Cirrhose

L’hépatite chronique est caractérisée par des lésions nécrotico-inflammatoires et quand elles vont cicatriser elles vont donner de la
fibrose, quand il y a beaucoup de fibrose ça évolue vers la cirrhose
- Cirrhose = destruction hépatocytaire et bouleversement de l’architecture lobulaire normale par une fibrose diffuse et mutilante
délimitant des nodules de régénération. Elle n’est pas irréversible (si elle est diagnostiquée au stade de cirrhose très jeune cachée,
précoce : hépatopathie chronique avancée compensée [avant l’apparition de varices] grâce au FibroScan >15 KPa).
- 3 conséquences majeures de cette atteinte hépatique : IHC et HTP mais aussi le CHC (tt nodule sur foie cirrhotique est un carcinome
jusqu’à preuve du contraire et si *ATCD de transfusion/ dialyse : CHC su cirrhose d’origine virale C)

Les stades de la cirrhose : Stade décompensé

Stade compensés Symptomatique, compliquée
Asymptomatique, non compliquée Avec une médiane de survie à 2 ans
avec une médiane de survie à 12 ans  Hémorragie digestive.
 Ascite
Stade terminale  Autres complications (CHC)
Les complications tardives :
Ascite réfractaire, infections, EH, Infection,
Syndrome hépato rénal,
Complications pleuro pulmonaires.

Décompensation
aigue sur cirrhose

Mort

- *+Causes :
 Hépatites virales. (50%). R! VHB sauvage/mutant
 HAI -> femme avec hypergammaglobulinémie de type IgG et présente d’auto-Ac (Ac anti-noyaux et anti-muscle lisse -> HAI type 1 / Ac
anti-LKM1 -> HAI type 2).
 Cirrhose Biliaire Primitive -> destruction progressive des petites VBIH (*lésion des canaux biliaires inter lobulaire altérant le
flux biliaire (Sd de cholestase)), hypergammaglobulinémie de type IgM et présence d’Ac anti-mitochondries de type M2. Elle touche le
plus souvent la femme (90%), Se manifeste par : prurit, ostéoporose, Xanthome et Xanthélasma …
Stade 1 = cholangite chronique destructrice, stade 2 = prolifération cholangiolaire, stade 3 = fibrose (péri)portale, stade 4 = cirrhose
 CB Secondaire -> cholestase extra-hépatique prolongée secondaire à un obstacle des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques.
 Cholangite sclérosante Primitive -> sténoses courtes et étagées des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques.
*+Les principales complications de la CSP sont : CHC, la survenue d'un cholangiocarcinome et, en cas de MICI associée, la survenue
d'un cancer colorectal
 Alcool (1%) -> [(>20g : Femme / >30g : Homme) >10ans] on recherche : neuropathie périphérique, hypertrophie parotidienne bilatérale,
maladie de Dupuytren, encéphalopathie carentielle et pancréatite chronique calcifiante. Sachant qu’il y a une hypergammaglobulinémie
de type Ig A.
R! L’alcool peut être responsable de lésions histologique : Fibrose, Stéatose, corps de Mallory, Infiltrat de polynucléaire des espaces
portes …
 Sd de Budd Chiari -> obstruction d’au moins 2 des 3 troncs veineux sus-hépatiques. On recherche un sd myéloprolifératif -> maladie
hématologique à expression hépatique
 Foie cardiaque.
 NASH (stéatohépatite non alcoolique) -> sd métabolique chez un patient non alcoolique.
 Maladie de Wilson -> maladie de transmission autosomique récessive localisé sur le bras long du chromosome 13 qui entraine une
accumulation excessive de cuivre dans l’organisme, en particulier dans le foie et le SNC (sd extrapyramidal) liée à un défaut d’excrétion
biliaire de ce métal , caractérisée par un anneau cornéen de Kayser-Fleischer (pathognomonique) et un bilan du cuivre perturbé
(céruléoplasmine abaissée, cuprémie peu abaissée et cuprurie augmentée), et trt par un chélateur du cuivre (D-pénicillamine).
Histologiquement : corps de Mallory, stéatose, il faut doser le cuivre intra-hépatique.
 Hémochromatose -> maladie de surcharge en fer.
 Déficit en alpha-1 antitrypsine -> associée à un emphysème de type panlobulaire, pas de trt (prévention par le conseil génétique).
 Maladies génétiques -> mucoviscidose, maladie de Gaucher…
 Cryptogénétique : sans étiologie (15%)

- Diagnostic :
Classiquement, le dg est histologique, cependant, la PBH n’est pas nécessaire s’il existe des signes cliniques, biologiques et
morphologiques suffisants :
o Clinique ->3 : HPM avec bord inf tranchant, signes d’HTP, signes d’IHC (angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs,
hippocratisme digital, ictère, astérixis et hypogonadisme, gynécomastie).
o Biologie -> bilan hépatique normal (surtout quand la cirrhose est compensée) ou discrètement perturbé.
-> NFS : pancytopénie -> hypersplénisme
o Morphologie -> dysmorphie du foie, HTP ou complications (CHC, thrombose porte…).
o Endoscopie -> VO (EOGD indiquée en cas de taux de plq <150k et FibroScan> 20KPa), VG et GHTP (gastropathie d’hypertension
portale).
o Radiologique : Echo doppler -> Dg tardif : augmentation des résistances intra-hépatique, flux hépatofuge…

R! La PBH permet d’obtenir le dg de certitude si les éléments cités plus haut ne sont pas suffisants, elle met en évidence un processus
diffus caractérisé par une fibrose mutilante détruisant l'architecture hépatique et isolant des nodules hépatocytaires de structure
anormale (cirrhose micronodulaire : nodules < 3 mm / cirrhose macronodulaire : nodules > 3 mm).
R!* La PBH est CI en cas : Ascite / TP <50% / thrombopénie <150-60K / dilatation des voies biliaires intra hépatiques / KHF / tumeur
hypervascularisée / Tumeur sous capsulaire / Malade non coopérant …

- Gravité de la cirrhose : appréciée par le score de Child-Pugh et le score de MELD (calculé à partir de la bilirubine, l’INR et la créatinine).
Le score de MELD est utilisé par les agences de transplantation pour classer les patients avant la greffe

Score de de MELD : = (3,8 x ln [bilirubine mg/dL]) + (11,2 x ln [INR]) + (9,6 x ln [créatinine mg/dL] + (6,4 x étiologie ^).
^ [0 si cholestatique ou alcoolique, 1 dans le cas contraire]

- Surveillance et PEC de la cirrhose compensée :

o Dépister le CHC ++++ -> écho hépatique et dosage de l’alpha foeto-protéine tous les 6 mois.
o Dépister et prévenir les autres complications -> VO ++, ascite, Encéphalopathie Hépatique, …
o Traiter l’étiologie et prendre en charge les comorbidités.
o Mesures associées -> support nutritionnel, éviction des médicaments hépatotoxiques, vaccination contre l’hépatite B…

- Ascite : *c’est la complication la plus fréquente

Mécanisme : HTP -> Vasodilatation splanchnique -> Hypovolémie efficace -> Stimulation du SRAA -> Rétention hydro sodé + réduction
de la perfusion rénale  Rétention hydro sodé + augmentation de la perméabilité capillaire + IHC (hypoalbuminémie) = ascite
o Complication fréquemment révélatrice de la cirrhose (se développe chez 1/3 au cours de l’évolution de la maladie).
o Signes associés -> EPL associé (surtout à droite), rupture ou étranglement d’une hernie ombilicale…
o Facteurs déclenchants -> intoxication alcoolique, arrêt du régime hyposodé ou des diurétiques, infection, hémorragie digestive,
thrombose porte…
o La ponction d’ascite est systématique devant toute poussée d’ascite (seule CI -> doute diagnostique -> écho) et en cas de suspicion
d’ISLA R! Le taux de protides est < 30g/l => transsudat / mécanisme mécanique de l’ascite
R! Les troubles de l’hémostase ne sont pas une CI à la ponction d’ascite.

o Complications :
Infection spontanée du liquide d’ascite ISLA (le dg repose sur un taux de PNN altérés > 250/mm3 dans le liquide de ponction
exploratrice [X évacuatrice]) : *La prévalence de l’ISLA est d’environ 10% chez les patients hospitalisé, *elle doit être suspectée
devant *+ : AEG, douleurs abdominales, fièvre ou hypothermie, Diarrhée, hyperleucocytose … [X aspect hémorragique du
liquide / contracture abdominale / Constipation]
Le dg de certitude repose sur l'examen bactériologique direct ou après culture du liquide de ponction
Évolution vers une ascite réfractaire (2 situations : ascite intraitable par les diurétiques (CI ou effets secondaires des diurétique) /
ascite résistante au trt diurétique maximal, même à une bithérapie à posologies maximales).

o Traitement :
Poussée d’ascite -> régime hyposodé + trt diurétique en l’absence de CI (en 1ère intention, spironolactone (Aldactone) en
augmentant la posologie en cas d’inefficacité initiale de 100 jusqu’à 400 mg/j / on peut y associer d’emblée [trt combiné :
généralement pour les ascites de grande abondance] ou en cas de persistance de l’ascite, furosémide (Lasilix), posologie
progressivement croissante 40 jusqu’à 160 mg/j.
Spironolactone 100mg –--3/4j---> 400mg --- inefficacité –(+)-->furosémide 40mg-----2/5j-----> 160mg [trt séquentiel]
R! Il faut surveiller l’efficacité du trt par :*+ la perte de de poids (500-1000 g/jr), la PA, la régression des œdèmes et de l’ascite et la
natriurèse et par un bilan biologique comprenant : un ionogramme sanguin et rénale et un bilan rénale (urée/créat). Il faut aussi
surveiller les complications : anorexie, dénutrition, déshydratation, EH, hyponatrémie, dyskaliémie, {gynécomastie (spironolactone)]…
R!*+ Quand il faut arrêter le trt : IR (créatinine sérique élevé) / troubles ioniques [hyponatrémie <130 mmol/l, Hyperkaliémie (>5.5
mmol/l)] / Déshydratation / diurèse >2L/j / Perte pondérale >1Kg /j / EH / Hypotension importante / assèchement de l’ascite /
Hyponatrémie <130mEq/l / ISLA …
R! En cas d’ascite réfractaire ou d’ascite de grande abondance tendue et mal tolérée (notamment sur le plan respiratoire), on pratique
une ponction évacuatrice (paracentèse) + expansion volumique par l’albumine (si volume d’ascite retirée > 3L, sachant qu’il faut
administrer 7-8 g d’albumine pour chaque litre retiré).
 Infection du liquide d’ascite -> la prévention commence dès l’hospitalisation par l’administration de la norfloxacine. Le trt est basé
sur l’ATBthérapie (1ère intention : amoxicilline-acide clavulanique ou céfotaxime / 2ème intention : ofloxacine ou ciprofloxacine /
aminosides CI !) et la perfusion d’albumine (prévention du sd hépatorénal)
R! Après une ponction de contrôle à 48h, une décroissance du taux des PNN de plus de 50% (25% chez certains auteurs) signe
l’efficacité du trt. Il faut savoir aussi que dans tous les cas -> ATBthérapie par de la norfloxacine (prophylaxie secondaire).
*+Ascite réfractaire -> transplantation hépatique. En attente de la TH ou si celle-ci n’est possible discuter de ponctions d’ascite
évacuatrices itératives associées à des perfusions d’albumine ou mise en place d’un TIPS (Shunt intrahépatique par voie
transjugulaire).
 Les CI de TIPS : Child C (> 11) / MELD > 18 / Plaquettes < 75 000 / ATCD d’EH. Sauf en cas de pose d’un TIPS de sauvetage
 Transplantation hépatique*+ :
o Indication : cirrhose Child B ou C et MELD > 18, Ascite réfractaire, CHC sur foie de cirrhose (Milan), Hépatite fulminante
o Donneur vivant ou cadavérique.
o Même groupe sanguin (*la compatibilité dans le système HLA n'est pas indispensable)
o Nécessite la mise sous immunosuppresseur au long cours

- Hémorragie digestive :
o Généralement due à une rupture des VO.
- *+les éléments qui augmente le risque hémorragique par RVO : La taille des VO / la présence de signes rouges / la sévérité de la
cirrhose / gradient de pression portosystémique > 12mmHg
o Prévention primaire (varices n’ayant jamais saignées)
- Pas de varices : pas de trt + contrôle endoscopique à 2 ans
- Varices grade I : pas de trt + contrôle endoscopique à 1 an
- Varices grade II ou III : *béta-bloquants seuls (ligature élastique si CI, intolérance ou échec). -> le meilleur critère pour juger
l’efficacité des béta bloquant est la FC

o *+PEC initiale -> Contrôle l’hémorragie / prévenir le récidive précoce <5jrs / prévenir les complications (ISLA, EH …)
1. Mesures de réanimation (réanimation adéquate économe en gestes invasifs) :
• Hospitalisation dans une unité de soins intensifs proche d'un plateau d'endoscopie digestive.
• Oxygénothérapie nasale voire au masque de haute concentration, pour saturation> 92 %
• Monitorage continu des constantes: pouls, TA, saturation (= scope)
• Pose de 2 voies veineuses de bon calibre, au mieux un cathéter central
± Transfusion de culots globulaires en fonction de l'hémoglobine (Objectifs ->*+ Hb = 7-8 g/dL et PA = 100 mmHg, il ne faut pas
transfuser au dela de Hb : 8g/dL [soit une Hématocrite entre 25% et 35%] pour ne pas aggraver l’HTP),
2. Prévenir l’EH : évacuer le sang contenu dans le td (Aspiration gastrique, lavement évacuateur) et lutter contre la flore bactérienne
par le lactulose + métronidazole
3. ATBthéapie prophylactique : prévention d’une ISLA : quinolone (Norfloxacine) 800mg/j per os
4. trt pharmacologique (drogues vasoactives : octréotide (somatostatine) ou terlipressine (vasopressine) [pour réduire la pression
portale]) et trt endoscopique : R! L’endoscopie doit être faite *après stabilisation du patient et le plus tôt possible (< 12h):
→ Les GOV 1 sont traitées à la ligature élastique.
→ Les GOV 2 (la grosse tubérosité/grande courbure) sont traitées à la colle obturatrice = biologique (Histoacryl lipidolé).

o PEC d’une récidive hémorragique à court terme -> 1ère intention : 2ème tentative de trt endoscopique / 2ème intention : mise en
place d’un TIPS (et discuter d’une TH) / si hémorragie massive non contrôlée, en attente de la mise en place d’un TIPS : sonde de
Blakemore pour les VO et sonde de Linton pour les VG.

o Prévention secondaire des saignements

Soit trt par béta-bloquants non sélectifs en l’absence de CI (objectif -> diminuer la Fc de 25% = 55-60 bts/min), soit ligature élastique des
varices jusqu’à éradication, soit les 2.

- Encéphalopathie hépatique :
o Elle est classée en *+4 stades : (*pas d’EH infra clinique)
Stade I = astérixis minime (+) et inversion du rythme du sommeil. (+2 point : Child-Pugh)
Stade II = astérixis (+) et obnubilation/ somnolence (+2 point : Child-Pugh)
Stade III = astérixis (-) et coma réactif (réponse à la stimulation) (+3 point : Child-Pugh)
Stade IV = coma profond aréactif. (+3 point : Child-Pugh)
*Il peut exister un Fetor hepaticus, odeur cétonique de l'haleine caractéristique.
o Prise en charge :
1 - Traitement symptomatique. *+Facteur déclenchant. Traitement.
Infection (Ascite – Urine – Poumon). Antibiothérapie.
Hémostase endoscopique.
Hémorragie gastro intestinale. Médicament vasoactif.
Antibiothérapie préventive
Prise de médicaments sédatifs. Arrêt des médicaments.
Troubles métaboliques : Correction des troubles métaboliques :
- Hypo natrémie (Liée aux diurétiques). - Arrêt des diurétiques.
- Hypo glycémie. - Soluté glucosé.
Déshydratation ± insuffisance rénale. Remplissage vasculaire.
Diurétique et surdosage en lactulose Arrêt des médicaments.
2 - Diminution de la charge en nitrogène de l’intestin :
- Evacuation du contenu digestif (Lavement évacuateur)
- Disaccharides non absorbables (Lactulose ou Lactitol).
- Antibiotiques (Néomycine – Rifaximine (Rifamycine)).
o Objectifs :
 Diminuer le contenu luminal en ammoniac
 Réduire la quantité de bactéries coliques
o Lactulose :
 Acidifie le milieu colique : empêche les batteries productrices d’ammoniac de proliférer.
 Effet laxatif : entraine une diarrhée.
3 - Embolisation des shunts porto caves.
4 - Prise en charge nutritionnelle (*Régime hyperprotidique)

- Sd hépatorénal :

Définition de
Augmentation de la créatininémie ≥ 3 mg/L (26,5 µmol/L) dans les 48 heures suivant
l’insuffisance rénale
l’admission ou > 1,5 fois la créatininémie basale mesurée dans les 7 jours précédents
aiguë
Stade 1 Augmentation de la créatininémie ≥ 3 mg/L (26,5 µmol/L) ou > 1,5 à 2 fois la créatininémie
basale
Stade 1A Créatininémie au diagnostic < 15 mg/L (133 µmol/L)
Stade 1B Créatininémie au diagnostic ≥ 15 mg/L (133 µmol/L)
Stade 2 Augmentation de la créatininémie > 2 à 3 fois la créatininémie basale
Augmentation de la créatininémie > 3 fois la créatininémie basale ou ≥ 40 mg/L (354 µmol/L)
Stade 3
ou début d’épuration extra- rénale

o Critères majeurs :
Augmentation de la créat (> 130 μmol/L) ou diminution de la clairance de la créat (< 40 mL/min), en l’absence de trt diurétique.
Absence d’autres causes d’IR.
Absence d’amélioration de la fonction rénale après arrêt des diurétiques et expansion volumique.
Protéinurie < 0,5 g/24h et absence d’une obstruction des voies excrétrices urinaires.
R! Les reins sont morphologiquement normaux au cours du sd hépatorénale

o Types : type 1 (IR rapidement évolutive avec créat > 230 μmol/L) / type 2 (IR d’apparition plus lente avec créat < 230 μmol/L).
o Trt : remplissage par perfusions d’albumine, trt vasoconstricteur (terlipressine le plus souvent) et discuter de la TH qui reste le
meilleur trt.

- Complications pleuro-pulmonaires : hydrothorax, sd hépato-pulmonaire (hypoxémie + dilatations vasculaires pulmonaires + shunts

intra-pulmonaires) et hypertension porto-pulmonaire (PAP moy > 25 mmHg au repos ou > 30 mmHg à l’effort).
R! Complications du TIPS : EH, IC, HTAP…

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Remarques :
 Une décompensation ictéro ascitique au cours d’une cirrhose peut être la conséquence de : HD / CHC / Infection / prise de
médicament hépatotoxique [X EH]
 Une fièvre chez un cirrhotique doit faire rechercher : ISLA / CHC / septicémie à BGN / tuberculose péritonéale / thrombose porte
[X HD occulte]
 La durée de trt antiviral d’une cirrhose post-virale est indéterminée