Pancréatite aiguë :

réflexes diagnostiques et thérapeutiques

Vinciane Rebours
vinciane.rebours@aphp.fr
Pancreatology Department, INSERM - UMR 1149, CRI
Université de Paris
Beaujon Hospital , Clichy
 Pancréatite aiguë en France: données du PMSI
• Nombre d’admissions pour pancréatites aiguë
• 2008: 28 000 /an
• 2014: 38 000/an

+ 36 % en 6 ans

• 1ère cause d’admission pour urgence abdominale

• Incidence : 22 à 25/100 000

• Mortalité globale, toutes causes confondues

• 3-5%
• 700 décès/an en France
 Deux formes de Gravité

• Pancréatite oedémateuse : 80%

• Sans gravité
• Guérison en moins de 10 jours

• Pancréatite nécrosante: 20%

• Grave, potentiellement léthale
• Risque de défaillance viscérale (20% des décès)
• Risque d’infection (80 % des décès)

Conférence de Marseille , Singer , Gastroenterology 1985

Conférence Atlanta Bradley, Arch Surg 1992
Banks, Gut 2013
 Pancréatite aiguë: Diagnostic positif

• Douleur pancréatique
– Epigastriques et transfixiantes
– Début rapidement progressif
– Intenses et permanentes
– Position en chien de fusil
– Aggravées par la prise alimentaire
– +/- signes d’iléus réflexe

ET
• Lipasémie > 3N
 Pancréatite aiguë: Diagnostic positif

è Une lipasémie < 3N peut elle remettre en doute le

diagnostic?

• 10% des PA ne sont pas associées à une élévation de la lipasémie

– Surtout si il y a délai entre le début des symptômes et la prise de sang
– 3 jours après le début des symptômes, la lipasémie peut s’être
normalisée

• En cas de doute devant un tableau abdominal aigu, le SEUL examen

morphologique à faire est une TDM sans et avec injection de produit de
contraste (si la fonction rénale le permet)
 Quels autres signes cliniques peuvent être
associés à une PA ?

Signes cliniques Fréquence (%) Risque de mortalité (%)

Douleur abdominale 90 Indépendante

Vomissements 50 Indépendante
Iléus réflexe 30 Indépendante
Etat de choc 10 > 40
Dyspnée 15 > 30
Oligurie ou anurie 10-15 30-50
Signes neurologiques 5 30
Signes d’infection 4 15
Hémorragie 3 20
Pancréatite aiguë: Diagnostic différentiel

– Ulcère gastrique ou duodénal +/- perforation

– Occlusion digestive

– Infarctus du mésentère

– Péritonite

– Infarctus du myocarde inférieur, Embolie pulmonaire,

dissection aortique, rupture d’anévrysme aortique
 Diagnostic de gravité
Pourquoi la prédire?

– Hospitaliser le malade dans une unité adaptée

• Médecine
• Chirurgie
• Réanimation

– Proposer les thérapeutiques adaptées

 Diagnostic de gravité:
Tout d’abord la clinique !!

• Existe t'il des signes de défaillances viscérales?

• Comment les chercher ? PaO2 < 60mmHg

– Poumon (SDRA, épanchements pleuraux) TA < 90mm Hg
– Cardio-vasculaire (signe de choc) Créatinine >170
– Rénale (insuffisance) Plq < 80G/l
– Foie (défaillance) Glasgow <13
– Cérébrale (confusion) etc…
 Diagnostic de gravité
Comment la prédire?

• Score clinico-biologique

• Score tomodensitométrique
 SIRS: syndrome de réponse inflammatoire systémique
Le seul score retenu

• Deux ou plus des conditions suivantes

– Température < 36°C ou > 38°C
– Fréquence cardiaque > 90/min
– Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg
– Leucocytose > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ou présence de formes
immatures circulantes (> 10 % des cellules)

• Mortalité
• SIRS transitoire: 8 %
• SIRS persistant > 48 h : 25 %
 C Reactive Protein

• Synthèse induite par IL-6

• CinéXque décalée de 24 heures
• Seuil de 150 mg/l à H48
– valeur diagnosdque de nécrose
– sensibilité et spécificité de 80%

• CRP< 150 à H48: VPN = 94%

(En dessous de ce seuil, le malade a 94% de « chance » d’avoir une PA NON
compliquée)
 Evaluer et prédire la gravité:
Score tomodensitométrique, score CTSI

• Rappel: pas de TDM immédiat SAUF

– En cas de doute diagnostique
– En cas de suspicion de complication : perforation ….

• TDM (sans et avec injection de produite de contraste)

• A H48-H72 pour évaluer la gravité
• Score , index de gravité scannographique: SCORE CTSI
 Score CTSI
Inflammation pancréatique Nécrose pancréatique
et péri-pancréatique

Pancréas normal (0 pt)

Pas de nécrose (0 pt)
Elargissement focal
ou diffus du pancréas (1 pt)

Pancréas hétérogène Nécrose < 30 % (2 pts)

+ densification de la graisse
péri-pancréatique (2 pts)
Nécrose 30-50 % (4 pts)
Coulée péri pancréatique
unique (3 pts)
Nécrose > 50 % (6 pts)
Coulées multiples ou présence
de bulles de gaz au sein d'une coulée (4 pts)

► Score 0-1: pas de mortalité , pas de morbidité

► Score 2 : pas de mortalité, morbidité 4%
► Score 7–10 : mortalité 17%, morbidité 92%
 Évaluation de la sévérité : en pratique

Critères prédictifs de sévérité Critères de gravité avérée

• Comorbidités • Défaillances d’organe

• BMI, Age • SIRS
• Présence de nécrose
 Pancréatites sévères: Mortalité
• Première semaine (40 à 60 % des décès)
• Intensité de la réaction inflammatoire, défaillances viscérales
• Mortalité 50 %
• Après deuxième semaine (50 % décès)
• Complications infectieuses +++
• Nécrose stérile vs nécrose infectée: 0R: 2,53
 Complications
• Complicadons immédiates: SDRA, insuffisance
rénale
• Hémorragie : rupture de pseudoanévrysme

• Cytostéatonécrose systémique ou maladie de

WeberChrisZan

• Complicadons tardives
– Infecdons: 20-40% des PA nécrosantes
• Responsables de 50 à 80 % des décès
• Surinfecdon des coulées de nécrose par
translocadon bactérienne
– Pseudokystes, Collecdon nécrodque
organisée (> 4 semaines)
 Causes des pancréatites aiguës

20%
Tumeur
Alcool
Génédque 40%
Auto immune
Hypercalcémie
Hyperlipidémie
Idiopathique Biliaire
Pancréas divisum 40%
 Pancréatite aigue d’origine alcoolique

• 40% des pancréatites aigues et 80% des pancréatites chroniques

• Hommes : 80-90 %
• 10 à 15 verres/j (100-150 g d’alcool) depuis 10-15 ans

• Début clinique entre 35 et 45 ans

• Tabagisme = co-facteur

• Autres facteurs prédisposants (génétiques)

• Tous les alcooliques ne développent pas de pancréatite
• 3-5%
• Intervention d’autres facteurs de risque génétiques
 Lithiase biliaire
• 40% des pancréadtes aigues

• Migradon dans la voie biliaire principale

– Associée ou non à une angiocholite
– Valeur diagnosZque d’une élévaZon précoce et rapidement régressive des
transaminases

• Valeur diagnosdque du terrain

• âge
• sexe féminin
• surpoids (et les variaZons importantes de poids)

• Echographie de la vésicule biliaire dès l’admission

• Bilan hépaNque dès l’admission
 Les causes plus rares…

• Tumeur pancréa:que ou ampullaire (bénigne ou maligne)+++

– Age > 60 ans, amaigrissement
– Dilata\on du canal de Wirsung

• Métabolique : Ca++ > 3 mmol/L , Triglycérides > 10 mmol/ L

• Post opératoire ou post CPRE
• Autoimmune
• GénéZque : Mucoviscidose (CFTR), Trypsinogène ca\onique (PRSS1), SPINK 1
• Radiothérapie
• InfecZeuse (virus, bactéries, parasites)
• Tropicale
• Idiopathique
• Médicamenteuse
 Pancréatite aiguë: Principes thérapeutiques

Pancréa:te aigue BENIGNE Pancréa:te aigue GRAVE

•HospitalisaZon en unité simple •HospitalisaZon en unité de

•Mise à jeun stricte réanimaZon
•HydrataZon adaptée •Débuter une NE
•Antalgiques •HydrataZon adaptée
•RéalimentaZon per os après •Antalgiques
dispariZon des douleurs et reprise du •Traitement des défaillances d’organe
transit

Traitement de la cause +++ Traitement de la cause +++

•AbsZnence alcool ET tabac •AbsZnence alcool ET tabac
•Cholécystectomie… •Cholécystectomie…
•Traitement spécifique
 Traitement des défaillances viscérales

Défaillances viscérales … QS cours de réanimaGon …

• Remplissage vasculaire
• Assistance respiratoire
• Hémodialyse : mauvais pronosdc
• Evacuer les épanchements symptomadques
 Faut il prévenir l’infecFon de nécrose?

• AnGbiothérapie prophylacGque, précoce,

systémaGque non recommandée

• Indiquée si choc sepGque, angiocholite, sepGcémie,

infecGon nosocomiale ou infecGon de nécrose
documentée PAR UNE PONCTION
 Traitement de la nécrose

• Quand ? Uniquement en cas d’infection prouvée

• Comment ?
– La nécrose infectée impose un Drainage
– Concertation multidisciplinaire: Nécrosectomie
Endoscopique >> Radiologique >> Chirurgical
 Pourquoi et comment nourrir les malades ?

POUR le mainden de l’intégrité muqueuse lié à l’alimentadon

L’absence de nutridon entérale favorise la translocadon bactérienne

Jeûne ou alimentadon parentérale totale

Pullulation Atrophie
bactérienne muqueuse

â nombre et activité
á Stress
les lymphocytes du
oxydatif
GALT

âProducXon â Niveau
de mucine d’IgA digesXf
 Comment nourrir les malades

• En cas de pancréaGte grave: nutriGon arGficielle+++

• Elle est essenXelle car le malade est en situaXon

hypercatabolique
• La voie entérale doit être privilégiée et instaurée précocement
+++
 Points forts
• PancréaXte aigue : inflammaXon aiguë

• DiagnosXc : douleur pancréaXque + lipasémie>3N

• Scanner essenXel à l’évaluaXon de la gravité

• Les principales causes : migraXon d’un calcul biliaire et

alcoolisme chronique

• ComplicaXons : défaillances viscérales et infecXon de nécrose

• Recherche et traitement de la cause sont essenXels