PERICARDITE AIGUE

aux urgences …

Séminaire de cardiologie
DES-MU
Janvier 2022

Dr Aurélien GUENIN
Praticien Hospitalier
SAMU 93 – URGENCES
Hôpital Avicenne
 Déclaration de conflits d’intérêts
Intervenant : Aurélien GUENIN
Titre : Péricardite aigue

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 04/03/2002)

 Consultant ou membre d’un conseil scientifique oui☐non

 Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’article oui☐non

 Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement oui☐non

ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
 DEFINITIONS

 Inflammation du sac péricardique

 Avec ou sans épanchement
 Diagnostic clinique
 Etiologies multiples
 Complications rares mais gaves
DEFINITIONS

• Aigue
• Incessante
• Récurrente
• Chronique

ESC Guideline 2015, Eurheartj

ETIOLOGIES

Infectieuses
Non infectieuses
ETIOLOGIES

Infectieuses

+ fréquente dans le monde : MT

Virale fréquente ++
Fongique et parasitaire rares

ESC Guideline 2015, Eurheartj

 ETIOLOGIES

Non Infectieuses
Auto-immunes et néoplasiques fréquente ++
Traumatique et toxiques rares

ESC Guideline 2015, Eurheartj

 Syndrome péricardique
Péricardite aigue

 Inflammation péricardique avec ou sans épanchement

 Dg : 2 Critères parmi
• Douleur thoracique
• Frottement péricardique
• Modifications électrique ( ECG)
• Epanchement péricardique
 Diagnostic
 Signes fonctionnels = La douleur (90%)

 Précordiale type brûlure ou rétrosternale

/constriction parfois épigastrique, irradiant dans
les trapèzes
 De repos / Prolongé / permanente
 Augmenté par la toux et l’inspiration profonde
Augmenté par le décubitus
 Calmé par l’antéflexion
 Diagnostic
 Signes fonctionnels = La douleur (90%)

 Précordiale type brûlure ou rétrosternale

/constriction parfois épigastrique, irradiant dans
les trapèzes
 De repos / Prolongé / permanente
 Augmenté par la toux ; l’inspiration profonde le
décubitus
 Calmé par l’antéflexion
 Diagnostic

Autres signes fonctionnels

• Fièvre
• Syndrome pseudo grippal
• Notion de virose dans les semaines précédentes
 Diagnostic
Examen clinique = Le frottement (< 33%)

• « crissement de soie »
« craquement du cuir »
• Systolo-diastolique à 3 temps
• Persiste en apnée (≠ pleural)
• ++ Para-sternal gauche et
antéflexion
• Fugace
• PATHOGNOMONIQUE
 Diagnostic
 Examen clinique

• Signes droits (TJ, RHJ, hépatalgie)

• Signes de choc (cf tamponade)
• Dyspnée possible ( même si absence d’épanchement )

ET
• Examen clinique « différenciel »
• Examen clinique « étiologique »
Examen complémentaires

• ECG

• ETT

• RxT

Biologie
• Marqueurs inflammatoires
• Enz cardiaque (tropo,bnp,cpk)

ESC Guideline 2015, Eurheartj

 Examen complémentaires
ECG

Normal dans 30-40% des cas

Inflammation de la séreuse
• Sus ST diffus, concave vers le haut, max DII-V4-V5
• Pas de miroir sauf en VR (V1V2 inconstants)
• Sous PR spécifique si précoce et diffus, mais inconstant

Epanchement
Microvoltage, alternance
Tachycardie , T plates

Myocardite associée
QRS modifiés , infarctoïdes, troubles de repol
Examen complémentaires
ECG
 Examen complémentaires
ECG

STADE I STADE II STADE III STADE IV

Elévation ST Sous PR Négativation T Normalisation ECG
Diffus
Concave
Sous PR
Examen complémentaires
ETT

Normale

30-40% des cas

 Examen complémentaires
ETT
Normale dans 30-40% des cas

Epanchement péricardique ( hors tamponnade)

• Généralement modéré ou de faible abondance
• Fonction systolique et diastolique préservée
• Cinétique segmentaire normale
 Diagnostic
ETT

Précise
• Le volume
• Le retentissement
• Les complications

Guide la thérapeutique ( cf tamponnade)

Diagnostic
ETT

• Trivial (only seen in systole)

• Small (<10 mm)
• Moderate (10 to 20 mm)
• Large (21 to 25 mm)
• Very large (>25 mm)
 Diagnostic
RxT
• Souvent normale
• Visualise les épanchements de grande abondance
• Epanchement pleural associé
• Diagnostic différenciel et étiologique

Biologie standard
NFS – CRP – VS ( Peu Se et peu Sp)
CRP élevée = haut risque de récurrence (Imazio et al. Circulation 2011;123:1092–7. )
Tropo – CKMB
 Elimine un dg différentiel ( IDM , Myopéricardite)
 Guide la thérapeutique
 Diagnostic différentiel

Chiabrando et al.Management of Acute and Recurrent Pericarditis. J Am Coll Cardiol 2020;75:76–92)

Management et
thérapeutique
Traitement
Traitement anti-inflammatoire

ESC Guideline 2015, Eurheartj

ESC Guideline 2015,

Eurheartj
Traitements associés

ESC Guideline 2015, Eurheartj

Traitements associés

ESC Guideline 2015, Eurheartj

 Traitements Récap

• Repos au lit
• Arrêt de travail 1 mois
• Traitement AINS : aspirine (3g par jour) + colchicine
• Eviter arrêt brutal
• Contrôle ETT J7/J30
• Anticoagulation théoriquement contre-indiquée
ESC Guideline 2015, Eurheartj
 Management : « Triage »
Péricardite?
(Ex clinique, ECG, RxT, ETT, CRP, tropo

NON OUI
Considérer un autre Dg Etiologie spécifique suspectée ou critère de
mauvais pronostic

OUI NON
Traitement d’épreuve AINS
Facteur de mauvais pronostic
Majeurs :
• Fièvre >38°C NON A HAUT
HAUT RISQUE
• Début suaigu RISQUE
Hospitalisation et
• Ep péricardique important Pas d’hospit
bilan étiologique
• Tamponnade Réponse aux AINS ?
• Absence de réponse aux AINS
après 1 semaine de traitement
Mineurs OUI NON
• Myopéricardite
• Immunosuppression
• Trauma RISQUE BAS RISQUE
• Anticoagulants oraux INTERMEDIAIRE Suivi ambulatoire
Hospitalisation - bilan étio
Traitement PA récurrente

• Intervalle libre de 4 à 6 semaines

• 20 à 30% ..
• Hospitalisation (Cardio / MI)
• Bilan biologique étiologique complet*
• Bilan d’imagerie classique + IRMcardiaque
• Traitement = IDEM mais durée plus longues

*NFS,VS,CRP, IONO, Créat, CPK, tropo, EPP

Quantiferon, BK crachats, +/- tubage
AI : TSH, FRANA, anti-DNA waler-rose,p citruliné,ac anti muscle lise, streptolisine,anti mitochondries,centromere, slc.
Sérologies : VIH,VHB, VHC, CMV, EBC, HSV, Influenza, Varicelle,Adéno, Coxakie, echovirus
Traitement PA récurrente
 Diagnostic de PA aigue
( 2 critères au moins )

1ère ligne Aspégic ou AINS + Colchicine + Repos

Corticoïdes faible doses (0,2-0,5mg/kg/j)

2ème ligne
(SI CI aux AINS, après exclusions des causes bactériennes)

Péricardite récurrente
Intervalle libre 4-6 semaines

1ère ligne Aspégic ou AINS + Colchicine + Repos

Corticoïdes faible doses + 1ère ligne

2 ème
ligne
(SI CI aux AINS, après exclusions des causes bactériennes)

3ème ligne IgIV – Azathiprine - Anakinra

4ème ligne Péricardotomie

Tamponnade
 Tamponnade : Généralités

• Toute péricardite peut se compliquer d’une tamponnade mais

surtout:

• Néoplasique (30% des tamponnades)

• Aigue bénignes (15%)
• Iatrogènes (stenting)
• Traumatiques
• DA
• Autres: (urémique, bactétiennes, IDM)
Tamponnade : Diagnostic
 Tamponnade : Diagnostic
 Pressions intra péricardique

Adiastolie
Aigue

 Qc
Pressions hTA
diastoliques
A et V
PVC

 VES
 VTDVD
Tamponnade : Physio
Tamponnade : Physio

Spodick, NEJM 2003

 Tamponnade : Diagnostic

• Assourdissement des BdC

• TJ (PVC)
• Hypotension (choc cardio restrictif)
• Tachycardie (77%)
• Dyspnée (87%) – Polypnée – Intolérance au décubitus dorsal
• Pouls paradoxal (82%)
(diminution >10mmHg de la PA lors de l’inspiration)

• ET contexte de péricardite …
 Tamponnade : Paraclinique ?

• ECG ?
• RxT ?
• Bio ?
• ETT ?
• Autres ?

Rien ne doit retarder la prise en charge et l’orientation

 Tamponnade : ECG

Alternance électrique, tachycardie, Microvoltage, trouble de repol

 Tamponnade : ETT

• Epanchement > 2 cm (> 700 mL)

• Swimming heart
• Collapsus pariétal de l’OD (durée ≥ 1/3 du cycle cardiaque)
• Collapsus pariétal du VD (moins sensible mais plus
spécifique)
• Variations respiratoires du flux mitral >25% (pouls paradoxal)
• Chez un malade ventilé, les signes classiques peuvent être
absents
Tamponnade : ETT
Tamponnade : ETT
Tamponnade : ETT
Tamponnade : ETT
Tamponnade : ETT
Tamponnade : ETT

Vidéo AGuenin
 Tamponnade : Traitement
• Urgence médico-chirurgicale +++
• Mesures générales
½ assis ++
Oxygénothérapie
Monitorage et voies d’abords
• Traitement médical
Remplissage
Amines (Adrénaline)
• Péricardocentèse
A l’aiguille fine – échoguidée +++
Abord sous xiphoïdien
Uniquement en situation de sauvetage
ou sur patient instable / non transportable
• Péricardotomie
Ressort du chirurgien cardiaque
Tamponnade : Traitement
Spodick, NEJM 2003
Tamponnade : Traitement
Attention ..
Spodick, NEJM 2003
PERICARDITE AIGUE

Questions ?