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Fractures du cou-de-pied de l’enfant

B. Dohin, J. Langlais

Les fractures du cou-de-pied chez l’enfant concernent très fréquemment les cartilages de croissance des
extrémités des deux os de la jambe. Elles sont la plupart du temps bénignes et de traitement
orthopédique, cependant, certains types de décollement épiphysaires comportent un risque élevé de
complication à type d’épiphysiodèse avec les conséquences de celle-ci sur la croissance osseuse. L’analyse
des circonstances du traumatisme et le type anatomique selon la classification de Salter et Harris de la
lésion permettent la plupart du temps d’établir un pronostic et une attitude thérapeutique qui doit être
adaptée à l’enfant. À chaque âge correspond des types de fractures plus fréquents. L’évaluation de la
croissance résiduelle est un élément décisionnel important. Les fractures articulaires et les fractures
parcellaires mettent en jeu le pronostic fonctionnel articulaire. Leur diagnostic s’aide de l’imagerie et, là
encore, le traitement, qui est souvent chirurgical, doit être adapté à l’enfant. Les fractures complètes du
talus sont exceptionnelles chez l’enfant. Une bonne connaissance des types lésionnels rencontrés au
niveau de la cheville de l’enfant et de leurs risques potentiels garantit l’indication d’un traitement adapté
de ces fractures, minimisant les risques de complication.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cheville ; Fracture de cheville ; Décollement épiphysaire

Plan inférieure de la jambe augmente avec l’âge et la pratique des

jeux, sports et modes de déplacements à haute vélocité. La
¶ Introduction 1 plaque de croissance et l’articulation sont fréquemment concer-
nées par la lésion et le risque de séquelles n’est pas négligeable.
¶ Généralités 1
Une meilleure compréhension des mécanismes lésionnels et des
Anatomie, croissance et implications en physiopathologie 1
lésions consécutives devrait permettre d’adapter les traitements
Épidémiologie et implications en physiopathologie 2
afin de prévenir les séquelles. Les développements des techni-
Classifications 3
ques d’imagerie ont facilité l’analyse tridimensionnelle des
¶ Diagnostic 3 fractures, permettant l’essor de procédés chirurgicaux percutanés
Clinique 3 modernes.
Examens paracliniques 3
¶ Formes cliniques et anatomiques 3
Fractures extra-articulaires 3
Fractures articulaires 4 ■ Généralités
Fractures avec mécanisme d’impaction et lésions de type Salter V 6
Formes compliquées des traumatismes du cou-de-pied chez Anatomie, croissance et implications
l’enfant 6
Fractures en fonction de leur pronostic 6 en physiopathologie
Fractures du talus 6 La zone de croissance tibiale inférieure est proche de l’articu-
¶ Traitement 6 lation de la cheville, elle assure 40 à 45 % de la croissance en
Principe du traitement orthopédique et technique de réduction 6 longueur de l’os. Sa configuration comporte une surélévation
Principes d’ostéosynthèse 7 antéromédiale appelée « bosse de Poland » où se produit le
¶ Indications 7 début de la fusion épiphysaire en fin de croissance. Cette
¶ Séquelles 7 particularité a une incidence sur le type de traumatisme observé
Diagnostic et traitement 7 à la puberté avec une fréquence élevée de décollements épiphy-
saires de type III ou IV de la classification de Salter et Harris
¶ Conclusion 8
(Fig. 1).
Le cartilage de croissance distal de la fibula se déplace durant
la croissance du niveau de l’épiphyse tibiale vers le niveau de
■ Introduction l’interligne de l’articulation tibiotalienne. Le rapport de lon-
gueur entre le tibia et la fibula est cependant constant : 98 %.
Les fractures de l’extrémité inférieure du tibia sont au Les deux épiphyses peuvent présenter des noyaux épiphysaires
troisième rang en fréquence chez l’enfant, après le poignet et les accessoires dont l’incidence est importante (13 à 47 %) et dont
phalanges. La fréquence des traumatismes de l’extrémité la fusion intervient en fin de croissance.

Appareil locomoteur 1
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 14-088-B-10 ¶ Fractures du cou-de-pied de l’enfant

Figure 1. Classification de Salter et Harris et correspondance radiographique au niveau de la cheville.

A. En haut, décollement de type I du tibia, en bas décollement du type I du péroné.
B. Décollement de type II de face et de profil.
C. En haut, fracture de Tillaux, en bas, fracture de Mac Farland.
D. En haut, décollement de type IV à gros fragment, en bas, décollement de type IV à comminution minime en métaphysaire.
E. En haut, lésion initiale : fracture-tassement métaphysaire, en bas évolution de la même lésion vers une épiphysiodèse centrale, la lésion initiale associait une
lésion de type V.

Classiquement, la réponse mécanique à un traumatisme
épiphysaire et articulaire chez l’enfant conduit à un décollement
épiphysaire, cela est souvent le cas à la cheville, cependant,
dans la deuxième décennie, la fréquence des traumatismes de
cette région anatomique est plus grande et on voit apparaître, à
cet âge, des lésions ligamentaires périarticulaires qui ne sont pas
évoquées ici.
La fréquence des épiphysiodèses post-traumatiques n’est pas
négligeable, cependant, fort heureusement, elles surviennent
souvent sur une cheville proche de la fin de croissance et sont
donc habituellement sans conséquence notable.
Épidémiologie et implications
en physiopathologie
La pratique sportive est responsable d’environ 20 à 50 % des
traumatismes de l’enfant en fonction de l’âge. L’incidence de
ces accidents est en constante augmentation.
Les traumatismes de cheville du petit enfant sont rares et
souvent bénins. À cet âge, il faut être particulièrement vigilant
afin de dépister les lésions consécutives à des sévices. Chez
l’enfant jeune, les fractures sont rares, souvent le fait de
l’apprentissage des dispositifs roulants et du sport. Elles sont
plus souvent métaphysaires qu’intéressant la physe et, dans les
traumatismes en varus, elles sont alors remplacées par des
décollements épiphysaires de type I en particulier à la fibula. Les
traumatismes à haute vélocité sont rares à cet âge en dehors des
défenestrations.
Avec l’augmentation de l’âge, de l’usage des dispositifs
roulants et de l’activité sportive, apparaissent les décollements
épiphysaires de type II au tibia, associés ou non à des lésions de
la fibula. Chez l’adolescent, la cinétique de la fusion épiphysaire
fait apparaître les décollements épiphysaires de type III et IV qui
nécessitent souvent un traitement chirurgical. À cet âge, ces
traumatismes précipitent la fusion épiphysaire.
Enfin, les fractures du talus sont le fait de traumatismes à
haute énergie quel que soit l’âge : accidents de la voie publique,
traumatismes complexes des machines agricoles, chutes d’un
lieu élevé (défenestration ou sport).
Les points anatomiques de faiblesse de la cheville de l’enfant
sont les ligaments, freins passifs des mouvements, et le cartilage
de croissance. Lorsque les mouvements dépassent l’amplitude
autorisée, l’un ou l’autre de ces éléments cède. Toute raideur de
l’articulation tibiocrurale fait augmenter le risque traumatique à
la cheville chez l’enfant. La chaîne d’amortissement postérieur
des membres inférieurs constituée par l’appareil tricipito-suro-
plantaire et les muscles ischiojambiers peut créer une instabilité
en cas d’hyperlaxité ou de rétraction. La faillite du système
amortisseur est obligatoirement liée à un défaut de coordination
qui expose l’enfant, en particulier lors de la pratique d’un sport.

2 Appareil locomoteur

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 Fractures du cou-de-pied de l’enfant ¶ 14-088-B-10

Classifications Figure 2. Image en imagerie

par résonance magnétique (IRM)
Classer les fractures de la cheville selon leurs mécanismes d’une fracture ostéochondrale an-
paraît difficile tant il est compliqué de faire préciser les cienne du dôme astragalien.
circonstances du traumatisme. La description des fractures-
décollements épiphysaires simples selon la classification de
Salter et Harris apparaît bien adaptée et suffisante pour la
plupart des lésions de ce type (Fig. 1). Les fractures-décollements
épiphysaires peuvent intéresser un ou les deux os. À la cheville,
on peut distinguer les fractures-décollements épiphysaires
complexes telles que les fractures triplanes qui représentent une
entité spécifique des traumatismes de cette région anatomique.
Il peut exister l’association d’un décollement épiphysaire de
l’extrémité d’un des deux os et d’une fracture métaphysaire du
second os. Les fractures épiphysaires pures peuvent se rencon-
trer aux deux os. Les fractures du talus se subdivisent en
fractures ostéochondrales et en fractures complètes du col ou du
corps du talus. L’analyse précise du type de fracture a plusieurs
intérêts :
• elle facilite la compréhension du mécanisme probable de la
fracture, ce qui permet, la plupart du temps, de réaliser une
manœuvre de réduction orthopédique adaptée ; peut être réalisé secondairement. Il est souvent nécessaire à une
• elle précise le pronostic à la fois pour la prévention de décision chirurgicale pour ces fractures. Il est par ailleurs d’un
complications articulaires et pour le dépistage de troubles de grand intérêt dans l’évaluation de la surface et de la localisation
la croissance ; d’une épiphysiodèse post-traumatique. La réalisation d’un
• elle apporte une aide à l’indication thérapeutique [1, 2]. arthroscanner est souvent difficile chez l’enfant. Il est rarement
indiqué dans les fractures ostéochondrales lorsque l’imagerie par
résonance magnétique nucléaire (IRM) n’est pas contributive.
■ Diagnostic Imagerie par résonance magnétique nucléaire
L’IRM a l’intérêt de visualiser les structures cartilagineuses en
Clinique particulier chez le jeune enfant. Elle est parfois difficile à
À l’interrogatoire, l’histoire traumatique est au premier plan, obtenir en raison des contraintes inhérentes à la durée de
cependant, le mécanisme du traumatisme est souvent difficile à l’examen et à la disponibilité du matériel. Elle est cependant
préciser. L’anamnèse d’un traumatisme à haute vélocité est nécessaire en cas de forte suspicion à l’échographie et avant
évocatrice. L’examen clinique peut ne retrouver qu’un discret toute décision chirurgicale. L’IRM est l’examen de choix pour
œdème, mais souvent la cheville est tuméfiée et ecchymotique. préciser une fracture ostéochondrale de l’articulation de la
Il est facile alors d’évoquer la fracture et la radiographie peut cheville (Fig. 2) en alternative avec un arthroscanner. Une autre
confirmer le diagnostic. Un contexte de polyfractures ou de indication élective de l’IRM est le bilan anatomique des lésions
polytraumatisme peut être à l’origine d’une méconnaissance de d’épiphysiodèse post-traumatique. Certains auteurs lui donnent
la lésion. Les lésions cutanées sont fréquentes : de l’érosion de la valeur dans l’évaluation d’un écrasement de la plaque
cutanée simple à l’ouverture franche et large. Elles peuvent conjugale qui pourrait réaliser une lésion de type Salter V.
poser des problèmes de pronostic lorsqu’il s’agit d’une contu-
sion cutanée appuyée dont l’évolution vers l’escarrification est
incertaine.
Le diagnostic différentiel se pose avec une entorse grave, mais
l’examen radiographique redresse le diagnostic.
“ Point fort
Conduite à tenir immédiate face à un traumatisme de
Examens paracliniques cheville chez l’enfant :
Radiographie • réaliser une immobilisation temporaire et un traitement
antalgique de niveau II ou III ;
Des clichés de face et de profil stricts, orthogonaux, devraient
• effectuer un interrogatoire à la recherche des
suffire pour diagnostiquer la plupart des fractures de cheville.
Certains décollements épiphysaires et fractures épiphysaires circonstances du traumatisme ;
articulaires peuvent être mieux mis en évidence par des clichés • faire l’examen clinique à la recherche des signes de forte
obliques ou de trois quarts interne et externe. L’examen des suspicion de fracture et de complications ;
.
parties molles à la radiographie permet parfois d’évoquer • faire l’examen radiographique face, profil et trois
l’existence d’une hémarthrose qui doit faire suspecter une quarts ;
fracture articulaire ou ostéochondrale. • analyser le mécanisme en fonction des données
d’anamnèse et des données radiographiques ;
Échographie • établir un pronostic et une stratégie thérapeutique ;
Il ne faut jamais faire d’échographie sans radiographie • exposer aux parents et à l’enfant le traitement et les
préalable. L’échographie peut être un examen utile afin de faire risques évolutifs de la lésion.
le diagnostic de fractures chondroépiphysaires ou épiphysomé-
taphysaires non décelables à la radiographie chez le petit enfant.
Elle peut aussi identifier un hématome sous-périosté qui fait
évoquer un décollement épiphysaire non déplacé ou une ■ Formes cliniques et anatomiques
fracture sous-périostée.
Fractures extra-articulaires
Examen tomodensitométrique
L’examen tomodensitométrique est l’examen de choix pour Fracture métaphysaire
préciser le type anatomique et le déplacement des fractures Chez le petit enfant, ces traumatismes osseux peuvent se
articulaires. En cas d’indisponibilité en urgence, cet examen présenter sous toutes les formes classiques de fractures à cet

Appareil locomoteur 3
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 14-088-B-10 ¶ Fractures du cou-de-pied de l’enfant
âge : tassement en « motte de beurre », fracture sous-périostée
oblique ou spiroïde, fracture en bois vert (fracture de Gillespie),
fractures transversales. Ces fractures sont traitées orthopédique-
ment avec ou sans réduction préalable en fonction de l’impor-
tance du déplacement. L’immobilisation plâtrée est cruro-
pédieuse, genou fléchi, pendant 2 à 3 semaines en fonction de
l’âge et relayée par une botte plâtrée pour la même durée. Chez
l’adolescent, les fractures simples de cette région relèvent d’un
traitement orthopédique et, lorsqu’elles sont complexes, leur
prise en charge est alors peu différente de celle de l’adulte. On
tient compte de la maturité pubertaire dans la décision théra-
peutique et si une ostéosynthèse se révèle nécessaire, elle doit
respecter la plaque de croissance. À maturité osseuse, ces
fractures sont traitées comme chez l’adulte.
Fractures-décollements épiphysaires de type I et II
Les fractures-décollements épiphysaires de type I et II sont
très fréquentes et surviennent à tout âge.
Les décollements épiphysaires de type I (6 à 15 %) peuvent
intéresser le tibia et la fibula isolément ou en association. Ils
sont de diagnostic aisé lorsqu’il existe un déplacement même
modéré, en revanche, seul un examen clinique soigneux peut
les mettre en évidence en l’absence de déplacement : douleur
circonférentielle en regard du cartilage de croissance intéressé.
On est attentif à distinguer un déplacement rotatoire pur d’un
décollement épiphysaire de type I de l’extrémité inférieure du
tibia.
Les décollements épiphysaires de type II de l’extrémité
inférieure du tibia représentent la lésion probablement la plus
classique de la région (40 à 70 %). Ils peuvent se présenter soit
dans le plan frontal, soit dans le plan sagittal. Ils sont associés
ou non à une fracture métaphysaire ou à un décollement
épiphysaire de la fibula. Leur traitement est orthopédique sauf
exception, mais elles nécessitent souvent une réduction réalisée
au bloc opératoire. C’est ici que prend toute l’importance de
l’analyse radiographique du mécanisme, la manœuvre de
4 Appareil locomoteur
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Figure 3. Incarcération périostée : notez le
défaut de réduction sous plâtre et la désincar-
cération chirurgicale du lambeau (flèches).
réduction doit reproduire à l’inverse le déplacement provoqué
par le traumatisme. Une complication immédiate du traitement
orthopédique de ces lésions est l’incarcération périostée,
empêchant une réduction anatomique, voire la stabilisation de
la fracture. En cas d’instabilité, le lambeau périosté doit être
chirurgicalement désincarcéré par voie antéromédiale le plus
souvent et un traitement orthopédique classique peut être
réalisé ensuite. Si la fracture est stable malgré l’incarcération,
chez un enfant à fort potentiel de croissance, celle-ci est
négligée et la reprise de croissance surveillée, en revanche, une
telle situation chez l’adolescent doit faire préférer la libération
du lambeau (Fig. 3).
Fractures articulaires
Les fractures articulaires sont le plus souvent des décolle-
ments épiphysaires de type III ou IV. Plus rarement, des
fractures ostéochondrales ou épiphysaires pures peuvent être
rencontrées.
Fractures de la malléole latérale
Ces fractures sont de diagnostic difficile lorsque le fragment
est petit ou ostéochondral. Une hémarthrose doit attirer
l’attention, en particulier en présence de signes évocateurs d’une
entorse latérale de la cheville. La fracture est visualisée sur les
clichés obliques. En l’absence de déplacement de plus de 2 mm,
leur traitement est le plus souvent orthopédique. En cas d’échec
d’une réduction orthopédique, l’ostéosynthèse peut utiliser de
fines broches, une colle biologique ou encore une ostéosynthèse
résorbable.
Fractures de la malléole médiale
Ces fractures en inversion peuvent être isolées ou associées à
une lésion osseuse ou ligamentaire à la malléole latérale. Elles
peuvent être de type Salter et Harris III ou IV en fonction de la
composante de cisaillement, elles sont également dénommées
 Fractures du cou-de-pied de l’enfant ¶ 14-088-B-10

fractures de Mac-Farland (16 %). La taille du fragment méta-

physaire est très variable et il faut savoir le rechercher. Gleizes
et al. [3] insistent sur le fait qu’une comminution métaphysaire,
témoin d’un choc violent, n’est pas de pronostic favorable car
elle fait craindre une épiphysiodèse localisée du cartilage de
croissance. Elle peut être associée à une fracture du dôme du
talus. Ces fractures intéressent à la fois la physe et l’articulation,
et sont d’indication chirurgicale sauf s’il n’existe pas de
déplacement. À la radiographie, un déplacement de plus de
2 mm d’écart interfragmentaire ou un décalage vertical de
1 mm ne sont pas tolérables. La réduction doit être anatomique.
Le risque de désaxation ou d’arthrose est élevé. Le traitement
chirurgical de choix est l’ostéosynthèse à l’aide d’une ou de
deux vis canulées placées en percutané, parallèlement à l’inter-
ligne et à la plaque de croissance sous contrôle scopique au
niveau de l’épiphyse et, en cas de fragment suffisamment
volumineux, au niveau métaphysaire. Cette ostéosynthèse peut
être réalisée par voie chirurgicale antéromédiale, limitant au
maximum la dévascularisation et permettant le contrôle de la
surface articulaire.
Les fractures parcellaires ou les fractures ostéochondrales de la
malléole médiale sont souvent le fait d’équivalent de fractures
bimalléolaires. Elles peuvent être traitées orthopédiquement si la
réduction est satisfaisante. Dans le cas contraire et en présence
d’un fragment suffisamment volumineux, une ostéosynthèse est
réalisée par broches ou vis (éventuellement en matériau résor-
bable), en évitant le cartilage de conjugaison, sinon, l’utilisation
de fines broches transfixiant la plaque de croissance est possible.
Exceptionnellement, l’arrachement ligamentaire médial peut ne
pas être visible radiographiquement et être associé à une rupture
du ligament tibiofibulaire antérieur. Cette lésion peut être
suspectée en présence d’un élargissement de l’interligne médial
tibiotalien [3, 4].

Fractures marginales latérales de l’épiphyse

tibiale
Ces fractures surviennent la plupart du temps en fin de
croissance lorsque la fusion de la plaque de conjugaison n’est
pas complètement terminée sur le bord latéral de la physe
tibiale. Le mécanisme est en rotation externe et flexion plan-
taire, provoquant une traction sur le ligament tibiofibulaire
antérieur et détachant un fragment plus ou moins important de
l’épiphyse tibiale. Isolée ou associée à une fracture malléolaire
interne ou de la fibula, cette lésion de type Salter III est mieux Figure 4. Ostéosynthèse percutanée d’une fracture de Tillaux.
visualisée sur les clichés de trois-quarts. Cette fracture articulaire A, B. Repérage sous radioscopie.
est de pronostic réservé, elle est aussi appelée fracture de C. Brochage percutané parallèle à l’interligne et respectant le cartilage de
Tillaux. Elle est la plupart du temps d’indication chirurgicale. La croissance.
technique consiste en un vissage percutané antérolatéral par vis D. Vissage sur la broche.
canulée ou bien, en cas d’échec, par un abord chirurgical
antérolatéral pour un vissage purement épiphysaire par vis
fractures surviennent essentiellement chez l’adolescent, asso-
canulée ou résorbable (Fig. 4) [5].
ciant un mécanisme de rotation et une flexion plantaire ou
dorsale forcées. On décrit des fractures triplanes à deux, trois ou
Fractures triplanes quatre fragments. En fonction de l’incidence du cliché radiogra-
Les fractures triplanes (Fig. 5) ont la particularité de dérouler phique, on est en présence d’une fracture de type Salter II, III
leur trait de fracture dans les trois plans de l’espace. Ces ou IV. C’est l’association d’images de ces différents types de

Figure 5. Fracture triplane à deux fragments.

Appareil locomoteur 5
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 14-088-B-10 ¶ Fractures du cou-de-pied de l’enfant
Figure 6. Fracture Salter et Harris type II à haute énergie avec risque de
lésion de type V de Salter et Harris au niveau de l’impaction du fragment
métaphysaire dans le cartilage de croissance (flèche).
décollements épiphysaires sur des incidences radiographiques
différentes qui doit faire évoquer cette lésion spécifique. Si
quelques cas simples sont d’analyse radiographique aisée, la
plupart du temps, la lésion nécessite la réalisation d’une
tomodensitométrie pour en préciser le type. Le traitement
orthopédique n’est possible qu’en l’absence de déplacement,
toute réduction étant très aléatoire. La fixation de cette fracture
par ostéosynthèse est ainsi presque toujours nécessaire et se fait
la plupart du temps à l’aide de vissages épiphysaire et métaphy-
saire, éventuellement percutanés, respectant le cartilage de
croissance et situés dans des plans perpendiculaires [6, 7] (Fig. 5).
Fractures avec mécanisme d’impaction
et lésions de type Salter V
Les fractures avec mécanisme d’impaction sont exceptionnel-
lement isolées. On les rencontre parfois chez le petit enfant
après une chute d’un lieu élevé alors qu’il n’existe radiographi-
quement qu’une lésion métaphysaire de type motte de beurre
ou de type Salter I, mais la proximité de la plaque de croissance
et l’énergie élevée du traumatisme doivent faire craindre une
lésion de type Salter V.
Les lésions de type Salter II à grand déplacement doivent faire
suspecter la possibilité d’une impaction de la plaque de crois-
sance par le coin du fragment métaphysaire. Ici encore, la
violence du traumatisme prend toute son importance. Les
lésions de type Salter III ou IV dont le mécanisme comporte
souvent soit une inversion, soit une éversion, soit enfin un
cisaillement font courir un risque élevé de mécanisme d’impac-
tion associé (Fig. 6).
Formes compliquées des traumatismes
du cou-de-pied chez l’enfant
La faible épaisseur des parties molles à cette région expose à
des lésions de contusions appuyées de la peau (écrasement ou
friction, par une roue de vélo par exemple). L’aspect initial est
celui d’une érosion cutanée associée à des pétéchies. En pré-
sence d’une telle lésion, on suspecte la possibilité d’une
évolution vers une nécrose cutanée localisée qui peut poser des
problèmes de couverture. Les ouvertures cutanées peu ou pas
contuses et de faible importance, qui peuvent être fermées
d’emblée, autorisent la réalisation d’un traitement orthopédique
avec réalisation d’une fenêtre de surveillance dans le plâtre [8].
L’utilisation de machines agricoles ou de deux-roues à moteur
peut être à l’origine de traumatismes extrêmement complexes
du coup de pied. Ces lésions, la plupart du temps ouvertes, se
compliquent très fréquemment de lésions vasculaires ou
nerveuses. Chaque fois que possible, après le bilan lésionnel et
le parage soigneux des parties molles, la réparation des lésions
6 Appareil locomoteur
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osseuses doit être tentée même au prix d’une ostéosynthèse
précaire. L’utilisation d’un fixateur externe est tout à fait
possible chez l’enfant. Les lésions des parties molles sont à
réparer dans la mesure du possible immédiatement ou secon-
dairement dans un court délai, après avis d’un chirurgien
plasticien. Les lésions vasculaires ou neurologiques compromet-
tant le pronostic au pied peuvent conduire à l’amputation. Dans
ce cas et dans la mesure du possible, on utilise l’arthrodèse du
calcanéum à l’épiphyse tibiale lorsque celle-ci peut être conser-
vée. Le but est de limiter au maximum la perte de croissance.
Dans les autres cas, lorsque l’épiphyse ne peut être conservée,
l’amputation est réalisée au tiers moyen de jambe afin d’assurer
une longueur de moignon suffisante et une couverture de
celui-ci la plus épaisse possible. Le pronostic de telles lésions
reste très réservé et les complications infectieuses ou les troubles
de croissance sont très fréquents.
Fractures en fonction de leur pronostic
L’évaluation du pronostic d’une fracture de cheville déter-
mine non seulement l’indication thérapeutique, mais également
les conditions de surveillance ultérieure. Les fractures de type
Salter I ou II sont de pronostic favorable et presque exclusive-
ment de traitement orthopédique. En cas de traumatisme à
haute vélocité et/ou de suspicion de lésion par impaction du
cartilage de croissance, on doit être réservé sur les possibilités de
complications. Les fractures métaphysaires tibiales ou les
fractures sous-périostées sont de pronostic favorable.
Les fractures de type Salter III ou IV sont de pronostic
aléatoire. On émet d’emblée des réserves quant à la possibilité
d’une épiphysiodèse, de troubles de croissance ou encore d’une
dégradation articulaire et cela d’autant plus que l’enfant est
jeune. Inversement, à l’approche de la puberté, les conséquences
d’une épiphysiodèse sont à relativiser. Il est important, dans le
bilan initial, de s’enquérir du niveau de maturation osseuse de
l’enfant, surtout chez l’adolescent [9].
Fractures du talus
Fractures parcellaires
Les fractures parcellaires du dôme talien sont le plus souvent
des fractures ostéochondrales en rapport avec un traumatisme
du dôme talien dans la mortaise tibiofibulaire par impaction
axiale ou lors d’un mouvement forcé en rotation ou encore
dans le plan frontal (varus ou valgus). Elles doivent être
recherchées attentivement sur les clichés radiographiques et, en
cas de forte suspicion, confirmées au mieux par une tomoden-
sitométrie ou une IRM (Fig. 2). Leur diagnostic peut être retardé,
en présence de phénomènes douloureux persistants après un
traumatisme en varus forcé de la cheville traité orthopédique-
ment. En fonction de la taille et du déplacement du fragment,
le traitement peut être orthopédique ou chirurgical. Un frag-
ment chondral de petite taille peut être enlevé volontiers par
voie arthroscopique, un fragment ostéochondral de taille
conséquente peut être collé ou fixé par du matériel résorbable.
Fractures complètes du talus
Les fractures complètes du talus sont très rares chez l’enfant.
Elles sont dues à des mécanismes en hyperflexion dorsale de la
cheville ou à des chutes de lieu élevé. Le pronostic est peu
différent de celui rencontré chez l’adulte. Une fracture non
déplacée peut être traitée orthopédiquement. Une fracture
déplacée sera ostéosynthésée. L’abord chirurgical est limité au
maximum en raison des complications vasculaires classiques au
talus. L’ostéosynthèse peut utiliser des broches ou des vis.
L’immobilisation plâtrée est prolongée jusqu’à consolidation
radiographique de la fracture et au moins 6 à 8 semaines.
■ Traitement
Principe du traitement orthopédique
et technique de réduction
Chez l’enfant, la durée d’immobilisation d’une fracture de la
cheville est de l’ordre de 4 à 6 semaines. Durant cette période,

il est classique d’utiliser une immobilisation cruropédieuse pour
une durée de 3 semaines et de poursuivre par une botte plâtrée
jusqu’à la fin du traitement.
Le principe de réduction des fractures du coup de pied est de
reproduire en sens inverse le déplacement de la fracture. Le
déplacement le plus fréquent des fractures de type de Salter II
est postérieur et latéral. Dans ce cas, la manœuvre consiste
d’abord en une traction dans l’axe puis un mouvement de tire-
botte associé à un déplacement en varus de la cheville. Il est
fréquemment nécessaire d’immobiliser la cheville et le pied en
position légèrement hypercorrigée afin de stabiliser la réduction
. orthopédique. Cette position est maintenue durant les 3 pre-
mières semaines puis, lors du changement de plâtre, la cheville
est mise en position anatomique à 90° (Fig. 7).
Principes d’ostéosynthèse
À la cheville comme ailleurs chez l’enfant, les principes
d’ostéosynthèse doivent respecter quelques règles simples. Dans
tous les cas et dans la mesure du possible, la plaque de crois-
sance doit être respectée par l’ostéosynthèse. Le matériel utilisé
est de préférence des broches à olive ou non, des vis de petit
diamètre et, si nécessaire, canulées, enfin des broches ou des vis
résorbables de petit diamètre (Fig. 4). Dans certains cas, il n’est
pas possible d’éviter que l’ostéosynthèse ne traverse la plaque de
croissance. Dans de telles circonstances, il est indispensable
d’utiliser des broches de petit diamètre placées le plus près
. possible du centre de la plaque de croissance. L’objectif est de
prévenir toute épiphysiodèse iatrogène. Cependant, à l’approche
de la fin de la période de croissance, on est parfois amené à
rechercher volontairement une stérilisation du cartilage de
croissance d’emblée afin d’anticiper sur une épiphysiodèse
asymétrique prévisible. La réduction de la plaque de croissance
. ou de la surface articulaire est aussi précise que possible. Le
traitement associe toujours une immobilisation plâtrée
complémentaire.
Appareil locomoteur
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Fractures du cou-de-pied de l’enfant ¶ 14-088-B-10
Figure 7. Technique de réduction et position
de réduction avec plâtre.
■ Indications
Chaque fois que possible, le traitement est orthopédique. Les
fractures intéressant la plaque de croissance ou l’interligne
articulaire nécessitent une réduction parfaite et sont la plupart
du temps d’indication chirurgicale.
Les fractures ostéochondrales peu déplacées sont de traite-
ment orthopédique sauf en cas de fragment très volumineux et
déplacé. Dans ce cas, l’indication chirurgicale est formelle
(Fig. 8).
Les fractures du talus sont d’indication chirurgicale sauf
lorsqu’il n’y a aucun déplacement.
■ Séquelles
Les traumatismes de cheville chez l’enfant ne sont pas dénués
de complications tardives. Ces séquelles de traumatismes sont
constituées des troubles de croissance (les inégalités de lon-
gueur) et de déviations axiales (frontales ou sagittales), d’altéra-
tions de la fonction articulaire de la cheville (corps étranger
intra-articulaire, dégénérescence articulaire) et de syndromes
algoneurodystrophiques qui ne sont pas exceptionnels [10].
Diagnostic et traitement
Troubles de croissance
Le diagnostic des troubles de croissance secondaires aux
fractures de la cheville est aisé et si l’on a su établir un
pronostic faisant suspecter la complication. La surveillance
clinique et radiographique permet de dépister l’épiphysiodèse.
Dans les autres cas, les troubles fonctionnels ou la déformation
vont attirer l’attention. Si l’épiphysiodèse est étendue ou
centrale, elle peut aboutir à une inégalité de longueur de
membres, si elle est latéralisée, elle entraîne une déviation axiale
de l’articulation. Elle est suspectée à la radiographie par la
visualisation d’un pont osseux métaphysoépiphysaire. Un pont
7
 14-088-B-10 ¶ Fractures du cou-de-pied de l’enfant

Traumatisme du cou-de-pied chez l'enfant

Fracture

Fracture de type Salter I ou II Fracture de type Salter V Fracture de type Salter III ou IV

Pas ou peu Déplacée Déplacée Pas ou peu déplacée

Traitement Traitement Facteurs Facteurs Traitement Traitement

orthopédique orthopédique pronostiques pronostiques chirurgical orthopédique
sans AG avec AG négatifs* négatifs* si déplacement
inférieur à 1 mm

Surveillance Surveillance Surveillance Surveillance

simple simple rapprochée simple Surveillance
1 an 1 an 2 ans rapprochée

Épiphysiodèse
Déplacement
secondaire

Traitement Traitement
chirurgical chirurgical
adapté en
fonction de l'âge

Figure 8. Arbre décisionnel. Thérapeutique et surveillance. Salter : classification de Salter et Harris ; surveillance simple : contrôles radiographiques à j8, j15,
j45, 3 mois et 1 an ; surveillance rapprochée : contrôles radiologiques à j8, j15, j21, j45, 3 mois, 6 mois, 1 an, 2 ans. * Facteurs de pronostic négatif :
traumatisme à haute énergie, traumatisme à déplacement important, jeune âge, complication associée (ouverture, lésion vasculaire). AG : anesthésie générale.

osseux de petite taille peut faire espérer une rupture spontanée
de celui-ci sous la poussée de croissance et autorise une sur-
veillance radiographique de quelques mois. S’il est de grande
taille ou bien si, dès le premier examen, on constate un trouble
de croissance, il y a indication thérapeutique. Celle-ci est
précisée en fonction de l’âge osseux de l’enfant et de l’impor-
tance de l’épiphysiodèse. Un bilan comportant une évaluation
de l’étendue de l’épiphysiodèse par un scanner et une évalua-
tion fonctionnelle du cartilage conjugal par IRM est indispen-
sable à l’indication thérapeutique (Fig. 9). Une inégalité de
longueur sans déviation est traitée par épiphysiodèse controla-
térale ou par désépiphysiodèse si le potentiel de croissance est
élevé et la lésion de petite taille. Une déviation axiale est traitée
par désépiphysiodèse, épiphysiodèse complémentaire ou ostéo-
tomie de réalignement en fin de croissance [11, 12].
Syndrome algoneurodystrophique
Un syndrome algoneurodystrophique doit être suspecté dès
que la récupération fonctionnelle après immobilisation est
longue et douloureuse. Le tableau clinique d’algodystrophie
chez l’enfant est fréquemment atypique, néanmoins, il doit être
évoqué même si le tableau clinique est incomplet. Les signes
cardinaux sont les mêmes que chez l’adulte, mais les phénomè-
nes algiques et l’anxiété sont souvent au premier plan. La
fréquence de cette complication est probablement sous-estimée
chez l’enfant. Chez l’enfant, l’algodystrophie est traitée préfé-
rentiellement par de la physiothérapie et des antalgiques et
parfois, un antidépresseur tricyclique comme l’amitriptyline est
utile ou plus rarement un bloc anesthésique locorégional [13].
Altérations de la fonction articulaire
et de la surface articulaire
Un traitement insuffisant ou imparfait favorise les résultats
médiocres du traitement de ces fractures. Ce sont principale-
ment les fractures articulaires, les fractures du talus compliquées
de nécrose et les fractures ostéochondrales qui sont à l’origine
de ces mauvais résultats à distance : limitation articulaire,
douleurs résiduelles et arthrose. La réduction d’une fracture
articulaire ou concernant la plaque de croissance devrait être
parfaite car un défaut de la surface articulaire ou une déviation
axiale conduisent inévitablement à une dégradation prématurée
de la fonction [2, 10, 14-17].
Complications iatrogènes
Des épiphysiodèses iatrogènes peuvent être induites si le
matériel d’ostéosynthèse est inadapté, trop volumineux ou si la
plaque épiphysaire est traversée à multiples reprises. Une
synostose tibiofibulaire peut être provoquée par une broche trop
saillante dans l’espace intertibiofibulaire. Cela conduit à
recommander une bonne connaissance des ostéosynthèses chez
l’enfant afin d’adopter une technique irréprochable.
■ Conclusion
Le diagnostic des fractures du cou-de-pied chez l’enfant est
relativement aisé, ne nécessitant le plus souvent qu’un bilan
radiographique usuel. L’évaluation du pronostic de ces lésions
relève d’une analyse simple de la lésion par la classification de
Salter et Harris et les indications thérapeutiques en découlent.
La plupart du temps, le traitement est orthopédique. Cepen-
dant, l’application rigoureuse des indications chirurgicales et des
techniques adaptées à l’enfant permet de prévenir nombre de
séquelles consécutives à une épiphysiodèse, en particulier les
fractures concernant le cartilage de croissance et la surface
articulaire chez l’enfant qui présente un potentiel important de
croissance.

8 Appareil locomoteur

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Figure 9. Exemple de fracture

Salter III malléolaire interne (A). En
(B) traitement orthopédique avec
défaut de réduction. À 1 an (C), on
observe l’épiphysiodèse. À 2 ans
(D), désaxation de la cheville se-
condaire à l’épiphysiodèse. On
distingue bien (E et F), sur le scan-
ner, le pont d’épiphysiodèse en
rapport avec le défaut de réduc-
tion et non pas une lésion de type
Salter V du bord médial de la mé-
taphyse.

■ Références [9] Langlais J. Traumatologie aiguë de la cheville de l’enfant et de l’ado-

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Orthop Trauma Surg 1980;97:1-5.
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[4] Camilleri JP, Leroux J, Bourelle S, Vanel O, Cottalorda J. MacFarland
fractures: a retrospective study of 26 cases. Rev Chir Orthop
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[5] Pannier S, Odent T, Milet A, Vialle R, Glorion C. Fracture de Tillaux
chez l’adolescent : à propos de 19 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice
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[6] Khouri N, Ducloyer P, Carlioz H. Fracture triplanes du tibia. À propos
de 25 cas et revue de la littérature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
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Traumatologie aigüe de la cheville de l’enfant et de l’adolescent. In:
Cahiers d’enseignement de la SOFCOT, Conférences d’enseignement.
Paris: Elsevier; 2006. p. 256-88).
lescent. In: Cahiers d’enseignement de la Sofcot, Conférences d’ensei-
gnement. Paris: Elsevier; 2006. p. 256-88.
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clinical and radiographic review. Can J Surg 2005;48:143-7.
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1988;70:967-76.
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Domenech J, Burgos J, et al. Distal tibial triplane fractures: long-term
follow-up. J Pediatr Orthop 1996;16:113-8.
[17] Busconi BD, Pappas AM. Chronic, painful ankle instability in
skeletally immature athletes. Ununited osteochondral fractures of the
distal fibula. Am J Sports Med 1996;24:647-51.

B. Dohin (bruno.dohin@chu-lyon.fr).
Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital Édouard Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France.
J. Langlais.
Service de chirurgie pédiatrique et orthopédique, Hôpital Saint-Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dohin B., Langlais J. Fractures du cou-de-pied de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil
locomoteur, 14-088-B-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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