Cours de Traumatologie

DR HERVÉ CHARLIER SERVICE D’ORTHOPEDIE

DR THIERRY LEQUINT GRAND HÔPITAL DE CHARLEROI (GHDC)
DR SERGE TROUSSEL
DR ALEXANDRE TIELEMANS
DR SIMON VANDERGUGTEN
Présentation personnelle

 Diplôme de Médecin – Chirurgie et Accouchement: 1998

 Spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologique: 2004
 Activité chirurgicale:
 2005-2012: U.C.L. Mont-Godinne (Namur)
 Depuis 2012: Service de chirurgie orthopédique du GHDC
 Spécialisé hanche – genou
Présentation équipe

 Dr Thierry Lequint: spécialisé dans la chirurgie du membre supérieur et de la main

 Dr Serge Troussel: spécialisé dans la chirurgie du rachis et de la hanche
 Dr Alexandre Tielemans: spécialisé dans la chirurgie de la hanche et la traumatologie du
membre inférieur
 Dr Simon Vandergugten: spécialisé dans la chirurgie pédiatrique
 Principe du cours de traumatologie

 20 heures de cours
 Principes de traumatologie:
 Théorie
 Pratiques: cas clinique et radiologiques
 Principes de participation au cours
 Présence vivement recommandée
 Support écrit: théorie
 Prérequis:
 Connaissance d’anatomie
 Connaissance d’anatomie radiologique de base
 Evaluation:
 Connaissance théorique
 5 questions ouvertes
 Réflexion sur cas cliniques:
 Analyse de la fracture: description, critères de gravité, stabilité, durée de consolidation
 Analyse du traitement entrepris: implication pour la ré-éducation
Cours pratique et COURS
bien illustré INTERACTIF
Il n’y a pas de honte à se tromper, on apprend le mieux de ses erreurs. Il
vaut mieux se tromper au cours qu’à l’examen !!!!!
Terminologie

 Vocabulaire précis
 Anatomique
 Diaphyse/épiphyse/métaphyse/corticale/médullaire….
 Déplacement
 Sagital/frontal/proximal/distal/palmaire/dorsal/recurvatum/flessum…
 Radiologie
 Opacité/clarté…..
Notion de
radiologie
conventionnelle
Notions de radiologie

L’imagerie médicale
 L’imagerie utilisant des rayonnements ionisants (RI)
 Rx en radiologie: imagerie par atténuation: radiographie conventionnelle, amplificateur de
luminance, scanner (TDM ou CT)
 Ry (gamma) en médecine nucléaire: imagerie par émission: scintigraphie
 L’imagerie n’utilisant pas de RI:
 US (ultrasons) en échographie et écho-doppler: on quantifie « la quantité d’US » réfléchie par les
différents organes.
 Radiofréquences en Résonance Magnétique Nucléaire: RMN: un champs magnétique fait vibrer les
protons de l’hydrogène; des signaux sont émis et mesurés: c’est l’imagerie par Résonance
Magnétique IRM
 Equipements en radiologie conventionnelle

Appareils de radiologie et différentes procédures

Mammographie Radiologie interventionnelle

Formation de l’image radiologique +++

1. Tube de Coolidge produit un faisceau de

RX
2. Faisceau incident et homogène de RX
3. Patient atténuant le faisceau de RX
4. Faisceau sortant (transmis) de RX
hétérogène : image radiante
5. Appareil de détection reçoit le faisceau
transmis
• Tube à RX : constitué de trois éléments placés sous vide
• Source d’électrons (cathode): filament de tungstène subit un échauffement et émet un flux
d’électrons d’où un courant mesuré en mA (milliampères).
• Accélérateur d’électrons par une tension appliquée entre la cathode et l’anode, mesurée en
KV (kilovolts). La tension variant de 40-90 KV jusqu’à 100-130 KV (RX plus pénétrants).
• Cible métallique (anode): alliage en tungstène et rhénium assurant le freinage des électrons
accélérés et émet, par le foyer, des RX.
 Le faisceau de RX qui sort du tube est homogène, divergent, conique et se
propageant en ligne droite.

 Il est collimaté par un diaphragme dont le rôle :

- Il réduit l’irradiation et le rayonnement diffusé (inutile)
- Donc améliore la qualité de l’image et assure la radioprotection

 Le faisceau homogène de RX traverse un milieu hétérogène et subit une

atténuation (absorption, affaiblissement) fondée sur :
- La grande pénétration des RX dans les tissus traversés,
- Leur inégale absorption par divers constituants de l’organisme
Message à retenir

 RX conventionnelle = projection presque

orthogonale sur un plan

 Presque orthogonale parce que rayon

divergeant : notion d’agrandissement
radiologique

Voir plus loin!

L’atténuation du faisceau de RX ++
Message à retenir

 Les rayons sont plus ou moins absorbés

par les tissus qu’ils traversent

 Cela introduit la notion de densité

radiologique
Terminologie de base en radiologie

 L’information contenue dans l’image radiographique varie selon la nature du tissu

traversé. Quatre tonalités (densités) fondamentales : os, muscle, graisse, air.
 Opacité = zone de forte densité : (blanche).
 Clarté = zone de moindre densité : (sombre ou noire).
 Structure dense (Z élevé), comme l’os, atténue (absorbe) beaucoup le RX, et
s’exprime en blanc: « il est radiopaque ».
 Structure aérique (Z faible), comme les poumons, atténue peu le RX et apparait
sombre ou noire : « hyperclarté ».
 Structure intermédiaire: tissus mous peu contrastés, C par des produits de
contraste à Z élevé: Baryum (Z=56) et l’Iode (Z=53).
Radiologie conventionnelle

 Poumons (pneumologie).

 Os, articulations: orthopédie, rhumatologie,

orthodontie.

 Seins (mammographie).
 Avec produit de contraste:
o Iodé : vaisseaux sanguins, cerveau, rétine,
cœur, … reins et voies urinaires.
o Sulfater de baryum : tube digestif.
Densité radiologique

Métal
 Barres de fixateur en INOX

Barres de fixateur externe en CARBONE

Densité radiologique

L’os: densité calcique et tous les produits de contraste à base d’iode ou

de baryte.
Les différents parenchymes : foie, rate, reins… sont à densité
hydrique (eau).
Les tissus cellulaires et la graisse qui entourent de nombreux organes
sont de densité graisseuse.
Toutes les structures contenant de l’air: trachée, bronches,
alvéolaires pulmonaires… sont de densité aérique.
 Message à retenir

Métal Os Eau
Graisse Air
Notion de projection orthogonale

Radiologie conventionnelle:
projection plus ou moins
orthogonale d’une structure tri-
dimentionnelle sur un seul plan.
Agrandissement radiologique
Incidences radiologiques
 RX coude face et profil

Douleur !!!!!!
Projection et notion de lignes: exemple la cheville
Traumatologie : généralités
LES URGENCES ORTHOPEDIQUES: AVANT TOUT
UNE QUESTION DE BON SENS!
Le bon sens est le concierge de l’esprit: son office est de ne laisser ni entrer ni sortir les idées
suspectes (Daniel Stern).

Il avait du bon sens, le reste vient après… (Jean de la Fontaine).

Pour progresser il ne suffit pas de vouloir agir, il faut avant tout savoir dans quel sens il
faut agir (Gustave le bon).
Quelques chiffres
 Dans le monde :
 1,2 millions de morts/an
 20-50 millions de blessés
 2,1% des décès

 Traumatisme:
 1ère cause de mortalité <40 ans
 3ième cause

 En France:
 45% des gens <18 ans ont déjà eu un problème
articulaire
 Soit 20 millions de personnes
 12% des français ont déjà eu une intervention chir
orthopédique

 Incidence des accidents domestiques

• 7500/100,000 ha Yo T
Sec r Stu raum
u
• Accidents de la route 300/1,000,000 ha uri pid
ty i t y a Nu
is M r s
yJ e
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 Incidence de la fracture du col du fémur

• Est passée de 1984 à 1996 de 107 à 140/100,000 ha

• Incidence de la fracture du col sera multipliée par 7 en
2050

 Couts des accidents sportifs

• Football 1er sport générateur d’accident en France

• En Suisse cela représente 1,2 milliard de FS/an (54
milliards pour tous les traumatismes
Importance de la prévention
 Traumatologie

 Domaine très vaste

 30% activité chirurgicale en orthopédie

 Traumatologie : nombreuses sous spécialités

 Fractures / luxations
 Traumatologie pédiatrique
 Traumatologie gériatrique
 Traumatologie sportive
 Chirurgie de la main
Traumatismes
Traumatismes
Traumatismes
 Traumatismes
Conséquences tissulaires des
traumatismes :
 Fractures
 Lésions ligamentaires : luxations,
instabilité
 Traumatismes tissulaires: foie, rate,
poumon, crane
 Chaque spécialité à sa traumatologie :

Neurochirurgie : crâne, colonne

Chirurgie vasculaire: traumatismes thoraciques, cardiaque,
vaisseaux
Chirurgie abdominale : lésions intra abdominales autres que
vaisseaux
Chirurgie urologique : traumatismes arbre urinaire
Chirurgie orthopédique : traumatismes ostéo-articulaires
 Description d’une fracture

 Par sa localisation
- Diaphyse
- Métaphyse
- Epiphyse / articulaire
 Par la direction du trait de fracture
- Transverse
- Spiroïde courte ou longue
 Par le nombre de traits
- Fracture simple
- Fracture comminutive
 Types de fracture
 Fractures à haute ou basse énergie
- Haute énergie : fractures comminutives
- Basse énergie: traits simples

 Fractures de stress
- Contrainte mécanique répétitive

 Fractures pathologiques
- Fragilisation de l’os par une pathologie déterminée
 Notion de biomécanique

• Force
• Stress
• Contrainte

Phase protéique: matrice (collagène). Souple, résiste à la tension.

Phase minérale: cristaux hydroxyapatite, rigide et résiste à la compression.
 Types de traumatisme

 Traumatismes directs
 Plaie par balle
 Crush ou écrasement

 Traumatismes indirects
 Par traction : fracture patella ou olécrane
 Par angulation
 Par rotation
 Par compression : fracture calcanéum
Physiologie de la consolidation osseuse
 Facteurs pouvant influencer la consolidation
 Liés à la fracture:
- Comminution
- Localisation: diaphyse/métaphyse/épiphyse
- Fracture ouverte
- Energie de la fracture

 Liés au traitement:
- Stabilité
- Ecart interfragmentaire
- Abord chirurgical : dévascularisation

 Liés au patient:
- Tabac
 Complications des traumatismes

 Complications systémiques :  Complications régionales:

  Infections
Shock hémorragique
 Cals vicieux
 Embolies graisseuses/pulmonaires
 Pseudarthrose/retard de
 Tvp consolidation
 Crush syndrome  Rupture de matériel
 Algodystrophie
 Syndrome compartimental
 Déficit de mobilité et raideur
 Problèmes neurovasculaires
Complications des traumatismes sévères
Hémorragie: Shock hypovolémique
Hémorragies
Phénomène thrombo-embolique
 Embolie graisseuse

Causes majeures de morbidité et de mortalité chez le polycassé.

Se retrouve de manière évidente dans 0,5 à 2% de fractures multiples des os longs.

Mobilisation de la moelle osseuse et de sa graisse dans les vaisseaux : fracture non

immobilisée, enclouage.

Symptômes: dyspnée puis détresse respiratoire, hypoxémie, tachycardie, trouble de la conscience et autres
signes neurologiques, température, pétéchies…
Complications générales liées aux traumatismes
Crush syndrome
 Consommation énergie

Polytrauma sévère: consommation accrue d’énergie

Assurer la consommation de base et les suppléments (protéines,

glucides, lipides et oligoélements)

Attention pour les traumatismes de la personne âgée à basse

énergie: souvent état de dénutrition préalable
Complications infectieuses
Facteurs liés au traumatisme
Facteurs liés au patient
Fractures ouvertes
Traumatisme des parties
molles/nécroses tissulaires
Abords chirurgicaux extensifs
Durée opératoire
Tabac
Diabète
Artérites/traumatismes
vasculaires
Immunosuppresseurs :
cortisone, anti TNF…
Qualité de la peau
Complications cutanées: Exemple degloving

Traumatisme par compression

par rouleaux brûlants au niveau
du coude

Importance de la gestion des parties molles

Complications cutanées: exemple degloving
Fractures ouvertes
Fractures ouvertes
 Fractures ouvertes

Débridement des parties molles nécrosées

Fra
Fixation temporaire : fixateur externe com cture
pse plica Gustil
Couverture cutanée uda tion o 3
rt h s :
ros infec >30%
es t i eu
Fixation définitive ses de
et
Gestion des complications secondaires
Complications cutanées des fractures ou des
abords chirurgicaux
Etat de la peau
Ostéomyélite : l’os se défend mal contre l’infection.

Nécrose osseuse Destruction os

Formation os

Séquestres Résorption os
involucrum
1 an de traitement + traitement de la fracture
Gangrène gazeuse
Pseudarthrose
 Pseudarthrose

 Hypertrophique
- Défaut de stabilité
- Patte d’éléphant à la radiologie
- Traitement stabilisation complémentaire

 Atrophique
- Défaut biologie osseuse
- Atrophie osseuse
- Traitement apport osseux / DBM / BMP
Connaître les durées de
consolidation et les facteurs
pouvant l’influencer
 Cals vicieux

Consolidation des fractures dans une positions non anatomique

 Cal vicieux
 Cals vicieux
- Plan frontal/sagittal

 Fractures diaphysaires et articulaires

- Tolérance nulle pour les fractures articulaires

 Compatibilité avec une fonction correcte

- Objectif du patient : discussion
- Connaître l’histoire naturelle

 Possibilité de remodelage
- Fracture chez l’enfant
Syndrome des loges (volkman)

 Augmentation de la pression dans les loges

 Symptômes
- Douleur : strech test
- Paresthésie
- Déficit neurovasculaire

 Histoire naturelle et évolution

 Diagnostic
- Mesure de la pression

 Traitement
- Décompression au plus tôt au mieux
 Moindre doute mesure de pression

Attention à toutes douleurs post-traumatiques après un

traumatisme, même mineur, qui ne rétrocèdent pas aux
antalgiques.
Questions ?