PHARMACOLOGIE

I - LES INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION (IEC)

Les IEC bloquent l'enzyme responsable de la conversion de l'angiotensine I, inactive, en angiotensine II. L'angiotensine II est un puissant agent vasoconstricteur.

Le mode daction e
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion entranent : - une augmentation de l'activit rnine plasmatique, - une rduction des taux plasmatiques d'angiotensine II et d'aldostrone. - la baisse la pression artrielle par rduction des rsistances priphriques totales. La baisse de la tension artrielle est obtenue 1 2 heures aprs la prise de captopril (Lopril). La chute de la tension artrielle est corrle la valeur initiale de l'activit rnine plasmatique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion induisent une vasodilatation rnale. La natriurse est discrtement augmente sans modification de la kaliurse. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion n'induisent pas de tachycardie rflexe. A long terme, ils augmentent le dbit cardiaque chez l'insuffisant cardiaque. La rduction de la tension artrielle ne s'accompagne pas : - d'une hypotension orthostatique, - de variation des volumes plasmatiques. Le rgime dsod et les diurtiques potentialisent l'effet antihypertenseur des IEC.

Les effets secondaires

Modifications de la fonction rnale - Les IEC sont contre-indiqus lors d'une hypertension artrielle rnovasculaire. - Le risque d'hyperkalimie n'existe pas en cas de fonction rnale normale. - La possibilit d'apparition de protinurie et de la cratinmie - Chez certains patients on peut observer une aggravation de la clearance la cratinine. Sur le plan hmatologique - Possibilit de neutropnie. - Risque d'aggravation d'une hypoplasie mdullaire prexistante. Autres effets secondaires - Gastralgies et agueusie (modifications du got). - ruption cutane, maculo-papuleuse.

Les Indications :
HTA Insuffisance cardiaque de lvolution post infarctus du myocarde

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

1/22

Les contre-indications
L insuffisant rnal Les dsordre immunologique La collagnose pour le captopril, (Lopril) La grossesse

Les prcautions d'emploi

La vrification de la cratinine, de la kalimie et de l'absence d'une leucopnie tous les 15 jours sont systmatiques lors de l'instauration du traitement.
Exemples : Rnitec nalapril, Lopril captopril, Triatec : ranipril, , Coversyl : perindopril

I bis- LES ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE LANGIOTENSINE II.

Cette nouvelle gnration de produits par leur effet inhibiteur favorise la vasodilatation artrielle, et diminue la scrtion daldostrone.

Comme effets secondaires :

dme angioneurotique plus rare qu'avec les IEC et n'impliquant pas la participation des kinines. Tolrance en gnral excellente, avec moins d'effets secondaires que sous placebo. Mais il existe des risques dhyperkalimie, et dinsuffisance rnale fonctionnelle.

Les Indications :
HTA Insuffisance cardiaque de lvolution post infarctus du myocarde

Antagonistes de l'Angiotensine II losartan valsartan irbsartan candsartan tazosartan telmisartan prosartan Teveten Cozaar Tareg Aprovel Atacand Anazor cp 50 mg gl 40/80 mg cp 75/150/300 mg cp 4/8 mg non commercialis non commercialis non commercialis

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

2/22

II LES DERIVES NITRES

Le Mode daction :
Ils entranent une vasodilatation veineuse ( faibles doses) et une vasodilatation artrielle ( fortes doses). Ils sont vasodilatateurs coronaires

Les indications :
Langine de poitrine Langor instable Linsuffisance cardiaque , de lOAP pour sa forme orale.

Les contre-indications :
Hypotension artrielle importante Glaucome aigu

Les effets indsirables :

cphales hypotension methmoglobinmie chappement au traitement

Les diffrentes prsentations :

Les formes orales et subliguales. Les indications ; angor, crise aigue angineux Les comprims : Natirose, Risordan 5 Les formes spray : Natispray Les formes orales retard. Elles permettent le traitement de fond de langor . Les diffrentes formes : - trinitine retard : Lnitral, Corditrine - Isosorbide dinitrate : Risordan, Langoran, Disorlon - Isirbide mononitrate : Monicor LP Les formes cutanes : les patchs Citons le Cordipatch dont la dure daction est de 12 16H Les formes injectables : Les indications : angor instable, syndrome de menace Les diffrentes prsentations - Lnitral o vasodilatateur veineux pour les doses < 1gkg/mn o vasodilateur artriel au-del de 1g/kg/mn - Risordan injectable ; 1 3 mg/h

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

3/22

III LES DIGITALIQUES

Le mcanisme d'action
Sur le plan lectrophysiologique Ce sont des ANTI-ARYTHMIQUES DE L'ETAGE SUPRAVENTRICULAIRE. Les digitaliques favorisent un ralentissement sinusal. Sur le plan ventriculaire, ils peuvent favoriser : - la survenue d'extra-systoles ventriculaires, - de trouble de la conduction ventriculaire si le myocarde est altr en cas d'infarctus du myocarde, par exemple. Action INOTROPE POSITIVE Chez l'insuffisant cardiaque, l'amlioration de la fonction pompe ventriculaire se traduit par une diminution de la pression et du volume tl-diastolique du ventricule gauche, d'o une augmentation de l'index cardiaque. Cet effet est favoris par l'augmentation de la contractibilit myocardique, et la diminution des rsistances vasculaires systmiques. Cet effet indirect rsulte de la suppression de l'hypertonie sympathique rflexe dclenche par l'insuffisance cardiaque. Les digitaliques sont plus efficaces en cas de dilatation du ventricule gauche qu'en cas de rduction de la distensibilit du myocarde. Effet DROMOTROPE NEGATIF Les digitaliques diminuent la conduction auriculo-ventriculaire. Effet CHRONTROPE NEGATIF

Les principaux digitaliques

La Digoxine est essentiellement d'limination rnale. La demi vie est de 2 jours. La surveillance du traitement se fait par le dosage de la digoxinmie : 0,8 2 ng/ml La Digitaline et Cdilanide, leur voie d'limination est essentiellement hpatique. La demi vie est de 5 jours. La surveillance s'effectue sur le dosage de la digitalinmie : 20 40 ng/ml Prcautions d'utilisation Une surveillance biologique est systmatique afin de dtecter toute : - hypokalimie, - hypercalcmie. - Lhypoxie a un effet dltre.
Afin d'viter toute surdosage, la surveillance de la fonction rnale et de la fonction hpatique est de rigueur

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

4/22

Les Indications
Les troubles du rythme supra-ventriculaire : l'arythmie complte par fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire L insuffisance cardiaque gauche et OAP lAngor instable

Les Contre-indications L rtrcissement aortique, linsuffisance aortique, Cardiomyopathie obstructive, Cardiomyopathies non obstructives, Infarctus du myocarde, Cur pulmonaire chronique, Cur pulmonaire aigu. Hypo ou hyperkalimie Les Effets secondaires Ils sont essentiellement domins par la bradycardie et le risque d'intoxication aux digitaliques dont les signes principaux sont : - l'arythmie par fibrillation auriculaire, - le risque de tachycardie ventriculaire, - les troubles visuels, - les nauses. Des signes dimprgnation digitalique lECG (Moustache de Dali)

Les associations dangereuses

Lassociation du Calcium IV Des mdicaments hypokalimiants (diurtiques, corticodes, laxatifs)

IV LES ANTICALCIQUES
Les Principales indications des anti calciques
Le traitement anti angineux , du spasme coronaire Le traitement anti HTA linsuffisance cardiaque (pisodes dHTA avec OAP) Parfois titre d'anti arythmique .

Le mode d'action
Les diffrents anticalciques les plus utiliss ont diffrents modes d'action. Ils favorisent : - la vasodilatation artrielle et veineuse - la vasodilatation coronaire - le ralentissement de la Fc et de la conduction.

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

5/22

 Les dihydropyridines Elles inhibent la pntration inta-cellulaire du calcium. Elles agissent au niveau des fibres musculaires lisses des vaisseaux : - artres, et veines - coronaires, - artres du cerveau. Le diltiazem freine l'entre du Ca transmembranaire au niveau de la fibre musculaire myocardique et des fibres musculaires lisses des vaisseaux.

Les Diffrents anticalciques

La nifdipine (Adalate - dihydropyridine) A vise antihypertensive, la nifdipine diminue la postcharge. Les effets secondaires : - maux de tte, - rougeurs, - dme des membres infrieurs, - effet tachycardisant, - hypotension artrielle. La nifdipine est utilise dans le traitement du syndrome de Raynaud. Le diltiazem (Tildiem) Essentiellement vise antiangineuse (spastique), le Tildiem est utilis par voie orale et IV. Effet secondaire : - la bradycardie. Ce produit est viter en cas de trouble conductif, comme : - un bloc auriculo-ventriculaire, - un dysfonctionnement sinusal. Sous forme intraveineuse, il possde un effet inotrope ngatif ( forme retire en 2006) . Le vrapamil (Isoptine 120) II est essentiellement utilis vise antiangineuse et antiarythmique supraventriculaire. Utilis par voie orale et intraveineuse, ses principaux effets secondaires sont : - la bradycardie, - l'hypotension artrielle, - les dmes. Sous forme intraveineuse, l'effet inotrope ngatif n'est pas ngligeable. Ce produit est viter en cas de troubles conductifs type de : - bloc auriculo-ventriculaire, - dysfonctionnement sinusal. La nicardipine (Loxen - dihydropyridine) Elle est essentiellement utilise vise antihypertensive par diminution de la postcharge, tant par voie orale que par voie intraveineuse. Principaux effets secondaires : - cphales,

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

6/22

- rougeurs, - tachycardie, - dme des membres infrieurs, - hypotension artrielle. .Lamlodipine (Amlor) Agit au niveau des sites d'action du diltiazem et des dihydropyridines. Essentiellement vise antihypertensive et antiangineuse. Utilise par voie orale

Les Principaux effets secondaires :

- maux de tte, - rougeurs, - dme des membres infrieurs, - hypotension artrielle.

Les prcautions demploi :

Le tildiem est viter en cas de bradycardie, En cas dhypotension il faut viter les inhibiteurs calciques vasodilatateurs

V LES DIURETIQUES
Les Principales indications :
Ils ont pour fonction essentielle de favoriser la diurse. Ils sont utiliss dans le traitement de : - l'insuffisance cardiaque droite ou gauche, en diminuant la surcharge hydrosode et les odmes. - l'hypertension artrielle.

Le Mode d'action
Ils agissent au niveau du rein sur le passage transmembranaire du Na, du K du Cl et par voie de consquence sur les mouvements hydriques. Ils favorisent : - llimination de leau et du sodium - llimination du potassium (les diurtiques hypokalimiants) - la rabsorption du potassium (diurtiques pargneurs de potassium) Il convient de connatre leur site d'action pour favoriser des associations permettant une meilleure efficacit et afin de diminuer leurs effets secondaires.

Les contre-incations
LInsuffisance rnale

Les principaux effets secondaires :

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

7/22

La dshydratation Linsuffisance rnale : surveillance ionogramme sanguin, cratinmie, urmie Lhypokalimie : possibilit de troubles du rythme dont des torsades de pointes. Lhyperuricmie : crise de goutte Lhyperkalimie pour lAldactone

Il convient toujours de surveiller la kalmie, luricmie et la cratinmie.

Les associations dangereuses

avec certains anti aryhmiques : troubles du rythme avec les IEC : risque daugmentation cratinmie, voire parfois dhyperkalimie en cas de diurtique pargneurs de K les terrains particuliers : la cirrhose

Les diffrents diurtiques

Le furosmide (Lasilix) et le bumtanide (Burinex) Ils agissent sur la branche ascendante de l'anse de Henl en inhibant les cotransporteurs du Na, K et Cl. Utilis par voie orale et IV, le Lasilix est le traitement de base de l'OAP. Par sa forme injectable cest le diurtique des urgences cardio-vasculaires. Les effets secondaires : - hyponatrmie, - hypokalimie, - alcalose mtabolique, - hyperuricmie. L'actazolamide (Diamox). Linhibiteur de l'anhydrase carbonique agt au niveau du tube contourn proximal et du canal collecteur, il est utilis par voie orale et IV. Il permet : - la diminution de l'hypercapnie par acidose mtabolique, - l'limination urinaire des bicarbonates. Les effets secondaires : - hypokalimie, - acidose mtabolique, - hyperuricmie. Le Diamox est galement utilis en ophtalmologie en cas de glaucome aigu. La spironolactone (Aldactone) Elle agit essentiellement au niveau du tube contourn proximal, par antagonisme spcifique de l'aldostrone.
Pharmacologie version090130 Dr DASSIER 8/22

C'est un diurtique faiblement natriurtique mais surtout pargneur potassique par effet anti adldostrone. Il soppose laction des hormones minralocorticodes. Laction est lente sur plusieurs jours. Les effets secondaires : - gyncomastie, impuissance chez lhomme, - troubles des rgles et tension mammaire chez les femmes

Site 1 : TCP , site 2 : Branche de Henl, site 3 fin du tube de Henl, site 4 : TCP

Les hydrochlorothiazides (Modurtic) Ce diurtique est en fait l'association : - d'amiloride agissant au niveau du tube contourn proximal, avec discret effet d'pargneur potassique, - d'hydrochlorothiazide agissant au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henl. Il favorise l'excrtion de Na, de K et de Cl, Les effets secondaires : - risque d'hypokalimie,

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

9/22

- risque de choc anaphylactique.

. Lassociation de diurtiques hypokalimiants et pargneurs de K : Laldactazine.

VI LES BLOQUANTS
Mode d'action
Les btabloquants bloquent : - les rcepteurs bta-adrnergiques des catcholamines - les effets des catcholamines (Adrnaline et Noradrnaline) . Par leur effet bradycardisant, ils potentialisent la circulation coronarienne (effet vasodilatateur) et vitent toute tachycardie. Il sont galement hypotenseurs et prsentent une action antiarythmique. Leur action inotrope ngative ne doit pas tre nglige hormis pour le soprol Les btabloquants ont soit une action cardio-slective, soit non cardio-slective pouvant entraner une vaso-constriction priphrique (traitement de migraine, mais CI en cas de syndrome de Raynaud).

Les contre-indications
Les contre-indications absolues des btabloquants sont : - l'asthme, - l'insuffisance cardiaque mal contrle. Les contre-indications relatives se rsument : - la bradycardie, - l'hypotension artrielle, - les troubles de la conduction, - le diabte, - l'artrite, - le syndrome de Raynaud.

Les effets secondaires

Les principaux effets secondaires sont : - l'asthnie, - le bronchospasme, - l'hypoglycmie, - la bradycardie,
Pharmacologie version090130 Dr DASSIER 10/22

- l'hypotension, - un effet inotrope ngatif, - un syndrome de Raynaud.

Les Principaux B Bloquants :

Caractre cardio-slectif : - Lopressor : mtoprolol - Soprol et Dtensiel : bisoprol - Sectral : acbulalol - Tnormine : Atnolol IV Caractre non cardioslectif : - Avlocardyl : propanolol IV - Sotalex : sotalol IV - Cogard : nadolol - Visken Pinolol - Trandate : labtalol

VII LES ANTI-ARYTHMIQUES

Classe 1 de la classification de Vaughan-Williams
Par voie orale, ils ont une action l'tage auriculaire et jonctionnel. Par voie veineuse ils agissent essentiellement l'tage ventriculaire. Classe 1 a Ils agissent l'tage auriculaire et jonctionnel. Il sagit de la famille de : - la quinidine (Longacor, Srcor) - la disopyramine (Rythmodan), le Cipralan Classe 1 b Ils agissent l'tage ventriculaire, il sagit de famille de la Xylocaine.
Classe 1 c

Il sagit de la famille de la Flcaine (flcainide) ou du Rythmol (propafnone) Ils agissent l'tage auriculaire et jonctionnel.

Classe II de la classification de Vaughan-Willams

Il sagit des btabloquants comme le Sotalex (sotalol), ou le Brvibloc (Esmolol), Ils agissent l'tage supraventriculaire.

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

11/22

 Classe III de la classification de Vaughan-Willams

Domine par la Cordarone (amiodarone) qui agit tous les tages de la conduction. La Cordarone est galement un antiangineux. Elle prsente de nombreux effets secondaires : - troubles thyrodiens : hypo ou hyperthyrodie, - pneumopathie interstitielle, - dpts cornens, photo-sensibilisation. Sous forme IV (sur cathter central) 1amp en 30Mn puis une ampoule/6H ou per os avec une dose de charge de 6 12 cp/J.

Classe IV de la classification de Vaughan-Willams

Il sagir des anticalciques comme lIsoptine120, le Cordium (bpridil), ou le Tildiem Ils agissent l'tage supraventriculaire.

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

12/22

VIII LES VASODILATEURS

Les vasodilatateurs veineux :
Les diffrents vasodilatateurs veineux : - les drivs nitrs, - la molsidomine Corvasal o vasodilatateur veineux et coronaire Les diffrents vasodilatateurs artriels : - le Npressol hydralazine (per os ou IV) - la Rgitine phentolamine - les inhibiteurs calciques : Loxen Les diffrents vasodilatateurs mixtes : - Niprid : nitroprussiate prdominance artriel - Alpha bloquants : Eupressyl, Mdiatensyl et Minipress avec un prsominance veineuse.

IX - LES ANTI HYPERTENSEURS

Diurtiques, Bta bloquants IEC ou ARA II Vasodilatateurs

X - LES ANTI ANGINEUX

Amiodarone, Inhibiteurs calaciques Drivs nitrs Bta bloquants Molsidomine

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

13/22

XI- LES HYPOLIPEMIANTS

Les Indications : Les dyslipidmies non corriges par le rgime Les diffrentes classes thrapeutiques :
Les statines : elles inhibent de la synthse intracellulaire de cholestrol. Le LDL-cholestrol diminue du fait d'une augmentation de son catabolisme, La diminution du cholestrol total (CT) et du LDL-cholestrol (LDLc) est dose-dpendante. Les diffrents produits : Zocor, Elisor, Tahor. Les fibrates : ils ont une forte action hypotriglycridmiante par des effets combins sur la production et le catabolisme des VLDL. Les diffrents produits : Lipanthyl, Lipur. Les rsines squestrantes : rsines anioniques non absorbes, qui chlatent les acides biliaires au niveau intestinal et diminuent leur cycle entro-hpatique. La diminution du cholestrol circulant est la consquence d'une captation du cholestrol par le foie pour la no-synthse de sels biliaires. Les diffrents produits : le Questran. Les huiles de poisson : acides gras omga 3. Les antioxydants (vitamine E) : pourraient inhiber l'oxydation des LDL.

Les Effets secondaires :

troubles digestifs hpatite Potentialisation des AVK

La surveillance
Un bilan lipidique et de la fonction hpatique tous les 3 mois jusqu' atteinte de l'objectif thrapeutique puis tous les 6 mois, voire 1 an. Surveillance hpatique et musculaire pour les fibrates et les statines : Devant toute suspicion clinique datteinte hpatique ou musculaire (myalgie), et une surveillance systmatiquement il faut doser les transaminases (ASAT, ALAT) et la CPK. Le traitement doit tre interrompu si le taux des transaminases (ASAT, ALAT) est > 3 fois la normale, le taux de la CPK est > 5 fois la normale, et transitoirement chez les patients sous ciclosporine devant recevoir un antifungique (driv azol).

En conclusion :
Les statines sont efficaces sur le cholestrol (LDLc), de faon moins nette sur les TG ; de nombreuses tudes ont dmontr leur efficacit en prvention primaire et secondaire, Les fibrates sont efficaces sur le cholestrol et les triglycrides, Les rsines sont indiques dans l'hypercholestrolmie pure et rduisent lincidence de coronaropathies.

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

14/22

XII LES DROGUES INOTROPES POSITIVES

Le mode daction :
Augmentation de la force contractile des fibres myocardiques, en agissant sur les recepteurs cathcolinergiques : effet INOTROPE positif Parmi les rcepteurs adrnergiques, on distingue :

Les rcepteurs ( alpha)

On distingue des rcepteurs alpha 1 et alpha 2. La stimulation des rcepteurs alpha 1 entrane une vasoconstriction. La stimulation des rcepteurs alpha 2 entrane une vasoconstriction, et une inhibition prsynaptique de la libration de noradrnaline.

Les rcepteurs (bta)

On distingue des rcepteurs 1 et 2. La stimulation des rcepteurs 1 favorise un inotropisme myocardique et un effet chronotrope positif. La stimulation des rcepteurs 2 favorise une vasodilatation, une bronchodilatation, et un effet inotrope positif.

Les Indications :
les insuffisances cardiaques aigues, les insuffisances cardiaques dcompenses le bas dbit cardiaque

Les contre-indications :
le rtrcissement aortique et mitral la cardiomyopathie obstructive

Les effets indsirables :

t Acclration de la frquence cardiaque Troubles du rythme ventriculaire Risque de fibrillation ventricaulaire

Les diffrents mdicaments inotropes positifs

Diffrents mdicaments d'utilisation frquente - Adrnaline : - faibles doses bta 1 et 2,

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

15/22

trs fortes doses alpha 1 et 2.

- Noradrnaline : Essentiellement alpha 1 et 2 - Isuprel (isoprnaline) : effet surtout bta 1, accessoirement bta 2, sans aucun effet alpha. - Dobutrex (dobutamine) : effet essentiellement bta 1, discret effet bta 2 (vasodilatation) - Dopamine : faibles doses ( <3g/kg/mn) effet sur les rcepteurs dopaminergiques favorisant ainsi une augmentation de la circulation msentrique et rnale par vasodilatation, et effet diurtique, fortes doses (>10g/kg/mn), effet alpha 1 et un peu d'effet alpha 2. A doses moyennes (entre 5 et 7.5g/kg/mn) effet inotrope positif - Les inhibiteurs de la phosphodiestrase III : Cette molcule entrane une vasodilatation et un effet inotrope . Les principales prsentations : - le Corotrope : milrinone - le Perfane : enoximone - lInocor : amrinome - La dopexamine (Dopacard) Cette drogue prsente un effet vasodilatateur sur les vaisseaux msentriques et rnaux.

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

16/22

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

17/22

XIII LES ANTICOAGULANTS

Les drivs hpariniques
Les hparines standard non fractionnes Lhparine est une molcule polysaccharidique, qui se lie l'antithrombine III et favorise l'inactivation de la thrombine et du facteur Xa. La posologie de l'hparine est adapte la pathologie motivant son utilisation. Les doses doivent tre exprimes en Ul (unit internationale) et non en milligramme. Le traitement est surveill sur le plan biologique par : le temps de cphaline + activateur (TCA), l'hparinmie. A titre prventif, le TCA doit se situer entre 1,5 et 2 fois le tmoin, pour une hparinmie entre 0,15 et 0,2 Ul/ml de plasma. Pour un traitement vise curatif, le TCA doit tre compris entre 2 et 3 fois le tmoin, pour une hparinmie de 0,3 0,6 Ul/ml. Outre les accidents hmorragiques par surcharge, l'hparine et ses drivs exposent au risque de thrombopnie survenant entre le 5et le 10 jour de traitement. Un mcanisme immun est voqu (anticorps, anti-plaquettes, hparine dpendant). Les drivs hpariniques sont antagoniss par le sulfate de protamine : - 1mg pour 100UI d'hparine non fractionne. Ladministration de protamine expose au risque : - d'une hypotension, - d'une hypertension pulmonaire aigu, avec bronchoconstriction.

Les hparines existent sous diffrentes prsentations : - les formes intraveineuses avec l'hparinate de sodium (1mg= 100 Ul) : action immdiate, bilan au bout de 2H pour la forme IV - les formes sous cutanes (hparinate de calcium) (0,1ml=2500UI).(Calciparine), en 2 3 injection par jour . Laction est moins rapide. La surveillance de l'hmostase s'effectue la 4heure aprs l'injection. Les effets indsirables : Accidents hmorragiques et thrombopnie par un mcanisme allergique. Il faut viter les injections intra-musculaires et articulaires

Les hparines de bas poids molculaire (HBPM)

Les hparines de bas poids molculaire ont une activit essentiellement anti Xa. Sur le plan biologique, leur efficacit est apprcie par l'activit antifacteur Xa circulante.
Pharmacologie version090130 Dr DASSIER 18/22

Le traitement est surveill par : - le dosage des plaquettes, - l'activit anti Xa, seulement en cas de traitement curatif. Cette activit se situerait entre : - 0,1 0,4 Ul de facteur anti Xa par ml de plasma, en cas de traitement prventif, - 0,5 et 1,2 Ul de facteur anti Xa par ml de plasma, en cas de traitement curatif.

Outre les accidents hmorragiques par surcharge, les hparines de bas poids molculaire exposent aussi au risque de thrombopnie qui reste moindre. Linjection seffectue en sous cutane, 1 deux fois par jour. Les hparines de bas poids molculaire sont utilises par voie sous-cutane (Clivarine, la Fraxiparine, laFragmine, Lovenox) En cas de surdosage ou d'accident hmorragique, la Protamine antagonise les hparines de bas poids molculaire la posologie de : -1 mg pour 100 Ul antifacteur Xa d'hparine de bas poids molculaire. Le fondaparinux sodique : Arixtra Cest un inhibiteur slectif du facteur Xa. Il est utilis dans la prvention thrombo embolique la posologie dune injection de 2.5mg/0.5 ml. La posologie est la mme en cas IDM avec ou non modification du segment ST. Dans ce dernier cas la premire injection se fait par voie IV En cas de phlbite vraie et dembolie pulmonaire le traitement est de une injection sous cutane de 7.5mg/0.6ml 10mg/0.8ml. En cas de relais avec lhparine ou les HBPM il faut attendre 24H . Thoriquement pas de thrombopnie allergique. La posologie doit tre adapte toute I. Rnale.

Les anti-vitaminique K
En antagonisant la vitamine K, les antivitaminiques K inhibent la synthse des facteurs hpatiques de la coagulation : - le facteur VII (Proconvertine), - le facteur IX (Anti-hmophillique B), - le facteur X (Stuart), - le facteur II (Prothrombine). La surveillance biologique est effectue par le temps de Quick (TP) et l'INR (International Normalized Ratio). LINR est le rapport du TP du patient sur celui d'un tmoin. Plus l'INR est lev plus le patient est anticoagul. La posologie est adapte en fonction de l'indication et de l'INR : - pour le traitement d'une insuffisance cardiaque ou d'un trouble du rythme, l'INR requis se situe entre 2 et 3. - pour une couverture anticoagulante d'une prothse valvulaire mcanique, l'INR requis est de 3 4,5. A noter, efficacit si INR> 2 et risque hmorragique si INR> 3
Pharmacologie version090130 Dr DASSIER 19/22

Certaines associations mdicamenteuses peuvent : - soit diminuer l'effet des antivitaminiques K (phnobarbital, rifampicine) - soit majorer son effet (les fibrates), laspirine En cas d'accident de surdosage par un antivitminique K, le traitement repose sur : - l'arrt du traitement, - l'injection en intraveineux de vitamine K1 de 20 50 mg, - voire le recours du PPSB (Kaskidil) en intraveineux avec une posologie est de 0,5 1 ml / kg. Effets indsirables : Accidents hmorragiques Hmorragies rtiniennes (risque fonctionnel) et hmorragies intracranienne. Les produits utilises : Le Prviscan et le Sintrom daction intermdiaire , Le Trexane daction courte (48H)

Les anti-aggrgants plaquettaires

Ils agissent directement sur la fonction plaquettaire, donc sur lhmostase primaire. Ils sont utiliss pour viter la thrombose plaquettaire, notamment chez le patient coronarien et le patient bnficiant dune dilatation artrielle ou coronaire avec la pose dun stent. LAspirine prsente faible dose un effet antiaggrgant plaquettaire (100 300 mg/jour). Cet effet se prolonge pendant 7 jours aprs l'arrt du traitement. Ces effets secondaires sont bien connus comme les gastralgies et les ulcres digestifs. Peut tre maintenu jusqu' lintervention (sauf en cas de neurochirurgie, durologie ou dALR) Les Effets indsirables - Ulcre digestif par inhibition des prostaglandines cytoprotectrices de lestomac. Il est donc prfrable dutiliser des doses faibles < 300 mg/jour. - Insuffisance rnale - Le risque hmorragique augmente sil existe une pathologie de lhmostase associe, une HTA ou une pathologie crbrale. - Les cas dhypersensibilit ou dallergie lASA. - La grossesse : utiliser faible dose, il ny a pas deffet tratogne ou nfaste connu pour la mre. Le Ticlid (ticlopidine) C'est un antiaggrgant plaquettaire ayant une action directe sur les plaquettes, qui expose aux effets secondaires type de neutro-thrombopnie, d'hmorragie, et de diarrhes. Aprs l'arrt du traitement, son effet se prolonge 7 jours. Le Plavix, clopidogrel

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

20/22

Driv de la ticlopidine, possde un effet antiagrgant 10 fois suprieur et une toxicit moindre que laspirine. Globalement, quel que soit le site de lathrothrombose, le clopidogrel rduit le nombre daccidents thrombotiques secondaires par rapport laspirine Les effets secondaires : - Des hmorragies, des thrombocytmies, des neutropnies, - Des purpura des hmatomes, des pitaxis, des ecchymoses, Les contre-indications : - Antcdents dallergie au Plavix, - Insuffisance hpatique svre - Lsion hmorragique volutive (ulcre gastro-intestinal) - Allaitement Mises en gardes En cas dintervention ou de procdures : arrt cinq jours avant Selon lAMM, la posologie recommande est unique : 1 comprim 75 mg en une prise quotidienne.

Les fibrinolytiques
Ces mdicaments injectables, dtruisent les caillots : effet thrombolytique. Ils sont dautant plus efficaces sur le caillot sils sont utiliss trs prcocement. Ils sont indiqus en cas de : dIDM rcent ou dembolie pulmonaire Les contre-indications : les syndromes hmorragiques, les AVC rcents et les interventions rcentes les biopsie rcentes rnale et hpatiques, relatives : lge (>75 ans) la grossesse, le post partum, un traumatisme rcent, un MCE

Les effets indsirables : Les accidents allergiques (streptokinases) et hmorragiques Les diffrents produits : TPA : actilyse APSAC : emilase ou acylstreptokinase Streptokinase : Streptase Urokinase

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

21/22

Les Autres solutions anticoagulantes

L'iloprost (Ilomdine) protaglandine utilise en cas dallergie lhparine, cette drogue est trs vasodilatatrice. C'est un analogue de la prostacycline prsentant une activit "antiaggrgant plaquettaire" puissante et rversible. Sa demi-vie est de 15 minutes et son action sur les plaquettes est rversible.

D'autres produits font encore l'objet de recherche L'hirudine et ses drivs (Hirulog, Hirugen) sont des inhibiteurs spcifiques de la thrombine. C'est une protine extraite de la salive de sangsues. Ce produit ne peut pas tre antagonis par la protamine.

Pharmacologie version090130

Dr DASSIER

22/22