Cirrhose non compliquée. S. OUCHAOU (Rio Vas).

Cirrhose non compliquée

Introduction – Cirrhose :
Mais la PBH n'est pas
- Conséquence ultime de la plupart des maladies chroniques du foie.
nécessaire au diagnostic
- Sa définition est classiquement histologique (Ponction biopsie hépatique (PBH)) : -----------------------
s'il existe des signes
cliniques et biologiques
Destruction hépatocytaire et bouleversement de l’architecture lobulaire normale du et morphologiques
foie par une fibrose étendu et mutilante délimitant des nodules de régénération. suffisants.

⇨ Considérée comme un état pré cancéreux.

⇨ Car expose au risque de carcinome hépato cellulaire (CHC).
⇨ Même au stade compensé et asymptomatique de la maladie.
⇨ Il ne faut jamais oublier de dépister le CHC chez le patient cirrhotique.

 Evolution :
 Période où elle est dite « compensée » : non symptomatique et non compliquée.
 Période où elle est dite « décompensée » : surviennent les complications :

 CHC.
 Ascite.
 Infection.
 Hémorragie digestive.
 Syndrome hépato rénal.
 Encéphalopathie hépatique.
 Complications pleuro pulmonaires.

Contrairement à une idée longtemps répandue une régression partielle voire totale de la cirrhose est
possible si le diagnostic a été fait avant le stade de complications et que la cause est traitée.

Physiopathologie :
⇨ Maladies chroniques du foie.
⇨ Destruction des hépatocytes.
⇨ Développement d'une fibrose hépatique par : • Augmentation de la production des protéines de la matrice (Fibrogenèse).
• Diminution de la dégradation des protéines de la matrice (Fibrolyse).

La cirrhose correspond au stade terminal du développement de la fibrose. Celle ci est alors diffuse et mutilante (Détruit
l'architecture normale du foie). Ainsi on n'observe plus d'espace porte dans le foie cirrhotique. Pour compenser la destruction
hépatocytaire il existe une régénération des hépatocytes restants sous la forme de nodules de structure anormale (Nodules de
régénération). Les hépatocytes au sein de ces nodules ont perdu leurs connexions vasculaires et biliaires normales. Ce qui diminue
les échanges entre hépatocytes et système vasculaire. Il en découle 2 conséquences majeures de cette atteinte hépatique :

- Insuffisance hépato cellulaire (IHC) :

- Due à la nécrose des hépatocytes qui diminue leur masse fonctionnelle.
- Et à la diminution des échanges entre hépatocytes et système vasculaire.
- Ceci entraîne une diminution des 3 fonctions hépatocytaires :

 Fonctions de synthèse : baisse de production d'albumine et des facteurs de coagulation.

 Fonctions d'épuration : diminution du catabolisme des médicaments ayant un métabolisme hépatique.
 Fonction biliaire : cholestase avec ictère à bilirubine mixte ou conjuguée.

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- Hyper tension portale (HTP) :

- Définie par un gradient porto cave > 5 mm Hg.

 Mécanisme :
 Modification de l'architecture hépatique.
 Compression des veines sus hépatiques par les nodules de régénération.

⇨ Diminution du débit sanguin hépatique et gêne au passage du sang à travers le foie.

⇨ Augmentation de la pression dans le système porte.
⇨ HTP par bloc intra hépatique.

 Conséquences :

 Splénomégalie et hypersplénisme :
 Séquestration et destruction accrue dans la rate d’éléments cellulaires : • Plaquettes.
.

• Globules rouges (GR).

• Polynucléaires neutrophiles (PNN).

 Formation de voies de dérivations anormales (Shunts) :

 Entre les systèmes porte et cave à l'origine : • Des varices.
..

• De la circulation collatérale (CC) abdominale.

Le gradient (Porto – Cave) également appelé gradient (Porto – Sus hépatique) peut être évalué lors du
cathétérisme des veines sus hépatiques au cours d'une PBH trans jugulaire : on mesure la pression sus hépatique
libre et la pression sus hépatique bloquée et la différence entre les 2 donne une estimation fiable de ce gradient.

Etiologies :
- Infection chronique par les virus des hépatites virales B et C et D.
Causes - Consommation excessive et prolongée d'alcool (Stéato hépatite alcoolique (ASH)).
fréquentes. - Hémochromatose génétique.
- Stéato hépatite non alcoolique (NASH) : syndrome dysmétabolique.
- Hépatite auto immune (HAI).
- Cirrhoses biliaires primitive et secondaire.
- Thrombose des veines sus hépatiques (Syndrome de Budd Chiari).
Autres causes - Maladie veino occlusive.
plus rares. - Foie cardiaque.
Cirrhose
- Maladie de Wilson.
- Déficit héréditaire en alpha 1 antitrypsine (α1AT). cryptogénétique
- Génétiques : mucoviscidose et rotoporphyrie érythropoïétique. (05 %) .

L’alcool et le syndrome métabolique ne donnent pas d’hépatite chronique.

Stéatose → Stéato hépatite alcoolique (ASH) ou non alcoolique (NASH) → Fibrose hépatique → Cirrhose.

 Plusieurs causes peuvent coexister :

 Alcool et hépatite C.
 Co infection par les virus des hépatites B et C.
 Alcool et hémochromatose...

Etiologies. Virale. Cryptogénétique. Autre. Ethylisme.

Algérie. 50 % 15 %. 15 %. 01 %.

Etiologies. Ethylisme. Virale. Autre. Cryptogénétique.

Europe. 80 %. 10 %. 05 %. 05 %.

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- Causes fréquentes :

 Hémochromatose génétique :
 La surcharge en fer hépatocytaire est initialement localisée autour des espaces portes.
 Puis s'étend à tout le lobule hépatique entraînant une fibrose puis une cirrhose.

 Alcool (ASH) :
 Moins de 30 g par jour chez l'homme.
Seuil de
 Moins de 20 g par jour chez la femme.
consommation
 Pas plus de 40 g en une fois.
autorisé par
 Zéro chez la femme enceinte.
l'OMS.
 Au moins un jour d'abstention par semaine.
 Intoxication alcoolique > 40 g par jour pendant plus de 10 ans.
o Pommettes rouges.
o Maladie de Dupuytren.
Autres o Neuropathie périphérique.
Arguments en manifestations de o Tremblement et dépression.
faveur de l'alcoolisme. o Hypertrophie parotidienne bilatérale.
l’origine o Pancréatite chronique calcifiante (PCC).
alcoolique. o Encéphalopathie de Gayet et Wernicke (Déficit en vitamines B1 et B6).
o Syndrome de Korsakoff (Stade ultime de l’encéphalopathie sus citée).
o Rapport (ASAT / ALAT) > 1.
Signes o Augmentation du volume globulaire moyen (VGM).
biologiques. o Augmentation des immuno globulines A (Ig A) à l’EPS.
o Augmentation de la gamma glutamyl transférase (GGT).
o Ballonisation.
o Infiltrat à PNN.
PBH si pratiquée. o Corps de Mallory.
o Fibrose et stéatose.
o Méga mitochondries.

Stéatose macro villositaire

Maladie de Dupuytren.
Fibrose rétractile de l'aponévrose palmaire moyenne de la main.

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 NASH :
 Maladie hépatique dont le mécanisme physiopathologique essentiel est lié à l'insulino résistance.
 Chez les sujets ayant un syndrome métabolique défini par l'association d'au moins 3 critères parmi les suivants :

 Hyper triglycéridémie > 1.7 mmol / L.

 Lipoprotéines de haute densité (HDL) cholestérol < 1 mmol / L chez l'homme et < 1.3 mmol / L chez la femme.
 Glycémie à jeun  6.1 mmol / L ou diabète traité.
 Obésité centrale (Périmètre abdominale > 102 cm chez l'homme et > 88 cm chez la femme) :
 Hyper tension artérielle (HTA)  135 / 85 mm Hg ou HTA traitée.

National cholesterol education programme – Adult treatment panel – III (NCEP ATP III).

 Lésions semblables à celles observées chez les patients alcooliques.

 Alors qu'ils n'ont pas de consommation excessive d'alcool.

Diagnostic histologique (PBH). o Stéatose.

Arguments pour la NASH.
o Nécrose hépatocytaire.
o Corps de Mallory.
o Infiltrat à PNN.
 Absence de consommation excessive d'alcool.
 Absence d'autre cause de cirrhose.
 Syndrome métabolique.
 Foie hyper échogène à l'échographie.

- Causes rares :

 Cirrhose biliaire primitive (CBP) :

 Due à une cholangite destructrice non suppurative.
Etiologie.
 Destruction progressive des petites voies biliaires intra hépatiques.
Terrain.  Femme de 50 ans ménopausée.
 Asthénie et prurit (Invalidant) : les symptômes les plus fréquents.
 Examen clinique normal ou trouve une hépatomégalie dans 2/3 des cas.
Clinique.
 Plus tardivement : ictère et HTP et ostéoporose.
 Association possible à d'autres maladies auto immunes.
Biochimie.  Elévation des enzymes hépatiques (Surtout les phosphatases alcalines (PAL)).
Sérologie.  Présence d'anticorps (AC) anti mitochondries de type M2.
 Distribution hétérogène des lésions.
 4 stades de sévérité croissante :
Diagnostic o Le stade 4 correspond à la cirrhose d’origine biliaire primitive.
histologique. o Le stade 1 est caractéristique de la cholangite destructrice non suppurative :

 Altération de l'épithélium des canalicules biliaires.

 Infiltrat lympho plasmocytaire ± granulomes.

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 Cirrhose biliaire secondaire :

 Cholestase extra et intra hépatique prolongée.
Mécanisme.  Développement d'une fibrose péri portale.
 Evolution vers la cirrhose.
- Maladie chronique de cause inconnue.
- Inflammation et fibrose des voies biliaires intra et ou extra hépatiques.
Cholangite
- Terrain : homme de 40 ans.
sclérosante
- Association aux maladies inflammatoire chroniques de l’intestin (MICI).
primitive
Etiologies. - Surtout la recto colite hémorragique (RCH) = coloscopie systématique.
(CSP).
- Diagnostic par cholangio imagerie par résonance magnétique (IRM) :
- Sténoses courtes et étagées des voies biliaires intra et ou extra hépatiques.
Obstruction - Sténose traumatique (Post chirurgicale) de la voie biliaire principale (VBP).
biliaire. - Lithiase intra hépatique.

HAI. CBP. CSP.

Canaux biliaires inter Plus gros canaux biliaires intra et
Cible. Hépatocytes.
lobulaires. extra hépatiques.
Terrain. Femme jeune. Femme ménopausée. Homme jeune.
Clinique. Manifestations articulaire et cutanée. Prurit. Angiocholite et MICI.
Biochimie. Cytolyse. Cholestase. Cholestase.
Type 1 :
AC anti nucléaires (AAN).
AC anti muscle lisse (Anti actine). AC anti mitochondries
Immunologie. de type M2. Pas d’AC.
Type 2 :
AC anti liver kidney microsome (LKM). Ig M +++ à l’EPS.

Ig G +++ à l’EPS.
Nécrose parcellaire.
Histologie.
Rosette hépatocytaire.
Traitement.
Corticoïdes : attaque.
Azathioprine : fond.
Destruction des canalaire.
Néo genèse ductulaire.
Acide urso désoxycholique.
Aspect en chapelet.
F. concentrique en bulbe d’ognon.
Acide urso désoxycholique.
Traitement endoscopique
(Sténose).

CSP : fibrose concentrique en bulbe d’ognon.

CSP : aspect en chapelet (Succession de sténoses et de dilatations des voies biliaires intra et extra hépatiques).

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 Syndrome de Budd Chiari :

Définition.  Obstruction des gros troncs veineux sus hépatiques.
 Compression extrinsèque (Tumeur).
Causes.  Invasion néoplasique de la lumière des veines sus hépatiques (CHC).
 Affections pro thrombotiques (Thrombophilie – Syndrome myéloprolifératif).
 Dilatation des sinusoïdes.
Mécanisme.  Nécrose hépatocytaire.
 Fibrose hépatique puis cirrhose.
Clinique.  Ascite quasi constante.
 Echographie doppler des veines sus hépatiques.
Diagnostic.  Tomo densito métrie (TDM) et ou IRM hépatiques.
 Angio IRM / TDM (Veino IRM / TDM).

 Foie cardiaque :
 Etiologie très rare de cirrhose.
 Terrain : insuffisance tricuspide (IT) et insuffisance cardiaque droite (ICD) et péricardite chronique constrictive (PCC).
 Clinique : ascite riche en protides (Exsudative).
 Echographie : dilatation des veines sus hépatiques et de la veine cave inférieure (VCI).

Clinique :

- Palpation du foie :
- Taille : parfois hépatomégalie mais le plus souvent foie de taille normale ou atrophique.
- Consistance : surface antérieure irrégulière et dure et bord inférieur dur et tranchant.

- Signes d’HTP :
- Ascite.
- Splénomégalie.
- Varices (Œso gastriques et rectales).
- CC abdominale de type porto cave : • Epigastrique.
.

• Péri ombilical (Syndrome de Cruveilhier Baumgarten).

Syndrome de Cruveilhier Baumgarten (En tête de méduse).

Importantes dilatations veineuses péri ombilicales dites en « tête de
méduse » traduisant une reperméabilisation de la veine ombilicale).

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- Signes d’IHC :
- Angiomes stellaires.
- Erythrose palmaire et plantaire.
- Ongles blancs et hippocratisme digital (Non spécifique).
- Ictère.
- Astérixis.
- Hypo gonadisme : hypo fertilité et stérilité : .• Chez l'homme : gynécomastie et dépilation.

• Chez la femme : aménorrhée.

.

Angiome stellaire.
Petit anévrisme artériolaire sous cutané formant un point central autour duquel irradient de petits vaisseaux en étoile.
Il disparaît à la vitropression pour réapparaître du centre vers la périphérie lorsque l'on relâche la pression. Il siège au
niveau du territoire cave supérieur (Thorax – Visage – Membres supérieurs). Il est non spécifique de la cirrhose car
observé chez la femme enceinte et l’adolescents et l’adultes jeunes et le patient sous traitement œstro progestatif.

Angiome stellaire.

Biologie :
Aucun signe biologique n’est spécifique de cirrhose !

- Leuco neutropénie.
Hypersplénisme. - Anémie (Hémoglobine (Hb) basse).
- Thrombopénie (Rarement absente).
- Baisse du TP avec baisse du facteur V (Qui exclut une hypo vitaminose K).
- Hypo albuminémie.
IHC.
- Hypo cholestérolémie.
- Hyper bilirubinémie à prédominance conjuguée (Parfois mixte).
- Transaminases normales ou augmentées avec prédominant sur les ASAT.
- Enzymes GGT et PAL normales ou augmentées.
- Attention : un bilan hépatique normal n'élimine pas le diagnostic de cirrhose !
Bilan hépatique. - Les anomalies du bilan hépatique varient aussi selon la cause de la cirrhose :

 Si elle est due à une hépatite virale active avec réplication virale : ALAT augmentées.
 Si elle est due à une maladie cholestatique (CSP) : cholestase PAL et de la GGT augmentées.
Electrophorèse des - Augmentation des lg A : cirrhose d'origine éthylique (Classique aspect de bloc βγ).
protéines sériques - Augmentation des lg M : cirrhose biliaire primitive.
(EPS). - Augmentation des lg G : cirrhose auto immune.

Facteurs de coagulation vitamine K dépendant (II – VII – IX – X – Protéines C et S).

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Examens morphologiques :
Principalement échographie hépatique couplée au doppler.

- Contours bosselés et nodulaires (Signe le plus spécifique).

- Echo structure modifiée : aspect granité et hétérogène.
- Dysmorphie hépatique :
Aspect du foie.  Hypertrophie du foie gauche avec atrophie du foie droit.
 ± Hypertrophie du segment 1.
 ± Hypotrophie du segment IV.
 Elargissement du hile et des sillons hépatiques.
- Augmentation du diamètre de la veine porte > 12 mm.
- Voies de dérivation porto systémiques.
HTP.
- Splénomégalie (Grand axe > 11.2 cm).
- Au doppler : ralentissement voire inversion du flux porte (Flux hépatofuge)
- Un ou plusieurs nodules suspects de CHC.
- Thrombose porte qui peut être liée à la cirrhose mais doit faire craindre un CHC.
Complications.
- La paroi vésiculaire est parfois épaissie à cause de l'ascite (Faux positif de la cholécystite).
- La lithiase vésiculaire est également plus fréquente chez le patient cirrhotique.

Endoscopie œso gastro duodénale (EOGD) :

- Recherche des signes endoscopiques d'HTP qui sont de 2 types : varices et anomalies de la muqueuse.
- Ces signes peuvent siéger sur tout le tube digestif mais les localisations les plus fréquentes sont œsophage et estomac.

Il n’est pas nécessaire de pratiquer une EOGD de dépistage chez les patients ayant une cirrhose
compensée Child A sans antécédents de décompensation ni de CHC avec un taux de plaquettes
> 150 000 éléments par mm3 et un résultat de Fibroscan < 20 KPa.

 Cordons bleutés débutant au cardia et remontant ± haut dans l'œsophage.

Œsophagiennes.
 Si le grade est  2 intérêt d'un traitement préventif de leur rupture.
Varices
 Souvent situées dans la grosse tubérosité et au niveau du cardia.
Gastriques.
 On parle de varices cardio tubérositaires ou sous cardiales.
- Gastropathie d'hypertension portale.
Anomalies de la muqueuse.
- 2 aspects essentiels : aspect en mosaïque et signes rouges.

 Classification endoscopique des varices œsophagiennes :

 Grade 1 : varices s'effaçant à l'insufflation.
 Grade 2 : varices ne s'effaçant pas à l'insufflation non confluentes (N’obstruant pas la lumière de l’œsophage).
 Grade 3 : varices ne s'effaçant pas à l'insufflation confluentes (Obstruant complètement la lumière de l’œsophage).

 Classification de Sarin des varices œso gastriques et gastriques (Figure 2) :

 Varice œso gastrique de type 1 (GOV1) : varices en prolongement d’un cordon de VO le long de la petite courbure.
 Varice œso gastrique de type 2 (GOV2) : varices en prolongement d’un cordon de VO le long de la grande courbure.
 Varice gastrique isolée de type 1 (IGV1) : varice gastrique isolée fundique à distance du cardia.
 Varice gastrique isolée de type 2 (IGV2) : varice gastrique isolée à distance du fundus (Exceptionnelle).

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Varices ectopiques :
Duodénales.
Coliques.
Rectales.

Figure 2.

Aspect des varices œsophagiennes en EOGD.

A : absence de varices / B : petites varices de grade I / C : grosses varices de grade III.

Gastrite d’hypertension portale fundique à l’examen endoscopique en rétro vision.

PBH :
- Obtient un diagnostic de certitude si les éléments du bilan clinique et biologique et morphologique ne sont pas suffisants.
- Doit être réalisée au moindre doute diagnostique car reste l'examen de référence pour établir le diagnostic de cirrhose.
- PBH par voie trans jugulaire si ascite ou troubles de l'hémostase.

Fibrose diffuse mutilante (Détruisant l'architecture hépatique) isolant des nodules hépatocytaires de structure anormale.

- Rarement la biopsie peut orienter vers la cause de la cirrhose quand le bilan étiologique est négatif.
- Mais souvent au stade de cirrhose les signes histologiques de la maladie causale ont disparu.

- Remarque:
- Cirrhose micro nodulaire : nodules < 3 mm.
- Cirrhose macro nodulaire : nodules > 3 mm.

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Microscopie : cirrhose avec nodules de régénération limités par de la fibrose.

(Coloration de rouge Sirius : la fibrose apparaît en rouge).

Cirrhose micro nodulaire. Cirrhose macro nodulaire.

Diagnostic de gravité :
- Par le score de Child Pugh qui peut être calculé à tout moment dans l'histoire de la maladie.
- Moyen mnémotechnique : TABAC (TP – Albumine – Bilirubine – Ascite – Cerveau).

1 point. 2 points. 3 points.

Encéphalopathie hépatique. Absente. Grades 1 et 2. Grades 3 et 4.
Ascite. Absente. Contrôlée par les diurétiques. Réfractaire.
Bilirubine totale (µmol par litre). < 35. 35 – 50. > 50.
Albumine (Gramme par litre). > 35. 28 – 35. < 28.
TP (%). > 50. 40 – 50. < 40.

5 – 6. Child A. Cirrhose compensée.

7 – 9. Child B.
Cirrhose décompensée.
10 – 15. Child C.

Remarque :
Le score de Child Pugh reste subjectif d’où l’introduction du score MELD (Model to predict survival
in patients with End Stage Liver Disease) qui est objectif et qui se calcule de la manière suivante :

9.57 × 𝑙𝑜𝑔𝑒 (𝐶𝑟é𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 ) + 3.78 × 𝑙𝑜𝑔𝑒 (𝐵𝑖𝑙𝑖𝑟𝑢𝑏𝑖𝑛𝑒) + 11.20 × 𝑙𝑜𝑔𝑒 (𝐼𝑁𝑅)

𝐶𝑟é𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 (𝑚𝑔/𝑑𝑙) − 𝐵𝑖𝑙𝑖𝑟𝑢𝑏𝑖𝑛𝑒 (𝑚𝑔/𝑑𝑙)

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Survie à 3 mois selon le score MELD.

Surveillance et prise en charge :

- Dépister le CHC : échographie hépatique dosage de la alpha foeto protéine tous les 6 mois.
- Dépistage des autres complications.
- Traitement étiologique.
- Traitement des comorbidités.
- Mesures associées :

 Rechercher et traiter une dénutrition.

 Eviction des médicaments hépato toxiques.
 Adaptation de la posologie des médicaments à métabolisme hépatique.
 Vaccinations contre les virus des hépatites A et B et contre la grippe et contre le pneumocoque.

- Valeur normale de la bilirubine totale < 17 µmol par litre.

- Valeur normale de la bilirubine conjuguée < 04 µmol par litre.
- Valeur normale de la bilirubine totale < 14 µmol par litre.

- Valeur normale de l’albumine : 35 – 50 g par litre.

- 1 verre de vin = 10 g d’alcool.

- 1 litre de vin = 80 g d’alcool.

- Cirrhose post virale B : hépatocytes en verre dépoli.

- Entre une stéato hépatite due à la ASH et une stéato hépatite due à la NASH c’est l’interrogatoire qui fera la différence.
- Aux USA on trouve une association (ASH et NASH) et on parle de NASH arrosée.
- La CC abdominale peut ne pas être visible : elle dite CC abdominale profonde.
- Lorsque le CC abdominale est visible elle dite superficielle.

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