FICHE D’ENQUETE

NOM :

AGE : GENRE : Masculin Feminin

ANTECEDENTS :

HTA Diabete cardiopathie AVC Asthme BPCO IR

SOUS ANTICOAGULANT : oui non

MECANISME DE L’ACCIDENT :

AC AVP ARC AT AD AJ

DELAI D’ADMISSION DEPUIS LE LIEU DE L’ACCIDENT AUX URGENCES :

PARAMETRES A L’ENTREE :

TA : FC : FR : SPO2 : GSW :

SIGNES CLINIQUE :

SF :

SP :

EXAMENS PARACLINIQUE ET RESULTATS :

BIOLOGIE : NFS

Hemostase Creat Urée Ionogramme

IMAGERIE : Echographie : abdominal

Radiographie : ASP RCP Membres

Scanner : abdo thorax bodyscan cerebral

DIAGNOSTIC ET TYPE DE LESIONS :

LESIONS ASSOCIEES :

TRAITEMENTS : CHIRURGICALS NON

TYPE D’INTERVENTION :

TYPE ET PRODUITS ANESTHESIQUE : AG ALR Nesdo Propofol ketamine

SAIGNEMENT PEROPERATOIRE :

DUREE ENTRE LE TRAUMATISME ET LA CHIRURGIE :

EVOLUTION : DECEDE SURVIVANT