6ème année de Médecine 2023 / 2024

TD Démarche diagnostic et interprétation

d’un bilan d’auto-immunité
Dr DJEZAR S

Objectifs du cours :
• Anticorps antinucléaires : quand les demander ? Quand s’inquiéter ?
• Etablir un diagnostic à partir des symptômes
• Etablir une corrélation entre la clinique et les résultats des examens biologiques
Introduction :

ot
• Motif d’adressage fréquent en consultation de médecine interne
• AAN= maladie auto-immune ???
• Eléments discriminants ??
DÉFINITION :
• AAN =ANA =Anticorps Anti Nucléaires : Auto-anticorps spécifiques pour les antigènes du noyau
cellulaire, mais comprenant aussi certains Ac dirigés contre des Ag de localisation cytoplasmique.

Sp
• FAN = Facteur Anti-Nucléaire =terme utilisé pour désigner les ANA dépistés par immunofluorescence
indirecte.
• Substrat : cellules humaines à gros noyau (Hep-2)
• Ils sont le produit de clones lymphocytaires B auto réactifs dont l’activation et la différenciation sont la
conséquence du processus auto immun
• Ils sont présent lors de multiples maladies auto-immune (MAI)
• Ce sont des marqueurs qui permettent et / facilitent les dépistages de ces MAI
Méthodes d’identification /dosage :
Etape 1 : l’immunoflurescence indirecte (IFI)
ED

Cellules Hep -2 (Human épithélial cell line type 2 ) ,dérivées d’une lignée tumorales de cellules
épithéliales humaines
✓ Gros noyaux et de gros nucléoles permettent une bonne visualisation des structures nucléaires
reconnues par les anticorps du patient
✓ De multiples mitoses , utiles a l’interprétation et a l’identification d’anticorps particuliers
✓ incubées avec le sérum du patient a des dilutions croissantes
▪ très sensible , peu couteuse
▪ Peu spécifique (hépatopathie, hémopathie, infections bactériennes ou virales, cancers, médicaments, sujets
sains (âgé), opérateur dépendante
M

▪ Excellent test de dépistage ( car leur négativité titre <1/160 rend improbable certains diagnostics )
On peut occasionnellement une fluorescence de type cytoplasmique
Etape 1: au terme de dépistage en IFI:
Information 1 : titre
• La dilution du sérum a lequel la fluorescence disparait
• Supérieur ou égale 160 ( !! 1/80 enfants et SSA )
• Pas de corrélation avec l’activité de la maladie
• Cinétique du titre ne permet pas de suivi e

Information 2 : répartition

ot
• Homogène
• Mouchetée
• Centromérique

Dépistage : immunofluorescence indirecte

Sp
ED

Spécificité des anticorps anti Nucléaires en fonction de l'aspect De la fluorescence :

M
 ot
Sp
AAN et diagnostic des maladies auto immune systémiques Maladies associées
ED
M
Connectivites associées aux différents types d’AAN

ot
Sp
ED
M
• Sujet sain : 5 ./.
• Sujet âgé : 20./.
• Grossesse : 10./.
• ATCDs familiaux de maladies auto-immunes : 25./.

ot
Sp
ED
M
 ot
Sp
Situations cliniques justifiants la recherche AAN :
ED

✓ Polyarthrite
✓ Eruption cutanées (LED ou Dermatomyosite )
✓ Ulcérations buccales récidivantes
✓ Pleuropéricardite
✓ Syndrome thrombotique inexpliqué (SAPL)
✓ Manifestations psychiatrique , neurologiques inexpliquées
✓ Myosites inflammatoires
✓ Syndrome de Raynaud suspect (dit secondaire )
✓ Sclérose cutanée
M

✓ Syndrome sec inexpliqué

✓ Fièvre prolongée inexpliqué avec bilan de première intention négatif
Autres situations justifiants la recherche AAN :
✓ Cytopénie auto-immune
✓ Néphropathie glomérulaire
✓ Pneumopathie interstitielle inexpliquée
✓ Hémorragie intra alvéolaire
✓ HTAP
✓ Suspicion de vascularite systémique
Faut-il surveiller les patients asymptomatiques ayant des AAN significatifs ?

ot
Sp
ED
M
Quiz
Jeune femme de 25 ans, Consulte pour :
• Douleurs articulaires
• Éruption du visage et des mains
Interrogatoire
• Pas d’antécédents marquants
• Sauf 2 fausses couches –pas d’enfants
• Actuellement sous pilule contraceptive, pas de traitement
Dans sa famille :
• Une tante a une polyarthrite rhumatoïde
• Une sœur a une sclérose en plaque
Douleurs articulaires

ot
• Raideur et gonflement des IMP et IPP Raideur des deux mains prédominant le matin des deux mains
avec phénomène de dérouillage
Eruption
• Symétrique
• Affecte l’aile du nez et les pommettes
•
•

•
Autres éléments d’interrogatoire
Fébricule à 38°C
A l’examen
Cœur et poumons : RAS
Sp
Finement squameux, bords « émiettés »
Survenue et s’aggravant au soleil

• Neuro : RAS
• Pas d’œdème
• Pas d’Pas d’HMG– SMG
ED
M

Deux diagnostics possibles (essentiellement) :

1. Polyarthrite rhumatoïde débutante
2. Lupus érythémateux disséminé
 ot
Donc cliniquement Suspicion de lupus érythémateux systémique
Arguments :
Association de :
Polyarthrite symétrique distale
Vespertilio
Photosensibilité

• VGM 81 fl
• GB 3.700 G/L
• PNN : 2.050 G/L
• Lympho : 1.080 G/L
Sp
Vous réalisez quelques examens biologiques Numération formule sanguine
• Hb : 10.7 g/dL

• Plaquettes : 137 G/L

Inflammation
• VS = 56 mm/h
ED

• Protéine C Réactive = 11 mg/L

Autre
• Créatininémie : 7 mg/l
• ALAT, ASAT : normales
• Bilirubine : normale
• Fer sérique = 0,45 mg/l
• Ferritine= 180 ng/ml
Vous réalisez quelques examens biologiques Numération formule sanguine
• Hb : 10.7 g/dL : Anémie Normochrome normocyataire inflammatoire
M

• GB 3.700 G/L : Leucopénie

• Lympho : 1.080 G/L : Lymphopénie
• Plaquettes : 137 G/L :Thrombopénie (modérée)

Inflammation
• VS = 56 mm/h : Syndrome inflammatoire
Note : dissociation entre CRP plutôt basse et VS élevée
• Protéine C Réactive = 11 mg/L
Autre
• Créatininémie : 7 mg/l : Pas d’insuffisance rénale
• ALAT, ASAT : normales
 • Bilirubine : normale Fer sérique = 0,45 mg/l
• Ferritine= 180 ng/: Pas d’argument évident pour une hémolyse
Confirmation du diagnostic : Elle est immuno—biologique
*Diagnostic différentiel :
• Éliminer une polyarthrite rhumatoïde
• Rechercher facteur rhumatoïde
• Rechercher les anticorps anti peptides citrullinés (anti-CCP)
Diagnostic positif
• Recherche d’anticorps anti nucléaires
Pour conclure Suspicion de lupus érythémateux systémique
Arguments :
Association de :

ot
Polyarthrite symétrique distale
Vespertilio
Photosensibilité
✓ Anomalies hématologiques (anémie,lymphopénie)
✓ A ce stade, il faut : confirmer le diagnostic
✓ Rechercher des atteintes d’organe asymptomatiques ou paucisymptomatiques
TAKE HOME MESSAGES :
Sp
▪ Limiter la prescription des AAN aux situations cliniques
▪ Pas de corrélation entre le titre des AAN IFI et la sévérité de la maladie
▪ Les aspects en IFI orientent , mais manquent de spécifité
▪ Interpréter les AAN selon âge , contexte physiologique , ATCDS familiaux et personnels
▪ AAN positifs sortis de leur contexte clinique n’a aucune valeur diagnostic / pronostic
ED
M
 CAS CLINIQUE
1. Etablir une démarche à partir des symptômes
2. Etablir une corrélation entre la clinique et la biologie
3. Etablir une démarche diagnostique
4. Etablir une approche thérapeutique

Introduction
• Le syndrome inflammatoire est un motif de consultation très courant
• Le syndrome inflammatoire est un processus complexe du système immunitaire en réponse à divers stimuli

ot
tels que les infections, les blessures ou les maladies auto-immunes, néoplasies
Bilan inflammatoire
1. La vitesse de sédimentation (VS)
• rapide à effectuer et peu coûteuse.
• estimer l’importance du syndrome inflammatoire, mais reste très peu spécifique et influencée par une
multitude de facteurs

Sp
• elle augmente dans différentes circonstances sans inflammation : d’anémie, d’insuffisance rénale chronique,
au cours de la grossesse.
• faussement abaissée en cas de polyglobulie sévère, de cryoglobulinémie et d’hyperviscosité
2 . CRP ( C-réactive protéine )
• augmente très vite (en quelques heures)
• en cas d’inflammation ou en cas d’infection, surtout d’infection bactérienne
• baisse très rapide en cas de réponse au traitement donc c est un bon élément de surveillance de traitement
3 . Electrophorèse des protéines sériques (EPP): (albumine, alpha1 globulines, alpha2 globulines, bêta
globulines et gammaglobulines).
• Une hypo albuminémie est présente lors des syndromes inflammatoires sévères
ED

• L’élévation des alpha1 globulines est observée lors d’un processus inflammatoire à son début
• alpha 2 globulines évoque un syndrome inflammatoire constitué.
• Une hypergammaglobulinémie polyclonale (processus infectieux ou d’une maladie inflammatoire chronique
, hepatopathie chronique ).
4 . La procalcitonine ou PCT
S’élève tôt, comme la CRP, au cours d’un processus inflammatoire. Elle est plutôt utilisée pour le diagnostic
d’infection bactérienne chez les enfants et pour le diagnostic et le suivi des infections sévères. très augmenté
aussi dans la maladie inflammatoire ( still )
5 .Le fibrinogène est un bon marqueur d’inflammation, mais il s’élève plutôt à la phase tardive de
M

l’inflammation.
6 .L’orosomucoïde et l’haptoglobines’élèvent également à la phase tardive de l’inflammation

Cas clinique
• Mme M, F âgée de 46 ans, se présente à la consultation externe de médecine interne pour des symptômes
persistants :
- une fièvre intermittente évoluant depuis 6mois,
- une fatigue notable,
- une perte de poids inexpliquée de 5 kg au cours des trois derniers mois,
- des douleurs articulaires localisées principalement aux poignets et aux genoux,
- ainsi qu'une toux persistante.
Malgré plusieurs consultations médicales antérieures, aucun diagnostic clair n'a été établi
• Examen clinique :
- Fièvre (38,5°C).
- Perte de poids de 5 kg au cours des trois derniers mois.
- Douleurs articulaires, notamment aux poignets et aux genoux.
- Toux persistante.
- Pas de signes de lymphadénopathie
• Examen paraclinique :
- FNS correcte
- vitesse de sédimentation (VS) à 75 mm/h.
- Protéine C-réactive (CRP) : 50 mg/L (normale < 5 mg/L).
- Fibrinogène : 500 mg/dL (normale 150-350 mg/dL).
- Fonction hépatique et rénale normales.

ot
- Radiographie thoracique : présence des opacités pulmonaires bilatérales
• démarche diagnostique rigoureuse :
a) Interrogatoire : ANTCDs personnels et familiaux
b) examen clinique : aspect de fièvre , sueur , organomegalie palpable , arthrites ,auscultation pulmonaire
• Objectif 1 : Établir une démarche à Partir des Symptômes
• Question 1 : Quels sont les symptômes principaux présentés par la malade?

- asthénie
- amaigrissement
– arthralgie
- toux persistante.
Sp
• Réponse : Les symptômes principaux rapportés par la malade comprennent
- une fièvre

• Il est crucial d'identifier le caractère chronique ou aigu des symptômes

• L'identification des symptômes principaux est cruciale pour orienter notre démarche diagnostique
• Ces symptômes, pris individuellement, peuvent être liés à diverses affections, mais leur combinaison indique
probablement une cause sous-jacente systémique
ED

• Question 2 : Comment pouvez-vous hiérarchiser ces symptômes pour orienter la démarche diagnostique ?
• la fièvre, la perte de poids inexpliquée et les douleurs articulaires apparaissent comme des symptômes
majeurs nécessitant une attention immédiate
• Ces éléments pourraient orienter la recherche vers des affections inflammatoires ou auto-immunes
• Objectif 2 : Établir une Corrélation entre la Clinique et la Biologie
• Question 1 : Quelles données du bilan biologique sont en corrélation avec les symptômes décrits par la
patiente ?
• Reponse :
L'augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) à 70 mm/h et l'élévation de la protéine C-réactive (CRP)
M

à 45 mg/L sont en corrélation avec les symptômes de fièvre, de perte de poids et de douleurs articulaires
• Ces indicateurs suggèrent une réponse inflammatoire systémique secondaire a une pathologie sous jacente
• Objectif 3 : Établir une Démarche Diagnostique
• Question 1 : Quelles hypothèses diagnostiques ?
Devant :
- fièvre intermittente,
- une perte de poids inexpliquée
- des arthralgies
- des opacités pulmonaires bilatérales (RX du thorax)
- un syndrome inflammatoire biologiquement
Réponse :
1 - Maladies Infectieuses Chroniques : la tuberculose , maladie de lyme
2 -Maladies Auto-immunes :( polyarthrite rhumatoïde , le lupus érythémateux, la sarcoïdose
3 – néoplasie pulmonaire ou lymphomes
4 -néoplasie solide avec métastase pulmonaire
• Question 2 : Quels autres examens complémentaires pourraient être utiles pour affiner le diagnostic?
▪ À partir des hypothèses diagnostiques on complète
par :
- IDR , BAAR , sérologie de lyme, ..
- FAN , FR , AC anti CCP , ANCA
- calcémie , calciurie des 24h , ECA ,…
-frottis sanguin , EPP, ….
- RX des poignets , des genoux , TDM thoracique
• Objectif 4 : Établir une Approche Thérapeutique

ot
• Question 1 : En l'absence de diagnostic clair, quelle approche thérapeutique initiale pourrait être envisagée
pour soulager les symptômes de la patiente?
• l'approche thérapeutique est symptomatique
- antalgique
- supplémentassions nutritionnelle
Conclusion
➢ La démarche diagnostique, guidée par :
• une évaluation minutieuse des antécédents
• un examen physique approfondi
Sp
• une analyse méticuleuse des résultats biologiques
➢ formuler des hypothèses diagnostiques pertinentes
➢ élaborer les diagnostics différentiels
➢ orienter vers des examens complémentaires spécifiques
ED
M