LES SYN D RO M ES

CO RO N ARIEN S
Dr Benlahcen
Toute douleur thoracique est un syndrome coronarien jusqu preuve du contraire !
www.thebma4ever.com

Les syndromes coronariens regroupent langor

instable = SC ST et lIDM = SC ST+ car ils ont une
m!me origine physiopathologi"ue # une r$duction
brutale du %u& sanguin coronaire ' secondaire ( une
rupture de la pla"ue dath$rome

D!nition de lIDM "

Cest une n$crose isch$mi"ue syst$matis$e du muscle
cardia"ue de sur)ace sup$rieure ( * cm* ' le plus
souvent due ( une thrombose occlusive brutale dune
art+re coronaire.

D!nitions
O n distingue :

SC# sans susd$calage permanent du segment ST#

Lors"ue le thrombus nest pas compl+tement
occlusi).
,ssociant douleur dallure angineuse et
anomalies de repolarisation sur l$C%.

SC# avec susd$calage permanent du segment

ST '"ui -usti.e une proc$dure de revascularisation
myocardi"ue en urgence car locclusion est totale.
Cest lin)arctus du myocarde
&hysiopatholo'ie du SC#"
( les SC, se caract$risent par une
thrombose coronaire "ui peut !tre
totalement ou partiellement occlusive

La thrombose coronaire totale et

permanente entraine une n$crose
myocardi"ue "ui d$bute )* + ,- mn en
absence de r$seau collat$ral et la n$crose
compl+te n$cessite . + / / docclusion.

0lle progresse de la r$gion sous

endocardi"ue vers la r$gion sous
epicardi"ue.

1$crose Trouble de la )onction systoli"ue du 23 #

0 Trouble de contraction segmentaire 4 ,5in$sie 6 /ypo
5in$sie 7
0 Lalt$ration de la )onction ventriculaire gauche globale est
proportionnelle ( l$tendue de la 8one de n$crose.
( partir de *9 6 *: ; I1%
( partir de 4: ; Choc cardio'nique
tiologies de la m aladie coronaire

Lathrosclrose 4 plus de <9; des cas 7

2acteurs de rupture de la plaque "

=. Composition de la pla"ue en lipides et tissu
.breu&
*. Solidit de la chape .breuse
>. Lin%ammation
DIAGNOSTIC POSITIF
Syndrom e coronariens sans sus dcalage
de ST

,ngor de NOVO = angor de?ort

dapparition r$cente 4moins de 4
semaines7 dembl$ $voluti) et s$v+re

,ngor CRESCENDO = aggravation

brutale dun angor stable avec crises
plus )r$"uentes et plus prolong$es

,ngor spontan au repos de dur$e

prolong$e4y compris le prin8m$tal7

,ngor post-IDM pr$coce ou tardi)

Angor de Prinzm etal
Cest une )orme particuli+re de langor spontan$
caract$ris$ par#

Douleurs spontan$es' au repos' intenses@@

Douleurs prolong$es' survenants ( horaires !3es

4nocturnes@@7' ( $volution cycli"ue et r$cidivantes

Aossibilit$ de syncope ( lacm$ de la crise

0C3= anomalies de B et ST percriti"ues'

disparaissant apr+s la crise 4456T$7@@7

L$volution ( court terme est grev$e par le ris"ue

dCDD' darythmie ventriculaire et de mort subite

Test de provocation au Mther'in @@

Signes )onctionnels #
Douleur # maitre symptEme.
F Spontan$e ( d$but brutal.
F De si+ge r$tro sternal ou pr$cordial 'irradiant
largement vers les $paules ' les bras ' les poignets '
les mGchoires et l$pigastre.
F Constriction' $tau' pesanteur' brulures' angoissante
F Dintensit$ importante.
F Dur$e prolong$e.
F Trinitro 6 r$sistante.

Typiquement
Syndrome coronariens avec sus dcala'e du se'ment ST
F Douleur $pigastri"ue des CDD Cn)erieurs pouvant
simuler une urgence abdominale 4 surtout si
naus$es 6 vomissements 7 .
F Aeut man"uer che8 su-ets Gg$s ou diab$ti"ues.
#typique

Signes Clini"ues #
Le&amen clini"ue est normal en
dehors dune #

Tachycardie r$guli+re
BC souvent assourdis
Cronologie D es Signes
EC!

, premi+res heures Hndes I T J

pointues 'sym$tri"ues ' amples.
Si'nes directs dIDM dans le territoire de
la ncrose

Hnde de &arde Sus d$calage du

segment ST conve&e vers le haut
englobant londe I T J.

Hndes I 8 J de n$crose K 9.94 s et

pro)onde 4 K =L> de lamplitude de
londe 77.
4 M
+me
6 =*
+me
/ 7 S$"uelles dIDM.

1$gativation des Hndes I T J

vers le *
+me
-ours.
#ntrolateral
#ntrieur
#ntero9asal
apica
l
&ostro(
in:;
&ostrie
ur
&ostro(
latral;
&ostro(
9asal;
lectrocardiogramme
Topographie
Territoires
Anatomiques
Drivations E C G Artre Coronaire Responsable
Antro-septal V1 a V3 IVA
Apical V4 , V5 IVA souvent distale
Latral
Haut : D1 AVL
Bas : V5 V
!ircon"le#e $ %ar&inales
dia&onales
In"erieure D' D3 AV( !ircon"le#e $ coronaire droite
Basal
V) V* V+ ,-. &rande
onde R en V1 et V'
!oronaire droite
Anterosepto-apical V1 V4 ou V5 IVA
Antrieur tendu V1 / V , D1 , AVL IVA
0eptal 1ro"ond
D' D3 - AV( , V1
V+
IVA , - rare2ent !oronaire
droite .
In"ero 3asal
D' D3 - AV( , V) , V*
, V+
!ircon"le#e , 2ar&inale
-$- !oronaire Droite
In"ero Latral D' D3 AV( V5 V
!ircon"le#e , 2ar&inale ou
!oronaire Droite
!ircon"rentiel
D' D3 AV( , D1 AVL
V1 V
4ronc !o22un 5auc6e
IVD pro#i2ale ou ,-. rare2ent
' art7res di""rentes coupa3les
Signes en m iroir

Sous d$calage ST dans les d$rivations ,nt pour les

IDM in) et basau&.

Sous d$calage ST dans les d$rivations in) pour les

IDM ,nt ou lat$rau&.

Signes Biologi"ues #

Marqueurs 9iochimiques de ncrose myocardique "

0 Troponine 4 Cardiospeci."ue 7
4@7 sensible et 4@7 sp$ci."ue.
pour des IDM tr+s petite taille.
d$s la 4
+me
6 M
+me
/ et reste pendant =: -.
0 2raction myocardique de la cratinine + <inase "
C&= + M>
Aic ( la *4 /
1le # *
+me
6 >
+me
Nours.
0 Myo'lo9ine " peu spci!que

Sont des =
ere
avant les CAODB.
0 #spartate(amino(trans:erase ? #S#T(S%5T @"

Sont des la =
ere
/

1le # >
+me
6 4
+me
-ours .
0 6actate(deshydro'enase ? 6D4 @"

Sont des la *4
+me
/

1le # P
+me
6 =4
+me
-ours.
Dosage de la troponine

Les troponines C et T sont $lev$es che8

>9 ( 49; des SC, en labsence
d$l$vation des mar"ueurs
conventionnels

Cette $l$vation modre mais

sensi9le permet de d$tecter une
sou?rance myocardi"ue mineur 4micro
in:arctus@@7

2aleur pronosti"ue@@ car toute

$l$vation m!me mod$r$e d$.nie un
groupe de patients ( haut ris"ue de
complications cardia"ues ( court et
moyen terme

#utres e3amens 9iolo'iques de routine "

0 Syndrome inAammatoire 9iolo'ique "
2S
CBA
0 4yperleucocytose ( A1
0 >ilan biologi"ue des :acteurs de risques #
Bilan lipidi"ue 6 3lyc$mie.

Badio du Thora& #
Becherche # Cardiom$galie ' des
signes de surcharge vasculaire.

Signes echocardiographi"ues #

0n urgence en cas de complications

Syst$mati"ue ( N= 6 N*

Syst$mati"ue IDM non compli"u$ #

,5in$sie
segmentaire.
Com plications des SCA ST+

Complications prcoces

troubles du rythme ( l$tage auriculaire 40S,' Q,' Qlutter7

troubles du rythme ( l$tage ventriculaire 40S2' T2' Q27

troubles de la conduction 4BS,' B,2' intra 27

complications h$modynami"ues# C23 et choc

cardiog$ni"ue

complications m$cani"ues# rupture en paroi libre du 23'

lCD aigue et la per)oration septale

la p$ricardite aigue

complications thromboemboli"ues# T2A' 0A' thrombus

intra 23' embolies art$rielles

e&tension de la n$crose

la mort subite
Com "lications tardi#es

LinsuRsance cardia"ue 4myocarde

en sid$ration ou en hibernation7

Lanevrysme du 23

LinsuRsance mitrale chroni"ue

Langor post 6in)arctus

Le syndrome de DB0SSL0B

Le syndrome $paulemain
Diagnostic diffrentiel: Douleurs toraciques
Angor !ricardite aigu" Dissect
ion
Ao E!
T#pe$ constrictive irradiation constrictive basitorac%
irradiations en tau bras& mains& tau& irrad
tion
unilatrale
m'coire dorsale& pas
migratrice d(irradiation
Circonstances effort& froid T)!
de survenue spontan spontane spontane& trombopilie
nocturne *TA familiale
Dure brve +effort, prolonge prolonge prolonge
eures eures eures
-ignes associs angoisse fivre& sd *TA d#spne
inflammatoire A)C c#anose
d#spne s#ncope mopt#sie
coc& T)!
volution arr.t effort respiration morpinique respiration
/TG tou0 assis tou0
A1/- antalgiques
Prise en charge des SCA
But du traitem ent

,mliorer le pronostic en prvenant

les complications

Dinimiser les symptEmes par les

trois armes ma-eurs = modi.er le
style de vie' mdicaments' et
revascularisation coronaire

Cn)ormer et du"uer le patient et son

entourage sur les symptEmes
dalerte
o!ens thrapeuti"ues

B/D et correction des )acteurs de

ris"ue

Traitement mdicamenteu&

Techni"ues de revascularisation
coronaire
#gles h!gino$ditti"ues
correction des %acteurs de ris"ue

,ctivit physi"ue adapte 4proscrire les

sports violents7

Bduction pondrale' rgime pauvre en

acides gras saturs' en sel et en alcool

Suppression du tabac @@

Correction dune /T,

"uilibre diabti"ue

Daintenir un LDL et un /DL

cholestrol dans un intervalle optimal
dicam ents

Les thrombolyti"ues

Les morphini"ues

Les drivs nitrs

Les anticoagulants 4/1Q et /BAD7

Les antiagrgants pla"uettaires

Les b!tablo"ueurs

Les inhibiteurs de len8yme de

conversion

Les statines
&es techni"ues de
re'ascularisation

,ngioplastie coronaire transluminale

percutane = ATC,. La mise en place
dune endoproth+se ou ST01T est
syst$mati"ue pour $viter la
rest$nose

Bevascularisation chirurgicale par

pontage aortocoronarien
Indications
SC# ST(
/ospitalisation' monitoring' deu& pr$l+vements
pour troponine ( Mh dintervalle. Deu& situations se
pr$sentent#

Aas de modi.cations 0C3 L Troponine # antalgi"ues'

antiagr$gants pla"uettaires 4aspirine7 @ TBT de )ond

ST sousd$cal$L Troponine@# analg$sie' aspirine'

clopidogrel' anticoagulation' d$riv$s nitr$s et anti 3A
CCb CCCa

La coronarographie sera prati"u$e dans moins de

S*h en vue dune $ventuelle indication (
langioplastie
SCA ST+

Techni"ue de reper)usion coronaire rapide

dans un d$lais de moins de )Bh"

Thrombolyse pr$hospitali+re @@@

/ospitalisation en TSCC' morphini"ues

Thrombolyse hospitali+re

,ngioplastie @@

,nticoagulation' B Blo"uants' C0C

Traitement des complications

Tlt$rieurement' pontage si rest$nose

T#T de l(angor de prinzm etal

,dmission en TSCC

D$riv$s nitr$s ( )orte dose

Cnhibiteurs calci"ues

/BAD

Aas de BB