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LES ANTIHYPERTENSEURS
A- Définition :
On parle d’hypertension artérielle (HTA) lors d’une élévation de la
pression artérielle au delà des valeurs normales :
 Pression systolique > 140mm Hg
 Pression diastolique > 90mmHg
B- Classification :
HTA essentielle : la plus fréquente sans cause apparente, mais
associée à des facteurs de risque : Age, génétique, alcool, tabac,
sédentarité, obésité, diabète, troubles lipidiques.
HTA secondaire : associée à des causes adjacentes : sténose de
l’artère rénale, hyperaldostéronisme, HT gravidique,
phéochromocytome, HT gravidique, phéochromocytome,
médicaments, intoxication (réglisse, Pb).
C- Régulation de la pression artérielle :
1- Facteurs d’élévation de la PA : PAm = débit x résistances
périphériques

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PAm : pression artérielle moyenne AG : angiotensine

Ald :aldostérone

Réab : réabsorption tribulaire ADH : hormone anti diurétique

RP : résistances périphériques EC : enzyme de conversion

Baro récepteurs : détecteur des variations de la PA (stimulation

sympathique).

Macula densa : zone juxta glomérulaire (rein) secrétant la rénine.

2- Facteurs de réduction de la PA :

Kinines : système enzymatiques similaire au système des angiotensines

faisant intervenir l’enzyme de conversion (EC)

PG : prostaglandine NO : facteur endothélial (monoxyde d’azote)

NAF : facteurs natriurétique (sécrété par l’oreillette cardiaque)

D- Physiopathologie de l’HTA :
 Augmentation du débit avec RP normales mais le plus souvent ;
le débit est normal alors que les RP sont élevées
 Sténos rénale et hyper activité de la rénine
 Réajustement du Baro reflexe à des valeurs plus élevées
 Hyperfonctionnement des catécholamines ou hyper sensibilité à
l’adrénaline
 Augmentation de l’apport sodé.

Parmi les complications fréquentes : l’athérosclérose, l’AVC, l’insuffisance

cardiaque, l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’insuffisance coronaire.

E- Les antis hypertenseurs :

Le traitement ciblé :

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 Les reins par régulation de la volémie

 Les nerfs sympathiques par régulation du fonctionnement des
catécholamines
 Les artérioles par réduction des résistances périphériques
 La régulation centrale au niveau du SNC

- Les principales classes médicamenteuses utilisées sont :

 Les β bloquants
 Les diurétiques
 Les anti calciques
 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
 Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
 Les vasodilatateurs
 Les antihypertenseurs centraux
I- LES β BLOQUANTS

Propranolol, acébutolol, aténolol, pindolol, metoprolol, céliprolol,

labétalol……

1- Relation structure activité :

A : catécholamine

B : β bloquant

Se fixe uniquement sur un seul site sans

induire d’effet

C : β bloquant avec activité intrinsèque :

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Se fixe sur le site d’induction en établissent une seule liaison

2- Propriétés :
a- Activité sympathomimétique intrinsèque : liée à la présence
de substituant permettant la liaison sur le site d’induction de
l’effet, ainsi la stimulation sympathique va engendrer moins
d’effet bradycardisant (β1) et la réduction des résistances
périphériques sera remarquable (β2) Exp : pindolol, practolol,
acébutolol
b- Activité stabilisante de membrane : par blocage des canaux
sodiques cardiaques diminuant l’excitabilité, ces molécules ont
une propriété anti arythmique. Exp : sotalol.
c- cardiosélectivité : certaines molécules ont une plus grande
affinité pour les RC β1, donnant moins de broncho constriction et
donc utilisables chez l’asthmatique. Exp : metoprolol, céliprolol
d- activité vasodilatatrice : soit par effet α1 bloquant (labétalol)

β2 stimulant (céloprolol).

3- Actions et effets : il est difficile de parler d’un mécanisme

d’action, on parle plutôt d’association de mécanismes, dont la
plupart sont des hypothèses, permettant de traiter l’HTA. Notons
que l’action principale est le blocage des récepteurs β :
1- Diminution du débit cardiaque associée à long terme à la
réduction des résistances périphériques.
2- Augmentation de la sensibilité des barorécepteurs
3- Diminution de l’activité de la rénine
4- Augmentation de la sécrétion du NAF par les oreillettes
5- Action β2 pré synaptique (retro contrôle négatif)
6- Possible action centrale b (pour les molécules liposolubles)

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7- Réorientation du flux sanguin vers les zones ischémisées et

diminution des troubles du rythme cardiaque
4- Indications :
- HTA, angine de poitrine, infarctus du myocarde (IDM), arythmies
- Migraine et situation de trac, troubles neuromusculaires
- Glaucome, hyperthyroïdie, sevrage alcoolique.
5- Effets indésirables :
- Insuffisance cardiaque congestive (ICC), à la fois contre
indication aux β bloquants.
- Bronchospasme (contre indication des produits non
cardioséléctifs chez l’asthmatique)
- Bradycardie sinusale et bloc auriculo-ventriculaire
- Troubles circulatoires, faisant du syndrome de Raynaud une
contre indication
- Hypoglycémie masquée
- Troubles lipidiques
6- Interactions :
- Anti arythmiques de classe I et III : risque de torsades de pointe
- Anti calciques type vérapamil et diltiazem : troubles du rythme
- Anti HTA centraux : élévation de la PA à l’arrêt du traitement
- Anesthésiques : diminution des réactions sympathiques de
compensation
- Sulfamides hypoglycémiants : masquage des symptômes
- AINS et AIS : diminution de l’effet anti HTA
- Psychotropes : augmentation de l’effet anti HAT
7- Pharmacocinétique :

Molécules liposolubles Molécules hydrosolubles

(propranolol) (sotalol)
Absorption Bonne avec fort effet de 1 er Moyenne avec faible effet
passage hépatique de 1er passage hépatique
Diffusion Forte liaison protéique/ Faible liaison protéique/ pas
passage dans le SNC de passage dans le SNC
Eliminatio Hépatique à T1/2courte Rénale à T1/2 longue
n

II- LES ANTICALCIQUES

1- Différentes molécules :

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Dihydrophridines : nifédipine, amlodipine

Vérapamil

Diltiazem

Bépridil

Trimétazidine et flunarizine

2- Mécanisme d’action :
Blocage des canaux Ca2+ voltage dépendants type L au niveau du
myocarde et des vaisseaux, bloque l’excitabilité, la contractilité et
allongent la période réfractaire. Ces effets sont d’autant plus
marqués que la stimulation est fréquente.
a- Au niveau vasculaire : action marquées sur les artères avec les
Dihydropyridines, entrainant une diminution de la contractilité,
une dilatation des artères avec réduction de la pression artérielle,
du travail cardiaque et des besoins en oxygènes. L’intension de
ses effets est dans l’ordre : Nifédipine >Vérapamil>Diltiazem
b- Au niveau du myocarde : blocage du potentiel d’action au
niveau du nœud sinusal entrainant une diminution de la
conduction (effet dromotrope négatif), de la fréquence de
contraction (effet chrono trope négatif) er de la force de
concentration (effet inotrope négatif) ainsi qu’une réduction de la
consommation d’oxygène. Les Dihydropyridine ne sont pas
concernées par cet effet. L’intensité d’effet est dans l’ordre :
Diltiazem >vérapamil

3- propriétés et indication :
Nifédipine : La diminution de la contraction cardiaque s’installe au
début pour être rapidement contre carrées par la stimulation.
Sympathique reflexe et transformée en tachycardie. D’où la
nécessité de l’associer aux β bloquants

Nicardipine et amlodipine : moins de tachycardie reflexe

Vérapamil : effets inotrope : chronotrope et dromotrope négatifs
existants même aus repos (risque de bradycardie), le reflexe
sympathique est dépassé (pas de tachycardie reflexe) ; aux doses
fortes la fonction cardiaque est déprimée. L’association aux β
bloquants est contre-indiquée
Diltiazem : semblable au vérapamil avec un effet inotrope négatif
inférieur et chronotrope négatif supérieur
Trimétazidine : en plus de l’effet vasculaire, elle a une action
cytoprotectrice et anti-ischémique

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Bépridil : très puissant, agit directement sur l’automatisme

cardiaque par blocage supplémentaire du courant sodique rapide.
Les antagonistes calciques trouvent leurs indications dans l’HTA,
l’angor, l’arythmie, et l’infarctus du myocarde

4- effets indésirables : dus à la vasodilatation

Vertiges, céphalées, hypotension, constipation, œdèmes des
membres inférieurs
Aggravation de l’ischémie avec la nifédipine
Torsades de points avec le bépridil (à cause de l’hypokaliémie qu’il
provoque)
Les interactions à déconseillées sont celle du vérapamil, Diltiazem,
Bépridil avec les β bloquants. Celles des inducteurs et inhibiteurs
enzymatiques, et celle des digitaliques.

5- Pharmacocinétique : absorption quasi- complète avec fort effet de

premier passage hépatique, fort fixation protéique. Elimination
rénale et fécale avec des demi-vies de 3H pour le vérapamil à 72H
pour le Bépridil.

III- LES DIURETIQUES

1- Classification :
Ce sont des molécules capables d’induire une déplétion du capital
sodée et par là une diminution de la volémie. Selon l’action sur la
réabsorption du potassium, deux classes se distinguent :
a- Diurétiques hypokaliémies : comprennent ;
 Les diurétiques thiazidiques : hydrochlorthiazide,
chlorthalidone
 Les diurétiques de l’anse : furosémide
b- Diurétiques d’épargne potassique : comprennent :
 Les antis aldostérone : spironolactone
 Les pseudos anti aldostérone : amiloride, triamtérène

2- Mécanismes d’action et effets :

Classe Action Lieu Indication

D. - Diminution de la Tube contourné Traitement de l’HTA
thiazidique réabsorption du Na+ et distal

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s d’H2O par inhabition du

cotransporteur Na +/CI
- Action modérée,
progressive et
prolongée

D. de l’anse - blocage du Branche -HTA

cotransport ascendante -QAP (oedéme-
Na+/K+/2CI large de l’anse pulmonaire aigu)
-amélioration du débit de Henley -Insuffisance
rénal cardiaque
-action rapide, intense -Insuffisance rénale
et brève

Spironolact -antagonisme de -HTA

one l’aldostérone -Hyper
-diminution de la Tube collecteur aldostéronisme
réabsorption du Na et+ -Insuffisance
de la sécrétion du K+ cardiaque
-Effet inotrope positif
-Action faible
Amiloride -augmentation de -HTA en association
+
triamtérène l’elimination du Na et -Muccoviscidose
diminution de celle du
K+ par action directe
-action faible

3-effets indésirables et interactions médicamenteuses

Classe Effets indésirables Interaction

Thiazidiques Hypokaliémie -médicaments éliminés
Hyperglycémie par le rein : sel de li,
(analogie aux aminosides sont
sulfamides déconseillé
hypoglycémie, hyper
calcémie
Alcalose urinaire Les médicaments dont
hyponatrémie l’hypokaliémie majore
furosémide Hyperglycémie, hyper les effets indésirables :
uricémie digitaliques
Hyponatrémie,
hypocalcémie
Risque de
déshydratation

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Spironolactone Gynécomastie et Médicaments

troubles des règles hyperkaliémies sels de
(structure stéroïdienne) potassium et IEC
4-pharmacocinétiques :

Le furosémide est utilisé par voie orale ou parentérale, l’absorption est

rapide er complète, une fixation protéique de 95% et une demi-vie courte
(1-2H). peu métabolisé, excrété par le rein

Les thiazidiques sont disponible uniquement par voie orale, de forte

fixation protéiques. S’accumulent dans les reins ou ils s’éliminent avec une
demi-vie de 13H pour l’hydrochlorthiazide. Il existe une élimination biliaire
accessoire avec cycle entéro-hépatique

5-autres diurétiques :

Diurétiques osmotiques : mannitol, glycérol molécules neutres filtrées

et non réabsorbée créant un effet osmotique et diminuant la réabsorption
sodique. Indiquées en chirurgie pour réduire la pression intracrânienne et
intraoculaire.

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : acétazolamide neutres filtrées

et non réabsorbée créant une effet osmotique et diminuant la
concentration des ions HCO3 et H+, conduisant à une élimination des
bicarbonates sodiques et potassiques.il n’est indiqué que dans le
glaucome chronique et certaines épilepsies rebelles.

IV-Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Ce sont les IEC, inhibent de façon réversible I’ECA (enzyme de conversion

de l’angiotensine) et donc la formation d’angiotensine

II.ils agissent comme des faux substrats qui occupent le site actif de
l’enzyme riche en Zn.

1-relation structure activité :

Tous les IEC sont des acides organiques possédant en commun une
fonction carboxyle libre, puis trois structures distinguent :

 IEC à groupement SH libre actifs d’emblée : captopril

 IEC à groupement COOH libre actifs d’emblée : lisonopril
 IEC à fonction ester, actifs après hydrolyse : énalapril

Les IEC possèdent au moins deux sites d’encrage à l’enzyme ; le premier

se situe au niveau du Zn lié soit par la fonction SH ou COOH libres, soit par
la fonction estérifiée. Le deuxième site correspond au résidu arginine de
l’enzyme qui le COOH commun à tous les IEC.

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2- conséquences de l’action des IEC :

-Diminution de l’angiotensine il ce qui diminue les résistances

périphériques, l’aldostérone et la réabsorption sodique.

-Exaltation de la rénine et de l’angiotensine I par perte du rétro contrôle de

l’Ag II

-Augmentation de la rétention du potassium

-Blocage du métabolisme des kinines : bradycardie et natriurèse

-Blocage du métabolisme de la substance P

3-indications :

-HTA imputée à l’hyperactivité du système rénine angiotensine (HTA

RENO-vasculaire)

-HTA du diabétique (protection vis-à-vis des néphropathies)

-Insuffisance cardiaque congestive

4-effets indésirables :

Dus au captopril : à cause de sont groupement SH, prurit, rash, agueusie

(perte de gout) par déficit en ZN, protéinurie

Dus à l’ensemble des molécules :

*Hypotension en cas de déplétion sodée pré existante

*Hyper kaliémie par hypo aldostéronisme

-Toux sèches suite au blocage de la dégradation des kinines bronchiques

-Neutropénie, cholestase, angio-oedémes

-Insuffisance rénale en cas de sténose rénale (porte du rôle bénéfique de

l’Ag II dans l’amélioration du flux rénal)

5-contre indications/ interactions :

-Les diurétiques hyperkaliémies sont déconseillées, les sels de lithium

aussi

-L’effet des sulfamides hypo-glycémiants est majoré par les IEC

-L’hypotension est major2e avec les psychotropes (ADT ET NL)

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-L’effet anti HTA peut etre réduit par les corticoides (rétention hydro
sodée)

-L’oedéme de quincke, grossesse, l’allaitement, la sténose rénale sont des

contre indications aux IEC

6- Pharmacocinétique

La plupart sont des pro drogues (sauf le captopril et le lisonopril),

L’absorption est bonne pour toutes les molécules mis à part le lisonopril
(30%)

De même la fixation protéique est importante exception faite pour le

lisonopril ce dernier n’est pas du tout métabolisé

La demi-vie la plu courte celle du captopril (2H), la plus longue est celle de
l’énalapril (33H), l’élimination est essentiellement rénale

V-les antagonistes des récepteurs de L’AG II

Ce sont des molécules assez récentes de la famille des sartans

(Valsartant, irbisartan….)

Appelés ARAII, ils antagonisent de façon compétitive, grâce à leur

similitude conformationnelle à l’AgeII, les récepteurs type II de
l’angiotensine

Ils induisent ainsi une exaltation de la rénine et de l’AgeII et une

diminution de l’aldostérone

Les effets indésirables sont semblables à ceux des IEC avec moins
d’incidence de la toux sèche

Les ARAII sont bien résorbée par voie orale, fortement fixé aux protéines
plasmatiques, subissent un métabolisme hépatique donnant parfois des
métabolites actifs, l’élimination est rénale avec des demi- vies variant de 1
à 20 H.

V-les vasodilatateurs

1-α bloquants :

Parazosine : anti α 1 sélectif diminuant les RP et la pression de

remplissage ventriculaire (pré charge)

Indiquée dans l’HTA avec défaillance cardiaque et dans l’adénome

prostatique

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Urapidil : anti α 1 sélectif ayant une action centrale et un effet stimulant

des Rc 5HT 1A

2- vasodilatateurs directs

Hydralazine : induit une vasodilatation artériolaire, une stimulation du

baroreflexe et du système rénine angiotensine.

Réservée à l’HTA gravidique et l(HTA légère et modérée toujours en

association aux β bloquants afin de compenser la tachycardie reflexe

Nitroprussiate de sodium : vasodilatateur qui n’induit pas de

stimulation sympathique. Indiqué en urgence dans l’HTA aigue
(encéphalopathies, OAP) et dans l’ergotisme. Notion la possible
intoxication aux ions cyanures que le produit contient.

3-activateurs potassiques :

Minoxidil : agit par ouverture des canaux potassique entrainant une

hyperpolarisation qui éloigne la cellule du potentiel d’activation des
canaux calciques voltage-dépendant ce qui génère la vasodilatation.
Indiqué dans l’HTA sévère en cas d’échec de la bithérapie.la tachycardie
reflexe reste l’effet indésirable majeur.

Diazoxide : sulfamide agissant par le même mécanisme que le minoxidil.

Il n’est cependant utilisé que rarement dans les cas d’urgence.il induit une
hyperglycémie suite à l’activation potassique au niveau du pancréas.

VI- les antihypertenseurs centraux

1-α méthyle dopa : agoniste α 2 indiqué dans l’HTA gravidique et l’HTA

avec insuffisance rénale (ne diminue pas le débit rénal)

Prudence en cas de dépression psychique, de phéochromocytome et aux

effets indésirables (anémie hémolytique, granulopénie)

2-clonidine : d’action semblable à l’alpha méthyle dopa. Utilisée dans

l’HTA de gravité moyenne et dans le sevrage des opiacés. la clonidine a un
effet sédatif marqué

3-guanfacine : pareille à la clonidine

4-moxonidine et rilmenidine : actifs sur les récepteurs imidazoliques

impliqué aussi dans l’effet anti HTA.

Remarque : la réserpine, la guanithidine et les ganglioplégiques sont des

antihypertenseurs délaissés à l’heur actuel

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STRATEGIE DE LA MEDICATION ANTIHYPERTENSIVE

Critères de choix : la baisse des chiffres tensionnels est la même pour

toutes les molécules, le choix reposera dans sur :

 La morbidité et la mortalité : les β bloquants et thiazidiques sont en

1ere ligne
 Terrain du sujet, effets indésirables et contre indications
 âge (diurétiques sont utilisés chez le vieillard du faite d’une baisse
physiologie de l’activité de la rénine) et race (la race noire répond
moins bien aux IEC)
 Cout : β bloquants en 1ere ligne
 Disponibilité sur le marché

Association d’antihypertenseurs :

Généralement les β bloquants sont utilisé en 1ere intention en

monothérapie et toujours à faibles doses. Souvent l’évolution de la
maladie nécessite le passage à la bi voir la poly thérapie

1-les diurétiques peuvent être associé avec : les β bloquants,, les IEC, les
ARAII, les vasodilatateurs, et les anti HTA centraux. Ces associations
permettent de réduire l’hyperactivité du système rénine Ag induite par la
déplétion hydro sodée des diurétiques

2- les β bloquants peuvent être associé aux diurétiques, aux

vasodilatateurs et aux antis calciques type nifédipine

3- les IEC sont associées aux β bloquants, IEC et anti calciques

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