22/06/2011

CAS CLINIQUE n°1

• Patient de 67 ans

• En vacances à Genève, retour à Moscou prévu 15 jours

T. Sacroug
Lombalgie, syndrome radiculaire: après notre 1ère consultation.
L. Brulhart quelle imagerie
• ATCD:
D. Nguyen pour qui et à quel moment ?
– Hémi-colectomie droite pour adénoCa du caecum + résection
gastrique partielle pour une neuro-léiomyome 9 mois auparavant.

– HTA

– SAS

CAS CLINIQUE n°1 CAS CLINIQUE n°1

ANAMNESE EXAMEN CLINIQUE
• Lombosciatalgie G L4-L5 progressive depuis 1 mois, • Marche pointes sp ddc,
caractère mixte (mécanique et inflammatoire)
• Talons: impossible à G
• Depuis 5 jours impossibilité de relever le devant du
• Force couchée: déficit M0-M1 des releveurs du pied à G
pied G, boîterie
• Lasègue positif à G à 40°
• Diminution des douleurs lombaires
• ROT: présents et symétriques ddc aux MI
• Fourmillements sur le trajet douloureux
• Absence d’incontinence/rétention urinaire

1
 22/06/2011

CAS CLINIQUE n°1 LOMBALGIES

SPECIFIQUES :
infection Lombalgie avec
tumeur complication
• Quel est votre diagnostic? maladie inflammatoire neurologique:
fracture sciatique – canal
A. Lomboscitalgie lombaire étroit

B. Tassement vertébral avec recul du mur

postérieur
C. Neurinome
D. Lombosciatique
q
LOMBALGIES COMMUNES
E. Canal lombaire étroit

Lombosciatalgie: diagnostic différentiel Comment faire la différence?

• Rachis:
– Syndrome radiculaire
– Canal lombaire étroit
– syndrome Maigne
– Fracture vertébrale
– Abcès épidural
• Bassin: ¾ Anamnèse
– Fracture du sacrum
– Périarthrite de hanche
– Pathologie coxo-fémorale
• Musculaire
– Syndrome du pyriforme ¾ Examen clinique
– Déchirure,
Déchirure abcès musculaire (psoas)
• Tumorale
– Méningiome, lymphome, myélome, métastases,..
• Neurologique
– Neurinome
– Radiculonévrite, (diabétique, syphilis, Lyme, ..)

• …

2
 22/06/2011

CAS CLINIQUE n°1

+/‐
• Quelle attitude?
syndrome A. Radiographie standard
= B. Scanner
radiculaire
C. IRM
‐Moteur et/ou
-Sensitif
Se s t et/ou D. Echographie
+/
+/‐ -Réflex

95%

CAS CLINIQUE n°1

American College of Radiology – Appropriatness Criteria 2008

DOULEURS LOMBAIRES /
RADICULOPATHIE
SANS COMPLICATIONS (NO RED FLAGS)
Sténose canalaire
Sté l i
L3‐L4

HD L4‐L5 avec
conflit au niveau
du récessus
latéral G

3
 22/06/2011

American College of Radiology – Appropriatness Criteria 2008 American College of Radiology – Appropriatness Criteria 2008

DOULEURS LOMBAIRES / RADICULOPATHIE SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

CANDIDAT AU TRAITEMENT CHIRURGICAL

American College of Radiology – Appropriatness Criteria 2008

• Trauma DISQUE NORMAL

• Perte pondérale, notion de cancer
• EF, immunosuppression
RED FLAGS • Toxicomanie
• Age > 70 ans
• Traitement prolongé stéroïdes, ostéoporose
• Déficit neurologique progressif
• Durée > 6 semaines

4
 22/06/2011

PROTRUSION DISCALE
FISSURE DISCALE Base > profondeur dans tous les plans
Rupture des fibres annulaires

EXTRUSION DISCALE CONFLIT DISCO-RADICULAIRE

Base < profondeur PAS DE CONTACT

Pfirmann et al, Radiology 2004

5
 22/06/2011

CONFLIT DISCO-RADICULAIRE CONFLIT DISCO-RADICULAIRE

CONTACT DEVIATION

Pfirmann et al, Radiology 2004 Pfirmann et al, Radiology 2004

CONFLIT DISCO-RADICULAIRE
COMPRESSION (~2%)

CT-SCAN
CT SCAN

IRM

Pfirmann et al, Radiology 2004

6
 22/06/2011

IRM dans une population sans douleur De la hernie à la sciatique

• Troubles dégénératifs
– Arthrose 80%
– « Bec de perroquet »
– Canal lombaire étroit
• Discopathie 80% =
– Dégénérescence
– « disque noir » « Inflammation » syndrome
• Hernie discale radiculaire
– Protrusion 60%
– Hernie discale
40%

7
 22/06/2011

CAS CLINIQUE n°2

Diagnostic clinique • Patient de 69 ans
• ATCD:
– PTG il y a 1 an
Question
Q ti précise
é i au – Diabète NID
– s/p résection prostatique pour adénome
radiologue • Lombalgie basse non traumatique depuis 6 mois
• Irradiation à la face postérieure des cuisses G>D
– brûlures, fourmillement, décharge électrique
– si position debout prolongée ou redressement du tronc
– réduction du périmètre de marche de 1 km à 200 m
– disparition dans la position debout
– vélo sans problème
– difficulté de descendre des escaliers
• Echec de physiothérapie passive et d’antalgie (Zaldiar,
Lyrica, Pranax)

CAS CLINIQUE n°2 CAS CLINIQUE n°2

EXAMEN CLINIQUE
• Quel est votre diagnostic?
• DDS = 10 cm,
cm Schober 10-16
10 16 cm A. Lomboscitalgie
B. Tassement vertébral avec recul du mur
postérieur
• Augmentation de lordose lombaire, hyperextension du
C. Neurinome
tronc, diminution de la cyphose dorsale
D. Lombosciatique
q
E. Canal lombaire étroit
• Status neuro: dans les normes (hormis une
hyposensibilité superficielle face interne genou droit

8
 22/06/2011

Claudication neurogène sur canal

Canal lombaire étroit
lombaire étroit
¾ (lombalgies) avec irradiation
¾ Réduction du périmètre de
marche+/- reproductible
¾ Pas de douleur assis (LR
6.6) ou moins de douleur
assis (LR 3.1)
¾ Diminution en délordose,
en montée
¾ Augmentation du polygone
de sustentation
¾ Peu de syndrome radiculaire

CAS CLINIQUE n°2

CAS CLINIQUE n°2
• Quelle attitude?
HD L3‐L4
L3 L4 non
A. Radiographie standard compressive
B. Scanner
C. IRM
D. Echographie

Sténose canalaire
L3‐L4

9
 22/06/2011

CAS CLINIQUE n°2

CANAL LOMBAIRE ETROIT

HD L4‐L5 • Sténose relative < 12 mm

comprimant
la racine L5 G.
• Sténose absolue < 10 mm

CT-
CT
SCAN

IRM

10
 22/06/2011

Séquence myélographique
Prise en charge
• Physiothérapie
– Renforcement musculaire global
– Délordose
– Moyens axillaires d’aide à la marche

• Infiltration épidurale

Infiltration Take Home message

¾ importance
p de l’anamnèse et
examen clinique

¾ Pas d’imagerie sans bonne

indication
¾ Si imagerie IRM

11