PERICARDITES

I-GENERALITES
1-DEFINITION
Atteinte inflammatoire et exsudative du péricarde
-avec ou sans épanchement
-évoluant sur le mode aigu, subaigu ou chronique

2-INTERETS
-Affection fréquente, recrudescence avec le VIH
-Etiologies multiples et variées, difficulté diagnostic étiologique
-Diagnostic clinique et échographique
-Formes graves Tamponnade = véritables urgences diagnostic et thérapeutique

II-SIGNES
A-TDD : Péricardite aigue avec épanchement de moyenne abondance sans préjuger de l’étiologie
1-CDD
-Douleur thoracique
-Dyspnée
-Autres signes
.fièvre
.Toux, hoquet, nausées.
.Dysphonie, dysphagie
-examen systématique (péricardite asymptomatique) ou d’une complication.

2-ETAT
a-SG inconstants et variables selon l’étiologie : fièvre, asthénie, anorexie amaigrissement (AEG) pseudo-grippal

b-SF
La DOULEUR
Typique
-Type: brûlure ou torsion oppression pesanteur
-Intensité : violente
-Siège: médiothoracique ou précordiale
-Irradiation: épaule, omoplate gauche, cou
-Durée: variable (souvent plusieurs heures)
-Facteurs déclenchants: inspiration, toux, décubitus dorsal, mouvement du thorax
-Facteurs calmants: expiration, position assise ou penchée en avant, antiinflammatoires
-Insensible aux dérivés nitrés
Parfois douleur atypique: simple gêne, douleur constrictive simulant l’angine de poitrine

Dyspnée: polypnée par inhibition respiratoire du fait de la douleur

-peut être minime, survenant à l’effort;
-ou importante accentuée par le décubitus dorsal et calmée par la position assise penchée en avant
(signe de l’oreiller ou de la prière Mahométane)

Autres signes fonctionnels (traduisent la compression des organes de voisinage):

-dysphagie (oesophage),
-dysphonie (nerf récurrent),
-hoquet (nerf phrénique),
-toux (trachée)

c-SP
Inspection: rare Voussure thoracique gauche chez enfant
Palpation: Diminution de la perception du choc de pointe
Percussion: Augmentation de l’aire de matité cardiaque
-SIGNE DE GENDRIN : matité sous apexienne atteignant l’espace semi-lunaire de traube
 -SIGNE DE ROTCH: matité parasternale droite
-SYNDROME PSEUDO-PLEURÉTIQUE DE PINS: matité postérieure simulant l’épanchement pleural;
s’atténuant en position genu pectorale
Auscultation
-Tachycardie
-Assourdissement des bruits du coeur
-FROTTEMENT PÉRICARDIQUE: signe pathognomonique
. Bruit superficiel fugace de timbre variable: rude ou râpeux (craquement de cuir neuf) ou doux
(frottement de papier de soie)
.Mésocardiaque, n’irradiant pas ( « nait et meurt sur place »)
.Peut comporter 3 composantes mais typiquement comporte 2 composantes systolique et diastolique
réalisant un bruit de va-et-vient
.Varie suivant le temps, la position du patient, la pression du stéthoscope
.persiste en apnée

d-PARACLINIQUE
Biologie :
-Syndrome inflammatoire non spécifique
-Autres selon orientation étiologique
-Sérologie HIV, CMV, Mycoplasma pneumoniae, coxsackie du groupe B
-Tubages BAAR, IDR

Examen radiologique
-Radiographie thoracique F/P:
.cardiomégalie
.simple rectitude du bord gauche de l’ombre cardiaque avec parfois aspect en double contour ;
.un signe du chevauchement hilaire et un signe du recouvrement hilaire avec ouverture de l’angle de
raccordement cardio-phrénique.
.D’autre fois un pédicule court avec augmentation de l’ombre cardiaque qui recouvre le hile
-Radioscopie :
.un pédicule court battant normalement surplombant un gros cœur peu ou pas battant.
.S’il existe un aspect en double contour on note que le contour externe est immobile tandis que le contour
interne reste battant
ECG
-Signes en rapport avec l’inflammation de l’épicarde ventriculaire : réalise les 4 STADES ÉVOLUTIFS DE HOLZMANN
.Stade 1 : sus décalage de ST concave en haut : aspect en « selle de chameau »
.Stade 2 : retour à la ligne isoélectrique de ST avec aplatissement de T après quelques heures à jours
.Stade 3 : négativation de l’onde T
.Stade 4 : retour à la normale de l’onde T après plusieurs semaines
Ces troubles sont diffus concordants sans image en miroir
-L’inflammation des oreillettes réalise un sous décalage de PQ
-Signes en rapport avec l’épanchement
.Bas voltage des complexes QRS
.Alternance électrique (modification de la morphologie de QRS et plus rarement de P et T d’un
battement à l’autre).

Echographie cardiaque transthoracique: examen clé facile répétitive

-Objective l’épanchement sous forme d’espace clair
-Apprécie son abondance et sa tolérance
-Donne des éléments d’orientation étiologique
-Parfois, l’échographie montre un épaississement des feuillets péricardiques et la présence de fibrine intra-
péricardique

Le cathétérisme cardiaque : montre une égalisation des pressions dans les 4 cavités.

La ponction péricardique N’a pratiquement plus d’intérêt diagnostique

Elle permet l’étude histologique cytologique, chimique et bactériologique du liquide.
Est réalisée dans 2 circonstances
-En cas de drainage chirurgical pour épanchement mal toléré = thérapeutique
-pour confirmer le diagnostic étiologique = diagnostic

3-EVOLUTION
a-Eléments de surveillance
-Constantes : pouls, poids, température, TA, diurèse horaire, FC, FR
-Cliniques : SF (dyspnée, douleur) examen cardiaque
-Paraclinique : échocoeur, ECG, radiographie du thorax

b-Modalités évolutives ne se conçoit que sous traitement

Fonction de l’étiologie
-Peut être favorable en 2-3 semaines
-Peut être émaillée de complications

II-FORMES CLINIQUES
A-FORMES SELON L’ABONDANCE DE L’EPANCHEMENT
1-PERICARDITE SECHE
-Douleur, frottement péricardique
-Radiographie du thorax souvent normal
-ECG : troubles de la repolarisation
-Echocardiographie : épaississement des feuillets du péricardique

2-PERICARDITE DE GRANDE ABONDANCE SANS SIGNES DE COMPRESSION

-Dyspnée, frottement péricardique peut disparaitre
-Radiographie du thorax : cardiomégalie
-ECG : bas voltage
-Echocardiographie : épanchement important, aspect de swiming heart

B-FORMES COMPLIQUEES
1-LA RECHUTE : surtout le fait des péricardites aiguës bénignes, des maladies du système, du RAA.

2-LA COMPRESSION AIGUË DU COEUR OU TAMPONNADE

Urgence médico-chirurgicale complication brutale, redoutable mettant en jeu la vie du patient et nécessitant
une ponction urgente.
L’augmentation majeure de la pression intrapéricardique empêche le remplissage du cœur réalisant l’adiastolie
aiguë ; elle est le fait des épanchements importants ou surtout d’installation rapide.

a-Clinique
Elle entraine 3 conséquences cliniques (Triade de Beck). TRIADE DE BECK
AU NIVEAU DU COEUR : assourdissement des bruits du coeur (un silence de cathédrale « as quite as a church »)
EN AMONT : hyperpression veineuse (hépatomégalie, ascite, oedème des membres inférieurs, turgescence des
veines jugulaires)
EN AVAL : collapsus cardiovasculaire avec pouls rapide filant, pouls paradoxal de Küssmaul (diminution
inspiratoire du pouls, ou chute de plus de 10mmHg de la PAS à l’inspiration).

b-Paraclinique
L’ECG peut montrer, en plus des signes déjà décrits, une alternance électrique.
La radiographie
-une cardiomégalie plus ou moins importante
-aspect en carafe
-signe de recouvrement hilaire
L’échographie
-espace vide d’écho autour du cœur
-aspect de swinging heart
-signes de mauvaise tolérance
 -compression des cavités droites
-guide la ponction
Le geste d’urgence à réaliser est la ponction péricardique ou le drainage chirurgical
.Geste d’urgence à pratiquer devant une tamponnade.
.Se fait de préférence
..sous contrôle échographique, en position demi-assise,
..après anesthésie locale
.Les 2 voies les plus utilisées sont :
..a voie sous xiphoïdienne
..la voie parasternale gauche.
Elle permet l’étude cytologique, chimique et bactériologique du liquide.
Discuter le drainage selon l’étiologie et le contexte

3-LA CONSTRICTION (PÉ RICARDITE CHRONIQUE CONSTRICTIVE)

L’épaississement fibreux et/ou calcifié (Panzer Herz) du péricarde entraîne une insuffisance cardiaque par gène
du remplissage diastolique.

a-Clinique
Signes fonctionnels : dyspnée d’effort, hépatalgie, douleur thoracique atypique
Signes généraux : altération de l’état général sans fièvre
Signes physiques
-Signes cardiaques :
.choc de pointe difficilement palpable
.auscultation : bruit protodiastolique surajouté, de timbre aigu : VIBRANCE PÉRICARDIQUE
-Signes périphériques
.D’AVAL : TA pincée ou basse
.EN AMONT : SYNDROME PSEUDO CIRRHOTIQUE DE PICK : gros foie ferme,
douloureux, ascite, OMI, bouffissure du visage avec subictère, jugulaires distendues avec reflux
hépatojugulaire.

b-Paraclinique
Radiographie :
-La présence de calcifications péricardiques diffuses (en coquille d’oeuf) ou localisées, signe le
diagnostic.
ECG : tachycardie sinusale ou autres troubles du rythme, bas voltages de QRS, T aplaties ou inversées,
bifidité de l’onde P.
L’échocardiographie montre l’épaississement du péricarde et limitation de expansion diastolique des
ventricules (signes de constriction)
Le scanner et l’IRM montre l’épaississement et les calcifications péricardiques.
Le cathétérisme cardiaque montre au niveau des ventricules l’aspect en « DIP PLATEAU ».

c-Evolution : se fait souvent par rechutes avec altérations de la fonction hépatique et insuffisance cardiaque
droite réfractaire

B-FORMES ETIOLOGIQUES
1-LES PÉ RICARDITES AIGUË S BÉ NIGNES (IDIOPATHIQUES)
Plus fréquente
Reste un diagnostic d’élimination
Guérit rapidement et complètement dans la majorité des cas

2-PERICARDITE VIRALE
Surviennent généralement après une affection rhinopharyngée chez le sujet jeune.
Le début est bruyant avec douleur et frottement péricardique au premier plan.
Rarement, on note une sérologie positive à certains virus ou d’autres micro-organismes :
Coxsackie, Echovirus, oreillons, Adénovirus, Ebstein- Barr virus, Mycoplasma pneumoniae.

2-LES PÉ RICARDITES RHUMATISMALES

Enfant et l’adulte jeune avec RAA connu ou non.
Tableau clinique bruyant avec douleur, frottement et souffle traduisant une atteinte valvulaire,
Biologie : syndrome inflammatoire non spécifique associé aux signes d’atteinte streptococcique (ASLO,
ASDOR, Anti-hyaluronidase).
Péricardite n’est presque jamais isolée, et entre dans le cadre d’une pancardite.
Ne donne jamais de tamponnade et n’évolue presque jamais vers la constriction.

3-PÉ RICARDITES TUBERCULEUSES

Enfant ou adulte jeune après une primo infection.
Immunodéprimé, VIH
Début insidieux avec douleur peu intense, les signes généraux sont souvent marqués (fièvre, altération de
l’état général).
La radiographie montre un épanchement péricardique important et souvent un épanchement pleural associé.
L’ECG révèle habituellement un stade III de Holzman.
L’évolution sans traitement est toujours sévère
-risque de dissémination tuberculeuse,
-compression subaiguë du coeur ou tamponnade,
-constriction tardive.
La preuve diagnostique est apportée par
-les antécédents,
-les tests cutanés à la tuberculine,
-étude du liquide (sérofibrineux, riche en albumine et en lymphocytes) ,
-la mise en évidence du BK,
-la biopsie péricardique.

4-PÉ RICARDITES DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE

2 formes :
Précoces : surviennent au 2e-3e jour d’un infarctus transmural.
Se manifestent par une douleur et un frottement disparaissant au 4e – 5e jour.
Evolution favorable à condition d’arrêter ou de diminuer le traitement anticoagulant.
Le syndrome de Dressler : survient entre la 2e et la 12e semaine de l’infarctus.
S ‘amende avec l’arrêt du traitement anticoagulant et la prescription d’antiinflammatoire.
Les récidives sont fréquentes.

5-PERICARDITES NEOPLASIQUES
-Epanchement abondant séro-hématique ou hémorragique
-Métastatiques ++++
-Récidivantes

6-PERICARDITES PURULENTES
-Terrain débilité : vieillards, éthylique, PVVIH
-Triade : fièvre – foyer infectieux – tamponnade
-Staphylocoque doré++++, H.influenzae et germes Gram –
-Drainage chirurgical

5-AUTRES CAUSES
-Le VIH-SIDA +++
-les péricardites des hémopathies
-les péricardites des collagénoses (LED, PR, sclérodermie)
-les péricardites mycosiques (histoplasmose)
-Les causes parasitaires (toxoplasmose)
-Après chirurgie cardiaque (post commissurotomie ou post péricardotomie), péricardite urémique, Radique,
Dissection Aortique, cause traumatique.

III-DIAGNOSTIC
A-DIAGNOSTIC POSITIF
-Clinique : douleur ; dyspnée ; frottement péricardiaque
-Paraclinique : cardiomégalie (télécoeur) ; stades de Holtzman (ECG) ; échocardiographie pose le diagnostic

B-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant la dyspnée
-IVG
-Embolie pulmonaire

Devant le frottement péricardique

-frottement pleuraux : disparaissent en apnée
-souffles
-bruits de galop

Devant la douleur
-IDM
.douleur n’est pas de type inspiratoire constrictive en étau
.ECG montre des images localisées avec miroir
.biologie : augmentation enzymes cardiaque confirme le diagnostic
-Embolie pulmonaire
.terrain : phlébite, risque thrombo-embolique
.douleur : basithoracique
.ECG : aspect S1Q3T3
.échocoeur : dilatation des cavités droites
.diagnostic : scintigraphie, angioscanner thoracique, angiographie pulmonaire
-Dissection aortique : douleur brutale à type de déchirure associées à une IAo et abolition ou diminution
d’un pouls du membre supérieur

Devant IVD :
-cirrhose (pour la péricardite constrictive)
-toutes les causes de défaillance cardiaque droite

Devant état de choc (en cas de tamponnade)

-embolie pulmonaire massive
-infarctus du VD

C-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (cf forme étiologique)

IV-TRAITEMENT
A-CURATIF
1-BUTS
-Obtenir la guérison
-Prévenir et traiter les complications
-Prévenir les rechutes

2-MOYENS
a-MHD : repos strict au lit, régime désodé

b-Médicaux
-AINS (Aspégic)
-Oméprazole
-paracétamol (doliprane)
-colchicine : 0,5mg x 2g/l
-diurétique : furosémide
-antituberculeux : RHEZ INH, rifampicine, Ethambutol, pyrazinamide
-ATB
-cortocthérapie : Prednisone : 0,5mg/kg/j

c-Chirurgicaux
-ponction péricardique
-drainage chirurgical
-péricardectomie
-fenestration pleuro-péricardique

3-INDICATIONS
C’est essentiellement le traitement de la cause :
-3 à 4 antituberculeux si la péricardite est tuberculeuse; on peut associer ultérieurement la corticothérapie
-Antibiothérapie non spécifique si péricardite septique
-Corticothérapie si péricardite rhumatismale ou par collagénose
-Anti-inflammatoires non stéroïdiens et colchicine si péricardite aiguë bénigne.

Le traitement des complications

-Tamponnade : ponction ou drainage en urgence
- Insuffisance cardiaque droite : régime désodé, diurétique
- Fenestration pleuro-péricardique par thoracotomie ou par vidéo-chirurgie en cas d’épanchement péricardique
chronique ou récidivant
-Constriction : péricardectomie.

B-PREVENTIF
-PEC correcte et précoce pour éviter les complications
-PEC correcte des infections rhinopharyngées
-vaccination antigrippale
-vaccination antituberculeuse