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PHARMACOLOGIE

I - LES INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION (IEC)

Les IEC bloquent l'enzyme responsable de la conversion de l'angiotensine I, inactive, en angiotensine II. L'angiotensine II est un puissant agent vasoconstricteur.

Le mode d’action e

• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion entraînent :

- une augmentation de l'activité rénine plasmatique,

- une réduction des taux plasmatiques d'angiotensine II et d'aldostérone.

- la baisse la pression artérielle par réduction des résistances périphériques totales.

La baisse de la tension artérielle est obtenue 1 à 2 heures après la prise de captopril (Lopril®). La chute de la tension artérielle est corrélée à la valeur initiale de l'activité rénine plasmatique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion induisent une vasodilatation rénale. La natriurèse est discrètement augmentée sans modification de la kaliurèse.

• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion n'induisent pas de tachycardie réflexe.

A long terme, ils augmentent le débit cardiaque chez l'insuffisant cardiaque. La réduction de la

tension artérielle ne s'accompagne pas :

- d'une hypotension orthostatique,

- de variation des volumes plasmatiques.

Le régime désodé et les diurétiques potentialisent l'effet antihypertenseur des IEC.

Les effets secondaires

• Modifications de la fonction rénale

- Les IEC sont contre-indiqués lors d'une hypertension artérielle rénovasculaire.

- Le risque d'hyperkaliémie n'existe pas en cas de fonction rénale normale.

- La possibilité d'apparition de protéinurie et de la créatinémie

- Chez certains patients on peut observer une aggravation de la clearance à la créatinine.

• Sur le plan hématologique

- Possibilité de neutropénie.

- Risque d'aggravation d'une hypoplasie médullaire préexistante.

• Autres effets secondaires

- Gastralgies et agueusie (modifications du goût).

- Éruption cutanée, maculo-papuleuse.

Les Indications :

- HTA

- Insuffisance cardiaque

- de l’évolution post infarctus du myocarde

Les contre-indications

• L insuffisant rénal

• Les désordre immunologique

• La collagénose pour le captopril, (Lopril®)

• La grossesse

Les précautions d'emploi

La vérification de la créatinine, de la kaliémie et de l'absence d'une leucopénie tous les 15 jours

sont systématiques lors de l'instauration du traitement.

Exemples : Rénitec® énalapril, Lopril® captopril, Triatec® : ranipril, , Coversyl® : perindopril

I bis- LES ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II.

Cette nouvelle génération de produits par leur effet inhibiteur favorise la vasodilatation artérielle, et diminue la sécrétion d’aldostérone.

Comme effets secondaires :

Œdème angioneurotique plus rare qu'avec les IEC et n'impliquant pas la participation des kinines. Tolérance en général excellente, avec moins d'effets secondaires que sous placebo. Mais il existe des risques d’hyperkaliémie, et d’insuffisance rénale fonctionnelle.

Les Indications :

- HTA

- Insuffisance cardiaque

- de l’évolution post infarctus du myocarde

 

Antagonistes de l'Angiotensine II

losartan

Cozaar®

cp 50 mg

valsartan

Tareg®

gél 40/80 mg

irbésartan

Aprovel®

cp 75/150/300 mg

candésartan

Atacand®

cp 4/8 mg

tazosartan

Anazor®

non commercialisé

telmisartan

 

non commercialisé

éprosartan

Teveten®

non commercialisé

II – LES DERIVES NITRES

Le Mode d’action :

Ils entraînent une vasodilatation veineuse (à faibles doses) et une vasodilatation artérielle (à fortes doses). Ils sont vasodilatateurs coronaires

Les indications :

- L’angine de poitrine

- L’angor instable

- L’insuffisance cardiaque , de l’OAP pour sa forme orale.

Les contre-indications :

- Hypotension artérielle importante

- Glaucome aigu

Les effets indésirables :

- céphalées

- hypotension

- methémoglobinémie

- échappement au traitement

Les différentes présentations :

• Les formes orales et subliguales.

Les indications ; angor, crise aigue angineux

Les comprimés : Natirose®, Risordan 5® Les formes spray : Natispray®

• Les formes orales retard.

Elles permettent le traitement de fond de l’angor . Les différentes formes :

- trinitine retard : Lénitral®, Corditrine®

- Isosorbide dinitrate : Risordan®, Langoran®, Disorlon®

- Isirbide mononitrate : Monicor® LP

• Les formes cutanées : les patchs

Citons le Cordipatch® dont la durée d’action est de 12 à 16H

• Les formes injectables :

Les indications : angor instable, syndrome de menace

Les différentes présentations

- Lénitral®

o

vasodilatateur veineux pour les doses < 1µgkg/mn

o

vasodilateur artériel au-delà de 1µg/kg/mn

- Risordan® injectable ; 1à 3 mg/h

III – LES DIGITALIQUES

Le mécanisme d'action

• Sur le plan électrophysiologique

Ce

digitaliques favorisent un

sont

des

ANTI-ARYTHMIQUES

DE

ralentissement sinusal.

L'ETAGE SUPRAVENTRICULAIRE. Les Sur le plan ventriculaire, ils peuvent favoriser :

- la survenue d'extra-systoles ventriculaires,

- de trouble de la conduction ventriculaire si le myocarde est altéré en cas d'infarctus du myocarde, par exemple.

• Action INOTROPE POSITIVE

Chez l'insuffisant cardiaque,

l'amélioration de la fonction pompe ventriculaire se traduit par une

diminution

de

la

pression

et

du

volume

télé-diastolique

du

ventricule

gauche,

d'où

une

augmentation de l'index cardiaque. Cet effet est favorisé par l'augmentation de la contractibilité myocardique, et la diminution des résistances vasculaires systémiques. Cet effet indirect résulte de la suppression de l'hypertonie sympathique réflexe déclenchée par l'insuffisance cardiaque.

Les digitaliques sont plus efficaces en cas de dilatation du ventricule gauche qu'en cas de réduction de la distensibilité du myocarde.

• Effet DROMOTROPE NEGATIF

Les digitaliques diminuent la conduction auriculo-ventriculaire.

• Effet CHRONTROPE NEGATIF

Les principaux digitaliques

• La Digoxine® est essentiellement d'élimination rénale.

La demi vie est de 2 jours. La surveillance du traitement se fait par le dosage de la digoxinémie :

0,8 à 2 ng/ml

• La Digitaline® et Cédilanide®, leur voie d'élimination est essentiellement hépatique.

La demi vie est de 5 jours. La surveillance s'effectue sur le dosage de la digitalinémie : 20 à 40

ng/ml

Précautions d'utilisation • Une surveillance biologique est systématique afin de détecter toute :

- hypokaliémie,

- hypercalcémie.

- L’hypoxie a un effet délétère.

• Afin d'éviter toute surdosage, la surveillance de la fonction rénale et de la fonction hépatique est de rigueur

Les Indications

• Les troubles du rythme supra-ventriculaire : l'arythmie complète par fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire

• L insuffisance cardiaque gauche et OAP

• l’Angor instable

Les Contre-indications

• L rétrécissement aortique, l’insuffisance aortique,

• Cardiomyopathie obstructive,

• Cardiomyopathies non obstructives,

• Infarctus du myocarde,

• Cœur pulmonaire chronique,

• Cœur pulmonaire aigu.

• Hypo ou hyperkaliémie

Les Effets secondaires

• Ils sont essentiellement dominés par la bradycardie et le risque d'intoxication aux digitaliques dont les signes principaux sont :

- l'arythmie par fibrillation auriculaire,

- le risque de tachycardie ventriculaire,

- les troubles visuels,

- les nausées.

• Des signes d’imprégnation digitalique à l’ECG (Moustache de Dali)

Les associations dangereuses

- L’association à du Calcium IV

- Des médicaments hypokaliémiants (diurétiques, corticoïdes, laxatifs)

IV –

LES ANTICALCIQUES

Les Principales indications des anti calciques

• Le traitement anti angineux , du spasme coronaire

• Le traitement anti HTA

• l’insuffisance cardiaque (épisodes d’HTA avec OAP)

• Parfois à titre d'anti arythmique .

Le mode d'action

Les différents anticalciques les plus utilisés ont différents modes d'action. Ils favorisent :

- la vasodilatation artérielle et veineuse

- la vasodilatation coronaire

- le ralentissement de la Fc et de la conduction.

• Les dihydropyridines

Elles inhibent la pénétration inta-cellulaire du calcium. Elles agissent au niveau des fibres

musculaires lisses des vaisseaux :

- artères, et veines

- coronaires,

- artères du cerveau.

• Le diltiazem freine l'entrée du Ca transmembranaire au niveau de la fibre musculaire myocardique et des fibres musculaires lisses des vaisseaux.

Les Différents anticalciques

• La nifédipine (Adalate® - dihydropyridine)

A visée antihypertensive, la nifédipine diminue la postcharge.

Les effets secondaires :

- maux de tête,

- rougeurs,

- œdème des membres inférieurs,

- effet tachycardisant,

- hypotension artérielle.

La nifédipine est utilisée dans le traitement du syndrome de Raynaud.

• Le diltiazem (Tildiem®)

Essentiellement à visée antiangineuse (spastique), le Tildiem® est utilisé par voie orale et IV.

Effet secondaire :

- la bradycardie. Ce produit est à éviter en cas de trouble conductif, comme :

- un bloc auriculo-ventriculaire,

- un dysfonctionnement sinusal.

Sous forme intraveineuse, il possède un effet inotrope négatif ( forme retirée en 2006) .

• Le vérapamil (Isoptine 120®)

II est essentiellement utilisé à visée antiangineuse et antiarythmique supraventriculaire. Utilisé

par voie orale et intraveineuse, ses principaux effets secondaires sont :

- la bradycardie,

- l'hypotension artérielle,

- les œdèmes.

Sous forme intraveineuse, l'effet inotrope négatif n'est pas négligeable. Ce produit est à éviter en cas de troubles conductifs à type de :

- bloc auriculo-ventriculaire,

- dysfonctionnement sinusal.

• La nicardipine (Loxen® - dihydropyridine)

Elle est essentiellement utilisée à visée antihypertensive par diminution de la postcharge, tant par

voie orale que par voie intraveineuse. Principaux effets secondaires :

- céphalées,

- rougeurs,

- tachycardie,

- œdème des membres inférieurs,

- hypotension artérielle.

.L’amlodipine (Amlor®) Agit au niveau des sites d'action du diltiazem et des dihydropyridines. Essentiellement à visée antihypertensive et antiangineuse. Utilisée par voie orale

Les Principaux effets secondaires :

- maux de tête,

- rougeurs,

- œdème des membres inférieurs,

- hypotension artérielle.

Les précautions d’emploi :

Le tildiem est à éviter en cas de bradycardie, En cas d’hypotension il faut éviter les inhibiteurs calciques vasodilatateurs

V – LES DIURETIQUES

Les Principales indications :

• Ils ont pour fonction essentielle de favoriser la diurèse. • Ils sont utilisés dans le traitement de :

-

l'insuffisance cardiaque droite ou gauche, en diminuant la surcharge hydrosodée et les

oédèmes.

-

l'hypertension artérielle.

Le Mode d'action

Ils agissent au niveau du rein sur

conséquence sur les mouvements hydriques. Ils favorisent :

le passage transmembranaire du Na, du K du Cl

et par voie de

- l’élimination de l’eau et du sodium

- l’élimination du potassium (les diurétiques hypokaliémiants)

- la réabsorption du potassium (diurétiques épargneurs de potassium)

Il convient de connaître leur site d'action pour favoriser des associations permettant une meilleure efficacité et afin de diminuer leurs effets secondaires.

Les contre-incations

L’Insuffisance rénale

Les principaux effets secondaires :

- La déshydratation

- L’insuffisance rénale : surveillance ionogramme sanguin, créatinémie, urémie

- L’hypokaliémie : possibilité de troubles du rythme dont des torsades de pointes.

- L’hyperuricémie : crise de goutte

- L’hyperkaliémie pour l’Aldactone

Il convient toujours de surveiller la kalémie, l’uricémie et la créatinémie.

Les associations dangereuses

- avec certains anti aryhmiques : troubles du rythme

- avec les IEC : risque d’augmentation créatinémie, voire parfois d’hyperkaliémie en cas de diurétique épargneurs de K

- les terrains particuliers : la cirrhose

Les différents diurétiques

• Le furosémide (Lasilix®) et le bumétanide (Burinex®)

Ils agissent sur la branche ascendante de l'anse de Henlé en inhibant les cotransporteurs du Na,

K et Cl.

Utilisé par voie orale et IV, le Lasilix® est le traitement de base de l'OAP. Par sa forme injectable c’est le diurétique des urgences cardio-vasculaires. Les effets secondaires :

- hyponatrémie,

- hypokaliémie,

- alcalose métabolique,

- hyperuricémie.

• L'acétazolamide (Diamox®).

L’inhibiteur de l'anhydrase carbonique agît au niveau du tube contourné proximal et du canal

collecteur, il est utilisé par voie orale et IV.

Il permet :

- la diminution de l'hypercapnie par acidose métabolique,

- l'élimination urinaire des bicarbonates.

Les effets secondaires :

- hypokaliémie,

- acidose métabolique,

- hyperuricémie.

Le Diamox® est également utilisé en ophtalmologie en cas de glaucome aigu.

• La spironolactone (Aldactone®)

Elle agit essentiellement au niveau du tube contourné proximal, par antagonisme spécifique de

l'aldostérone.

C'est un diurétique faiblement natriurétique mais surtout épargneur potassique par effet anti adldostérone. Il s’oppose à l’action des hormones minéralocorticoïdes. L’action est lente sur plusieurs jours.

Les effets secondaires :

- gynécomastie, impuissance chez l’homme,

- troubles des règles et tension mammaire chez les femmes

- troubles des règles et tensi on mammaire chez les femmes Site 1 : TCP ,

Site 1 : TCP , site 2 : Branche de Henlé, site 3 fin du tube de Henlé, site 4 : TCP

• Les hydrochlorothiazides (Modurétic®) Ce diurétique est en fait l'association :

- d'amiloride agissant au niveau du tube contourné proximal, avec discret effet

d'épargneur potassique,

- d'hydrochlorothiazide agissant au niveau de la branche ascendante de l'anse de

Henlé. Il favorise l'excrétion de Na, de K et de Cl, Les effets secondaires :

- risque d'hypokaliémie,

- risque de choc anaphylactique.

. L’association de diurétiques hypokaliémiants et épargneurs de K : L’aldactazine.

VI – LES β BLOQUANTS

Mode d'action

Les bêtabloquants bloquent :

- les récepteurs béta-adrénergiques des catécholamines

- les effets des catécholamines (Adrénaline et Noradrénaline) .

Par leur effet bradycardisant, ils potentialisent la circulation coronarienne (effet vasodilatateur) et évitent toute tachycardie. Il sont également hypotenseurs et présentent une action antiarythmique. Leur action inotrope négative ne doit pas être négligée hormis pour le soprol

Les bêtabloquants ont soit une action cardio-sélective, soit non cardio-sélective pouvant entraîner une vaso-constriction périphérique (traitement de migraine, mais CI en cas de syndrome de Raynaud).

Les contre-indications

• Les contre-indications absolues des bêtabloquants sont :

- l'asthme,

- l'insuffisance cardiaque mal contrôlée.

• Les contre-indications relatives se résument à :

- la bradycardie,

- l'hypotension artérielle,

- les troubles de la conduction,

- le diabète,

- l'artérite,

- le syndrome de Raynaud.

Les effets secondaires

Les principaux effets secondaires sont :

- l'asthénie,

- le bronchospasme,

- l'hypoglycémie,

- la bradycardie,

- l'hypotension,

- un effet inotrope négatif,

- un syndrome de Raynaud.

Les Principaux B Bloquants :

Caractère cardio-sélectif :

- Lopressor® : métoprolol

- Soprol ®et Détensiel® : bisoprol

- Sectral ®: acébulalol

- Ténormine® : Aténolol IV

Caractère non cardiosélectif :

- Avlocardyl ®: propanolol IV

- Sotalex ®: sotalol IV

- Cogard ®: nadolol

- Visken® Pinolol

- Trandate ®: labétalol

VII – LES ANTI-ARYTHMIQUES

Classe 1 de la classification de Vaughan-Williams

Par voie orale, ils ont une action à l'étage auriculaire et jonctionnel. Par voie veineuse ils agissent essentiellement à l'étage ventriculaire.

• Classe 1 a Ils agissent à l'étage auriculaire et jonctionnel. Il s’agit de la famille de :

- la quinidine (Longacor®, Sérécor®)

- la disopyramine (Rythmodan®), le Cipralan

• Classe 1 b Ils agissent à l'étage ventriculaire, il s’agit de famille de la Xylocaine®.

• Classe 1 c

Il s’agit de la famille de la Flécaine® (flécainide) ou du Rythmol® (propafénone) Ils agissent à l'étage auriculaire et jonctionnel.

Classe II de la classification de Vaughan-Willams

Il s’agit des bêtabloquants comme le Sotalex® (sotalol), ou le Brévibloc® (Esmolol), Ils agissent à l'étage supraventriculaire.

Classe III de la classification de Vaughan-Willams

Dominée par la Cordarone® (amiodarone) qui agit à tous les étages de la conduction. La

Cordarone® est également un antiangineux. Elle présente de nombreux effets secondaires :

- troubles thyroïdiens : hypo ou hyperthyroïdie,

- pneumopathie interstitielle,

- dépôts cornéens, photo-sensibilisation.

Sous forme IV (sur cathéter central) 1amp en 30Mn puis une ampoule/6H ou per os avec une dose de charge de 6 à 12 cp/J.

Classe IV de la classification de Vaughan-Willams

Il s’agir des anticalciques comme l’Isoptine120®, le Cordium® (bépridil), ou le Tildiem® Ils agissent à l'étage supraventriculaire.

ou le Tildiem® Ils agissent à l'étage supraventriculaire. Pharmacologie version090130 Dr DASSIER 12/22

VIII –

LES VASODILATEURS

• Les vasodilatateurs veineux :

Les différents vasodilatateurs veineux :

- les dérivés nitrés,

- la molsidomine Corvasal®

o vasodilatateur veineux et coronaire

Les différents vasodilatateurs artériels :

- le Népressol® hydralazine (per os ou IV)

- la Régitine® phentolamine

- les inhibiteurs calciques : Loxen ®

Les différents vasodilatateurs mixtes :

- Niprid® : nitroprussiate à prédominance artériel

- Alpha bloquants : Eupressyl®, Médiatensyl® et Minipress® avec un présominance veineuse.

IX - LES ANTI HYPERTENSEURS

- Diurétiques,

- Béta bloquants

- IEC ou ARA II

- Vasodilatateurs

X - LES ANTI ANGINEUX

- Amiodarone,

- Inhibiteurs calaciques

- Dérivés nitrés

- Béta bloquants

- Molsidomine

Les Indications :

XI- LES HYPOLIPEMIANTS

Les dyslipidémies non corrigées par le régime

Les différentes classes thérapeutiques :

Les statines : elles inhibent de la synthèse intracellulaire de cholestérol. Le LDL-cholestérol diminue du fait d'une augmentation de son catabolisme, La diminution du cholestérol total (CT) et du LDL-cholestérol (LDLc) est dose-dépendante. Les différents produits : Zocor®, Elisor®, Tahor®.

Les fibrates : ils ont une forte action hypotriglycéridémiante par des effets combinés sur la production et le catabolisme des VLDL. Les différents produits : Lipanthyl®, Lipur®.

Les résines séquestrantes : résines anioniques non absorbées, qui chélatent les acides biliaires

au niveau intestinal et diminuent leur cycle entéro-hépatique. La diminution du cholestérol circulant est la conséquence d'une captation du cholestérol par le foie pour la néo-synthèse de sels

biliaires. Les différents produits : le Questran®.

Les huiles de poisson : acides gras oméga 3.

Les antioxydants (vitamine E) : pourraient inhiber l'oxydation des LDL.

Les Effets secondaires :

- troubles digestifs

- hépatite

- Potentialisation des AVK

La surveillance

Un bilan lipidique et de la fonction hépatique tous les 3 mois jusqu'à atteinte de l'objectif thérapeutique puis tous les 6 mois, voire 1 an. Surveillance hépatique et musculaire pour les fibrates et les statines :

Devant toute suspicion clinique d’atteinte hépatique ou musculaire (myalgie), et une surveillance systématiquement il faut doser les transaminases (ASAT, ALAT) et la CPK.

Le traitement doit être interrompu si le taux des transaminases (ASAT, ALAT) est > 3 fois la normale, le taux de la CPK est > 5 fois la normale, et transitoirement chez les patients sous ciclosporine devant recevoir un antifungique (dérivé azolé).

En conclusion :

Les statines sont efficaces sur le cholestérol (LDLc), de façon moins nette sur les TG ; de nombreuses études ont démontré leur efficacité en prévention primaire et secondaire, Les fibrates sont efficaces sur le cholestérol et les triglycérides, Les résines sont indiquées dans l'hypercholestérolémie pure et réduisent l’incidence de coronaropathies.

XII –LES DROGUES INOTROPES POSITIVES

Le mode d’action :

Augmentation de la force contractile des fibres myocardiques, en agissant sur les recepteurs cathécolinergiques : effet INOTROPE positif

Parmi les récepteurs adrénergiques, on distingue :

Les récepteurs α ( alpha)

On distingue des récepteurs alpha 1 et alpha 2. La stimulation des récepteurs alpha 1 entraîne une vasoconstriction. La stimulation des récepteurs alpha 2 entraîne une vasoconstriction, et une inhibition présynaptique de la libération de noradrénaline.

Les récepteurs β (bêta)

On distingue des récepteurs β 1 et β 2. La stimulation des récepteurs β 1 favorise un inotropisme myocardique et un effet chronotrope positif. La stimulation des récepteurs β 2 favorise une vasodilatation, une bronchodilatation, et un effet inotrope positif.

Les Indications :

- les insuffisances cardiaques aigues,

- les insuffisances cardiaques décompensées

- le bas débit cardiaque

Les contre-indications :

- le rétrécissement aortique et mitral

- la cardiomyopathie obstructive

Les effets indésirables :

- Accélération de la fréquence cardiaque

- Troubles du rythme ventriculaire

- Risque de fibrillation ventricaulaire

t

Les différents médicaments inotropes positifs

Différents médicaments d'utilisation fréquente - Adrénaline® :

- À faibles doses bêta 1 et 2,

-

À très fortes doses alpha 1 et 2.

- Noradrénaline® :

Essentiellement alpha 1 et 2

- Isuprel® (isoprénaline) :

effet surtout bêta 1, accessoirement bêta 2, sans aucun effet alpha.

- Dobutrex® (dobutamine) :

effet essentiellement bêta 1, discret effet bêta 2 (vasodilatation)

- Dopamine® :

à faibles doses ( <3ùg/kg/mn) effet sur les récepteurs dopaminergiques favorisant ainsi une

augmentation de la circulation mésentérique et rénale par vasodilatation, et effet diurétique,

à fortes doses (>10ùg/kg/mn), effet alpha 1 et un peu d'effet alpha 2. A doses moyennes (entre 5 et 7.5ùg/kg/mn) effet inotrope positif

- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase III :

Cette molécule entraîne une vasodilatation et un effet inotrope .

Les principales présentations :

- le Corotrope® : milrinone

- le Perfane® : enoximone

- l’Inocor® : amrinome

- La dopexamine (Dopacard)

Cette drogue présente un effet vasodilatateur sur les vaisseaux mésentériques et rénaux.

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XIII – LES ANTICOAGULANTS

Les dérivés hépariniques

Les héparines standard non fractionnées L’héparine est une molécule polysaccharidique, qui se lie à l'antithrombine III et favorise l'inactivation de la thrombine et du facteur Xa.

La posologie de l'héparine est adaptée à la pathologie motivant son utilisation. Les doses doivent être exprimées en Ul (unité internationale) et non en milligramme. Le traitement est surveillé sur le plan biologique par :

le temps de céphaline + activateur (TCA), l'héparinémie.

A titre préventif,

le TCA doit se situer entre 1,5 et 2 fois le témoin, pour une héparinémie entre

0,15 et 0,2 Ul/ml de plasma.

 
entre 0,15 et 0,2 Ul/ml de plasma.   Pour un traitement à visée curatif, le TCA

Pour un traitement à visée curatif, le TCA doit être compris entre 2 et 3 fois le témoin, pour une

héparinémie de 0,3 à 0,6 Ul/ml.

Outre les accidents hémorragiques par surcharge, l'héparine et ses dérivés exposent au risque de thrombopénie survenant entre le 5°et le 10° jour de traitement. Un mécanisme immun est évoqué (anticorps, anti-plaquettes, héparine dépendant).

Les dérivés hépariniques sont antagonisés par le sulfate de protamine :

- 1mg pour 100UI d'héparine non fractionnée. L’administration de protamine expose au risque :

- d'une hypotension,

- d'une hypertension pulmonaire aiguë, avec bronchoconstriction.

Les héparines existent sous différentes présentations :

- les formes intraveineuses avec l'héparinate de sodium (1mg= 100 Ul) : action

immédiate, bilan au bout de 2H pour la forme IV

- les formes sous cutanées (héparinate de calcium) (0,1ml=2500UI).(Calciparine®), en 2

à 3 injection par jour . L’action est moins rapide. La surveillance de l'hémostase s'effectue à la 4°heure après l'injection.

Les effets indésirables :

Accidents hémorragiques et thrombopénie par un mécanisme allergique. Il faut éviter les injections intra-musculaires et articulaires

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Les héparines de bas poids moléculaire ont une activité essentiellement anti Xa. Sur le plan biologique, leur efficacité est appréciée par l'activité antifacteur Xa circulante.

Le traitement est surveillé par :

- le dosage des plaquettes,

- l'activité anti Xa, seulement en cas de traitement curatif.

Cette activité se situerait entre :

- 0,1 à 0,4 Ul de facteur anti Xa par ml de plasma, en cas de traitement préventif,

- 0,5 et 1,2 Ul de facteur anti Xa par ml de plasma, en cas de traitement curatif.

Outre les accidents hémorragiques par surcharge, les héparines de bas poids moléculaire exposent aussi au risque de thrombopénie qui reste moindre. L’injection s’effectue en sous cutanée, 1 à deux fois par jour. Les héparines de bas poids moléculaire sont utilisées par voie sous-cutanée (Clivarine®, la Fraxiparine®, laFragmine®, Lovenox®)

En cas de surdosage ou d'accident hémorragique, la Protamine® antagonise les héparines de bas poids moléculaire à la posologie de :

-1 mg pour 100 Ul antifacteur Xa d'héparine de bas poids moléculaire.

Le fondaparinux sodique : Arixtra

C’est un inhibiteur sélectif du facteur Xa. Il est utilisé dans la prévention thrombo embolique à la posologie d’une injection de 2.5mg/0.5 ml. La posologie est la même en cas IDM avec ou non modification du segment ST. Dans ce dernier cas la première injection se fait par voie IV En cas de phlébite vraie et d’embolie pulmonaire le traitement est de une injection sous cutanée

de 7.5mg/0.6ml à 10mg/0.8ml. En cas de relais avec l’héparine ou les HBPM il faut attendre 24H . Théoriquement pas de thrombopénie allergique. La posologie doit être adaptée à toute I. Rénale.

Les anti-vitaminique K

En antagonisant la vitamine K, les antivitaminiques K inhibent la synthèse des facteurs hépatiques de la coagulation :

- le facteur VII (Proconvertine),

- le facteur IX (Anti-hémophillique B),

- le facteur X (Stuart),

- le facteur II (Prothrombine).

La surveillance biologique est effectuée par le temps de Quick (TP) et l'INR (International Normalized Ratio). L’INR est le rapport du TP du patient sur celui d'un témoin. Plus l'INR est élevé plus le patient est anticoagulé.

La posologie est adaptée en fonction de l'indication et de l'INR :

- pour le traitement d'une insuffisance cardiaque ou d'un trouble du rythme, l'INR requis se situe entre 2 et 3.

- pour une couverture anticoagulante d'une prothèse valvulaire mécanique, l'INR requis est de 3 à 4,5.

A noter, efficacité si INR> à 2 et risque hémorragique si INR> 3

Certaines associations médicamenteuses peuvent :

- soit diminuer l'effet des antivitaminiques K (phénobarbital, rifampicine)

- soit majorer son effet (les fibrates), l’aspirine

En cas d'accident de surdosage par un antivitminique K, le traitement repose sur :

-

l'arrêt du traitement,

-

l'injection en intraveineux de vitamine K1 de 20 à 50 mg,

-

voire le recours à du PPSB (Kaskidil) en intraveineux avec une posologie est de 0,5 à

1 ml / kg.

Effets indésirables :

Accidents hémorragiques Hémorragies rétiniennes (risque fonctionnel) et hémorragies intracranienne.

Les produits utilisées :

Le Préviscan® et le Sintrom® d’action intermédiaire , Le Trexane d’action courte (48H)

• Les anti-aggrégants plaquettaires

Ils agissent directement sur la fonction plaquettaire, donc sur l’hémostase primaire. Ils sont utilisés pour éviter la thrombose plaquettaire, notamment chez le patient coronarien et le patient bénéficiant d’une dilatation artérielle ou coronaire avec la pose d’un stent.

L’Aspirine® présente à faible dose un effet antiaggrégant plaquettaire (100 à 300 mg/jour). Cet effet se prolonge pendant 7 jours après l'arrêt du traitement. Ces effets secondaires sont bien connus comme les gastralgies et les ulcères digestifs. Peut être maintenu jusqu'à l’intervention (sauf en cas de neurochirurgie, d’urologie ou d’ALR) Les Effets indésirables

- Ulcère digestif par inhibition des prostaglandines cytoprotectrices de l’estomac. Il est donc préférable d’utiliser des doses faibles < 300 mg/jour.

- Insuffisance rénale

- Le risque hémorragique augmente s’il existe une pathologie de l’hémostase associée, une HTA ou une pathologie cérébrale.

- Les cas d’hypersensibilité ou d’allergie à l’ASA.

- La grossesse : utiliser à faible dose, il n’y a pas d’effet tératogène ou néfaste connu pour la mère.

• Le Ticlid® (ticlopidine) C'est un antiaggrégant plaquettaire ayant une action directe sur les plaquettes, qui expose aux effets secondaires à type de neutro-thrombopénie, d'hémorragie, et de diarrhées. Après l'arrêt du traitement, son effet se prolonge 7 jours.

• Le Plavix®, clopidogrel

Dérivé de la ticlopidine, possède un effet antiagrégant 10 fois supérieur et une toxicité moindre que l’aspirine. Globalement, quel que soit le site de l’athérothrombose, le clopidogrel réduit le nombre d’accidents thrombotiques secondaires par rapport à l’aspirine

Les effets secondaires :

- Des hémorragies, des thrombocytémies, des neutropénies,

- Des purpura des hématomes, des épitaxis, des ecchymoses,

Les contre-indications :

- Antécédents d’allergie au Plavix,

- Insuffisance hépatique sévère

- Lésion hémorragique évolutive (ulcère gastro-intestinal)

- Allaitement

Mises en gardes En cas d’intervention ou de procédures : arrêt cinq jours avant

Selon l’AMM, la posologie recommandée est unique : 1 comprimé à 75 mg en une prise quotidienne.

Les fibrinolytiques

Ces médicaments injectables, détruisent les caillots : effet thrombolytique. Ils sont d’autant plus efficaces sur le caillot s’ils sont utilisés très précocement.

Ils sont indiqués en cas de : d’IDM récent ou d’embolie pulmonaire

Les contre-indications :

- les syndromes hémorragiques,

- les AVC récents et les interventions récentes

- les biopsie récentes rénale et hépatiques,

- relatives : l’âge (>75 ans) la grossesse, le post partum, un traumatisme récent, un MCE

Les effets indésirables :

Les accidents allergiques (streptokinases) et hémorragiques

Les différents produits :

- TPA : actilyse

- APSAC : emilase ou acylstreptokinase

- Streptokinase : Streptase

- Urokinase

Les Autres solutions anticoagulantes

• L'iloprost (Ilomédine®) protaglandine utilisée en cas d’allergie à l’héparine, cette drogue est très vasodilatatrice. C'est un analogue de la prostacycline présentant une activité "antiaggrégant plaquettaire" puissante et réversible. Sa demi-vie est de 15 minutes et son action sur les plaquettes est réversible.

• D'autres produits font encore l'objet de recherche

L'hirudine et ses dérivés (Hirulog®, Hirugen®) sont des inhibiteurs spécifiques de la thrombine. C'est une protéine extraite de la salive de sangsues. Ce produit ne peut pas être antagonisé par la protamine.