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Diarrhées chroniques du nourrisson

et de l’enfant
T. Lamireau

La diarrhée chronique est un motif fréquent de consultation en pédiatrie, posant essentiellement le

problème de son étiologie. La cause la plus fréquente est la colopathie fonctionnelle qui débute
généralement dans la 2e année par une diarrhée motrice sans retentissement nutritionnel. Des selles
graisseuses et nauséabondes évoquent une insuffisance pancréatique externe dont l’étiologie principale
est la mucoviscidose. Les principales causes de malabsorption intestinale sont représentées par la maladie
cœliaque débutant généralement après 6 mois, l’allergie aux protéines du lait de vache à début plus
précoce, les infections parasitaires, la maladie de Crohn du grêle chez l’enfant plus grand. En cas de selles
acides, il faut évoquer une diarrhée par fermentation qui peut révéler une intolérance congénitale à
certains sucres. Les diarrhées sécrétoires liées à des tumeurs sont exceptionnelles. Plus fréquentes sont les
colites inflammatoires, responsables de selles glairosanglantes, qui peuvent être dues à une allergie
alimentaire, une infection bactérienne ou parasitaire, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin.
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Mots clés : Diarrhée chronique ; Maladie cœliaque ; Mucoviscidose ; Colopathie fonctionnelle ;

Maladie de Crohn

Plan Le plus souvent la diarrhée est rapportée par les parents

comme une augmentation de la fréquence des selles qui doit
¶ Introduction 1 être interprétée en fonction de l’âge et du type d’alimentation [1,
2]. Un nourrisson allaité au sein a généralement une selle par
¶ Démarche diagnostique 1
tétée, mais il peut en avoir moins fréquemment, jusqu’à une
Confirmer la réalité de la diarrhée chronique 1
selle par semaine. Au lait artificiel, la fréquence varie d’une à
Évaluer son retentissement 2
quatre selles par jour, puis d’une à deux par jour après l’âge de
Rechercher son étiologie 2
1 an. Parfois c’est leur aspect (hydriques, liquides, graisseuses,
¶ Principales étiologies 2 glairosanglantes), ou leur volume qui inquiète. L’élément le plus
Colopathie fonctionnelle 2 objectif pour authentifier une diarrhée chronique est certaine-
Étiologies orientées par le contexte 3 ment le poids des selles, au mieux mesuré sur 3 jours, mais il
Étiologies orientées par le type de la diarrhée 4
est difficile à obtenir, notamment chez le nourrisson. Le poids
¶ Conclusion 6 moyen des selles d’un nourrisson est d’environ 5 à 10 ml/kg/j,
variant de 20 g/j à l’âge de 1 mois à 60 g/j à 1 an [3]. Chez
l’enfant de 3 ans, elles représentent 80 g/j, et chez un adulte
■ Introduction 100 à 200 g/j (1 à 3 ml/kg/j).
En pratique, on retient souvent comme définition de la
La diarrhée chronique est un motif fréquent de consultation diarrhée l’existence de selles trop molles ou en nombre supé-
en pédiatrie. Alors que la déshydratation demeure le risque rieur à 3 par jour.
essentiel de toute diarrhée aiguë, en particulier chez le nourris- Dans un premier temps, il est important d’éliminer une
son, la diarrhée chronique pose au praticien le problème de son fausse diarrhée de l’enfant constipé [4]. Celle-ci se manifeste par
étiologie. La démarche diagnostique comporte trois étapes : des selles liquides mais peu volumineuses, parfois émises dans
confirmer la réalité de la diarrhée chronique, apprécier son la culotte. L’alternance avec des selles dures et la présence d’un
retentissement, et en rechercher l’étiologie. fécalome à la palpation abdominale ou au toucher rectal
Dans la plupart des cas, l’interrogatoire, l’examen clinique, au redressent le diagnostic. La radiographie d’abdomen sans
besoin complétés par quelques examens biologiques simples, préparation peut aider en montrant un fécalome rectal difficile
permettent une orientation étiologique. à mettre en évidence cliniquement.
Le caractère chronique de la diarrhée est authentifié lorsque
■ Démarche diagnostique celle-ci dure depuis plus de 3 à 4 semaines. L’évolution n’est pas
toujours d’un seul tenant, et c’est le caractère récidivant de la
Confirmer la réalité de la diarrhée diarrhée qui fait porter le diagnostic de diarrhée chronique.
Celle-ci peut être au second plan derrière des symptômes
chronique digestifs ou extradigestifs, des troubles de la croissance staturo-
La diarrhée est généralement définie comme une anomalie de pondérale, ou des signes de carence nutritionnelle, et doit alors
la fréquence, de la consistance ou du volume des selles. être recherchée par un interrogatoire minutieux.

Pédiatrie 1
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 4-014-P-10 ¶ Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant
Évaluer son retentissement
Cette étape est essentielle pour orienter ensuite vers une
étiologie fonctionnelle ou vers une cause organique qui peut
retentir sur le développement psychomoteur ou somatique de
l’enfant. Elle repose sur un examen clinique attentif et l’établis-
sement des courbes de croissance.
Retentissement nutritionnel
Le retentissement nutritionnel s’apprécie cliniquement sur :
• la stagnation ou la perte pondérale qui est précisée par
l’évolution sur la courbe de poids ;
• l’évaluation de la dénutrition : perte de masse grasse (panni-
cule adipeux, pli cutané tricipital), perte de masse maigre
(amyotrophie, rapport périmètre brachial sur périmètre
crânien), indice de masse corporelle (poids/taille2), rapport
poids sur poids idéal pour la taille ;
• la recherche de signes carentiels chroniques : anomalies des
phanères, œdèmes, signes d’anémie (pâleur, tachycardie,
souffle cardiaque anorganique), signes de rachitisme
(exceptionnels).
Retentissement sur le développement
psychomoteur et le comportement
Chez le nourrisson, on recherche une hypotonie, un retard
des acquisitions qui peuvent être liés au déficit nutritionnel. Des
modifications du comportement à type d’apathie, de perte de
l’activité ludique chez un enfant qui devient grognon et triste
orientent vers certaines pathologies comme la maladie
cœliaque.
Retentissement sur la croissance
et développement pubertaire
• L’établissement des courbes de croissance est primordial. La
courbe de poids peut être normale, montrer un infléchisse-
ment progressif ou une cassure franche avec amaigrissement.
En cas de retentissement sur la courbe de taille, l’infléchisse-
ment survient après la cassure de poids et indique en général
des troubles anciens.
• Chez le grand enfant et l’adolescent, l’évaluation du stade
pubertaire par les scores de Tanner est importante.
Rechercher son étiologie
Les éléments essentiels d’orientation étiologique sont l’âge de
l’enfant, chez le nourrisson l’histoire diététique, le type de
diarrhée, les signes associés et antécédents.
Âge
L’âge est essentiel car certaines pathologies ont un début
néonatal, d’autres s’expriment chez le nourrisson, et certaines se
voient plus volontiers chez l’enfant plus grand.
Histoire diététique
Chez le nourrisson, il est important de préciser le type
d’alimentation lactée (allaitement au sein ou artificiel), la date
de début et les modalités de la diversification alimentaire, l’âge
d’introduction de certains aliments (protéine du lait de vache,
gluten). L’interrogatoire précise les relations dans le temps entre
ces modifications de l’alimentation et l’apparition des troubles
digestifs, l’effet d’éventuels régimes d’exclusion entrepris. Il faut
souligner que de tels régimes ne doivent pas être entrepris sans
diagnostic précis.
Types de diarrhée
L’interrogatoire, l’aspect des selles et éventuellement leur
analyse biochimique permettent de distinguer différents types
de diarrhée [1]. Il faut souligner que ces mécanismes peuvent
être intriqués.
2 Pédiatrie
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• La diarrhée par maldigestion globale est caractérisée par des
selles volumineuses, pâteuses ou molles, décolorées, d’aspect
graisseux, souvent nauséabondes. Leur analyse biochimique
montre une stéatorrhée massive (20 à 30 g/j) avec un coeffi-
cient d’absorption des graisses effondré (< 70 %), une créa-
torrhée modérée (1 à 3 g/j). L’effondrement du taux
d’élastase-1 fécale est en faveur d’une maldigestion globale
d’origine pancréatique.
• La diarrhée par malabsorption intestinale se traduit par des
selles molles ou semi-liquides ayant l’aspect de « bouse de
vache ». L’abdomen est souvent météorisé, le retentissement
sur l’état nutritionnel est variable selon l’ancienneté et le
degré de malabsorption. L’analyse des selles montre une
stéatorrhée moins importante (5 à 10 g/j) qu’en cas de
maldigestion, et la créatorrhée est modérée (1 à 2 g/j).
• La diarrhée de fermentation entraîne des selles liquides et
acides dont le volume est grossièrement proportionnel aux
quantités de sucre ingérées, et qui disparaissent au repos
digestif. L’analyse des selles montre un pH < 5 et la présence
de sucres réducteurs (Clinitest®). En revanche, il n’y a pas de
stéatorrhée ni de créatorrhée.
• La diarrhée sécrétoire est caractérisée par des selles très
abondantes et liquides qui persistent au repos digestif.
L’analyse des selles montre une concentration très élevée en
électrolytes (Na, Cl, K), et un retentissement sur l’iono-
gramme sanguin est fréquent.
• La diarrhée des colites est faite de selles peu volumineuses
mais fréquentes, hétérogènes, parfois afécales, contenant des
glaires et du sang. Il existe souvent de la fièvre et des
douleurs abdominales, soulagées par l’éxonération. L’examen
des selles montre, s’il est pratiqué, une créatorrhée alors que
l’excrétion des lipides est normale.
Signes associés
Les signes associés (fièvre, vomissements, toux chronique,
signes cutanés, etc.) et certains antécédents (chirurgie néonatale,
déficit immunitaire, etc.) peuvent orienter vers des causes
particulières.
■ Principales étiologies
Au terme de ce bilan, on peut schématiquement distinguer
les situations suivantes :
• la diarrhée touche un nourrisson sans aucun retentisse-
ment nutritionnel : aucun examen complémentaire n’est a
priori nécessaire et le diagnostic de colopathie fonctionnelle
(toddler’s diarrhea des Anglo-Saxons) est le plus probable ;
• la diarrhée s’accompagne d’une cassure de la courbe de
poids : un bilan complémentaire est indispensable pour
préciser le retentissement nutritionnel et rechercher une
cause organique ; celui-ci est orienté en fonction du contexte
ou du type de diarrhée.
Colopathie fonctionnelle
C’est la cause la plus fréquente de diarrhée chronique chez le
nourrisson [5-7]. Il s’agit d’une diarrhée motrice débutant après
l’âge de 6 mois, souvent dans la deuxième année de la vie,
touchant plus souvent les garçons. Elle se manifeste par des
selles molles ou liquides, hétérogènes, souvent abondantes,
remplissant la couche. Elles peuvent contenir des glaires mais
exceptionnellement du sang. La présence fréquente de débris
alimentaires témoigne de l’accélération du transit. Les selles
sont souvent déclenchées par les repas, mais ne surviennent pas
la nuit. La première selle matinale est souvent normale, puis
suivie de selles de plus en plus liquides au cours de la journée.
La diarrhée peut être isolée ou s’associer à des douleurs abdo-
minales, plus rarement des vomissements. Elle évolue volontiers
par poussées déclenchées par des erreurs alimentaires (excès
d’aliments riches en protéines, d’aliments fermentescibles, de
crudités, etc.), une infection oto-rhino-laryngologique, une
éruption dentaire, un traitement antibiotique, voire une

Diarrhée sévère à
début néonatal
Persistance
Mise à jeun
Résolution
Coproculture
Début < j5
RAST aux PLV
+ -
– Infection – Intolérance
– APLV au lactose ou au
glucose-galactose
– Malabsorption
des sels biliaires
Figure 1. Arbre décisionnel. Diarrhée à début néonatal. RAST : radio-allergosorbent test ; PLV : protéines du lait de vache ; APLV : allergie aux protéines du
lait de vache ; syndrome CDG : désordres congénitaux de la glycosylation des protéines.
vaccination. L’élément caractéristique est le contraste entre
l’anxiété familiale relatant une diarrhée importante et le parfait
état général de l’enfant qui reste tonique et très actif. L’analyse
des courbes de croissance confirme l’absence de retentissement
nutritionnel, bien qu’une stagnation pondérale puisse se voir,
notamment en cas de manipulations diététiques intempestives.
Devant ce tableau de diarrhée bénigne, aucun examen
complémentaire n’est nécessaire et le diagnostic de colopathie
fonctionnelle est évoqué. Il faut alors rassurer la famille, et
entreprendre une prise en charge diététique éventuellement
accompagnée de pansements digestifs. Néanmoins ce diagnostic
reste d’élimination et justifie de surveiller l’évolution. En cas de
persistance des symptômes ou de retentissement ultérieur sur la
croissance, des pathologies spécifiques sont recherchées :
intolérance au lactose, parasitose intestinale, entéropathie
postinfectieuse, allergie alimentaire...
Étiologies orientées par le contexte
En cas de diarrhée à début aigu
Si le début de la diarrhée est fébrile, une étiologie infectieuse
est généralement en cause. La persistance de la diarrhée au
décours d’une gastroentérite aiguë peut être liée à la poursuite
de l’action d’une bactérie pathogène qui est recherchée par la
coproculture, ou au développement d’une entéropathie postin-
fectieuse [8]. Elle peut également être liée à une intolérance
secondaire au lactose [9] qui peut être mise en évidence par un
test respiratoire, ou une allergie aux protéines du lait de
vache [10] qui est recherchée par le dosage des immunoglobuli-
nes (Ig) E spécifiques et des tests cutanés allergiques. Dans les
deux cas, la disparition des symptômes après régime d’éviction
confirme le diagnostic.
Au retour d’un pays étranger
Certaines gastroentérites à germes habituels peuvent être
prolongées et particulièrement sévères, entretenues par un cercle
vicieux impliquant la malabsorption, la dénutrition et l’infec-
tion. Dans d’autres cas, des infections spécifiques sont en cause.
L’amibiase est responsable de selles mucopurulentes striées de
sang, nauséabondes chez des enfants originaires d’Afrique
noire [11]. En endoscopie, des ulcérations en « coup d’ongle »
sont évocatrices mais l’aspect peut être identique à une colite de
Crohn [12]. Entamoeba histolytica est parfois difficile à mettre en
évidence dans les selles fraîches ou sur les biopsies rectales, et
la sérologie peut alors être utile.
La tuberculose intestinale est rencontrée particulièrement
dans les pays du Maghreb. Elle atteint la région iléocæcale, et
le côlon isolément dans 10 à 25 % des cas. Le tableau associe
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Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant ¶ 4-014-P-10
Début – Diarrhée syndromatique
variable – Cytopathie mitochondriale
– Entéropathie auto-immune
– Syndrome CDG
Hydramnios
+ -
Diarrhée – Atrophie microvillositaire
sodée/chlorée – Dysplasie intestinale
congénitale
des douleurs abdominales, une diarrhée chronique, une perte de
poids, parfois une masse de la fosse iliaque droite, voire même
des lésions périnéales. L’échographie, complétée par le scanner
abdominal, montre un épaississement des parois intestinales,
des sténoses ou fistules [13, 14]. L’iléocolonoscopie, ou l’entéros-
copie en cas de lésions jéjunales isolées, montre des lésions
nodulaires, des ulcérations ou des sténoses très similaires à la
maladie de Crohn [15-17]. L’intradermoréaction à la tuberculine
n’est positive que dans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic est
facilité en cas de tuberculose pulmonaire, mais celle-ci n’est
présente que dans 20 % des cas, d’une ascite, ou de volumineu-
ses adénopathies mésentériques [14, 18]. La mise en évidence de
bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct ou après
culture des biopsies digestives n’est positive que dans environ
40 % des cas, et la polymerase chain reaction (PCR) pour Myco-
bacterium tuberculosis sur les biopsies est probablement plus
performante.
En cas de diarrhée sévère débutant dès la période
néonatale
En cas de diarrhée sévère chez le nouveau-né, le risque de
déshydratation, de dénutrition ou d’infection est particulière-
ment important, réalisant au maximum un tableau d’entéroco-
lite ulcéronécrosante.
Les principales causes sont les infections postnatales, voire
maternofœtales, et l’allergie aux protéines du lait de vache.
En cas de diarrhée sécrétoire, des étiologies plus rares (Fig. 1),
souvent génétiques, peuvent être en cause. Leur diagnostic,
orienté selon l’évolution après mise à jeun, nécessite une étude
attentive de l’histologie intestinale.
Si la diarrhée régresse après mise à jeun, il faut évoquer un
déficit congénital en une enzyme ou un transporteur intestinal
responsable d’une malabsorption spécifique d’un nutriment
précis. Il peut s’agir d’une intolérance congénitale au lactose [19]
ou d’une malabsorption du glucose-galactose [20] entraînant une
diarrhée acide de fermentation ; d’une malabsorption congéni-
tale des sels biliaires, responsable d’une stéatorrhée importante.
Parfois, la diarrhée persiste malgré la mise au repos complet
du tube digestif, nécessitant une nutrition parentérale prolon-
gée [21]. En cas de diarrhée aqueuse rebelle dans un contexte
d’hydramnios, il faut évoquer une diarrhée sodée ou chlorée
congénitale [22] qui est confirmée par l’ionogramme des selles et
des urines. En l’absence d’hydramnios, les biopsies intestinales
peuvent amener au diagnostic d’atrophie microvillositaire [23],
visible après coloration à l’acide périodique de Schiff (PAS) ou
en microscopie électronique, ou de dysplasie épithéliale [24]. Un
retard de croissance intra-utérin et un syndrome dysmorphique
peuvent orienter vers une diarrhée syndromatique [25].
3
 4-014-P-10 ¶ Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant
Après chirurgie digestive
Après une intervention sur le tube digestif, la survenue d’une
diarrhée chronique peut être liée à différents mécanismes :
• une malabsorption intestinale globale en cas de résection
intestinale étendue, réalisant un syndrome du grêle court. Les
données de l’intervention, l’appréciation de la longueur du
grêle restant par un transit opaque, des stigmates biologiques
de malabsorption (stéatorrhée, vitamine B12, folates), confir-
ment cette hypothèse ;
• une malabsorption des sels biliaires en cas de résection iléale.
Ces derniers exercent alors une action irritante sur la
muqueuse colique ;
• une diarrhée motrice postprandiale en cas de chirurgie
gastrique, réalisant un dumping syndrome. L’accélération du
temps de transit est authentifiée par sa mesure à l’aide du
rouge carmin ;
• une pullulation digestive intestinale en cas d’intervention
laissant une anse borgne ou en cas de sténose d’une anasto-
mose. Le diagnostic repose sur l’évaluation morphologique
(transit œso-gastro-duodénal, transit du grêle), des tests
respiratoires au glucose (augmentation de l’hydrogène expiré).
En cas de traitements particuliers
• Au cours d’un traitement antibiotique, la diarrhée peut être
liée à un déséquilibre de la flore intestinale habituelle [26]
(diarrhée postantibiotique) ou à la prolifération d’une bactérie
pathogène comme Clostridium difficile responsable de colite
pseudomembraneuse [27] . La coproculture, l’aspect à la
coloscopie et la recherche de toxine de Clostridium difficile
dans les selles aident à préciser l’agent en cause.
• Chez un enfant atteint d’un cancer, certaines chimiothérapies
(méthotrexate) ou une radiothérapie abdominale peuvent
avoir une action toxique sur la muqueuse digestive, se
traduisant par une diarrhée prolongée.
En cas de déficit immunitaire
La diarrhée est un symptôme fréquent au cours des déficits
immunitaires congénitaux ou acquis.
• Elle traduit le plus souvent une infection récurrente, persis-
tante ou à germe opportuniste [28] justifiant leur recherche
dans les selles ou sur des biopsies réalisées lors d’une colos-
copie.
• Lorsque celle-ci est négative, il faut évoquer la possibilité
d’une réaction de greffon contre l’hôte digestive [29], surtout
en cas de signes cutanés associés. Le diagnostic repose sur les
biopsies rectales.
• Parfois, les examens histologiques montrent des lésions
d’entéropathie chronique non spécifique caractérisée par une
atrophie villositaire subtotale associée à un infiltrat
inflammatoire [30-33].
• Des lésions d’entérocolite associées à des lésions suppuratives
périnéales similaires à celles de la maladie de Crohn peuvent
se rencontrer au cours des déficits de la phagocytose [34-36].
Devant un tableau de colite chronique, un début très précoce
(avant l’âge de 2 ans), des infections récurrentes, une chute
du cordon tardive sont des éléments devant faire évoquer un
déficit immunitaire.
Étiologies orientées par le type
de la diarrhée
Diarrhée par maldigestion (Fig. 2)
• La mucoviscidose [37]
est la cause la plus fréquente de
maldigestion globale. L’aspect caractéristique des selles, le
retentissement important sur la croissance et l’existence de
troubles respiratoires, à type de toux chronique ou de
bronchites à répétition, doivent faire évoquer le diagnostic et
faire pratiquer un test de la sueur. Il faut savoir également y
penser devant une diarrhée chronique associée à un prolapsus
rectal récidivant. Toutefois, la généralisation du dépistage
systématique à la naissance rend ces découvertes plus excep-
tionnelles.
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Maldigestion
Test de la
sueur
+ -
NFS
Mucoviscidose
Radiographies osseuses
Génétique
Tubage duodénal
Syndromes de Shwachman, – Déficits en lipase, colipase,
de Johanson-Blizzard, de Pearson trypsinogène, entérokinase
– Déficits en sels biliaires
Figure 2. Arbre décisionnel. Diarrhées par maldigestion. NFS :
numération-formule sanguine.
• Les autres causes d’insuffisance pancréatique externe sont
plus rares. Elles peuvent être suspectées devant un taux
d’élastase-1 fécale effondré [38] alors que le test de la sueur est
normal, et la présence d’un aspect de lipomatose pancréati-
que à l’imagerie, échographie ou mieux imagerie par réso-
nance magnétique (IRM). La confirmation de l’insuffisance
pancréatique exocrine par le dosage des activités enzymati-
ques est rarement nécessaire. La plus fréquente est le syn-
drome de Shwachman associant une insuffisance
pancréatique externe, une neutropénie éventuellement
associée à une anémie et/ou une thrombopénie, et une
dysostose métaphysaire [39]. La numération-formule sanguine
(répétée car les anomalies peuvent être intermittentes), des
radiographies osseuses sont utiles au diagnostic qui peut être
confirmé par la biologie moléculaire. Le syndrome de
Johanson-Blizzard, exceptionnel, associe une insuffisance
pancréatique et une hypoplasie des ailes du nez [40] . Le
syndrome de Pearson est une cytopathie mitochondriale
associant insuffisance pancréatique externe et pancytopé-
nie [41] . Son diagnostic est facilité par la recherche des
anomalies de l’acide désoxyribonucléique (ADN) mitochon-
drial [42].
• La maldigestion spécifique d’un type de nutriment peut
affecter les lipides, se traduisant par des selles grasses et une
stéatorrhée pathologique, ou les protides, avec une créator-
rhée pathologique. Le tubage duodénal précise le diagnostic
en dosant les composants de la sécrétion biliopancréatique.
Une stéatorrhée massive peut révéler un exceptionnel déficit
en lipase pancréatique [43] ou en colipase [44]. Un déficit en
sels biliaires peut également être en cause, soit par défaut de
sécrétion hépatocytaire (déficit en transporteur canaliculaire),
soit par défaut d’excrétion biliaire (atrésie des voies biliaires),
soit par interruption du cycle entérohépatique (résection
iléale, maladie de Crohn iléale, malabsorption congénitale des
sels biliaires). En cas de créatorrhée excessive, un déficit
congénital en trypsinogène ou en entérokinase [45] peut être
en cause.
Diarrhée par malabsorption (Fig. 3)
• La forme la plus caractéristique est représentée par la maladie
cœliaque [46], dont la fréquence est d’environ 1 sur 2 500
dans cette forme. La diarrhée apparaît après l’âge de 6 mois,
quelques semaines après l’introduction du gluten dans
l’alimentation. Le météorisme abdominal et la dénutrition
sont souvent marqués, et sont au mieux appréciés en station
verticale de profil qui montre un ventre proéminent, la
disparition des masses musculaires au niveau des fesses et des
cuisses, associés à des plis cutanés. L’impression clinique est
confirmée par la recherche des autoanticorps (IgA et IgG
 Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant ¶ 4-014-P-10

Malabsorption

Coproculture
Parasitologie des selles
+ -

Entéropathie – Ac antitransglutaminase
infectieuse – Tests cutanés allergiques
– Biopsie intestinale
– Imagerie du grêle Lésions
< 6 mois > 6 mois spécifiques de la
Grand muqueuse
enfant

APLV Maladie Maladie − Entéropathie exsudative

cœliaque de Crohn − Hypo/abêtaliprotéinémie
− Gastroentérite à éosinophiles
− Entéropathie auto-immune
− Maladie des chaînes lourdes α

Figure 3. Arbre décisionnel. Principales causes de diarrhées par malabsorption. Ac : anticorps ; APLV : allergie aux protéines du lait de vache.

antigliadine, IgA antiendomysium, IgA antitransglu-

taminase) qui sont positifs dans plus de 95 % des cas. La
biopsie intestinale est indispensable pour affirmer le diagnos- Fermentation
tic en montrant une atrophie villositaire totale, associée à une
augmentation des lymphocytes intraépithéliaux. La positivité
isolée des IgG antigliadine peut s’observer dans la population Test respiratoire
générale. En revanche, en cas de déficit en IgA, plus fréquent Biopsie intestinale
chez les sujets cœliaques, les tests sérologiques sont fausse-
ment négatifs. Dans ces cas, la biopsie intestinale est indis-
pensable pour trancher.
• L’allergie aux protéines du lait de vache atteint environ 1 % Intolérance congénitale au Intolérance au lactose :
de la population. Dans sa forme de type IV, elle se manifeste glucose/galactose, lactose, − secondaire (gastroentérite)
par une diarrhée débutant après l’introduction des biberons saccharose, tréhalose, à l'amidon − de type adulte
de lait artificiel dans l’alimentation, en règle avant l’âge de
6 mois [47]. Un terrain atopique personnel (eczéma, asthme) Figure 4. Arbre décisionnel. Diarrhées par fermentation.
ou familial (asthme, rhinite, etc.) est souvent présent. Le
diagnostic peut être conforté par les IgE spécifiques ou les
prick-tests mais ceux-ci sont rarement positifs, ou surtout les
• L’infection à Yersinia enterocolitica peut également se traduire
patch-tests cutanés, et la biopsie intestinale qui montre une
par une diarrhée chronique associée à des douleurs abdomi-
atrophie villositaire avec infiltrat inflammatoire. Malheureu-
nales [49]. L’existence de manifestations extradigestives à type
sement, il n’existe pas de test spécifique permettant d’affirmer
d’arthralgies, d’aphtose ou d’érythème noueux, et la présence
l’allergie alimentaire, et c’est souvent l’amélioration clinique
d’un épaississement des parois digestives à l’imagerie peuvent
sous régime d’exclusion et la rechute lors de la réintroduction
prêter à confusion avec une maladie de Crohn. Le diagnostic
des protéines du lait de vache qui confirment le diagnostic.
repose sur la mise en évidence, inconstante, de la bactérie
• La lambliase [48] peut entraîner un tableau pseudocœliaque
dans les selles et l’élévation du titre d’anticorps à deux
avec diarrhée et perte de poids. Les parasites sont souvent
prélèvements successifs.
présents dans les selles, mais ils peuvent n’être retrouvés que
• D’autres pathologies plus rares peuvent se manifester par une
sur la biopsie intestinale qui montre par ailleurs des lésions
diarrhée chronique : déficit immunitaire (cf. supra), gastroen-
d’atrophie villositaire partielle. La persistance de l’infection
térite à éosinophiles [50] (hyperéosinophilie), lymphangiecta-
malgré un traitement approprié peut être liée à une hypo-
sies intestinales [51] (tableau d’entéropathie exsudative),
gammaglobulinémie ou un déficit en IgA sécrétoires.
abêtalipoprotéinémie ou maladie d’Anderson [52, 53] (hypo-
• Chez le grand enfant ou l’adolescent, l’existence d’une
cholestérolémie), entéropathie auto-immune [54] (autoanti-
diarrhée chronique par malabsorption associée à un retard de
corps), maladie des chaînes lourdes a [55] (imagerie,
croissance et des signes de dénutrition doit faire évoquer la
immunoélectrophorèse des protéines). La biopsie intestinale
possibilité d’une maladie de Crohn [21] touchant l’intestin
apporte souvent des éléments décisifs pour leur diagnostic.
grêle. La présence de lésions périnéales à type de fissure
profonde ou de fistule, d’un syndrome inflammatoire, d’une
Diarrhée de fermentation (Fig. 4)
anémie ferriprive réfractaire à la supplémentation martiale,
d’un épaississement pariétal digestif à l’échographie oriente le • En cas d’intolérances congénitales aux sucres, la diarrhée
diagnostic. Celui-ci repose sur l’exploration endoscopique qui apparaît lors de l’introduction du sucre non toléré dans
montre des ulcérations coliques et/ou iléales séparées par des l’alimentation, et régresse au repos digestif et sous régime
intervalles de muqueuse saine, parfois duodénales. Les d’exclusion. La biopsie intestinale s’assure que la muqueuse
biopsies mettent en évidence un infiltrat inflammatoire, est normale, et permet le dosage direct de l’activité enzyma-
associé dans 10 à 40 % des cas à la présence de granulomes tique. Actuellement, le diagnostic repose plus volontiers sur
épithélioïdes et gigantocellulaires qui signent la maladie. Plus les tests respiratoires [56] au cours d’une épreuve de charge
rarement, l’atteinte du grêle est isolée, non accessible aux avec le sucre incriminé, et sur l’effet du régime d’exclusion.
examens endoscopiques classiques, et nécessite un entéros- On distingue l’intolérance au saccharose débutant après
canner, voire une exploration par vidéocapsule pour la introduction des fruits et des légumes [57], au tréhalose après
visualiser. ingestion de champignons [58], le déficit en glucoamylase

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 4-014-P-10 ¶ Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant

• De nombreux pathogènes peuvent entraîner des lésions de

Diarrhée colite subaiguë ou chronique qui peuvent prêter à confusion
sécrétoire avec une maladie inflammatoire digestive. Le début brutal et
fébrile des troubles peut orienter vers l’étiologie infectieuse. Il
est alors important de prélever des selles pour une coprocul-
Ionogramme des selles ture et une recherche de parasites.
Temps de transit C L’infection à Yersinia enterocolitica peut se traduire par une
diarrhée chronique associée à des douleurs abdomina-
Nouveau-né les [49]. L’existence de manifestations extradigestives à type
– Tumeurs APUD d’arthralgies, d’aphtose ou d’érythème noueux, et la
Diarrhée
chlorée/sodée – Mastocytose présence d’un épaississement des parois digestives à
congénitale l’imagerie peuvent faire évoquer à tort une maladie de
Crohn. Le diagnostic repose sur la mise en évidence,
inconstante, de la bactérie dans les selles et l’élévation du
Figure 5. Arbre décisionnel. Diarrhées sécrétoires. APUD : amine precur-
titre d’anticorps à deux prélèvements successifs.
sor uptake decarboxylation.
C Une infection à Entamoeba histolytica peut être responsable
de colite chronique chez des enfants originaires d’un pays
en voie de développement [11]. En endoscopie, des ulcéra-
Colites tions en « coup d’ongle » sont évocatrices mais l’aspect
peut être identique à une colite de Crohn [12]. Le parasite
est parfois difficile à mettre en évidence dans les selles ou
Coproculture sur les biopsies rectales, et la sérologie peut alors être utile.
Parasitologie des selles C Clostridium difficile est responsable de la colite pseudo-
membraneuse [27] qui doit être évoquée chez un enfant
+ - débutant une diarrhée lors d’un traitement antibiotique. La
Colite Tests cutanés allergiques coproculture, l’aspect endoscopique caractéristique et la
infectieuse Coloscopie présence de toxine dans les selles confirment le diagnostic.
• Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [21] se
manifestent volontiers par une diarrhée glairosanglante
subaiguë ou chronique, associée à des douleurs abdominales,
APLV – Maladie de Crohn
– Rectocolite hémorragique un retentissement sur l’état général avec asthénie et amaigris-
– Colite inclassée sement. La rectocolite hémorragique, dont le début est parfois
très précoce, dès les premières années de vie, évolue généra-
Figure 6. Arbre décisionnel. Principales causes de colites inflammatoi- lement de façon bruyante, parfois fébrile, accompagnée de
res. APLV : allergie aux protéines du lait de vache. douleurs précédant ou déclenchées par les selles qui sont
nombreuses, glairosanglantes et parfois afécales. Le bilan
biologique montre un syndrome inflammatoire et une
anémie mixte, inflammatoire et ferriprive. La coloscopie
entérocytaire avec intolérance à l’ingestion d’amidon [59]. Les montre des lésions caractéristiques avec de nombreuses
intolérances congénitales au lactose [19] ou au glucose- ulcérations irrégulières au sein d’une muqueuse inflamma-
galactose [20] sont exceptionnelles et apparaissent dès la toire, « pleurant le sang ». Les lésions sont plus ou moins
période néonatale. étendues sur le côlon, depuis le rectum, sans intervalle de
• L’intolérance au lactose est plus souvent secondaire à une muqueuse saine. Les biopsies montrent un infiltrat inflam-
gastroentérite à rotavirus chez le nourrisson [9]. Chez l’enfant matoire à polynucléaires neutrophiles, des lésions dystrophi-
plus grand, la décroissance physiologique de l’activité lactasi- ques de l’épithélium et des abcès cryptiques. La maladie de
que avec l’âge peut être responsable de l’intolérance au Crohn débute plus insidieusement avec des douleurs lanci-
lactose de « type adulte » [60] dont les symptômes débutent nantes, s’accompagne parfois de lésions périnéales à type de
vers l’âge de 3 à 5 ans. fissure profonde ou de fistule. La coloscopie montre des
ulcérations coliques séparées par des intervalles de muqueuse
Diarrhée sécrétoire (Fig. 5) saine. La fibroscopie œso-gastro-duodénale est utile car elle
Les causes, exceptionnelles, sont représentées par les tumeurs montre, dans 25 % des cas, des lésions du tube digestif
dérivant des cellules du système amine precursor uptake decar- supérieur souvent non symptomatiques [66, 67]. Les biopsies
boxylation (APUD), sécrétant des peptides divers (vasoactive étagées, orientées sur les berges des ulcérations, mettent en
intestinal peptide, gastrine, sérotonine...) et les mastocytoses évidence un infiltrat inflammatoire, associé dans 10 à 40 %
systémiques. des cas à la présence de granulomes épithélioïdes et giganto-
cellulaires qui signent la maladie. Les différents critères
Diarrhée des colites inflammatoires (Fig. 6) cliniques, endoscopiques et histologiques permettent le
L’allergie, les causes infectieuses et les maladies inflammatoi- diagnostic différentiel entre rectocolite hémorragique et
res chroniques de l’intestin en sont les étiologies principales. maladie de Crohn, mais dans certains cas, la colite reste
• Une allergie, le plus souvent aux protéines du lait de vache inclassée.
ou au soja, peut être responsable des lésions de colite
hémorragique chez l’enfant de moins de 2 ans ayant des
antécédents familiaux ou personnels d’atopie [61-63] . La ■ Conclusion
coloscopie montre un aspect d’hyperplasie nodulaire, et
parfois des ulcérations [64]. Une infiltration éosinophilique de La diarrhée chronique est un motif de consultation habituel
la muqueuse à l’examen histologique des biopsies, une en pédiatrie. La colopathie fonctionnelle, cause la plus fré-
réaction positive aux tests cutanés et la disparition des quente, est évoquée s’il n’y a pas de retentissement nutrition-
symptômes après exclusion de l’aliment en cause confortent nel. En cas d’altération de la croissance, une cause organique
le diagnostic [65]. doit être recherchée. Les étiologies les plus fréquentes sont peu

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Bordeaux cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lamireau T. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie,
4-014-P-10, 2008.
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