicaments hépatotoxiques (paracétamol), neurosédatifs (BZD), favorisant
les saignements (AINS, aspirine)
o Reconnaître les signes d'alarme
o Dépistage +++ :
- HTP (VO) : FOGD / 1 à 3 ans
- Carcinome hépato-cellulaire (CHC) : échographie hépatique / 6 mois

• Cirrhose décompensée
Il faut reconnaître les situations d'urgence.

1. Ascite

- 1ere intention ponction du liquide d'ascite pour analyse

- Soins cutanés
- Régime pauvre en sel : 6 g/jeau : 1,5 L/j

Les diurétiques ne sont PAS urgents. Il convient de d'abord prendre des précautions pour éviter
une dégradation de la fonction rénale :

• Après avoir éliminé des complications

• A doses progressives
• En surveillant la tolérance clinique (TA) et biologique (ionogramme, créatinine)

Infection du liquide d'ascite = URGENCE

Le diagnostic est porté sur l'analyse du liquide d'ascite après ponction avec un taux de
PNN > 250/mm3.

Attention : on ne regarde pas les leucocytes. On n'attend pas non plus la culture positive car elle
revient négative dans 50% des cas.

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Hospitalisation en urgence, avec :

• Prélèvements bactériologiques multiples (hémoc, ECBU)

• ATB thérapie IV :

- Céfotaxime 4 g/j pendant 5j

OU
- Augmentin 1g x3/j ou Ciflox 500mg x2/j pendant 7j

• Perfusion d'albumine : 1,5 g/kg à J1, 1 g/kg à J3, sans dépasser 100 g/j
• Prévention de l'encéphalopathie hépatique avec prescription de Duphalac

Prévention :
- Noroxine 400 mg/j mais n'est plus remboursée
- (ou Ciprofloxacine 500 mg/j ou Triméthoprime-Sulfaméthoxazole 800/160 1 cp/j)

• Prévention primaire : si cirrhose grave (Child > B8, insuffisance rénale,

hyponatrémie < 130 mmol/L)
• Prévention secondaire : systématique

Ascite réfractaire
= Récidive dans les 4 semaines post-ponctionmalgré un traitement diurétique maximal
(spironolactone 400 mg/j + furosémide 160 mg/j) pendant au moins une semaine et une
restriction sodée. Ces doses sont rarement atteintes, l'ascite est considérée comme réfractaire si
on ne peut pas atteindre le traitement maximal à cause d'autres complications.
L'ascite va comprimer l'estomac, empêchant une alimentation correcte, ce qui va entraîner une
dénutrition entretenant l'ascite. De plus, c'est la porte ouverte à des infections.
2 solutions :

• Le TIPS = pont prothétique entre la veine porte et une veine sus-hépatique mis en place
par les radiologues par voie trans-jugulaire

➢ Dérive 10-20% du sang, annule le gradient de pression mais aggrave les shunts
donc possible augmentation de l'encéphalopathie.
➢ Sélection des patients :
- Sans antécédent d'encéphalopathie hépatique
- Bonne fonction hépatique : TP > 50-60%, bilirubine < 50 mol/L°
- Plutôt jeunes

• La greffe hépatique

Si le TIPS se complique ou ne fonctionne pas, on s’oriente vers la greffe de foie.

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Hémorragie digestive

C'est une urgence nécessitant une hospitalisation en SI.

Il ne faut pas restaurer trop vite la volémie pour ne pas faire remonter la pression dans les
varices et provoquer un nouveau saignement.

➢ Objectif de PAm à 65 mmHg*

➢ Maintenir une Hg > 7 g/dL mais pas au-delà

Traitement :

• Sandostatine IV PSE pendant 2 à 5 ja à commencer dès que possible

• IPP jusqu'à être sûr que ce n'est pas un ulcère qui saigne
• Endoscopie diagnostique et thérapeutique : ligature ou encollage

1.

Prévention des complications :

- Encéphalopathie hépatique (Duphalac)
- Infection du liquide d'ascite (Ceftriaxone 1 g/j 7j)

Surveillance : +++

En cas de récidive, on refait l'endoscopie (nouvelle tentative). Si le patient n'est pas assez stable,
on met en place une sonde de tamponnement (passée par le nez); solution temporaire pour
arrêter le saignement mécaniquement. La seule solution pérenne est la mise en place d'un TIPS.

Prévention rupture de varices :

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Prévention primaire :
C'est lorsqu'il n'y a jamais eu d'infection ni d'hémorragies mais qu'on a un risque
d'hémorragie, c'est à dire pour les VO de grades 2 ou 3 (les varices qui ne s'aplatissent pas à
l'insufflation).
Quand on diagnostique une cirrhose, on fait systématiquement une fibroscopie, si les
varices sont de grade 2 ou 3, on instaure des B-bloquants non cardio-sélectifs comme le
Propranolol ou le Carvédilol (en prévention secondaire).
Si les B-bloquants ne sont pas supportés ou s'il y a un problème d'observance, dans ces
cas-là on propose en prévention primaire des ligatures de varices toutes les 3 semaines jusqu'à
ce que les varices aient disparu pour éviter qu'un jour elles se rompent.

Prévention secondaire :
C'est lorsque l'hémorragie a déjà eu lieu. Le traitement repose sur les Sandostatines et
la ligature. Au bout de 2 à 5 jours on relaie la Sandostatine par les B-bloquants non cardio-
sélectifs pour ensuite prévoir de nouveau des ligatures de varices toutes les 3 semaines jusqu'à
ce qu'il n'y ait plus de varices.
Une fois la disparition des varices, on maintient les B-bloquants et une fois par an on
refait la fibroscopie pour vérifier que les varices ne sont pas réapparues.
Si récidive, on réenclenche le programme de ligature.

Cependant, si malgré cette prophylaxie bien faite le patient continue de saigner, c'est un échec
de la prophylaxie secondaire et cela signifie qu'il a une hypertension portale sévère qui permet
de poser l'indication d'un TIPS pour annuler le gradient de pression.

Early TIPS:
Certaines situations ont une indication de pose de TIPS d'emblée. On va mettre en place
le TIPS au moment de l'hémorragie digestive chez les patients les plus à risque de re-saigner.
Il y a en effet 50% de décès chez les patients qui ont une récidive d'hémorragie. Les patients les
plus à risque de re-saigner sont les plus graves, c'est-à-dire Child C 10, 11,12 et 13 (C14 tC15
décèdent de leur « maladie de foie »).
Le early TIPS a prouvé son efficacité sur le contrôle hémorragique mais aussi sur la
survie. Il est devenu le traitement de référence des ruptures de varices œsophagiennes chez les
patient Child C.

• Encéphalopathie hépatique

Concernant l'encéphalopathie, le but du traitement sera de traiter la cause, et de maintenir une

surveillance rapprochée

1. Prévention Primaire : traitement de la crise

Le Lactulose (DUPHALAC) est un laxatif qui a pour but d'accélérer le transit afin de diminuer
le temps d'assimilation des toxines. Si vous accélérez le transit il y a moins de passage de toxines
dans le sang et ainsi une réduction du risque d'encéphalopathie. La dose sera adaptée afin
d'obtenir une quantité suffisante pour avoir 2 selles par jours

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 2. Prévention Secondaire
La Rifaximine (TIXTAR) est un antibiotique de contact. Il a toujours le rôle de diminuer
l'absorption de toxines digestives. On l'utilisera uniquement en prévention secondaire chez un
patient qui a déjà fait un épisode d'encéphalopathie spontanée afin d'éviter une récidive. Il n'a
aucun intérêt dans l'accès précoce.

3. Traitement définitif :
Le seul réel traitement actuel de l'encéphalopathie hépatique, c'est la greffe de foie. Lorsque
les accès l'encéphalopathie hépatique sont répétés, et nécessitent une hospitalisation pour des
épisodes de confusion de somnolence voire de coma, on estime que le pronostic vital de la
personne cirrhotique peut être engagé et que la seule solution est de proposer une greffe de foie.

• Syndrome Hépato-Rénale

Toute insuffisance rénale chez le cirrhotique n'est pas un syndrome hépatorénal.

La Sd H-R a une définition très précise, il ne peut survenir que chez quelqu'un qui a une
cirrhose grave avec un TP inférieur à 50% et de l'ascite réfractaire.

Critères diagnostics :

• Réduction de la clairance de la créatinine. Attention la plupart des cirrhotiques sont

dénutris et ont une masse musculaire diminuée ce qui entraine une baisse de la réatinine.
On regarde donc en nombre de fois la normale. Par exemple, si un cirrhotique ayant une
créat de base à 32, qui passe à 60 (2 fois la normale), alors il est déjà en insuffisance
rénale. C'est une insuffisance rénale qui est fonctionnelle.
• Aucune cause d'IR : pas d'hypovolémie, pas de prise de médicament néphrotoxique,
pas d'infection bactérienne.
• Pas d'amélioration après arrêt des diurétiques et à l'expansion volémique.
• Pas de protéinurie (protéinurie < 0,5g/24h), pas d'anomalie du sédiment urinaire,
pas d'obstacles à l'écho rénale.

La dysfonction ultime de cette hypertension portale est en fait l'association de la vasodilatation

splanchnique et d'un cœur épuisé. Cela aboutira à une activation du SSRA et a une
vasodilatation responsable d'une hypo perfusion des organes. La diminution de volémie efficace
et donc de la bonne perfusion provoquera une souffrance rénal.
Cette hypoperfusion est favorisée par des actions comme une ponction d'ascite de grand volume
que vous ne compensez pas. (exemple : un patient de 60 kilos à qui on enleve 8 litres d'un coup
sans le compenser, revient à lui retirer 10% du poids de son corps. Vous aggravez sa volémie
de façon très brutale ce qui entrainera une insuffisance rénale fonctionnelle).

De la même manière, des diurétiques prescrits à trop forte dose, des néphrotoxiques, la survenue
d'une infection, d'une hémorragie digestive, toutes ces situations risquent d'aggraver encore
cette insuffisance rénale fonctionnelle.
« La seule chose qu'il faut retenir c'est que toute insuffisance rénale n'est pas une un syndrome
hépatorénal.

C'est une urgence qui doit être vraiment traitée de façon très rapprochée et rapide car elle
représente une cause de décès importante chez le cirrhotique.

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Du coup le seul traitement qui va permettre de traiter l'insuffisance hépatique et l'insuffisance
rénale c'est la transplantation hépatique. »

• Transplantation hépatique

La transplantation représente le traitement qui sera proposée à tout patient dont la survie est o
estimée inférieure à 50% à 5 ans.
Les indications regroupent alors l'acide réfractaire, l'encéphalopathie hépatique, les patients
ayants un score de MELD < 17.
Il faut bien sûr que les autres organes permettent une opération aussi importante qu'une greffe
de foie. Il convient aussi de sélectionner des patients près à prendre un traitement
immunosuppresseur et à avoir un suivi toute leur vie.
Ces patients seront inscrits sur liste d'attente de greffe qui peut être de plusieurs semaines voire
plusieurs mois voire parfois plus d'un an dans certaines indications.

En résumé la cirrhose reste compensée pendant plusieurs années puis se décompense à un

moment. Qu'elles soient compensées ou non, on peut avoir un carcinome hépatocellulaire.
Soit l'hypertension portale est seulement sous la forme d'acide réfractaire ou d'hémorragie
digestive, on va alors proposer un TIPS.
Soit il y a une association d'insuffisance hépatocellulaire et d'hypertension portale et c'est à ce
moment-là qu'on proposera une greffe cellulaire.

« Ce qu'il y a à retenir dans ce cours sur la cirrhose, c'est quand on diagnostique une cirrhose,
on fait une échographie tous les 6 mois et c'est non négociable ! »

• Carcinome hépatocellulaire

Le CHC à une incidence de 1 à 4% par an.

Le dépistage est recommandé pour tout patient atteint d'une cirrhose ou porteur d'hépatite B
depuis l'enfance (le virus de l'hépatite B est un virus à ADN qui s'intègre dans le noyau de la
cellule et qui provoque la dégénérescence de la cellule en elle-même).

Actuellement les recommandations préconisent une échographie tous les 6 mois.

La biopsie représente le Gold standard pour diagnostiquer le CHC.

Cependant, certaines situations contre indique la biopsie, c'est pour cela que des critères
radiologiques ont été instaurés pour diagnostiquer le CHC.

Bien retenir que le CHC est le seul cancer pour lequel on peut se passer de la biopsie pour
affirmer le diagnostic. Tous les autres cancers nécessitent une preuve histologique.
Si jamais on attendait la preuve histologique pour les tous les CHC, la plupart d'entre eux ne
seraient pas traités à temps, c'est donc une chance de bénéficier de ces critères radiologiques.

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Attention cependant, il faut bien retenir qu'en l'absence de critères radiologiques il faut
absolument faire une biopsie afin d'éviter des erreurs de diagnostic ou de diagnostic d'autres
types de cancer.

À l’imagerie :

• Foie cirrhotique + lésion hyper vasculaire au temps artériel qui se lave au temps portable
= CHC.
• Absence de foie cirrhotique + lésion hyper vasculaire au temps artériel qui se lave au
temps portable = Biopsie.
• Foie cirrhotique + lésion hyper vasculaire au temps artérielle mais PAS de lavage au
temps portal = Biopsie.

Juste pour montrer qu'un CHC stade terminal diagnostiqué sur des symptômes a une survie ‹
moins de 3 mois.
Donc il faut vraiment dépister, parce qu'avec les traitements curatifs il y a plus de 70% de surs
à 5 ans ; la greffe, la chirurgie, la radiofréquence, permettent une bonne survie mais pour ‹ petits
cancers.
Malheureusement la plupart des CHC, actuellement sont diagnostiqués à des stades évolué.

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