Cas clinique:

Pancréatite aiguë
 Quelques définitions:

 La PA est plus fréquente chez la femme.

NON , le sex ratio est a 1,5 : 1
 La migration d’un calcul biliaire et la consommation d’OH
chronique sont les 2 causes majeures de PA.
OUI , elles représente à elle seules 80% des cas.
Environ 40% chacune.
 Il existe trois forme de PA : oedémateuse, bénigne et
nécrosante.
NON seulement 2 , la forme bénigne = forme oedémateuse
70 a 80% sont des formes bégnines et seulement 20 a 30% sont
des formes nécrosantes.
 Mr. Heterozigo, 24 ans, se présente aux urgences le
12/02 pour des douleurs épigastriques et de
l’hypochondre droit évoluant depuis 3 jours dans un
contexte de reprise d’alcool depuis 2 mois.
 Ses douleurs sont aggravées par la prise alimentaire et il
s’est lui-même mis à jeun depuis l’apparition des
douleurs.
 Son transit est arrêté et il n’est pas allé a la selle depuis 3
jours.
 L’interrogatoire révèle qu’il a déjà eu auparavant 2
épisode de PA, suivi d’un an d’abstinence en alcool.
 Rappelez les caractéristiques clinique que l’on peut
retrouver lors d’une PA.
 Caractéristique cliniques
 Une douleur abdominale présente dans 90 % des cas,
épigastrique, parfois de l'hypochondre droit, ou diffuse à
tout l’abdomen.
 Des vomissements (50 % des cas), alimentaires puis
bilieux.
 Un iléus réflexe (occlusion fonctionnelle) : arrêt des
matières et gaz (rarement complet) avec météorisme.
 Il est possible de retrouver dans une moindre mesure :
- Des signes d’infection, une dyspnée, une oligurie/anurie
une hémorragie ou encore un état de choc.
 Caractéristiques de la douleur
typique d’une PA
 Ombilicale et de type coup de poignard
Epigastrique et transfixiante
 Début rapidement progressif.
OUI
 Intenses et pulsatile
Intenses et permanentes
 Position en chien de fusil.
OUI
 Diminué par la prise alimentaire
AUGMENTE
 irradiant dans le dos en inhibant la respiration.
OUI
 Cédant facilement au antalgiques de niveau 1 ou 2.
NON
 Quel est l’élèment de la biologie
nécessaire au diagnostic (une réponse) ?
- CRP
- GGT
- PAL
- Lipase
- Bilirubine
 La lipasémie doit etre >3N.

 La douleur + lipasémie sont-elles à elles seules suffisantes au

diagnostic de PA ?
OUI

Sur la biologie du 14/02 de Mr. Hétérozigo on retrouve une lipasémie <

3N et une CRP a 6. Le diagnostic de PA n’est pas retenu et il repart a
domicile avec des antalgique.

 Est-il possible que Mr Hétérozigo est une PA malgré la lipasémie < 3N ?

OUI
La lipasémie est maximale entre 24 et 48h.
Si le dosage de la lipasémie est réalisé 48 heures après le début des
douleurs, elle peut être inférieure à 3 N.
 Mr Hétérozigo reconsulte au urgences le 15/02 pour
persistance et majoration des douleurs.
 Une nouvelle biologie retrouve cette fois :
Lipase 11N, CRP 6 , PNN 12.6
Le diagnostic de PA est donc posé.

Quel examen complémentaire effectuez vous en 1ere

intention? Et à quelle visée ?
 L'échographie abdominale est le 1er examen à faire
suite au diagnostic de PA. Il n'a pas d'intérêt pour le
diagnostic positif ou de gravité. Elle est cependant
essentielle pour le diagnostic étiologique de lithiase
vésiculaire et doit donc être faite très rapidement (dès
l'admission du patient), et systématiquement.
Mr Hétérozigo à reçu son écho abdominale le 15/02
qui ne montre aucun calcul au sein de la vésicule
biliaire. Pas de dilatation des voies biliaires
intrahépatiques ni du canal hépatique commun.

Une TDM est elle nécessaire a ce stade de la PEC ?

Pourquoi ?
 Gravité potentielle

 Pourquoi et comment prédire sa gravité potentielle ?

 Gravité potentielle
 Pour:

– Poser un pronostic pour le patient

– Hospitaliser le malade dans une unité adaptée
 Médecine : formes oedémateuses
 Soins Intensifs/Réanimation : formes nécrosantes
– Mettre en route les thérapeutiques adaptées.
 Pour prédire la gravité…
Biologiquement :
La CRP
Valeur diagnostique à partir de 48 heures :
 Si >150mg/L = PA grave
 Si elle croit : ATTENTION
 Si elle décroît: tout va bien
 Pour prédire la gravité…
 A l’imagerie :

La TDM (avec et sans injection) est l’examen de référence pour évaluer

la gravité d’une PA :
– 72 a 96 heure pour la constitution des lésions.
– Score de Balthazar ou CTSI .
– CI : insuffisance rénale
Il permet de visualisé :
- Les coulées de nécrose extrapancréatique.
- La nécrose de la glande elle-même.
- Les complications (hémorragies, fistules, perforation d'organe
creux).
Rappel: pas de TDM en urgence si on n’a pas de doute
diagnostique.
 Mr Hétérozigo a reçu son scanner avec et sans injection
le 16/02, soit 48h après son arrivée au urgences, on
retrouve :

- Un épenchement péripancréatique liquidien homogène

- Une plage hypodense de la tete du pancréas évoquant
une nécrose focale.

Quel serait d’après vous le score de Balthazar ou CTSI de

la PA de Mr Hétérozigo ?
Score de Balthazar/CTSI :
 Le score de Balthazar de Mr Hétérozigo est
au minimum CTSI2 ( ou CTSI4 ) :
 2 points pour l’infiltration de la graisse péri-
pancréatique.
 2 points pour si la nécrose de la tête du
pancréas est avérée ( < 30% ).

Mr Hétérozygote présente donc un score de

CTSI4. Il a donc 35% de chance de
présenter une PA sévère avec fort risque de
complications ( surinfection deces..)
 Pour prédire la gravité…
Cliniquement :
Rechercher une défaillance viscérale (SRIS):
(syndrome de réponse inflammatoire systémique)
- Défaillance cardio-vasculaire (choc)
- Oligoanurie
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte (SDRA)
- Insuffisance rénale

NB : il s'agit d'une situation rare (15 %) associée à une mortalité de plus de 50 %
 Pour prédire la gravité…
Cliniquement :
Complications infectieuses :
- Fréquentes (20–40 %) pour les PA nécrosantes / jamais pour une
PA œdémateuse.
- Responsables de 50 à 80 % des décès.
- Souvent surinfection de coulée de nécrose par passage digestif de
bactérie
- Hémocultures, ECBU, prélèvements bronchiques doivent être faits.
 Pour prédire la gravité
 Cliniquement :
Complications tardives :
- pseudo-kyste : réorganisation des foyers
nécrotique apres 4 semaines  infection
(abcès), rupture ou compression
- collection nécrotique organisée : risque de
surinfection
 Pour prédire la gravité…
 Score clinico-biologique : tous abandonnés
– Score de Ranson
 Dédiée à la pancréatite aiguë
 Calculé une seul fois au bout de 48 heures
seulement
 Discuté dans les recommandations.
 QCM :
Dans le service le patient présentait : une CRP a 350mg/l, une
hyperleucocytose, un bilan rénal normal. Un SFU. Pas de dyspnée.
De bonnes constantes. Une douleur abdo moindre qu’au urgence.
A – Le patient présente une PA nécrosante, donc sevère.
B – J’adresse le patient en Soins Intensifs.
C – On propose au patient un dernier repas avant de le mettre a jeun
strict + hydratation IV.
D - Il ne faut pas oublier de prevenir le risque de DT et d’épilepsie
dans le cadre de sa maladie d’alcool.
E – Il faut encourager le patient a boire beaucoup d’eau dans la
journée.
 QCM :
Dans le service le patient présentait : une CRP a 350mg/l, une
hyperleucocytose, un bilan rénal normal. Un SFU. Pas de dyspnée.
De bonnes constantes. Une douleur abdo moindre qu’au urgence.
A – Le patient présente une PA nécrosante, donc sevère.
B – J’adresse le patient en Soins Intensifs.
C – On propose au patient un dernier repas avant de le mettre a jeun
strict + hydratation IV.
D - Il ne faut pas oublier de prevenir le risque de DT et d’épilepsie
dans le cadre de sa maladie d’alcool.
E – Il faut encourager le patient a boire beaucoup d’eau dans la
journée.
Quelle PEC pour notre patient ?
A Jeûn strict tant qu’il a mal.
Nutrition artificielle, NON, car la reprise
alimentaire sera possible rapidement et pas
de besoin métabolique important.
Perfusion pour maintenir un bon équilibre
hydroélectrolytique + Valium +
supplémentation vitaminique.
Antalgique jusqu’à palier 3 si nécessaire
 L’évolution est favorable en une semaine.
 Voyez vous encore quelque chose à faire
chez ce malade ?
 OUI !!!
 Chercher la cause de la pancréatite !!!

 Quelle la cause la plus probable chez ce

malade ?
Pancréatite aigue alcoolique
Merci de m’avoir écouté aussi longtemps !
Voila une photo d’un chat tres mignon pour
vous détendre un peu :