Cardiologie / Urgences

Item 130: urgences hypertensives

1 Clinique
HTA sévère, ou installée rapidement chez un patient normotendu, associée à une atteinte aiguë des organes
cibles :

Complication Contexte
Phéochromocytome
SCA
Usage d'amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy
OAP
HTA péri-opératoire (rechercher RAU)
Dissection aortique
Pré-éclampsie sévère ou éclampsie
Encéphalopathie hypertensive
HTA du syndrome hémolytique et urémique
Hémorragie méningée ou AVC
HTA maligne (rare, cf infra)

Attention à ne pas confondre :

• Urgence hypertensive : HTA avec atteinte aiguë d'organe cible
• HTA maligne : PAD ≥ 130 mmHg + souffrance viscérale
• Crise hypertensive : HTA de grade 3 sans atteinte aiguë d'organe cible

Cercle vicieux ++++++

• Augmentation de la PA => natriurèse de pression => déshydratation => activation du SRAA par hypovolémie
=> aggravation de l'HTA

2 Examens complémentaires
Cas général :
• NFS, recherche de schizocytes, bilirubine libre, haptoglobine
• urée, créatinine, BU
• bilan de CIVD
• troponine
• recherche de toxique urinaire
• radiographie thoracique
• échocardiographie

Selon la clinique :
• fond d'œil (OVCR ou stade 4)
• imagerie cérébrale
• imagerie aortique

3 HTA maligne
Rare dans les pays développés : Urgence hypertensive + rétinopathie stade III (hémorragies, exsudat, oedème
papillaire)
• Nécrose fibrinoïde extensive cérébrale et rénale

Signes généraux :
• asthénie
• amaigrissement

Signes cardio-vasculaires :
• TAD > 130 mmHg (et TAS souvent > 210 mmHg)
• fond d'œil : oedeme papillaire (stade 3 )
• insuffisance cardiaque gauche
• Ango, dissection aortique

Signes rénaux = néphropathie hypertensive :

• insuffisance rénale aiguë
• protéinurie abondante
• hématurie fréquente

Signes digestifs :
• douleurs abdominales
• nausées, vomissements
• déshydratation et soif

Signes neurologiques = encéphalopathie hypertensive :

1/2
 Cardiologie / Urgences

• troubles visuels
• céphalées violentes par HTIC
• possibles signes de localisation
• troubles de la conscience allant jusqu'au com

Signes biologiques :
• hypokaliémie
• anémie hémolytique régénérative

Évolution rapide en quelques mois vers une insuffisance rénale importante, irréversible et mortelle

4 Prise en charge
➢ Urgence hypertensive (dont HTA maligne)
Urgence
Hospitalisation en USIC ou réanimation
Prise en charge de l'HTA !!!! en l'absence de signe neuro !!!
• surveillance de la TA toutes les 15 min
• Nicardipine IVSE +++++ ou Dérivé-nitré, alpha bloquant,
alpha+bétabloquant : labétalol
• baisser la TA de 25% toutes les 2h pour atteindre 160/110 mmHg en
2 à 6h
• pas de baisse trop rapide car risque d'hypoperfusion cérébrale et
d'ischémie

Cas particuliers :
• phéochromocytome : labétalol IV
• SCA ou OAP : dérivés nitrés (isosorbide dinitrate IV)
• !! Signes neuro : Attendre imagerie cérébrale (Respect de
l'HTA) !!

➢ Crise hypertensive
Bilan diagnostic
On la définie après avoir éliminé une atteinte aiguë d'organe cible :
• OAP
• SCA
• AVC
• dissection aortique
• encéphalopathie hypertensive
• néphropathie hypertensive

Et on élimine systématiquement une cause secondaire :

• médicament, toxique
• insuffisance rénale connue
• syndrome d'apnée du sommeil
• syndrome de Cushing
• acromégalie
• hyperthyroïdie
• phéochromocytome
• coarctation de l'aorte

Traitement
N'est pas une urgence
Repos de quelques heures dans un endroit calme
Surveillance tensionnelle régulière
Si persistance :
• inhibiteur calcique PO
• ou IEC
Mesures hygiéno-diététiques
Réévaluation et adaptation du traitement en ambulatoire
• MAPA

2/2