Université Mouloud Mammeri de Tizi Ouzou

Faculté de médecine

Module d'urgence
6eme année medecine

Dr M. DRIS / Pr Y. Benhocine
Département d’anesthésie réanimation
CHU de Tizi Ouzou
 Plan

I- INTRODUCTION / DEFINITION :

II- REANIMATION CARDIO - PULMONAIRE « RCP » DE BASE : grand publique +++

a) - RECONNAITRE UN ARRET CARDIAQUE
b) - REANIMATION CARDIO - RESPIRATOIRE
c) – MODALITE DU MCE
d) - DEFIBRILLATION

III- REANIMATION CARDIO- PULMONAIRE SPECIALISEE

IV- TRAITEMENT SPECIFIQUE

V- PHARMACOLOGIE DE LA « RCP »
1) AMIODARONE « CORDARONE »
2) SULFATES DE MAGNESIUM
3) ARGININE VASOPRESSINE
4) ALACANISATION « sérum bicarbonaté »
5) ADRENALINE
6) ATROPINE
7) Thrombolyse
8) AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES

VI- TRAITEMENT ETIOLOGIQUE APRES RCP

 ISCHEMIE CORONARIENNE
 PREVENTION DE L’ENCEPHALOPATHIE

VII- Recommandations 2015

I)- INTRODUCTION / DEFINITION :

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une Urgence Vitale. C’est une interruption brutale de la circulation
sanguine. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire, d’une perte de connaissance et aboutit au décès du
patient. La mise en place d’une réanimation précoce peut, parfois, permettre d’éviter le décès.

Attention, un ACR n’est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d’un arrêt respiratoire, il peut
aussi être un arrêt respiratoire suivi d’un un arrêt cardiaque !

Nous envisagerons successivement la physiopathologie de l'ACR et de sa réanimation, puis les différents

éléments pratiques de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) en différenciant la RCP de base pratiquée
par des secouristes, de la RCP spécialisée pratiquée par un médecin.

L’ACC inopiné, aussi appelé mort subite de l’adulte est un problème de santé publique, puisqu’ il
représente 50% des décès d’origine coronarienne +++
La survie dans ces arrêts cardiaques est directement liée à la précocité et à la qualité de la prise en
charge.
La prise en charge de l’arrêt cardiaque concerne le grand publique et les professionnels de la santé, d’où
la nouvelle notion de la chaine de survie, il s’agit d’une chaine composée de 4 maillons représentants les
différentes étapes de la prise en charge de l’arrêt cardiaque :
- 1er maillon : le 1er témoin qui donne l’alerte « appeler SAMU »
- 2e maillon : gestes élémentaires de survie (massage cardiaque externe « MCE » et ventilation =
suppléance vitale)
- 3e maillon : défibrillation = CEE
- 4e maillon : réanimation spécialisée.

Arrêt + fibrillation ventriculaire ou trouble du rythme incertain : choquer

Mieux vaut un choc pour rien qu’un choc trop tard

II)- REANIMATION CARDIO- PULMONAIRE « RCP » DE BASE : grand publique +++

a) - RECONNAITRE UN ARRET CARDIAQUE
1) –– Perte de connaissance
2) –– Absence de réactivité et absence de pouls
3) –– Arrêt respiratoire ou respiration agonique « gasps »
*c’est la nouvelle définition de l’absence de vie
*c’est seul signe justifient l’alerte pour prévenir les secours spécialisés (SAMU)
b) - REANIMATION CARDIO - RESPIRATOIRE
1) Le massage cardiaque externe (MCE) associé à une ventilation par le BAB « bouche à bouche » est la
méthode de référence pour les 1ers secours après une ouverture des Voies Aériennes Supérieures, réalisée
par :
- une bascule de la tête arrière légère luxation extension
- Et par l’élévation du menton
2) deux (02) insufflations pour 30 MCE
3) MCE pendant 3 à 4 minutes est plus efficace que ventilation au BAB, mais l’alternative la plus efficace, c’est
un MCE + une ventilation au masque avec ballon auto- remplisseur, (à préférer BAB)
4) le volume courant conseillé pour chaque insufflation est d’environ 500 ml soit 6-10 ml/kg.
c)- MODALITES DU MCE
1) Le MCE : est prioritaire et peut être débuté sans ventilation
2) Paume de la main positionnée au milieu du thorax entre les deux mamelons.
3) Il faut réaliser 30 compressions pour 02 insufflations pendant 03 mn : il faut essayer de faire 100 à 120
compressions en 01 mn (recommandation 2015) en surveillant le pouls fémoral = critère de réussite de la
réanimation, ou on va privilégier le débit cardiaque au détriment de l’insufflation +++, car il existe des
réserves d’O2 d’HB à l’état basal est saturée à 95% en O2 en assurant 25% du débit cardiaque aux coronaires
et le cerveau.
4) Chez l’enfant ou les patients ayant une BPCO, il faut commencer par 02 insufflation puis 15 compression car
les réserves en O2 sont basses.
5) Le MCE doit comprimer le thorax de 4 à 5 cm
6) Risques au cours du MCE :
1- fractures de côtes 2- Contusion pulmonaire 3-Rupture de la rate

d) DEFIBRILLATION
1) la fibrillation ventriculaire est la 1ere cause de mort subite, la défibrillation ne nécessite pas d’ECG
préalable, cependant si ECG réalisé (dérivation périphérique pour ne pas gêner le MCE) on ne choque jamais
un cœur en arrêt sauf si fibrillation +++
2) Appliquer 02 patchs « apex et sous clavier »
3) Si absence de rythme, continuer le MCE.
4) la survie dépend directement de la précocité de la défibrillation, c’est la raison pour laquelle se sont
généralisés les défibrillateurs semi-automatique « DSA » actuellement dénommés « défibrillateurs automatisé
externe », on utilise une énergie de 150 à 200 joules e moyenne qu’on peut augmenter à 300 joules si
nécessaire.
5) Vérifier le pouls après une RCP par le MCE + ventilation et refaire la séquence si échec en augmentant
l’énergie.

III)- REANIMATION CARDIO- PULMONAIRE SPECIALISEE

* Avant tout : voie d’abord vasculaire
* Oxygéner le patient le plus possible précocement possible
A) La canule de Guedel : permet de rabattre la langue et de libérer les voies respiratoires ainsi qu’aspirer les
sérosités et le sang (intérêt chez l’épileptique morsure de langue ou chute de langue en arrière).
B) Intubation orotrachéale +++ : pour avoir accès aux poumons (grâce à un laryngoscope en repérant la glotte,
on introduit le tube puis on gonfle le ballonnet)
C) Ventilation assistée contrôlée (FIO2, volume courant) :
– Il faut un volume courant de 6 à 7 ml/kg
– On doit assurer une respiration de 10 cycles/ minutes
D) En cas d’obstacle laryngé, spasme laryngé, on a recours au masque laryngé et si c’est impossible on fait la
trachéotomie
* Continuer le MCE avec le cardio pump.
* Mettre en place un scope « monitoring » en urgence et réaliser si possible un ECG (qui permet de mettre en
place un TRT spécifique)
* Faire une circulation extracardiaque « CEC » en attendant une transplantation cardiaque.
Remarque :
 Arrêter la réanimation si mydriase bilatérale (pas toujours car elle n’a pas de valeur pronostique
surtout si le patient a reçu de l’adrénaline).
 La décision d’arrêter la réanimation dépend de plusieurs facteurs : étiologie, âge, pronostic, souhait
de la famille, prévision de séquelles majeurs, ….
 La persistance d’une asystolie après 30 mn de réanimation spécialisée et correctement suivie, ne
laisse aucune chance de survie : elle autorise alors l’arrêt de la réanimation, si aucun facteur de
protection cérébrale n’existe (hypothermie, anesthésie générale, prise de narcotique, …)

IV)- TRAITEMENT SPECIFIQUE

 Le soluté de remplissage de choix : SSI +++, sinon plasmagel
 La drogue par excellence : Adrénaline (si tracé plat)
 Si BAV complet :
1) Coup de poing sternal +++
2) Isuprel en IV 1 mg dans 250 CC SG5%
3) Mais essentiellement la montée de SEES « sonde d’entrainement électro- systolique »
 Si bradycardie sinusale extrême :
- Atropine en 1ère intention : 1 mg (puis Isuprel, Adrénaline et même si nécessaire SEES).
 SI IDM :
- Thrombolyse + héparinothérapie + catécholamines (nécrose)
 Dobutrex (β+, améliore la contractilité : effet inotrope+)
 Dopramine (effet α+) en association avec le dobutrex.
 Si Embolie pulmonaire :
- Trt : Thrombolyse + Héparinothérapie +/ chirurgie
- Dc dificile
- Dc de certitude : Angioscanner
- ECG avec aspect « S1Q3 » onde S en DI et onde Q en DIII
 A apprendre : les causes curables de l’arrêt cardiaque sont au nombre de 8 avec un petit moyen
mnémotechnique pour les retenir.
4H 4T
Hypoxie Tamponnade
Hypovolémie Thrombose (IDM ou EP)
Hypo-hyperthermie Toxines (intoxications)
Hypo-hyperkaliémie Tension (pneumothorax)

V)- PHARMACOLOGIE DE LA « RCP »

1) ADRENALINE
 1 mg en IVD toutes les 4 minutes, on peut aller jusqu’à (5mg à 8mg)
2) AMIODARONE « CORDARONE »
a) Action ventriculaire et supraventriculaire :
b) Drogue de choix pour les troubles du rythme : (FV, TV, ACFA …)
c) A utiliser si échec ou résistance à la défibrillation
d) Dose :
o Initiale : 300 mg en IV diluée dans (20/ 50) ml de SG5% : en 20 à 30 mn
o Si échec : 2eme dose de 150 mg
o Puis 900 mg sur 24h
e) Inconvénient : inotrope négatif – fait chuter la TA
 f) Si l’amiodarone n’est pas disponible : la lidocaïne « XYLOCAINE » à dose de 1 – 1,5 mg/kg peut être
utilisée comme alternative.
3) SULFATES DE MAGNESIUM
 Si torsade de pointe, dans un contexte de hypo-magnésémie = 2 g IV.
4) ATROPINE :
 Si bradycardie sévère
 On peut aller jusqu’à : 3g en IVD
5) ARGININE VASOPRESSINE : C’est un vasopresseur non catécholaminergique discuté actuellement.
6) ALACANISATION « sérum bicarbonaté »
* Si hyperkaliémie
* Si acidose métabolique préexistante
* Intoxication aux antidépresseur tricyclique : laroxyl
7) Thrombolyse :
Si embolie pulmonaire cruorique ou si thrombose coronarienne.
8) AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES :
* Abord vasculaire nécessaire devant tout arrêt cardiaque, si on n’arrive pas à prendre une voie, on fait
une : 1- Voie trachéale par la canule (adrénaline)
2- Voie osseuse : os très vascularisé
3- Voie rectale
4- Voie centrale : jugulaire/ sous- Clavière
* Avant, on faisait la dénudation à la recherche de la saphène
* Si tous ces abords sont impossibles, utiliser la voie de la sonde d’intubations
* Le meilleur soluté de perfusion : SSI en cas d’hypovolémie et comme vecteurs de médicaments.
VI)-TRAITEMENT ETIOLOGIQUE APRES RCP
 ISCHEMIE CORONARIENNE : Faire une coronographie et angioplastie (si sténose) en urgence.
 PREVENTION DE L’ENCEPHALOPATHIE
1- Contrôle de la ventilation
2- Contrôle de l’état hémodynamique
3- Lutter contre l’hyperthermie, sinon il va convulser.
4- Contrôle des ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique).
a. Hypoxémie / Hypocapnie
b. Hypotension
c. Anémie
d. Acidose
e. Hypercapnie
f. Hyperthermie : Essayer de réaliser une hypothermie pour diminuer le métabolisme de base
g. Hyper-hypoglycémie : (hyperglycémie ou hypoglycémie va aggraver l’encéphalopathie)

Remarque
- En maintenant le massage cardiaque même après état de mort cérébrale, on garde les organes
nobles en vie pour une éventuelle transplantation.
- Chez la femme enceinte avec arrêt cardiaque utiliser d’abord l’épinéphrine (sympathomimétique
indirecte et vasoconstricteur des vaisseaux) si échec de l’adrénaline.
- Si arrêt respiratoire : noyade, PNO, AAG, BPCO grave, bronchospasme – privilégier l’intubation et la
ventilation.
VII/ NOUVELLES RECOMMANDATION 2015-2020 POUR LA RCP

Comme tous les cinq ans, l'Européen Ressuscitation Council (ERC) ont publié, en octobre 2015, les nouvelles
recommandations dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque selon les dernières études internationale

 Alerte précoce : dès qu’une personne ne répond pas et ne respire pas (ou anormalement). Elle est
alors considérée en arrêt cardio-respiratoire (ACR). La reconnaissance d’un arrêt cardiaque ne doit,
idéalement, pas prendre plus de 10 secondes. En outre, il faut alerter les secours rapidement
 Le massage cardiaque externe (MCE) doit être entrepris précocement après l’alerte, en association
avec une ventilation artificielle (bouche-à-bouche) si le sauveteur est disposé et entraîné à le faire. En
structure de soins, une ventilation efficace, doit accompagner les compressions thoraciques avec une
alternance de 30 compressions pour 2 insufflations.
 Minimiser le plus possible les interruptions du MCE pour favoriser la survie des patients, c’est-à-dire
uniquement pour les insufflations (ne pas dépasser 1 seconde pour chaque insufflation)
 Laisser le thorax revenir en position neutre entre chaque compression, ceci afin de permettre au
cœur de se remplir (comme en diastole physiologique)
 Une défibrillation précoce dans les 5 minutes après le diagnostic d’ACR (par fibrillation donc) permet
un taux de survie avoisinant les 70%. Préférer les patchs adhésifs aux palettes manuelles pour
minimiser les interruptions.
 La capnographie est fortement recommandée pour monitorer le bon placement de la sonde
d’intubation (35 à 45 mm Hg)
 L’intubation oro-trachéale (IOT) n’est pas la seule option pour la ventilation dans l’ACR et ne doit pas
impacter la qualité du massage cardiaque. Elle doit être décidée en fonction de la situation. Quand le
patient est intubé, il est recommandé une insufflation toutes les 6 secondes et le massage cardiaque
se fait alors en continu.
 Pour les enfants/nourrissons (de 0 à 8 ans environ), les manœuvres de réanimation sont les mêmes,
hormis l’alternance MCE/insufflations qui est désormais uniformisée à 15 compressions pour 2
insufflations (15/2) avec un rythme de 100 à 120 compressions par minute et une dépression du
thorax qui doit être de 4 cm chez le nourrisson (moins de 1 an) et de 5 cm chez l’enfant (1 à 8 ans). En
outre, hormis les états de chocs septiques, il n'est pas recommandé de remplissage (ou très
prudent). Ne pas oublier de réaliser 5 insufflations initiales à la découverte d’un enfant inconscient qui
ne respire pas, l’ACR étant souvent d’origine hypoxique chez les enfants (et plutôt cardiaque chez
l’adulte). En structure de soins, il est recommandé une minute de RCP (5 cycles de 15 compression, 2
insufflations) avant l’alerte du réanimateur si vous êtes seul. Pour rappel, le défibrillateur peut être
posé sur l’enfant et le nourrisson (avec, idéalement, des électrodes pédiatriques), cependant il y a très
peu de chance qu’il délivre un choc hormis antécédents cardiaques.

Cas particuliers :

 ACR suite choc anaphylactique : importance d’un traitement rapide par adrénaline (IM ou IV).
 ACR sur infarctus du myocarde ou embolie pulmonaire : recours précoce aux anticoagulants (deux
antiagrégants plaquettaires et un anti thrombotique dans l’IDM et aux fibrinolytiques dans l’EP).
 Noyade : comme pour l’enfant/nourrisson, 5 insufflations initiales suivies de 2 minutes de RCP (5
cycles de 30 compressions/2 insufflations) avant de prévenir les secours si absence de reprise d'activité
cardiaque spontanée.
 Patient obèse : alterner plus régulièrement les masseurs et procéder à une IOT précoce.
 Femme enceinte : placer la femme sur son côté gauche pour favoriser la décompression de la VCI,
césarienne en urgence si pas de retour à une activité cardiaque spontanée.

Prise en charge du syndrome post arrêt cardiaque (adultes et enfants)

  Traiter la cause le plus précocement possible notamment avec une coronarographie si IDM suspectée.
 La saturation en oxygène (Sp02) doit être comprise entre 94 et 98% car l’hyperoxie (comme l’hypoxie
évidemment) est délétère pour le cerveau.
 Contrôle ciblé de la température aux alentours de 36°
 Prévention de la fièvre notamment chez l’enfant.
 Au final cela revient principalement, en plus du traitement de la cause, à un contrôle des ACSOS
(agressions cérébrales secondaires d’origine systémique).

Pour rappel, les causes curables de l’arrêt cardiaque sont au nombre de 8 avec un petit moyen
mnémotechnique pour les retenir.
4H 4T
Hypoxie Tamponnade
Hypovolémie Thrombose (IDM ou EP)
Hypo-hyperthermie Toxines (intoxications)
Hypo-hyperkaliémie Tension (pneumothorax)

En termes de drogues, pas de révolution :

 Adrénaline 1 mg en IVD toutes les 3 à 5 minutes si asystolie, puis après le 3ème et le 5ème choc
électrique externe (CEE) si fibrillation.
 Amiodarone 300 mg IVD après le 3ème CEE, à renouveler si besoin après le 5ème CEE à la dose de 150
mg si fibrillation réfractaire.
 Atropine et Vasopressine n’ont plus leur place dans la réanimation d’un ACR.

Il est également souligné l’importance de rappels théoriques et pratiques réguliers, annuels idéalement, à
l’aide de mannequins. Lors de ces formations, les outils pour vérifier la qualité du massage cardiaque
(dépression, fréquence, relâchement du thorax) sont recommandés car c’est l’élément majeur d’une bonne
réanimation cardio-respiratoire !

En outre, ces nouvelles recommandations mettent l’accent sur la nécessité de travailler les aspects
organisationnels de la prise en charge : communication d’équipe, rôle du leader et des différents membres
(appelés « followers » in english !) …

L’application « Staying Alive » disponible aussi bien sur Android que sur Iphone. Elle permet, en plus de
recenser les défibrillateurs disponibles autour de vous et de faire un rappel des gestes d’urgence en temps
réel si besoin.
 Algorithme universel de réanimation de l’arrêt cardio- circulatoire

RCP : MCE + ventilation au masque

Scope, électrodes ou palettes de Défibrillation

Quel est le rythme ECG ?

+/- pouls perçu ?

FV ou TV Ni FV ni TV
Pendant la RCP

Cycle de Défib x3 TRT les causes réversibles : Hx4 et Tx4**

- Attention aux gags : électrodes –palettes-

RCP 3 mn
Branchements- gel- contact,
RCP 1 - Ventilation, O2 voie veineuse, Ou 1 mn si post- défib
- Adrénaline : 1 mg/ 3 mn
- Envisager : cordarone, atropine,
entraînement électro- systolique externe,
bicarbonate.

 Défib à 360 à partir de la 3’

 Traiter les causes réversibles : Hx4

- Hypoxie - Thorax (pneumothorax sous tension)
- Hypovolémie - Tamponnade
- Hypo/ Hyperkaliémie - Toxique/ Iatrogène
Et troubles métabolique
- Hypothermie - Thrombose : embolie P. et corps étranger
respiratoire