les cardiotoniques

I. Introduction
L’insuffisance cardiaque :incapacité du cœur a assurer
le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et
fonctionnels des organes
Augmentation des pression en amant et/ou diminution
des débits sanguins dans la circulation périphérique.

Symptômes : Dyspnée d’effort, OAP, œdème des

membres inferieurs, asthénie
Stades évolutifs de l’IC :
• Stade I : asymptomatique, pas de limitation de
l’activité physique

• Stade II : asymptomatique au repos, dyspnée

modérée pour les efforts importants

• Stade III : symptômes minimes au repos, dyspnée

pour les efforts de la vie quotidienne
•Mécanisme de compensation
Dc

Flux sg rénal P barorécepteurs

SRAA VasoC Fc

Précharge postcharge

P fin diastole V éjecté/ ventricule

hypertrophie
 Médicaments de l’IC
• Cardiotoniques
• Digitaliques
• Non digitaliques: IPDE / sympathomimétiques
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Antagonistes de l’angiotensine II
• Beta Bloquants
• Dérivés nitrés
• diurétiques
 I. Les inotropes positifs:
• Digitaliques

• Non digitaliques: IPDE / sympathomimétiques

 I.1. Les digitaliques
I-1-1 : Définition :
Les cardiotoniques sont utilisés pour augmenter
l’efficacité des contractions du myocarde, ils améliorent
le débit sanguin,
Ralentissent le rythme cardiaque
Renforcent la contractilité cardiaque
Régularisent les battements cardiaques.

- DIGOXINE®
- DIGITALINE®
- Ouabaine CEDILANIDE®
I.1.2. relation structure activité

18
x CH3
O
12
19
11
13 17
CH3
O
9 14
16
1 15 x
10 8
2 OH

5 7
3
6
R O 4

Noyau Stéroidique Cycle lactonique insaturé

Chaine Génine
osidique
• Liaison récepteur: un cycle lactonique non saturé
en C17, un groupe B hydroxylé en C14 et une
liaison cis du cycle AB-CD du noyau stéroïdien

• Les différences pharmacocinétiques sont fonction

du nombre et de la localisation des OH de la
molécule
 Digitoxine: 1OH en C14
 Digoxine 2OH en C14 et C12
I.1.2.Mécanisme d’action

2K

Na Contraction
p Inotropie +

3Na
+
3Na
Ca
3Na Ca
Ca

Extra Intra
• Au niveau des barorécepteurs , ils inhibent la pompe
Na+-K+ ATPase (activité est anormalement augmentée
au cours de l’insuffisance cardiaque)
restaurant ainsi la sensibilité du baroréflexe
une diminution de l’activité du système sympathique
et un rétablissement partiel du tonus vagal.
I.2.3.Propriétés pharmacologiques

• Effets Cardiaques :
 inotrope + (I+) : (Sain ou Altéré)

 tonotrope +(T+) : volume cardiaque meilleur

remplissage

 chronotrope - (C-) : durée diastole Cœur se

rempli mieux
 Dromotrope – (D-) : Dû à du parasympathique et
sympathique

 Bathmotrope +(B+): Excitabilité mais pas aux

doses thérapeutiques (surdosage) TdR
ventriculaires favorisés par :
Hypokaliémie, Ischémie myocardique,
Hyperadrénergie (Stress, froid, mouvement…)
 Imprégnation digitalique
• Effets Vasculaires :

 In vitro : contraction fibres lisses

 In vivo : Pas de vasoconstriction chez IC masqué

par tonus sympathique (Mais oui chez sujet sain)
• Effets Digestifs :
 de la motricité des fibres lisses digestives
diarrhées
 Stimulation du centre du vomissement

 Action diurétique :
Ils augmentent la diurèse de l’IC par diminution du
tonus sympathique et diminution de la stimulation
du SRAA
I.1.4.Propriétés pharmacocinétiques

• Digitoxine:
 Elle ne présente qu'un seul radical OH très
liposoluble.

 La résorption passive, totale, rapide:

 15 % sont absorbés par l'estomac
 70% dans le jéjunum.
 Se fixe à plus de 90% aux protéines plasmatiques

 La t1/2 est de 8 jours Cp stable après 4 à 5 t1/2(20 à

30 jrs)

 Le catabolisme est +++ hépatique et l'élimination est

urinaire et fécale sous forme inchangée.
 Cp thérapeutiques: 15 -25 ng/ml
 Cp toxique :  35 ng/ml
• Digoxine:
 Elle possède 2 radicaux OH moins liposoluble
 biodisponibilité 80%
 30% liés aux protéines
 La digoxine est +++ excrétée sous forme intacte (93%).
 La t1/2d'élimination est de 36 heures.
 L'élimination est essentiellement urinaire.
 Cp thérapeutiques: 0,8 -2 ng/ml
 Cp toxique :  2,5 ng/ml
I.1.5.Effets secondaires

• Généraux : Asthénie, Amaigrissement

• Digestifs : Anorexie, nausées, vomissements, douleurs

abdominales

• Neurologiques : Céphalées, vertiges, malaises,

confusion, dyschromatopsies

• Cardiaques : Bradycardie, BAV ou hyperexcitabilité

ventriculaire
• Endocriniens: gynécomastie
I.1.6.Indications

 Insuffisance Cardiaque: en association avec un

diurétique + IEC
La digoxine n’est plus un traitement de première
intention de l’insuffisance cardiaque.

 Troubles du Rythme Supra-ventriculaire: pas d'effet

anti-arythmique direct, mais amélioration de la
tolérance hémodynamique par ralentissement de la
fréquence cardiaque et de la conduction auriculo-
ventriculaire.
• Surveillance :
• Marge thérapeutique étroite
• Interactions nombreuses
• Suivi thérapeutique:

• Digoxinémie:
Contrôle sanguin à l’état d’équilibre ( 4 à 5 ½ vie)
Posologie : 0,25 mg/j (Sujet agé : 0,125 mg/j)
• Kaliémie
• ECG: recherche cupule digitalique
I.1.7.facteurs modifiants l’efficacité des digitaliques

• L'insuffisance rénale: prolonge la demi-vie de la digoxine; La

clairance de la digoxine est proportionnelle à celle de la
créatinine:
 0,25 mg pour une clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/mn
 0,1875 mg pour une clairance de 25 à 50
 0,125 mg pour une clairance de 10 à 25.

• L'hyperkaliémie: Diminue la fixation myocardique des

digitaliques

• L'hypercalcémie: Elle augmente la toxicité myocardique des

digitaliques, (L’injection de calcium est donc contre-indiquée
en cas de traitement digitalique)
• Dysthyroïdies : les hyperthyroïdiens sont peu
sensibles à la digoxine , alors que les hypothyroïdiens
ont une sensibilité accrue

• L'âge: chez le sujet âgé, on a prolongement du temps

de demie vie plasmatique (troubles de l’absorption
intestinale, altérations du métabolisme hépatique,
ralentissement de l’élimination rénale, La posologie
doit donc être nettement réduite chez le sujet âgé
I.1.8.Interactions médicamenteuses

• La coléstyramine peut lier la digitoxine lors du cycle entéro-

hépatique.

• Tous les médicaments hypokaliémiants (diurétiques, laxatifs,

corticoïdes, amphotéricine B,…)

• Médicaments bradycardisants

• Les antiacides diminue l'absorption de digoxine.

• Quinidiniques - Amiodarone: Augmentation des Cp de

digoxine.
I.1.9. Surdosage
fréquent, grave et parfois fatale (index thérapeutique
étroit + demie vie longue
Signes:

- Effets centraux (dès la 1ere heure)

- Troubles gastrointestinaux: Vommissement, Nausées, anorexie,
- Visuels : dyschromatopsie jaune /vert, photophobie,
- Neuropsychiatriques : malaise, confusion mentale, angoisse
- Effets Cardiovasculaire (dès 6ème h):
- Altération relaxation par surcharge en Ca (B+)
- TDR par surcharge en Na+ :
- Trouble de la conduction
- Trouble de l’automaticité
- Décés dans 65% des cas par fibrillation Vr
Conduite d'urgence :

- Arrêt du digitalique et repos. S'abstenir de la prise

d'antiarythmiques ou d'isoprénaline du fait du risque accru de
troubles de rythme ventriculaire.
-En cas de bradycardie : administration d'atropine ;
- En cas d'hyperexcitabilité myocardique : administration de
phénytoïe.
- Correction des troubles hydroélectrolytiques
- L’utilisation des anticorps monoclonaux spécifiques (antidote
spécifique): En cas de toxicité avec mise en jeu du pronostic
vital, Il existe un risque de choc anaphylactique.
- La dose administrée dépend de la quantité de digoxine à
neutraliser
DIGIFAB®, DIGIDOT® = 80mg pour 1mg digoxine
I.2.Agonistes beta-adrénérgiques
de l’activité de l’adénylate cyclase
Augmentation de l’AMPc phosphorylation d’une
protéine kinase entrée de Ca++ contraction

• stimulent la fonction Cardiaque par leur action

inotrope+ dans les choc cadiogénique :

• arythmogenes a forte dose,

• Dobutamine DOBUTREX*:
• tachycardie a forte doses
• Inotrope+
• Action brève (2min)
• Administration plus de 3jours tolérance
• Isoprénaline:
• inotrope +
• Chronotrope +
• vasodilatation
• Dopamine:
• Recepteurs D : vasodilatation rénale
• Recepteurs β : inotrope +
• Recepteurs α : vasoconstriction générale
I.3. Inhibiteurs des phosphodiestérase

Inhibition de phosphodiestérase 3 intra-cellulaire de

l’AMPc de Ca++ intracellulaire de la force
contractile au niveau des cellules musculaires lisses de la
paroi vasculaire

• une vasodilatation périphérique et l’amélioration de la

relaxation ventriculaire et de recapture du calcium par le
réticulum sarcoplasmique
• amélioration de la contractilité, du remplissage et la
diminution de la post charge rétablissant la fonction
cardiaque et la perfusion périphérique
utilisables que par voie IV
- amrinone INOCOR*
- milrinone COROTROPE*
- énoximone PERFANE*

mais avec une surveillance stricte de la PA (une

hypotension sévère peut survenir et aggraver
l’hypoperfusion périphérique)
• Les IPDE restent intéressants :
- En relais thérapeutique d’une amine
sympathicomimétique devenue inefficace du fait de
la désensibilisation des bêtarécepteurs,
- a faible posologie en association thérapeutique
avec la dobutamine dans le but d’exercer un effet
additif tout en limitant les effets délétères de
chacune des molécules utilisées isolément à fortes
doses.
I.4.Les calcium sensibilisateurs: LÉVOSIMENDAN
Un nouveau composé pharmacologique de la classe des
sensibilisateurs de la fibre au calcium, qui combine des effets
vasodilatateurs et inotropes positifs.

Se lie a la troponines C qui est saturée en calcium afin de

stabiliser cette liaison et prolonger la contraction sans
augmentation de la concentration de calcium intracellulaire,

Entraine également une relaxation et une vasodilatation

artérielle et veineuse des coronaires par ouverture des canaux
potassiques ATP dépendantes des muscles lisses.

L’usage : une cure courte de 24 heures pour le passage d’un cap

difficile d’une décompensation cardiaque nécessitant un
support inotrope.
II. IEC / ARA:
• Facilitent la circulation du sang en relaxant les
vaisseaux sanguins
• Ils diminuent le travail du cœur
• Ils favorisent une fonction normal en améliorant la
forme du cœur

Effet indésirable:
oHypotension artérielle (vertige étourdissement)
oHyperkaliémie
oAltération de la fonction rénale
oToux sèche persistante (IEC)
III. Les bétabloquants
METOPROLOL/ BISOPROLOL/ CARVEDILOL
• Diminuent le travail cardiaque

• Aident a réduire la fréquence cardiaque et favorisent

une fonction normale en améliorant la forme du cœur

• Il faut parfois plusieurs mois avant d’observer une

amélioration (il est importer de continuer le traitement
même si l’état de santé ne s’améliore pas

• Augmenter graduellement les doses

• Surveiller la glycémie
IV. Les diurétiques
FUROSEMIDE/ HYDROCHLOROTHIAZIDE/METOLAZONE

Lutter contre la rétention hydro-sodée et ses manifestations

cliniques congestives (oedèmes, dyspnée…)

Réduire l‘enflure et le ballonnement

Facilitent la respiration
V. Dérivés nitrés et vasodilatateurs
• Dilatent les vaisseaux sanguins pour améliorer le
flux sanguin et l’alimentation en oxygène

• Diminuent le travail cardiaque

Stratégie thérapeutiques
• En première intention IEC recommandé
• En cas d’échec une bithérapie devra être envisagée:
Diurétique ou bétabloquant
• L’utilisation d’un digitalique est possible en
deuxième intention si échec de la bithérapie
• Dérivé nitré + hydralazine si résistance aux autre
traitement