DOULEURS THORACIQUES

INTRODUCTION
• Causes fréquentes de consultation, d’étiologies
multiples, elles peuvent être :
 Cardio-vasculaires.
 Pleuro pulmonaires.
 Digestives.
 Parietales :
 rhumatismales,
 neurologiques.
 Rapportées (extra-thoraciques).
 Anorganiques.
• Elles sont aigues ou chroniques.
 Intérêt de la question :
• Situer l’origine exacte de la douleur et éliminer
une urgence vitale.
• Tout malade qui consulte pour une douleur
thoracique doit être soigneusement interrogé et
examiné.
A - ORIGINE CARDIO VASCULAIRE
• Douleurs de topographie médiane
• Retro sternale ;Ascendante
• Antécédents cardio-vasculaire
• Facteurs de risques: tabac, le diabète, HTA, les
dyslipidémies, l’obésité ;sédentarité
• Examen clinique
• Signes d’ accompagnements
• Examens complémentaires
1- SYNDROME CORONARIEN

• Interrogatoire++++
• Examen clinique
• R.P. Nle
• ECG+++
• Dosages biologiques
 types

1/ ANGOR : type.
Durée.
Nitro sensible.
ECG.

2/ I.D.M. : type.
durée.
Nitro resistant.
signes associés.
biologie
Angine de poitrine ou angor stable :
Douleurs rétro sternale, constrictive, irradiant vers les
mâchoires et bras, survenant à l’effort et cèdant au
repos ou à la prise de trinitrine.
C’est le symptôme d’une sténose atheroscléreuse
coronaire le plus souvent, ou d’une sténose aortique
d’une IAO ou d’une anémie.
L’ECG de repos est le plus souvent normal.
L’épreuve de l’effort établit le diagnostic en
reproduisant la douleur et induit un sous décalage du
segment ST.
Lorsque cette douleur apparaît au repos, il peut
s’agir d’un angor instable, pouvant évoluer
vers un infarctus du myocarde.
Si l’ECG révèle un sus décalage du segment ST,
le malade doit être considéré à haut risque et
pris en charge en unité de soins intensifs
cardiologiques.
Si d’autres éléments (cliniques)
accompagnateurs, tel qu’insuffisance
cardiaque. La conduite à tenir est la même.
L’infarctus du myocarde: IDM:
La douleur est la même, mais plus marquée,
atroce, torturant le malade , persistante,elle
peut s’associer à une dyspnée, des sueurs,
voire un état de choc.
L’ECG met en évidence une onde de pardee.
La prise en charge actuelle tend à la
désobstruction coronaire urgente soit par
thrombolyse, soit par angio-plastie.
 biologie

Troponine I : spécifique du myocarde,

élévation très précoce.
CPKMB : élévation dès la 3° ou 4° heure avec
normalisation vers la 36° heure.
Transaminases : élévation vers la 36°heure et
normalisation en 4 à 6 jours.
HDL : élévation plus tardive mais plus durable
qui permet parfois un diagnostic rétrospectif.
2- DISSECTION AORTIQUE
• = clivage longitudinal de la média aortique.
• Une porte d’entrée intimale met en
communication la lumière vasculaire avec la
média disséquée, entraînant l’irruption de
sang sous pression dans la nouvelle cavité.
 Facteur de risque de la dissection
aortique:
• Homme 80 % > 60 ans
• HTA
• la coarctation aortique
• Les causes traumatiques thoraciques
• HTA +autres facteurs de risque de
l’athérosclérose =>une dégénérescence de la
paroi artérielle +épaississement de l’intima
=> rupture
Clinique:
• douleur (90%)
• de siège antérieur rétro sternal (80 %),
• spontanée,
• intolérable,++++
• non liée à l’effort,
• intensité+++
• type : déchirure, de torsion,
• irradiant dans le dos, entre les 2 omoplates,
• migration +++
_
_
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• 4 examens utiles au diagnostic:
• Le scanner thoracique
• L’échographie trans-oesophagienne
• L’angiographie aortique
• L’IRM
 TRAITEMENT EN URGENCE
Etat de choc :
• -remplissage
• -Contrôle de l’HTA
• -Analgésie : morphinique
• -Oxygénation
 TRAITEMENT CHIRURGICAL
Indications:
• TYPE A : chirurgie en urgence ++++ risque de
rupture intra-péricardique
• 90 % des décès rupture intra péricardique.
• => mort de 1 % des patients / H pendant 48 H.
• à 10 Jours, 85 % de décès sans traitement chirurgical.
• Passé ce délai, la survie est presque toujours
obtenue.
• TYPE B : traitement médical hypotenseur
• mortalité =10 %
 RESUME
• =une des urgences les plus graves
• =un des 4 diagnostics ++++devant une
douleur thoracique (IDM, Dissection
aortique, Embolie pulmonaire, péricardite).
• Les DA de type A => service de chirurgie
thoracique,
• DA de type B =>vers une Unité de Soins
Intensifs pour un contrôle de la TA.
 3- PERICARDITE AIGUE
• Interrogatoire:
• Début brutal
• Irradiations+++
• Augmentation inspi forcée+++
• Signes fonctionnels
• Examens complémentaires
• Traitement :AINS
Les douleurs péricardiques :
La modalité la plus caractéristique
est la douleur précordiale,
constrictive semblable à celle de
l’angor irradiant à l épaule ou au
bras gauche , mais augmentée par
l’inspiration et la toux, et
diminuée par l’antéflexion .
Elle s’accompagne de dyspnée , surtout dans les formes
avec épanchement abondant .
La péricardite aigue: ( inflammation des feuillets du
péricarde , sèche ou avec épanchement )
L’examen retrouve un frottement péricardique
mésocardiaque , de temps variable, systolique , ou
diastolique ou systolo diastolique superficiel variable
avec la position du malade et dans le temps.
La péricardite aigue survient chez un homme jeune,
fébrile
L’ECG montre un bas voltage avec des troubles de la
repolarisation diffus, sans signes de lésion ou de
nécrose myocardique .
La radio thorax: augmentation de la
silhouette cardiaque lorsqu’il y a un
épanchement :classique, cœur en
« carafe » .
Le même tableau clinique peut survenir au
décours d’un IDM étendu (après une
semaine) ou ( syndrome de Dressler)ou
après chirurgie cardiaque ( syndrome
post- cardiatomie)
 B - ORIGINE PULMONAIRE
• Douleurs latérales: E.P;PFLA;PNO; pleurésie
• circonstances de survenue :
• l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde
origine pleurale
• un syndrome infectieux associé une
pneumopathie bactérienne, ou une pleurésie.
• le « coup de poignard » initial, brutal PFLA et EP
• le point de côté aigu,  PNT, pleurésie ou pleur
pneumopathies aiguës
• douleur dorsale et médiane  anomalie vertébrale.
 1- EMBOLIE PULMONAIRE
• oblitération totale ou partielle du réseau artériel
pulmonaire par un ou plusieurs caillots de sang
• grave chez environ 100 000 personnes /an en France, =>20
000 décès.
• La phlébite responsable dans 90% des cas dans les M.I.
• Immobilisation
• Cancer
• Anomalies congénitales de la coagulation
• Plus le calibre de la veine est important, plus le risque
d’embolie est important et grave car plus le caillot sera
volumineux et sa migration facile.
 CLINIQUE
• début brutal=
• un point de côté thoracique, +essoufflement
angoissant.
• Une toux irritative souvent.
• Tachycardie
• T°=38 à 38,5°C.
 _
• Une sensation d'angoisse, un essoufflement
même au repos,
• Une forte douleur subite dans la poitrine
pouvant irradier dans le cou, l'épaule et le bras.
• Une inspiration profonde ou la toux peuvent
l'intensifier.
• L'accélération du pouls, une transpiration
importante, des étourdissements, voire une
syncope.
 Examens complémentaire
• D DIMERES

• ECG
• RP
• GDS
• Echo doppler veineux des MI
• Scanner thoracique
• Scintigraphie de perfusion et ventilation
 RESUME
• Le diagnostic clinique d'une embolie pulmonaire
faisceau d'arguments
• Le polymorphisme de l'affection ++++
• L’ anti coagulation permet la restitution du réseau
vasculaire pulmonaire "ad integrum",
• le risque mortel est réel dans les formes récidivantes ou
massives.
• diagnostic 2 temps:
• affirmer l'embolie pulmonaire clinique+examens simples
• mettre en œuvre les moyens d'imagerie nécessaires pour
faire le diagnostic et estimer la gravité de l'affection.
• La recherche d’une cause est indispensable+++
2- Epanchements liquidiens de la
plèvre ou pleurésies
• Dl brutale +++
• toux sèche, quinteuse,
• souvent déclenchée par les changements de
position
• douleur à l’inspiration profonde ou à la toux,
irradiant dans l’épaule +++
• Tachypnée superficielle si épanchements
importants
l'épanchement important est responsable d'une opacité
basale, à limite interne concave en dedans et en haut.
 signe physique

• l’inspection: une immobilité de l’hémi thorax

• palpation: une abolition des vibrations vocales (signe
fidèle)
• percussion: une matité franche.
• auscultation :
• 1. une abolition des bruits respiratoires normaux
• 2. éventuellement un frottement pleural
• 3. un souffle pleurétique
• Examens complémentaires: R.P.
 3- Pneumothorax
• idiopathique
• sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans,
et fumeurs
• a. Signes fonctionnels :
• point de coté thoracique, brutal, aggravé par
l'inspiration profonde
• toux sèche, quinteuse,
• changements de positon.
• dyspnée modérée
 Signes physique
:
• à l'inspection : hémothorax distendu
• à la palpation : abolition des vibrations
vocales
• à la percussion : tympanisme de tout
l'hémithorax
• à l'auscultation : silence auscultatoire
 Signes radiologique
:
• une hyper clarté gazeuse (sans trame
pulmonaire)
• un hémothorax distendu
• éventuellement un déplacement du
médiastin
 Autres formes de pneumothorax
• un simple décollement de quelques cms
• un pneumothorax bilatéral chez un
insuffisant respiratoire
• un pneumothorax avec bride
• L'hémo-pneumothorax
4- Pneumopathie infectieuse
• Contexte infectieux
• Auscultation
• Percussion
• R.P.
 C - AUTRES ORIGINES

Digestive
Rapportées
Osseuse
Neurologique
Pariétale
anorganique
Douleurs thoraciques d’origine digestive:
- Douleur à la déglutition :dysphagie
haute , moyenne ou basse
- Douleur à type de brûlure Castro
œsophagienne associée à un pyrosis.
(reflux Castro œsophagien)
- Douleur d’allure angineuse survenant à la
déglutition par spasme œsophagien .
Douleurs rapportées
Pancréatite aigue hémorragique
simule l’IDM.
Cholécystite avec ses irradiations en
demi bretelle
- Douleur osseuses :
• Fractures cotes.
• Pathos SCC.
• Lésions osteo.
FRACTURES DE COTES
3- Douleur neurologiques:
• Zona:
• Unilatéral.
• Dermatomérique.
• Type.
• Vésicules en bouquets.
• Traitement medico ostéopathique.
• Tassement vertébral+++
_
Douleurs pariétales
Syndrome de Tietz : arthralgie chondro costale
reproduite par la palpation , et simulant un
angor .
Fractures costale, hématome pariétal
Névralgie: douleur en demi ceinture, brutale
suite à un problème vertébrale ( tassement ) ou
consécutive à un zona intercostal
Douleurs mammaires :
ARTHRITE COSTO VERTEBRALE
 Douleurs anorganiques
C’est un diagnostic d’exclusion en gardant à
l’esprit que des urgences cardiaques (IDM)
peuvent donner lieu à des douleurs atypiques .
Une douleur précordiale , à type de piqûre
localisée sous mammaire gauche , ou diffuse à
tout le thorax qui survient chez une femme
jeune sans facteur de risque, stressée associée
à des Tremblements des fourmillements des
extrémités, des palpitations , est évocatrice .
Ces douleurs évoluent , en général , sur
un mode chronique , récidivant
Malgré ça , il ne faut parler de cause
physique ou d’hystérie qu’après un
examen clinique soigneux et des
explorations telles qu’ECG ,
radiographie pulmonaire et
échographie cardiaque.
 Conclusion
L’analyse sémiologique d’une douleur
thoracique conjuguée à l’examen clinique et
au terrain particulier sur lequel elle survient ,
ainsi qu’a un bilan minimal comprenant un
ECG et une radiographie thoracique , permet
une orientation diagnostique .
Dans leur mode aigu, les douleurs thoraciques
peuvent être la manifestation d’une urgence
vitale cardio vasculaire ou pleuro pulmonaire
, qu’il ne faut pas méconnaître .