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1 GENERALITES
Le cur rsulte embryologiquement du repli du tube cardiaque primitif dans la
cavit pricardique. Les deux cavits principales initiales, une oreillette et un
ventricule, se subdivisent par la suite chacune en deux par la formation des
septums inter-auriculaire et inter-ventriculaire.
Le coeur pse 250 350 g chez l'adulte. Sa contraction priodique automatique
permet la circulation du sang grce la prsence d'un ensemble de valvules
unidirectionnelles.
Il est fait d'un muscle stri particulier, le myocarde. Le sarcoplasme de ces
cellules myocardique est riche en mitochondries et le rseau capillaire
myocardique est dense, tmoignant d'un mtabolisme arobie important.
La nappe musculaire et les valvules dlimitent quatre cavits disposes en srie
avec les lits vasculaires pulmonaire et priphrique (Fig 4 et 5).
Les cavits et les valves sont tapisses par un endothlium, lendocarde qui
continue celui qui recouvre lintrieur des vaisseaux sanguins. La surface externe
du coeur est recouverte par une membrane deux feuillets ; lun, lpicarde, colle
au muscle cardiaque; lautre, le pricarde, remontant la racine des vaisseaux de
la base, est spar du premier par une couche de liquide denviron 10 15 ml. Ces
feuillets pricardiques facilitent les mouvements de la masse cardiaque au cours
de son cycle.
Loreillette et le ventricule droits constituent le cur droit , qui reoit, par
les veines caves infrieure et suprieure et le sinus veineux coronaire, le sang
veineux dssatur en provenance des tissus pour lenvoyer, par lartre
pulmonaire, dans les capillaires pulmonaires. A ce niveau seffectue pour le
contact avec le gaz alvolaire.
Loreillette et le ventricule gauches constituent le coeur gauche qui recueille
le sang oxygn sortant des poumons par les veines pulmonaires pour lenvoyer
la priphrie par laorte et ses divisions.
La paroi ventriculaire gauche est, comme le septum inter-ventriculaire,
nettement plus paisse que la paroi ventriculaire droite.
La vascularisation du myocarde est assure par les deux premires branches
collatrales de laorte, les artres coronaires droite et gauche qui naissent de la
toute premire partie de la racine de laorte. Leurs ramifications sont intramyocardiques. Le sang veineux est drain par un systme de vaisseaux dont le
collecteur principal est le sinus veineux coronaire.
2 MECANIQUE CARDIAQUE
2-a Cycle cardiaque
L'activit cardiaque est cyclique: la squence de tous les vnements qui se
succdent pour constituer une rvolution ou cycle cardiaque ne dure environ
qu'une seconde. Elle se rptera durant toute la vie, assurant la progression
incessante de la colonne sanguine et le maintien de la pression intravasculaire.
Au cours d'un cycle donn, chaque partie du myocarde se trouve successivement
en activit, puis au repos (Fig 10).
L'ensemble de ces cellules constitue le tissu nodal qui comprend deux amas
macroscopiquement spars: le noeud sinusal (ou de Keith et Flack) situ dans la
paroi postrieure de l'oreillette droite, contre le septum inter-auriculaire, et le
noeud atrio-ventriculaire, dans la partie suprieure de la cloison interventriculaire. Il et qui se prolonge par le faisceau de His qui se divise en deux
branches, droite et gauche pour le ventricule correspondant, dans lequel elles se
ramifient en un rseau de Purkinje sous-endocardique. Le potentiel de repos de
ces diffrentes cellules n'est pas constant: il augmente progressivement et,
lorsqu'il atteint une valeur critique (seuil), la membrane se dpolarise. il se
produit alors (loi du tout ou rien) un potentiel d'action qui se propage de proche
en proche et dclenche lactivit lectrique et mcanique des cellules
musculaires; il stimule galement, quand il les atteint, les cellules du tissu nodal
qui se trouveraient au repos. La vitesse avec laquelle le potentiel de repos de ces
cellules volue vers le potentiel seuil est modifie par l'action de lactylcholine
qui labaisse, rduisant la frquence des potentiels d'action, et des
catcholamines qui l'augmentent, accroissant la frquence de ces derniers.
Le processus normal de stimulation du coeur nat dans le noeud sinusal, parce que
sa frquence de dcharge spontane est plus leve 70 80.min-1 que celle du
noeud auriculo-ventriculaire (40 60.min-1) et du tissu nodal sous- jacent Ce
noeud sinusal ( pacemaker , pour les Anglo-Saxons) atteint plus rapidement
son potentiel critique et impose, de ce fait, son rythme tout le coeur : c'est le
rythme sinusal, rythme normal du coeur. La stimulation se propage d'emble
toute la masse des oreillettes qui se contractent en bloc, puis bute sur l'anneau
auriculo- ventriculaire, non conducteur (Fig 12).
Elle est relaye par le nud auriculo-ventriculaire qui transmet, avec un court
temps de latence, une onde de dpolarisation qui atteint, par le faisceau de His,
ses branches et le rseau de Purkinje, l'ensemble des deux ventricules. La
contraction des ventricules se produit quelques fractions de seconde aprs celle
des oreillettes, compte tenu du temps de propagation de londe de dpolarisation.
Aprs chaque activation, les cellules cardiaques demandent un certain temps
avant de pouvoir tre nouveau stimules; c'est la priode rfractaire. Celle-ci
est d'abord absolue, aucun stimulus, quelle que soit son intensit, ne pouvant
alors entraner de nouvelle dpolarisation. Elle devient ensuite relative, la
dpolarisation pouvant alors tre dclenche par un stimulus de plus en plus
faible au fur et mesure que le temps s'coule. Celle-ci est lie une lvation
du seuil de dpolarisation rapide.
* Muscle cardiaque
Les myocytes cardiaques sont disposs en couches troitement
connectes dans le myocarde. Quand les parois se contractent, comme un poing
qui se serre, et compriment le sang quelles contiennent.
Le muscle cardiaque combine des proprits du muscle squelettique et du
muscle lisse (fig 13).
Ces cellules sont en raison dune disposition des filaments pais de myosine et
des filaments fins dactine similaire celle du muscle squelettique. Mais les
fibres musculaires cardiaques sont beaucoup plus courtes que les fibres du
muscle squelettique et elles prsentent de nombreuses ramifications ; les
cellules adjacentes sont unies leurs extrmits par des structures appeles
disques intercalaires. Dans ces structures, on trouve des desmosomes qui
maintiennent les cellules les unes contre les autres et sur lesquels viennent
sancrer les myofibrilles. A ct des disques intercalaires, on trouve des
jonctions communicantes similaires celles rencontres dans de nombreux
muscles lisses.
Environ 1% des cellules cardiaques ninterviennent pas dans la contraction,
mais portent des structures spcialises qui sont indispensables lexcitation
cardiaque normale.
*Innervation
*Propagation du PA :
Le potentiel daction qui nat dans le nud sinusal se propage ensuite tout le
myocarde en passant dune cellule une autre par des jonctions communicantes.
La propagation dans lOD puis dans lOG nutilise pas de fibre de systme de
conduction. La conduction au niveau des oreillettes est suffisamment rapide pour
que les deux oreillettes se contractent pratiquement en mme temps.
La propagation de linflux travers les ventricules est plus complexe, faisant
intervenir le reste du systme de conduction : La liaison entre dpolarisation des
oreillettes et des ventricules est assur par le nud atrio-ventriculaire, localis
la base de lOD. Les potentiels daction qui se propage au sein de lOD induisent
une dpolarisation du nud atrio-ventriculaire. Par contre, les potentiels daction
traversent relativement lentement ce nud (0,1 s environ). Ce dlai permet la
contraction auriculaire de sachever avant que ne dbute la contraction
ventriculaire.
Aprs avoir pass le nud atrio-ventriculaire, linflux pntre dans la paroi qui
spare les deux ventricules (le septum interventriculaire) en empruntant un
systme de fibres de conduction appel faisceau de His. Le nud atrioventriculaire et le faisceau de His constituent le seul lien lectrique entre
oreillettes et ventricules. En dehors de ces voies, les oreillettes sont
compltement isoles des ventricules par une couche de tissu conjonctif non
conducteur. Dans le septum interventriculaire, le faisceau de His se divise en
branches droite et gauche qui pntrent la paroi de chacun des deux ventricules.
A leur tour, ces fibres entrent en contact avec les fibres de Purkinje, qui sont
des cellules conductrices volumineuses au travers desquelles linflux se propage
tous les ventricules.
La cellule du nud sinusal na pas de potentiel de repos stable mais est le sige
dune lente dpolarisation. Cette dpolarisation graduelle est appele potentiel
de pace-maker. Elle amne le potentiel membranaire au seuil de dclenchement
du PA.
Le potentiel de pace-maker est dclench par trois mcanismes au niveau des
canaux ioniques :
1diminution progressive de la permabilit au K+. Les canaux K+ qui se
sont ouverts au cours de la dpolarisation du PA prcdent se ferment
progressivement.
2Les cellules pace-maker portent une catgorie unique de canaux qui,
contrairement aux autres canaux potentiels dpendants, souvrent quand le
potentiel membranaire est ngatif. Ces canaux entranement un courant
dpolarisant entrant de NA+ quil ne faut pas confondre avec les canaux qui
engendrent lascension du PA dans les cellules neuronales, musculaires
squelettiques et les myocytes cardiaques.
3Le troisime canal pace-maker est un canal calcique qui ne souvre que
brivement (Ca++T) mais contribue au courant calcique entrant d aux canaux
lents (Ca++L).
Aprs un certain dlai, louverture des canaux K+ repolarise la membrane. Le
retour de potentiels ngatifs active de nouveau les mcanismes pace-maker et le
cycle se reproduit.
2-d Llectrocradiogramme
Seule diffre la pression intra-ventriculaire qui est cinq fois plus faible droite
qu' gauche au cours de la systole.
Cet ultime apport de sang au ventricule est souvent de faible volume. Il peut
devenir important en cas de tachycardie (jusqu' 40 % le l'apport diastolique),
en effet, en cas de tachycardie, le raccourcissement de la diastole ne permet
*Contraction auriculaire