¶ 14-308-A-10

Coxarthrose et coxopathies de l’adulte.

Diagnostic et traitement
M. Lequesne

Dans cet article sont décrites, non seulement les coxopathies proprement dites : coxarthrose, coxites, etc.,
mais aussi les dysmorphies et ostéopathies qui s’expriment souvent comme une coxopathie chronique.
Un rappel sémiologique résume l’interrogatoire, l’examen physique, les choix d’imagerie et les outils
d’évaluation fonctionnelle. Les principales difficultés concernent les formes atypiques et les acquisitions
récentes telles que le conflit antérieur fémoroacétabulaire (CAFA) ou, au diagnostic différentiel, la
tendinobursite trochantérienne avec possible rupture des tendons de la « coiffe de hanche ». La notion de
facteurs de risque remplace celle de causes, ce qui ouvre aux pathologies multifactorielles à incidence
thérapeutique éventuelle. Le diagnostic différentiel comporte les affections périarticulaires, mais aussi
deux conditions souvent méconnues : la douleur « de hanche » d’origine lombaire, d’une part, et la
douleur « de hanche » d’origine artérielle, d’autre part. Les erreurs de choix d’imagerie sont soulignées.
On voit trop de coxarthroses débutantes méconnues faute de radiographies de face et de faux profil
comparatif. L’imagerie par résonance magnétique (IRM), le scanner ou l’arthroscanner sont des recours
de seconde intention, à choisir selon la ou les hypothèse(s) clinicoétiologique(s) majoritaire(s).
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Mots clés : Hanche ; Arthrose ; Nécrose ; Synovite ; Dysmorphies ; Conflit antérieur ;

Tendinobursite trochantérienne

Plan ¶ Arthropathies métaboliques de la hanche 16

Coxopathies de la chondrocalcinose articulaire 16
¶ Introduction 1 Coxopathie de l’hémochromatose 16
Autres coxopathies métaboliques (rares) 16
¶ Étapes de l’examen et choix d’imagerie 2
Interrogatoire 2 ¶ Ostéopathies épiphysaires à expression articulaire
Examen physique 2 (nécrose exclue : cf. supra) 16
Évaluation de la douleur et du déficit fonctionnel 2 Fractures de contrainte de la tête fémorale et du cotyle 16
Géodes « isolées » non arthrosiques de la tête fémorale (GITF)
¶ Coxarthrose 3
et du cotyle 16
Forme typique 3
Formes débutantes et atypiques 4 Autres ostéopathies épiphysaires 17
Facteurs de risque (ex. « causes ») 6 ¶ Entités diverses d’autonomie discutée 17
Évolution. Facteurs pronostiques 9 Ostéoporose transitoire de la tête fémorale
Traitement 9 (ex. « algodystrophie ») 17
¶ Conflit antérieur fémoroacétabulaire et dysmorphies causales 11 Lésions du bourrelet (labrum). Formes « isolées » ? 18
Anatomie des dysmorphies osseuses responsables et mécanisme 11 Hanche hyperostosique 18
Épidémiologie et clinique 11 ¶ Diagnostic différentiel 18
Imagerie 11 Tendinobursite trochantérienne (TBT) (ex. « périarthrite »)
Traitement 13 et rupture de la coiffe de la hanche 18
¶ Nécrose de la tête fémorale (NTF) 13 Autres bursites et tendinopathies. Hernies 18
Diagnostic positif 13 Fractures de contrainte extraépiphysaires 19
Diagnostic différentiel 13 Douleurs « de hanche » d’origine lombaire 19
Diagnostic étiologique 14 Douleurs « de hanche » d’origine artérielle 19
Pronostic 14 ¶ Conclusion 19
Traitement 14
¶ Arthrites infectieuses et inflammatoires (coxites) 14
Coxites à pyogènes 14
Coxite tuberculeuse
Coxite inflammatoire
14
15
■ Introduction
¶ Synoviopathies et capsulopathies 15 Outre la coxarthrose sont regroupées ici les coxopathies
(Ostéo-)chondromatose synoviale de la hanche (ChSH) 15 touchant un constituant de l’articulation : les dysmorphies, la
Synovite villonodulaire hémopigmentée (SVNH) 16 synoviale et/ou la capsule, l’os sous-chondral, le labrum. Les
Rétraction capsulaire (« capsulite rétractile ») 16 lésions extra-articulaires sont traitées au diagnostic différentiel.

Appareil locomoteur 1
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 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement
■ Étapes de l’examen et choix
d’imagerie
L’interrogatoire, l’analyse du terrain, des antécédents et des
facteurs de risque divers, puis l’examen physique [1] doivent
mener à des hypothèses diagnostiques visant à des examens
complémentaires sélectionnés : pas d’imagerie par résonance
magnétique (IRM) à tout va ! En pratique, on commence par
trois radiographies : bassin de face et de faux profil, toujours
comparatif droit et gauche [2]. Si aucune certitude n’en peut être
tirée (coxarthrose ? dysmorphie ? nécrose ?), il faut demander
une autre imagerie et une biologie selon les hypothèses majori-
taires (Tableau 1). De plus, quel que soit le diagnostic, il faut
savoir évaluer le niveau de la douleur et de la gêne fonction-
nelle pour choisir le meilleur traitement et assurer une base
valable au suivi ultérieur.
Interrogatoire
« J’ai mal à la hanche »... Nombre de lombalgies à projection
latérale basse sont ainsi baptisées. En rhumatologie, il faut
exiger d’emblée un geste du patient debout désignant du doigt
la région douloureuse et les irradiations. Une douleur de hanche
est habituellement antérieure ou latérale, souvent rétrotrochan-
térienne, rarement purement postérieure (fessière) ou interne
(obturatrice) ; elle irradie souvent à la cuisse, au genou, sites
parfois ressentis comme seuls atteints. On fait préciser son mode
de début, son ancienneté, son évolution (intermittente ou
quotidienne et depuis quand ?), son rythme nycthéméral, son
soulagement par tel traitement déjà tenté.
Enfin, dans le recueil des antécédents, on peut déjà s’enquérir
d’un possible fil d’Ariane étiologique : facteurs de risque de
coxarthrose, de nécrose (cf. infra), ou de fracture de contrainte
par insuffisance osseuse.
Examen physique
L’examen physique se fait successivement sur le sujet debout,
marchant et en décubitus. Debout, on recherche une attitude
vicieuse irréductible en flessum ou en rotation externe de cuisse,
plus rarement en abduction ou adduction et l’on évalue la
trophicité musculaire de fesse et de cuisse. Sur le sujet en
marche, outre la boiterie, il faut dépister la réduction du pas
postérieur, qui diminue l’amplitude des enjambées.
En décubitus, on recherche la limitation et la douleur lors de
la mobilisation passive de la hanche dans tous les azimuts et/ou
des signes spéciaux évoquant tel diagnostic particulier. La
séquence des mouvements passifs explorés de la hanche n’est
Tableau 1.
Principales causes de hanche douloureuse à radiographie normale ou non probante
Ancienneté de la douleur Hypothèse
1. Quelques mois ou années Coxarthrose à cliché de face sans pincement
Coxarthrose radiomuette
Dysplasie et/ou coxa valga « limite »
Conflit antérieur coxofémoral (CAFA)
Lésion du bourrelet
Chondromatose synoviale non calcifiée
Synovite villonodulaire (rare)
Capsulite rétractile (rare)
Ostéome ostéoïde (cotyle ou fémur) (rare)
2. Quelques semaines ou mois Ostéonécrose débutante
Coxite infectieuse
Tendinobursite trochantérienne
Fracture de contrainte
Algodystrophie
Tumeur osseuse primitive ou métastase débutante
Épanchement sous tension articulaire ou kystique
TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; D : droite ; G : gauche.
2 Appareil locomoteur
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pas la même chez les rhumatologues et chez les chirurgiens
orthopédistes. Les rhumatologues évaluent successivement la
flexion – et trop rarement l’extension – la flexion croisée ou
flexion-adduction, les rotations externe et interne, la cuisse
étant à 90° de flexion sur le bassin, enfin l’abduction et
l’adduction, la cuisse fléchie à 45°. Ces quatre derniers mouve-
ments sont explorés en extension par les orthopédistes. Douleur
et limitation peuvent être dissociées. La nécrose de la tête
fémorale, l’algodystrophie, les fractures de contrainte et la
coxarthrose destructrice rapide (CDR) peuvent ne comporter
que peu ou pas de réduction de mobilité. L’examen doit
toujours être comparatif, le côté indolore servant d’étalon. On
mesure l’hypotrophie musculaire homolatérale. En l’absence de
limitation de mobilité, le testing tendineux (contractions
résistées diverses), la palpation de l’aine (hernie ? kyste ?) et des
principales aires osseuses sont indispensables.
Une limitation douloureuse dans presque tous les azimuts fait
supposer une coxopathie : arthrose, nécrose, synoviopathie, etc.
Mais, à l’opposé, si la douleur et/ou la limitation sont
majoritairement ou exclusivement recréées par une seule
manœuvre, cela soulève des hypothèses bien différentes [1], par
exemple : tendinobursite trochantérienne si seule (ou presque)
la rotation externe est douloureuse, ou conflit antérieur fémo-
roacétabulaire si la flexion forcée est électivement douloureuse.
Évaluation de la douleur et du déficit
fonctionnel
Les décisions thérapeutiques dépendent de multiples facteurs :
diagnostic, âge, sexe, profession, antécédents, comorbidité, etc.,
mais deux ont une importance particulière, notamment pour le
choix du traitement : ce sont le degré de douleur et de gêne
fonctionnelle. La douleur est évaluée sur la classique échelle
visuelle analogique (EVA) de 10 cm cotée de 0 à 100. La gêne
fonctionnelle peut être mesurée soit par l’indice algofonction-
nel [4] (Tableaux 2 et 3), soit par le WOMAC (Western Ontario
and Mcmaster Universities), [6] soit par une échelle écrite de
handicap autoévalué à 12 items [5]. L’avantage du WOMAC est
qu’il peut être renseigné par le patient par écrit, mais après
explications. L’avantage de l’indice algofonctionnel est sa valeur
pour l’indication opératoire (Tableau 3) : à 12 points plus ou
moins 2 points malgré un traitement conservateur valable, la
prothèse totale de hanche est généralement justifiée [5]. L’échelle
écrite à 12 items que nous utilisons couramment (Tableau 4)
doit être lue par le malade qui choisit l’item adéquat. Son
niveau de « handicap » peut moduler ou relativiser le score de
l’indice algofonctionnel, selon les composantes de sa vie
personnelle. Elle est préférable à l’EVA de handicap sur 100 mm.
Selon notre expérience, les patients perçoivent mieux la
[3].
Que faire
Faux profil comparatif D/G
Arthro-TDM
Coxométrie sur face et faux profil
Profil de Ducroquet, arthro-TDM ou arthro-IRM
Arthro-TDM plutôt qu’arthro-IRM, arthroscopie
Arthro-TDM ou arthro-IRM
Arthro-TDM ou arthro-IRM
Arthrographie avec mesure de la capacité articulaire
Scintigraphie, puis TDM
IRM
Ponction et analyse du liquide synovial
Tests cliniques et échographie, voire IRM
Scintigraphie, puis IRM
IRM
Scintigraphie ou IRM d’emblée
Échographie ou IRM, ponction
 Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10

Tableau 2. différence entre niveau de douleur et niveau du handicap si les

Indice algofonctionnel des coxopathies
Symptôme
.
I. Douleur ou gêne (absente = 0)
A. La nuit, au lit :
– seulement en remuant ou selon posture
– même immobile : durable
[4].
présentations d’échelles sont différentes : l’une visuelle, l’autre
Points
écrite. Cette échelle est indispensable pour l’évaluation du
déficit fonctionnel chez le sujet jeune, notamment le sportif : le
handicap autoévalué y est légitimement plus marqué du fait de
l’activité locomotrice et des efforts propres à l’âge.
1
2

B. Lors du dérouillage matinal :

– pendant 1 à 15 minutes
– pendant plus de 15 minutes
1
2
“ Point fort
Les erreurs courantes à éviter [1]
C. Lors de station debout ou piétinement 1/2 h 1
• Omettre de faire désigner du doigt le(s) site(s) de la
D. Lors de la marche : douleur.
– seulement après une certaine distance 1 • N’examiner que la hanche douloureuse.
– très rapidement et de façon croissante 2 • Ne demander qu’un faux profil : il faut le côté indolore
comme étalon.
E. Lors de la station assise prolongée : 2 heures 1 • Demander d’emblée une tomodensitométrie ou une
IRM ou une scintigraphie en oubliant la radiographie face
II. Périmètre de marche maximal (en acceptant douleur
ou gêne) :
et faux profil qui suffit presque toujours dans les
coxarthroses, diagnostic le plus fréquent.
– limité mais supérieur à 1 km 1
• Ignorer le conflit antérieur de hanche chez le jeune
– environ 1 km (environ 15 minutes) 2
adulte à radiographie « subnormale ».
– 500 à 1 000 m (environ 8 à 15 minutes) 3
– 300 à 500 m 4
– 100 à 300 m 5
– moins de 100 m 6
– une canne ou une canne anglaise nécessaire 1
■ Coxarthrose
– deux cannes ou deux cannes anglaises nécessaires 2 La prévalence de la coxarthrose chez les Occidentaux de plus
a
de 55 ans est de l’ordre de 3 % à 10-12 %, variable d’une étude
III. Difficultés dans la vie quotidienne pour :
à l’autre. Elle est au moins deux fois plus rare que la gonarth-
– atteindre le pied pour enfiler la chaussette 0à2 rose, et à peine plus fréquente chez la femme que chez
– ramasser debout un objet à terre 0à2 l’homme. Son incidence est de 48 à 88 pour 100 000 personnes
– monter et descendre un étage 0à2 par an [7]. Elle est bilatérale dans près de 45 % à 50 % des cas,
– entrer ou sortir d’une voiture, d’un fauteuil 0à2 au moins après quelques années d’évolution.
a
Cotation : pas de difficulté = 0 ; difficulté petite = 0,5 ; moyenne = 1 ; importante
= 1,5 ; impossible = 2. Forme typique
Le diagnostic en est généralement facile, sauf dans certaines
formes débutantes.
Tableau 3.
Signification du score de l’indice algofonctionnel[4, 5]. Signes fonctionnels
Score Degré de gêne C’est essentiellement la douleur qui amène à consulter,
≥ 14 points Extrême parfois la boiterie, rarement l’enraidissement. Douleur progres-
11, 12, 13 points Très important sive, souvent intermittente pendant des mois ou des années,
8, 9, 10 points Important puis quotidienne, rarement brusque ou rapide. Son site ? Le
verbe est souvent trompeur. Il faut demander au patient debout
5, 6, 7 points Moyen
d’en désigner du doigt le siège et les irradiations. Elle est
1 à 4 points Modeste habituellement inguinale et/ou postéroexterne, rétrotrochanté-
rienne, mais rarement située en pleine fesse. Elle irradie à la
cuisse (face antérieure ou externe, rarement interne ou posté-
rieure) jusqu’au genou et parfois à la face antérieure ou externe
Tableau 4. de la jambe. Elle peut se limiter au seul genou (5 % à 10 % des
Échelle écrite de handicap autoévalué à faire cocher par le patient [5]. cas), d’où la règle classique : « toute douleur du genou sans
Compte tenu de votre gêne dans votre vie de travail, de loisirs, de atteinte décelable de ce dernier doit faire examiner la hanche ».
famille, votre handicap vous paraît-il : La douleur revêt un rythme mécanique, selon l’activité ou tel
mouvement, telle posture. À ce titre, elle peut survenir la nuit,
Nul ? ou encore en position assise prolongée (20 % des cas) [8]. Une
Minime ? douleur nocturne durable est possible (stase vasculaire ou
Entre minime et modeste ? épanchement abondant).
Modeste ?
Entre modeste et moyen ? Signes physiques
Moyen ? Il faut examiner le patient en position debout, en marche, en
Entre moyen et important ? décubitus dorsal puis ventral. L’attitude irréductible dite vicieuse
Important ? de la cuisse sur le bassin se fait le plus souvent en flessum et
Entre important et très important ? rotation externe, rarement en abduction ou adduction légère. La
Très important ? perte de l’extension normale (5° à 10°), le flessum entravent le
pas postérieur ou arrière-pas. En décubitus, les trois mouve-
Entre très important et extrême ?
ments passifs le plus tôt limités sont la flexion croisée (qui
Extrême ?
rapproche le genou du mamelon du côté opposé), la rotation

Appareil locomoteur 3
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 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement

1
2 5
6

2’
7
2
8
Figure 2. Coxarthrose commune. Face : pincement supéroexterne de
l’interligne, condensation et géodes sus-jacentes et ostéophytes : double-
fond, rebord de la tête fémorale, hamac sous-cervical.
3 4

V a
Figure 1. Les quatre signes radiographiques de la coxarthrose. 1
Ostéophytose. 1. Avant-toit ; 2. ostéophytose marginale céphalique, qui
est la coupe optique de la collerette péricapitale (2’) ; 3. hamac ostéophy- 2
tique sous-cervical ; 4. seuil ; 5. double-fond ; 6. ostéophytose périfo- 9
véale ; 7. ostéophytose d’enfouissement du cartilage inféro-interne ; 2’
3 C
8. corne bordante.
Pincement de l’interligne (ici supéroexterne). 10
4
Ostéocondensation.
Géodes. 5
6

interne et l’extension (recherchée en décubitus ventral). La

7
douleur en fin de course est habituelle, mais non constante.
L’amyotrophie de la cuisse doit être mesurée. 8

Radiographie
A
Le diagnostic de coxarthrose est facile parce que la douleur
est le plus souvent en retard sur les lésions, qui sont de quatre
types, se combinant en proportions très variables : l’ostéophy-
tose, le pincement de l’interligne, l’ostéocondensation, les
géodes (Fig. 1). Théoriquement, la lésion du cartilage est
première en date et il devrait en être de même de sa traduction
radiographique, le pincement de l’interligne. En fait, celui-ci est
souvent soit discret, (à comparer au coté sain), soit antérosupé-
rieur ou postérieur (faux profil seul probant), soit même
réellement absent, de sorte que la réaction osseuse en marge de
la chondropathie, c’est-à-dire l’ostéophytose, apparaît plus nette
et beaucoup plus précoce. C’est ce qui a été bien intégré dans
les critères de l’American College of Rheumatology (ACR) pour
la classification de la coxarthrose [9]. Cependant, ces critères
sont critiquables parce que, faute de faux profil, ils ne compren-
nent que les pincements visibles de face et parce que les formes
atypiques, souvent, n’y satisfont pas. De face, le pincement de
l’interligne est supéroexterne (Fig. 2), supérieur global ou
supéro-interne. Sur le faux profil (Fig. 3), le pincement est
Figure 3.
souvent plus précoce, antérosupérieur (Fig. 4) ou postérieur [2].
A. Schéma du faux profil normal. L’interligne s’épaissit d’arrière en avant.
Ce faux profil est utile même dans la coxarthrose avérée de face
Le toit antérieur (a) couvre la tête selon un angle de 25° au moins. Les
pour préciser le degré de migration antérieure de la tête
repères principaux sont : 1. toit ; 2. tête fémorale ; 3. bord supérieur du
fémorale (Fig. 4B), très fréquent, et surtout pour saisir avant le
grand trochanter ; 4. corne postérieure ; 5. bord postérieur ; 6. col du
stade douloureux une coxarthrose débutante controlatérale (cf.
fémur ; 7. petit trochanter ; 8. ischion ; 9. bord antéro-interne du cotyle ;
infra), qui pourrait modifier le pronostic et le traitement.
10. angle pubien. La distance entre les deux silhouettes céphaliques 2 et 2’
L’ostéocondensation et les éventuelles géodes (inconstantes :
doit être au plus égale au diamètre de la tête cible (tête-table radio-
30 % à 50 % des cas) se forment dans la zone d’hyperpression
logique).
osseuse, de part et d’autre du pincement de l’interligne.
B. Faux profil normal. Gradient habituel : l’interligne est plus épais en haut
et en avant.
Formes débutantes et atypiques
Coxarthrose débutante [3]
Pour assurer le diagnostic, il est plus confortable de constater, 58 dans l’étude princeps [2]. Sur ces 22 cas, le faux profil révélait
associé à une ostéophytose non toujours probante, un pince- le pincement 16 fois, soit dans trois cas sur quatre. Il est le plus
ment de l’interligne. Or, ce dernier est douteux ou absent sur le souvent antérosupérieur (Fig. 3, 4), plus rarement postérieur (cf.
cliché de face dans près d’un tiers des cas au début : 22 cas sur infra). Il ne manquait que dans 10 % des cas si l’on combinait

4 Appareil locomoteur

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Figure 4. Coxarthrose débutante avec cliché de face non probant. Faux
profil.
A. Le caractère isoépais de haut en bas de l’interligne indique déjà un
pincement antérosupérieur : perte du gradient (cf. Figure 3).
B. Pincement antérosupérieur net, surmonté d’une géode du cotyle ;
subluxation antérieure de la tête.
“ Point important
Critères de l’American College of Rheumatologists
(ACR) pour la coxarthrose [9]
Douleur de hanche et 2 des 3 critères suivants :
• vitesse de sédimentation < 20 mm/h
• ostéophytes fémoraux ou acétabulaires
• pincement de l’interligne (supérieur axial ou interne)
face et faux profil [2]. Pour interpréter correctement le pince-
ment de l’interligne, il faut toujours comparer au côté sain. Si
cette référence manque (coxarthrose ou prothèse totale contro-
latérale), il est utile de retenir que l’interligne normal forme
habituellement un segment de croissant (gradient de l’interli-
gne) : de face, dans 85 % des cas, il est un peu plus épais en
dehors (aire supéroexterne) [10] ; sur le faux profil, son gradient
est plus net : il s’épaissit régulièrement de sa partie postérieure
à sa partie antérosupérieure [2] (Fig. 3) sauf dans certaines
protrusions acétabulaires non arthrosées. Ce cas mis à part, un
interligne isoépais en faux profil est généralement déjà patho-
logique (Fig. 4), signifiant un début de pincement antéro-
supérieur.
Quant à l’ostéophytose, dans la coxarthrose incipiens, elle fait
défaut dans la même proportion (10 % [11]) que le pincement de
l’interligne tel que défini ci-dessus. Dans la majorité des cas,
l’ostéophytose est présente au début et nous l’avons ainsi
dénombrée :
• périfovéale (58 %) ;
• double-fond, au moins ébauché (52 %) ;
• marginale péricapitale supéroexterne (43 %) et inféro-interne
(31 %) ;
• corne bordante et/ou avant-toit (33 %) [11].
L’ostéophytose manque souvent dans la CDR. À l’inverse, elle
peut être vue comme « sénile », stable, sans arthrose évolutive
chez des sujets âgés.
Coxarthrose radio-muette [3]
Dans quelques rares cas, la hanche est douloureuse, le terrain
ou les facteurs de risque sont ceux de l’arthrose, mais les signes
radiographiques manquent, même sur le faux profil dûment
comparatif. Nous en avons observé plusieurs exemples, notam-
ment chez les sportifs de haut niveau. L’examen essentiel est
alors l’arthrographie couplée à l’arthrotomodensitométrie
Appareil locomoteur
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Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10
Figure 5. Arthrographie : ulcération chondrale circonscrite. Sportif de
45 ans. Hanche douloureuse depuis 1 an. Radiographie : ni pincement, ni
ostéophytose.
A. L’arthrographie de face est normale.
B. Seul le faux profil montre l’ulcération cartilagineuse cotyloïdienne
antérosupérieure dans laquelle se niche une flaque de liquide de
contraste.
“ Point fort
Pour le diagnostic de coxarthrose au début :
• l’IRM est presque toujours superflue ;
• la radiographie ± l’échographie (épanchement, kyste)
suffisent ;
• mais les critères de l’ACR [9] sont incomplets : pas de
faux profil ;
• or, le faux profil montre un pincement de l’interligne
antérosupérieur ou postérieur dans les trois quarts des cas
restant douteux de face ;
• à condition d’être comparatif : il faut exiger le cliché
controlatéral.
Dans les cas douteux, l’ostéocondensation et/ou les
géodes prédominantes peuvent conforter le diagnostic de
coxarthrose débutante.
(TDM) : arthrographie avec incidences variées et faux profil, ce
dernier étant parfois seul probant, à la recherche d’une chon-
dropathie a minima : amincissement du cartilage supérieur ou
ulcération chondrale circonscrite (Fig. 5), que la substance de
contraste pénètre d’autant mieux que l’on a mobilisé la hanche
et fait marcher le patient, puis arthroscanner avec reconstruc-
tions dans différents plans. L’arthro-IRM livre des images
chondrales hélas moins nettes que l’arthro-TDM.
Coxarthrose destructrice rapide (CDR) [12, 13]
Définie radiographiquement (cf. infra), la CDR touche des
sujets de 45 à 80 ans (moyenne 65 ans) et prédomine chez la
femme : 70-80 %. La douleur est généralement disproportionnée
(par exemple, cotée entre 50 et 80) par rapport à une mobilité
passive encore peu limitée, et à une image de coxarthrose peu
ou moyennement évoluée : pincement de l’ordre d’un quart à
trois quarts de l’interligne supérieur, supéroexterne ou supéro-
interne, ostéophytose pauvre ou absente (Fig. 6A). Cette poussée
algique précoce doit évoquer la CDR et faire demander une
échographie, une vitesse de sédimentation pour éliminer la
coxite (elle est cependant accélérée au-dessus de 20 mm dans
20 % à 30 % des CDR [12] et surtout un nouveau cliché de face
et faux profil 2 à 6 mois plus tard (Fig. 6B). La CDR regroupe
aujourd’hui la forme rapide : pincement de 2 mm par an et
davantage [13], et la forme semi-rapide : pincement de 1 à 2 mm
par an au lieu de 0,25 mm dans la forme commune. Sur le
cliché à 3 ou 6 mois du précédent, on recherche une dégrada-
tion de 1/4 à 1/2 mm, constituant le minimum de chondrolyse
rapide attendue pour le délai considéré. Elle est souvent
beaucoup plus importante (Fig. 6B).
5
 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement
Figure 6. Coxarthrose destructrice rapide multifactorielle : en six mois,
le pincement de l’interligne est subtotal. Il s’agit souvent de femmes âgées
et de chondrocalcinose sous-jacente, visible seulement à d’autres articu-
lations : genoux, pubis.
Tableau 5.
Coxarthrose à douleur disproportionnée eu égard au cliché de face.
S’enquérir de Par
Pincement antérosupérieur ou Faux profil droit et gauche
postérieur comparatif
Épanchement sous pression ou Échographie de préférence à IRM
bursite du psoas (coût)
Coxarthrose destructrice rapide Clichés répétés à 2-3 mois
Ulcération ou amincissement Arthrographie couplée à l’arthro-
chondral localisé TDM
Hyperpathie Terrain somatisant
IRM : imagerie par résonance magnétique ; TDM : tomodensitométrie.
L’IRM montre un épanchement, un œdème osseux et parfois
des images de fractures sous-chondrales [14]. Il faut éliminer
l’arthrite infectieuse par la ponction et l’analyse du liquide. La
recherche de la chondrocalcinose articulaire (CCA) s’impose
devant une CDR. Elle est en cause dans près d’un tiers des cas
pour Menkès et al. [15]. On recherche le liseré opaque caractéris-
tique sur la hanche controlatérale, le pubis. D’autres facteurs
favorisants de CDR ont été trouvés : surmenage locomoteur
(50 %) et excès pondéral associé ou isolé (25 %) [13].
L’évolution de la CDR comporte une ostéolyse rapide qui suit
la chondrolyse et ovalise la tête fémorale et/ou rehausse le toit
du cotyle. Il n’y a pas de traitement médical validé pour ralentir
l’évolution. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la
privation d’appui peuvent diminuer la douleur pour quelque
temps. Le pronostic de la CDR est mauvais. De plus, elle devient
bilatérale dans un quart des cas [12]. Dans l’ensemble, plus le
pincement de l’interligne est rapide, plus grandes sont les
. chances d’aggravation obligeant à une prothèse totale de
hanche (PTH) dans les 3 ans qui suivent, ce qu’a bien montré
l’étude prospective de Dougados et al. sur 428 coxarthroses [16].
Les résultats des PTH pour CDR semblent très proches de
ceux obtenus dans la coxarthrose commune. À l’examen
anatomique, les lésions sont celles de l’arthrose, avec une
synoviale hyperplasique, macrophagique, très vascularisée [17].
Un cas particulier est celui de la nécrose fémorocapitale avec
une chondrolyse rapide presque contemporaine [18], de très
mauvais pronostic fonctionnel. Enfin, notons qu’il existe, outre
la CDR, d’autres causes de douleur de hanche disproportionnée
(Tableau 5).
Coxarthrose postérieure [3, 8]
La coxarthrose postérieure compte pour 7 % à 10 % des
coxarthroses, prédomine chez la femme et peut débuter dès
6 Appareil locomoteur
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Figure 7. Coxarthrose postérieure invisible de face. Faux profil : pince-
ment postéro-inférieur avec ostéophytose de la corne postérieure, sous la
tête fémorale.
35-40 ans. Elle est soit primitive, soit secondaire à une protru-
sion acétabulaire franche ou fruste (coxa profunda) ou à une
rétroversion du col fémoral. Elle est volontiers plus enraidissante
que la forme commune et entraîne souvent un flessum pro-
noncé. Sur le cliché de face, le pincement est soit absent, soit
supéro-interne et l’ostéophytose paraît prédominante. Il existe
parfois un élargissement de l’interligne supéroexterne. En fait,
ce sont là des images tardives. Dans la série princeps [2], l’image
de face était subnormale, non probante ou même normale dans
plus de la moitié des cas et le faux profil révélait dès le début le
trait majeur : le pincement de l’interligne postéro-inférieur ou
postérieur et/ou l’ostéophytose de la corne postérieure (Fig. 7).
L’évolution de la coxarthrose postérieure est, dans un tiers des
cas, émaillée de douleurs fulgurantes plus ou moins espacées
avec parfois sensation de blocage (cf. infra), mais le « fond
douloureux » est en règle moins marqué que dans les coxarth-
roses à pincement supérieur, et l’évolution y est souvent plus
lente, longtemps non chirurgicale.
Coxarthroses à douleurs atypiques [8]
Outre la douleur disproportionnée, on observe parfois des
douleurs posturales insolites. La douleur en position assise,
paradoxale, oblige certains patients à terminer leur repas
debout. Chez d’autres, c’est l’adduction qui est intolérable, ou
une autre position plus complexe.
Les douleurs fulgurantes, brusques, brèves (quelques secondes),
déclenchent une sidération musculaire par réflexe proprioceptif.
Les patients parlent de blocage ou de « paralysie ». Tantôt
fréquentes, tantôt espacées, elles surviennent généralement au
cours de la marche rapide, lors d’un faux-pas ou d’un change-
ment de position. Elles sont parfois inopinées. Elles disparais-
sant souvent après quelques mois ou années [8].
Les blocages vrais sont très rares. Ils sont quasi indolores,
résultant peut-être d’un réflexe d’évitement de la douleur
fulgurante, car les causes déclenchantes sont analogues. Le
patient se « débloque » au prix de quelques mouvements
précautionneux.
Facteurs de risque (ex. « causes ») [19-22]
La notion de facteurs de risque (FR) est plus fructueuse que
celle d’étiologie. Sa dénomination même rappelle que tous
doivent être recherchés (Tableau 6) et que plusieurs peuvent être
associés. Elle est à la base des enquêtes comparatives cas-
témoins ou de cohorte permettant d’en chiffrer l’impact : risque
relatif (RR) ou risque relatif estimé (RRE) (anglais : odds ratio) de
chaque FR. De plus, certains FR peuvent être dépistés avant
l’arthrose, ce qui favorise des mesures préventives. La radiogra-
phie sous les yeux, on peut commencer par y rechercher les FR
morphologiques.

Tableau 6.
Facteurs de risque de coxarthrose [23, 24].
I. Quatre à rechercher sur les radiographies
Dysplasie et subluxation congénitales
Protrusion acétabulaire
Caput varum (séquelle d’épiphysiolyse)
Dysmorphies variées, sources de conflit antérieur de hanche
II. Quatre recueillis par l’interrogatoire
Héritabilité : cas familiaux
Activités sportives, passées, présentes
Activités professionnelles : passées et présentes
Traumatisme
Les facteurs nouveaux ou réévalués sont en italique.
Tableau 7.
[10, 26].
Angles fondamentaux de l’architecture de la hanche
Hanche Normale
Radiographie de face
Angle de couverture de la tête (VCA) ≥ 20°
Angle d’obliquité du toit (HTE) ≤ 13°
Angle cervicodiaphysaire (CC’D) ≤ 142°
Faux profil
Angle de couverture antérieure (VCA) ≥ 20°
TDM vues axiales
Angle d’antéversion du col 7° à 25°
TDM : tomodensitométrie.
Facteurs de risque à rechercher
sur les radiographies
Dysplasie et subluxation congénitales
La dysplasie demeure une des trois ou quatre causes fréquen-
tes de coxarthrose, à côté de certains sports, de l’hérédité et
peut-être du conflit antérieur de hanche. Chez les sujets de
moins de 50 ans, seuls ce dernier et la dysplasie peuvent faire
l’objet d’une chirurgie étiologique correctrice précoce capable de
ralentir ou de stabiliser l’arthrose débutante [25]. La subluxation
congénitale, devenue rare, est séparée de la dysplasie par une
. limite convenue : le cintre cervico-obturateur est disjoint dans
l’une, conservé dans l’autre. Ces malformations sont composées
en proportions très variables d’une insuffisance cotyloïdienne :
toit trop court, trop oblique en haut et en dehors, couvrant
insuffisamment la tête en dehors (angle VCE) (Fig. 6A) et en
. avant (angle VCA) et d’une malfaçon fémorale : angle col-
diaphyse ML’D trop obtus (coxa valga) et/ou antéversion
exagérée du col.
Le Tableau 7 et la Figure 8 rappellent les limites entre hanche
normale et dysplasie franche [10]. Cette dernière est presque
toujours coxarthrogène avant l’âge de 65 ans, et souvent dès
35-45 ans. La mesure des angles est faite soit par le radiologue,
soit par le spécialiste à l’aide d’un arthromètre validé pour
clichés standards et réduits jusqu’à 50 % [26].
Les travaux anciens sont cohérents entre eux concernant le
rôle de la dysplasie : elle est la cause de l’arthrose dans 24 %,
25 %, 30 % et 20 % des cas en Europe [21] et jusqu’à 30 % ou
40 % aux États-Unis [19]. Trente-deux hanches dysplasiques
suivies par Cooperman [27] pendant 22 ans deviennent arthro-
siques dans 22 cas, mais, après un délai très variable, sans
corrélation « effet-dose de malformation ». La coxa valga isolée
est rarement arthrogène, sauf si elle est très marquée (145°-
150°) ou associée – ce qui est fréquent – à une hyperantéversion
du col fémoral de 35° et au-delà, à mesurer par TDM.
La responsabilité coxarthrogène de la dysplasie est attestée
par de nombreux travaux. Dès 1981, nous faisions état de 20 %
de dysplasies dans 200 cas consécutifs de coxarthroses avec une
Appareil locomoteur
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Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10
V
H T
C
C’
D
Figure 8. Angles « frontière » entre hanche normale, hanche limite et
dysplasique : HTE : 12° ; VCE : 20°, CC’D ; 140°. En strié : la butée
corrigeant l’insuffisance cotyloïdienne éventuelle et le coin fémoral de
Dysplasique soustraction interne permettant l’ostéotomie de varisation corrigeant la
coxa valga éventuelle.
< 20°
> 13°
> 142°
< 20°
> 25°
Figure 9. Protrusion acétabulaire : débord important de l’arrière-fond
en dedans de la ligne ilio-ischiatique. Coxarthrose débutante : ostéophy-
tose périfovéale et inféro-interne.
série témoin (sujets non arthrosiques) n’en comportant que
1 %, différence hautement significative : p < 0,0001 [20, 28].
Autre série témoin probante, notre étude de 223 sujets sans
douleur de hanche nous a révélé huit dysplasies sur 446 han-
ches, soit 1,8 % ou encore huit cas sur 223 sujets, soit 3,6 % [10].
Une étude danoise transversale cas-témoins, de 2 232 femmes et
1 336 hommes, confirme cette proportion : 3,4 % de dysplasie
hors arthrose. De plus, elle montre que la dysplasie est statisti-
quement liée à la coxarthrose dans les deux sexes de façon
significative : p < 0,001. Enfin, une enquête prospective, portant
sur 835 hommes et femmes de plus de 55 ans (âge moyen : 65
± 6,5 ans) sans coxarthrose au départ (Rotterdam study) constate
9 % de coxarthroses au terme de 6,6 ans de suivi en moyenne.
Parmi ces sujets, ceux ayant une dysplasie (angle VCE inférieur
à 25°) ont un risque relatif de coxarthrose plus élevé : il est de
4,3 par rapport aux arthrosiques sans dysplasie, cela indépen-
damment de l’âge et du sexe [23].
Protrusion acétabulaire congénitale
Schématiquement, c’est, à l’inverse de la dysplasie, une tête
fémorale trop enchâssée dans un cotyle trop profond, celui-ci
ainsi défini : débord de l’arrière-fond cotyloïdien en dedans de
la ligne ilio-ischiatique de plus de 5 mm chez la femme et de
plus de 3 mm chez l’homme (Fig. 9). Elle n’est pas congénitale
et ne peut être affirmée qu’à la fin de la croissance. Elle
prédomine largement chez la femme. La protrusion franche est
présente dans 5 % à 8,6 % des coxarthroses dans les cinq
principales séries européennes [29]. Elle n’est guère mentionnée
dans les études anglo-saxonnes, alors que la coxarthrose sur
protrusion est souvent très gênante chez la femme dès la
7
 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement
C’ C (CAFA)
C”
A tête-col ?
Figure 10.
A. Caput varum, séquelle d’un glissement épiphysaire modéré de l’ado-
lescence. Céphalolisthésis : le centre C de la tête fémorale est décalé sous
l’axe du col C’-C’’.
B. Sur la radiographie, il s’y ajoute une voussure de la jonction tête-col,
facteur de conflit fémoroacétabulaire (voir figure 12).
tranche d’âge de 30 à 50 ans (au cours de l’activité sexuelle
notamment). Or, la responsabilité de la protrusion paraît bien
confirmée par son absence dans les séries témoins [10, 20].
Caput varum-retrorsum (ex-coxa vara des adolescents)
C’est la séquelle d’un glissement épiphysaire fémoral, le plus
souvent passé inaperçu (asymptomatique) dans l’adolescence.
Ce caput varum est dit aussi retrorsum parce qu’il comporte un
glissement non seulement inféro-interne, mais aussi postérieur
de la tête par rapport à l’axe du col. Il est retrouvé dans la
40 % [22], 39 % [19] et 15 % [20] des cas dans les principales séries
de coxarthrose. Le caput varum est assez fréquent chez ceux qui
furent très sportifs ou travailleurs de force durant l’adolescence.
Il peut se mesurer à l’aide de l’arthromètre : de face, le centre C
de la tête est à plus de 1,5 mm au-dessous de l’axe du col
(Fig. 10A). Le caput varum-retrorsum diminue le dénivelé ou
« offset » tête fémorale-bord antérieur du col, ce qui en fait une
dysmorphie génératrice potentielle de conflit antérieur fémo-
roacétabulaire (CAFA) (Fig. 10B). C’est probablement là que
réside son mécanisme coxarthrogène.
Dysmorphies diverses : déformations de la tête, du col,
du cotyle, conflit antérieur fémoroacétabulaire
La coxa plana, tête ovale sur col court, séquelle d’une
ostéochondrite de l’enfance ou maladie de Legg-Perthes-Calvé,
n’est retrouvée que dans 1 % à 2 % des coxarthroses. D’autres
malfaçons acquises créant une tête plus ou moins déformée sur
col court (ancienne coxite, coxopathie hémophilique ou
traumatisme de l’enfance) peuvent en être rapprochées égale-
ment dans environ 2 % des cas [20] . Les principaux ajouts
récents apportés aux FR concernent les coxarthroses de l’adulte
jeune, généralement avant 50 ans et ressortissent aux dysmor-
phies particulières, fémorales ou cotyloïdiennes, génératrices de
conflit antérieur fémoroacétabulaire (CAFA), diagnostic qu’il ne
faut pas manquer, et à l’activité sportive, les deux étant souvent
associés.
Facteurs de risque à évaluer par l’interrogatoire
Hérédité
Dès 1986, une enquête suédoise mettait en lumière ce facteur
de risque (FR) jusque-là méconnu. Parmi 289 germains (c’est-à-
dire de la même fratrie) de 224 sujets ayant subi une PTH pour
coxarthrose, 8 % étaient eux-mêmes coxarthrosiques, contre
3,8 % dans un groupe témoin apparié en sexe et en âge (p
< 0,05) [30]. Chez les parents au premier degré de coxarthrosi-
ques opérés (PTH), le RR de coxarthrose est de 2 à 4 chez les
femmes et de 5 à 10 chez les hommes. Dans une enquête
britannique sur 1 221 jumeaux (167 monozygotes, 449 dizygo-
tes), d’âge moyen 53 ± 7,5 ans, la concordance de coxarthrose
était trois fois plus forte chez les monozygotes. Cela correspon-
drait à une héritabilité de l’ordre de 60 % [31]. On connaît
l’héritabilité de l’arthrose nodulaire des doigts. Or, dans la
8 Appareil locomoteur
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“ Point important
Dépister le conflit antérieur fémoroacétabulaire
• Le connaître. Y penser...
• Fléchir la hanche cuisse en rotation interne
• Mieux scruter le cliché du bassin : caput varum ?
protrusion ? signe du 8 ?
• Demander un profil de Ducroquet : voussure jonction
• Si le CAFA est probable : arthro-TDM ou arthro-IRM
Rotterdam study, les femmes atteintes d’arthrose des doigts ont,
avec un recul moyen de 6 ans, trois fois plus de chances (RR
= 3) d’avoir une coxarthrose [32]. Au total, malgré certaines
études négatives [23], la prédisposition génétique à la coxarthrose
est très probable.
Activité sportive de compétition
Il y a trois voies qui peuvent créer la coxarthrose chez le
sportif :
• le sport lui-même, par hyperutilisation dépassant la résistance
du cartilage ;
• l’association d’une dysplasie ;
• l’association d’un CAFA, mais les enquêtes générales font
rarement le distingo à cet égard.
Certains sports de compétition, et même d’amateur, mais
pratiqués dès l’adolescence à un bon niveau pendant de nom-
breuses années, sont une cause indiscutable de coxarthrose. Une
revue générale l’a confirmé [33]. Les compétiteurs professionnels
et/ou amateurs (sports de course, de sauts ou sports avec impacts
répétés), ont, après en moyenne 10-20 ans de pratique, deux à
quatre fois plus de coxarthroses que la fréquence retrouvée dans
la population générale (RRE : 2-4) [24]. L’étude des compétiteurs
d’élite est démonstrative. Vingt anciens handballeurs profession-
nels (37-54 ans) ayant pratiqué pendant en moyenne 15 ans ont
une prévalence de 60 % de coxarthroses contre 13 % chez
39 témoins [34]. Comme l’avait déjà montré Tim Spector, pour
un degré analogue de coxarthrose, la douleur est moindre chez
les grands sportifs que chez ceux qui pratiquent peu ou pas [24].
Des études cas-témoins comme celle de Vingard et al. ont bien
démontré, à la fois chez l’homme et chez la femme, l’influence
néfaste du sport pratiqué intensivement, avec un effet-dose net.
Ainsi, chez les hommes ayant été opérés d’une PTH pour
coxarthrose, le RR de PTH est-il directement corrélé au niveau de
l’activité sportive : il est de 4,5 (2,7-7,6) pour un haut niveau et
de 2,6 (1,5-4,5) pour un niveau moyen [35]. Un travail dur ajouté
au sport peut hausser le risque relatif jusqu’à 8 [24, 33, 35].
Certains sports avec des impacts répétés comme le football, le
volley-ball, le hand-ball, le basket, le rugby, le tennis, les courses
de longue distance, les courses de haies, les lancers de poids, le
judo, le karaté et la danse sont les plus à risque de coxarthrose.
Une dysplasie sous-jacente contribue à aggraver le risque
arthrogène du sport. Ainsi, Revel et al. ont évalué la prévalence
de la coxarthrose chez les danseurs de plus de 40 ans à 17,5 %,
mais, chez ceux qui avaient une hanche limite ou franchement
dysplasique, cette prévalence culminait à 80 % [36]. Selon notre
expérience, l’hérédité associée au sport ou à un travail de force
est une autre association à risque majoré.
Activité professionnelle locomotrice
Les professions comportant de forts impacts sur la coxofémo-
rale : transports de lourdes charges, escaliers, pentes, rotations
du tronc, sauts, sont coxarthrogènes après une assez longue
exposition au risque (10 à 20 ans). Le RR est de 1,5 chez la
femme et de 3 chez l’homme [35]. On estime que le port de
charges est coxarthrogène si des fardeaux supérieurs ou égaux à
50 kg sont maniés de façon répétée pendant plus de 10 ans : RR
de 3,2. Le RRE a été estimé à 2 ou même 4 chez les agriculteurs,
 Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10

Tableau 8. juge sur la douleur et le handicap clinique plus que sur le stade
Coxarthrose de l’adulte jeune (< 50 ans). Prévalence (et %) des facteurs de radiographique, se fait jour après un délai très variable. En étude
risque (FR). Série personnelle de 70 cas. prospective, la PTH a été faite chez 20 % des patients sous
Total % Avec autre FR
placebo en 3 ans [16] et, dans une autre série, chez 14 % en
associé 2 ans, chiffre analogue [39]. Dans l’étude ECHODIAH (Evaluation
of the CHOndromodulating effect of DIAcerein in osteoarthritis
Activité sportive de 26 38 % 14 of the Hip) [16] le RRE d’évolution plus sévère prédisposant à la
compétition haut niveau ou PTH était :
très longue pratique
• de 2,59 lorsque l’indice de Lequesne était supérieur à 10 ;
Dysplasie 23 33 % 3 • de 1,86 si la douleur était supérieure ou égale à 50 sur
Hérédité 12 17 % 10 l’échelle de 100 ;
Caput varum-retrorsum 10 14 % 9 • de 1,96 chez ceux ayant un pincement supéroexterne.
Protrusion acétabulaire 7 10 % 1 De plus, l’âge avancé, le sexe féminin et l’excès pondéral
Activité professionnelle 6 9% 4 entraînent une détérioration structurale un peu plus rapide.
D’une méta-analyse portant sur dix études de cohorte et deux
Divers 7 0
de type cas-témoins, il ressortait que les facteurs péjoratifs sont
Aucun FR 1
l’absence d’ostéophytose et le siège supéroexterne du pincement
Probable conflit antérieur 15 % ? articulaire. Le degré du pincement était beaucoup moins
pertinent. L’âge, le sexe, la surcharge pondérale étaient discor-
mais une méta-analyse de 17 études sur le sujet met en doute dants d’une étude à l’autre [40].
cette causalité [24]. Le RR de coxarthrose est de 5 à 7 chez les
danseurs professionnels [36]. Traitement [41-43]
Origine traumatique
Stratégie générale
Le traumatisme ancien, dont il faut s’enquérir, est bien
mémorisé s’il s’est agi d’une fracture ou d’une luxation, parfois Il n’y a que deux causes de coxarthrose qu’il faut traiter tôt
moins bien en cas de simple contusion. Or celle-ci, choc direct par une chirurgie correctrice : la dysplasie (sous réserve de
trochantérien ou grand écart accidentel, peut engendrer une strictes conditions favorables) et les dysmorphies créant un
.
coxarthrose à douleur différée 5 à 10 ans plus tard. Les condi- CAFA (cf. infra). Ailleurs (autres causes et cas évolués), c’est le
tions médicolégales d’imputabilité que nous avons proposées en traitement médical qui est indiqué, puis la PTH lorsque la gêne
1993 [37] doivent être recherchées. douloureuse est devenue importante malgré ce traitement.
Elles semblent avoir été acceptées par les experts et les
tribunaux dans la plupart des cas. Traitement médical
Une prise en charge multifactorielle est nécessaire [42], qui
Facteurs de risque douteux ou rares
permet généralement une amélioration de la douleur et une
Ni le sexe féminin, ni l’excès pondéral ne favorisent la diminution du handicap. Trop de patients ne sont traités que
coxarthrose, contrairement à leur incidence connue dans la par des médications.
gonarthrose [7]. Tout au plus, la coxarthrose est-elle plus souvent
bilatérale en cas de surcharge pondérale (RR = 2 [38]) et en cas Éducation des patients et action psychothérapique
de masse osseuse forte chez la femme de plus de 65 ans. Un C’est un point important du traitement. Il faut expliquer et
trouble statodynamique des membres inférieurs tel que l’inéga- prôner les mesures d’économie articulaire. La prise en charge et
lité de longueur peut être coxarthrogène à condition que cette le suivi ont une efficacité certaine, qui va jusqu’à rendre moins
inégalité soit majeure, supérieure à 3-4 cm et vieille d’au moins algiques les arthrosiques qui ont été engagés par un auxiliaire
30 ans [24]. médical à téléphoner tous les mois.
Âge, un facteur important bien classique Économie articulaire
L’âge moyen de survenue de la coxarthrose est de 56 ans [7]. L’économie articulaire est très importante et comporte les
Dans une longue étude de suivi, le RR de coxarthrose est de mesures suivantes :
2,38 dans la tranche d’âge de 70-75 ans comparativement à • le repos relatif : il faut réduire la marche excessive, mais
celle de 55-59 ans [38]. continuer à pratiquer une marche quotidienne et raisonnable,
Répartition des facteurs de risque. abréger le piétinement et surtout éviter le port de charges
lourdes. Une activité soutenue et prolongée peut être source
Reste-t-il des coxarthroses « primitives » ?
de douleurs importantes. Le patient doit apprendre à trouver
Il faut souligner la relative fréquence des associations : deux un juste équilibre, faisant alterner dans la même journée
FR, quelquefois trois FR sont retrouvés chez un quart de nos périodes d’activité et de repos, sans « forcer » sa hanche ;
coxarthrosiques. Les FR majoritaires ont été, sur 200 cas • le port d’une paire de talonnettes élastiques réduit la force de
personnels consécutifs : l’impact du talon au sol qui se transmet à la hanche ;
• le sport ou le travail : 30 % ; • des exercices quotidiens entretenant la musculature et la
• la dysplasie : 21 % ; mobilité de la hanche doivent être recommandés. Ils peuvent
• l’hérédité : 17 % ; être expliqués et adaptés par un kinésithérapeute. Exemple :
• les autres FR : 20 %. la prévention du flessum vicieux progressif consiste en repos
Il restait environ 12 % de coxarthroses idiopathiques ou liées en décubitus ventral une demi-heure par jour, la cuisse en
à l’âge (ex-coxarthroses « primitives »). extension complète, voire en hyperextension ;
Chez l’adulte jeune, de moins de 50 ans, il y a probablement • le port d’une canne, tenue en principe du côté sain ou le
environ 20 % de CAFA en cause [25] . Parmi nos 200 cas, moins atteint, réduit la charge d’au moins 20 % à 30 % sur
70 (35 %) avaient moins de 50 ans. La répartition de leurs FR la hanche malade. C’est probablement le meilleur traitement
figure au Tableau 8. Le CAFA n’y figure pas parce qu’il n’était de fond (toutefois non validé par des preuves du type essai
pas connu en France à l’époque de l’enquête, mais le caput contrôlé actuellement) ;
varum-retrorsum et la protrusion en étant une source fréquente, • la réduction pondérale : chaque kilogramme perdu soustrait
nous avons déjà là environ 15 % à 20 % de CAFA probables. 2 à 3 kg à la hanche lors de l’appui à chaque pas ;
• les sports à risque doivent être interdits. La natation et la
Évolution. Facteurs pronostiques bicyclette sont encouragées. On peut tolérer le golf et la
L’évolution est très inégale d’un sujet à l’autre. Clinique et randonnée sur terrain peu accidenté dans les coxarthroses
radiologie sont parfois dissociées. La nécessité d’une PTH, qui se peu évolutives.

Appareil locomoteur 9
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 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux est actuellement purement
symptomatique, d’action rapide : antalgiques, AINS, ou retar-
dée : antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL). Il
n’existe pas, à ce jour, de traitement structuromodulateur
freinant notablement la coxarthrose.
Antalgiques. Le paracétamol, quasiment sans effet secondaire
– ce qu’il faut souligner au patient – est le produit de choix à
utiliser en première intention [41, 42]. Il est souvent utilisé à
doses insuffisantes : 3 à 4 g/j sont généralement nécessaires.
L’association du paracétamol au dextropropoxyphène (Di-
Antalvic®, Propofan®) ou à la codéine permet un certain gain
d’efficacité, mais au prix d’assez fréquents effets secondaires,
surtout chez les sujets âgés et/ou maigres : nausées, constipa-
tion, rétention urinaire, somnolence, voire confusion mentale.
La floctafénine (Idarac®) est efficace à la dose de 4 comprimés/
24 heures en 3 prises. Le tramadol est un antalgique paramor-
phinique qui peut être tenté à la dose de 50 à 200 mg/
24 heures, voire plus, sauf intolérance (nausées et même
vomissements, somnolence, vertiges, céphalées, constipation).
Anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les AINS sont généra-
lement efficaces, mais il faut prendre en compte leurs effets
secondaires, notamment gastro-intestinaux et cardiovasculaires.
Les épigastralgies, nausées, abdominalgies, troubles du transit
surviennent dans 10 % à 40 % des cas. La dose d’AINS doit être
ajustée au minimum nécessaire et doit varier selon l’activité.
L’utilisation d’anti-cyclo-oxygénase 2 (COX-2) spécifiques
comme le célécoxib ou bien l’association de misoprostol ou
mieux d’oméprazole aux AINS classiques diminue beaucoup
l’occurrence des gastralgies, gastrites, ulcères gastroduodénaux,
hémorragie et perforation. Cette protection gastrique doit être
systématique chez les sujets de plus de 60 ans et chez les
anciens ulcéreux ou gastritiques avérés de tout âge. Concernant
le système cardiovasculaire, les AINS – coxibs compris – peuvent
induire ou majorer surtout l’hypertension artérielle, parfois
l’insuffisance cardiaque et/ou même les artériopathies corona-
riennes ou cérébrales : évaluer avant de prescrire et surveiller
pendant l’usage des AINS s’impose. Les complications rénales
possibles : insuffisance aiguë ou subaiguë, contre-indiquent les
AINS chez ceux dont la créatininémie est élevée.
Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente. Les
AASAL, dénomination introduite en 1994, constituent un
groupe de quatre produits qui ont en commun un effet modéré
et différé (8 semaines environ) sur la douleur et une rémanence
(persistance de l’effet) de quelques semaines. Ce sont le sulfate
de chondroïtine (Structum® 1,5 g/j, Chondrosulf® 1,2 g/j), les
insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine®, une gélule par
jour) et la diacerhéine (Art 50®, 100 mg/j). Ils sont bien tolérés,
à l’exception de la diacerhéine qui entraîne souvent des selles
molles, une diarrhée (40 % des cas), ou des abdominalgies
(32 %). Les chances de succès sont d’environ 45 % (versus 25 %
sous placebo). L’ampleur d’efficacité ou effet-taille (effect size)
des AASAL étant modeste, de l’ordre de 0,2 à 0,3 (contre
0,5 ± 0,10 pour les AINS), on ne les tente comme seule médi-
cation que chez les coxarthrosiques à douleur modérée ou
intermittente [43] , avec l’espérance sous-jacente d’un effet
structuromodulateur, actuellement minime ou hypothétique. Le
plus souvent, on les ajoute à tel antalgique ou tel AINS dans le
but d’en diminuer la dose. L’expliquer au patient s’impose. Si,
au 2e-3e mois, l’AINS n’a pu être réduit, l’AASAL s’avère inutile.
Injections intra-articulaires (IA)
Dans la coxofémorale, les IA ne peuvent se faire que sous
contrôle radioscopique ou échographique, avec les précautions
d’asepsie appropriées.
Injection intra-articulaires de corticoïdes. D’une efficacité
prouvée par rapport à un placebo, les IA cortisonées ne sont
efficaces que durant quelques semaines. Depuis 2005, plusieurs
essais contrôlés confirment cet effet [44] assez marqué (ampleur
d’effet : 0,6) et plus prolongé qu’on ne pouvait l’espérer : l’IA de
40 mg d’hexacétonide de triamcinolone est efficace durant 6 à
8 semaines, parfois même pendant 3 à 6 mois, en moyenne
2 mois. L’amélioration de la douleur est de l’ordre de 50 % chez
10
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les deux tiers des patients [45]. La dose de 80 mg a eu un effet
plus prolongé que la dose de 40 mg [46]. Il est recommandé de
se borner à 2 ou 3 IA cortisonées par an.
▲ Mise en garde
Précaution importante : il faut éviter les IA cortisonées dans
les 3 mois qui précèdent une PTH, car cela risque
d’augmenter l’incidence de l’infection postopératoire
(coefficient de survenue : 3 au lieu de 1,5) [44].
Injections intra-articulaires d’hyaluronan. D’assez nom-
breuses études ouvertes, sans valeur probante, ont été publiées.
Les études contrôlées comportant 3 IA d’hyaluronan (une par
semaine, radio- ou échoguidée) ont été négatives : pas de
différence significative versus placebo ou bien différence
modérée : un tiers de coxarthrosiques améliorés versus 10 %
avec le placebo [44]. La plus rigoureuse de ces études a comparé
en double aveugle l’IA de méthylprednisolone (40 mg, efficace
au 15e jour), celle de l’hyaluronan et celle de sérum physiolo-
gique sans montrer de différence significative entre les trois
groupes à 3 mois [47]. Les effets secondaires sont la possible
exacerbation douloureuse passagère avec les hyaluronans de
haut poids moléculaire d’une part, et de rares cas d’infection
d’autre part [44].
Au total, l’effet de l’hexacétonide de triamcinolone paraît plus
prolongé que ceux de la méthylprednisolone ou des
hyaluronans.
Traitement chirurgical
Chirurgie correctrice précoce
La chirurgie correctrice précoce a fait l’objet d’un remarqua-
ble travail de la Société d’orthopédie de l’Ouest en 2006-2008,
récemment condensé pour les rhumatologues par Lambotte et
al. [48], travail auquel nous empruntons les principales données
qui suivent.
Moyens. La butée ostéoplastique vise à restaurer la couverture
de la tête fémorale par un double greffon osseux prélevé sur la
crête iliaque et inséré à la partie externe et antérieure du cotyle
(Fig. 8). Les suites sont simples, permettant une reprise complète
de l’appui vers le 3e mois et une reprise progressive de l’activité
sans boiterie résiduelle après 3 à 5 mois, ou plus tôt s’il s’agit
d’une butée armée. La butée doit être bien placée et dimension-
née : trop petite ou trop haute, elle est inefficace ; trop massive,
elle peut enraidir. L’ostéotomie de varisation (Fig. 8) est destinée
à corriger la coxa valga. Elle doit ramener l’angle cervico-
diaphysaire aux environs de 120°. Les suites opératoires com-
portent au moins 3 mois de privation d’appui. La reprise du
travail se fait vers le 7-8e mois, en moyenne [48]. Le moyen
fessier est détendu, ce qui détermine une boiterie, qui disparaît
le plus souvent en 12 à 18 mois. En revanche, le raccourcisse-
ment créé par la varisation est définitif, mais généralement
compensable par une talonnette. L’ostéotomie de dérotation vise
à corriger l’hyperantéversion du col fémoral parfois associée à la
coxa valga. Elle est mesurée par TDM. Elle s’exécute à partir du
même foyer d’ostéotomie que la varisation et dans le même
temps. L’ostéotomie du bassin de Chiari vise à assurer une
meilleure couverture de la tête fémorale et à la médialiser. Il
s’agit d’une ostéotomie de l’os iliaque, transversale, sus-
cotyloïdienne, extra-articulaire, suivie d’une translation interne
du fragment inférieur. Elle consolide en 2 à 3 mois environ,
mais la reprise du travail tarde jusqu’à 12 mois en moyenne et
la boiterie persiste dans un tiers des cas. L’ostéotomie de Ganz est
plus récente et plus complexe : elle vise à réorienter au mieux
le cotyle dysplasique par une triple ostéotomie pelvienne,
logique, mais de réalisation délicate. Elle est très prisée par
certaines équipes dans divers pays, où elle tend à remplacer les
autres modes de cure correctrice.
Appareil locomoteur

Indications et résultats. Parmi tous les coxarthrosiques de
moins de 50 ans confiés aux chirurgiens, 10 % à 20 % ont une
dysplasie et relèvent de la chirurgie correctrice. Celle-ci est faite
à 35 ans en moyenne. Elle n’est fermement indiquée que si les
trois facteurs de bon pronostic thérapeutique suivants sont
réunis [48] :
• l’arthrose doit être absente ou modérée, avec un pincement
de l’interligne inférieur à 50 %. Ce pincement doit être
supéroexterne ou antérosupérieur, au site de l’hyperpression
créée par la dysplasie, ce qui valide cette cause ;
• la malformation bien inventoriée par l’imagerie doit s’avérer
corrigible ;
• l’âge doit être inférieur à 40 ans.
Si ces trois conditions sont réunies, l’intervention correctrice
donne dans la plupart des cas un bon résultat (indolence,
fonction conservée, arthrose stabilisée) pendant près de 20 ans.
Au-delà de l’âge de 40 ans, la durée de la rémission est bien
moindre : 10 à 15 ans.
La butée est indiquée lorsque la dysplasie est cotyloïdienne
(angle VCE et/ou VCA < 20 °) sans coxa valga ni hyperantéver-
sion majeure associée. Elle est insuffisante dans la subluxation.
Elle donne 87 % de succès avec 15 ans de recul si les trois
facteurs favorables ci-dessus sont réunis, et 66 % de succès si
l’un d’entre eux manque [48].
L’ostéotomie intertrochantérienne de varisation, conditionnée par
une épreuve radiographique préopératoire de reposition favora-
ble, et avec parfois dérotation associée, a donné à la même
équipe 85 % de succès à 15 ans de recul (70 % si l’un des trois
facteurs de bon pronostic manquait). Dans 95 % des cas, une
insuffisance cotyloïdienne coexiste, qui doit faire l’objet d’une
butée associée.
L’ostéotomie pelvienne de Chiari est indiquée dans les dyspla-
sies sévères (VCE et VCA < 0°) et les subluxations avec une
hanche latéralisée. Elle donne des résultats analogues : 70 % à
80 % de succès à 15 ans, sauf arthrose évoluée où le succès est
cependant encore de 58 % des cas [48].
Au total, la chirurgie correctrice précoce classique bien
indiquée (trois facteurs favorables satisfaits) donne le même
taux de succès à 15 ans (85 %) que la PTH de Charnley chez le
sujet de moins de 50 ans [49]. Après 10 à 20 ans de bons et
loyaux services, si le résultat de la butée ou de l’ostéotomie se
dégrade, la PTH est indiquée et elle a donné 83 % de bons
résultats à 15 ans dans une série continue de 92 cas [48].
Prothèse totale de hanche (PTH)
Sauf dans la CDR, les traitements médicaux et physiques
permettent une fonction acceptable pendant quelques années. La
PTH est indiquée dans les coxarthroses résistant au traitement
conservateur. La clé de la décision n’est pas l’aspect radiographi-
que, mais l’état clinique [21, 50] : degré de la douleur et surtout
score de l’indice algofonctionnel des coxopathies (IAFC)
(Tableau 2). La PTH est justifiée lorsque le score dépasse 10 à
12 points sous traitement médical valable (Tableau 3). On peut
toutefois y consentir à partir de huit points si l’autoévaluation du
patient (Tableau 4) implique, avec raisons valables (sujet jeune
et/ou sportif), un handicap plus marqué que ne l’indiquait le
score de l’IAFC. L’importance de la raideur, de l’attitude vicieuse,
de l’amyotrophie, surveillées régulièrement, compte aussi.
La PTH cimentée du type Charnley-Kerboull (tête en métal, ou,
mieux, en céramique d’alumine et cotyle en polyéthylène), qui
reste le modèle de référence, donne, chez les sujets de plus de
55-60 ans, 95 % de bons résultats à 10-15 ans de recul et
82-88 % à 20 ans. La longévité de la PTH est un peu moins
bonne chez les sujets jeunes, plus actifs (35-55 ans) : les
coxarthrosiques de moins de 51 ans ont 85 % de bons résultats
à 15 ans de recul [49]. Chez ces sujets actifs et jeunes, la prothèse
à couple d’alumine (coefficient d’usure par frottement presque
nul) paraît spécialement indiquée [50], mais le recul n’est que de
10 à 15 ans. De nombreuses innovations techniques, prothèses
à couple métal-métal, prothèses à double mobilité, ou encore
simple resurfaçage et nouvelles voies d’abord sont décrites par
les chirurgiens [50]. Un recul plus prolongé est nécessaire pour
juger de leurs performances comparatives.
Appareil locomoteur
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Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10
La PTH demande 6 à 12 jours d’hospitalisation. La rééduca-
tion est le plus souvent inutile. La reprise de l’appui est
progressive, mais précoce. Certains chirurgiens la retardent un
peu dans les PTH à tige fémorale non cimentée. La reprise de
l’activité habituelle se fait après 2 à 3 mois.
■ Conflit antérieur
fémoroacétabulaire et dysmorphies
causales
Naguère, lorsqu’un adulte jeune et actif consultait pour une
inguinalgie intermittente persistante, un examen non probant
et des radiographies vite lues comme normales menaient
beaucoup de consultants à renoncer ou à porter un diagnostic
de paresse de type tendinite ou algie fonctionnelle. Cela ne doit
plus se produire. Devant un inguinalgique de 20 à 50 ans, il
faut penser systématiquement au CAFA et rechercher un signe
physique évocateur et des signes radiologiques jusque-là
méconnus.
Né à Berne [51] et tardivement objet de quelques articles en
France [25, 52, 53], le CAFA se définit comme une prise de contact
forcée, un conflit entre la face antérieure du col fémoral et le
bord antérieur de l’acétabulum (bourrelet et rebord osseux) dès
80° à 110° de flexion de la cuisse sur le bassin, flexion active ou
passive. Diverses dysmorphies en sont responsables. Il en résulte
des lésions du labrum (bourrelet), puis, au fil des années, une
coxarthrose, le plus souvent bien avant la cinquantaine.
Anatomie des dysmorphies osseuses
responsables et mécanisme (Fig. 11 à 13)
Il faut s’en faire une bonne représentation mentale. Le CAFA
résulte d’un déficit d’espace entre le bord antérieur du col
fémoral et le rebord cotyloïdien antéro-interne en flexion de
hanche vers 90°. Côté fémoral, il s’agit d’un col sans concavité,
sans le dénivelé qui le situe normalement en retrait (offset) par
rapport au contour antérieur de la tête fémorale (TF). Cette
anomalie résulte soit d’un caput varum (Fig. 10A), d’une coxa
plana, d’un col court, soit d’une TF ovoïde débordant sur le col,
soit encore d’un col bosselé (Fig. 10B). Dès lors, en flexion, le
labrum est anormalement et prématurément soulevé par le col
dysmorphique : c’est l’effet-came. Côté acétabulaire, il s’agit soit
d’un bord antérieur surbaissé, hypercouvrant, comme dans la
protrusion, soit d’un vice d’orientation : rétroversion du cotyle
dans son tiers supérieur, ce qui amène son bord antérieur en
contact prématuré avec le col en flexion de hanche vers 90° :
c’est l’effet-pince, moins fréquent que l’effet-came (Fig. 11B, C).
Parfois les deux sont associés.
Épidémiologie et clinique
Le CAFA touche les adultes jeunes et actifs, habituellement
– mais non toujours – sportifs et un peu plus souvent mascu-
lins. Ils consultent après des mois ou des années, la gêne étant
intermittente au début. C’est soit une douleur en éclair ou plus
sourde durant quelques heures, soit un inconfort, une appré-
hension avec parfois sensation de craquements, de pseudoblo-
cage. Ces symptômes surviennent typiquement, non au cours
de la marche, mais lors d’une posture en flexion ample (être
assis sur un siège bas), d’un mouvement de flexion ou de
déflexion de la hanche (se relever d’une station assise).
L’examen physique courant peut être négatif ou douloureux
seulement en flexion extrême ou en en flexion-adduction. C’est
une manœuvre inhabituelle qui livre le meilleur signe, bien que
non spécifique : la flexion combinée à la rotation interne de la
cuisse recrée la douleur ou l’appréhension connue dès 70°-90°,
alors que la flexion dans l’axe est indolore jusqu’à 120°-130°.
Imagerie
Itinéraire de l’œil averti
Le CAFA peut être symptomatique bien avant toute coxarth-
rose visible sur le cliché standard ou même sur le faux profil,
11
 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement

A B C
Figure 11. Conflit antérieur fémoroacétabulaire (CAFA). Effet came et effet pince. Vue schématique de la hanche en flexion, bord antérieur du col en haut.
En strié : le labrum.
A. Espace libre normal entre col concave et labrum.
B. Effet came : le col bosselé soulève le labrum.
C. Effet pince ou tenaille : le bord antérieur du cotyle hypercouvrant, surbaissé, se heurte au col en flexion, même si celui-ci est normal.

Figure 12. Conflit antérieur : les deux dysmorphies causales principa-

les.
A. Profil de Ducroquet : voussure de la jonction tête-col, effet came en
flexion.
B. Arthrotomodensitométrie (arthro-TDM), coupe sagittale : cotyle anté-
rieur hypercouvrant et rabattu, effet-pince érodant le cartilage antérieur
de la tête fémorale.

toujours indispensable [2] . Parfois seul l’arthroscanner est

probant à cet égard (érosion chondrale). Trois dysmorphies
causales peuvent être dépistées sur le cliché de face scruté B
attentivement :
• le caput varum, séquelle fréquente chez le sportif précoce [22]
(Fig. 10) ;
• la protrusion acétabulaire ou sa forme fruste, la coxa pro-
funda (Fig. 9) ;
• la rétroversion du cotyle attestée par le signe du croisement
ou signe du 8 (Fig. 13) ou par un centre C de la TF se
projetant en dehors du bord postérieur du cotyle.
La visibilité anormale des épines sciatiques est un nouveau
signe de rétroversion du cotyle [54]. Tous ces signes n’ont de
valeur que repérés sur le cliché du bassin de face, et non sur une
hanche centrée. Dès que l’on soupçonne un CAFA, il faut
demander un profil chirurgical, de Dunn ou de Ducroquet [55]
pour visualiser la voussure du bord antérieur de la jonction tête- Figure 13. Signe du croisement à lire sur une radiographie du bassin et
col déformé en crosse de pistolet ou autre [25, 51] (Fig. 12A). non sur une hanche centrée.
A. Ici, le bord antérieur du cotyle déborde en dehors son bord postérieur
Si le conflit antérieur fémoroacétabulaire (normalement c’est l’inverse). Cela indique une rétroversion du cotyle.
est vraisemblable, sans plus B. Schéma : le bord antérieur est en pointillé.
C. Tomodensitométrie (TDM), coupe axiale du tiers supérieur du cotyle :
On peut commencer par une IRM sans injection, qui élimine rétroversion de 20°, facteur de conflit antérieur fémoroacétabulaire
la nécrose et précise les dysmorphies causales : déformation ou (CAFA) (normalement : antéversion de 10°-15°).
voussure de la jonction tête-col et/ou rétroversion du cotyle sur
les coupes axiales de son tiers supérieur ou partie crâniale
(Fig. 13C). Attention : la version du cotyle « rétroversé » reste Si le conflit antérieur fémoroacétabulaire
normale (15°-20° d’antéversion) à sa partie équatoriale ; sa est très plausible
rétroversion est à mesurer dans sa partie crâniale, De plus, l’IRM L’arthro-TDM (ou l’arthro-IRM) d’emblée est justifiée, qui
peut montrer les lésions induites : géode ou œdème osseux du dépiste les dysmorphies causales (Fig. 12B, 13C) et décèle, sur
col ou du cotyle antérosupérieur. l’arthro-TDM mieux que sur l’arthro-IRM, les lésions créées par

12 Appareil locomoteur

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1 Ficat.
2
Figure 14. Conflit antérieur fémoroacétabulaire (CAFA). Schéma des
résections thérapeutiques sous arthroscopie ou chirurgie mini-invasive. 1 :
acétabuloplastie éliminant la partie surbaissée du cotyle ; 2 : fémoroplas-
tie rendant sa concavité au bord antérieur du col fémoral.
Figure 15. Nécrose de la tête fémorale (TF). Stade III d’Arlet et Ficat :
enfoncement de la zone nécrosée, attesté par la perte de sphéricité de la
TF (contour supéro-interne ovalisé).
le CAFA : fissurations ou désinsertion du labrum, ulcération ou
amincissement du cartilage antérosupérieur, bref chondropathie,
hélas fréquente (70 % des cas) et altérant le pronostic
thérapeutique.
Traitement
Plus souvent arthroscopique que chirurgical aujourd’hui, il
consiste à recreuser le bord antérieur du col pour lui rendre sa
concavité normale (fémoroplastie) et/ou à réséquer le bord
antéro-interne du cotyle surbaissé ou rétroversé (acétabuloplas-
tie) (Fig. 14). Les deux plasties sont souvent associées. On
résèque a minima le segment lésé du labrum. Les bons résultats
vont de 65 % [56] à 80 % [57] en l’absence d’arthrose. Celle-ci
minore la qualité ou la durée de la rémission.
■ Nécrose de la tête fémorale (NTF)
C’est la plus fréquente et la plus sévère des nécroses épiphy-
saires. Elle est traitée par P. Hernigou dans une autre partie de
l’EMC [58]. Nous en résumerons les principaux traits. Elle est
à l’origine d’environ 10 % des PTH. L’IRM en a facilité le
diagnostic au point de faire découvrir de nombreuses formes
silencieuses. La NTF touche des sujets de 35 à 60 ans, plus
souvent l’homme que la femme. Elle est souvent bilatérale
(60 % des cas), d’emblée ou secondairement, mais volontiers
asymétrique. La douleur, mécanique ou mixte, n’a pas de
spécificité ; la limitation de mobilité est habituellement
modeste, voire absente au début.
Diagnostic positif
Il repose sur l’imagerie, notamment l’IRM.
La radiographie peut suffire s’il existe déjà sur la face ou le
profil urétral un décroché ou une ovalisation attestant un
enfoncement d’une partie du contour de la tête fémorale
(Fig. 15) (stade III de Ficat) (Tableau 9). La « coquille d’œuf »
(clarté gazeuse sous-chondrale) avec ou sans enfoncement est
Appareil locomoteur
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Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10
Tableau 9.
Classification radiographique des nécroses de la tête fémorale d’Arlet et
Stade I Radiographie normale
Stade IIa Hétérogénéité mal définie de la tête fémorale
Stade IIb Densification arciforme évocatrice, contour de la tête
fémorale encore intact
Stade III Perte de la sphéricité de la tête fémorale (décroché,
enfoncement, ovalisation, de face et/ou de profil) sans
pincement de l’interligne
Stade IV Arthrose secondaire (pincement, ostéophytose)
Tableau 10.
Nécrose de la tête fémorale (NTF). Étapes du diagnostic et du pronostic.
1. Radiographie : le stade III est le seuil décisif
Stade III : décroché rompant le contour de la TF (sur la radiographie ou
si doute → TDM) ou « coquille d’œuf » sous-chondrale :
– diagnostic quasi certain, pronostic péjoratif
– stade I et II (Tableau 9), diagnostic non assuré → IRM
2. IRM
Pour le diagnostic : le liseré
Pour le pronostic : aux stades I et II, selon l’étendue de la NTF :
– ≤ 1/3 du segment portant de la TF : bon pronostic
– ≥ 2/3 de ce segment : mauvais pronostic
– entre les deux : aggravation variable à moyen terme
TF : tête fémorale ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance
magnétique.
caractéristique de ce même stade III (Tableau 10) et mieux vue
en profil urétral ou sous traction. Si la radiographie est normale
ou non probante, (plages irrégulières d’ostéocondensation :
stade II) et si la NTF est soupçonnée, l’IRM est indispensable.
La scintigraphie est de moins en moins utilisée ; l’hyperfixa-
tion de la TF n’est pas spécifique. La TDM ne s’impose pas ; elle
peut préciser les limites de la fracture osseuse sous-chondrale.
L’IRM est l’examen indispensable après la radiographie dès
que la NTF est envisagée. Les premiers signes apparaissent
environ 3 à 6 mois après la constitution de la nécrose, bien
avant les signes cliniques [59] . Le signe crucial est le liseré
périnécrotique qui correspond à l’interface active, cellulaire et
vasculaire, entre os nécrosé et os vivant sous-jacent. Le liséré est
concave, arrondi ou sinueux, circiné. Il borde le séquestre qui
est apical de face et antérosupérieur en coupes sagittales. Il est
continu, sans faille, atteignant à ses deux extrémités le contour
de la TF (Fig. 16). Au début, il est en hyposignal en T1, en
hypersignal en T2 et en séquence IRM en inversion-récupération
(STIR), séquences qui, plus tard, le montrent souvent doublé par
un liseré en hyposignal sous-jacent : double ligne. Le liseré
manque dans environ 10 % des cas [60]. L’œdème osseux plus
ou moins étendu (hypersignal en T2) sous-nécrotique de la TF,
voire du col, est inconstant (30 % à 40 % des cas). L’épanche-
ment est fréquent. Dès le stade du liseré, au début, la sensibilité
de l’IRM est de l’ordre de 88 % à 100 % et sa spécificité de 71 %
à 100 % [61].
Diagnostic différentiel
Le plus délicat est la fracture de contrainte de la tête fémorale
due à l’insuffisance osseuse. Elle survient presque toujours chez
des sujets âgés, ostéoporotiques, connus ou méconnus. La
scintigraphie comporte tôt une hyperfixation de la partie
supérieure de la TF. L’IRM montre un liseré qui est un arc noir
dans toutes les séquences. Il est en hyposignal en T1 et T2,
d’autant plus net qu’il est entouré d’un hypersignal sus- et sous-
jacent d’œdème osseux franc en T2 et surtout en STIR [61, 62].
Contrairement au liseré périnécrotique, le liseré fracturaire de
contrainte est parallèle au contour de la TF et proche de lui ; il
est ouvert, non continu, une de ses extrémités au moins
n’atteignant pas le contour céphalique. Il n’y a pas de signe de
la double ligne. Enfin, son épaisseur est inférieure à 4 ou 5 mm,
13
 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement
Figure 16. Imagerie par résonance magnétique en pondération T1.
A. Coupe coronale. Le signal du séquestre est obscurci à l’apex (saponi-
fication de la graisse). Le liséré est bien raccordé au contour de la tête
fémorale. Le signal du séquestre est normal, sauf à l’apex. Sous le liseré,
œdème osseux diffus, surtout supéro-interne. En dedans et en dessous de
la tête, épanchement en hyposignal.
B. Coupe sagittale : le liseré circiné circonscrit une zone de nécrose
supérieure bien plus étendue qu’en A.
c’est-à-dire à celle de l’interligne normal, versus ≥ 5 mm pour
le liseré cernant une nécrose [58].
L’algodystrophie, aujourd’hui une des composantes du syn-
drome d’œdème médullaire de la tête fémorale [61], donne en
IRM un hypersignal diffus en T2 et/ou STIR, sans liseré de type
périnécrotique, mais avec parfois un ou plusieurs petits liserés
de fracture de contrainte, phénomène initial ou ultérieur... Elle
régresse en 4 à 6 mois sans séquelle.
Certaines formes de coxarthrose destructrice rapide semblent
pouvoir succéder en quelques semaines ou mois à une nécrose
sous-jacente récente [18] ou à une fracture de contrainte de la TF,
peut-être première en date ; le diagnostic est parfois difficile au
début, l’IRM pouvant comporter un petit décroché du contour
de la TF, un tassement focal avant ou pendant la chondrolyse
rapide [58].
Diagnostic étiologique
Les principales causes sont le traumatisme : fracture du col
ou luxation de la hanche, parfois une simple contusion, ainsi
que les facteurs de risque suivants : la corticothérapie, surtout à
fortes doses (≥ 0,5 mg/kg d’équivalent prednisone), notamment
en traitement prolongé (lupiques, greffés rénaux) ou parfois en
traitement bref pour sinusite ou radiculalgie ; l’alcoolisme,
l’hypertriglycéridémie, la drépanocytose [58, 59]. Plus rares sont la
grossesse, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le
barotraumatisme, la maladie de Gaucher. Environ un quart à un
tiers des cas restent sans cause décelable [59].
Pronostic (Tableau 10)
Les évolutions défavorables se font dans les deux premières
années après le diagnostic. Elles sont exceptionnelles au-delà de
3 ans. Elles se marquent par le passage au stade III de Ficat :
décroché, ovalisation ou « coquille d’œuf » sous-chondrale. Aux
stades I et II, le pronostic se fonde sur l’étendue et la topogra-
phie de la zone nécrosée sur l’IRM : si celle-ci touche moins de
35 % du contour supérieur de la TF et représente moins de
20 % de l’aire céphalique, le pronostic est favorable. Au-delà, il
est plus ou moins vite mauvais, au prorata de l’étendue de la
nécrose [59].
Traitement
Il n’y a aucun traitement radical, sauf la PTH. Les ostéotomies
sont soit très complexes, soit abandonnées. Le forage de la tête
et du col par voie transtrochantérienne s’est finalement révélé
inefficace dans les essais randomisés, même aux stades préfrac-
turaires, sauf dans les NTF peu étendues, de toute façon assez
14
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favorables [59]. L’adjonction d’un greffon osseux ne fait pas
mieux. En revanche, l’injection par forage d’une autogreffe de
cellules souches a donné des résultats favorables dans une série
d’Hernigou [58] ; celle de bone morphogenic proteins (BMP),
imaginée par Mazières, est encore à l’étude. Le traitement
médical est purement symptomatique : antalgiques, AINS,
économie articulaire. Toutefois, on a testé l’alendronate avec
succès dans une série au stade de début, et les ondes de choc
extracorporelles (séance unique) avec de bons résultats, qui
restent à confirmer [59].
■ Arthrites infectieuses
et inflammatoires (coxites)
Coxites à pyogènes
Les coxites à pyogènes sont traitées dans un autre chapitre de
cet ouvrage [63]. La localisation à la hanche représente 15 % des
arthrites infectieuses périphériques, par inoculation directe
(injection intra-articulaire), ou « métastase » d’un foyer infec-
tieux ou d’une blessure à distance. Le germe est un staphyloco-
que (60 % des cas), un streptocoque ou un germe à Gram
négatif, tel qu’une Brucella. Ces arthrites touchent surtout les
sujets âgés ou immunodéprimés ou cortisonés ou atteints de
polyarthrite, de diabète ou d’une coxopathie préexistante. Le
plus souvent aiguës, fébriles, très douloureuses, ces coxites
peuvent être plus lentes, atténuées par une antibiothérapie à
l’aveugle ou la corticothérapie. Vitesse de sédimentation (VS) et
protéine C réactive (CRP) sont très augmentées. La leucocytose
excessive est habituelle. L’imagerie n’est guère contributive au
début. On peut s’assurer de l’épanchement par une simple
échographie et de l’épaississement inflammatoire de la synoviale
par l’IRM (cf. infra). Le diagnostic est urgent et le geste crucial
est la ponction en milieu aseptique. Le liquide articulaire
puriforme ou trouble contient 30 000 à 80 000 leucocytes plus
ou moins altérés par mm3. Surtout, on doit identifier le germe
par examen direct ou par culture et tester sa sensibilité aux
antibiotiques. C’est la clé du succès thérapeutique, qui comporte
aussi le lavage ou même l’éventuel drainage arthroscopique du
liquide et des débris qu’il contient.
Coxite tuberculeuse
La coxite tuberculeuse est décrite ailleurs dans cet
ouvrage [64]. La coxite tuberculeuse est devenue rare, touche
surtout l’immigré ou l’immunodéprimé, avec ou sans signes
généraux. La vitesse de sédimentation est inconstamment
accélérée. L’image radiographique est souvent assez lente à
apparaître : ostéoporose régionale, suivie d’un pincement de
l’interligne, d’un flou des contours, d’une lyse osseuse sous-
chondrale qui ulcère, érode ou efface telle partie du contour
articulaire (Fig. 17). L’IRM est plus précoce : signal franc en
T2 d’épanchement et d’épaississement inflammatoire de la
Figure 17. Coxite : pincement supéro-interne étendu, estompage et
amincissement du toit en regard. Cette coxite peut être infectieuse ou
inflammatoire ; la ponction et l’analyse cytobactériologique du liquide
synovial s’imposent.
Appareil locomoteur
 Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10

synoviale [65]. Au moindre soupçon, la ponction s’impose : le

liquide contient habituellement 5 000 à 20 000 cellules. Le
bacille de Koch se décèle beaucoup plus souvent en culture
(75 % des cas) qu’en examen direct (20 %). Parfois, une biopsie
de la synoviale est nécessaire : réponse en quelques jours, au
lieu de 3 à 4 mois pour la culture. Enfin peuvent aider au
diagnostic : l’intradermoréaction positive et la présence d’autres
localisations dans 20 % à 30 % des cas (scintigraphie). La tri- ou
la quadrithérapie antibacillaire doit durer 2 mois, suivie par une
bithérapie de 6 à 9 mois.

Coxite inflammatoire [65, 66]

Assez fréquente au cours des spondylarthropathies et de la

polyarthrite, elle est très rare en tant que monoarthrite localisée
à la seule hanche. Sont évocateurs le rythme inflammatoire de
la douleur (nocturne et/ou longuement matinale) et l’aspect en
IRM, proche de celui décrit ci-dessus (Fig. 17). La formule
inflammatoire du liquide synovial ponctionné comporte plus de
2 000 cellules par mm3, dont plus de 50 % de polynucléaires
non altérés. Nous avons observé une vingtaine de cas de coxite
initialement isolée dont un tiers sont devenues des spondy-
larthropathies au fil du temps, rarement une polyarthrite et
quelques-unes des oligoarthrites lentement extensives, inclassa- Figure 18. Ostéochondromatose synoviale. Forme floride évidente
bles [66]. Le traitement général est variable suivant la nosologie avec nombreux chondromes ossifiés.
(traitement de fond) et la douleur (AINS). Le traitement local est
essentiel : injection intra-articulaire d’hexacétonide de triamci-
nolone et, parfois, synoviorthèse isotopique.

■ Synoviopathies et capsulopathies
(Ostéo-)chondromatose synoviale
de la hanche (ChSH)
Pourquoi la parenthèse dans ce titre ? Parce qu’à la hanche,
les chondromes produits par la synoviale ne s’ossifient pas et
demeurent radiotransparents dans 50 % des cas. La ChSH
touche l’homme plus que la femme, entre 20 et 50 ans (extrê-
mes : 10-80 ans). La douleur est habituelle, souvent intermit-
tente, parfois absente. Les « blocages » sont rares. L’enraidis-
sement va de nul à très important.
Imagerie
Si plusieurs chondromes sont calcifiés ou ossifiés, le diagnos-
tic est facile : ponctuations fines ou opacités plus grosses, rondes
ou polyédriques dans l’aire articulaire et jouxtant le col fémoral
(Fig. 18). Le diagnostic est difficile lorsque les calcifications sont
peu nombreuses, méconnues ou absentes (près de 50 % des cas).
On peut parfois remarquer un signe indirect : érosion du col,
méga-interligne (très évocateurs) ou ostéoporose régionale. Il
faut savoir penser à la ChSH et demander une arthrographie
avec mesure de la capacité articulaire, souvent réduite (rétraction
capsulaire) et une arthro-TDM. Les chondromes radiotranspa-
rents forment au sein du liquide de contraste des lacunes
arrondies, ovalaires ou polyédriques (Fig. 19). L’arthroscanner
(ou l’arthro-IRM quoique plus floue) permet de localiser tous les
chondromes, y compris ceux de l’arrière-fond, dont il faut
exiger l’exérèse. L’IRM seule est insuffisante.
Arthroscopie
L’arthroscopie est rarement indiquée pour le seul diagnostic,
sauf dans les cas douteux : elle permet de voir les chondromes,
de les biopsier ainsi que la synoviale alentour, encore active ou
déjà non productive dira l’histologiste.
Formes atypiques et diagnostic différentiel
Dans la forme avec calcifications, il faut exclure les très rares
synovialosarcomes et l’hémangiome synovial.
Dans la forme à chondromes radiotransparents, il faut
éliminer les autres coxopathies à radiographie normale ou
subnormale, symptomatiques depuis plus de 6 mois (Tableau 1),
délai qui met hors de cause l’algodystrophie et les fractures de
contrainte.
Figure 19. Chondromatose synoviale à chondromes radiotransparents.
Arthrographie ; multiples lacunes arrondies, bien limitées au sein du
liquide de contraste.
La forme décalcifiante se traduit par une hypertransparence
de la tête fémorale plus que du cotyle, sans flou des contours,
ce qui, ajouté à la chronicité, exclut l’algodystrophie. Elle est
souvent accompagnée d’une rétraction capsulaire.
La forme rétractile, décrite en 1981 [67] reste sous-estimée. Elle
représente un tiers de nos cas. Elle se traduit par un flessum ou
une abduction irréductibles et une limitation importante de la
mobilité. La capacité articulaire est réduite à 4-10 ml, au lieu des
12-15 ml normaux. La mesure en est toujours indispensable car
l’image arthrographique elle-même n’atteste que rarement la
rétraction. Les chondromes de l’arrière-fond du cotyle semblent
particulièrement fréquents dans cette forme.
Nous avons observé un méga-interligne dans un quart des
cas [68] : épaisseur majorée de 20 % à 100 % par rapport au côté
sain, globalement, de face comme de faux profil. Cette image
doit faire évoquer la ChSH.
La forme érosive pseudokystique se traduit par des ulcérations de
tel contour du col ou de la tête fémorale dues à la compression
extrinsèque des chondromes, ce qui fait discuter la synovite
villonodulaire.
Traitement chirurgical
Il semble que la synoviale ne soit productrice de chondromes
que pendant quelques années. En conséquence, l’ablation
chirurgicale semi-tardive des chondromes n’est que rarement

Appareil locomoteur 15
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 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement
suivie de récidive. Retirer tous les chondromes de l’arrière-fond,
au prix d’une subluxation peropératoire de la hanche, qui,
soulignons-le, est sans danger, est indispensable sous peine
d’échec clinique ou de récidive de la rétraction capsulaire. Celle-
ci, dans les formes rétractiles avérées, doit faire pratiquer une
résection capsulaire partielle laissée béante, sous peine de fibrose
postopératoire obligeant à la PTH. Non traitée, la ChSH peut
engendrer une coxarthrose. Le traitement chirurgical le plus
complet (exérèse de tous les chondromes, synovectomie à la
demande) donne jusqu’à 80 % de succès avec un recul moyen
de 4 ans [69]. Parmi les échecs, 10 % ont abouti à une PTH.
Traitement arthroscopique
Le traitement arthroscopique, proposé en premier en
France [68], donne, avec un recul moyen de 6 ans, une bonne
moitié de patients satisfaits. Les échecs sont dus à des récidives
obligeant à la chirurgie chez 38 % des sujets [70]. Les chondro-
mes de l’arrière-fond sont particulièrement péjoratifs, car
difficiles et longs à extraire par arthroscopie sur table
orthopédique.
Synovite villonodulaire hémopigmentée
(SVNH)
Une riche moisson de cas français a enrichi la connaissance
de cette affection très rare à la hanche [71] . Elle se traduit
typiquement par de multiples lacunes vues de face (ou des
.
ulcérations vues de profil), dues aux nodules synoviaux érodant
la tête fémorale, le col, le cotyle.
Ces lacunes sont ubiquitaires et non situées dans l’aire
d’hyperpression comme dans une coxarthrose. Le pincement de
l’interligne est inconstant, l’ostéophytose rare et tardive.
L’arthrographie et l’arthroscanner donnent à voir des nodules
synoviaux très irréguliers, lacunes parfois mal cernées. L’IRM est
cruciale : synoviale irrégulière, épaissie, avec des plages en
hypersignal hétérogène en T1 et T2, mais prenant le contraste,
lequel va souligner les petites plages restant en hyposignal
condensé et franc en T1, T2 et T1 gadolinium et qui sont les
dépôts d’hémosidérine caractéristiques [71]. Le traitement aboutit
le plus souvent à la PTH, parfois après tentative de synovior-
thèse (yttrium) ou de synovectomie partielle, dont le succès
durable est rare.
Rétraction capsulaire
(« capsulite rétractile ») [67]
Fréquente à l’épaule, elle est très rare à la hanche. Elle évolue
vers la rémission spontanée en 6 à 24 mois, parfois plus, ou
avec des récidives chez les diabétiques, dont le terrain est
favorisant. La limitation de la mobilité passive est constante. Le
cliché simple est normal. La mesure de la capacité articulaire est
indispensable (5 à 10 ml au lieu des 12-15 ml normaux), la
silhouette de l’arthrogramme lui-même n’étant que rarement
probante. On traite par injections intra-articulaires de corticoï-
des radioguidées, suivies de rééducation. Il est des formes
secondaires à une chondromatose synoviale parfois méconnue
ou à un ostéochondrome de l’arrière-fond, à traiter comme tels.
■ Arthropathies métaboliques
de la hanche
Coxopathies de la chondrocalcinose
articulaire
La chondrocalcinose articulaire (CCA) consiste en dépôts de
cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté dans les
cartilages ou les fibrocartilages, ménisques notamment. La
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forme aiguë, dite crise de pseudogoutte calcique, rare à la
hanche, comporte une douleur vive à début brusque ou rapide,
parfois fébrile, une VS élevée et un épanchement riche en
polynucléaires, avec des cristaux visibles en lumière polarisée. La
crise s’amende vite sous AINS ou corticothérapie locale.
La forme chronique est plus fréquente. Elle est soit proche
d’une coxarthrose commune, soit (deux tiers des cas selon
Menkès) plus rapidement destructrice, notamment chez la
femme de plus de 60 ans [15] : pincement étendu, remodelage
osseux avec tête fémorale abrasée, cotyle protrus ou rehaussé,
comme dans une CDR. Des microgéodes au sein d’une conden-
sation sous-chondrale sont évocatrices. La recherche de la CCA
doit être systématique. Comme le liseré calcique caractéristique
disparaît vite dans la chondrolyse de la hanche atteinte, il faut
le rechercher à la hanche controlatérale, au pubis, aux genoux,
aux poignets. La CCA peut être secondaire à une entité à
rechercher : hyperparathyroïdie, hémochromatose, ochronose. Il
n’y a pas de traitement spécifique (cf. coxarthrose).
Coxopathie de l’hémochromatose [72]
L’hémochromatose génétique (la plus fréquente) est une
surcharge générale en fer des tissus, notamment du foie. Les
arthralgies et arthropathies (poignets, doigts, genoux, hanches)
sont le signe révélateur de l’hémochromatose dans 20 % à 40 %
des cas. Cliniquement, c’est une coxopathie chronique, pseu-
doarthrosique. L’aspect radiographique est tantôt celui d’un
liseré de CCA, tantôt celui d’un semis de « crasse calcique »
dans l’interligne, qui disparaît au cours du pincement. Aspect
particulier, la plaque sous-chondrale et l’os sous-jacent sont
occupés par une condensation parsemée de très petites géodes
mal cernées et dispersées. L’atteinte d’autres articulations est
fréquente, notamment celle des métacarpophalangiennes des
index et des médius. Le diagnostic repose sur le contexte
clinique (souvent tardif) : pigmentation cutanée, hépatomégalie,
diabète, et plus précocement sur l’excès net de fer sérique, de
ferritine et surtout du coefficient de saturation de la transferrine
supérieur à 60 % (normale : 30 % à 40 %). Le traitement
spécifique de l’affection : les saignées régulièrement répétées, n’a
malheureusement pas d’influence sur le cours des arthropathies
constituées.
Autres coxopathies métaboliques (rares)
L’ochronose, déficit génétique en homogentisicase et la maladie
de Wilson, surcharge en cuivre par insuffisance de ceruléoplas-
mine, peuvent comporter une coxopathie analogue à celle
ci-dessus décrite.
■ Ostéopathies épiphysaires
à expression articulaire
(nécrose exclue : cf. supra)
Fractures de contrainte de la tête fémorale
et du cotyle
Celles de la TF (Fig. 20) sont traitées au diagnostic différentiel
de la nécrose. Celles du cotyle (fractures supra-acétabulaires)
touchent aussi des sujets âgés, ostéoporotiques connus ou
méconnus. La douleur, à début rapide ou brusque, est mécani-
que, à l’appui. La radiographie est normale durant les premières
semaines. La scintigraphie est vite hyperfixante au toit du cotyle
et l’IRM montre très tôt un liseré en hyposignal en T1 et en T2,
plus ou moins proche du contour du toit et contrastant en
T2 ou, mieux, en STIR, avec l’hypersignal de l’œdème médul-
laire environnant [62]. Le traitement est la privation ou la forte
réduction d’appui pendant 6 semaines.
Géodes « isolées » non arthrosiques
de la tête fémorale (GITF) et du cotyle
Décrites en 1985 sur 23 cas [73] les géodes de la TF sont soit
isolées, soit prédominantes et longtemps sans coxarthrose
Appareil locomoteur

Figure 20. Fracture de contrainte de la tête fémorale. Imagerie par
résonance magnétique (IRM) en pondération T1 : la ligne en hyposignal
(« arc noir ») sous le contour céphalique est typique.
Figure 21. Géodes isolées de la tête fémorale. Elles se sont développées
lentement au-dessous d’un petit noyau d’ostéochondrite disséquante, ici
vu de face dans sa niche (tête de flèche). Il était au mieux visible de profil
et surtout en tomographie et tomodensitométrie 3D.
secondaire. Elles relèvent d’une dystrophie de croissance, d’une
nécrose débutante ou avérée ou d’une hyperpression.
Géodes céphaliques des dystrophies acquises
Sous l’allure d’une coxopathie chronique modérée, à douleur
intermittente, avec peu ou pas de limitation de mobilité, ces
géodes touchent des hommes jeunes, de 20 à 50 ans (moyenne
34 ans). Elles sont souvent multiples, en pleine tête fémorale ou
dans sa moitié supérieure, cernées d’une fine bordure ou
entourées d’une ostéocondensation. Elles ont tendance à
s’étendre vers le centre de la tête fémorale et la jonction tête-
col au fil des années et n’évoluent que rarement et tardivement
vers la coxarthrose. Ces GITF apparaissent comme une réaction
structurée à une agression adjacente qui est, dans la majorité
des cas, une ancienne nécrose épiphysaire de l’adolescence ou
de l’enfance ayant laissé soit une ostéochondrite disséquante
(Fig. 21), soit une coxa plana, assez souvent les deux associées.
Le séquestre, souvent petit, est à rechercher sur le profil urétral,
sur des incidences obliques ou, mieux, une TDM. La TF est
généralement dysmorphique : tête ovale sur col court (coxa
plana), qui peut aussi appartenir à une dysplasie polyépiphy-
saire (genoux, épaules, poignets), retrouvée six fois dans cette
série. Dans les cas inquiétants (menace d’effondrement d’une
géode) ou très gênants, l’évidement-bourrage des géodes a pu
être fait avec succès chez quelques-uns de nos jeunes
patients [73].
Géodes céphaliques sous-nécrotiques
En de rares cas, une géode se forme sous un foyer de nécrose
débutante non encore individualisée sur le cliché simple. L’IRM
fait apparaître l’image de nécrose adjacente.
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Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement ¶ 14-308-A-10
Géodes d’hyperpression
Ce sont, en somme, des géodes « préarthrosiques ». Les
géodes, habituellement liquidiennes (IRM), occupent l’apex de
la tête fémorale dans la zone d’hyperpression d’une dysplasie ou
d’une subluxation congénitale. La chondropathie débutante
peut être décelée par l’arthro-TDM.
Diagnostic différentiel : autres lacunes
fémorocapitales
Rappelons les géodes, rarement purement céphaliques, de la
ChSH et de la SVNH (cf. supra). Les géodes tumorales (cervico)
céphaliques : chondroblastome, tumeur à cellules géantes et
chondrosarcome à cellules claires doivent être biopsiées au
moindre doute.
Géodes « isolées » du cotyle
Décrites avant celles de la tête fémorale dans les années 1960,
les géodes vraiment isolées du cotyle sont rares. S’il existe un
pincement, même modeste et/ou purement antérieur de l’inter-
ligne (faux profil indispensable) ou une ébauche d’ostéophytose,
il s’agit d’une géode arthrosique, fut-elle prédominante. S’il y a
une dysplasie, la géode dans la zone d’hyperpression n’est pas
insolite. La géode vraiment isolée (ganglial cyst) est rare et
semble le plus souvent n’être qu’un premier signe d’arthrose [74].
Autres ostéopathies épiphysaires
Ostéome ostéoïde de la région de la hanche [75]
La douleur est descendante, pseudocrurale. Sa recrudescence
nocturne, son apaisement par l’aspirine ou un AINS, suggestifs,
sont inconstants. C’est rarement une pseudocoxopathie : à
l’examen, limitation et douleur manquent souvent. L’image
radiographique est volontiers petite, peu densifiante au col et
mal visible au fond du cotyle. La scintigraphie montre une
hyperfixation en foyer précis. Elle mène à une TDM qui
visualise l’image de nidus hypodense ou en « cocarde » au sein
d’une densification. Le traitement est l’exérèse, naguère chirur-
gicale, aujourd’hui faite par forage scanoguidé et thermodes-
truction au laser [76].
Coxopathie pagétique
Le diagnostic en est facile, la dystrophie pagétique étant
évidente au cotyle et/ou à la tête fémorale. L’aspect est celui
d’une coxarthrose lente, avec pincement variable et ostéophy-
tose modérée. Toutefois, lorsque le Paget atteint le « rivage »
articulaire, cotyle ou tête fémorale, il n’induit la coxopathie
qu’une fois sur deux, après un délai très variable. Une fois
constituée, cette coxopathie reste indolore dans 50 % des
cas [77]. Les particularités sont la fréquence de la protrusion
acétabulaire et/ou de la coxa vara acquises, fruits du remodelage
osseux pagétique ; elles peuvent précéder ou suivre la coxopa-
thie. En cas de nécessité, une PTH peut être implantée.
Hanche radique
La hanche radique résulte d’une nécrose osseuse de la TF
et/ou du cotyle due aux rayons ionisants (radiothérapie ou
curiethérapie 1 à 6 ans auparavant). Douleur et enraidissement
s’installent. L’image est une NTF étendue, une fracture sous-
capitale lente, ou une nécrose du cotyle avec protrusion
secondaire ou fracture du toit et parfois chondrolyse péjora-
tive [78]. L’implant d’une PTH y est très précaire.
■ Entités diverses d’autonomie
discutée
Ostéoporose transitoire de la tête fémorale
(ex. « algodystrophie »)
Incluse maintenant dans le concept anglo-saxon dit CRPS
(syndrome douloureux régional complexe), l’ostéoporose
17
 14-308-A-10 ¶ Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement

transitoire de la tête fémorale est une atteinte passagère de la

hanche, de début rapide, parfois après une cause déclenchante
qui peut être évocatrice [79]. Elle touche des sujets d’âge moyen,
comporte une douleur mécanique avec souvent boiterie et
limitation très discrète de la mobilité à l’examen. La radiogra-
phie ne révèle l’hypertransparence de la TF que tardivement
(2-3 e mois). La scintigraphie comporte une hyperfixation
massive précoce et durable de la TF. L’IRM est l’imagerie de
choix : œdème osseux précoce plus ou moins étendu de la
TF [61] , voire du col, mais non du cotyle. La guérison est
habituelle en 4 à 8 mois, sauf complication telle qu’une fracture
de contrainte de la TF ou sous-capitale ou encore une rétraction
capsulaire [80]. Il n’y a pas de médication spécifique. La physio-
thérapie doit succéder au repos relatif de la première phase.

Lésions du bourrelet (labrum).

Formes « isolées » ?
Le labrum s’insère au pourtour du cotyle, qu’il prolonge.
C’est un anneau fibrocartilagineux à riche innervation. Il a 6 à
12 mm d’épaisseur. Ses lésions sont en majorité antérosupérieu-
res : fissure, désinsertion, invagination dans l’espace fémoroco-
tyloïdien (anse de sceau), et kystes. Les lésions labrales isolées
sont rares, Le plus souvent, elles s’accompagnent d’une lésion
cartilagineuse, radio-muette dans les trois quarts des cas [81].
Surtout, elles sont majoritairement le fruit d’une dysplasie ou
d’un conflit antérieur (CAFA) (cf. supra), et/ou de microtrauma-
tismes sportifs. Elles touchent l’adulte jeune, avant 50 ans :
douleur mécanique, souvent à début brusque. L’examen peut la
recréer par passage de la flexion-abduction vers l’extension-
rotation interne-adduction [82]. L’IRM simple est insuffisante :
.
elle ne décèle bien que le kyste labral. L’arthrographie avec
arthro-TDM ou l’arthro-IRM sont indispensables (sensibilité
90 % à 97 %).
L’efficacité diagnostique est de 92 % [83]. Sur 54 cas de lésions
labrales isolées sans dysplasie ni CAFA, les résultats de l’exérèse
du segment lésé ont été, avec 5 ans de recul moyen, favorables
dans les trois quarts des cas en l’absence (50 % des cas) de
chondropathie. Ils sont mauvais dans 90 % des cas s’il y a une
chondropathie coexistante vue en arthro-TDM, arthro-IRM ou
au cours de l’arthroscopie [81]. Bien entendu, s’il existe une
dysplasie ou un CAFA, traiter la seule lésion labrale est vain. La
correction de la dysmorphie causale est indispensable. Or, la
plupart des lésions du bourrelet sont secondaires, accompagna-
trices et non isolées.
Hanche hyperostosique
C’est un processus lent, engainant du fait de proliférations
osseuses des bords du cotyle, longtemps sans pincement de
l’interligne. L’image du rachis dorsal et lombaire (maladie de
Forestier) doit être typique pour authentifier cette coxopathie
souvent indolore [84].
■ Diagnostic différentiel
“ Point fort
Principales causes de la hanche douloureuse aiguë
• Coxite infectieuse aiguë
• Kyste du psoas sous pression
• Épanchement intra-articulaire rapide
• Crise de pseudogoutte calcique
• Fracture de contrainte (y compris sous-nécrotique)
• Tendinobursite trochantérienne aiguë
• Hernie étranglée
Il est des douleurs de la région de la hanche qui ne corres-
pondent pas à une coxopathie. Elles méritent ici une brève
description.
Figure 22. Tendinobursite trochantérienne. Le meilleur signe est la
dérotation externe contrariée : posture de départ, cuisse fléchie à 90° en
rotation externe, avant son cap douloureux. On demande au patient de
replacer son tibia dans l’axe du lit et on s’y oppose. La douleur est
immédiate (sensibilité : 88 %).
Tendinobursite trochantérienne (TBT)
(ex. « périarthrite »)
et rupture de la coiffe de la hanche [85]
La tendinobursite trochantérienne réalise la plus fréquente
des douleurs de hanche extra-articulaires. Aiguë, subaiguë ou
récidivante, rebelle, elle est latérale, irradiant souvent à l’aine ou
à la cuisse, et survient à la marche, à la montée d’un escalier,
d’une côte, et la nuit en décubitus latéral. Signe très évocateur,
à l’examen, c’est la rotation externe (cuisse fléchie à 90°) qui est
électivement douloureuse. Le point sensible à la pression au
bord supérieur du grand trochanter (GT) est très fréquent mais
peu spécifique. Les deux meilleurs signes nouvellement
décrits [86] sont la résurgence de la douleur connue par la
dérotation externe contrariée (Fig. 22) : douleur immédiate, et par
la station monopodale homolatérale maintenue 30 secondes (douleur
rapide ou différée). Nous avons évalué leurs sensibilité et
spécificité qui sont respectivement de 88 % et 96 %. La radio-
graphie montre l’absence de coxopathie.
Dans les formes subaiguës, récidivantes, qui s’observent
surtout chez la femme âgée, l’échographie et/ou l’IRM unilatérale
à petits champs visualisent les bursites et les tendinites du
glutéus médius, dont la lame latérale est souvent rompue et du
glutéus minimus, lui aussi souvent désinséré. Le traitement
comporte le repos relatif, l’usage d’une canne, les AINS par
périodes de quelques semaines et/ou l’infiltration d’un corti-
coïde non fluoré au point douloureux. Dans les cas rebelles
pendant plus de 6 mois (huit de nos 17 patients), avec images
de rupture, la suture chirurgicale suivie de 6 semaines de
privation d’appui est un succès dans le grande majorité des
cas [87].
Autres bursites et tendinopathies. Hernies
La bursite antérieure du psoas, parfois hyperalgique, est
généralement associée à une coxopathie sous-jacente, mais
celle-ci peut être modérée et la bursite sous pression prédomi-
nante (comme le kyste poplité d’une gonopathie). L’image en
est typique en échographie ou en IRM, à ne pas confondre avec
une hernie crurale, diagnostic clinique et échographique [88]. La
tendinite du psoas est rare. La tendinobursite ischiatique donne
une douleur fessière basse, différente de celle d’une coxopathie,
et que reproduit la flexion contrariée de la jambe tendue sur la
cuisse fléchie à 80°. Si elle est brusque, elle peut signifier rupture
tendineuse (IRM).

18 Appareil locomoteur

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Fractures de contrainte extraépiphysaires
Les fractures de contrainte extraépiphysaires peuvent intéres-
ser le col fémoral (fracture progressive sous-capitale) ou les
branches ilio-et/ou ischiopubiennes, celles-ci notamment chez
les porteurs de PTH. Elles sont le fait de sujets assez âgés,
ostéoporotiques connus ou non. La scintigraphie et/ou l’IRM
sont vite positives, alors que la radiographie ne l’est que
tardivement [62].
Douleurs « de hanche » d’origine lombaire
Plutôt fessières ou crurales, elles peuvent cependant être
hautes, latérales, antérolatérales, voire inguinales, ce qui est
trompeur. Elles résultent soit d’une radiculalgie L2 (rare), ou
L3 tronquée, soit d’une douleur projetée de discopathie ou
d’arthrose postérieure et créant parfois une sténose du canal
lombaire, que précise la TDM ou l’IRM. À l’examen, la hanche
est libre, indolore. La douleur, ébauchée ou franche, est souvent
déclenchée par l’extension ou la flexion latérale du rachis
lombaire maintenues 10-15 secondes sur le patient debout. Il
existe parfois une coxopathie associée. Est-elle responsable ? Il
faut, pour trancher, recourir au test anesthésique de la hanche
décrit par Revel [89].
Douleurs « de hanche »
d’origine artérielle [90]
Ces douleurs « de hanche » sont plus rares et peuvent
tromper longtemps. Le fil d’Ariane est la claudication intermit-
tente : ces douleurs, fessières ou trochantériennes ou crurales,
surviennent après 100, 200, 300 m de marche indolore et
obligent à stopper. Signes négatifs : la hanche est mobile et
indolore (sauf bursite trochantérienne associée possible) ; il n’y
a ni paresthésies, ni signes de sténose du canal lombaire ; la
radiographie du bassin est normale. Il faut rechercher l’artérite
de la bifurcation aortique, de l’iliaque ou de l’hypogastrique
(voire de la fessière) par l’échodoppler et/ou l’artériographie.
L’âge, le diabète, le tabagisme anciens sont favorisants [90].
■ Conclusion
L’examen clinique reste très important, avec même des
innovations fructueuses (cf. « Le conflit antérieur et la bursite
trochantérienne »). Si la radiographie n’est pas probante, le
choix de l’imagerie de seconde intention doit être fondé sur
l’hypothèse principale (Tableau 1) en évitant les IRM inutiles,
trop répandues.
.
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Pour en savoir plus
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hanche. Montpellier : Sauramps Médical ; 2007. 488p.
Lequesne M. Pathologie de la hanche. Rev Rhum 2009;76(2).

M. Lequesne, Médecin consultant, ex-chef de service de rhumatologie de l’Hôpital Léopold Bellan (mlequesne@noos.fr).
Cabinet de rhumatologie, 31-33, rue Guilleminot, 75014, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lequesne M. Coxarthrose et coxopathies de l’adulte. Diagnostic et traitement. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Appareil locomoteur, 14-308-A-10, 2009.

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Iconographie supplémentaire 23
Chondrolyse rapide, handicap sévère et prothèse totale de hanche (PTH) en perspective. Sur 428 coxarthroses en étude
prospective, on a mesuré la dégradation de l'interligne au départ et l'on a divisé en groupes A, B, C et D suivant la proportion de
chondrolyse par an (en ordonnées, diagramme de gauche). À droite, en ordonnées, la proportion des patients ayant dû subir une
PTH dans les deux ans qui ont suivi. Les plus véloces en chondrolyse sont le plus vite et le plus massivement opérés. A : interligne
stable (n = 210) ; B : chondrolyse 25 %/an (n = 133) ; C : chondrolyse entre 25 % et 50 %/an (n = 45) ; D : chondrolyse &#x003E;
50 %/an (n = 40). D'après, avec l'aimable autorisation des auteurs.
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Iconographie supplémentaire 24
Faux profil de dysplasie. Insuffisance antérieure du toit du cotyle : angle VCA 17°. L'hyperpression a induit une surépaisseur. La
coxarthrose n'est pas commencée. C'est le stage où la butée antérieure autant qu'externe a toutes ses chances d'efficacité, mais
elle n'est indiquée que si la hanche est douloureuse.
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Iconographie supplémentaire 25
Frontière dysplasie-hanche « limite » : exemple de dysplasie modérée (hanche droite) dont le diagnostic est assuré par la
fémorocoxométrie : insuffisance cotyloïdienne limite avec obliquité du toit HTE : 13°, malcouverture de la tête par le toit VCE = 20°,
mais aussi coxa valga limite : CC'D = 140°. Aucune autre cause de coxarthrose. Celle-ci est commencée : pincement de
l'interligne, ostéocondensation tectale dessinant le cône d'hyperpression. Notez l'absence d'ostéophytose. La hanche gauche est
normale. La bascule du bassin vers la gauche ajoute une certaine dose d'insuffisance cotyloïdienne fonctionnelle en découvrant
davantage la tête fémorale.
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Iconographie supplémentaire 26
Synovite villonodulaire hémopigmentée. Lacunes ubiquitaires du col, de la tête fémorale et du cotyle, fond et toit. Les lacunes de la
chondromatose synoviale érosive sont beaucoup plus localisées (col fémoral).

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Iconographie supplémentaire 27
Déchirure du bourrelet pénétré par le contraste (tête de flèche) (tomodensitométrie, reconstruction en 3D coronale).
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