Traumatisme Cheville-2009

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Traumatisme articulaire
récent de la cheville
Dr Sébastien CHOMEL
Infirmerie Protestante
Clinique St CHARLES
Vendredi 3 avril 2009

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Traumatisme articulaire récent de la cheville
Ce que nous verrons Ce que nous ne verrons pas

Entorse grave et Fracture-luxation ouverte
fracture malléolaire fibulaire
Traumatisme de la cheville
 6000 cas/jour
 Entorse latérale = accident traumatique le plus fréquent du membre inférieur
 Conséquences socio-économiques +++
 En France, prescription large de l’imagerie et grande variabilité des indications
thérapeutiques
 Arbre décisionnel diagnostique et thérapeutique
o Collaboration clinicien / radiologue
o Nécessité de bonnes pratiques cliniques et radiologiques
 Evolution clinique habituellement favorable

 Séquelles
 Sous-estimation de la gravité lésionnelle avec traitement non adapté
 Méconnaissance des lésions associées
 Absence de prise en charge initiale d’une lésion jugée sans gravité par le
traumatisé
 Limitation fonctionnelle, douleurs, instabilité ( 5 à 20 %)
 Règles d’Ottawa
o Etudes de Stiel 1993, 1994, 1995
o 3ème étude 12777 patients et 2OO médecins
o Application stricte des règles
o Diminution du nombre de prescriptions
o Diminution du délai d’attente
o Pas d’augmentation du nombre d’erreurs diagnostiques
o 10 cas de fractures méconnues
• 3 erreurs de lecture radiologique
• 6 mauvaises utilisations des critères
• 1 cas critères + sans bilan Rx
• Erreurs commises = défaut de palpation des 6 derniers
cm de la fibula et de la malléole médiale
 Règles d’Ottawa
o Attention, champ d’application réduit de 18 ans à 55 ans
o Vigilance des traumatismes des âges extrêmes
o Pédiatrie = fracture-décollement épiphysaire
o Gériatrie = fréquence +++ des fractures et arrachement simulant
entorse (25 %)
o Application en France depuis 1997
Imagerie de la cheville
 Jamais d’imagerie sans clinique
o Mécanisme lésionnel
o Données de l’examen clinique
o Orientation diagnostique du clinicien essentielle : gravité
clinique?
o En cas d’entorse avec signes O+, buts de l’imagerie
• Recherche d’une lésion osseuse ou ostéo-chondrale
• Bilan capsulo-ligamentaire si modification du projet
thérapeutique
 On ne trouve bien que ce que l’on cherche bien
 Jamais d’imagerie lourde sans bilan radiologique standard

Radiologie standard
Echographie
TDM
IRM
Arthro-TDM
Arthro-IRM
Imagerie de la cheville / Indications
 Lésions ostéo-chondrales
 Traumatique
 Lésions capsulo-ligamentaires
○ Radiologie standard  Traumatique et micro-
○ TDM traumatique
○ Echographie +/- ○ Echographie
 Micro-traumatique ○ Radiologie standard
○ Radiologie standard
○ Arthro-scanner
○ Arthro-scanner
○ Arthro-IRM
○ Arthro-IRM
 Lésions tendineuses
 Traumatique  Lésions synoviales et péri-
○ Echographie articulaires
○ Radiologie standard  Radiologie standard
○ IRM
 Echographie
 Micro-traumatique
○ Echographie  IRM
○ Radiologie standard
○ IRM
Imagerie de la cheville / Rx
 Bilan radiologique standard
 Face
 Profil
 Mortaise (face rotation interne 20°)  Règles de base
 Pied déroulé +/-  2 incidences orthogonales
 Bilan radiologique dynamique
 Caractère aléatoire des clichés en stress
 Plus d’indication en aigu
 Bilan radiologique standard TOUJOURS !!!

Aussi bien au stade initial que retardé
 Structure osseuse
 Classification fractures et luxations
 Interlignes articulaires
 Axes
 Analyse des parties molles
Imagerie de la cheville / Rx
 Règles de base
 2 incidences orthogonales
Imagerie de la cheville / Incidence de face
2 1
1. Tibia
2. Fibula
3 5 3. Malléole postérieure
4 4. Malléole latérale
6 5. Malléole médiale
6. Talus
7. Calcaneus
7
Critères de qualité essentiels:

. Interligne talo-crural bien dégagé, parallèle
. Chevauchement tibio-fibulaire distal
Imagerie de la cheville / Incidence de profil
1
2
4
3
5
8 6 7
9
10
11
1. Tibia
7. Os naviculaire
Critères de qualité essentiels: 2. Fibula
8. Sous-talienne
. Interligne talo-crural bien enfilé 3. Queue talienne
9. Rostre
. Pas de superposition osseuse sur l’interligne 4. Dôme talien
10. Calcaneus
. Calcaneus et base M5 visibles 5. Col talien
11. Cuboïde
6. Tête talienne
Imagerie de la cheville / Incidence de mortaise
1 2
3
5 6 7 8 4
1. Tibia
2. Fibula
3. Malléole postérieure
4. Malléole latérale
5. Malléole médiale
Critères de qualité essentiels: 6. Angle supéro-médial
. Interligne talo-crural bien enfilé 7. Dôme talien
. Pas de superposition osseuse sur l’interligne 8. Angle supéro-latéral
9. Processus latéral
. Dôme et angles taliens dégagés de toute superposition
du talus
Imagerie de la cheville / Incidence de pied déroulé
1. Talus
2. Os naviculaire
3. Calcaneus
4. C. Médial
5. C. Intermédiaire
6. C. Latéral
7. Cuboïde
8. Métatarses
9. Sésamoïdes
10. Base M5
9 4 2 1
5
6
8
7 3
1O
Critères de qualité essentiels:
. Non superposition des
métatarses
. Analyse satisfaisante, os
naviculaire, cuboïde, cunéiformes
Imagerie de la cheville / Echographie
 Echographie
 Jamais sans Rx
 Accessible, faible coût, inocuité
 Appareillage récent, sondes hautes fréquences
 Opérateur dépendant avec courbe d’apprentissage
longue
 Etude live dynamique, écho-palpation
 Classification précise des lésions ligamentaires et
tendineuses
Imagerie de la cheville / Echographie
 Pas de consensus établi sur l’indication d’échographie au stade aigu
 Utilisation systématique non justifiée
 Imagerie de première intention après Rx surtout si évolution clinique
défavorable
 Impression de terrain
o Pas d’indication
• Entorse bénigne clinique
• Fracture associée dépistée radiologiquement
o Indication possible
• Doute clinique sur rupture ligamentaire ou lésions associées,
tendineuses…
• Douleurs osseuses palpatoires avec Rx –
• Contexte médico-légal (AT, agression, discordance clinique)
o Indication formelle
• Rupture tendineuse aigue (achilléenne)
• Sportif de haut niveau
• Signes de gravité clinique immédiats avec implication thérapeutique
• Evolution défavorable à 3 semaines
Imagerie de la cheville / TDM et Arthro-TDM
 Tomodensitométrie
 Multi-détecteurs
 Collimation infra-millimétrique
 Résolution spatiale +++
 Reformatage multi-planaire 2D
 Reformatage 3D
 Sans arthrographie
○ Quelques indications au stade aigu
○ Bilan traumatique précis complément Rx
○ Bilan pré-opératoire
 Avec arthrographie
○ Pas d’indication au stade aigu
○ Bilan ostéo-chondral et capsulo-ligamentaire
○ CEIA
○ Relief synovial et ses renforcements
Profil Face
Face
Mortaise
Fracture naviculaire
Imagerie de la cheville / TDM
Fracture non déplacée de l’os naviculaire

Comminution de sa face médiale
Imagerie de la cheville / IRM et Arthro-IRM
 Pas d’indication au stade aigu

 Imagerie par résonance magnétique
 Résolution en contraste +++
 Séquences multiplanaires
 Os spongieux (impaction trabéculaire) et parties molles +++
 Sans arthrographie
○ Bilan traumatique ostéo-ligamentaire, tendineux, synovial (Gd+)
 Avec arthrographie :
○ Bilan ostéo-chondral et ligamentaire
 Limites
○ Disponibilité
○ Quelques limites techniques, qualité variable, mouvements
Lésions osseuses et ostéo-chondrales
Œdème sous-chondral angle supéro-latéral talien

Bilan chondral en 3ème intention à prévoir
Fracture-impaction trabéculaire
Angle supéro-latéral talien
Atteinte sous-talienne
Infiltration du sinus du tarse
Avulsion haute du ligament TCIO
(en haie)
Atteinte sous-talienne
Arthrose destructrice rapide
Post-traumatique
Lésions ligamentaires
Rupture LTFA + LCF

Rupture LTFA (faisceaux antérieur et
(faisceau antérieur LLE) moyen LLE)
Lésions de contre-coup
Plan profond LCM
Lésions tendineuses
Fissuration stade IV
Court fibulaire
Synovite
Rupture traumatique long

fibulaire
Os fibulaire = sésamoïde
accessoire du LF
Rupture traumatique
Corps tendineux achilléen
Traumatisme récent de la cheville

Lésions habituelles et pièges
à connaître et reconnaître
 Check list
 Malléoles médiale, latérale et
postérieure
 Processus latéral du talus
 Base de M5
 Angles et dôme taliens
 Sous-talienne, tarse, os naviculaire
 Congruence articulaire Chopart, Lisfranc
 Parties molles
Fracture malléolaire latérale partielle

Confirmation sur le cliché en rotation interne 20°
Fracture bi-malléolaire
Cliché en rotation interne 20°
Traumatisme articulaire récent de la cheville
Arrachement malléolaire médial Fracture malléolaire postérieure

Fracture processus latéral (apophyse externe) du talus
Fracture processus latéral (apophyse externe) du talus
Diagnostic + IRM, confirmation arthro-TDM
Fracture base M5
Avulsion de l’enthèse talienne

du ligament talo-naviculaire
Fracture du talus
Lésion ostéo-chondrale
Stade V
Angle supéro-latéral talien
Fracture os naviculaire
Analyse des parties molles

Triangle graisseux de Kager
Si je doute…
1. Ré-examiner
2. Incidences complémentaires
3. Avis spécialisé
4. TDM
 fonction du tableau clinique
 fonction sanction thérapeutique
 fonction accès
5. ATTENDRE et VOIR
 ostéoclastose péri-fracturaire
 apposition périostée
 immobilisation 7-10 jours
traitement des lésions ligamentaires…
 ATTENTION AUX LUXATIONS !!!!
6. Échographie : pédiatrie surtout (hématome sous-périosté)
Revenir à la clinique
Si je doute…
Concordance radio-clinique évidente
Avulsion corticale calcanéenne LCF

Si je doute… Revenir à la clinique
? ?
Fracture P1
Concordance radio-clinique évidente
Si je doute… Incidences dédiées
Tableau clinique de fracture malléolaire latérale

Confirmation formelle radiologique
Si je doute… Prendre le temps…
J1
J7
Fracture base de M5
Confirmation formelle radiologique à J7
Si je doute… Imagerie lourde/TDM
Fracture articulaire distale tibiale

Imagerie de la cheville/TDM
Fracture malléolaire latérale
Fracture malléolaire médiale
Fracture tri-malléolaire Fracture malléolaire postérieure

Imagerie de la cheville/TDM
Fracture tri-malléolaire
Arrachements vs ossicule accessoire
Arrachement
malléolaire latéral
Arrachement Arrachement calcanéen
calcanéen Os naviculaire accessoire
Fracture tubercule postérieur

Os trigone
talien
Carrefour postérieur
Pièges/ Epuisement du trait de fracture

Extension supra-malléolaire
Epuisement du trait de fracture+++

Attention au genou
Pièges/ Association
Lésion ostéo-chondrale
angle supéro-médial talus
Fracture base M5
Association lésionnelle +++

Imagerie de la cheville / Piège
Arrachement bi-polaire du ligament talo-naviculaire

Mécanisme lésionnel imprécis

Après 5 jours d’immobilisation,
patient pauci-symptomatique
Confirmation TDM
fracture de l’os naviculaire
5-12
20 - 12
Fracture du talus
Fracture-enfoncement
cortico-thalamique
calcanéen
Enfoncement thalamique Fracture comminutive

Type V Duparc
Fracture extra-thalamique
tubérositaire postéro-inférieure
Entorse grave du CHOPART

Entorse grave du Lisfranc

Arrachement ligament de Lisfranc
Fracture articulaire M2
Imagerie de la cheville / particularités pédiatriques
Fracture
Noyau non soudé Base de M5 perpendiculaire
Base de M5 parallèle à la diaphyse
à la diaphyse
Salter II tibial postérieur Salter IV

Fracture
Salter Harris
Type 3
Fracture
Salter Harris
Fracture de Tillaux Type 3
Fracture
Salter Harris
Type 5
Fracture
Salter Harris
Type 4
Enfoncement thalamique
TDM +++
T2
T3
T1
Fracture calcaneus
Enfant de 12 ans
Conclusion
 Clinique +++
 Connaissance et application précise des règles d’Ottawa
 Imagerie non systématique ou retardée fonction de la
clinique et de son évolution
 Si bilan > Imagerie orientée = Imagerie optimisée
 Tous les traumatismes de cheville ne sont pas des entorses
 Diagnostic radio-clinique précis= PEC thérapeutique
adaptée
Traumatisme articulaire
récent de la cheville
QUIZ

Traumatisme Cheville-2009

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Ce que nous verrons Ce que nous ne verrons pas

 Evolution clinique habituellement favorable

 On ne trouve bien que ce que l’on cherche bien

 Jamais d’imagerie lourde sans bilan radiologique standard

 Bilan radiologique standard TOUJOURS !!!

Critères de qualité essentiels:

Fracture non déplacée de l’os naviculaire

 Pas d’indication au stade aigu

Œdème sous-chondral angle supéro-latéral talien

Rupture LTFA + LCF

Rupture traumatique long

Traumatisme récent de la cheville

Fracture malléolaire latérale partielle

Arrachement malléolaire médial Fracture malléolaire postérieure

Avulsion de l’enthèse talienne

Analyse des parties molles

Concordance radio-clinique évidente

Avulsion corticale calcanéenne LCF

Tableau clinique de fracture malléolaire latérale

Fracture articulaire distale tibiale

Fracture malléolaire latérale

Fracture malléolaire médiale

Fracture tri-malléolaire Fracture malléolaire postérieure

Fracture tubercule postérieur

Fracture malléolaire latérale

Epuisement du trait de fracture+++

Fracture malléolaire latérale

Association lésionnelle +++

Arrachement bi-polaire du ligament talo-naviculaire

Mécanisme lésionnel imprécis

Enfoncement thalamique Fracture comminutive

Entorse grave du CHOPART

Entorse grave du Lisfranc

Salter II tibial postérieur Salter IV

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