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BIOLOGIE - ANOMALIES

Moteur de Recherche sur le site

 Les Analyses Médicales Un site d'information grand public (ou


essayer www.analysesmedicales.com)
 GUIDE DU DU BON USAGE DES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES DANS LES SITUATIONS MEDICALES
COURANTES
 Fiches d'interpratation des analyses médicales courantes
 Hématologie pratique ( LABORATOIRE D'HEMATOLOGIE DU
C.H.U. D'ANGERS)
 ....
 ACAN in Auto-anticorps
 Acidocetose
 acidose lactique
 Amylasémie (Normale, hyper, hypo)
 Anémies
 Anémies réfractaires (Myelodysplasies)
 Apolipoprotéines A1 et B : Quelle place pour leur dosage dans
l'exploration d'une dyslipidémie (HAS 2009)
 Auto-anticorps Diagnostic des maladies auto-immunes
 Les anticorps anti-cardiolipine Dr A. Ohayon
 Apo protéines ApoB, ApoA1
 AVK infos
 Béta HCG plasmatiques (Normale, hyper, hypo)
 Bicarbonates
 BNP Peptide natriurétique de type B
 BNP NT-proBNP en pratique
 Calcémie (Hypo et Hyper)
 Calciurie hyper
 Cancer : les marqueurs
 CDT. Spécifique alcoolisme
 Chlorémie
 Coagulation Exploration - Bilan
 Coagulation anomalies et thromboses (Lien) ou ICI (copie locale)
 Créatinine : calcul de la clairance (Formule de Crockcroft )
 CRP-VS Intérêt du couple
 Diabète - Glycémie
 D-dimères Valeur prédictive
 Electrophorèse des protéines
 Electrophorèse des protéines : pic monoclonal
 Eosinophilie hyper. Etiologies.
 Ferritine (diminuée et augmentée ).
 Fer : Diagnostiquer une carence martiale
 Fructosamine Intérêt dans le diabète
 Gamma GT
 Glycémie - Diabète
 Hémoglobine E
 Hépatologie Tableaux synthétiques de la bio-pathologie hépatique
 Histamine
 Homocystéine
 Hypoglycémie : les causes
 INR trop élevé
 Kaliémie (Hyper et hypo)
 Lp (A)
 Magnésium Hypo
 Marqueurs tumoraux
 Microalbuminurie Marqueur de risque cardiovasculaire
 Monoclonal pic exploration
 Monocytose
 Mononucléosique $
 Mycogramme Pas d'intérêt !
 Natrémie
 Natrémie hypo
 NT-proBNP en pratique
 Pancytopénie
 Phosphorémie
 Pic Monoclonal exploration
 Polyglobulie - Vaquez
 Profil Protéique Inflammatoire
 Protéines Electrophorèse des protéines
 Protéinuries (Pdf)
 Sidérémie (hyper et hypo)
 Temps de saignement
 Thrombopénie - Thrombocytopénie
 Thrombocytémie
 Thromboses et anomalies de la coagulation (Lien) ou ICI (copie
locale)
 Thrombose : exploration d'un antécédent thrombotique
 Transaminases. Augmentation aiguë
 Transaminases. Augmentation prolongée
 Triglycérides
 Troponine
 Uricémie (Normale, hyper, hypo)
 Vitesse de sédimentation
 VS-CRP le couple : intérêt +++

Diagnostic des maladies auto-immunes


Sources
Document biomedical diagnostics G. Chyderiotis - A. Ebel - L. Oger
Sanofi-Pasteur et Association française du lupus
Dr J. Sibilia -Serviced de Rhumatologie et Institut d'immunologie de Strasbourg
MAJ 05/2009

Les maladies auto-immunes représentent la 3ème cause de morbidité aprés les


affections cardio-vasculaires et les cancers. Elles surviennent souvent chez des sujets
jeunes mais la fréquence des auto-anticorps augmente avec l'âge et leur présence n'est
pas synonyme de maladie et doit - pour être significative - être associée à des signes
cliniques. Toutefois, leur découverte peut nécessiter un complément de bilan et - pour
le moins - une surveillance car certains auto-anticorps sont prédictfs de pathologies.
L'élévation des protéines de l'inflammation (VS, RP et fibrinogène) est inconstant
dans les maladies auto-immunes sauf dans 3 situations

 Les vascularites systémiques


 Les localisations viscérales inflammatoires (pleurésie, cardite)
 Les manifestations articulaires (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme lupique)

Les cytopénies (anémie, leucopénie, thrombopénie) et l'hypergammaglobulinémie


polyclonale doivent faire évoquer une maladi auto-immune, en particulier un lupus
systémique ou un syndrome de Goujerot-Sjögren.

La découverte d'une cryogobulinémie - généralement polyclonale - est possible lors


d'une maladie auto-immune. Sa présence peut fausser les dosages biologiques et les
tests immunologiques.

Les marqueurs

NB NB NB
Il existe une ambiguité d'acronyme entre les anticorps anti-nucléaires (ACAN)
et les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA - anti neutrophyl
cytoplasm antibodies) qu'il serait préférable de nommer ACPN en français

 Les anticorps non spécifiques d'organes (AC-NSO)


---- Les anticorps antinucléaIres (AAN, ANA ou ACAN ou AC-AN
---- Les anticorps anti-organites cytoplasmiques (anti-mitochondries (AMA), anti-
réticulum (LKM), anti-actinine (Anti-muscle lisse)

 Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ACPN ou ANCA)

 Les anticorps spécifiques d'organes (SO ou AC-SO)

 Les anti-corps anti-phopholipides (APL)

 Les facteurs rhumatoïdes (FR)

NB : FR et APL ont moins d'intérêt diagnostiques car peu spécifiques

En pratique

Chaque fois que l'interrogatoire et l'examen clinique d'un patient évoquent une maladie
auto-immune

 Pour les maladies non spécifiques d'organe (NSO)


Demander la recherche des anticorps antinucléaires puis l'identification de leur
spécificité

 Pour les maladies spécifiques d'organe (SO)


Demander la recherche d'anticorps dirigés vers l'organe atteint

 En cas de symptômes particuliers


Demander les tests orientés vers la pathologie suspectée
Exemple : Vascularite ANCA -ACPN, thrombose APL
Anticorps antinucléaires (AAN ou ACAN)
Dirigés contre un antigène nucléaire ou nucléoplasmique non spécifique d'organe
L'aspect fournit un résultat qualitatif et oriente vers l'auto-anticorps en cause.
 Aspect homogène : Evocateur d'anticorps anti-ADN natif
 Aspect mouchété : Evocateur d'anticorps anti-RNP

Anticorps anti-ADN natif double brin


 LED dans 50 à 80 % des cas

Anticorps anti-SM
 Uniquement dans LED mais seulement dans 20% des cas

Anticorps anti-RNP
 Dans syndrome de Sharp (connextivite mixte) dans 95 à 100% des cas
 Dans LED dans 30% des cas
 Dans syndrome de Gougerot-Sjögren 15% des cas

Anticorps anti-Ro/SSA
 Dans Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 70% des cas
 Dans 30 à 70% des LED
 Dans le lupus cutané aigu et certains ces de lupus néonatal

Anticorps anti-La-SSB
 Dans 20 à 50% des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires <li<="" ul="">
</li

Classement par pathologie


NB :
 Les AC ayant une grande valeur diagnostique sont soulignés
 Les AC ayant peu d'intérêt diagnostique sont en italique
 ACAN ou AAN = Anticorps Antinucléaires

Maladies systémiques
LUPUS ERYHTEMATEUX DISSEMINE

 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-ADN natif
 Ac anti-nucléosome
 Ac anti-ENA (Sm, RNP, SSA)
 Ac anti-ribosomes
 Complexes immuns circulants

LUPUS MEDICAMENTEUX
 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-histones
 Ac anti-ADN dénaturés

SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN
 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-SSA - SSB
 Facteurs rumatoïdes
 Ac anti-glandes salivaires

SYNDROME DE SHARP
 Ac antinucléaires (ACAN)
 Ac anti-RNP
POLYMYOSITE
 Ac antinucléaires (ACAN)
 Ac anti-Jo1
 Ac anti-Pm-Scl

SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
 Ac antinucléolaires (ACAN)
 Ac anti-Scl70

SYNDROME DE CREST
 Ac anti-centromères

SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES


 Ac anti-cardiolipine IgG
 Anticoagulants lupiques
 Ac anti-ß2-glycoprotéine 1
 Ac anti-cardiolipine IgM
 Faux positif : Syphilis

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
 Facteurs rhumatoïdes IgM
 Ac anti-kératine
 Ac anti-peptides citrulinés
 Facteurs rhumatoïdes IgA

Maladies hépatiques - pancréas - coliques


CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

 Ac anti-mitochondries de type 2
 anti-pyruvate déshydrogénase = PDH

HEPATITE AUTO-IMMUNE DE TYPE 1


 Ac anti-muscle lisse
 Ac anti-actine
 Ac anti-soluble liver antigen = SLA/LP

HEPATITE AUTO-IMMUNE DE TYPE II


 Ac anti-réticulum endoplasmique (ou anti-microsome du foie et du rein ou
anti-LKM 1)
 Ac anti-cytosol = anti-LC1

CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE


 Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type x ou p-ANCA

GASTRITE DE TYPE A, ANEMIE DE BIERMER


 Ac anti-facteur intrinsèque
 Ac anti-cellules pariétales

DIABETE INSULINO-DEPENDANT
 Ac anti-ilôts de Langerhans
 Ac anti-glutamate décarboxylase 65 = GAD II
 Ac anti-tyrosine-phosphatase = IA2
 Ac anti-insuline

MALADIE COELIAQUE
 Ac anti-gliadine
 Ac anti-endomysium
 Ac anti-transglutaminase
 Ac anti-réticuline

MALADIE DE CROHN
 Ac anti-saccharomyces cerevisiae = ASCA (cf NB 01 infra)

RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
 Ac anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de type x ou p-ANCA

Maladies de la Thyroïde
MALADIE DE BASEDOW

 Ac anti-récepteurs de la THS = TSI = LATS = TRAK

THYROÏDE D'HASHIMOTO
 Ac anti-thyroperoxydase = TPO
 Ac anti-thyroglobuline = Tg

Maladies de la peau
DERMATOPOLYMYOSITE

 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-Jo1
 Ac anti-Pm-Scl

PEMPHIGUS
 Ac anti-substance inter-cellulaire

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE
 Ac anti-membrane basale épidermique

DERMITE HERPETIFORME
 Ac anti-gliadine
 Ac anti-endomysium ou transglutaminase

HERPES GESTATIONIS
 Herpès gestationis factor

LUPUS CUTANE AIGU


 Ac anti-SSA

Maladies des reins - poumons


SYNDROME DE GOODPASTURE

 Ac anti-membrane basale glomérulaire

MALADIE DE WEGENER
 Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de type PR3
(anti-protéinase 3)

GLOMERULONEPHRITE EXTRA CAPILLAIRE


 Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de type MPO
(anti(myélopéroxydose)

Maladies des surrénales et des ovaires


MALADIE D'ADDISON

 Ac anti-corticosurrenales
 Ac anti-21 hydroxylase

MENOPAUSE PRECOCE
 Ac anti-ovaires

Maladies du système nerveux


MYASTHENIE

 Ac anti-récepteurs de l'acétylcholine
 Ac anti-muscle strié

SYNDROME DE LAMBERT-EATON
 Ac anti-canaux calciques

SYNDROME DU STIFF MAN


 Ac anti-glutamate-décarboxylase 67 = GAD I

NEUROPATHIES PERIPHERIQUES
 Ac anti-myéline, MAG, gangliosides

SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
 Ac anti-neurones (Hu, Ri, Yo, etc..)

NB NB 01
ASCA ou détection des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae dans le sérum
pour le diagnostic de la maladie de Crohn (MC)

La recherche des ASCA et des anticorps anti-neutrophiles de type périnucléaire (ACNP


ou pANCA ou ANCA) permet de faire la discrimination entre deux pathologies
intestinales la MC et la Rectocolique hémorragique (RCH).

Je cite : "Des ASCA positifs combinés à des pANCA négatifs ont une haute spécificité
pour la MC alors que des ASCA négatifs avec des pANCA positifs ont une haute
spécificité pour la RCUH. En termes de spécificité, il n'y a pas de différence
statistiquement significative entre les IgA ou les IgG. Par contre, en terme de sensibilité,
pour les Elisa, la sensibilité pour les IgA est nettement inférieure à celle des IgG. En IFI,
la sensibilité est supérieure pour les IgA et la différence avec les IgG est statistiquement
significative
Mais les ASCA peuvent être positifs dans un behcet....
L'ACIDOCETOSE
C'est une urgence diabétique fréquente mais l'hypoglycémie aussi !!!.
Voir également Coma hyperosmolaire
Elle est due à un manque important d'insuline généralement chez DID par arrêt-diminution-erreur de
traitement..
Elle peut survenir par un élément associé : $ infectieux, corticothérapie, stress...

NB : En cas de doute - et sans moyen de mesure de la glycémie - un apport de sucre per os ou


injectable - est licite. Il aggravera guère une acidocétose installée mais sera un geste salvateur en
cas d'hypoglycémie

SEMIOLOGIE
Evocatrice chez un diabétique connu plus déroutante chez un patient inconnu.
---- Asthénie intense . Obnubilation, torpeur. L'acidocétose ne donne généralement pas de coma.
---- Polypnée, polyurie, polydipsie et déshydratation
---- Troubles digestifs divers : nausées, douleurs abdominales, anoréxie pouvant simuler une urgence
chirurgicale

DIAGNOSTIC - BIOLOGIE
---- Confirme l'hyperglyécmie (généralement > 3 g soit 15 mmol/l)
---- Glucosurie ++ et cétonurie ++++. ( Une cétonurie sans glucosuire est une cétose de jeûne)
---- Acidose ( Bicabonates < 15 mmol/l - réserve alcaline effondrée )
---- Iono sang : importance de la kaliémie ( troubles du rythme ).
---- Nfs : l'hyperleucocytose est fréquente même sans cause infectieuse

CAT - TRAITEMENT
L'hopitalisation est de règle pour :
---- un apport hydro-électrolytique massif
---- insulinothérapie à la seringue électrique
---- ECG puis Scope
---- Bilan étiologique y compris infectieux ( CBU, hemocultures ) même en l'absence de signes infectieux.

Acidose Lactique
Serge Halimi, Grenoble, 1994
Source : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/alfediam/Complications/lactic-2.html

Chez un patient traité par metformine et atteint d'une pathologie aiguë intercurrente, il
faut rappeler la valeur sémiologique des crampes musculaires et la simplicité et l'utilité du
dosage de l'acide lactique plasmatique au moindre doute.

Definition
L' acidose lactique est définie par un tableau clinique et métabolique d'acidose sévère
consécutif à une hyperlactatémie. C'est une complication rare mais de pronostic sévère
(mortalité de 50 %) par collapsus, anurie et mort en quelques heures. Elle survient le
plus souvent chez un diabétique âgé traité par Metformine sans respect des contre-
indications de cette médication et secondaire le plus souvent à une insuffisance rénale,
plus rarement à l'absorption excessive de cet antidiabétique oral.

Clinique
Les signes d'alarme sont dominés par des douleurs intenses et diffuses, une asthénie
et des crampes musculaires des membres, de vives douleurs abdominales et
thoraciques d'allure angineuse. Ce tableau doit attirer l'attention, commande l'arrêt du
traitement par metformine et faire mesurer la lactatémie.
Lorsque l'acidose est confirmée, la polypnée intense sans odeur acétonique de l'haleine
domine le tableau, les troubles de conscience sont inconstants et tardifs, un état
d'agitation est fréquent. Le collapsus gravissime et précoce avec effondrement
tensionnel parfois trouble du rythme cardiaque et anurie conduit dans la moitié des cas
au moins au coma terminal.

Physiopathologie
L'acide lactique est normalement présent dans le sang, au repos, à des concentrations
comprises entre 0,5 et 1,5 mmol/l. Produit de la glycolyse anaérobie, il provient de la
transformation de pyruvate en lactate sous l'influence de la lacticodéshydrogénase
(LDH) en présence d'un co-facteur le NAD+. Dans les états d'anoxie l'équilibre est
déplacé dans le sens du lactate. Celui-ci peut aussi être formé à partir d'acides aminés
en particulier dans les états de catabolisme protéique intense. Le métabolisme du
lactate a lieu pour 30 à 70 % dans le foie et pour le reste dans les reins. Il passe par la
retransformation obligatoire en pyruvate, en l'absence de NAD+, le lactate s'accumule.
Le rein intervient dans le métabolisme du lactate de deux façons différentes: la
néoglucogénèse rénale qui peut métaboliser jusqu'à 30 % du lactate extracellulaire
luttant ainsi contre l'acidose métabolique; l'élimination rénale qui s'accroît lorsque la
lactatémie s'élève si la fonction rénale est normale.
Chez les diabétiques traités par biguanides (en France éxclusivement la metformine),
dont l'effet hypoglycémiant s'accompagne d'une hyperproduction de lactate, s'il existe
une élimination rénale insuffisante et ou une autre cause de production accrue de
lactate (tout état hypoxique) il peut en résulter une élévation de l'acide lactique circulant
et une acidose métabolique.

La biologie
L'acidose métabolique est très intense (pH sanguin en moyenne à 6,9), l'hyperkaliémie
est inconstante, le trou anionique calculé est considérable, la lactatémie est le plus
souvent supérieure à 7 mmol/l pouvant atteindre 30 mmol/l, les corps cétoniques sont
modérément augmentés, la glycémie est variable (élevée, normale ou abaissée).

Traitement
L'hospitalisation en urgence est indispensable.

- Dans l'acidose lactique confirmée il est fondé sur l'épuration extra rénale et la
perfusion de soluté bicarbonaté, la réduction de l'hyperlactatémie par le dichloroacétate
et la correction des troubles hémodynamiques.

- Le traitement préventif représente l'essentiel de ce que tout praticien doit connaître de


la question. Les circonstances de survenue de l'acidose lactique sous biguanides sont :
l'insuffisance rénale, organique ou fonctionnelle (déshydratation, inhibiteur de l'enzyme
de conversion, anti-inflammatoires non stéroïdiens), insuffisance hépatocellulaire ou
respiratoire sévère, jeûne prolongée, infection sévère (Gram - surtout), état de choc
(quelqu'en soit l'origine) ischémie aiguë d'un membre, prise d'alcool.

Prévention de l'acidose lactique

Elle repose sur le respect des contre-indications surtout liées à l'âge.


En pratique:
 pas de prescription de metformine au-delà de 70 ans ( ou plus si le sujet est en
excellent état général) et en l'absence de tout autre contre-indication, ou quel
que soit l'âge du diabétique lorsque la créatininémie est > ou = à 150 µmol/l.
 En cas de déshydratation aiguë, diarrhée, fièvre, diurétique, intervention
chirurgicale ou examen radiologique utilisant des produits de contraste iodés
(évidemment urographie intraveineuse ou artériographie des membres mais
aussi tomodensitométrie ), le traitement sera interrompu et remplacé selon les
circonstances par la diététique seule ou plus souvent par une insulinothérapie
transitoire.
 Il en sera de même en cas d'angor instable, d'infarctus du myocarde, de
syndrome sceptique.
 Enfin il faut rappeler la valeur séméîologique des crampes musculaires et la
simplicité et l'utilité du dosage de l'acide lactique plasmatique au moindre doute.

En somme, la prescription d'un biguanide devra toujours mettre en balance les


bénéfices métaboliques attendus et les risques du traitement. Lorsque les contre-
indications sont respectées, l'acidose lactique est exceptionnelle voire disparaît
totalement comme cela est le cas en Grande-Bretagne ou dans certains pays
nordiques.

AMYLASEMIE
Source: Documentation Laboratoire Houdé - Dr Jérôme LEHMANN

Valeurs > normale


Valeur < normale Valeurs normales
 Pancréatite aigüe(avec lipasémie)
 Pancréatite chronique
 Alcoolisme chronique
 Lithiase biliaire
 Cholécystite
 Brulures étendues  10 à 45 UI/litre  Cancer du pancréas
 Kyste du pancréas
 Parotidite
 Cancer des glandes salivaires
 Ulcère perforé
 Infarctus mésentérique

LES ANEMIES
CLASSIFICATION DES ANEMIES
Source : http://www.med.univ-rennes1.fr/galesne/hemato-cancero/classification.htm

NB :Les fausses anémies par hémodilution : grossesse, Maladie de Waldenström.

TROUBLE DE LA PRODUCTION
 Par hypoplasie médullaire ou dysplasie
Insuffisance médullaire primaire ou secondaire (infectieuse, envahissement de la
moelle).
Assez souvent non confinée à l'anémie : diminution des plaquettes.
Myélodysplasie (anémies réfractaires) ( vues chez les personnes âgées, proche de la
leucémie aiguë).
 Insuffisance de synthèse de l'hémoglobine
Carence en fer, en certaines vitamines, enzymes.
Thalassémie.
Inflammation (détournement du fer)

PERTES SANGUINES
 Hémorragie aiguë. ou chronique non compensée et carence en fer secondaire
 Hémolyse
Corpusculaire (anomalie d'un constituant du GR)
Extracorpusculaire (destruction mécanique, immune, infectieuse,...).

BILAN INITIAL
Nfs, VS
Sidérémie, ferritine (réserves en fer),
Transferrine (molécule de transport du fer).
Avec le calcul de la saturation en fer = 25-30% (normales). coefficient de saturation de
la sidérophiline,
Réticulocytes
---- Augmentation = régénératif = périphérique.
---- Diminution = arégénératif = central.
Blastes
Normochromie - Hypochromie
Le myélogramme est un examen de seconde intention dans l'anémie isolée.
En cas de thrombopénie et/ou de leucopénie ou de blastose associée, il doit être
pratiqué.

Anémie microcytaire : VGM < 80 ( souvent dû à carence en fer).


Anémie macrocytaire : VGM > > 100 (carence en vitamines ou dysplasie).
Anémie normocytaire

.
LES ANEMIES MICROCYTAIRES
DEFINITION
VGM < 82 µ3 chez l'adulte
VGM : NNO < 70 µ3 - 1 à 4 ans < 74 µ3 - 4 à 7 ans < 80 µ3

BILAN
Sidérémie, ferritine, coefficient de saturation de la sidérophylline, réticulocytes
Anomalie des GR au frottis sanguins.

RETICULOCYTOSE AUGMENTEE
> 150 000 /ml = anémie régénérative.
Anémie périphérique par hemolyse

RETICULOCYTOSE DIMINUEE
< 120 000/ml = anémie arégénérative centrale; généralement ferriprive.
----- Carence martiale.( Sidérémie diminuée )
----- Saignement chronique extériorisé ( règles +++ ) ou occulte.(Sidérémie diminuée )
----- Thalassémie. Parfois microcytose isolée.
----- Saturnisme.
----- Insuffisance rénale.
----- Maladie coeliaque : L'anémie par carence martiale reste la manifestation extra-
intestinale la plus fréquente (46 %). [Lire]
----- Liste non limitative

http://www.stethonet.org/fmc/hemato/hemato9.htm

Retour

.
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES
NB : Elles peuvent être micro, macro ou normocytaires et même ne pas exister si la
moelle compense mais la réticulocytose est toujours augmentée.
BILAN
Réticulocytes - Blastes.
Sidérémie généralement augmentée.
Bilirubinémie. Electrophorèse de l'hémoglobine.
Autres examens suivant le mécanisme évoqué (cf infra ).

HEMOLYSES CONSTITUTIONNELLES
Une enquête familiale est justifiée

Microsphérocytose héréditaire
Maladie de la membrane.
Sphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard ) : généralement l'anémie est
normocytaire.
Test de fragilité osmotique + autohémolyse avec et sans glucose.Haptoglobine
effondrée.
Hemoglobinopathies
Electrophorèse de l'hémoglobine - Test de falciformation.
Drépanocytose : Hémoblobine S. Seule la forme homozygote est sérieuse.
Thalassémie. Hémoglobinopathie quantitative
Enzymopathies
G6PDH : dosage. Essentiellement dans les populations noires, du pourtour
méditerranéen et asiatiques.
Auto-immune
SAAP

HEMOLYSES ACQUISES

Immunologiques
Test de Coombs direct et indirect.
Iso ou allo-immunisation; LED.
Infectieuses
Virales, parasitaire ( paludisme )
Bactériennes.
Mécaniques
Prothèses cardiaques.
Autres
Cas particulier : CIVD
Hémoglobinurie paroxistique nocturne
Acanthocytose.

Voir également Principales hémoglobinopathies


Voir également Univ. Lyon (Classification des anémies hémolytiques)

.
LES ANEMIES MACROCYTAIRES
VGM > 100 microns cubes.
Associer : Bilan hépatique, bilirubinémie, plaquettes et réticulocytes.

RETICULOCYTOSE AUGMENTEE > 150 000 : REGENERATIVES


Les Anémies Hémolytiques.

RETICULOCYTOSE ABAISSEE < 120 000 : AREGENERATIVE


Sauf cause évidente, faire un myélogramme pour la recherche de mégaloblastes.

Myelogramme avec mégaloblastes


---- Carences en B12 et/ou Folates ( Biermer )
---- Médicaments anti-foliques ou bloquant la synthèse de l'ADN.
---- Enzymopathies congénitales
---- Botriocéphale.
---- Myélodysplasie rare ( les anémies réfractaires ).

Myelogramme sans mégaloblastes


---- Hypothyroïdie.
---- Hépatopathie ( Alcool ++ ).
---- Myelodysplasie ( ( les anémies réfractaires ) - LMC ).

RETICULOCYTOSE SENSIBLEMENT NORMALE : 120 à 150 000


---- Hépatopathie ( alcool ++ )
---- Insuffisance viscérale ( foie, rein, endocrine,...)
---- Insuffisance médullaire.
---- Sprue. .

MALADIE DE BIERMER
Anémie macrocytaire arégénératives par carence en vitamine B12 et souvent acide
folique associée.
Dosages sanguin, myélogramme, fibroscopie gastrique ( gastrite atrophique, ++ cancer
).
Bilan thyroïdien, Vitiligo, Diabète, Hypothyroïdie.
TRT : Vitaminothérapie injectable à vie ( B12 : 1000 gamma/semaine + Acide folique ).
Fibroscopie tous les 2 ans.

Etiologie d'une macrocytose chez 300 patients dont le VGM était >99 microns
cubes.
( traduit de l'anglais par le Dr Figueredo André: BMJ du 30/05/09 - Lien:
http://www.bmj.com)
en prévalence ( % ):

 médicaments: chimiothérapie, traitement anti-rétroviral, azathioprine, anti-


convulsivants: 37%
 alcool ( avec ou sans atteinte hépatique ): 26%
 réticulocytose ( hémorragie ou hémolyse ): 8%
 carence en B12 ou en folates: 6%
 pathologie hépatique non alcoolique: 6%
 pathologies primaires de la moelle osseuse ( leucémie myéloide aigue,
myélodysplasie ): 6%
 hypothyroidie: 0.6%

éléments du frottis sanguin orientant le diagnostic:


 carence en B12 ou en folates: macrocytes ovales, anisocytose, poikilocytose,
neutrophiles hypersegmentés
 hémolyse: sphérocytes, schistocytes ( fragment d'hématie), autres poikilocytes
avec polychromatophilie.
 pathologie hépatique: cellules cibles, stomatocytes ( hématie avec une fente
centrale )
 myélodysplasie: neutrophiles hyposegmentés ou hypogranulaires avec
monocytose et blastes circulants.
Retour Début anémies

.
LES ANEMIES NORMOCYTAIRES
RETICULOCYTOSE AUGMENTEE > 150 000 : REGENERATIVES
Les Anémies Hémolytiques.

RETICULOCYTOSE ABAISSEE < 120 000 : REGENERATIVE


Insuffisance rénale : anémie normochrome normocytaire arégénérative.
Myélodysplasie - les anémies réfractaires .

. SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES
SMD
Source : Opion/bio Supplément au N° 206/ 17 avril 1998

Les SMD sont essentiellement des maladies du sujet agé, > 50 ans avec une médiane à 70 ans.
Leur fréquence parait être sous estimée car ces syndromes sont souvent peu symptomatiques : 0,6/100
000 pour les moins de 50 ans et 89/100 000 pour les plus de 80 ans.
Les SMD sont généralement primitifs mais peuvent être secondaires à des chimiothérapies,
radiothérapie, exposition au benzène et s'accompagnent alors souvent d'une myélofibrose difficile à
diagnostiquer.

SEMIOLOGIE
---- Les SMD sont souvent cliniquement muets
---- SF d'anémie ( asthénie, dyspnée, pâleur,..)
---- Incidents hémorragiques par thrombopénie
---- Incidents infectieux par leucopénie

BIOLOGIE SANGUINE
---- Mono-cytopénie isolée, souvent une anémie
---- Bi-cytopénie ou tri-cytopénie
Les anomalies qualitatives (macrocytose, anisocytose, poïkilocyotose, polychromatophilie, corps de Jolly,
hypersegmentation, chromatine condensée, granulations anormales, corps de Dôhle, etc...) des lignées
orientent le diagnostic dans la majorité des cas.
L'existence d'une monocytose, d'une myélémie, d'une blastose plus ou moins marquées orientent vers
une entité particulière.
Plus rarement découverte fortuite d'une anomalie aquise de l'hémoglobine lors d'une électrophorèse ou
d'un dosage de l'Hb glyquée.

MYELOGRAMME
Classiquement riche contrastant avec la cytopénie périphérique, signe une hématopoïèse inefficace.
La BOM est plus parlante en cas de myélofibrose.
Les anomalies morphologiques des différentes lignées sont d'une importance capitale.

Sang
Catégorie Moelle Evolution.
périphérique
Anémie Blastes<5% Evolution lente
AR : Anémie
arégénérative Ring- Défavorable
réfractaire
normo ou sidéroblates Moyenne de survie
macrocytaire <15% 42 mois
Blastes<1% des Acutisation est la
Monocytes <1 érythroblastes règle
000 000/ml
Anémie
modérée
Blastes < 5%
(Hb>8g/l)
Ring- Espérance de vie 8 à
ARS : Anémie arégénérative
sidéroblates 15 ans
réfractaire normo ou
>15% Transformation 7-
sidéroblastique macrocytaire
des 8% des cas
Blastes < 1%
érythroblates
Monocytes < 1
000 000/ml
Anémie Tranformation aiguë
AREB : Anémie
Blastes entre qques mois (25% à
réfractaire Blastes entre 5
1% et 5% 17 mois)
avec excés de et 20 %
monocytes < 1 Médiane de survie
blastes
000 000/ml 18 mois
AREBt : Anémie
Blastes entre 20 Tranformation aiguë
réfractaire
et 30% 25% à 7 mois
avec excés de Blastes > 5%
Corps d'Auer Médiane de survie 7
blastes
dans les blastes mois
en transformation
Stabilité sur
plusieurs mois voire
années
Monocytes > 1 Balstes < 20%
LMMC : Leucémie Transformation 15-
000 000/ml Monocytose
myélomonocytaire 20%
Myélémie avec
chronique Médiane de survie 2
Blastes < 5% promonocytes
ans mais grande
variabilité
individuelle

Les myélodysplasies.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the NEJM ( 10/02/2005 ).
Lien: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/6/536

Se classent en idiopathiques, secondaires et iatrogènes ( alkylants, radiations... ).

Les formes idiopathiques se développent surtout chez les personnes âgées.

 incidence dans la population: 5 par an et pour 100000 personnes.


 mais elle augmente de 20-50 /an et pour 100000 personnes après 60 ans. Chaque années,
15000 nouveaux cas aux USA.
 sont au moins aussi fréquents que les leucémies lymphoides chroniques, forme de leucémie la
plus commune en Occident.

Asymptomatiques au début, découvertes au hasard d'une FN. Certains ont des symptômes d'anémie,
souvent macrocytaire et réfractaire aux folates et à la vit.B12. Neutropénie ou thrombocytopénie ou les 2
peuvent être découvertes initialement ou plus tard.

Frottis sanguin: anomalies comme des neutrophiles hypogranuleux et noyaux peu segmentés, plaquettes
de grande taille.
Moelle osseuse: typiquement cellulaire avec diverses anomalies morphologiques ( moelle dysplasique ).
Chez un patient sur 5 elle est hypoplasique, évoquant une anémie aplasique.

Selon le dogme actuel, il s'agirait d'une pathologies clonale. En réalité, on n'en est pas certain: en effet ce
qui caractérise les cellules souches est leur difficulté à se renouveler et se différencier. Phénomène
amplifié par l'âge ( diminution du nombre des cellules souches ) et par des modifications de
l'environnement médullaire: ceci est particulièrement net chez des sujets qui ont été exposés à des
agents chimiques ou physiques.

Il en résulte des perturbations des interactions entre cellules progénitrices et les cellules du stroma
médullaire, probablement origine d'une hématopoièse inefficace. Il pourrait en résulter par la suite une
prolifération clonale.

Les désordres purement érythroides, comme l'anémie sideroblastique avec ou sans érythroblastes en
couronne sont essentiellement liés à une apoptose excessive des précurseurs érythroides les plus
différenciés ( érythropoièse inefficace ).

Pour diagnostiquer ces syndromes, il faut d'abord éliminer les anémies les plus fréquentes. Ce n'est
qu'ensuite qu'on peut penser à une myélodysplasie.

 L'aspiration dela moelle ( pour évaluer les anomalies morphologiques des précurseurs
hématopoiétiques ), la biopsie médullaire ( pour évaluer la cellularité et l'organisation de la moelle
), la cytogénétique ( pour identifier des anomalies chromosomiques non aléatoires ) sont
obligaroires pour le diagnostic.

La classification de l'OMS est très utile pour définir les sous-types, d'une grande diversité.
De même est très utile le système de score pronostique pour prédire la survie, le risque de transformation
leucémique et faciliter la prise de décision.
La thérapeutique doit être adaptée à chaque cas. De nombreux traitements n'ont pas fait la preuve de
leur efficacité et ont été abandonnés.
Le seul traitement capable de prolonger la vie est la transplantatiion de cellules souches
hématopoiétiques allogènes. Environ 1/3 des patients sont guéris mais 8% seulement ont un donneur et
relèvent d'un tel traitement.
On peut proposer une chimio. à des patients qui ont de nombreux blastes mais habituellement, on a des
rémissions complètes que chez des patients assez jeunes avec des caractéristiques cytogénétiques
favorables.
L'azacitidine peut être efficace chez des sujets âgés, grâce peut-être à une hypométhylation de
séquences particulières de DNA.
Autres traitements potentiellement efficaces: l'immunosuppression par une globuline antithymocytaire ou
la cyclosporine, ou encore une stimulation de l'érythropoièse par l'érythropoiétine.
Ces traitements ne sont efficaces que dans de petits sous-groupes de malades.
Selon les directives, la majorité de ces patients ne doivent pas être traités ou relèvent de traitements
symptomatiques, par exemple transfusions de globules rouges avec chélation ferrique. Mais la
dépendance vis-à-vis des transfusions n'est pas de bon pronostic, probablement parce qu'il s'agit alors
des inéfficacités les plus graves.
La lenalidomide, analogue de la thalidomide sans ses effets secondaires neurotoxiques, est en cours
d'essai. Elle augmente la production d'hématies et inhibe la granulocytopoièse et la
mégakaryocytopoièse. Il est probable qu'elle modifie favorablement l'environnement médullaire. Des
rémissions cytogénétiques complètes ont été observées dans le syndrome 5q: il est donc difficile
d'éliminer totalement la possibilité d'une action sur les clones dysplasiques avec délétion 5q31.1.
Elle semble un traitement prometteur pour environ 1/3 des patients atteints d'une perturbation purement
érythroide, ou avec un score de faible risque: obtenir une indépendance aux transfusion est pour ces
malades un résultat majeur, qui pourrait se traduire aussi par une meilleure survie.
Reste à définir avec plus de précisions la faisabilité et les effets indésirables de ce médicament: il ne doit
être actuellement utilisé que dans le cadre d'un essai thérapeutique.

Diagnostic des maladies auto-immunes


Sources
Document biomedical diagnostics G. Chyderiotis - A. Ebel - L. Oger
Sanofi-Pasteur et Association française du lupus
Dr J. Sibilia -Serviced de Rhumatologie et Institut d'immunologie de Strasbourg
MAJ 05/2009

Les maladies auto-immunes représentent la 3ème cause de morbidité aprés les


affections cardio-vasculaires et les cancers. Elles surviennent souvent chez des sujets
jeunes mais la fréquence des auto-anticorps augmente avec l'âge et leur présence n'est
pas synonyme de maladie et doit - pour être significative - être associée à des signes
cliniques. Toutefois, leur découverte peut nécessiter un complément de bilan et - pour
le moins - une surveillance car certains auto-anticorps sont prédictfs de pathologies.

L'élévation des protéines de l'inflammation (VS, RP et fibrinogène) est inconstant


dans les maladies auto-immunes sauf dans 3 situations

 Les vascularites systémiques


 Les localisations viscérales inflammatoires (pleurésie, cardite)
 Les manifestations articulaires (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme lupique)

Les cytopénies (anémie, leucopénie, thrombopénie) et l'hypergammaglobulinémie


polyclonale doivent faire évoquer une maladi auto-immune, en particulier un lupus
systémique ou un syndrome de Goujerot-Sjögren.

La découverte d'une cryogobulinémie - généralement polyclonale - est possible lors


d'une maladie auto-immune. Sa présence peut fausser les dosages biologiques et les
tests immunologiques.

Les marqueurs

NB NB NB
Il existe une ambiguité d'acronyme entre les anticorps anti-nucléaires (ACAN)
et les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA - anti neutrophyl
cytoplasm antibodies) qu'il serait préférable de nommer ACPN en français

 Les anticorps non spécifiques d'organes (AC-NSO)


---- Les anticorps antinucléaIres (AAN, ANA ou ACAN ou AC-AN
---- Les anticorps anti-organites cytoplasmiques (anti-mitochondries (AMA), anti-
réticulum (LKM), anti-actinine (Anti-muscle lisse)

 Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ACPN ou ANCA)

 Les anticorps spécifiques d'organes (SO ou AC-SO)

 Les anti-corps anti-phopholipides (APL)

 Les facteurs rhumatoïdes (FR)

NB : FR et APL ont moins d'intérêt diagnostiques car peu spécifiques

En pratique

Chaque fois que l'interrogatoire et l'examen clinique d'un patient évoquent une maladie
auto-immune
 Pour les maladies non spécifiques d'organe (NSO)
Demander la recherche des anticorps antinucléaires puis l'identification de leur
spécificité

 Pour les maladies spécifiques d'organe (SO)


Demander la recherche d'anticorps dirigés vers l'organe atteint

 En cas de symptômes particuliers


Demander les tests orientés vers la pathologie suspectée
Exemple : Vascularite ANCA -ACPN, thrombose APL

Anticorps antinucléaires (AAN ou ACAN)


Dirigés contre un antigène nucléaire ou nucléoplasmique non spécifique d'organe
L'aspect fournit un résultat qualitatif et oriente vers l'auto-anticorps en cause.
 Aspect homogène : Evocateur d'anticorps anti-ADN natif
 Aspect mouchété : Evocateur d'anticorps anti-RNP

Anticorps anti-ADN natif double brin


 LED dans 50 à 80 % des cas

Anticorps anti-SM
 Uniquement dans LED mais seulement dans 20% des cas

Anticorps anti-RNP
 Dans syndrome de Sharp (connextivite mixte) dans 95 à 100% des cas
 Dans LED dans 30% des cas
 Dans syndrome de Gougerot-Sjögren 15% des cas

Anticorps anti-Ro/SSA
 Dans Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 70% des cas
 Dans 30 à 70% des LED
 Dans le lupus cutané aigu et certains ces de lupus néonatal

Anticorps anti-La-SSB
 Dans 20 à 50% des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires <li<="" ul="">

</li

Classement par pathologie


NB :
 Les AC ayant une grande valeur diagnostique sont soulignés
 Les AC ayant peu d'intérêt diagnostique sont en italique
 ACAN ou AAN = Anticorps Antinucléaires

Maladies systémiques
LUPUS ERYHTEMATEUX DISSEMINE

 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-ADN natif
 Ac anti-nucléosome
 Ac anti-ENA (Sm, RNP, SSA)
 Ac anti-ribosomes
 Complexes immuns circulants

LUPUS MEDICAMENTEUX
 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-histones
 Ac anti-ADN dénaturés

SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN
 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-SSA - SSB
 Facteurs rumatoïdes
 Ac anti-glandes salivaires

SYNDROME DE SHARP
 Ac antinucléaires (ACAN)
 Ac anti-RNP

POLYMYOSITE
 Ac antinucléaires (ACAN)
 Ac anti-Jo1
 Ac anti-Pm-Scl

SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
 Ac antinucléolaires (ACAN)
 Ac anti-Scl70

SYNDROME DE CREST
 Ac anti-centromères

SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES


 Ac anti-cardiolipine IgG
 Anticoagulants lupiques
 Ac anti-ß2-glycoprotéine 1
 Ac anti-cardiolipine IgM
 Faux positif : Syphilis

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
 Facteurs rhumatoïdes IgM
 Ac anti-kératine
 Ac anti-peptides citrulinés
 Facteurs rhumatoïdes IgA

Maladies hépatiques - pancréas - coliques


CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

 Ac anti-mitochondries de type 2
 anti-pyruvate déshydrogénase = PDH

HEPATITE AUTO-IMMUNE DE TYPE 1


 Ac anti-muscle lisse
 Ac anti-actine
 Ac anti-soluble liver antigen = SLA/LP

HEPATITE AUTO-IMMUNE DE TYPE II


 Ac anti-réticulum endoplasmique (ou anti-microsome du foie et du rein ou
anti-LKM 1)
 Ac anti-cytosol = anti-LC1

CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE


 Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type x ou p-ANCA

GASTRITE DE TYPE A, ANEMIE DE BIERMER


 Ac anti-facteur intrinsèque
 Ac anti-cellules pariétales
DIABETE INSULINO-DEPENDANT
 Ac anti-ilôts de Langerhans
 Ac anti-glutamate décarboxylase 65 = GAD II
 Ac anti-tyrosine-phosphatase = IA2
 Ac anti-insuline

MALADIE COELIAQUE
 Ac anti-gliadine
 Ac anti-endomysium
 Ac anti-transglutaminase
 Ac anti-réticuline

MALADIE DE CROHN
 Ac anti-saccharomyces cerevisiae = ASCA (cf NB 01 infra)

RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
 Ac anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de type x ou p-ANCA

Maladies de la Thyroïde
MALADIE DE BASEDOW

 Ac anti-récepteurs de la THS = TSI = LATS = TRAK

THYROÏDE D'HASHIMOTO
 Ac anti-thyroperoxydase = TPO
 Ac anti-thyroglobuline = Tg

Maladies de la peau
DERMATOPOLYMYOSITE

 Ac anti-nucléaires (ACAN)
 Ac anti-Jo1
 Ac anti-Pm-Scl

PEMPHIGUS
 Ac anti-substance inter-cellulaire

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE
 Ac anti-membrane basale épidermique

DERMITE HERPETIFORME
 Ac anti-gliadine
 Ac anti-endomysium ou transglutaminase

HERPES GESTATIONIS
 Herpès gestationis factor

LUPUS CUTANE AIGU


 Ac anti-SSA

Maladies des reins - poumons


SYNDROME DE GOODPASTURE

 Ac anti-membrane basale glomérulaire

MALADIE DE WEGENER
 Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de type PR3
(anti-protéinase 3)

GLOMERULONEPHRITE EXTRA CAPILLAIRE


 Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de type MPO
(anti(myélopéroxydose)

Maladies des surrénales et des ovaires


MALADIE D'ADDISON

 Ac anti-corticosurrenales
 Ac anti-21 hydroxylase

MENOPAUSE PRECOCE
 Ac anti-ovaires

Maladies du système nerveux


MYASTHENIE

 Ac anti-récepteurs de l'acétylcholine
 Ac anti-muscle strié

SYNDROME DE LAMBERT-EATON
 Ac anti-canaux calciques

SYNDROME DU STIFF MAN


 Ac anti-glutamate-décarboxylase 67 = GAD I

NEUROPATHIES PERIPHERIQUES
 Ac anti-myéline, MAG, gangliosides

SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
 Ac anti-neurones (Hu, Ri, Yo, etc..)

NB NB 01
ASCA ou détection des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae dans le sérum
pour le diagnostic de la maladie de Crohn (MC)

La recherche des ASCA et des anticorps anti-neutrophiles de type périnucléaire (ACNP


ou pANCA ou ANCA) permet de faire la discrimination entre deux pathologies
intestinales la MC et la Rectocolique hémorragique (RCH).

Je cite : "Des ASCA positifs combinés à des pANCA négatifs ont une haute spécificité
pour la MC alors que des ASCA négatifs avec des pANCA positifs ont une haute
spécificité pour la RCUH. En termes de spécificité, il n'y a pas de différence
statistiquement significative entre les IgA ou les IgG. Par contre, en terme de sensibilité,
pour les Elisa, la sensibilité pour les IgA est nettement inférieure à celle des IgG. En IFI,
la sensibilité est supérieure pour les IgA et la différence avec les IgG est statistiquement
significative
Mais les ASCA peuvent être positifs dans un behcet....

Les anticorps anti-cardiolipine.


Par le Dr A. Ohayon - FEMIWEB

Il s'agit d'anticorps anti-phospholipides. Les phospholipides sont des constituants normaux des
membranes cellulaires. La recherche porte la dénomination anti-cardiolipine parce que l'antigène utilisé,
au cours des techniques de type ELISA est la cardiolipine.

A quoi ça sert ?
La présence de ces auto anticorps est liée à des manifestations de type thrombotique, en particulier, en
obstétrique, à des micro-thromboses utéro-placentaires responsables de pertes fœtales à répétition.
Il existe une autre sorte d'anticorps anti-phospholipides qui ne sont pas des anticardiolipine. Ce sont les
auto anticorps circulants. Ces derniers bloquent l'action des facteurs de la coagulation sur les
phospholipides anioniques des membranes cellulaires.

Les immunoglobulines de type IgG sont celles qui sont le mieux corrélées avec le risque de thrombose.
Le seuil de positivité est de 10 unités GPL

Les apolipoprotéines plutôt que le LDL-


cholestérol
Source : The Lancet 2003 ;361 :777-80

Selon Siderman et al, quatre larges études prospectives ont montré que l'apolipoprotéine B était
supérieure au cholestérol total ou au LDL-cholestérol en terme de prédiction du risque de maladie
vasculaire.

Ils ajoutent que le rapport apolipoprotéine B/apolipoprotéine A-1 était supérieur au traditionnel ratio
LDL/HDL cholestérol en tant qu'index global du risque cardiovasculaire.

A suivre...

Béta HCG
Gonadotrophine Chorionique Humaine
Source: Documentation Laboratoire Houdé - Dr Jérôme LEHMANN

Valeur < normale Valeurs normales Valeur > normale


 Homme ou femme non  Grossesse
enceinte  Grossesse exta-utérine
< 5 UI/litre  Môle hydatiforme
(> 200 000 UI/l)
 Grossesse
 Menace  Cancer du poumon
1ère semaine : 5 à 50 UI/l
d'avortement
2ème semaine : 50 à 500  Cancer du sein
4ème semaine : 500 à 10  Choriocarcinome
000 ovarien
2ème mois : 35 000 à 200  Choriocarcinome
000 testiculaire
2ème trimèstre : 20 000 à
100 000
3ème trimèstre : 15 000 à
70 000

BICARBONATES
Equilibre acido-basique directement lié avec la pCO2.
Normale : 25 - 29 mmol/l

ACIDOSE : baisse des bicarbonates < 23 mmol/l


---- Insuffisance rénale
---- Diarrhée, maladie de laxatif.
---- Acidocétose diabétique
---- Acidoses lactiques : Biguanides, alcool, état de choc.
---- Intxications : aspirine, méthanol, éthylène glycol

ALCALOSE : Bicarbonates > 30 mmol/l


---- Insuffisnace respiratoire chronique ou aiguë.
---- Les pertes d'acide gastrqiue : vomissemnts, aspiration gastrique.
---- Consommation de bicarbonates
---- Déplétion potassique.

Peptide natriurétique de type B - BNP


Brain natriuretic peptide
Source : Option/Bio N°314 - 18 septembre 2003

Voir MAJ 2009 : NT-proBNP en pratique De la biologie à la clinique [Lire]

Initialement isolé de l'encéphale de porc d'uù son nom - le BNP est sécrété par les
ventricules sous l'effet d'une élévation de la pression et de l'étirement des cellules
musculaires.
Comme les autres peptides natriurétiques, le BNP exerce trois actions

1. Une vasodilatation : effet "nitré"


2. Il favorise la diurèse et la natriurèse : effet furosémide
3. Il s'opposenr à l'activité du système rénine angiotensine quand elle est excessive
: effet IEC

Le BNP apporte donc une réponse physiologique et proportionnelle à l'insuffisance


ventriculaire gauche.
Toutefois, le BNP n'est pas un marqueur spécifique de l'insuffisance cardiaque gauche
car le ventricule droit soumis à une hyperpression (embolie pulmonaire, bronchite
chronique) secrété également ce marqueur.
Le taux plasmatique BNP s'élève avec l'âge, est légèrement plus élevé chez les
femmes et le traitement hormonal substitutif l'agmente de 20 % environ. Enfin, il peut
être également augmenté en cas de valvulopathies, hypertension artérielle pulmonaire
primitive, cirrhose hépatique, hyperthyroïdie, maladie de Cushing, insuffisance rénale,
hypoxie et tumeurs cérébrales.
NB : AU 02/2004, le dosage BNP est pris en charge par la CGSS.

INTERET DU BNP DANS LE DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE


CARDIAQUE

Pour une valeur seuil de 100 pg/ml, le dosage du BNP permet le dépistage de l'ICG
avec une sensibilité de 80 à 95 % et une spécificité de 80 à 90 %. La confirmation par
échographie cardiaque demeure toutefois nécessaire [Lire]

Diagnostic et suivi parfois difficile par la seule clinique, l'échographie cardiaque est
devenue l'examen de référence [Lire]
Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) est donc une aide précieuse et a été retenu dans les
recommandations européennes pour le diagnostic d'IC car

 Le BNP augmente avec l'IC qu'elle soit systolique ou diastolique


 Il existe une correlation entre le taux de BNP et la gravité de l'IC

En dehors de l'OAP, la clinique de l'IC (asthénie, dyspnée d'effort) est trés peu
spécifique : on peut estimer que si la radio du thorarx, l'ECG et le BNP sont
normaux, il est peu probable que le patient soit en insuffisance cardiaque..

INTERET DU BNP DANS LE SUIVI THERAPEUTIQUE DE


L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

Le taux de BNP est corrélé à la sévérité de l'ICG appréciée par la classification NYHA.
Le suivi permet notamment l'adaptation posologique des IEC et des diurétiques et doit
obtenir une diminution du taux plasmatique.

INTERET PRONOSTIQUE DU BNP

Chez les patients atteints d'ICG le BNP est un bon marqueur du risque de mort subite
(généralement due à une tachycardie/fibrillation ventriculaire).
Dans la littérature, il semble que le seuil de 130 pg/ml pourra être retenu comme
marqueur indépendant de mortalité et que son dosage puisse permettre de sélectionner
les patients à haut risque prioritaire au défibrillateur implantable.

EN URGENCE...

Le taux de BNP permet de différentier une dyspnée d'origine cardiaque (OAP) 'dautres
étiologies.
Les valeurs discréminatoires retenues sont :
----- BNP > 400 pg/ml : la dyspnée est d'origine cardiaque
----- BNP < 100 pg/ml : la dyspnée n'est pas d'origine cardiaque
----- BNP entre 100 et 400 pg/ml : le taux n'est pas discréminatoire

CAS PARTICULIER DES SYNDROME CORONARIENS AIGUS

L'intérêt du BNP n'a pas été démontré dans ce contexte. Toutefois, il représente un
facteur pronostique majeur de survie et permet associé à la troponime de sélectionner
les patients à haut risque.

Le BNP, un marqueur précoce d'infarctus en cas de


douleur sans élévation du segment ST
Mars 2005

Le peptide natriurétique de type B (BNP) représente un nouveau marqueur d'infarctus


du myocarde chez les patients souffrant d'une douleur aiguë dans la poitrine sans
élévation du segment ST à l'ECG , suggèrent des chercheurs dans la revue "European
Heart Journal", démontrant pour la première fois que ce marqueur augmente plus
rapidement dans le sang que les CK-MB et la troponine I et pourrait ainsi être dosé en
routine dans les services d'urgences.

Le Dr Roberto Bassan de la clinique Sao Vicente à Rio de Janeiro (Brésil) et son équipe
ont déterminé la valeur diagnostique du BNP pour suspicion d'infarctus du myocarde,
chez 631 patients consécutifs admis aux urgences pour une douleur dans la poitrine.

Au total, 72 patients n'ont présenté aucune élévation du segment ST à l'ECG, mais leur
taux de BNP était significativement plus élevé comparativement à celui dosé chez les
malades souffrant d'un angor instable ou d'un syndrome coronaire non-aigu.

La sensibilité du BNP, lors de l'admission, à partir d'une valeur limite de 100 pg/ml, s'est
révélée significativement plus élevée que les CK-MB et la troponine I (respectivement
70,8% versus 45,8% et 50,7%), la spécificité étant de 68,9%.

"En utilisant ces trois marqueurs, nous avons pu identifier 90% des patients ayant subi
un infarctus sans élévation du segment ST", résume le Dr Bassan. Selon lui, si ces trois
mesures s'avèrent négatives à l'admission aux urgences, le risque d'infarctus devient
alors inférieur à 3%, d'où l'intérêt de pratiquer ces dosages simultanément chez tout
patient qui se présente avec une douleur suspecte dans la poitrine sans modification
électrocardiographique évocatrice.

Dans un éditorial accompagnant l'article, le Dr Ralph Stewart de l'université d'Auckland


(Nouvelle Zélande) souligne l'évidence selon laquelle doser dans le sang le BNP
permet d'améliorer les possibilités diagnostiques ou d'exclure une insuffisance
cardiaque responsable d'une dyspnée aiguë ou encore de fournir une solide information
sur le risque de décès chez les insuffisants cardiaques et chez ceux admis à l'hôpital
pour un syndrome coronaire aigu.

NT-proBNP en pratique
De la biologie à la clinique
P. Jourdain, G. Lefèvre, C. Oddoze, V. Sapin, F. Dievart, G. Jondeau, C. Meune, M.
Galinier,
Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 255-71- [Texte complet] (pdf)

Originellement limité à l'aide au diagnostic de l'insuffisance cardiaque aiguë aux


urgences, ce dosage a vu ses applications considérablement augmentées.

Revoir : BNP

Cette revue de la littérature présente un " état de l'art " de ce marqueur, en détaillant les
connaissances physiologiques récemment acquises et les applications cliniques
reconnues ou en cours d'investigation du NT-proBNP.

Le NT-proBNP est une molécule extrêmement stable qui n'a pas d'activité biologique
connue. Les valeurs de référence sont classiquement plus élevées chez les femmes et
les patient(e)s âgé(e)s mais seul l'âge doit faire modifier les seuils utilisés. La variabilité
intra-individuelle du NT-proBNP doit être prise en compte pour évaluer la significativité
deschangements de concentrations dans les conditions physiopathologiques

Les études physiologiques indiquent que le système rénal élimine de la même manière
le BNP et le NT-proBNP.

Diagnostic étiologique d'une dyspnée aiguë

Grâce à sa haute sensibilité le dosage du NT-proBNP présente une excellente valeur


prédictive négative d’exclusion du diagnostic d’insuffisance cardiaque chez les patients
symptomatiques. L’utilisation de seuils positifs en fonction de l’âge (450, 900 et 1 800
ng/L) est recommandée.

NB : les faux négatifs si délai insuffisant entre prélèvement et début de symptômes :


IM et Oedème pulmonaire de survenue extrêmement brutale (rupture de cordage,
poussée hypertensive).
Une obésité avec un IMC > 30 kg/m2 conduit à minorer les concentrations de peptides
natriurétiques de près de 40 %.

Causes d'augmentation des concentrations des peptides natriurétiques


en dehors de l'IC aiguë.
Causes fréquentes

 Pathologie pulmonaire aigue¨ et chronique avec retentissement ventriculaire droit


 Valvulopathies (RA = rétrécissement aortique ; RM = rétrécissement mitral ; IM =
insuffisance mitrale)
 Hypertrophie ventriculaire gauche primitive et secondaire
 Insuffisance rénale
 Arythmie auriculaire
 Sepsis
 Ischémie myocardique aigue¨
 Dysfonction systolique chronique (augmentation modérée en l'absence de
décompensation aigue¨ )

Causes plus rares


 Hyperthyroïdie
 Cushing ou prise de glucocorticoïdes
 Hyperaldostéonisme primaire
 Maladie d'Addison
 Diabète (microalbuminurie, dysfonction autonomique)
 Cirrhose hépatique avec ascite
 Syndrome paranéoplasique
 Hémorragie sous arachnoïdienne

NT-proBNP et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée


(systolique) [Lire]

Chez les patients présentant une décompensation cardiaque à fraction d'éjection


préservée, les concentrations de peptides natriurétiques sont généralement inférieures
à celles retrouvées en cas de décompensation cardiaque liée à une altération de la
fonction systolique. La dilatation ventriculaire gauche moins importante pourrait
expliquer cette différence.

Devant une dyspnée aiguë, les valeurs de peptides natriurétiques ne permettent donc
pas de trancher en faveur de l'un ou l'autre des mécanismes de décompensation et
l'examen diagnostique clé reste l'échographie cardiaque.

Néanmoins, ce dosage est particulièrement utile en clinique, où son augmentation


devant un tableau d'insuffisance cardiaque aiguë, en l'absence d'altération de la fraction
d'éjection et bien sûr d'une valvulopathie mitrale, signe l'existence d'une insuffisance
cardiaque à fraction d'éjection préservée

NT-proBNP et dépistage d'une insuffisance cardiaque latente

Les concentrations de NT-proBNP des patients présentant une insuffisance cardiaque


chronique sont en règle générale inférieures à celles des patients présentant une
poussée aiguë.

Pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque chronique chez un patient ambulatoire, la


valeur seuil est de 125 ng/L avant 75 ans et de 450 ng/L au-delà. Le NT-proBNP est un
marqueur majeur de pronostic en addition aux marqueurs usuels et est supérieur à la
simple classification NYHA.

NT-proBNP et optimisation thérapeutique

La prise en charge et le suivi des patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë ou


chronique deviennent progressivement plus complexes.
Le challenge actuel consiste à déterminer si ces dosages peuvent conduire à optimiser
la thérapeutique
La concentration de NT-proBNP diminue sous l'effet de toutes les thérapeutiques
validées dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (IEC, antagonistes
des récepteurs de l'angiotensine II ; aldactone, bêta- bloquants au long cours,
réadaptation et stimulation biventriculaire).
Il existe une augmentation transitoire de la concentration de NT-proBNP lors de
l'instauration du traitement par bêtabloquants qui ne reflète pas forcement une
intolérance a cette famille thérapeutique.
Dans le futur, cibler une diminution des concentrations en peptides natriurétiques
permettra probablement d'optimiser l'utilisation des thérapeutiques de l'insuffisance
cardiaque.

L'intérêt du NT-proBNP dans le suivi thérapeutique chez les sujets de moins de 75 ans
a été confirmé par les résultats de l'étude TIME-CHF présentés lors de l'ESC 2008 ("
TIME-CHF " ESC 2008 Hot Line I ; Abstract 230). Par contre, dans le groupe de sujets
âgés de plus de 75 ans (âge moyen de 82 ans), cette étude ne confirme pas l'intérêt
pronostique de ce dosage.

NT-proBNP et maladie coronaire

En cas de syndrome coronarien aigu ou de nécrose myocardique, les peptides


natriurétiques ne sont pas sécrétés par la zone nécrosée ou ischémiée. Sur un plan
physiopathologique, la valeur du NT-proBNP diffère donc totalement de celle de la
troponine ou des CPK, ces derniers étant un reflet de la zone nécrosée.

Le NT-proBNP est un facteur pronostique important et indépendant dans la maladie


coronarienne stable ou instable. Chez les patients présentant un syndrome coronarien
aigu, une concentration de NT-proBNP > 250 ng/L est un élément de mauvais
pronostic.

IONOGRAMME SANGUIN
 Calcémie
 Kaliémie
 Natrémie
 Phosphorémie

CALCEMIE
Le dosage de la calcémie doit être corrélé à la protidémie. Un iono sanguin complet est justifié avec
créatininémie.

HYPERCALCEMIE

Définition : calcémie > 2,60 mmol/l ( soit 104 mg/l ) avec protidémie normale.
Faire 3 dosages avec iono sanguin, calciurie des 24 heures, électrophorèse des protéines
Le dosage de la parathormone est en seconde intention , +/- T4, TSH

ETIOLOGIES.
---- Voir également : hypercalcémie Complément d'information ---- Maladie de Paget. (???
exceptionnellement)
---- Trt vitamino-calcique
---- Hyperparathyroïdie ( adénome, hyperplasie, cancer ) ou $ paranéoplasique.
---- Hyperthyroïdie, $ de Cushing
---- Hypervitaminose D, Thiazidiques. Trt par le lithium
---- $ de Burnett ( $ des buveurs de lait ).
---- Sarcoïdose ( stade tardif ), tuberculose, béryliose.
---- Métastases ostéolytiques ( leucémies, lymphomes, prostate, sein, poumon ).
---- Myélomes
---- Hypercalcémie familiale avec hypocalciurie.
Pour tout savoir :
Nephro HUS
Diagnostic et traitement (Univ-lyon1

HYPOCALCEMIE
ETIOLOGIES
---- Carence en apport vitamino-calcique.
---- Ostéomalacie
---- Insuffisance rénale chronique, tubulopathie, $ de Fanconi
---- Furosémide ---- Hypoparathyroïdie primitive ou chirurgicale.
---- Cancer médullaire de la thyroïde ( sécréteur de calcitonine ).
---- Aminodises, Intoxication fluorée
---- Hypomagnésémie sévère.
---- $ de malabsorption.

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KALIEMIE
Valeurs normales 3,6 à 4,5 mmol/litre. Il existe un risque de fausse hyperkaliémie par hémolyse et
d'hypokaliémie en post-prandial ( repas riche en glucides ).
L'hypo comme l'hyperkaliémie extrêmes ( < 2,5 et > 6,5 mmol/l ) présentent un risque mortel par
troubles du rythme cardiaque.
Fonction rénale et traitement en cours +++

----------------------------------------------
HYPERKALIEMIE : > 5,5 mmol/l

NB : la paralysie de la pompe Na/K, les agressions tissulaires entrainent une sortie de potassium de la
cellule ( hypo kalcicitie ) mais un hyperkaliémie sérique.

SEMIOLOGIE
Rien ! Paresthésies, paralysie flasque, oedèmes si hyperhydratation.
. Troubles du rythme voire arrêt cardiaque, ++ chez des patients sous trt digitalodiurétiques,
antiarythmique.
ECG : Chronologiquement suivant la kaliémie :
---- 5,5 à 6,5 mmol/l : Onde T augmentée, étroite, pointue avec QT diminué.
---- > 6,5 mmol/l : Aplatissement de P, élargissement QRS avec ous décalage de ST et aspect en cupule.
---- Tachycardie, flutter, FA, BAV, bloc sino-auriculaire, arrêt cardiaque.

ETIOLOGIES.
Insuffisance rénale, Les insuffisances surrénaliennes ( Addison, hypaldostérolismes ).
Les grands délabrements tissulaires ( brulés, traumas, etc..) L'acidose diabétique et autres paralysies de
la pompe Na/K
Iatrogénicité : diurétiques ( IEC, épargneurs de potassium ).

TRAITEMENT.
Etiologique...: Insuline ++
Alcalinisation massive en cas d'acidose
Gluconate de Ca ( 1 à 2 amp IVD ) diminue la toxicité myocardite du K mais CI chez les patients
digitalisés.
LASILIX à dose importante IVD ( 80 mg ) ou perfusion/seringue électrique.
Lavement au KAYEXALATE ( 8 c à soupe dans du sérum physiologique ).

----------------------------------------------
HYPOKALIEMIE : < 3,5 mmol/l

SEMIOLOGIE.
Rien !
Constipation, asthénie, faiblesse, crampes, myalgies, iléus.
Toute perte de connaissance, malaise avec ou sans trouble du rythme en particulier chez des patients
sous traitement diurétiques, digitaliques, antiarythmiques.
Anomalies à l'ECG ( ES, BAV, allongement PR, bradycardie , Torsade de pointe, élargissement du QRS,
Onde U > T, onde T aplatie ou négative...
Voir +++ : HTA et hypokaliémie [Lire]

ETIOLOGIE
Kaliurèse > 30 mmol/l
---- Diurétiques ++++
---- Hyperaldostéronisme ( Conn,) surrénalien (Cushing, ), corticothérapie.
---- Réglisse, tubulopathies, sténose artère rénale.
---- Alcaloses
---- Consommation excessive de café, thé (The Lancet du 25 avril 98 rapporte l cas d'une hypokalièmie à
1,7 mmol/l par consommation journalière de 14 litres de thé soit 6 grammes de caféine !!!)
Kaliurèse < 30 mmol/l
---- Pertes digestives ( diarrhée, vomissement ).
---- Kayexalate.
---- Carence d'apport
Voir +++ : HTA et hypokaliémie [Lire]

TRAITEMENT
Apport de potassium et traitement étiologique

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NATREMIE
Normale : 138 - 142 mmol/litre.
Associer : Kaliémie, créatininémie, urémie, calcémie, glycémie, électrophorèse des protéines. Iono
urinaire.
Quel est le traitement en cours +++

----------------------------------------------
HYPONATREMIE : < 135 mmol/l

Elle traduit une hyperhydratation intracellulaire. La sémiologie est généralement pauvre : variation de
poids, nausées, asthénie, crampes, obnubilation, délire, convulsions voire coma
IATROGENE ++++ [MAJ 2009]

HYPERHYDRATATION GLOBALE ' extra et intracellulaire.


---- Prise de poids, oedème, ascite.
---- Na urinaire < 10 mmol/l
---- Insuffisance cardiaque, cirrhose, $ néphrotique
---- Trt : Restriction hydrosodée et Furosémide - Etiologie.
HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE.
---- Perte de poids, hypotention, soif, pli cutané.
Na urinaire < 10 mmol/l : Vomissements, diarrhée, sueur, 3ème secteur ( occlusion intestinale ).
Na urinaire > 30 mmol/l : Trt par diurétiques (++), insuffisance surrénalienne, diabète, polykystose
rénale.
---- Trt étiologique. Apport de NaCl et restriction hydrique

HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC SECTEUR INTRACELLULAIRE NORMAL


---- Sécrétion inappropriée d'ADH ++ , iatrogène [Lire]$ paranéoplasique.
---- Tumeur cérébrale, $ de Guillain-Barré, thyroïde.
---- Pneumopathies ?
---- Antidépresseurs sérotoninergiques ( PROZAC, FLOXYFRAL, etc...), TEGRETOL, chimiothérapie...

----------------------------------------------
HYPERNATREMIE : > 145 mmol/l

L'hypernatrémie entraine une déshydratation intracellulaire. Des chiffres > 148-150 mmol/l justifient une
hospitalisation urgente.
---- Soif, pli cutané, perte de poids, obnubilation.
---- Pertes digestive, sueurs, fièvre, insuffisance de boisson.
---- Hypercalcémie, drépanocytose, hypokaliémie.
---- Diabète insipide, ADH...
---- Trt : Etiologique , Réhydratation orale, perfusion ( Glucose 2,5 % sans NaCl ), anale, ( Voie sous-
cutanée) )

PHOSPHOREMIE
Valeurs normales adulte : 0,80 à 1,45 mmol/l ( 25 à 45 mg/litre ).

HYPERPHOSPHOREMIE
---- L'étiologie la plus fréquente est l'insuffisance rénale (clairance < 30 ml/mn)
---- Hypoparathroïdie
---- Rhabdomyolyse

Dans l'insuffisance rénale on utilise l'hydroxyde d'aluminium ou le carbonate de calcium comme


chélateur.

HYPOPHOSPHOREMIE
---- Dénutrition, alcoolisme
---- Hyperparathyroïdie ou $ paranéoplasique
---- Hypovitaminose D
---- Abus d'antiacides gastriques.
---- Métastases osseuses.

HYPERCALCIURIE : CAT
( > 0,1 mmol/kg/J)
Source : Option/bio Supplément au numéro 194/24 octobre 1997

HYPERCALCIURIES SECONDAIRES A UNE PATHOLOGIE DEFINIE

ASSOCIEE A UNE HYPERCALCEMIE ( > 2,6 mmol/l)


 Hyperparathyroïdie primitive ( avec hypophophorémie < 0,8 mmol/l)
 Lyse osseuse d'origine néoplasique
 Sarcoïdose
 Abus de lait ou d'alcalins ( Syndrome de Burnett)
 Intoxication par la vitamine D

EN L'ABSENCE D'HYPERCALCEMIE

 Maladie de Paget
 Hyperthyroïdie
 Hypercorticisme
 Acidoses tubulaires distales ( avec diminution des bicarbonates plasmatiques, hyperchlorémie,
pH urinaire en permanence > 6,2, hypoctraturie )

HYPERCALCIURIES DIETETIQUES

Recueil des urines sur 24 heures en régime controlé non seulement en calcium ( 800 mg/J) mais
également en sodium (100-150 mmol/j) et protide ( 1 g/kg) et sans sucre rapide ni alcool.

HYPERCALCEMIES IATROGENES

 Furosémide
 Acétazolamide (DIAMOX)
 Corticostéroïdes
 Antiacides à base d'hydroxide d'aluminium

AUCUNE CAUSE IDENTIFIABLE

Hypercalciurie idiopathique ou lithiase calcique primitive


Investigations complémentaires pour distinguer hypercalciurie absorptive, résorptives ou rénales : non
justifiées en première intention

LES MARQUEURS TUMORAUX


DATE DE CREATION: 22/09/98
Source Option/BIO Suplément au N° 199 - 01/1998
M. EBER - Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss Strasbourg

On définit les marqueurs tumoraux comme des produits de la sécrétion de la cellule tumorale.
Outre leur dosage sanguin, ils peuvent être utilisés en histochimie.
Aucun, parmi les marqueurs circulants actuellement connus, n'est réellement spécifique du caractére
néoplasique des cellules car présents dans les tissus normaux.

Ils ont une importance capitale dans certains cancers car leur dosage conditionne en partie la confiance
du thérapeute dans le traitement en cours. A l'inverse, les cancers des voies aérodigestives supérieures
ou les cancers pulmonaires non à petites cellules n'expriment que des marqueurs peu spécifiques dont le
dosage n'a qu'un intérêt limité dans la prise en charge.

Une étude d'expert de l'ASCO portant sur deux localisations tumorales majeures, sein et colon, a rappelé
que les dosages des marqueurs tumoraux doivent être utilisés avec discernement en tenant le plus grand
compte du contexte clinique.

Localisation tumorale Marqueur principal Marqueur secondaire


Sein CA 15-3 ACE
Colon-rectum ACE CA 199
Prostate PSA .
Col utérin SCC .
Thyroïde différencié Thyroglobuline .
Thyroïde médullaire Calcitonine ACE
Pancréas CA 199 ACE
Ovaire (épithélial) CA 125 .
Tumeurs germinales HCG, AFP bêta-HCG libre
Poumon (petites cellules) NSE .

DIAGNOSTIC ET DEPISTAGE
Le manque de sensibilité et de spécificité de la plupart des marqueurs interdit leur utilisation pour le
disgnostuc initial d'une affection tumorale et a fortiori pour son dépistage sauf dans trois cas :

 Le cancer médullaire de la thryroïde : dosage de la calcitonine avec ou sans stimulation à la


pentagastrine.
 Les cancers différentiés de la thryroïde (vésiculaires et papillaires) : dosage de la thryroglobuline.
si l'élévations est importante et incompatible avec une affection thyroïdienne non maligne (
Basedow, thryroïdites)
 Le cancer de la prostate dont le dépistage peut être amélioré par le dosage du PSA

Chez un patient métastatique, la recherche du primitif peut être orientée par le dosage des marqueurs
mais ne constitue jamais un élément de certitude.

PRONOSTIC AU STADE INITIAL


Une élévation importante d'un marqueur au stade initial (comme CA 153 pour le sein et surtout ACE pour
les cancers colorectaux) revêt une valeur pronostique dans la mesure où il s'agit le plus souvent de
tumeurs de grande taille avec envahissement ganglionnaire.
Ils ne sont toutefois jamais retenus comme facteur pronostique ou élément de décision d'une
thérapeutique adjuvante à ce stade initial.

DOSAGE EN COURS DE TAITEMENT


La valeur des marqueurs tumoraux pour l'appréciation de l'efficacité thérapeutique est reconnue dans de
nombreuses localisation comme le sein, ovaire, testicule, les cancers colorectaux, la prostate, la
thyroïde aussi bien pour le traitement de la tumeur primitive que pour celui des récidives.
L'étude de la cinétique des marqueurs est une approche qui parait prometteuse.

SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT


C'est le point le plus controversé.
La détection précoce des métastases est l'une des applications majeures des marqueurs tumoraux qui
sont souvent le signe le plus précoce et le plus sensible de l'évolution métastasique.

 Le CA153 pour le sein


 ACE pour les cancers colorectaux
 PSA
 Thryroglobuline
 A suivre...

Ils posent le problème des protocoles de surveillance aprés traitement (clinique, imagerie, biologie) dont
les validités demandent encore des études propectives multicentriques.

PSA TOTAL - PSA LIBRE


Cancer de la Prostate
Mars 2009
Toujours polémique-doute sur les bénéfices du dépistage
après la parution de deux études contradictoires.
L'une affirme que le dépistage du cancer de la prostate réduit la mortalité de 20
%, quand l'autre rapport ne retrouve pas ce résultat. [Lire]

MAJ 2008
Les médecins se mobilisent contre les campagnes de dépistages de l'AFU
Touche pas à ma prostate !
Manifeste pour un moratoire sur le dépistage du cancer de la prostate [Lire]

D.D.I.
La section généraliste de l’URML de la Réunion mène des actions d’information
sur les recommandations et les campagnes de dépistage [Lire]

Voir également (septembre 2004) :


Cancer de la prostate, la fin du dépistage par les PSA
[Lire]

Facteurs modifiants de taux de PSA [Lire]


Corrélation PSA et Métastases osseuses [Lire]
Voir également : Cancer de la Prostate
Voir également : Un autre marqueur, la kallikréine humaine 2 (hk-2)

Voir également : Dosage des PSA : Monsieur, ce que vous devriez savoir --Histoire d'un
consentement éclairé ?[Lire]
MAJ 06/2004 : INCERTITUDE sur le dépistage du cancer de la prostate par les PSA [Lire]
MAJ 09/2004 Cancer de la prostate, la fin du dépistage par les PSA [Lire]

Le PSA existe dans le tissus prostatique normal à faible dose et augmente dans le tissu
hyperplasique bénin et cancéreux.
Le PSA existe sous deux formes : une fraction libre ( ~10%) et une fraction liée aux protéines (~90%)
Afin d'améliorer la spécificité du dosage du PSA plusieurs facteurs peuvent être utilisés:
---- Le rapport PSA libre/PSA totale
---- La cinétique d'augmentation du taux de PSA
---- La " densité " de PSA càd le taux par unité de volume de la prostate.
Le dosage doit être fait à distance ( 10 jours) d'un geste invasif sur la prostate ( Voir Facteurs modifiant le
taux de PSA )

PSA Libre/PSA TOTAL (Conforme aux RMO)


Source : Fiche Bio-infos 1997

MAJ 06/2003
Souvent PSA varie…
Eastham JA et coll. : "Variation of serum prostate-specific antigen levels. An evaluation of year-to-year
fluctuations." JAMA 2003; 289: 2695-2700.© Copyright 2003 http://www.jim.fr

Cette étude rétrospective suggère que souvent PSA varie… En conséquence, avant de se lancer
dans des stratégies thérapeutiques hasardeuses, voire de réaliser une biopsie prostatique, il
semble, pour le moins, raisonnable de confirmer l'élévation de ce marqueur ou de le surveiller.

Le dosage du PSA est couramment utilisé dans le dépistage précoce du cancer de la prostate. Les
données épidémiologiques montrent d’ailleurs que le nombre de lésions prostatiques, volontiers très
localisées, est en augmentation constante. Dans 26 % des cas, il s’agirait de tumeurs insignifiantes ou
dormantes qui ne mériteraient que l’abstention thérapeutique. Corollaire : 17 % des prostatectomies
radicales seraient inutiles. De plus, le PSA tant chanté par les oracles du dépistage systématique
manquerait de spécificité dans l’objectif qui lui est fixé. Il fluctuerait d’année en année pour ajouter à la
confusion. Une analyse rétrospective illustre ce propos. Elle a porté sur un groupe de 972 patients (âge
médian, 62 ans) qui participaient à un essai de prévention des polypes. Cinq échantillons sanguins
successifs ont été prélevés en l’espace de quatre années.

 Chez 21 % des sujets, le PSA était > 4 ng/ml et, en toute rigueur, selon les préceptes en cours,
une biopsie prostatique aurait dû être effectuée.
 Chez 37 % de ceux-ci, le taux du marqueur était > 2,5 ng/ml (versus 18 % dont le PSA était > à
la valeur normale en fonction de l’âge).
 Dans 20 % des cas, les valeurs de celui-ci se situaient entre 4 et 10 ng/ml et le rapport de PSA
libre/PSA total était < 0,25 ng/ml.
 Enfin, chez 15 % des participants, le marqueur s’élevait à une vitesse annuelle anormale (0,75
ng/ml/an).

En cas de PSA anormal lors d’un dosage, nombreux sont les cas où celui-ci s’est normalisé à au moins
une reprise lors des quatre années du suivi :

1. 1) PSA > 4 ng/ml : 44 % des 168 malades concernés ;


2. 2) PSA > 2,5 ng/ml : 40 % (n=116) ;
3. 3) PSA > valeur normale pour l’âge : 55 % (n=117) ;
4. 4) PSA entre 4 et 10 ng/ml et rapport L/T< 0,25 ng/ml : 53 % (n=143).

Selon certains académiciens, le dépistage du cancer de la prostate après 50 ans doit être intensifié mais,
ajoutent-ils, les valeurs normales du PSA doivent néanmoins être précisées.
Dr John Sorri

.
CINETIQUE - DENSITE
Definition Cut-off point

PSA velocity Change in PSA level over time >0.75 ng/mL/yr suspicious for
cancer

PSA density PSA level divided by TRUS volume of >0.15 suspicious for cancer
prostate

Age-specific PSA PSA value adjusted according to age Age Range (France)
level
40-49 0-2.5 (3,0)

50-59 0-3.5 (4,1)

60-69 0-4.5 (5,6)

70-79 0-6.5 (7,6)

f-PSA/t-PSA Ratio of free PSA to total PSA level <0.15% suspicious for cancer

Source : Medscape : Daniel J. Culkin, MD, Arif H. Agha, MD, University of Oklahoma Health Sciences
Center
Source France :Professeur Thierry FLAM, Hôpital Cochin Paris

PARIS, 29 mai
Les Français ont repris la tête de la course aux gènes du cancer de la prostate
Les chercheurs français ont repris la tête de la course aux gènes du cancer de la prostate en annonçant
vendredi à Paris l'isolement d'un gène responsable d'environ la moitié des formes familiales de ce
cancer, et d'une proportion encore plus grande de ses formes précoces.-

Table 2 - Factors affecting the serum PSA level


Source : Medscape : Daniel J. Culkin, MD, Arif H. Agha, MD, University of Oklahoma Health Sciences
Center

 Increase
o Prostate cancer
o Benign prostatic hyperplasia
o Prostatitis
o Cystoscopy
o Urethral instrumentation
o Prostate biopsy
o Cycling
 Decrease
o Finasteride ( A partir du 6ème mois de traitement, multiplier le taux par 2 - Source MSD)
o Decreased androgen activity (eg, antiandrogens, orchiectomy, estrogens, luteinizing
hormone- releasing hormone agents)
 Variable effect
o Exercise
o Sexual activity
o Prostate ultrasound
 No effect
o Digital rectal examination : TR
Correlation of serum PSA levels with findingson radionuclide bone scan
PSA level (ng/mL) Patients (%) Positive scan (%)

0.0-4.0 89 (17) 0 (0)

4.1-10.0 118 (22) 0 (0)

10.1-20.0 99 (19) 1 (1)

20.1-50.00 99 (19) 7 (7)

50.1-100.0 60 (12) 23 (38)

>100.0 56 (11) 40 (71)

Total 521 (100) 71 (14)

Based on data from Chybowski FM, Keller JJ, Bergstralh J, Oesterling JE: Predicting radionuclide bone
scan findings in patients with newly diagnosed, untreated prostate cancer: prostate-specific antigen is
superior to all other clinical parameters. J Urol 145:313, 1991.

Dépistage par le PSA : améliorer la spécificité en dosant


une autre marqueur ? (05/2000)
Le PSA (prostatic specific antigen) a une sensibilité élevée, mais une spécificité faible : un quart des
hommes ayant entre 4 et 10 ng/mL ont un cancer; cela implique donc que 3 sur 4 biopsies prostatiques
faites sur ce seul test seront inutiles.
Un autre marqueur, la kallikréine humaine 2 (hk-2), est apparenté au PSA..
Les auteurs ont dosé les deux enzymes chez 324 hommes adressés pour biopsie prostatique, dont
environ la moitié avaient un cancer : ils montrent qu'à taux égal de PSA, un taux élevé de hk-2 est
associé à un risque élevé de cancer prostatique. >
Nam RK, Diamandis EP, Toi A et al. Serum human glandular kallikrein-2 protease levels predict the
presence of prostate cancer among men with elevated prostate-specific antigen. J Clin Oncol. 2000
Mar;18(5):1036-42.

L'INTOXICATION ALCOOLIQUE INFOS


La drogue légale majeure.

Traitement par la naloxone est possible : REVIA ®. Posologie 1 cp/J ( Remboursé 65%)

CDT : Carbohydrate Deficient Transferrin


Transferrine désyalisée
Le dosage de la CDT représente un test beaucoup plus fiable de la consommation
alcoolique que la Gamma.GT ( spécificité 97 %, sensibilité 82 %, Demi-vie ~20 jours )
Face à un taux de Gamma GT élevé, un taux de CDT normal élimine une intoxication
alcoolique
25 % des alcooliques auraient des Gamma GT normales

Voir également Tableaux synthétiques de la bio-pathologie hépatique

Ce dosage - CDT - est inscrit à la nomenclature et est assimilé à B 65 (MAJ 2010)

Pour en savoir plus http://www.labolecerf.fr/pro/cdt.htm

PROTOCOLE DE SEVRAGE AMBULATOIRE DU


SUJET ALCOOLODEPENDANT.
Docteur François-Marie Michaut
Avertissement : Ce protocole est d'abord paru dans le Généraliste FMC n°1773-1774
du mardi 6 mai 1997 page 24 à 28. Son intérêt pratique et sa méthode se trouvent
pleinement confirmés par les recommandations de la Conférence de consensus de la
Société Française d'Alcoologie sous le contrôle de l'ANAES du 18 mars 1999 sur les
objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant.
Adresse : http://www.exmed.org/exmed/seva.html

LA CHLOREMIE
Ses valeurs sont généralement liées à celle du sodium (natrémie).
Normale : 95 - 105 mmol/l

HYPERCHLOREMIE > 110 mmol/l


---- Acidose métabolique ( associée avec une hypernatrémie ) : diarrhée, tubulopathie.
---- Alcalose respiratoire.

HYPOCHLOREMIE < 90 mmol/l


---- Hyponatrémie.
---- Alcalose métabolique.
---- Acidose respiratoire.

EXPLORATION DES TROUBLES


DE LA COAGULATION
Dr H. Raybaud

En présence d'un saignement inexpliqué, l'interrogatoire et l'enquête clinique restent importants:


---- Un saignement répété dans un seul et même territoire ne plaide pas en faveur d'une maladie
hémorragique (sans l'exclure toutefois...ménorragies ou métrorragies inexpliquées )
---- Des saignements dans des territoires différents évoquent une maladie hémorragique constitutionnelle
ou acquise (iatrogène, insuffisance rénale, insuffisance hépatique,..)

A l'inverse voir également Thrombose et anomalies de la coagulation

BILAN INITIAL
---- Nfs avec plaquettes
---- Temps de Quick ou TP et TCA (Temps de céphaline activé)
---- TS : temps de saignement
ALLONGEMENT DU TS
2 causes à évoquer d'emblée
---- Erreur de technique
---- Cause iatrogène
Ensuite on recherchera d'autres causes ICI
---- Thrombopénie ou thombopathie (comme dans les purpuras)
---- Maladie de Willebrand

Puis : Temps de Thrombine (TT test de la fibrinoformation) en 2 ème intention

Le Temps de Quick teste :


---- Facteurs VII (exogéne),
---- Facteurs V, II, VII, X (voie commune),
---- Fibrinoformation

Temps de Quick anormal / TP < inf. à 70%


---- Atteinte hépatique
---- Hypovitaminose K
---- Déficit constitutionnel en facteur II, V, VII, X :

< Le TCA teste :


---- facteurs XII, XI, IX, VIII (voie endogène),
---- facteurs V, II, VII, X (voie commune)

TCA pathologique = TCA supérieur au temps témoin plus 10 secondes.


Effectuez les tests : TQuick=TP et TT=temps de thrombine

 TCA, TT allongés - TP normal : Activité Antithrombine à caracteriser


généralement Prise d'héparine

 Allongement TCA isolé càd TP et TT sont normaux : il faut effectuer une


recherche de correction par le sang témoin :
---- TCA Temoin + malade corrigé : Déficit en facteurs de la voie endogène . Avis
spécialisé Hémato.
---- TCA Témoin + malade NON corrigé : Activité inhibitrice à caractériser : Avis
spécialisé ('inhibiteur spécifique anti-VIII, inhibiteur non spécifique type Lupus )

 TCA , TP allongés, quelque soit le temps de thrombine


---- Dosage des Facteurs V, II, VII+X

Pour en savoir plus


http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/allongement_TQ_et_TCA.htm
http://w3med.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/or-diagn/item339/02-11le12it339.pdf

THROMBOSE ET BIOLOGIE: A PROPOS


DE "THROMBOPHILIE"
J. Cazenave, 13/03/97
Copie locale de
http://www.webmedguide.com/asso/aclfmc/3%20Programme/
Phlebologie/r%C3%A9f%C3%A9rences/Thrombose%20et%20biologie.htm

C'est en 1856 que VIRCHOW a proposé de rassembler sous la forme d'une "triade" les
principales causes de thrombose :

- Modification du flux sanguin

- Modification de la paroi des vaisseaux

- Modification des propriétés du sang

Ces trois rubriques, qui restent d'actualité, ont alimenté pendant 140 ans une activité de
recherche considérable, qui n'a pourtant pas permis, à ce jour, d'élucider totalement cette
pathologie. Il y a pourtant du nouveau...
Les thromboses veineuses constituent un réel problème de santé publique, en particulier par le
risque de décès qu'elles entrainent parfois par embolie pulmonaire. En dehors des pathologies
rares ou graves, comme certains cancers, certaines circonstances peuvent les favoriser :
alitement, grossesse, contraception oestro-progestative, voyage prolongé. Nous ne nous
intéresserons ici qu'aux modifications des propriétés du sang, directement accessibles au
biologiste, et plus particulièrement à l'étude des modifications constitutionnelles ou acquises des
facteurs de l'hémostase pouvant faciliter une thrombose veineuse

L'hémostase est un système complexe qui fait appel aux plaquettes, aux cellules endothéliales et
à un réseau interactif de protéines plasmatiques (facteurs de coagulation et leurs inhibiteurs). Ce
mécanisme est normalement déclenché dans le secteur extra-vasculaire pour colmater une
blessure et arrêter l'hémorragie. Son activation à l'intérieur du système vasculaire entraîne la
thrombose.

Le thrombine est la clé de l'équilibre entre la fonction hémostatique normale et son


déclenchement pathologique. Générée localement à la surface des plaquettes activées, elle va
recruter d'autres plaquettes, coaguler le fibrinogène et accélérer sa propre formation en activant
"en boucle" les facteurs V et VIII. Diluée dans le flux circulatoire, son taux est maintenu en
dessous d'un seuil critique par plusieurs mécanismes inhibiteurs dont les principaux sont l'anti-
thrombine III et le système thrombomoduline-protéine C-protéine S.

Les anomalies constitutionnelles de ces inhibiteurs s'accompagnent d'une fréquence nettement


accrue de thrombose veineuse lors de situations à risque, mais aussi spontanées.

La thrombophilie familiale définit les familles atteintes d'accidents surtout veineux et volontiers
récidivants. Le premier accident est précoce, avant 40 ans, et souvent insolite par sa localisation
(mésentérique, rénale, portale, cérébrale...) et ses circonstances d'apparition (thrombose
ambulatoire ou disproportionnée par rapport à une cause favorisante classique).

D'autre part, ces dernières année, de nombreux travaux ont mis en lumière l'étroite relation entre
des manifestations thrombotiques et la présence d'anticorps anti-phospholipides. Cette pathologie
acquise, de nature auto-immune, est donc totalement différente de par sa cause de la pathologie
constitutionnelle. mais elle enrichit également le chapitre des thrombophilies.

I/ ANOMALIES CONSTITUTIONNELLES

I.1. - Déficit en anti-thrombine III

Ce fut le premier inhibiteur connu (1965), dont le déficit entraîne manifestement un état de
thrombophilie. Le taux normal est supérieur à 70%.

La transmission de ce déficit se fait sur le mode autosomal dominant. Les hétérozygotes


présentent des taux de l'ordre de 50 %. Parmi eux, la moitié vont présenter une pathologie
thrombotique (thrombose veineuse profonde, phlébite, embolie pulmonaire, mais aussi
thromboses superficielles). Il existe des circonstances favorisantes, chirurgicales, obstétricales et
médicales (en particulier la prise d'oestro-progestatifs oraux). La prévalence atteint à peine
1/5000 dans la population générale.

Le diagnostic biologique de confirmation permet de distinguer les déficits de type I avec défaut
d'activité fonctionnelle et anomalie immunologique, des déficits de type II sans anomalie
immunologique.
La génétique moléculaire a permis de situer le gène codant pour la protéine AT sur le
chromosome 1. Formé de 7 exons et de 13 480 paires de bases, il est le siège d'une cinquantaine
de mutations actuellement répertoriées.

I.2 - Déficit en protéine C

La protéine C (PC) est une protéine vitamino-K dépendante synthétisée par le foie. Elle circule
sous forme inactive et va s'activer au contact des vaisseaux.

La thrombine, dès qu'elle est formée, se fixe sur les cellules endothéliales au niveau d'un
récepteur, la thrombomoduline. Cette liaison lui confère la propriété d'activer la protéine C et
ainsi de déclencher un système anti-thrombotique qui contrebalance son effet pro-coagulant
initial.

La protéine C activée (Pca) va se lier, en présence de protéine S et de phospholipides


plaquettaires ou endothéliaux, aux facteur V et VIII activés. Ces derniers sont protéolysés et
inactivés.

Le déficit en PC est environ 2 fois plus fréquent que le déficit en AT. Le taux normal est
supérieur à 70%.

La forme homozygote est rare et rapidement létale en l'absence de traitement substitutif.

La forme hétérozygote est beaucoup plus fréquente et se traduit par une maladie thrombo-
embolique récidivante débutant généralement entre 15 et 40 ans.

Le gène codant pour la PC est situé sur le chromosome 2 et comporte 11 600 paires de bases. 9
exons ont été décrits, chacun correspondant à un domaine fonctionnel de la molécule finale (417
acides aminés après maturation).

Une centaine de mutations ont été répertoriées, induisant des anomalies moléculaires très
variables dans leur expression. De ce fait, il est difficile d'interpréter des concentrations situées
entre 60 et 70 % qui peuvent s'observer chez des sujets normaux ou hétérozygotes.

Il est important de connaître le contexte clinique et il peut être nécessaire de réaliser une étude
familiale avant de conclure dans certains cas "limite".

Il est intéressant de noter, par référence à la "triade" de Virchow, l'existence d'une étroite
intrication des composants vasculaires (la thrombomoduline est une protéine endothéliale) et
sanguins comme la PC. Une modification moléculaire de la thrombomoduline, possible bien
qu'exceptionnelle, entraînera un effet similaire au déficit en PC.

I.3 - Déficit en protéine S

Il se manifeste par la même symptomatologie que le déficit en PC, dont la protéine S (PS)
intervient comme cofacteur.

La PS circule dans le plasma sous deux formes. L'une, libre, se lie à la Pca, l'autre, liée à la C4BP
(protéine porteuse de la fraction C4 du complément) n'intervient pas sur la coagulation.
Le diagnostic d'un déficit éventuel doit tenir compte de la forme libre. Le taux normal est
supérieur à 70%. Sa fréquence est légèrement supérieure aux déficits en PC. Outre des
thromboses veineuses profondes, ce déficit peut causer des thromboses artérielles.

Ici aussi la transmission est autosomale : les 2 sexes sont donc également touchés.

Que ce soit pour la PC ou la PS, compte tenu du caractère vitamino K dépendant de leur
synthèse, le diagnostic ne sera fait qu'en dehors de tout traitement AVK.

Il est important de signaler que la demi-vie de ces protéines est inférieure à celle des facteurs de
coagulation vitamino-K dépendants. Dès lors, leur traitement par AVK ne peut être mis en
oeuvre qu'après un relais héparinique strict. En effet le déficit induit par les AVK se produit
après 24 heures, contre 48 heures pour les facteurs de coagulation, et il y a alors majoration du
déficit constitutionnel sans effet anticoagulant, à l'origine d'accidents thrombotiques gravissimes
(nécrose cutanée).

I.4 - Résistance à la protéine C activée

Nous abordons ici la novation la plus marquante de ces dernières années. Jusqu'en 1994, une
enquête étiologique basée que la recherche d'un déficit en AT, PC, ou PS ne pouvait reconnaître
leur responsabilité que dans 15 % des cas de thromboses veineuses récurrentes. La découverte de
Dahlbäck, il y a 2 ans, semble susceptible d'éclairer environ 30 % des cas supplémentaires : c'est
dire son intérêt.

De quoi s'agit-il ? D'un déficit héréditaire, à transmission autosomale dominante, entraînant une
résistance à l'action de la PC activée, c'est-à-dire l'équivalent d'un déficit en PC.

Comme nous l'avons vu, la PC activée agit sur les facteurs V et VIII de la coagulation. Ici c'est le
facteur V, cible principale, qui est le siège d'une mutation, au locus 1691 du gène codant,
entraînant sur la molécule protéique la substitution d'une Arginine par une Glutamine en position
506.

Or cette Arginine correspond au premier site de clivage enzymatique du facteur V par PC


activée, ce qui explique que les porteurs de cette mutation soient résistants à l'action anti-
coagulante de la PC. Cette anomalie a donc été dénommée "Résistance à la Protéine C activée"
(RPCa).

La mutation responsable ayant été découverte à Leiden, le facteur V muté est appelé "Facteur V
LEIDEN". 92 % des sujets qui présentent une RPCa dépistée par un test de coagulation sont
porteurs de cette mutation. Il existerait donc d'autres mutations pour les 8 % restant.

Le test de dépistage (test de Dahlbäck) consiste à étudier le temps de coagulation (TCA) en


présence de PC activée. Normalement il se produit un allongement. Chez les malades, dont le
facteur V est muté, la PC activée est inefficace et le temps ne s'allonge pas.

Cliniquement, les patients présentent la même symptomatologie que les porteurs d'un déficit en
AT, PC ou PS. Il s'agit de thromboses essentiellement veineuses de l'adulte jeune.

La prévalence de la mutation est variable d'une région à l'autre, avec décroissance selon un
gradient Nord-Sud (7 % en Suède, 0 au Japon où la fréquence des thromboses veineuses est
pratiquement nulle). En France la fréquence de l'anomalie est de l'ordre de 5 % de la population
générale, d'où l'importance d'en organiser le dépistage dans les familles "à risque".

Ce dernier doit logiquement être fait en 2 temps. D'abord par le test de Dalhbäck, couplé aux
autres examens de coagulation à la recherche d'une anomalie thrombogène.

En cas de positivité du test de dépistage, la recherche de la mutation de Leiden sera pratiquée par
biologie moléculaire (PCR suivie d'une révélation par sondes ou d'une analyse de restriction
enzymatique).

Un traitement prophylactique ne s'impose absolument pas d'emblée. En effet, seuls les déficits
homozygotes semblent susceptibles d'entraîner un risque élevé de thrombose spontanée.

Faut-il rechercher la RPCa chez toutes les jeunes femmes avant de prescrire une contraception
orale ? Quelle contraception ? La contraception orale estrogénique chez une patiente porteuse de
la RPCa multiplie par 10 son risque de thrombose. Peut-on opter pour les progestatifs purs ? Ces
questions sont à l'ordre du jour et donnent encore lieu à un débat d'experts. Il conviendra d'avoir
un peu de recul pour se prononcer.

Une recherche systématique ne semble pas raisonnable en termes d'économie de santé. Elle
semble devoir être proposée dès lors que des antécédents personnels ou familiaux sont connus, et
surtout faire partie du bilan étiologique en cas de thrombose survenue sous traitement.

La surveillance de la grossesse est également à l'ordre du jour. On sait que les Héparines de Bas
Poids Moléculaires n'ont pas encore officiellement reçu d'AMM pour cette prophylaxie...
L'Héparine non fractionnée n'est utilisable qu'à partir du 3ème trimestre.

Dans toutes les situations "à risque", quand on est sûr que le malade est atteint d'un déficit en
AT, PC, PS, ou d'une RPCa ayant entraîné un accident grave (embolie pulmonaire) sans autre
cause, un traitement AVK doit être pris en relais de l'héparine, de manière indéfinie, à dose
anticoagulante (INR : 2 à 3).

Il en sera certainement de même pour les patients porteurs de la mutation G 20 210 A du gène de
la prothrombine, très récemment décrite, et qui entraîne également une tendance à l'hyper-
coagulabilité.

II/ ANOMALIE ACQUISE : les anticorps anti-phospholipides

Ces dernières années, un grand nombre de publications est paru sur le "syndrome des anti-
phospholipides", associant la présence d'anticorps anti-phospholipides (APL) à des thromboses
ou à des fausses couches répétées.

Il s'agit ici d'une pathologie acquise et non pas constitutionnelle, à caractère auto-immun.

Les anticorps sont dirigés contre les phospholipides intervenant dans la coagulation
(phospholipides plaquettaires ou endothéliaux) ou contre les protéines qui leur sont associées.

- Les antigènes

Les principaux antigènes incriminés sont des phospholipides chargés négativement :


phosphatidylsérine, cardiolipine, phosphatidyl inositol... ainsi que la protéine principale ßéta 2-
glycoprotéine I (ß2-GPI) qui semble jouer un rôle important.
- Les tests de coagulation

On distingue les tests de dépistage, qui mettent en évidence la capacité de ces anticorps à
allonger le temps de céphaline activé (TCA), sans correction après adjonction d'un témoin, d'où
l'appellation "d'anticoagulant circulant". Ce sont des anticorps dits de type "lupique" car présents
également au cours du LED. Une autre appellation "anticorps anti-prothrombinase" leur a été
donnée en raison de leur activité sur les réactifs à base de phospholipides comme la
thromboplastine ou prothrombinase. Mais ces "anticoagulants lupiques" sont mal nommés car ils
ne sont pas l'apanage du lupus et in vivo ils induisent des thromboses.

Leur effet anticoagulant in vitro, doit être contrôlé par plusieurs techniques dont un test de
confirmation : Test de thromboplastine diluée (TTD), test de neutralisation plaquettaire de
Triplett, LA test, Test de stypven dilué...etc.

- Les tests immunologiques

Outre le fait que ces anticorps puissent agglutiner le réactif du VDRL (très riche ne cardiolipine),
produisant un "faux BW positif", il en existe un dosage spécifique par technique ELISA. Le
réactif antigénique étant à base de cardiolipine, ce dosage est appelé "anticorps anti-
cardiolipine". Il a l'avantage d'être standardisé, avec une valeur seuil à 10 UI et une positivité
certaine au delà de 20 UI.

- Interprétation des tests

La concordance est rarement parfaite en raison de l'hétérogénéité des préparations antigéniques


(il faut que l'anticorps du patient rencontre le phospholipide contre lequel il est dirigé). Il est
donc impératif de pratiquer à la fois les tests de coagulation et les tests immunologiques. Les
tests immunologiques sont en principe plus sensibles. Les tests de coagulation ont une meilleure
valeur prédictive des possibles accidents thrombotiques.

Chez les enfants, il est fréquent de trouver un anticorps "anti-prothrombinase" en période


d'infection (par exemple lors du bilan préopératoire d'une amygdalectomie). Cette présence
transitoire, liée à une réaction immunologique non spécifique, se négativera quelques mois plus
tard spontanément. Bien qu'allongent le TCA, elle n'a aucune conséquence clinique sur
l'hémostase et ne doit pas retarder l'intervention.

- Pathologie thrombotique

Les thromboses peuvent être veineuses ou artérielles. Les thromboses veineuses intéressent tous
les territoires et des embolies pulmonaires peuvent en résulter. Les thromboses artérielles
touchent plus fréquemment les artères cérébrales (ictus, amaurose, ou ischémie transitoire,
migraines...) en particulier chez les jeunes. Rarement il a été décrit un syndrome d'occlusions
vasculaires multiples, catastrophique, pouvant être fatal en quelques semaines.

Chez les patients atteints de LED et porteurs de ces anticorps, le risque de thrombose est
multiplié par 4 par rapport aux non-porteurs.
- Pathologie obstétricale

La complication la plus fréquente est la fausse-couche, généralement en fin de premier trimestre


(thrombose placentaire). La plupart des gynécologues-obstétriciens considèrent comme
nécessaire de rechercher ces anticorps après 2 accidents consécutifs. Leur découverte entraîne
une prophylaxie lors des grossesses suivantes (Aspirine à faible dose, Prednisone et maintenant
HBPM).

- Thérapeutique

Hormis cette prophylaxie ponctuelle, les accidents thrombotiques seront classiquement traités à
l'héparine, avec relais par AVK.

Ces derniers seront prescrits avec pour objectif un INR autour de 3.

Le problème de la durée du traitement est à considérer, comme pour les déficits constitutionnels,
en fonction de la gravité des épisodes et des facteurs de risque associés. En cas de récidive, la
majorité des auteurs préconisent une anticoagulation au long cours.

EN CONCLUSION

Un bilan étiologique devrait être réalisé systématiquement en cas de survenue de thrombose


avant 40 ans, en cas de thrombose récidivante, en cas de déficit héréditaire connu dans la famille,
et chez les patients atteints après 40 ans mais qui possèdent une histoire familiale de thrombose.

Ce bilan permettra de dépister les anomalies du "contenu" vasculaire, avec une pertinence de
plus en plus importante depuis ces dernières découvertes.

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE- IRC


DEFINITION

Mieux que la créatininémie ou l'urémie, une insuffisance rénale chronique doit être définie par la clairance
à la créatinine < 60 ml/mn chez l'adulte et < 50 ml/mn chez la personne agée. Elle est calculée par la
formule de Cockcroft et Gault :

NB NB NB
L'évaluation de la fonction rénale ne doit pas se faire sur la valeur de la créatininémie ou
par le calcul de la clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures. Il est préférable
d'utiliser pour cela des formules d'estimation du débit de filtration glomérulaire :
La formule de Cockroft & Gault sous-estime la fonction rénale chez les patients âgés
(notamment au-delà de 65 ans). Elle peut ainsi aboutir à traiter par excès des insuffisances
rénales qui n'en sont pas
La formule MDRD ( Modification of the Diet in Renal Disease), proposée par Levvey en
2000 est préférable chez le sujet âgé. Cette formule a par ailleurs l'avantage de na pas
prendre en compte le poids du (de la) patient(e).
Pour un calcul en ligne
http://www.membres.lycos.fr/biosens2/div/cockroftetmdrd.htm
http://www.reseau-paris-nord.com/diabete/diabete.outils.COCKROFT.php

L'idéal reste d'avoir plusieurs mesures à quelques semaines ou mois d'intervalle.


Une clairance supérieure à 20 ml/mn n'est - sauf contexte préoccupant (infectieux, traumatique,
général,..) n'est pas une urgence.

L'augmentation de la créatininémie ou mieux la diminution de la clairance de la créatinine (en particuliers


chez le sujet âgé [Lire]), càd la découverte d'une insuffisance rénale nécessite toutefois :

1. Affirmer ou éliminer une insuffisance rénale aiguë soit de novo soit par
aggravation brutale d'un IRC connue ou non
2. Rechercher rapidement une menace métabolique : acidose, hyperkalièmie,
surcharge hydrosodée, oligo-anurie

Une fois ces urgences élminées et le caractère chronique affirmé, le bilan de l'IRC peut être pratiqué.

IRC : LES EXAMENS DE PREMIERE INTENTION

1. L'examen clinique
Particulièrement complet, il recherche des étiologies et des signes plus généraux
o HTA mais également hypotension orthostatique d'une hypovolémie
frustre
o Des oedèmes
o Des souffles lombaires, abdominal ou diffus évovateurs d'une
néphropathie vasculaire
o Un obstacle pelvien (prostate, fibrome, cancer pelvien)

Le bilan biologique
Il comprend

o Nfs
o Ionogramme avec bicarbonates et/ou réserve alcaline
o Protidémie, calcémie, phosphorémie
o Urémie, uricémie
o Electrophorèse des protéines
o Albuminurie, créatininurie [Lire] +++
o Protéinurie : > 2g/24 heures oriente vers une glomérulopathie. Elle peut
toutefois se renconter dans les insuffisances cardiaques, un myélome
o ECBU recherche un germe, une hématurie

2. L'iconographie
Dans un premier temps ASP et echographie des voies urinaires.
Le doppler des artères rénales est nécessaire chaque fois qu'une composante
vasculaire est suspectée : diabète, HTA, dyslipidémies

LES ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES

1. Eliminer un obstacle
En dehors du globe vésical pas toujours évident, l'examen clinique avec toucher
pelvien peuvent donner le diagnostic. Les patients seront dirigés vers un
gynécologue ou un urologue avant la prise en charge néphrologique.

2. La polykystose échographique
A partir d'un certain âge, les kystes rénaux sont assez fréquents et généralement
sans influence sur la fonction rénale.
La polykystose rénale, maladie génétique qui affecte environ 80 000 personnes
en France doit être évoquée sur la découverte de deux reins trés augmentés de
volume parsemé&s de kystes trés nombreux diminuant l'épaisseur du
parenchyme [Lire] .

3. La néphropathie interstitielle chronique


La découverte à l'échographie de petits reins bosselés signe la néphropathie
ancienne (cicatrices fibreuses) d'évolution lente. Elle peut être le signe
d'anomaliés urologiques (lithiases, l'hypertrophie de la prostate) et/ou d'infections
urinaires symptomatiques ou méconnues.
L'ASP pourra montrer un aspect de néphrocalcinose dans le cadre d'un
adénome parathyroïdien [Lire]
Il faudra également éliminer un myélome par une électrophorèse des protéines
plasmatiques et recherche d'une protéinurie de Bence-Jones

4. La néphropathie glomérulaire
Une protéinurie significative ( > 2g/24 heures) et/ou une hématurie
microscopique signe l'atteinte glomérulaire.
Si la biopsie rénale est recusée en cas de diabète et d'amylose, elle est indiquée
dans la majorité des autres cas.

Le diabète de type2 (DNID ) est la cause majeure d'IRC chez les personnes
agées associant un mécanisme de glomérulopathie à des lésions vasculaires .
Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++
5. La néphropathie vasculaire : HTA, dyslipidémies
Elle est également devenue trés fréquente car en plus du diabète, la
néphropathie vasculaire complique l'HTA et souvent les dyslipidémies.
Un doppler des artères rénales doit e^tre systématiquement pratiqué chez ces
patients.

VOIR

 Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++


 Traitement de l'insuffisance rénale chronique (Afssaps) [Lire]
 Les 10 points clés des recommandations . [Lire]
 Traitement de l'insuffisance rénale chronique [Lire]
 Diététique de l'insuffisance rénale chronique [Lire]

PAR AILLEURS

 Préserver le capital restant


Il nécessite la non-utilisation de tous les médicaments néphrotoxiques.
Les AINS doivent être évités autant que possible mais les traitements cours sont
possibles sous surveillance biologique étroite et éventuelle adaptation
thérapeutique (arrêt d'un diurétique, d'un IEC,...) comme les aminosides
On préfèrera les antibiotiques les plus faciles à manier comme les
bêtalactamines, les macrolides ou les quinolones (avec adaptation de la
posologie pour ces dernières)
Les examens radiologiques avec opacification iodée ne pourront être pratiqués
qu'en milieu hospitalier (préparation par le Mucomyst et contrôle de l'hydratation)

 Adapter les posologies


Chaque fois que l'élimination urinaire est indiquée, la posologie des
médicaments doit être adaptée à la clairance de la créatinine.

 Le danger cardio-vasculaire : la surcharge hydrosodée


Lorsque la clairance est < 15 ml/mn, le risque d'OAP est élevé. Chez ces
patients, la volémie et la pression artérielle doivent être normalisées. Le
furosémide est alors le seul diurétique indiqué.

 Le risque de la déshydratation
En particulier chez le sujet agé, la moindre déhydratation extracellulaire peut
aggraver une IRC.
Souvent, une simple diarruée et/ou des vomissement est responsable d'une
hypovolémie qui diminue la filtration glomérulaire.
A noter qu'une réhydratation peut être délicate et favoriser une hyponatrémie
sevère (apport hydrique pur comme chez le nourrisson [Lire])

REHYDRATATION DU NOURRISSON
Source: American medical asso. - OMS - Prescrire N° 207

Que ce soit lors d'une gastroentérite ou simplement par la fièvre, l'anorexie, les vomissements, la
déshydratation du NNO reste un problème d'actualité.
Il apparait que dans la grande majorité des cas (97%) la réhydratation par voie orale est efficace et
doit être commencée même en cas d'hospitalisation.
La conduite à tenir va alors comprendre plusieurs volets dont l'analyse globale- l'aspect global du NNO -
(l'oeil du maquignon) rest une éléments essentiels:
 Estimer la déshydratation
 Lutter contre la fièvre
 Diagnostiquer la cause : vaste programme (Voir Les diarrhées aiguës)
 Assurer la réhydratation du NNO
 Eduquer les parents
LES FAUX AMIS et VIEILLES COUTUMES

 L'eau pure : Chez un nourrisson, en cas de déshydratation même modérée, une réhydratation
par de l'eau pure sans apport de sodium peut entrainer une hyponatrémie et un oedème cérébral
parfois grave (coma, état de mal convulsif, hypertension intracranienne). Lorsque l'alimentation
apporte le sodium, l'eau pure peut être utilisée sans restriction.

 Les boissons trop sucrées comme le Coca Cola ® sont inapropriées à la réhydratation d'un
enfant diarrhéique . D'une part leur teneur en sodium (2 mmol/l) est trop faible pur assurer la
compensation des pertes , d'aute part leur hyperosmolarité (750 mmol/l pour le Coca Cola ® ) est
largement trop forte et peut aggraver la diarhée par appel osmotique

NB (Esculape) : 500 ml de coca, 500 ml d'eau, 1/2 à 1 cuillère à café de sel de cuisine et 1
cuillère à café de jus de citron donne une solution acceptable....
De même, un litre d'eau potable contenant 6 cuillères à café de sucre, 1 cuillère à café de sel et 1
cuillère à café de jus de citron donne une solution de réhydratation satisfaisante.

 L'eau de riz - c'est à dire l'eau de cuisson du riz - largement conseillée peut apporter eau et
sodium si l'eau de cuisson a été salée mais la concentration en glucides reste bien trop faible
(voir en fin de texte la bouillie de riz)

 Les préparations à base de soupe de carrotte doivent être abandonnées car elles apportent
peu d'électrolytes mais masquent la diarrhée par leur pouvoir absorbant (Dr P. Berterottière.
Service de nutrition pédiatrique. Hôpital Trousseau Paris)

 Les médicaments antidiarrhéiques (ralentisseurs du transit, antisécrétoires, argiles,


antispetiques intestinaux) : L'OMS et l'académie américaine de pédiatrie recommande de ne pas
les utiliser chez le jeune enfant. (Voir Les diarrhées aigües).

 L'allaitement maternel doit être poursuivi. Son arrêt multiplie le risque de déshydratation par 3 à
5

 Arréter le lait de vache: Largement conseillée, cette attitude n'est en fait pas nécessaire chez
les enfants souffrants d'une diarhhée aiguë. La revue Prescrire avait déjà en 1989 signalé que
diverses études réfutaient cette attitude: l'Académie américaine de Pédiatrie reconnait
maintenant cette donnée..
 Les laits sans lactose : L'OMS les considère comme " chers et inutiles" (Esculape : le goût
déplait à beaucoup d'enfants...) Voir Liste

 La couleur et odeur des selles n'ont aucun intérêt décisionnel. Seule la présence de sang dans
les selles peut être évocatrice d'une infection intestinale bactérienne (salmonelle, E.coli
pathogène, campylobacter, shigelles) justifiant coproculture et parfois antibiothérapie.(Voir Les
diarrhées aiguës de l'enfant)

LES BONS PLANS de l'OMS

 LA PREVENTATION
En l'absence signes cliniques de déshydratation (Voir déshydratation du Nno)
---- Aprés 6 mois l'augmenation des apports nutritionnels et hydriques (soupes, bouille de riz,
yourts, eau) suffisent
---- Avant 6 mois, chez l'enfant ne prenant pas encore d'alimentation solide, la solution de
réhydratation doit être proposée avant le lait. Il n'y pas de restriction particulière à la
consommation de lait - y compris en cas de diarrhée.

 DESHYDRATATION MODEREE : (Voir déshydratation du Nno)


Quel que soit l'âge, un protocole sur 4 heures doit être mis en place. Les quantitités ingérées
doivent être notées par les parents ainsi que la présence d'urines dans les couches
---- L'alimentation n'est pas proposée pendant ce premier temps
---- L'OMS suggère la consommation de 75 ml/kg de solution de réhydratation orale sur 4 heures.
Cette quantité peut être augmentée en cas de diarrhée profuse.
---- En cas de vomissements, la majorité des enfants peuvent être hydratés par voie oral e en
administrant 5 ml de solution (1 cuillère à café) toutes les 2 à 3 minutes
L'état de l'enfant est réévalué au bout de 4 heures (Voir Désydratation du Nno) pour décider la
suite du traitement.
Dans tous les cas la réhydratation doit être poursuivie tant que dure la diarrhée.

 DESHYDRARATION GRAVE (Voir Désydratation du Nno)


L'hospitalisation est nécessaire mais débuter la réhydratation orale reste le plus urgent.
A l'hôpital, elle reste maintenue associée à une perfusion IV de solution de Ringer lactate 100
ml/kg en 3 à 5 heures ou par sonde nasogastrique (20 ml/kg/keure)

LES SOLUTIONS DE REHYDRATATION


Tous les sachets sont à diluer dans 200 ml d'eau pour un coût moyen de 23 à 25 francs le litre et ne sont
pas rembourssés par la la sécurité sociale alors que la plupart des antidiarrhéiques déconseillés le sont
!!!!
Elles sont proposées fréquemment, par petites quantitées (20 à 30 ml à chaque prise) pour assurer 50 à
100 ml/ Kg pendant les 6 premières heures L'OMS suggère la consommation de 75 ml/kg de solution de
réhydratation orale sur 4 heures. Cette quantité peut être augmentée en cas de diarrhée profuse.
NB JO du 5 juin 2003: Les solutés de réhydratation orale(SRO) sont désormais remboursables

Na K Osmolarité Nombre de
///// GLUCIDES sachets par
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) boite

Type OMS Glucose = 111 mmol/l 90 20 311 -


Type Jus de
Sel: 1
SYSTEME citron: 1
Sucre: 6 cuillères à cafél cuillère à Correcte -
D(Pour un litre cuillère à
café
d'eau potable) café
Glucose+saccharose
ADIARIL ° 49 25 326 14
169 mmol/l
Saccharose 58 mmol/l +
ALHYDRATE° dextrine-maltose 59 60 20 < 300 12
mmol/l
GES 45 ° Glucose + saccharose 49 25 298 10
167 mmol/l
BLEDILAIT Glucose + saccharose
51 25 326 14
RO ° 171 mmol:L
240
dont 10
FANOLYTE 90 mmol/l 60 20 mmol .
/litre de
citrates
Liste non
. . . . .
limitative

RECETTE DE LA BOUILLIE DE RIZ


Faire cuire 50 à 60 g (poids sec de riz) sans saler l'eau de cuisson dans un litre d'eau.
Mixer le riz et ajouter 1/4 à 1/2 cuillère à café de sel de cuisine et si possible une cuillère à café de jus de
citron (riche en potassium).

RINGER LACTATE
La solution de Ringer lactate a une osmolarité de 271mmol/l répartie en 130 de sodium, 40 de potassium,
109 de chlorure et 28 de lactate.

LES HYDROLYSATS DE PROTEINES DE LAIT DE VACHE


Alfaré ® de Nestlé
Peptijunior ® de Nutricia
Galliagène ® de Gallia
Nutramigen ® de Mead et Johnson
Presgétimil ® de Mead et Johnson

LAITS SANS LACTOSE


AL 110 ® de Nestlé
Giargal ® de Gallia
HN RL ® de Milupa
Olac ® (Mead et Johnson)

INTERET MEDICAL DU COUPLE VS/CRP


H. SEROUSSI

MAJ 2010 : Controverse cf infra


MAJ 2012 : Faut-il encore prescrire une VS en 2012 ? [Lire]

Voir également : Le profil protéique ciblé inflammatoire [Lire]

Vitesse de sédimentation
C'est la distance parcourue, en une heure (la deuxième heure est peu informative), par des
hématies qui sédimentent sous l'action de la gravité. Elle dépend du degré d'agrégation de ces
hématies. C'est un examen sensible, mais peu spécifique.
 La VS est considérée comme pathologique, sans préjuger de la méthode (Wintrobe ou
Westegren), à partir de 30 mm/h.
 Elle varie en fait avec l'âge et le sexe. Ainsi, la VS augmente de 0,8 mm/h. tous les 5
ans jusqu'à 50 ans. A âge égal, la VS est plus élevée chez la femme.
 Elle n'a vaiment de valeur que si elle dépasse 70 mm à la première heure ( voire 100
mm)
 Elle doit être analysée en fonction des PNN et des autres données comme la CRP

les valeurs-bornes considérées comme normales:

âge < 50 ans âge > 50 ans

Homme 15 mm/h 20 mm/h

femme 20 mm/h 30 mm/h

Une astuce de calcul: diviser l'âge par deux pour un homme


et diviser [l'âge + 10] par deux pour une femme
afin d'obtenir approximativement la limite de la pathologie

Les causes d'augmentation de la VS

 Inflammation, du fait de l'augmentation des protéines qui en sont les marqueurs


(fibrine, haptoglobine, orosomucoide, CRP, C3-C4, b2 microglobuline, SAA, ...). La VS
s'élève à partir de la 30e heure de l'inflammation, et peut rester à un niveau
pathologique plusieurs mois après sa disparition. Les inflammations rhumatismales, les
infections bactériennes, virales, parasitaires, les cancers, les nécroses (tissulaires post-
chirurgicales ou post-radiothérapique ou les escarres), les infarctus myocardiques, les
thrombo-embolies, les collagénoses et vascularites,..., en sont les principaux groupes
étiologiques.
 Gammapathies monoclonales, et plus généralement toute pathologie lympho-
plasmocytaire avec production d' immunoglobulines (gammapathies bénignes ou
malignes, Waldenstrom, cryoglobulinémie, agglutinines froides).
 Grossesse; la VS peut atteindre 40 voire 50 mm/h au 4o mois, du fait de l'élévation du
fibrinogène. Elle se normalise dans les premiers mois après l'accouchement
 Anémie (d'autant plus que l'hématocrite est basse)
 Hypercholestérolémie majeure
 Macrocytose
 Sexe féminin
 Obésité ?
 Fausses augmentations par erreur technique (tube non vertical), chaleur ambiante
excessive, coagulation du prélèvement.

En résumé, son rôle est essentiel, tant dans le diagnostique que dans le suivi de l'inflammation
symptomatique (Horton,...) et des gammapathies monoclonales. Son intérêt dans le dépistage
est plus relatif chez le sujet asymptomatique.

Une VS fluctuante d'un jour à l'autre doit évoquer la présence d'une cryoglobulinémie (VS
différente à 37° C et à 40° C).
---- Une VS > à 100 mm/1ère heure est un facteur de gravité dans 95 % des cas.
---- Une VS normale n'écarte pas le diagnostic de Horton, de cancer (20-25 % des néoplasmes
ont une VS normale au moment du diagnostic), de PAN, de sclérodermie.
---- Une élévation modérée (> 50) doit faire recontrôler la VS tous les 15 jours-1 mois.
---- Les bactéries augmentent plus la VS que les virus, sauf pour Brucella et Salmonella.
---- Lors d'une virose, une VS > à 100 mm/h évoque une surinfection bactérienne.

Causes de diminution de la VS
Plusieurs causes peuvent masquer ou minimiser une augmentation de la VS:
* Corticothérapie, Aspirine, AINS à fortes doses
* Sexe masculin
* Polyglobulie
* Cryoglobulinémie
* Certaines macroglobulinérnies
* Hémolyse
* Drépanocytose
* Microcytose, Sphérocytose, Anisocytose, Acanthocytose
* Hyperleucocytose > 50000/mm3 (Leucémie Lymphoïde Chronique,...)
* Hyperviscosité plasmatique
* Hypofibrinogénémie primitive ou acquise (insuffisance hépato-cellulaire, fibrinolyse, CIVD, ...)
* Sels biliaires
* Insuffisance cardiaque congestive
* Cachexie
* Trichinose
*Caillotage du prélèvement Délai d'acheminement du prélèvement > 2 heures
*Température ambiante du laboratoire basse
* selon certains auteurs, jusqu'à 10 % des maladies inflammatoires !

Voir également : CAT VS augmentée

Protéine C-réactive - CRP

 Synthétisée principalement par le foie, sa demi-vie est de 6 heures.


 Nommée ainsi parce qu'elle est précipitable par un polysaccharide extrait de la capsule
du pneumocoque.
 C'est un examen biochimique sensible, précoce, non spécifique.
 Il n'existe pas de déficit congénital connu de cette molécule.
 Elle migre dans les béta ou gamma-globulines à l'électrophorèse. Le tracé n'est le plus
souvent pas modifié lorsque la CRP est < à 100.
 C'est une protéine de l'inflammation, dont le taux peut être multiplié par 500 à 1000 lors
d'inflammations aiguës. Sa valeur normale est inférieure à 10-12 mg/l.
 Elle s'élève dès la 6e heure de l'inflammation (cf.VS, y compris les nécroses tissulaires,
les traumatismes,...). En moyenne, elle est franchement pathologique 24 heures après
le début de l'inflammation, et se normalise rapidement après sa disparition (en 7 à 14
jours).
 Dans le cadre des infections, la CRP reste normale en cas de virose. Elle ne
s'élève qu'en cas d'infection bactérienne et diminue rapidement dans les 48
heures d'une antibiothérapie bien conduite
 L'élévation du taux de CRP est également un facteur pronostic: plus l'élévation est
rapide et importante, plus l'inflammation est sévère, plus l'extension d'une néoplasie est
étendue, moins la chimiothérapie est efficace, plus l'évolution d'une maladie de Crohn
est péjorative.
 C'est un bon marqueur de méningite.
 La CRP aurait une forte valeur prédictive de rejet de greffe.

MAJ 01/2003
Utiliser le dosage de la CRP dans le suivi du syndrome métabolique

Le dosage de la protéine C réactive ou CRP apporte des informations pertinentes sur le


pronostic cardiovasculaire des sujets avec un syndrome métabolique, indique une étude parue
dans la revue Circulation. La concentration en CRP serait liée d'une part à la sévérité du
syndrome métabolique et d'autre part au risque cardiovasculaire des patients.

Ridker et al expliquent que le syndrome métabolique se définit par la présence d'au moins trois
des éléments suivants: obésité, hypertriglycéridémie, hypertension, faible concentration en HDL
et glycémie anormale.

Ce syndrome et sa relation avec la CRP a été étudié sur un groupe plus de 14700 femmes
pendant plus de 8 ans. Ces femmes paraissaient en bonne santé en début de suivi. Cependant,
24 % répondaient au critère de syndrome métabolique à l'entrée dans l'étude.
Les auteurs ont remarqué que plus le nombre d'éléments présents du syndrome métabolique
était élevé, plus la concentration en CRP était importante. Pour la présence d'un critère du
syndrome métabolique, la concentration médiane en CRP était de 0,69 mg/L, comparée à 5,75
mg/L pour la présence des cinq critères.
Par ailleurs, le taux initial de CRP était lié au risque cardiovasculaire chez les participantes avec
un syndrome métabolique.
Source : Circulation 2003;107:391

Un test sanguin recommandé pour dépister les risques de maladies


cardiaques

Deux grandes associations médicales américaines ont recommandé un nouveau test sanguin
permettant de dépister les risques de maladies cardiaques et d'accident cérébrovasculaire.
Dans une revue spécialisée, les Centres de contrôle et de prévention des maladies et
l'Association américaine du coeur conseillent aux médecins de contrôler les niveaux d'une
protéine hautement sensible, la CRP, qui est associée aux inflammations dans le système
sanguin.
Plusieurs études ont démontré la corrélation entre de fortes concentrations de CRP et les
risques de maladies coronariennes - la maladie qui tue le plus aux Etats-Unis -, de maladies
artérielles périphériques, et de crises cardiaques.
Selon l'un des experts des Centres de contrôle et de prévention des maladies, George Mensah,
les analyses de CRP sont, comme celles de cholestérol, un outil de plus dans la panoplie des
médecins pour évaluer les risques de maladies cardiaques.

AVANTAGES DU COUPLE VS-CRP


1/ Contrairement à la VS la CRP n'est pas augmentée:
---- lors des viroses non surinfectées
---- lors des connectivites/collagénoses (lupus érythémateux non disséminé (LED),
sclérodermie, polyomyosite, syndrome de Gougerot-Sjögren,...) en l'absence d'infection
bactérienne.

2/ Contrairement à la VS la CRP n'est pas diminuée par


---- la corticothérapie (lors d'une maladie de Horton, si la corticothérapie diminue la VS mais pas
la CRP, ne pas diminuer la posologie)
---- les AINS à forte dose.

De plus, La CRP ne traverse pas le placenta, ce qui permet de différencier en néo-natal une
inflammation d'origine maternelle d'une inflammation propre à l'enfant.

Conclusion:

- Si la VS et le dosage de la CRP sont deux examens qui manquent de spécificité, leur


association permet à faible coût, dans de nombreux cas, d'aiguiller le diagnostic et
surtout de surveiller les pathologies inflammatoires.

- L'électrophorèse sérique, la CRP, voire le profil protéique (OROSOMUCOIDE /


HAPTOGLOBINE), sont utiles à titre d'examens de débrouillage lors d'une élévation de la
VS, pour dater le processus inflammatoire ou en comprendre le mécanisme, notamment
lorsqu'est suspectée l'association de pathologies augmentant et diminuant la VS.
MAJ 2010 : VS ou CRP ?
Agreement between Erythrocyte Sedimentation Rate
(ESR=VC) and C-Reactive Protein (CRP) in Hospital
Practice
Volume 123, Issue 9, Pages 863.e7-863.e13 (September 2010)
Isabelle Colombet, MD, PhDac, Jacques Pouchot, MDbc, Vladimir Kronz, MDb, Xavier Hanras, MScc, Loïc Capron, MD, PhDbc, Pierre
Durieux, MDac, Benjamin Wyplosz, MD, PhDd

En pratique hospitalière, la mesure conjointe de la VS et de la CRP créerait plus de problèmes


qu'elle n'en résoudrait.
De ce fait, elle devrait être plutôt découragée dans la pratique médicale courante.
Face à un syndrome d'allure inflammatoire, c'est le dosage de la CRP qui serait la bonne carte.

Abstract
Background
Erythrocyte sedimentation rate (ESR = VS) and C-reactive protein (CRP) are frequently
prescribed jointly. The usefulness of this practice is uncertain.

Methods
All patients with ESR and CRP measured at the same time in an academic tertiary hospital
during a 1-year period were included. Concomitant measures of serum creatinine, hematocrit,
and anti-Xa activity were recorded to study noninflammatory cause of increased ESR. Level of
agreement between ESR and CRP was assessed with kappa coefficient, and their accuracy
was determined in a medical chart review of 99 randomly selected patients with disagreement
between both markers.

Results
Among 5777 patients, 35% and 58% had an elevated CRP and ESR, respectively. ESR and
CRP were in agreement in 67% of patients (both elevated in 30%, both normal in 37%). A
disagreement was observed in 33% (elevated ESR/normal CRP in 28%, normal ESR/elevated
CRP in 5%). The kappa coefficient showed poor agreement (k=0.38) between both markers.
Review of medical chart showed that 25 patients with elevated CRP and normal ESR had an
active inflammatory disease (false-negative ESR). Conversely, 74 patients had elevated ESR
and normal CRP—32% had resolving inflammatory disorders, 28% disclosed a variable
interfering with the ESR measure (false-positive ESR), 32% had unexplained discrepancies,
and 8% had an active inflammatory disease (false-negative CRP).

Conclusion
In hospital practice, joint measurement of ESR and CRP is unwarranted. Because of slow
variation and frequent confounding, ESR is frequently misleading in unselected patients. When
an inflammatory disorder is suspected, priority should be given to CRP

CAT : VS AUGMENTEE
1999 - 2007 -2012

DEFINITION
On parle d'augmentation de la VS quand celle-ci, à la première heure, dépasse les
valeurs suivantes:
---- Avant 60 ans : 20 mm
---- Aprés 60 ans : 30 mm
---- Femme enceinte : 50 mm
Pour d'autres auteurs, on retient les formules suivantes :
---- Homme : Age/2
---- Femme : (Age + 10)/2

Le problème existe seulement lorsqu'il n'existe pas de pathologie connue pour expliquer
cette augmentation.
Voir Intérêt du couple VS-CRP
Voir Profil protéique

Faut-il encore prescrire une VS en 2012 ?


Le point de vue de l'interniste : Dr Michel Mignon (CHU Nancy). La VS est une boussole
en médecine primaire. [Vidéo] (mp4)
Le point de vue de la biologiste : Dr Christine Jacob (CHU Nancy). Malgré son manque
de spécificité, la mesure de la VS garde des indications. [Vidéo] (mp4)

L'interrogatoire cherchera des signes associés :

 Asthénie, amaigrissement
 La fièvre, des sueurs nocturnes
 Des SF urinaires, digestifs, respiratoires, ORL, oculaires, etc...
 Des douleurs ( os, articulations, céphales, etc...)
 Bref, tout signe fonctionnel ou symptome pouvant diriger l'enquête
étiologique.
 Voyages +++ Alimentation à risque.

EXAMEN CLINIQUE
Complet, méticuleux : du souffle cardiaque à la dentition avec recherche d'ADP et de
lésions cutanées...

BIOLOGIE

 Traquer les " fausses augmentations " : grossesse, anémie (++


jusqu'à 40, 50), obésité, pilule, hyperlipidémie,...
 La Nfs a généralement déjà été faite et n'a pas apporté
d'orientation étiologique.
 Fibrinogène, CRP et/ou profil protéique inflammatoire
 L'électrophrorèse des protéines (Ig monoconale ou élévation des
alpha 2 et gamma pour l'inflammation).
 De principe : Profil enzymatique hépatique, créatininémie, ferritine,
LDH (?)
 ECBU, recherche de sang dans les selles, parasito des selles.
 Hémoculture si fièvre

ET ENSUITE
Au terme de ce bilan, soit l'orientation diagnostique est obtenue soit il faut aller plus
avant (la clinique restant toujours muette ou sans orientation nette - type asthénie,
amaigrissement).
Dans une hierarchie dirigée par les facteurs de risque :

 Sérologie CMV, HIV./ IDR,


 Rx poumon, ASP, Echographie abdominale et pelvienne
 Rx Sinus, Panoramique dentaire
 Bilan auto-immun : facteur rhumatoïde, C3, C4, anticorps
antinucléaires.
 Bilan parasitaire des selles et paludisme si zone d'endémie ou
voyage

En cas de négativité, on fera réaliser :


 Fibroscopie, colonoscopie
 TDM thoracique, abdomino-pelvien
 Biopsie de l'artère temporale au delà de 60 ans

Si le bilan reste négatif avec une VS > 100 mm à la première heure, une hospitalisation
en Médecine Interne est licite voire impérative si il existe une altération de l'état
général..

Si le bilan est négatif , la VS < 100 mm avec un état général conservé et aucune
symptomatologie, une surveillance rapprochée peut être envisagée.

CAT VS ELEVEE
Texte complet : Professeur Eric HACHULLA, service de médecine interne, hôpital
Claude Huriez, Docteur Bernadette HENNACHE, laboratoire de biochimie, hôpital
cardiologique, CHRU, 59037 Lille cedex [Lire](pdf)

Examens de première intention à réaliser en cas de syndrome inflammatoire


évoluant depuis plus de 3 semaines et restant inexpliqué après un examen
clinique minutieux

 Numération formule
 Bilan hépatique et rénal
 Electrophorèse des protéines
 Profil protéique
 Radiographie de thorax
 Echographie abdominale
 Hémocultures si la température matinale est supérieure à 37,5°C et
vespérale supérieure à 38°
 ECBU et bandelette urinaire
 IDR à la tuberculine

Si après ces différents examens le syndrome inflammatoire reste inexpliquée, une


hiérarchie des examens complémentaires doit être établie, celle que nous retenons est
habituellement celle présentée dans le tableau ci-dessous

Examens complémentaires de 2ème intention (les examens 4, 5, 6, 7, 8 sont faits


de manière séquentielle)

1. Radiographie de sinus et radiographie dentaire


2. Biopsie d’artère temporale au-delà de 55 ans
3. Anticorps antinucléaire, anticorps anticytoplasme des neutrophiles
4. Echographie cardiaque (5 % des endocardites n’ont pas de souffle
à l’auscultation)
5. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
6. Biopsie ostéomédullaire avec myéloculture
7. Scintigraphie gallium + technetium
8. Coloscopie

Au terme de ce bilan, on retrouve habituellement une cause dans 90 % des cas.

Etiologie des syndromes inflammatoires évoluant au long cours et pouvant se


limiter au plan clinique à une asthénie, un amaigrissement ou une fébricule
($) Causes les plus fréquentes chez le sujet âgé

1. Pathologies infectieuses($)
o endocardite
o tuberculose pulmonaire, digestive, viscérale, médullaire
o abcès profonds
o parasitoses et mycoses profondes
o infection virale chronique : VIH, hépatites B et C
2. Néoplasies($)
o cancer profond
o cancer colique
o cancer avec métastases
o hémopathie
o lymphome hodgkinien et non hodgkinien
o leucémies
3. Maladies systémiques et rhumatologiques inflammatoires
1. lupus érythémateux systémique
2. maladie de Horton (si + de 55 ans)($)
3. périartérite noueuse($), maladie de Wegener
4. myosite
5. maladie de Still de l’adulte
6. rhumatismes inflammatoires chroniques($)‘
Maladies thromboemboliques($)
Causes rares
0. maladie de Whipple
1. fièvres périodiques
2. phéochromocytome
3. thyroïdite
4. hépatopathie auto-immune
5. entéropathie inflammatoire
6. maladie de Münchhausen

DNID - DIABETE DE TYPE 2


Les nouveaux critères de diagnostic
Consensus Domus Médica de prise en charge - Janvier 1997

Les critères pour définir le diabète étaient une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/l et/ou
supérieure à 2 g/l au temps 120 minutes de l'hyperglycémie provoquée orale (HPO).
L'American Diabetes Association (ADA) propose une nouvelle stratégie diagnostique afin de
mieux identifier les sujets à risque et révise les normes retenues par l'OMS (1997).

Janvier 1999 : l'Agence nationale d'accrédition et d'évaluation en santé (ANAES) retient les
mêmes critères (cf infra MAJ)
.

.
Au delà de l'équilibre glycémique, il faut concevoir le
trt d'un DNID comme un trt préventif des risques
cardiovasculaires ( coronaropathie +++ ), rénaux et
oculaires

DIAGNOSTIC.
Une glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/l ayant la même valeur prédictive qu'une glycémie
supérieure à 2 g/l deux heures après charge de glucose.
les nouveaux critères de définition du diabète sont :

Glycémie après huit heures de jeûne


supérieure ou égale à 1,26 g/l à 2 reprises
La glycémie deux heures après absorption de 75 g de glucose supérieure ou égale à 2 g/l
n'est plus recommandée.
On parle d'intolérance au glucose lorsque les valeurs à jeun sont comprises entre 1,10 et 1,26
g/l. La glycémie à jeun est considérée comme normale lorsqu'elle est inférieure à 1,10 g/l.
Les experts répètent l'inutilité actuelle du dosage de l'hémoglobine glycosylée pour le
diagnostic du diabète.
Ces chiffres ont été retenus car ils correspondent à une augmentation importante des
complications macro et microvasculaires comme par exemple un doublement des décés par
maladie coronarienne et des rétinopathies

DEPISTAGE.
Doit être dépistée toute personne ayant :
---- une symptomatologie évocatrice (polyurie, polydipsie, amaigrissement...)
---- un surpoids (indice de masse corporelle > 27 kg/m2) : L'indice de masse corporel (IMC) se
mesure en divisant le poids en kilos par la taille exprimée en mètre multipliée par elle-même, càd
au carré. (exemple :92 Kg / (1,73)² = 30,7)(Voir également : Obésite )
---- un parent au premier degré diabétique
---- Appartenance à une ethnie à risque
---- HTA (supérieure ou égale à 140/90)
---- Un taux de cholestérol HDL inférieur ou égal à 35 mg/dl et/ou des triglycérides supérieurs ou
égaux à 2,50 g/l
---- Toute femme ayant accouché d'un enfant pesant plus de 4kg.
---- Voir également Grossesse et diabète
---- Voir également Syndrome X

MAJ 05/2003 : : L'ANAES formule les deux axes d'un dépistage ciblé du diabète de type 2
A voir également :
 Le syndrome X
 DNID : Vraiment 10 ans trop tard
 DNID - Au commencement était le syndrome métabolique
 2 paramètres simples à mesurer , le taux de triglycérides et le tour de taille.
 L'insulinorésistance est un facteur de risque d'athérosclérose

OBJECTIF THERAPEUTIQUE
Cette nouvelle stratégie diagnostique ne change pas les objectifs thérapeutiques.
Voir DNID Objectifs thérapeutiques Synthèse 2000
Les facteurs de risque associés ( HTA, obésité, tabagisme, dyslipidémies ) sont particulièrement
pris en charge.
ANAES : Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications
(Recommandations) :ANAES.FR

Consensus thérapeutique
Source : Domus Medica Janvier 1997 - Synthèse médicale,1997, 668 : 6-22
L'accent est mis sur la diététique et le critère obésité associé.

PATIENT OBESE ou EN SURPOIDS


IMC > 25 pour les hommes et > 24 pour les femmes
En particulier avec une répartition androïde ( PT/PH~1)
Voir également : Syndrome X
Rappel : L'indice de masse corporel (IMC) se mesure en divisant le poids en kilos par la taille
exprimée en mètre multipliée par elle-même càd au carré (exemple :92 Kg / (1,73)² = 30,7)
 Régime et activité physique
Particulièrement importante : 3 à 6 mois. Renforcer aprés un controle à 3 mois
 Monothérapie : acarbose ou biguanide
Préférer l'acarbose :
--- En cas de diabète précoce
--- et/ou quand la glycémie post-prandiale est élevée (> 2 g/l)
--- et/ou lorsqu'il existe une contre-indication ou une précaution d'emploi au metformine
 Bithérapie : acarbose + biguanide préférentiellement
C'est théoriquement la meilleure association.
Eventuellement :
--- Biguanide + sulfamide
--- Acarbose + sulfamide
L'acarbose peut s'avérer plus efficace, notamment sur la glycémie post-prandiale.
 Trithérapie : acarbose + biguanide + sulfamide
Elle semble préférable à l'insulinothérapie
ou
 Insulinothérapie
D'emblée ou secondairement dans les situations d'insulinopénie patentes (amaigrissement,
acétose, ...)

PATIENT NON OBESE


 Régime + activivté physique
Les conseils hygiéno-diététiques restent valables avec un régime normocalorique mais le
traitement médicamenteux peut être plus précoce surtout chez un sujet en voie
d'amaigrissement
 Monothérapie: acarbose ou sulfamide
Préférer l'acarbose :
--- En cas de diabète précoce avec glycémie à jeun peu élevée ( < 2 g/l)
--- Et/ou avec glycémie post-prandiale élevée ( > 2 g/l)
Préférer un sulfamide si la glycémie à jeun > 2 g/l
 Bithérapie : acarbose + sulfamide préférentiellement
C'est l'association la plus efficace notamment sur la glycémie post-prandiale
Eventuellement :
--- Sulfamide + biguanide chez les patients de morphotype androïde (PT/PH~1)
--- Le recours à l'insuline, une injection le soir au coucher est également possible en
association avec l'acarbose si l'insulinopénie est aptente ou le diabète mal toléré
 Insulinothérapie
D'emblée ou secondairement dans les situations d'insulinopénie (amaigrissement,
acétose,...)

PARIS, 21 janvier 1999 -


De nouveaux critères pour mieux détecter et prendre en charge la forme la plus
répandue du diabète, baptisée diabète de type 2, encore surnommée diabète gras, sont
recommandés par un rapport d'experts.
L'activité physique, un régime pour perdre du poids et, selon les cas, des médicaments,
administrés généralement par voie orale, permettent de combattre cette forme de
diabète, commune après 40 ans.
Le diagnostic du diabète doit être basé sur un examen du sucre dans le sang
(glycémie) effectué à jeun, montrant à deux reprises un taux de sucre supérieur ou
égal à 1,26 g/l, selon les toutes dernières recommandations des experts, émises
par l'Agence nationale d'accrédation et d'évaluation de santé (ANAES).

"Il s'agit d'un seuil de glycémie inférieur à celui qui sert actuellement de référence en
France notamment pour la sécurité sociale, mais qui correspond à l'état des
connaissances au niveau international et permet d'intervenir plus précocément pour
mieux prévenir les complications sévères de ce diabète", a expliqué le Pr Bernard
Charbonnel, diabétologue (Nantes), président du groupe de travail des experts.
Les conditions de prise en charge à 100% des diabétiques par la sécurité sociale
devraient prochainement être réactualisées afin de tenir compte de l'évolution des
connaissances, d'après lui.
Pour la surveillance médicale des patients, les experts recommandent de recourir
désormais, tous les trois mois, à un examen fiable, l'"hémoglobine glyquée", qui
permet de détecter les excès de sucre sanguin des trois mois précèdant la prise de
sang et de vérifier ainsi si le traitement est adapté.

Le suivi du diabétique inclut la surveillance de la tension artérielle, des yeux (examen


annuel du fond de l'oeil) et du fonctionnement des reins (mesure de la créatinémie à
jeun).

La France compte deux à trois millions de diabétiques, à 90 % de type 2, estiment


les spécialistes. Un grand nombre de personnes, 250.000 à un demi-million,
ignorent qu'elles ont un diabète.

Thrombose veineuse
la valeur prédictive négative des D-
dimères est confirmée
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the New England Journal of Medicine du
25/09/2003.
http://www.stethonet.org/news/esculape/news2.php

Le dosage des D-Dimères a été exploré comme méthode de diagnostic.


Provenant de la dégradation de la fibrine, ils sont un indice révélateur: la formation d'un caillot a été
initiée.
Le dosage est très sensible mais peu spécifique car il peut détecter les petites quantités de fibrine
qui se forment dans diverses situations: infections, inflammations, vasculites, grossesse, trauma,
hémorragies, suites opératoires.
Très sensible et peu spécifique, sa valeur prédictive négative est bonne.

Parmi les patients chez qui on soupçonne une thrombose veineuse profonde ( TVP ), 30% seulement en
sont atteints. Il est donc important d'identifier rapidement les 70% qui sont indemnes malgré leurs
symptômes, et de confirmer la TVP chez les 30% restants.

 L'examen de référence: la phlébographie n'est pas sans inconvénient (praticien expérimenté,


réaction allergique dans 5% des cas, compliquée de thrombose veineuse dans 1 à 2% des cas).
 L'échographie en mode B, en temps réel et sous compression: plus sensible et spécifique pour
les thromboses proximales ( respectivement, 97% et 94% ) que d'autres techniques non
invasives ( écho-doppler, pléthysmographie, radio-nucléides ).
 La sensibilité des techniques non invasives est de 73% au mieux pour les thromboses du mollet.
Et l'échographie n'est pas fiable pour les TVP du bassin. 20% des patients avec symptômes de
thrombo-phlébite profonde d'un membre inférieur ont une thrombose isolée du mollet, et 30% de
ces patients auront par la suite une extension proximale du caillot.
Des échographies en série sont donc nécessaires pour détecter une extension proximale.
 Des investigations ont montré que le risque d'embolie pulmonaire à partir de thromboses non
détectées des veines du mollet avec par la suite extension proximale était < 1%. D'autre part, la
surveillance sérielle par échographie ( dont le coût financier est important ) s'accompagne d'un
retard dans le diagnostic et le traitement.

Dans une étude parue dans le New England Journal of Medicine du 25/09/2003, Wells et coll. ont évalué
des patients ayant des symptômes de thrombose veineuse profonde avec un score clinique, pour les
randomiser ensuite en 2 groupes: celui exploré à l'échographie, celui exploré par dosage des D-Dimères.
Chez 1 082 patients consécutifs, les médecins ont utilisé un modèle clinique pour distinguer les patients
qui ont une probabilité d'avoir une TVP des autres. Ils les ont ensuite assignés au hasard pour avoir soit
une imagerie par écho-Doppler seule (groupe contrôle, n = 530), soit un dosage des D-dimères (groupe
D-dimères, n = 566) suivi par une imagerie Doppler, à moins que les D-dimères ne soient négatifs ; le
diagnostic était considéré dans ce cas comme peu probable et l'écho-Doppler n'était pas réalisé.

 Résultats: les patients à faible probabilité clinique avec un dosage négatif des D-Dimères
peuvent se passer d'une échographie sans risque. Pour les patients à forte probabilité
clinique, les échographies sérielles ne sont justifiées que si les D-Dimères sont positifs.

 Un diagnostic définitif a été posé le jour même de la première visite chez 82% des patients du
groupe D-dimères contre seulement 65% du groupe échographié.

 * Il est remarquable qu'une thrombose profonde ne s'est développée que chez 0.4% des patients
chez lesquels ce diagnostic avait été éliminé.

En conclusion, le dosage des D-Dimères, avec sa forte valeur prédictive négative combinée à un
score clinique pré-test, évite des échographies inutiles chez les patients évalués en " externe ".
« L'ajout du dosage des D-dimères dans l'algorithme décisionnel rend le diagnostic plus facile et plus
économique. »

Troponines et D-dimères : oui mais...


Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the Bombay Hospital Journal ( Juillet 2004 ) -
Stethonet.org.

Quand les taux de troponine T et I étaient élevés chez des patients précordialgiques, on a cru que le
diagnostic d'infarctus du myocarde était possible sans l'aide d'un ECG. Cette notion s'est rapidement
retrouvée dans les précis de pathologie.
Les taux de troponine ont acquis une telle importance que les terminologies d'angor instable et d'infarctus
ont fait place à celle de syndrome coronarien aigu: nouvelle étiquette donnée aux syndromes
précordialgiques avec altérations ECG et troponines élevées.
Puis il est apparu que d'autres pathologies graves ( dont l'embolie pulmonaire ) pouvaient augmenter les
troponines.
On sait actuellement que le taux de troponines a surtout une valeur négative: si au terme de 12 heures,
ce taux reste normal, on peut exclure un syndrome coronarien aigu.
L'histoire des D-dimères est semblable: on a d'abord cru avoir un test permettant de diagnostiquer une
embolie pulmonaire. Puis des observations ont montré que les D-dimères étaient augmentés dans les
thromboses veineuses profondes, les insuffisances rénale, cardiaque et hépatique, le syndrome de
coagulation intravasculaire disséminée, les blessures graves, les grosses interventions chirurgicales, le
cancer de la prostate avant et après intervention... et l'IDM (avant les troponimes)
En conclusion, un taux de D-dimères normal exclut l'embolie pulmonaire. Elevé, il invite à rechercher
diverses pathologies qui peuvent l'augmenter!

Pour en savoir plus : the Bombay Hospital Journal http://www.bhj.org

Gammapathies monoclonales
de signification indéterminée
GMSI
Les GMSI sont généralement découverte lors de l'exploration d'une VS élevée isolée
c'est à dire hors contexte infectieux ou inflammatoire.
Ces GMSI sont aussi connues sous le terme de "Gammapathie monoclonale bénigne
[Lire]

Voir : exploration d'un pic monoclonal [Lire]

Les GMSI ( MGUS monoclonal gammapathy of undetermined significance pour les


anglo-saxons) est la plus fréquente des gammapathies monoclonales dont la
prévalence augmente avec l’âge : 0,5 % à 30 ans, 2 % à 50 ans, pour atteindre 10 % à
plus de 80 ans. Elle peut être soit isolée, soit précéder l’apparition d’une prolifération
maligne. La présence d’un pic impose donc la réalisation d’examens complémentaires
pour rechercher un myélome multiple..

La gammapathie de signification indéterminée est caractérisée par :

 une gammapathie monoclonale à taux faible (< 25 g/L) ;


 un patient strictement asymptomatique, la découverte étant le plus
souvent fortuite ;
 une faible plasmocytose médullaire (< 10 %) et surtout jamais
d’atypie ou de dystrophie plasmocytaire ;
 l’absence de diminution des autres immunoglobulines ;
 une protéinurie de Bence-Jones absente (ou si elle est présente à
taux faible, celle-ci à une signification péjorative),
 un taux de b-2-microglobulinémie, de CRP, de calcémie, d’urée, de
créatininémie normal ;
 l’absence de lésion osseuse associée.

Le meilleur critère pour poser le diagnostic de MGUS est la stabilité dans le


temps du pic à l'électrophorèse des protides (le diagnostic ne peut donc être
affirmé d’emblée).

Le risque de progression maligne vers un myélome multiple ou une hémopathie


associée aux immunoglobulines (Waldenström, LNH ou LLC) est de l’ordre de 1 % par
an et de 15 % à 10 ans.

La transformation maligne d’une gammapathie monoclonale est d’autant plus fréquente


que le pic est initialement élevé, qu’il s’agit de l’isotype IgA ou IgM, qu’il existe une
plasmocytose supérieure à 5 %, qu’il existe une hypogammaglobulinémie associée ou
une protéinurie de Bence-Jones détectable.

La surveillance est donc justifiée tous les 3 mois la première année, puis tous les 6
mois ensuite, ou de façon plus rapprochée s’il existe des modifications biologiques.
Cette surveillance doit comporter : numération formule sanguine – plaquettes,
créatininémie, électrophorèse des protides sériques, protéinurie des 24 heures,
protéinurie de Bence-Jones, calcémie.

Voir également : Gammapathie monoclonale bénigne [Lire]

L’hémoglobine E
Globalement, l'Hb E [ 26 (B8) Glu -> Lys] est peut être la plus fréquente des
hémoglobines anormales.

Elle concerne essentiellement les populations du Sud-Est Asiatique où sa prévalence


peut s'élever jusqu'à 60% dans certaines régions (Nord de la Thailande). En raison
d'une forte immigration des populations du SE-Asiatique vers les pays occidentaux, on
l'observe aujourd'hui partout dans le monde .

Comme le Sud-Est Asiatique était une région fortement impaludée d'autres anomalies
de l'hémoglobine y sont fréquentes. C'est en particulier le cas de multiples formes
d'alpha et de béta -thalassémies. Il n'est donc pas surprenant de retrouver dans ces
populations asiatiques un très large spectre d'associations d'hémoglobinopathies
couvrant des formes de sévérité variable et impliquant très souvent l'Hb E.

Les hétérozygotes (AE) sont


asymptomatiques et chez les
homozygotes (EE) le tableau
est celui d’une anémie
hémolytique modérée et d’une
splénomégalie.

Les hétérozygotes
composites (SE) sont atteints
d’un syndrome thalassémique
proche de la ?-thalassemie

Plus d'information : http://rbc.gs-im3.fr/DATA/VFHW_CD/VFHbE.html [Lien]

TABLEAUX SYNTHETIQUES DE
LA BIOCHIMIE DES MALADIES
HEPATIQUES
Source Path. Biol. 1999, 47(9) 873-1032

Tableaux synthétiques de la bio-pathologie hépatique

 Alcoolisme chronique
 SGPT - ALAT : augmentation
 Augmentation des phosphatases alcalines et/ou des gamma GT
 Hépatites A,B,C Sérologies, diagnostic, Hépatite delta
 Surveillance des hépatites virales aiguës A, B, C.
 Hépatites médicamenteuses
 HBs + et IgM anti HBc -
 Surveillance des hépatites chroniques B et C
 Les ictères
 Cholestase

HISTAMINE
L'histamine est un médiateur chimique fabriqué par des cellules appartenant à une variété de globules
blancs, les polynucléaires basophiles et les mastocytes, dans lesquels ce médiateur est stocké dans des
granulations puis libéré dans certaines circonstances en particulier lors des réactions d’hypersensibilité..

L'histamine a de nombreuses propriétés : relâchement des petites artères, contraction des muscles de
l'intestin et des bronches, sécrétion d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique, accélération du coeur,
relâchement des contractions de l'utérus et joue un rôle important dans les mécanismes de
l'inflammation, de l'anaphylaxie et dans les réactions d'intolérance alimentaire et d'allergie.
Elle est responsable des manifestations allergiques : vasodilatations, oedèmes, bronchoconstriction,
etc...

L'histamine est donc reconnue par deux types de récepteurs les récepteurs H1 de l'estomac et les
récepteurs H2 des manifestations allergiques. Les inhibiteurs respectifs de ces deux types de récepteurs
sont employés en thérapeutique (antihistaminiques).

Voir également les mastocytoses

LES ALIMENTS HISTAMINO-LIBERATEURS

 Fruits : Fraise, ananas, banane, papaye et autres fruits exotiques


 Légumineuses : poids, soja, lentilles, fèves, arachides
 Autres légumes : tomate, cannelle
 Poissons et crustacés
 Jaune d'oeuf
 Alcool
 E 102

LES ALIMENTS RICHES EN HISTAMINE

 Chocolat
 Certains fromages comme le Rocquefort, le gruyère
 Les poissons marinés comme le hareng ou en conserve comme le thon, sardines
 Levure de bière
 Les gibiers faisandés

.HOMOCYSTÉINEMIE
L'homocystéine est un acide aminé soufré apporté par les protéines de l'alimentation (les acides aminés
sont les "briques" à partir desquelles sont fabriquées les protéines de l'organisme). L'homocystéine est
formée durant le cycle métabolique de la méthionine, un cycle très important de l'organisme qui aboutit à
la formation de donneurs de méthyl et à la réparation cellulaire.

L'augmentation de son taux circulant doit être maintenant reconnue comme un facteur de risques
important des maladies cardiovasculaires et des thromboses, au même titre que les facteurs de
risques conventionnels.

Hyperhomocystéinémie Si > 10 micromole/l (12 voire 18 pour certains auteurs)

 héréditaire (35% des canadiens français)


 Déficit en folates, Vit B6 et Vit B12
 Insuffisance rénale
 Hyperthyroïdie
 Diabète
 cancer
 Médicaments: métotrexate Phénitoïnes
 Homme, age, masse musculaire, tabac, alimentation

Traitement :
Acide folique
La N-acetylcysteine, un autre acide aminé souffré qui agit notamment en synergie avec la vitamine C,
pour augmenter le niveau des antioxydants cellulaires joue également un rôle important pour réguler le
taux d'homocystéine.

A l'heure actuelle, il n'y a pas de preuve suffisante pour recommander le dosage d'homocystéine dans la
population générale. L'homocystéine elle-même peut ne pas être un facteur de risque indépendant, car
les taux sont corrélés à la fonction rénale, au tabac, et aux taux de fibrinogène et de protéine C, qui sont
des marqueurs connus du risque augmenté de maladie coronarienne. De plus le seuil du risque n'est pas
net et les taux limites varient de 12 à 18 µmol/L. Le traitement avec l'acide folique et les vitamines B6 et
B12, baisse les taux d'homocystéine, mais il n'existe pas de preuve expérimentale que ce traitement
réduise la survenue d'évènements cardio-vasculaires.

Les taux d'homocystéine devraient être mesurés chez les patients ayant une maladie
coronarienne précoce et/ou un infarctus, et n'ayant pas de facteurs de risque classiques. Ils
devraient également être mesurés chez les sujets ayant des antécédents de thrombo-embolies
veineuses et d'athérosclérose.

Les sujets ayant des taux d'homocystéine > 12 µmol/L devraient être encouragés à augmenter leurs
apports d'aliments riches en acide folique, tels que les légumes et les fruits. Des suppléments de 400-800
µg d'acide folique + 2-4 mg de vitamine B6 + 400 µg de vitamine B12 par jour peuvent être prescrits. Si
les taux d'homocystéine dépassent 30 µmol/L, des supplémentations de vitamines à ces doses devraient
toujours être envisagées.

Voir également HOMOCYSTEINE Facteur de risque cardio vasculaire


Voir également Une révolution dans le traitement et la prévention des maladies cardio-vasculaires
(Controverse sur le site http://gestionsante.free.fr) ou copie locale

HYPOGLYCEMIE
CAUSES FONCTIONNELLES
Hypoglycémie réactionnelles post-prandiales
CAUSES ENDOCRINIENNES
hypopituitarisme
Insuffisance surrénalienne
Déficit en cathécolamine
Déficit en glucagon
Insulinome
MALADIES HEPATIQUES
Cirrhose
Hépatites
CAUSES MEDICAMENTEUSES
Surdosage en insuline, sulfamides, etc...
Bêtabloquants
Salicylates
Quinine
Disopyramide
Sulfonylurées
Alcool
DEFICIT ENZYTMATIQUES
Glucose-6 phosphatase
Phosphorylase hépatique
Pyruvate carboxylase
Fructose-1-6 diphosphatase
Glycogène synthétase
Carnitine
Enzymes de l'oxydation des acides gras
3- hydorxy 3-méthylglutaryl CoA lyase
INSUFFISANCE D'APPORT
Malnutrition
Epuisemen musculaire
Hypoglycémie cétosique de l'enfant (cétose de jeûne)
INTOLERANCES AUX SUBSTRATS
Intolérance congénitale au fructose
Galactosémie
Sensibilité à la leucine
Hyperinsulinisme
Anticorps anti-insuline
Anticorps antirécepteurs de linsuline

INR
Cat en cas d'INR trop élevé
Source afssps - Mise au point AFSSAPS - Avril 2009

Voir également : Mise au point et fiche de transparence, CAT devant un INR trop élevé, conseils et
information pour le patient [Lire]
Voir également : Indications des AVK {Lire]
Voir également : AVK : précautions et contre-indications {Lire]
NB : Tous les essais cliniques contrôlés disponibles dans la littérature internationale et de référence
surlesquels reposent les indications des AVK (maladie thromboembolique veineuse, prothèses
valvulaires cardiaques, fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde...) ont été réalisés avec la seule
warfarine (Coumadine ®) qui en conséquence est le seul AVK de référence au niveau internationial [Lire]

==========================================

Il est nécessaire de limiter le risque d'hémorragie mais il faut également éviter l'utilisation de fortes doses
de vitamine K1 qui rendraient impossible l'équilibration du traitement pendant plusieurs jours avec risque
majoré de thrombose.

Les conduites proposées sont résumées dans le tableau ci-dessous:

Mise au point AFSSAPS - Avril 2009


La cause du surdosage doit être recherchée. Un controle rapide de l'INR doi être efectué.
Circonstances
Surdosage et/ou
hémorragie non
Conduite à tenir
grave (cf infra)
avec INR cible entre 2
et 3
Pas de saut de prise mais diminuer le traitement - Pas de
3 < INR < 4
vitamine K
Saut d'une prise, diminuer le traitement. Pas de vitamine
4 < INR < 6
K
Arrêt du traitement. 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1
6 < INR < 10 ampoule buvable forme nourrisson (Vitamine K Roche NNO 2
mg par ampoule). Réajuster le traitement
Arrêt du traitement. 5 mg de vitamine K per os (1/2
; INR > 10 ampoule buvable forme 10 mg/ml) (Vitamine K Roche 10
mg/ml par ampoule de 1 ml). Réajuster le traitement.

Circonstances
Surdosage et/ou
hémorragie non grave
Conduite à tenir
(cf infra)
avec INR cible entre 3
et 4,5
Saut d'une prise, diminuer le traitement. Pas de
4 < INR < 6
vitamine K
Saut d'une prise. Avis spécialisé recommandé (cardiologue si
prothèse valvulaire) pour discuter la prise de 1 à 2 mg de
6 < INR < 10 vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme nourrisson
(Vitamine K Roche NNO 2 mg par ampoule). Réajuster le
traitement
INR > 10 Avis spécialisé ou hospitalisation ++.

Circonstances
Hémorragie grave ou
Conduite à tenir
potentiellement grave
(cf infra)
Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à
renouveler si nécessaire toutes les 6 heures selon le
Quelques soit l'INR
degré d'urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et(ou) si besoin,
perfusions de plasma frais congelé (PFC).
NB : Une hémorragie grave ou potentiellement grave est définie par la
présence d'au moins un des critères suivants :

 Hémorragie extériorisée non contôlable par les moyens usuels


 Intabilité hémodynamique (PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg par rapport à la PAS
habituelle ou PAM < 65 mm Hg ou état de choc
 Nécéssité d'un geste hémostatique urgent (chirurgie, endoscopie, radio interventionnelle)
 Nécessité de transfusion de culots globulaires
 Localisation menaçant le pronostic vital (grâne, hémothorax, digestive, aiguë, ...)
Si aucun de ces critères n'est présent, l'hémorragie est qualifiée de non grave

=========================================================

(Modifié d'après Hirsh, Chest 1998; 114 :445s-69s)


Circonstances Conduite à tenir
INR <5, pas de Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses ultérieures
saignement, pas
d'intervention chirurgicale
prévue
INR entre 5 et 9, pas de Arrêter les prises, prescrire 1 à 2 mg de Vitamine K1 per os, INR
saignement ou minime quotidien, reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient
dans la zone thérapeutique
INR >9, pas de 3 à 5 mg de vitamine K1 per os (ou 1 à 1,5 mg IV en perfusion
saignement, bonne lente), INR 6 heures après (renouveler vitamine K1 si l'INR n'a pas
compréhension des suffisamment diminué), reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque
consignes l'INR revient dans la zone thérapeutique
INR >9, hémorragie idem + hospitalisation
même minime, ou doute
sur la capacité à suivre
les consignes
Saignement majeur, ou Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à renouveler si
INR très élevé nécessaire toutes les 6 heures selon le degré d'urgence, et PPSB
(Kaskadil ®) et(ou) si besoin, perfusions de plasma frais congelé
(PFC).

Après traitement par de fortes doses de vitamine K1, un délai sera


observé avant le retour à l'efficacité des AVK. Dans ce cas, il faudra
utiliser de l'héparine en attendant que les AVK soient efficaces, et
surtout éviter de trop augmenter la posologie de ces derniers.

LP (A)
Le taux de Lp(A) est corrélé avec le risque d'athérome coronarien.
Lorsque le taux de Lp(A) est supérieur à 30 ml/dl (??), le risque coronarien est multiplié par 4.

BOSAGE
---- Dosage en dépistage uniquement.
---- Ce facteur reste invariable et son controle est pratiqué une seule fois plus de 3 mois aprés la
première analyse.
---- B40 - remboursable.

Voir également : HOMOCYSTEINE Facteur de risque cardio vasculaire [Lire]

HYPOMAGNESEMIE
Source Option/bio Janvier 1999 Supplément N° 222

Les principales causes d'"hypomagnésémie


Pertes digestives

 Aspiration gastrique prolongée


 Diarrhée
 Syndrome de malabsorption

Fuites rénales
 Acidose tubulaire
 Levée d'obstacle
 Phase polyurique des nécroses
 Médicaments : diurétiques, ciclosporine, aminosides, pentamidine, foscarnet,
cicplatyl, amphotéricine B

Autres causes
 Hyperparathyroïdie primaire
 Hypophosphatémie
 Rénutrition
 Insulinothérapie
 Pancréatites

LES MARQUEURS TUMORAUX


DATE DE CREATION: 22/09/98
Source Option/BIO Suplément au N° 199 - 01/1998
M. EBER - Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss Strasbourg

On définit les marqueurs tumoraux comme des produits de la sécrétion de la cellule tumorale.
Outre leur dosage sanguin, ils peuvent être utilisés en histochimie.
Aucun, parmi les marqueurs circulants actuellement connus, n'est réellement spécifique du caractére
néoplasique des cellules car présents dans les tissus normaux.

Ils ont une importance capitale dans certains cancers car leur dosage conditionne en partie la confiance
du thérapeute dans le traitement en cours. A l'inverse, les cancers des voies aérodigestives supérieures
ou les cancers pulmonaires non à petites cellules n'expriment que des marqueurs peu spécifiques dont le
dosage n'a qu'un intérêt limité dans la prise en charge.

Une étude d'expert de l'ASCO portant sur deux localisations tumorales majeures, sein et colon, a rappelé
que les dosages des marqueurs tumoraux doivent être utilisés avec discernement en tenant le plus grand
compte du contexte clinique.

Localisation tumorale Marqueur principal Marqueur secondaire


Sein CA 15-3 ACE
Colon-rectum ACE CA 199
Prostate PSA .
Col utérin SCC .
Thyroïde différencié Thyroglobuline .
Thyroïde médullaire Calcitonine ACE
Pancréas CA 199 ACE
Ovaire (épithélial) CA 125 .
Tumeurs germinales HCG, AFP bêta-HCG libre
Poumon (petites cellules) NSE .

DIAGNOSTIC ET DEPISTAGE
Le manque de sensibilité et de spécificité de la plupart des marqueurs interdit leur utilisation pour le
disgnostuc initial d'une affection tumorale et a fortiori pour son dépistage sauf dans trois cas :

 Le cancer médullaire de la thryroïde : dosage de la calcitonine avec ou sans stimulation à la


pentagastrine.
 Les cancers différentiés de la thryroïde (vésiculaires et papillaires) : dosage de la thryroglobuline.
si l'élévations est importante et incompatible avec une affection thyroïdienne non maligne (
Basedow, thryroïdites)
 Le cancer de la prostate dont le dépistage peut être amélioré par le dosage du PSA
Chez un patient métastatique, la recherche du primitif peut être orientée par le dosage des marqueurs
mais ne constitue jamais un élément de certitude.

PRONOSTIC AU STADE INITIAL


Une élévation importante d'un marqueur au stade initial (comme CA 153 pour le sein et surtout ACE pour
les cancers colorectaux) revêt une valeur pronostique dans la mesure où il s'agit le plus souvent de
tumeurs de grande taille avec envahissement ganglionnaire.
Ils ne sont toutefois jamais retenus comme facteur pronostique ou élément de décision d'une
thérapeutique adjuvante à ce stade initial.

DOSAGE EN COURS DE TAITEMENT


La valeur des marqueurs tumoraux pour l'appréciation de l'efficacité thérapeutique est reconnue dans de
nombreuses localisation comme le sein, ovaire, testicule, les cancers colorectaux, la prostate, la
thyroïde aussi bien pour le traitement de la tumeur primitive que pour celui des récidives.
L'étude de la cinétique des marqueurs est une approche qui parait prometteuse.

SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT


C'est le point le plus controversé.
La détection précoce des métastases est l'une des applications majeures des marqueurs tumoraux qui
sont souvent le signe le plus précoce et le plus sensible de l'évolution métastasique.

 Le CA153 pour le sein


 ACE pour les cancers colorectaux
 PSA
 Thryroglobuline
 A suivre...

Ils posent le problème des protocoles de surveillance aprés traitement (clinique, imagerie, biologie) dont
les validités demandent encore des études propectives multicentriques.

Microalbuminurie
Marqueur de risque cardiovasculaire
tous azimuts
Dr H. Raybaud

La microalbuminurie définie comme une albuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24 heures est un
facteur important et reconnu du suivi des patients diabétiques.
La présence d'une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est un marqueur de gravité générale
(notamment vis-à-vis du risque cardiovasculaire) de la maladie, plus qu'un marqueur spécifiquement
néphrologique. Elle incitera à renforcer la prise en charge dans tous les domaines. Voir à ce sujet
Dépistage des complications rénales dans le DNID

La mise en évidence d’une microalbuminurie élevée chez des patients non diabétiques représente la
manifestation rénale d’une dysfonction endothéliale généralisée et génétiquement transmise établissant
ainsi un lien entre microalbuminurie et du risque cardio-vasculaire.
L’association à la microalbuminurie d’un certain nombre de facteurs favorisant le développement de
l’athérosclérose (dysfonction endothéliale, insulinorésistance, dyslipidémie, index de masse corporelle
élevé et sensibilité au sel accrue) évoque une possible liaison génétique mais ne peut confirmer le rôle
indépendant de la microalbuminurie comme marqueur prédictif d’athérosclérose.

La microalbuminurie est un marqueur précoce du risque cardiovasculaire en dehors du diabète


c'est à dire chez des patients "seulement " hypertendus.
Selon le professeur Dick de Zeeuw, chef du service de pharmacologie clinique, CHU de Groningen,
Pays-Bas, «la microalbuminurie est un prédicteur indépendant des facteurs de risque cardiovasculaires
conventionnels. C’est même le prédicteur le plus puissant de tous ces facteurs ».

Le guidelines 2003 de l'ESH-ESC (Société Européenne de l’Hypertension et de la Société Européenne


de cardiologie) pour la prise en charge de l'hypertension artérielle recommandent de doser la
microalbuminurie chez tous les patients hypertendus.

Un dosage positif (conifrmé sur 2 mesures ?) nécessite une réévaluation de la prise en charge de
l'hypertension artérielle

 Objectif < 130/80 mm Hg (?)


 Utilisation d'un IEC ou d'un Sartan (à confirmer)
 La prescirption d'aspirine à faible dose (à confirmer)

En pratique
Il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie, si le test par la bandelette urinaire
standard est négatif.
Cette mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard (exprimé en
rapport de concentration albumine/créatinine Pathologique si > 30mg/g) ou sur les urines de la nuit
(pathologique si > 20µg/mn) et/ou des 24 h (pathologqiue si > 30 mg/24 H)
. Le résultat sera considéré comme pathologique s'il est confirmé à deux reprises (un dépistage, deux
confirmations). Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les
urines des 24 h.

NB(A.Lecrubier,www.medspe.com)
Une étude présentée à l’ESC 2004 à Munich suggère que les cardiologues connaissent la
microalbuminurie, mais ne lui attribuent pas une place importante dans leur pratique quotidienne.
L’enquête, sponsorisée par Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Synthelabo, a porté sur 413 cardiologues. Elle a
montré que 80 pour cent des cardiologues considéraient la microalbuminurie comme un marqueur du
risque cardiovasculaire valide et indépendant. Toutefois, seulement 18 % des cardiologues ont répondu
qu’ils dosaient de manière routinière (plus de 90 % du temps) le taux d’albumine chez les patients
hypertendus.
Parmi les cardiologues interviewés, 44 % ont répondu qu’ils dosaient rarement le taux d’albumine dans
les urines chez les patients hypertendus.

Selon le Professeur Dick de Zeeuw, même chez les patients normotendus, la microalbuminurie est
associée au risque cardiovasculaire. « L’hypertension artérielle est donc un facteur de risque beaucoup
moins puissant que la microalbuminurie, » . La corrélation entre la baisse du taux d’albumine urinaire
excrétée et celle du risque cardiovasculaire montre que la microalbuminurie est non seulement un bon
marqueur de risque mais aussi un marqueur de succès thérapeutique. [Lire]

PIC MONOCLONAL
Exploration
06/2007

La découverte d'un pic monoclonal à l'éléctrophorèse des protéines


l'immunoélectrophorèse précise le type : IgG, M, A, kappa ou lambda.

SI la clinique et l'interrogatoire demeurent essentiels, reste à diagnostiquer soit

 une gammapathie maligne (Myélome - Waldenström - Leucémie


lymphoïde chronique - Maladie des chaînes lourdes [Lire])
 Une infection sévère chronique/prolongée
 Une maladie auto-immune [Lire]
 Un cancer épithélial
 Une pathologie hématologique
 Une gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(GMSI - MGUS ) [Lire]

BILAN BIOLOGIQUE
Examens sanguins
Immunoélectrophorèse + dosage pondéral des Ig
Nfs, plaquettes VS/CRP
Urée, créatininemie
Calcémie
LDH, CPK
Bêta2-microglobuline (?)
Anticorps antinucléiares [Lire]
Facteur rhumatoïde [Lire]
Recherche d'une cryoglobuline si le pic monoclonal est une IgM
Examens urinaires
Protéinurie des 24 heures
Electrophorèse et Immunoélectrophorèse des protéines urinaires
Moelle osseuse
Myélogramme
Biopsie ostéomédullaire si diagnostic incertain

Les marqueurs de la Polyarthrite


rhumatoïde
Source : Communication des Prs Humbel et Youlnou. JIB Novembre 1999 - MAJ 2007

La présence du facteur rhumatoïde (FR) est un élément essentiel du diagnostic de la


PR. Toutefois, ils ne sont présents que dans 70 à 80% des cas et ils peuvent être
présents dans d'autres maladies inflammatoires, infectieuses ou néoplasiques.

MAJ 2010
Gonflement articulaire, CRP et AC anti-CCP suffisent à évoquer une PR
EULAR - ACR 2010

Facteur rhumatoïde (FR)


Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline dirigée contre le fragment Fc d'une
IgG. Il s'agit le plus souvent d'une IgM anti-IgG.
Le test ELISA détecte l'ensemble des facteurs rhumatoïdes (IgG, IgM, IgA) alors que
les tests d'agglutination (Latex, Waaler Rose) ne détectent que les IgM : valeur positive
si <1/64ème)

Dans la PR, la sensibilité et la spécificité sont de 80%. Le FR reste absent dans 20%
des PR mais peu apparaitre plus tard (30% des cas)

En dehors de la PR, le FR peut être positif :


---- 10 % des sujets sains
---- Dans 50 à 80% des Gougerot-Sjögren
---- Dans 20 à 30% des LED
---- Dans des infections chroniques (BK, hépatie C,..), des hémopathies malignes,
cirrhose.

La présence de FR ne suffit pas à confirmer le diagnostic de PR mais sa présence


est un indice de mauvais pronostic

D'autres auto-anticorps sont maintenant reconnus comme de bons marqueurs de la PR


 Les AC antipérinucléaires (APN) sont retrouvés dans 75 à 80% des cas de PR
mais aussi au cours de certaines affections inflammatoires et chez moins de 5% de
sujets sains. Leur dosage n'est pas encore fiabilisé.

 Les anticorps antikératine (AAK) sont présents dans environ 50% des patients
atteinst de PR.

 Les anticorps antipeptide citrique citrulliné ou anti-CCP Sensibilité 70%,


spécificité > 90% (cf infra)
HLA DR4 reste un élément important du diagnostic

VOIR MAJ 11/2003 Rhumatisme inflammatoire chronique Quels autoanticorps


demander et quand ? [Lire]

EN PRATIQUE
Le bilan le plus efficace pour diagnostiquer une PR débutante semble associer les
quatres marqueurs (FR, APN,AAK et HLA DR4). La positivité de deux d'entre eux
permet d'affrmer la diagnostic avec 7 ans d'avance et mettre en place une stratégie
thérapeutique précoce.

Voir également : INFOS - POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

Les anti-CCP, un outil diagnostique hautement


spécifique
La polyarthrite rhumatoïde au congrès de l'ACR - American college of rhumatology -
2004

S'il est maintenant admis qu'il faut traiter au plus vite la polyarthrite rhumatoïde, encore
faut-il disposer d'outils diagnostiques performants permettant aussi d'identifier les
formes d'évolution plus grave. Les anti-CCP constituent à cet égard une aide efficace,
liée à leur très grande spécificité.

L'intérêt démontré d'un traitement précoce de la polyarthrite rhumatoïde a comme


corollaire le diagnostic précoce de la maladie. Si l'examen physique permet le plus
souvent d'asseoir le diagnostic d'arthrite inflammatoire, seule la biologie offre la
possibilité d'orienter précisément ce diagnostic. Depuis quelques années, la recherche
de facteurs rhumatoïdes dont on sait qu'ils peuvent être aussi présents au cours de
diverses pathologies a été complétée par celle de certains auto-anticorps. Les anticorps
antipérinucléaires puis antikératine se sont effectivement révélés beaucoup plus
spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde. Plus récemment, il a été mis en évidence que
l'antigène cible de ces anticorps était la filaggrine produisant, après l'intervention d'une
enzyme spécifique, de la citrulline. En 1998, G. A. Shellekens et coll. ont montré que
des anticorps réagissant avec des peptides synthétiques contenant cet acide aminé
inhabituel étaient présents dans plus de 70 % des sérums de polyarthrite rhumatoïde.
L'utilisation d'une version cyclique du peptide a alors permis la mise au point d'un test
Elisa pour la recherche d'anticorps antipeptide citrique citrulliné ou anti-CCP.

Facteurs rhumatoïdes et anti-CCP

De nombreuses communications axées sur l'utilisation de ce marqueur ont confirmé sa


grande spécificité. Ainsi, Floris A. van Gaalen et coll. (Pays-Bas) ont mené une étude
prospective ayant inclus 936 patients consécutifs chez qui une arthrite débutante avait
été diagnostiquée. Parmi eux, 318 ont été considérés comme porteurs d'une arthrite
d'origine indéterminée, 249 sans anti-CCP et 69 avec anti-CCP. Après trois ans de
suivi, 127 malades (40 %) avaient finalement une polyarthrite rhumatoïde : il s'agissait
de seulement 25 % (63/249) des malades ayant une recherche initiale d'anti-CCP
négative et de 93 % (64/69) des patients porteurs d'anti-CCP (odds ratio : 37,8 ; IC 95
% : 13,8-111,9). Dans un autre travail, le dosage d'anti-CCP et de facteurs rhumatoïdes
a été réalisé chez 179 patients remplissant les critères ACR de la PR et chez 448 sujets
témoins (parmi lesquels 100 sujets sains). La spécificité de la présence conjointe d'anti-
CCP et de facteurs rhumatoïdes a été de 99,6 %. Les taux d'anti-CCP étaient aussi
souvent plus élevés en cas de polyarthrite rhumatoïde (avec 49 % des taux dépassant
105 unités/ml).

Une corrélation avec le développement d'érosions osseuses

De même, plusieurs autoanticorps ont été testés au cours de l'étude VErA qui a suivi,
pendant un an, 314 patients ayant une inflammation articulaire évoluant depuis moins
de six mois à l'inclusion. Finalement, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde a été posé
chez 176 malades. Les autoanticorps qui étaient les plus prédictifs de polyarthrite
rhumatoïde à un an étaient les anti-CCP, les facteurs rhumatoïdes de type IgA et les
antipérinucléaires. Des résultats similaires ont été apportés par une équipe viennoise
qui a suivi de façon prospective, pendant au moins six mois, 180 patients ayant une
arthrite vue dans les trois mois suivant le début de la symptomatologie. Cent de ces
malades avaient in fine une maladie rhumatoïde. La spécificité des facteurs
rhumatoïdes à un taux =50U/ml et des anti-CCP était très élevée et la combinaison des
tests, facteurs rhumatoïdes + anti-CCP ou facteurs rhumatoïdes + anti-RA33 était ainsi
hautement prédictive de polyarthrite rhumatoïde (VPP =100 %). De plus, la présence de
facteurs rhumatoïdes et d'anti-CCP était corrélée au développement ultérieur d'érosions
osseuses.

La recherche de ces marqueurs apparaît donc très utile pour établir le diagnostic,
notamment dans certaines situations cliniques difficiles où il existe des facteurs
rhumatoïdes sans signer pour autant une polyarthrite rhumatoïde. Ces marqueurs
permettraient également d'identifier très tôt les patients susceptibles de recevoir un
traitement plus "agressif".
Voir MAJ 10/2004 : Anticorps anti-CCP2 : un nouvel outil diagnostique dans la PR
[Lire]

MONOCYTES
Une monocytose doit inquiéter à partir de > 700/mm3. Elle est franche à partir de 1000/mm3

NB +++++
Les automates des labotatoires ont tendance à confondre monocytes et les grands lymphocytes
hyperbasophiles c'est à dire de laisser passer un $ Mononucléosique.
En pratique devant des monocytes > 700/mm3, demander au labo une recherche de lymphocytes
hyperbasophiles

ETIOLOGIES D'UNE HYPER MONOCYTOSE


ETIOLOGIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES
 Tuberculose - Virose - ++ EBV
 Brucelllose, Rickettiose, syphiles II et III
 Paludisme
 Endocardite subaiguë
 Mycoses profondes
 Trypanosomiase
ETIOLOGIES INFLAMMATOIRES ET IMMUNOLOGIQUES
 Sarcoïdose
 Entéropathies inflammatoires (RCH, Crohn)
 Cirrhose hépatique
 Maladies de système monohistiocytaire, sphyngolipidose, mucopolysaccharidosen histiocytose X
ETIOLOGIES NEOPLASIQUES
 Maladie de Hodgkin
 Histiocytose maligne
 Tous les EOA (++ bronches)
 Tous les sarcomes
MONCYTOSES D'ACCOMPAGNEMENT DES HEMOPATHIES
 Myelodysplasies
 Anémie sidéroblastique idiopatique acquise
 LMC
DIVERS
 Grossesse
 Splénectomie
 Exposition à des toxiques ( Benzène, trichloroéthylène,...)
 Neutropénie chronique ou cyclique
 Post chimiothérapie

HYPER EOSINOPHILIE
DEFINITION
> 500 / ml en valeur absolue et non en pourcentage.

EIOLOGIES

 L'allergie : y compris médicamenteuse.


 Parasitoses : (helminthes, bilharziose, dismatoses, etc...)
Toutes les parasitoses donnent-elles des hyperéosinophilies ? Non, le paludisme et
l’amibiase n’en donnent pas, ainsi que l’anguillulose maligne au cours de laquelle
l’éosinopénie est alors de mauvaise augure. ( http://medecinetropicale.free.fr/faq.htm)
 Hémopathies : Leucoses aiguë, lymphome,...
 Collagénoses;
 Dermatoses : gale, lichen plan, pemphigus, pemphigoïde bulleuse, eczéma,
mastocytose,...
 Maladies Infectieuses : scarlatine, pneumococcies, salmonellose, gono, MNI, lèpre,
syphilis, Toxoplasmose, aspergillose, ...

LE SYNDROME D'HYPEREOSINOPHILIE
Hyperéosinophilie non expliquée ( diagnostic d'exclusion ) , 1500 / ml pendant plus de 6 mois
associée à une altération de l'état général, atteinte pulmonaire avec dyspnée, infiltrats,
épanchements.
D'autres atteintes sont possibles : cardiaques (valvulopathie ou fibrose ), neurologiques ( ataxie,
polynévrite ), digestives ( douleur abdominales, diarrhée ) hépatique ( hépatite, cholestase ).
Il existe souvent une hépato-spléno-mégalie, des adénopathies diffuses et des rashs cutanés.
La biologie est peu parlante: élévation inconstante des IgM et des IgE

Pronostic et Traitement
Toujours sevère. Le traitement associé HYDREA et Corticoïdes.

Pour en savoir plus : Hyperéosinophilies : démarche diagnostique (Univ. Lille2.fr) ou en cas


d'échec copie locale

Hyperéosinophilies : démarche diagnostique


Adresse http://www.univ-lille2.fr/immunologie/hei/diagnos.htm

Hyperéosinophilies et signes respiratoires :

Contexte évocateur de :

 Parasitoses
 ABPA
 Allergie
 Prise médicamenteuse (voir chapitre Etiologies : HE Réactionnelles : HE
Iatrogéniques)
 Tumeurs (carcinomes, métastases, lymphangite carcinomateuse...), (voir
chapitre Etiologies : HE Réactionnelles : Cancers)

Toute cause d'épanchement pleural peut entraîner un afflux local


d'éosinophiles (pleurésie à éosinophiles post-traumatique notamment).

L'asthme avec hyperéosinophilie élevée et persistante doit faire rechercher


d'autres causes (asthme intrinsèque, parasitose, ABPA, Syndrome
HyperEosinophile (SHE)) et surtout une maladie systémique (angéite de Churg
et Strauss).

Dans certaines circonstances, aucune cause n'est retrouvée: c'est le cas devant
certains tableaux cliniques évoquant un syndrome de Löffler ou surtout devant
une pneumonie chronique à éosinophiles (Maladie de Carrington).

Hyperéosinophilies et signes cutanéo-muqueux :

Contexte évocateur :
 De vascularites (angéite de Churg et Strauss)
 De réactions d'hypersensibilité (dermatite atopique, urticaire, angio-
oedème, dermatites parasitaires, piqûre d'insectes, réaction
médicamenteuse)
 De lymphopathies T (lymphomes, mycosis fungoïde, syndrome de Sezary,
papulose lymphomatoïde),
 De mastocytoses systémiques
 De maladies bulleuses (pemphigoïde bulleuse...)
 De rhumatisme psoriasique.

Le prurit est un signe fréquent d'alarme ou d'accompagnement de


l'hyperéosinophilie associée

 Prise médicamenteuse
 Allergie
 Parasitose
 Hémopathies (voir chapitreEtiologies : HE et Hémopathies)

Des aphtes avec hyperéosinophilie

 Maladie de Behcet
 Manifestation prodromique d'un SHE (voir chapitre Etiologies :
Hyperéosinophilies Chroniques Inexpliquées)

Différentes dermatoses éosinophiliques plus rares ont été décrites :

 Syndrome de Wells
 Maladie de Kimura
 Maladie d'Ofuji
 Granulome éosinophile de la face de Lever
 Incontinentia pigmenti
 L'angio-oedème cyclique avec hyperéosinophilie
o Prise de poids avec oedèmes volumineux d'apparition brutale et de
résolution plus ou moins rapide associés à une élévation massive,
transitoire de l'hyperéosinophilie sanguine
o Présence fréquente d'une hyper-IgM sérique

Hyperéosinophilies et signes hépato-digestifs :

Contexte évocateur :

 Parasitoses
 Maladies inflammatoires du tube digestif
o Maladie coeliaque
o Maladie de Whipple
o Rectocolite hémorragique
o Maladie de Crohn.
 Hémopathies à localisation digestive
 La Gastro-Entérite à Eosinophiles (GEE)
o Elle s'observe souvent dans un contexte d'atopie (allergie
alimentaire ?) avec parfois des taux élevés d'IgE sériques, surtout
chez l'enfant. La disposition particulière de l'infiltrat d'éosinophiles
au niveau de chacune des structures pariétales intestinales
entraine des manifestations variées.
o L'atteinte de la séreuse peut s'accompagner d'un tableau de
pseudopéritonite avec une ascite riche en polynucléaires
éosinophiles
o L'atteinte de la musculeuse peut donner un tableau de sub-
occlusion identique à celui que l'on peut observer dans l'anisakiase
(formation pseudotumorale).
o L'infiltration de la muqueuse est fréquente avec entéropathie
sévère et syndrome de malabsorption.
o La distinction entre GEE et SHE à localisation digestive peut être
difficile.

Atteintes hépatiques avec hyperéosinophilie

 Parasitose
 Médicaments
 Cancers
 Hémopathies
 Cholangite sclérosante
 SHE

Hyperéosinophilies et signes de vascularites :

Contexte évocateur :

 PériArtérite Noueuse (PAN)


o Hyperéosinophilie inconstante (30 à 40% des cas)
o Fréquente lorsqu'il existe un asthme associé
 Angéite de Churg et Strauss
o Notion d'un asthme ancien qui s'aggrave
o Hyper IgE sérique
o Atteintes digestive, cardiaque, neuropathie...
o L'hyperéosinophilie est presque constante et souvent élevée

(>10x10 éléments/litre).

Hyperéosinophilies et signes musculaires :

Contexte évocateur :

 Parasitoses (notamment la Trichinose)


 Infections bactériennes (myosite staphylococcique)
 Polymyosites
 Hémopathies associées
 Surtout dans le syndrome "myalgies-éosinophilie" associé à la prise de L-
tryptophane (voir chapitre : Etiologies : HE Réactionnelles : HE
iatrogéniques)
 Fasciite de Shulman
o Hyperéosinophilie sanguine
o Douleur et gonflement des muscles
o Limitation des mouvements et induration des tissus sous-cutanés
Hyperéosinophilies et signes cardiaques

Contexte évocateur :

 Penser en premier lieu au SHE.


 Egalement rencontrés dans les
o Lymphomes
o Vascularites
o Parasitoses
o Utilisation thérapeutique de facteurs de croissance ou de
cytokines.

Hyperéosinophilies et autres signes associés :

 Atteintes osseuses
o Granulomes éosinophiles
 Atteintes vésicales
o Cystites à éosinophiles parfois d'origine médicamenteuse :
cumariniques, pénicilline, salazopyrine, clométacine
 Atteintes ORL
o Rhinite non allergique ou NARES
o L'hyperéosinophilie sanguine est très inconstante.

Hyperéosinophilies parasitaires

Elles sont les causes les plus fréquentes d'hyperéosinophilies, avec l'allergie.

L'hyperéosinophilie serait liée aux effets des médiateurs de la réaction


inflammatoire consécutive à la phase de migration larvaire tissulaire. Des
facteurs chimiotactiques d'origine parasitaire ont aussi un effet direct sur les
polynucléaires éosinophiles.

Elle est habituellement massive (> 1 x 10 éléments/litre)

Souvent associée à une hyperleucocytose et à la présence de taux élevés d'IgE


sériques.

Presque exclusivement liées aux helminthiases ayant un cycle intratissulaire.

Eléments d'orientation :

L'importance de l'hyperéosinophilie :
Celle-ci est particulièrement élevée dans le cas d'une impasse parasitaire ou
lors de la phase invasive des helminthiases.

Parfois modérée voire absente, à la phase d'état puis chronique de l'infection ou


lorsque le parasite est localisé dans un organe creux (tube digestif).
L'aspect de l'hyperéosinophilie sanguine :
Elle peut être fluctuante (courbe de Lavier) avec une ascension majeure :

 Distomatose hépatique
 Ascaridiose
 Ankylostomose
 Filarioses
 Schistosomiase

Plus modérée

 Taeniasis
 Oxyurose

Souvent persistante (ré-infestation) et massive

 Trichinose
 Toxocarose
 Poumon Eosinophile Tropical

Cyclique et oscillante

 Anguillulose avec cycle interne d'auto-infestation

Données ethno-géographiques :
Notion de séjours à l'étranger
Sites à risque : régions tropicales, régions de forêts, de lacs. Quatre étiologies
principales :

 Bilharzioses
 Filarioses
 Ankylostomose
 Anguillulose

Si le sujet n'a pas quitté la France métropolitaine, rechercher en fonction de la


symptomatologie clinique

en priorité

 Toxocarose
 Taeniasis à T. saginata
 Distomatose hépatique à Fasciola hepatica

en seconde intention

 Oxyurose
 Ascaridiose
 Trichocéphalose
 Hydatidose
 Trichinose
 Hypodermose ( intérêt du sérodiagnostic à la phase d'invasion)
Le mode de vie :
Conditions d'hygiène :

 Contact avec des animaux


 Péril fécal
 Bains en eau douce

Habitudes alimentaires :

 Ingestion d'aliments ou d'eaux souillés (Distomatose hépatique,


Ascaridiose, Hydatidose).
 Consommation de viandes peu cuites ou crues (Trichinose, Taeniasis...),
de poissons d'eau douce crus ou peu cuits (Botriocéphalose,
Opisthorchiase, Gnathostomiase) ou de harengs crus (Anisakiase).

Les manifestations cliniques :

Quels signes faut il rechercher quand on soupçonne une hyperéosinophilie


d'origine parasitaire ?

Les signes respiratoires :

 Syndrome de Löffler (Toxocarose, Ascaridiose)


 Tableau de bronchite asthmatiforme ou de syndrome interstitiel voire
une fibrose endomyocardique associée (endocardite de Loeffler),
évocateur d'un poumon éosinophile tropical (syndrome de Weingarten).
 La survenue de douleurs thoraciques avec toux, expectoration "rouillée"
liée à la présence de sang et d'oeufs rougeâtres, est très évocatrice de la
distomatose pulmonaire ou Paragonimose.

Les signes cutanés et musculaires :

 Prurit anal vespéral (Oxyurose)


 Syndrome de Larva migrans cutanée ("larbish" ou dermatite linéaire
rampante prurigineuse : Ankylostome du chien)
 Dermatite cercarienne (Schistosomes d'oiseaux),
 Larva currens cutanée (Anguillulose),
 "Gale" filarienne avec nodules (Onchocercose),
 Prurit avec oedèmes migratoires (oedème fugace de Calabar dans la
Loase)
 Myalgies isolées (Cysticercose)
 Myalgies associées à un oedème (Trichinose)
 Tuméfaction sous cutanée avec extériorisation à la peau d'une larve
(Myiase ou Hypodermose) ou d'un ver (Dracunculose)
 Lymphangite avec éléphantiasis (Filariose lymphatique).

Les signes hépatodigestifs :

 Tumeur hépatique (Hydatidose)


 Lithiase biliaire (Opisthorchiase)
 Angiocholite (Distomatose hépatique)
 Duodénite (Anguillulose, Ankylostomose),
 Signes intestinaux (Taeniasis, Bilharziose intestinale, Distomatose
intestinale, Trichocéphalose, Ascaridiose),
 Appendicite aiguë (Angiostrongyloïdose à A. costaricensis)
 Granulome éosinophile intestinal (Anisakiase).

Les signes neuroméningés ou oculaires :

 Atteintes cérébrales de type déficitaire (Hydatidose)


 Epilepsie (Cysticercose)
 Méningite à éosinophiles (Angiostrongyloïdose)
 Atteintes oculaires (Filarioses, Toxocarose).

Les signes uro-génitaux

 Hématurie, hydronéphrose (Bilharziose urinaire) et/ou atteinte génitale


(Filariose lymphatique).

Les examens complémentaires :

Quand ?

En l'absence d'éléments évocateurs


Pourquoi ?
Pour confirmer le diagnostic
Lesquels ?
Sérodiagnostics parasitaires

 Souvent très utiles à la phase précoce de l'invasion tissulaire


(réponse anticorps, réponse éosinophile)
 Surtout quand il s'agit d'une impasse parasitaire.

Examens répétés des selles (au moins à trois reprises)

 à la phase d'état
 mise en évidence d'oeufs ou de larves.

Si l'enquête parasitologique demeure infructueuse, un traitement anti-


helminthique d'épreuve, réalisé sous surveillance de l'hyperéosinophilie peut
être proposé.

FERRITINE
Source: Documentation Laboratoire Houdé - Dr Jérôme LEHMANN

Valeur < normale Valeurs Valeur > normale


normales  Hémochromatose
 Anémie  Hépatosidérose dysmétabolique (cf infra)
hypochrome  Syndrome inflammatoire
 Carence martiale  FEMME : 20 à  Cancer du foie
 Exercice 150 µg/l  Cancer du pancréas
physique intensif  HOMME : 30 à  Cancer du poumon
 Grossesse 300 µg/l  Cancer du rein
 Paludisme avec  NNE : 600 µg/l  Cytolyse hépatique (Hépatite.s)
hémolyse  Leucémie aigüe
 Végétarien  Maladie de Hodgkin
 Anémie sidéroblastique
 Hémosidérose par surcharge martiale (en
fer).
 Insuffisance hépatique.
 Dysérythropoïèse (perturbation de la
fabrication des globules rouges).
 Maladie de Gaucher.
 Cirrhose.
 .......

Diagnostiquer une carence martiale


HAS 2011

La ferritine est l’examen de première intention pour rechercher une carence en


fer.
Si son taux est diminué, il s’agit d’une carence martiale : il est inutile de doser un autre
marqueur du fer. Il n’est pas pertinent de prescrire, ni d’effectuer :
• le dosage du fer seul, car il est moins informatif que celui de la ferritine ;
• ou le dosage du fer en plus du dosage de la ferritine, car il n’apporte aucune
information supplémentaire.

En revanche, dans des situations plus rares et complexes (états inflammatoires,


insuffisance rénale chronique, affections malignes), les dosages conjoints du fer et de la
transferrine peuvent être utiles pour guider le diagnostic en calculant le coefficient de
saturation en fer de la transferrine. Le diagnostic tiendra compte de la situation clinique
: une cytolyse hépatique ou musculaire, un diabète mal équilibré, un éthylisme aigu ou
chronique, une hyperthyroïdie, certains états métaboliques peuvent biaiser les résultats.

La place des récepteurs solubles de la transferrine est limitée à de rares


situations en milieu spécialisé. Il est rappelé que :
• le contexte clinique et les résultats de l’hémogramme doivent être pris en compte ;
• les marqueurs du métabolisme du fer doivent être recherchés à distance d’une
inflammation aiguë ;
• en cas de dosages répétés, il est préférable de les réaliser dans le même laboratoire ;
• l’interprétation des résultats des marqueurs du métabolisme du fer n’est pas
consensuelle pendant la grossesse et chez l’enfant.

[Texte complet / HAS]

BILAN : Sidérémie, coefficient de saturation de la sidérophiline, bilirubibémie, réticulocytes

FERRITINE ABAISSEE
C'est généralement dans le cadre d'une anémie microcytaire.

FERRITINE AUGMENTEE
Assez fréquent et doit être élucidé.

AVEC SIDEREMIE ET COEFF SATURATION DE LA TRANSFERRINE (SIDEROPHILINE) NORMAUX


----- Syndrome inflammatoire ( VS, CRP ).
----- Cytolyse hépatique aigue ( hépatites ).
----- Hépatosidérose dysmétabolique (cf infra)
----- Hyperthyroidie ( T4, TSH ).
----- Porphyrie ?

AVEC SIDEREMIE ET COEFF SATURATION DE LA TRANSFERRINE (SIDEROPHILINE)


AUGMENTES
----- Apport de fer ( Trt, Transfusion ).
----- Hémochromatose (Une saturation > 62% est une hémochromatose dans 90% des cas)
----- Prise de contraceptif : impose l'arrêt et le retour à la normale sinon PBH à la recherche d'une
hémochromatose.
----- Hémolyse confirmée
----- Pas d'hémolyse : hépaptopathie chronique ( Bilan, PBH ), hémochromatose, anémies réfractaires ,
Porphyrie ?, etc...

Hépatosidérose dysmétabolique
Elle correspond généralement à une ferritinémie augmentée avec un taux normal de saturation de la
transferrine. En l'absence d'un syndrome inflammatoire (VS/CRP normaux) on peut écarter l'hypothèse
d'une hémochromatose.
Ce taux normal de saturation de la transferrine demeure compatible avec une surcharge chronique de fer
habituellement par une surcharge sidérique hépatique modérée.
Ce syndrome se rencontre dans le contexte d'un tableau d'insulinorésistance associant : Surpoids, HTA,
DNID, hyperlipidémie (Syndrome X).
En résumé, si la CRP est normale, une saturation normale de la transferrine permet d'éliminer le
diagnostic d'hémochromatose
Pr P.Brissot - Rennes

Diagnostiquer une carence martiale


HAS 2011

La ferritine est l’examen de première intention pour rechercher une carence en


fer.
Si son taux est diminué, il s’agit d’une carence martiale : il est inutile de doser un autre
marqueur du fer. Il n’est pas pertinent de prescrire, ni d’effectuer :
• le dosage du fer seul, car il est moins informatif que celui de la ferritine ;
• ou le dosage du fer en plus du dosage de la ferritine, car il n’apporte aucune
information supplémentaire.

En revanche, dans des situations plus rares et complexes (états inflammatoires,


insuffisance rénale chronique, affections malignes), les dosages conjoints du fer et de la
transferrine peuvent être utiles pour guider le diagnostic en calculant le coefficient de
saturation en fer de la transferrine. Le diagnostic tiendra compte de la situation clinique
: une cytolyse hépatique ou musculaire, un diabète mal équilibré, un éthylisme aigu ou
chronique, une hyperthyroïdie, certains états métaboliques peuvent biaiser les résultats.

La place des récepteurs solubles de la transferrine est limitée à de rares


situations en milieu spécialisé. Il est rappelé que :
• le contexte clinique et les résultats de l’hémogramme doivent être pris en compte ;
• les marqueurs du métabolisme du fer doivent être recherchés à distance d’une
inflammation aiguë ;
• en cas de dosages répétés, il est préférable de les réaliser dans le même laboratoire ;
• l’interprétation des résultats des marqueurs du métabolisme du fer n’est pas
consensuelle pendant la grossesse et chez l’enfant.

[Texte complet / HAS]


FRUCTOSAMINE
Intérêt du dosage dans le suivi d'un
diabète
Dans le suivi du diabète l'HbA1C reste la référence qui renseigne sur l'équilibre moyen des 4 à 6
semaines précédant le dosage.

La fructosamine désigne l'ensemble des protéines glyquées présentes dans le sérum mais l'albumine
glyquée représente 80 % de la fructosamine. mais le renouvellement des ces protéines est beaucoup
plus rapide que le renouvellement de l'HbA1C.

La fructosamine est un témoin du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux-trois
dernières semaines.

Sa valeur normale est habituellement comprise entre 200 à 290 micromoles/l (ce n'est pas un
pourcentage comme pour l'HbA1c).

Comme la période sur laquelle elle donne des informations est beaucoup plus courte que celle de
l'HbA1c, son utilisation est moins fréquente, sauf si justement on souhaite savoir rapidement dans quelle
mesure un changement de traitement apporte une amélioration du contrôle glycémique.

Elle peut aussi être intéressante chez les personnes ayant une anomalie de l'hémoglobine venant fausser
le dosage de l'HbA1c.
b Par contre, certaines maladies concernant les protéines du sang, ainsi que les hyper et hypothyroïdies
non traitées, influencent le dosage indépendamment du diabète.

EN PRATIQUE

Le dosage de la fructosamine permet de juger l'équilibre glycémique passé à court terme (2 semaines) :

Cette donnée a un intérêt certain dans 3 circonstances :

 lorsque l'hémoglobine glycosylée est ininterprétable (anémie hémolytique,


hémoglobinopathie) ;
 lors de l'évaluation à court terme d'un changement thérapeutique.
 au cours de la grossesse (?).

ELEVATION DES GAMMA GT


Le problème est fondamentalement différent suivant le contexte clinique ( aigu ou pas, ictère, alcool, etc )
et si cette élévation est isolée ou pas / transaminases.
Voir Les hyperbilirubinémies
Voir Transaminases : Augmentation prolongées
Voir Hépatites virales
Voir Tableaux synthétiques de la bio-pathologie hépatique
Le bilan hépatite sera complété par les transaminases, phosphatases alcalines ( +/- 5'
nucléotidase) , bilirubinémie et une échographie

DES ATTEINTES HEPATIQUES

 Les hépatites virales aigues ou chroniques

 ALCOOL : En dehors des élévations aigues de toutes les hépatites, l'étiologie la


plus fréquente reste la consommation excessive d'alcool mais le taux n'est pas
proportionnel à l'importance de l'intoxication et il existe dans ce cas une
augmentation associée du VGM et des Triglycérides. Généralement l'élévation
des SGOT>SGPT
Plus spécifique :CDT.(Carbohydrate deficient transferrin ou transferrine
désyalisée)

 IATROGENE : Hépatite médicamenteuse ou simple induction enzymatique (


barbituriques, phénytoïne, hormones stéroïdiennes, antidépresseurs,
hypolipidémiants, Roaccutane, etc... ) généralement réversibles à l'arrêt du trt.

 Intoxication professionnelle ( hydrocarbures, insecticides )

 CHOLESTASE ( augmentation des Phosphatases alcalines et 5' nuclétotidase )


NB : l'augmentation des phosphatases alcalines peut manquer dans les
cholestatses intrahépatiques

 Cancer du foie

 Cirrhose biliaire primitive

 Stéatoses

 Granulomatose hépatique

 Hydatidose, bilharziose

DES ATTEINTES EXTRA HEPATIQUES

 Syphilis secondaire
 Atteinte rénale
 Insuffisance cardiaque congestive
 Pancréas
 Cérébrale
 Néoplasique ( sein, mélanome )
 Diabète
 Atteinte broncho-pulmonaire
 Obésité
 Hyperthyroïdie
 Polyarthrite rhumatoïde
 IDM/ Angor d'effort
 Hémopathies

Dans 5 % des cas aucune étiologie n'est rétrouvée

BILAN BIOLOGIQUE
Nfs, CRP, transaminases, phosphatases alcalines
CDT
TG, Cholestérol, glycémie, créatininémie
Puis suivant le contexte : T4, TSH, Sérologie des hépatites, VDRL, TPHA, etc...

IMAGERIE
Une échographie foie, VB, pancréas sera systématique

La PBH reste l'examen essentiel si on suspecte ou découvre une évolutivité

Voir également Transaminases


Voir également Tableaux synthétiques de la bio-pathologie hépatique

DNID - DIABETE DE TYPE 2


Les nouveaux critères de diagnostic
Consensus Domus Médica de prise en charge - Janvier 1997

Les critères pour définir le diabète étaient une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/l et/ou supérieure à 2
g/l au temps 120 minutes de l'hyperglycémie provoquée orale (HPO).
L'American Diabetes Association (ADA) propose une nouvelle stratégie diagnostique afin de mieux
identifier les sujets à risque et révise les normes retenues par l'OMS (1997).

Janvier 1999 : l'Agence nationale d'accrédition et d'évaluation en santé (ANAES) retient les
mêmes critères (cf infra MAJ)
.

.
Au delà de l'équilibre glycémique, il faut concevoir le
trt d'un DNID comme un trt préventif des risques
cardiovasculaires ( coronaropathie +++ ), rénaux et
oculaires

DIAGNOSTIC.
Une glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/l ayant la même valeur prédictive qu'une glycémie supérieure à 2
g/l deux heures après charge de glucose.
les nouveaux critères de définition du diabète sont :

Glycémie après huit heures de jeûne


supérieure ou égale à 1,26 g/l à 2 reprises
La glycémie deux heures après absorption de 75 g de glucose supérieure ou égale à 2 g/l n'est
plus recommandée.
On parle d'intolérance au glucose lorsque les valeurs à jeun sont comprises entre 1,10 et 1,26 g/l. La
glycémie à jeun est considérée comme normale lorsqu'elle est inférieure à 1,10 g/l.
Les experts répètent l'inutilité actuelle du dosage de l'hémoglobine glycosylée pour le diagnostic
du diabète.
Ces chiffres ont été retenus car ils correspondent à une augmentation importante des complications
macro et microvasculaires comme par exemple un doublement des décés par maladie coronarienne et
des rétinopathies

DEPISTAGE.
Doit être dépistée toute personne ayant :
---- une symptomatologie évocatrice (polyurie, polydipsie, amaigrissement...)
---- un surpoids (indice de masse corporelle > 27 kg/m2) : L'indice de masse corporel (IMC) se mesure en
divisant le poids en kilos par la taille exprimée en mètre multipliée par elle-même, càd au carré. (exemple
:92 Kg / (1,73)² = 30,7)(Voir également : Obésite )
---- un parent au premier degré diabétique
---- Appartenance à une ethnie à risque
---- HTA (supérieure ou égale à 140/90)
---- Un taux de cholestérol HDL inférieur ou égal à 35 mg/dl et/ou des triglycérides supérieurs ou égaux à
2,50 g/l
---- Toute femme ayant accouché d'un enfant pesant plus de 4kg.
---- Voir également Grossesse et diabète
---- Voir également Syndrome X

MAJ 05/2003 : : L'ANAES formule les deux axes d'un dépistage ciblé du diabète de type 2
A voir également :
 Le syndrome X
 DNID : Vraiment 10 ans trop tard
 DNID - Au commencement était le syndrome métabolique
 2 paramètres simples à mesurer , le taux de triglycérides et le tour de taille.
 L'insulinorésistance est un facteur de risque d'athérosclérose

OBJECTIF THERAPEUTIQUE
Cette nouvelle stratégie diagnostique ne change pas les objectifs thérapeutiques.
Voir DNID Objectifs thérapeutiques Synthèse 2000
Les facteurs de risque associés ( HTA, obésité, tabagisme, dyslipidémies ) sont particulièrement pris en
charge.
ANAES : Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications
(Recommandations) :ANAES.FR

Consensus thérapeutique
Source : Domus Medica Janvier 1997 - Synthèse médicale,1997, 668 : 6-22
L'accent est mis sur la diététique et le critère obésité associé.

PATIENT OBESE ou EN SURPOIDS


IMC > 25 pour les hommes et > 24 pour les femmes
En particulier avec une répartition androïde ( PT/PH~1)
Voir également : Syndrome X
Rappel : L'indice de masse corporel (IMC) se mesure en divisant le poids en kilos par la taille exprimée
en mètre multipliée par elle-même càd au carré (exemple :92 Kg / (1,73)² = 30,7)
 Régime et activité physique
Particulièrement importante : 3 à 6 mois. Renforcer aprés un controle à 3 mois

 Monothérapie : acarbose ou biguanide


Préférer l'acarbose :
--- En cas de diabète précoce
--- et/ou quand la glycémie post-prandiale est élevée (> 2 g/l)
--- et/ou lorsqu'il existe une contre-indication ou une précaution d'emploi au metformine

 Bithérapie : acarbose + biguanide préférentiellement


C'est théoriquement la meilleure association.
Eventuellement :
--- Biguanide + sulfamide
--- Acarbose + sulfamide
L'acarbose peut s'avérer plus efficace, notamment sur la glycémie post-prandiale.

 Trithérapie : acarbose + biguanide + sulfamide


Elle semble préférable à l'insulinothérapie
ou
 Insulinothérapie
D'emblée ou secondairement dans les situations d'insulinopénie patentes (amaigrissement, acétose, ...)

PATIENT NON OBESE


 Régime + activivté physique
Les conseils hygiéno-diététiques restent valables avec un régime normocalorique mais le traitement
médicamenteux peut être plus précoce surtout chez un sujet en voie d'amaigrissement

 Monothérapie: acarbose ou sulfamide


Préférer l'acarbose :
--- En cas de diabète précoce avec glycémie à jeun peu élevée ( < 2 g/l)
--- Et/ou avec glycémie post-prandiale élevée ( > 2 g/l)
Préférer un sulfamide si la glycémie à jeun > 2 g/l

 Bithérapie : acarbose + sulfamide préférentiellement


C'est l'association la plus efficace notamment sur la glycémie post-prandiale
Eventuellement :
--- Sulfamide + biguanide chez les patients de morphotype androïde (PT/PH~1)
--- Le recours à l'insuline, une injection le soir au coucher est également possible en association avec
l'acarbose si l'insulinopénie est aptente ou le diabète mal toléré

 Insulinothérapie
D'emblée ou secondairement dans les situations d'insulinopénie (amaigrissement, acétose,...)
PARIS, 21 janvier 1999 -
De nouveaux critères pour mieux détecter et prendre en charge la forme la plus répandue du diabète,
baptisée diabète de type 2, encore surnommée diabète gras, sont recommandés par un rapport
d'experts.
L'activité physique, un régime pour perdre du poids et, selon les cas, des médicaments, administrés
généralement par voie orale, permettent de combattre cette forme de diabète, commune après 40 ans.
Le diagnostic du diabète doit être basé sur un examen du sucre dans le sang (glycémie) effectué
à jeun, montrant à deux reprises un taux de sucre supérieur ou égal à 1,26 g/l, selon les toutes
dernières recommandations des experts, émises par l'Agence nationale d'accrédation et
d'évaluation de santé (ANAES).

"Il s'agit d'un seuil de glycémie inférieur à celui qui sert actuellement de référence en France notamment
pour la sécurité sociale, mais qui correspond à l'état des connaissances au niveau international et permet
d'intervenir plus précocément pour mieux prévenir les complications sévères de ce diabète", a expliqué le
Pr Bernard Charbonnel, diabétologue (Nantes), président du groupe de travail des experts.
Les conditions de prise en charge à 100% des diabétiques par la sécurité sociale devraient
prochainement être réactualisées afin de tenir compte de l'évolution des connaissances, d'après lui.
Pour la surveillance médicale des patients, les experts recommandent de recourir désormais,
tous les trois mois, à un examen fiable, l'"hémoglobine glyquée", qui permet de détecter les excès
de sucre sanguin des trois mois précèdant la prise de sang et de vérifier ainsi si le traitement est
adapté.

Le suivi du diabétique inclut la surveillance de la tension artérielle, des yeux (examen annuel du fond de
l'oeil) et du fonctionnement des reins (mesure de la créatinémie à jeun).

La France compte deux à trois millions de diabétiques, à 90 % de type 2, estiment les spécialistes.
Un grand nombre de personnes, 250.000 à un demi-million, ignorent qu'elles ont un diabète.

SYNDROMES MONONUCLEOSIQUES
DEFINITION
Augmentation des cellules monuclées normales avec inversion de la formule sanguine.
Apparition de grandes cellules mononucléaires hyperbasophiles (càd bleutées) ou lymphocytes
atypiques.
NB : Dans un certain nombre de cas, la laboratoire les confond avec des Monocytes
NB : En début de maladie, une simple inversion de formule de type virale, est évocatrice

AVEC $ PHARYINGE / ANGINE / FIEVRE /...


---- Nfs, CRP, VS...
---- Transaminases
---- Sérologies CMV, hépatite, EBV (Epstein-Barr Virus) et recherche des autres étiologies ( cf infra)

PAS DE SYNDROME ORL et/ou PLASMOCYTOSE


---- Même bilan que ci-dessus.
En l'absence de virose démontrée :
---- Réaction allergique aiguë
---- Toxoplasose acquise
---- Infection bactériennne : Syphilis II, brucellose, Osler

ETIOLOGIES
ETIOLOGIES VIRALES
 Hépatites
 Mononucléose infectieuse
 CMV,
 Roséole
 Zona
 Primo infection HIV [Lire]
 Varicelle
 Infections virales de l'enfant oreillon, rougeole, rubéole
ETIOLOGIES BACTERIENNES
 Tuberculose
 Syphillis II
 Listériose
 Thyphoïde, brucellose, rickettioses
 ...
ETIOLOGIES PARASITAIRES
 Toxoplasmose
 Paludisme
ETIOLOGIES D'HYPERSENSIBILITE
 Allergie médicamenteuse
 Urticaires aiguës
 Purpura thrombopénique aigu
 Anémie hémolytique auto-immune
 Hémopathies lymphoïdes
 Maladie de Hodgkin

LES TEST DE SENSIBILITE


DES LEVURES AUX ANTIFONGIQUES
MYCOGRAMME
Source : Option Bio 199/ 30 janvier 1998 - F. Dromer, L Improvisi, B Dupont
Unité de Mycologie - Centre national de référence des mycoses - Institut Pasteur Paris

Habitués aux infections bactériennes et à l'apport des antibiogrammes, les cliniciens demandent
fréquemment de tester les tests de sensibilité aux antifongiques et en tirent des conséquences
thérapeutiques.
Hors les biologistes signalent que les tests dont ils disposent n'ont pas démontré une corrélation
in vitro/in vivo.
De fait on constate que peu d'auteurs ont rapporté des échecs thérapeutiqes explicables par des
résistances in vitro.
Seules les CMI déterminées pour le fluconazole sur des souches de Candida albicans isolées de
la bouche de patients infectés par le virus HIV semblent réfléter l'efficacité clinique.
Dans les autres situations cliniques, y compris les mycoses systémiques, les résultats des tests de
sensibilité ne sont pas corrélés à l'évolution clinique et encore moins capables de guider le choix
thérapeutique.

Hyponatrémies
souvent iatrogènes en gériatrie
juin 2009 - 2011

L’hyponatrémie est une perturbation biologique fréquente, dont le diagnostic est


conventionnellement retenu quand la natrémie est inférieure à 135mmoles/L.
Revoir ionogramme sanguin [Lire]

Les hyponatrémies, dans la grande majorité des cas asymptomatiques, sont


découvertes habituellement de manière fortuite, à l’occasion d’un bilan systématique
lors d’une consultation ou d’une hospitalisation.

Quand elles sont profondes (< à 120mmoles/L) et surtout d’installation brutale


(moins de 48H), elles peuvent s’accompagner de manifestations cliniques, digestives
(dégoût de l’eau, nausées, vomissements…), musculaires (asthénie, crampes) et
surtout neurologiques (troubles de la conscience, convulsions).

La plus fréqunete , l'hyponatrémie avec hypo-osmolalité plasmatique


correspond à trois situations cliniques :

 les hyponatrémies avec grande inflation hydrosodée (insuffisance cardiaque,


cirrhose, syndrome néphrotique, insuffisance rénale avec hyperhydratation),
 les hyponatrémies avec un volume extracellulaire réduit (fuites hypertoniques
rénales ou extrarénales de sodium)
 les hyponatrémies avec volume extracellulaire peu modifié. Dans ce dernier cas
une anomalie du métabolisme hydrique est responsable de l'hyponatrémie;
parmi les causes il y a le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone
antidiurétique (SIADH) d'origine tumorale ou médicamenteuse, l'hypothyroïdie,
l'insuffisance glucocorticoïde, la douleur. (cf infra)

Les responsables...

Les diurétiques thiazidiques empêchent l'excrétion de l'eau libre


Les apport hydrique excessif

une sécrétion/stimulation inappropriée d'hormone antidiurétique (ADH) et


réduction la clairance de l'eau libre.

 Les antidépresseurs inhibiteurs « sélectifs » de la recapture de la sérotonine


(IRS)
 les antagonistes dopaminergiques et antipsychotiques,
 les autres antidépresseurs,
 les anticonvulsivants notamment carbamazépine et oxcarbazépine,
 les inhibiteurs de la pompe à protons.
 clofibrate
 AINS
 hypoglycémiants
 chlorpropamide

Rappel : L’ADH est synthétisée dans l’hypothalamus sous l’influence d’osmorécepteurs;


d’autres facteurs de sécrétion sont l’hypovolémie, l’angiotensine II…

L’arrêt du médicament impliqué et la restriction hydrique sont les mesures à prendre.


En cas d’hyponatrémie asymptomatique chronique la correction doit être lente inférieure
à 0,5 mmol de sodium par heure pour éviter un syndrome de démyélinisation
osmotique.

PRINCIPALES ÉTIOLOGIES D’EFFET ADH INAPPROPRIÉ


(Sécrétion, potentialisation, effet like)
Texte complet : [Lire] (efurgences.net)

Affections neurologiques
Traumatismes crâniens
Infections cérébro-méningées
AVC
Tumeurs cérébrales
Hydrocéphalie
Syndrome de Guillain Baré
Sclérose en plaque
Porphyries
Affections pulmonaires
Infections : TB, pneumopathies virales, bactériennes ou parasitaires aspergillose, pneumocystis carini.
Asthme aigu
Pneumothorax
Ventilation mécanique
Affections néoplasiques
Carcinomes : bronchiques, digestifs, vésicaux, prostatiques, ORL
Mésothéliome, thymome
Lymphome, Hodgkin
Médicaments
Antidépresseurs : imipraminiques (amitriptyline)
Sérotoninergiques (fluoxétine, paroxétinol, Sertaline)
Neuroleptiques : halopéridol, risperidone
Antiépileptiques : carbamazépine
Antiparkinsoniens : bromocriptine
Anticancéreux : vincristine, Vinblastine, cyclophosphamide
Analogues ADH : desmopressine, terlipressine
Divers : clofibrate, AINS, thiazidiques, hypoglycémiants : chlorpropamide, tolbutamide,IPP
2009
Encore et toujours : les hyponatrémies
médicamenteuses
Jean-Louis Montastruc - BIP31.fr
http://www.bip31.fr/bip/BIP31.fr%202009,%2016,%20(2),%2010-19.pdf

Cette pathologie iatrogène reste de grande actualité.


La PharmacoVigilance Australienne (ADRAC) a reçu, depuis mai 2005, 307
notifications d’hyponatrémie médicamenteuse.

Dans ¾ des cas, un seul médicament (diurétique ou antidépresseur) est en cause,


avec des observations « graves » sous hydrochlorothiazide, indapamide (Fludex°),
carbamazépine (Tegretol°), paroxétine (Deroxat°), venlafaxine (Effexor°) et sertraline
(Zoloft°).

Dans les autres déclarations, il s’agit d’une association médicamenteuse : diurétique


avec un IEC (ou la carbamazépine ou un sartan ou encore un antidépresseur).

L’âge avancé est un facteur de risque : 2/3 des notifications concernent des sujets de
plus de 70 ans.

Dans ces observations, le tableau clinique est dominé par les signes neurologiques
(convulsions, hypotension orthostatique, troubles de la conscience…), psychiatriques
(confusion, hallucinations, agitation) et gastrointestinaux (anorexie, nausées,
vomissements).

Cette série inclut 2 décès directement en rapport avec le trouble métabolique. Enfin, les
auteurs évoquent le rôle probable d’un abaissement prolongé des taux plasmatiques de
sodium dans la genèse des chutes chez les personnes âgées (WHO Drug Information
2008, 22, 290).

2011
Hyponatrémies d’origine médicamenteuse
Jean-Louis Montastruc
BIP31.fr 2011, 18 (3), page - 32
Le Centre Régional de PharmacoVigilance de Saint-Etienne a récemment publié une
série de 49 notifications d’hyponatrémies d’origine médicamenteuse notifiées entre
2003 et 2009 (Thérapie 2011, 66, 139). Cet effet indésirable est survenu sur une
population âgée (en moyenne plus de 70 ans). Dans près de 70 % des cas, le tableau
était « grave » avec une évolution le plus souvent favorable à l’arrêt du médicament en
cause.

Deux mécanismes ont été retenus.


Dans 3/4 des cas, il s’agissait de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique
impliquant

 un inhibiteur de recapture de la sérotonine (prescrit comme antidépresseur) dans


15 cas (7 fois la paroxetine, 3 fois le citalopram, 3 fois l’escitalopram puis la
fluoxétine et la sertraline),
 les inhibiteurs de la pompe à protons dans 7 cas (surtout l’oméprazole)
 les antiépileptiques 7 fois (et surtout l’oxcarbazépine avec 1 seul cas sous
carbamazépine ou prégabaline).
 Parmi les autres antidépresseurs incriminés, on retrouvait la mirtazapine (2 fois)
et la tianéptine (2 cas).

Le second mécanisme était l’hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique dans


un peu plus de 12 % des cas
 1 fois sur 2 un diurétique tiazidique.

Comme les hyponatrémies sont fréquentes, il faut penser aux causes


médicamenteuses qui en sont des origines usuelles et graves, pouvant apparaitre dans
les jours suivant l’introduction du médicament
En pratique de ville, la réalisation de ces tests sur les prélèvements cutanés, gynécologiques
parait donc être totalement inutiles

NT-proBNP en pratique
De la biologie à la clinique
P. Jourdain, G. Lefèvre, C. Oddoze, V. Sapin, F. Dievart, G. Jondeau, C. Meune, M.
Galinier,
Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 255-71- [Texte complet] (pdf)

Originellement limité à l'aide au diagnostic de l'insuffisance cardiaque aiguë aux


urgences, ce dosage a vu ses applications considérablement augmentées.

Revoir : BNP

Cette revue de la littérature présente un " état de l'art " de ce marqueur, en détaillant les
connaissances physiologiques récemment acquises et les applications cliniques
reconnues ou en cours d'investigation du NT-proBNP.

Le NT-proBNP est une molécule extrêmement stable qui n'a pas d'activité biologique
connue. Les valeurs de référence sont classiquement plus élevées chez les femmes et
les patient(e)s âgé(e)s mais seul l'âge doit faire modifier les seuils utilisés. La variabilité
intra-individuelle du NT-proBNP doit être prise en compte pour évaluer la significativité
deschangements de concentrations dans les conditions physiopathologiques

Les études physiologiques indiquent que le système rénal élimine de la même manière
le BNP et le NT-proBNP.

Diagnostic étiologique d'une dyspnée aiguë

Grâce à sa haute sensibilité le dosage du NT-proBNP présente une excellente valeur


prédictive négative d’exclusion du diagnostic d’insuffisance cardiaque chez les patients
symptomatiques. L’utilisation de seuils positifs en fonction de l’âge (450, 900 et 1 800
ng/L) est recommandée.

NB : les faux négatifs si délai insuffisant entre prélèvement et début de symptômes :


IM et Oedème pulmonaire de survenue extrêmement brutale (rupture de cordage,
poussée hypertensive).
Une obésité avec un IMC > 30 kg/m2 conduit à minorer les concentrations de peptides
natriurétiques de près de 40 %.

Causes d'augmentation des concentrations des peptides natriurétiques


en dehors de l'IC aiguë.
Causes fréquentes

 Pathologie pulmonaire aigue¨ et chronique avec retentissement


ventriculaire droit
 Valvulopathies (RA = rétrécissement aortique ; RM =
rétrécissement mitral ; IM = insuffisance mitrale)
 Hypertrophie ventriculaire gauche primitive et secondaire
 Insuffisance rénale
 Arythmie auriculaire
 Sepsis
 Ischémie myocardique aigue¨
 Dysfonction systolique chronique (augmentation modérée en
l'absence de décompensation aigue¨ )

Causes plus rares


 Hyperthyroïdie
 Cushing ou prise de glucocorticoïdes
 Hyperaldostéonisme primaire
 Maladie d'Addison
 Diabète (microalbuminurie, dysfonction autonomique)
 Cirrhose hépatique avec ascite
 Syndrome paranéoplasique
 Hémorragie sous arachnoïdienne

NT-proBNP et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée


(systolique) [Lire]

Chez les patients présentant une décompensation cardiaque à fraction d'éjection


préservée, les concentrations de peptides natriurétiques sont généralement inférieures
à celles retrouvées en cas de décompensation cardiaque liée à une altération de la
fonction systolique. La dilatation ventriculaire gauche moins importante pourrait
expliquer cette différence.

Devant une dyspnée aiguë, les valeurs de peptides natriurétiques ne permettent donc
pas de trancher en faveur de l'un ou l'autre des mécanismes de décompensation et
l'examen diagnostique clé reste l'échographie cardiaque.

Néanmoins, ce dosage est particulièrement utile en clinique, où son augmentation


devant un tableau d'insuffisance cardiaque aiguë, en l'absence d'altération de la fraction
d'éjection et bien sûr d'une valvulopathie mitrale, signe l'existence d'une insuffisance
cardiaque à fraction d'éjection préservée

NT-proBNP et dépistage d'une insuffisance cardiaque latente

Les concentrations de NT-proBNP des patients présentant une insuffisance cardiaque


chronique sont en règle générale inférieures à celles des patients présentant une
poussée aiguë.

Pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque chronique chez un patient ambulatoire, la


valeur seuil est de 125 ng/L avant 75 ans et de 450 ng/L au-delà. Le NT-proBNP est un
marqueur majeur de pronostic en addition aux marqueurs usuels et est supérieur à la
simple classification NYHA.

NT-proBNP et optimisation thérapeutique

La prise en charge et le suivi des patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë ou


chronique deviennent progressivement plus complexes.
Le challenge actuel consiste à déterminer si ces dosages peuvent conduire à optimiser
la thérapeutique
La concentration de NT-proBNP diminue sous l'effet de toutes les thérapeutiques
validées dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (IEC, antagonistes
des récepteurs de l'angiotensine II ; aldactone, bêta- bloquants au long cours,
réadaptation et stimulation biventriculaire).
Il existe une augmentation transitoire de la concentration de NT-proBNP lors de
l'instauration du traitement par bêtabloquants qui ne reflète pas forcement une
intolérance a cette famille thérapeutique.
Dans le futur, cibler une diminution des concentrations en peptides natriurétiques
permettra probablement d'optimiser l'utilisation des thérapeutiques de l'insuffisance
cardiaque.

L'intérêt du NT-proBNP dans le suivi thérapeutique chez les sujets de moins de 75 ans
a été confirmé par les résultats de l'étude TIME-CHF présentés lors de l'ESC 2008 ("
TIME-CHF " ESC 2008 Hot Line I ; Abstract 230). Par contre, dans le groupe de sujets
âgés de plus de 75 ans (âge moyen de 82 ans), cette étude ne confirme pas l'intérêt
pronostique de ce dosage.

NT-proBNP et maladie coronaire

En cas de syndrome coronarien aigu ou de nécrose myocardique, les peptides


natriurétiques ne sont pas sécrétés par la zone nécrosée ou ischémiée. Sur un plan
physiopathologique, la valeur du NT-proBNP diffère donc totalement de celle de la
troponine ou des CPK, ces derniers étant un reflet de la zone nécrosée.

Le NT-proBNP est un facteur pronostique important et indépendant dans la maladie


coronarienne stable ou instable. Chez les patients présentant un syndrome coronarien
aigu, une concentration de NT-proBNP > 250 ng/L est un élément de mauvais
pronostic.

[Texte complet] (pdf)

PANCYTOPENIE
PIC MONOCLONAL
Exploration
06/2007

La découverte d'un pic monoclonal à l'éléctrophorèse des protéines


l'immunoélectrophorèse précise le type : IgG, M, A, kappa ou lambda.

SI la clinique et l'interrogatoire demeurent essentiels, reste à diagnostiquer soit

 une gammapathie maligne (Myélome - Waldenström - Leucémie


lymphoïde chronique - Maladie des chaînes lourdes [Lire])
 Une infection sévère chronique/prolongée
 Une maladie auto-immune [Lire]
 Un cancer épithélial
 Une pathologie hématologique
 Une gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(GMSI - MGUS ) [Lire]

BILAN BIOLOGIQUE
Examens sanguins
Immunoélectrophorèse + dosage pondéral des Ig
Nfs, plaquettes VS/CRP
Urée, créatininemie
Calcémie
LDH, CPK
Bêta2-microglobuline (?)
Anticorps antinucléiares [Lire]
Facteur rhumatoïde [Lire]
Recherche d'une cryoglobuline si le pic monoclonal est une IgM
Examens urinaires
Protéinurie des 24 heures
Electrophorèse et Immunoélectrophorèse des protéines urinaires
Moelle osseuse
Myélogramme
Biopsie ostéomédullaire si diagnostic incertain
LES POLYGLOBULIES
DEFINITION
C'est l'augmentation du taux d'hémoglobuline et non le nombre de globules rouges qui
doit être pris en compte.
---- Homme : Hémoglobine > 18 g/dl et hématocrite > 55%
---- Femme : Hémolobine > 16 g/dl et hémtocrite > 52%
La mesure de la masse sanguine ou volume globulaire total (VGT) au Cr 51 confirme si
> 36 ml/kg chez l'homme et > 32 ml/kg chez la femme.

SEMIOLOGIE
---- Patient corpulent avec erythème du visage
---- Douleur et chaleur des extrémités
---- Prurit survenant plus particulièrement à l'eau chause.
Ces signes peuvent manquer le diagnostic évoqué sur un bilan sanguin systématique.

A PRATIQUER
Nfs, VS, plaquettes, gaz du sang.
Rx poumons, échographie Foie, Reins, Rate.

ETIOLOGIES
 PAR HYPOXIE TISSULAIRE ( Pa02 et Sa02 diminuées )
---- Tabagisme +++ avec augmentation des PNN
---- Insuffisance respiratoire chronique.
---- Apnées du sommeil
---- Vie en altitude.
---- Insuffisance cardiaque - Shunt gauche-droit.
---- Intoxication à l'oxyde de carbone
---- Thalassémie hétérozygote
 TUMEUR DE LA FOSSE POSTERIEURE.
---- Hémangioblastome du cervelet.

 TUMEURS
---- Cancer du Foie
---- Cancer du Rein.
---- Fibrome utérin (rare)

 MALADIE DE VAQUEZ.
Polyglobulie primitive qui associe à l'augmentation de l'hématocrite mais seulement
dans 50% des cas :
---- Augmentation des PNN ( > 12 000 ) mais tabagisme encore possible.
---- Augmentation des plaquettes > 500 000
---- Spénomégalie.
---- Erythroblastose spontanée.

Plus d'informations : Les Polyglobulies – La maladie de Vaquez (165) Professeur


Jean-Jacques SOTTO - Mars 2005

[Texte complet] (www-sante.ujf-grenoble.fr) ou [copie locale]


L'opportunité d'un traitement nécessite un avis spécialisé
Les saignées restent le traitement immédiat mais un traitement myélo-suppresseur est
généralement associé à base de radiophosphore chez le sujet agé de plus de 60 ans et
d'HYDREA° ou de VERCYTE° chez les patients plus jeunes
Le traitement modifie peu la médiane de survie (15ans)
Dans 20% des cas, la polyglobulie de se transforme en leucémie aiguë ou évoluent
vers une myélofibrose.

MAJ 2004/01/13
L’aspirine à petites doses est efficace et bien tolérée dans la maladie de Vaquez
Landolfi R et coll. : « Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. » N
Engl J Med 2004; 350: 114-24.

C’est ainsi qu’un groupe européen a mené dans 94 centres répartis dans 12 pays, une
étude multicentrique en double aveugle sur les effets prophylactiques d’une dose de
100 mg d’aspirine par jour.
Les 518 patients recrutés n’avaient ni indications formelles à un traitement anti-
thrombotique, ni contre-indications à la prise d’aspirine. 253 ont été assignés à un
traitement par 100 mg d’aspirine à délitement entérique par jour et 265 à un placebo. La
polyglobulie était par ailleurs traitée de façon classique (phlébotomie, chimiothérapie).
Le suivi a été d’environ 3 ans.
La tolérance du traitement a été satisfaisante avec 3 accidents hémorragiques majeurs
sous aspirine contre 2 sous placebo (NS) et 20 accidents mineurs contre 12 (P=0,10).

Les effets bénéfique de l’aspirine ont été significatifs sur un indice composite
regroupant accidents ischémiques artériels et veineux et morts de cause
cardiovasculaire (7,9 % sous placebo contre 3,2 % sous aspirine, risque relatif 0,40
avec un intervalle de confiance à 95 % entre 0,18 et 0,91, P=0,03). La mortalité globale
et cardiovasculaire n’a pas été diminuée de façon significative mais les effectifs de
patients concernés étaient faibles (9 décès dans le groupe aspirine contre 18 dans le
groupe placebo, risque relatif 0,54 avec un IC 95 entre 0,24 et 1,20, P=0,13).
L’aspirine à la dose de 100 mg/jour est donc un traitement prophylactique bien toléré et
efficace des accidents thrombotiques chez les patients ayant une maladie de Vaquez
chez qui ce médicament n’est pas contre-indiqué par ailleurs.

Pour en savoir plus sur les polyglobulies : med.univ-rennes1.fr ou copie locale

POLYGLOBULIES
Définition Diagnostic positif Physiopathologie
Polyglobulies secondaires Polyglobulies primitives : Maladie de Vaquez Traitement
Evolution

1. Définition
· Augmentation de la masse globulaire rouge totale.
· Augmentation de la production :
=> Secondaire.
=> Primitive = syndrome myéloprolifératif.
2. Diagnostic positif
· Hémogramme
· Exemple :
GR : 6,49 M/l
Hb : 11,7 g/dl
Hte : 35,8 %
VGM : 55 µ3 (microcytose)
TCMH : 18 (hypochromie)
GB : 5500 /ml
Plaquettes : 334000/ml
Mycrocytose + hypochromie :
=> 1ère hypothèse = carence en fer.
=> 2nde hypothèse = syndrome thalassémique.
Pour différencier les 2, on dose le fer :
=> Si normal = thalassémie (fer normal mais non incorporé).
=> Si diminution = carence en fer.

Polyglobulie :
=> Si Hb > 16 (F); 17 g/dl (M).
=> Si Hte> 45 (F); 50% (M).
Il faut que le taux de plasma soit normal, sinon la polyglobulie est inapparente :
=> Si augmentation du volume plasmatique = Hte normal.
Polyglobulie inapparente :
=> Ascite.
=> Syndrome néphrotique.
=> Insuffisance cardiaque.
D'où nécessité de mesurer la masse globulaire totale :
=> Volume globulaire isotopique = diagnostic de certitude d'une polyglobulie.
=> < 36 ml/kg PC (M).
=> < 32 ml/kg PC (F).
=> polyglobulie quand augmentation de 20% : 100% => 120%.
Remarque : ne faire un volume globulaire isotopique que lorsque les chiffres (Hb et Hte)
sont limites.
· Se méfier des erreurs d'interprétation :
=> Augmentation du volume plasmatique.
=> Carence martiale.
=> Splénomégalie volumineuse.
3. Physiopathologie
· Polyglobulies primitives :
=> Emballement des cellules engagées indépendamment des facteurs de
régulation (érythropoïétine, cytokines).
· Polyglobulies secondaires :
=> Erythropoïétine synthétisée de façon exagérée.
4. Polyglobulies secondaires (vraies)
# Hémogramme
· Hte très augmenté
· VG isotopique augmenté > 20% de la normale
· Plaquettes normales
· GB normales
· Erythropoïétine augmentée
# Signes cliniques

· Erythrose du visage et des muqueuses buccales, conjonctives.


· Syndrome d'hyperviscosité :
=> Céphalées.
=> Bourdonnement d'oreilles.
=> Troubles visuels.
- Anoxie des cellules cérébrales par thrombose des petits vaisseaux.
- Risque majeur = thrombose artérielle.
# Polyglobulies secondaires compensatrices
· Liées à une hypoxie tissulaire rénale, d'où synthèse majorée d'EPO pour
augmenter l'O2 tissulaire (mécanisme compensateur).

· Insuffisance respiratoire chronique

=> par hypoventilation chronique.


· Intoxication tabagique chronique
=> Volume plasmatique diminué (polyglobulie relative).
=> GR augmentés (par intoxication au CO).
· Autres circonstances :
=> Maladie bleue (shunt G-D).
=> Hémoglobinopathies congénitales.
- Affinité de l'Hb augmentée pour O2 (mais le garde).
=> Altitude chronique (EPO très augmenté).
# Polyglobulies secondaires non compensatrices
· Sans hypoxémie.
· Liées à une cause rénale.

· Certains cancers du rein.

=> Synthétisant de l'EPO en excès.


· Transplantation rénale.
· Cancer primitif du foie.
=> 10% de l'EPO est synthétisée dans le foie.
# Examens complémentaires
· Ne pas oublier de demander la consommation tabagique.
· Echographie abdominale : reins et foie.
· Gaz du sang (SaO2).
5. Polyglobulies primitives : maladie de Vaquez
# Généralités
· Maladie maligne.
· Mutation d'une cellule souche myéloïde entraînant l'érythropoïèse
indépendamment de l'EPO.
· D'où prolifération clonale maligne : cellules érythroblastiques malades, les
autres lignées étant normales.

· Polyglobulie pas toujours isolée :

=> ± hyperleucocytose.
=> ± hyperplaquettose.
· Mise en culture des cellules myéloïdes :
=> Cellules normales : BFU-E et CFU-E ne poussent pas sans EPO.
=> Mie de Vaquez : BFU-E et CFU-E poussent sans EPO.
= pousse spontanée.
# Diagnostic positif
1) Signes cliniques
· Erythrose du visage.
· Syndrome d'hyperviscosité.
· Splénomégalie.
· Complications : (thromboses révélatrices)
=> Angor.
=> Hémiplégie.
=> Phlébite.
=> Artériopathie des membres inférieurs.
=> Thrombose de la veine porte (jeunes +++) : piliphlébite.
2) Biologie
· Hb augmenté.
· Hte augmenté > 55% (F) et > 60% (M).
· VG isotopique augmenté > 20% de la normale.
· pas toujours isolée :
=> Hyperleucocytose granuleuse ( PNN et basophiles).
=> Hyperplaquettose (> 40 000 /mm3)
=> Phosphatases alcalines leucocytaires très augmentées.
· GDS normaux.
# Critères diagnostiques
1) Groupe A
· VGi > 20% de la normale.
· Splénomégalie.
· Saturation en O2 de l'Hb : normale.
· Rein normal à l'échographie abdominale.
=> Polyglobulie vraie sans cause secondaire : Maladie de
Vaquez.
2) Groupe B
· Pas de splénomégalie.
=> Pour affirmer une maladie de Vaquez, il faut au moins 2
critères mineurs :
- Thrombocytose > 400 000 /mm3.
- GB > 12 000 /ml sans infection sous-jacente.
- Vit.B12 sérique > 300 pg/ml.
· Dosage de l'EPO : normal ou diminué.
· Culture des progéniteurs d'érythroblastes.
6. Traitement
# Polyglobulies secondaires
· Traitement de la cause.
# Polyglobulies primitives
1) Saignées
· 300-400 ml avec flacons sous vide.
=> Réduit le syndrome d'hyperviscosité.
=> Crée une carence en fer qui freinera l'érythropoïèse.
· Remarque : Ne jamais donner de fer à un polyglobulique primitif car cela
relance l'érythropoïèse.

2) Phosphore32
· Phosphore radioactif injecté dans les veines, va jusqu'à l'os et la moelle
osseuse qu'il irradie pour diminuer la production.
· Produit presque plus utilisé car carcinogène.
3) Chimiothérapie
· Hydréa(R), Vercyte(R) = antimitotiques.
· 1-3 comprimés par jour, diminuent l'érythropoïèse.
· Traitement donné à vie.
· Surveillance de l'hémogramme tous les 15 jours car peut diminuer de
trop les GR, GB, plaquettes.
· Arrêt du traitement si :
=> Hb < 10
=> Plaquettes < 100 000
=> Polynucléaires neutrophiles < 1 000.
7. Evolution
· Survie : 50% des malades sont vivants 12 ans après une maladie de Vaquez.
· On n'en guérit jamais.
· Passage vers :
=> Un autre syndrome myéloprolifératif.
=> Une leucémie aiguë.

Le profil protéique ciblé inflammatoire


Recommandations de la Société Française Biologique Clinique

La vitesse de sédimentation (VS) est un examen couramment utilisé pour dépister une réaction
inflammatoire mais son manque de spécificité et sa cinétique est un handicap majeur.
Voir également : Le couple VS-CRP (intérêt pratique)

C'est l'association à la VS de 3 protéines


de la réaction inflammtoire qui permet de
diagnostiquer, quantifier, dater et suivre la
réaction inflammatoire en couplant une
protéine de cinétique rapide ( CRP) et deux
protéines à cinétique lente (ORO et HTP )

L'exemple du schéma associé ( septicémie


à E.Coli chez une femme de 40 ans )
montre que alors que la VS n'est pas
encore modifiée à J 10, le profil protéique
confirme la guérison clinique

Apprécier l'ancienneté de la réaction


inflammatoire
Les différences de cinétique des 3
protéines permettent de différencier les
réactions aigués des réactions
chroniques
---- La CRP synthetisée dés la 8ème
heure atteint sa concentration
maximum en 24 heures.
---- L'orosomucoïde et l'haptoglobine
sont décalées d'environ 24 heures.

EN PRATIQUE
Libélé : Profil protéique inflammatoire ( 2 ou 3 protéines)
Il est pris en charge par la CGSS : B 80 ou B 100
SIDEREMIE
Pr Philippe HUMBER (Besançon)

HYPERSIDEREMIE
Son exploration - sauf cause évidente - doit faire pratiquer une saturation de la transferrine et le
couple VS/CRP.

 Hémochromatose Saturation de la transferrine est augmentée


 Hémolyses chroniques (congénitales ou acquises)
 Maladie de Biermer
 Hépatosidérose dysmétabolique (cf infra)
 Saturnisme
 Intoxication à l'oxyde de carbonne
 Cytolyse hépatique
 Transfusion

HYPOSIDEREMIE : < 10 µmol/l chez la femme et < 12 chez l'homme


Elle doit être analysée avec le taux de ferritine

 Les saignements chroniques


 Maladie coeliaque
 Gastrites chroniques auto-immunes (achlorhydrie)
 Géophagie
 $ de Lasthénie de Ferjol (saignées volontaires répétées)

Hépatosidérose dysmétabolique
Elle correspond généralement à une ferritinémie augmentée avec un taux normal de saturation de la
transferrine. En l'absence d'un syndrome inflammatoire (VS/CRP normaux) on peut écarter l'hypothèse
d'une hémochromatose.
Ce taux normal de saturation de la transferrine demeure compatible avec une surcharge chronique de fer
habituellement par une surcharge sidérique hépatique modérée.
Ce syndrome se rencontre dans le contexte d'un tableau d'insulinorésistance associant : Surpoids, HTA,
DNID, hyperlipidémie (Syndrome X).
En résumé, si la CRP est normale, une saturation normale de la transferrine permet d'éliminer le
diagnostic d'hémochromatose
Pr P.Brissot – Rennes

ALLONGEMENT DU TEMPS DE
SAIGNEMENT
Test global d'exploration de l'hémostase primaire
apprécié par l'arrêt d'un saignement provoqué par une incision cutanée.
Texte : Temps de saignement (www.med.univ-rennes1)
Voir également Maladie de Willebrand
Voir également Les thrombopénies
Voir également les thrombopathies in Purpura
Voir également Bilan de coagulation

LES THROMBOPENIES
Toute thombopénie isolée, hors contexte infectieux,
doit être suspectée d'être d'origine médicamenteuse
Infos et liste BIAM ICI
Voir également ; Purpura

PAR DESTRUCTION ou CONSOMMATION EXCESSIVE<

 Immunoallergiques médicamenteuses : Liste


 Auto-immunologique ( associée avec une anémie hémolytique)
 Purpura thombopénique idiopatique - Purpura thrombopénique immunologique (Avec
MAJ 2009) (romiplostim – Nplate ® )
ALD 2 : Purpura thrombopénique immunologique de l'enfant et de l'adulte Protocole
national de diagnostic et de soins (2009)
 Infectieuses viroses (MNI, Oreillons, varicelle, hépatite, rubéole, dengue, parvovirus B19,
etc..), parasitaires ( Paludisme...)
 Mécaniques : prothèse valculaire, microangiopathie
 CIVD

PAR SEQUESTRATION
 Hypersplénisme
 Hypothermie
 Brulures étendues
 Histiocytose (Hand-Schuller- Christian et Letter-Siwe)
DESTRUCTION PAR ANOMALIE CORPUSCULAIRE
 Héréditaires ( dominante ou récessive May-Hegglin)
 Acquises : alcoolisme, dysplasie hématopoïétique acquise
PAR INSUFFISANCE DE PRODUCTION : APLASIE ou DYSPLASIE
1 / Congénitales parfois héréditaires
Viroses néonatales : rubéole, herpes, CMV, etc
Ingestion médicamenteuses par la mère : thiazide, tolbutamide,...
$ de Fanconi : thrompbopénie par amégacaryocytose avec malformations associées
surtout osseuses
2 / Acquises par aplasie
Premier signe d'une aplasie globale càd des 3 lignées ( idiopathique, par envahissement
de la moelle myélfibrose, ostopétrose )
Aplasie mégacaryocytaire isolée et passagère ( iatrogène, virose, trt cystostatique)
Aplasie immunologique isolée
Aplasie immunologique associée : LED, Thymome,...
Apalsie cyclique
3 / Acquise par dysplasie
Dysplasie hématopoïétique éventuellement pré-leucémique
Alcoolisme
Iatrogène ( trt cytostatique)
Insuffisance rénale
Déficit en B12, folate, fer
Hémoblobinurie nocturne
PAR PERTES NON COMPENSEES
 Transfusion massive
 Circulation extra-corporelle
 Exsangulo-transfusion

.
Médicaments impliqués dans une thrombopénie
immunoallergique.
( Liste non limitative)

---- DEPAKINE * (valproate)


---- Spironolactone : ALDACTAZINE, ALDACTONE et équivalents
---- Thiazidiques
---- Quinine, quinidine, chlorothiazide et ses dérivés
---- Méprobramate
---- Digitoxine, phénylbutazone
---- LAMISIL*
---- Calciparines
---- Oestrogènes ?
---- Etc...
Infos et liste BIAM Cliquez ICI

THROMBOCYTEMIE
Liste non limitative en cours de présentation

Elevation des plaquettes au dessus de 500 000/mm3


Le risque de thrombose est élevé à partir de 900 000/mm3

DANS L'AIGUE (Source perdue...


Après un saignement aigu, Les modifications hématologiques se déroulent dans un ordre caractéristique
:
a) Le signe le plus précoce, souvent apparent en l'espace d'une heure, est la montée du nombre de
thrombocytes (pouvent atteindre un million / mm³ dans des cas exceptionnels); en même temps on
observe un raccourcissement du temps de coagulation.
b) La seconde réaction, qui se manifeste 2 à 5 heures après l'hémorragie, consiste en une montée du
nombre de globules blancs neutrophiles qui peut atteindre 10 000 - 20 000 / mm³.
c) Après quelques heures survient seulement la chute du nombre de G.R. (globules rouges) par mm³.

THOMBOCYTEMIE PRIMITIVE
 Leucémie myéloïde chronique (LMC)
 Maladie de Vaquez
 Splénomégalie myéloïde
 Thrombocytémie essentielle (cf infra)
THROMBOCYTEMIE SECONDAIRE
 $ Inflammatoire
 Carence en fer
 Splénectomie
 Maladie de Hodgkin
 Cancer profond
Thrombocytémie essentielle
New Eng K of ed 1995; 332, 1113-7
La prescription d'hydroxyurée (HYDREA 1 à 3 cp/j) en vue de maintenur le taux de plaquettes en
dessous de 600 000/mm3 permet de réduite notablement le risque de thrombose
Association 500 mg d'aspirine
Surveillance biologique à vie
Le risque de leucémie secondaire doit être pris en considération chez le sujet jeune mais le risque reste
faible (< 5%).

Pour en savoir plus


---- Thrombocytoses réactionnelles et thrombocytémie essentielle (Faculté de Médecine – CHU 49000
Angers France)
---- Hyperplaquettose (Univ. Rennes 1) ou [Copie locale)

Exploration d'un risque thrombotique


Dr Raybaud - 09/2006

Les indications majeures d'exploration du risque thrombotique sont en pratique


courante les antécédents de phlébite et/ou d'embolie pulmonaire

 Voyage prolongé,
 post partum, post chirugical, cathéters, fractures, allitement, plâtre,
 grossesse
 insuffisance cardiaque,
 Contraception oestroprogestative
 Hyperviscocité par $ inflammatoire, hémopathies, $ néphrotique,
 Lupus
 Behcet, Maladie de Léo Buer ger
 Cancers: poumon, pancréas, prostate, petit bassin, colon estomac,
gynéco...[Lire]
 ...

Plus rarement dans le cadre d'un trouble familial et/ou à l'occasion d'une mis en route
d'une contraception

BILAN
Il doit être pratiqué à distance de l'accident et sans traitement par AVK
---- Nfs, VS/CRP
---- TP, TCK : recherche d'une diminution du TCK
---- Dosage des facteurs VIII et IX (recherche d'une augmentation)
---- Anti-thombine 3, Protéine C, protéine S (Recherche de déficit)
---- Homocystéinémie [Lire]

Voir également
----- EXPLORATION D'UNE MALADIE THROMBOEMBOLIQUE A DISTANCE DE
L'EPISODE THROMBOTIQUE [Lire]
----- THROMBOSE ET BIOLOGIE: A PROPOS DE "THROMBOPHILIE" [Lire]

CAT - TRAITEMENT
Il va bien sur dépendre des résultats du bilan mais généralement tout risque
thrombotique justifie la prise d'un AVK avec pour objectif un INR en tre 2 et 3 mais un
avis spécialisé parait judicieux !!

TRANSAMINASES ELEVATION : CAT


Une élévation des transaminases est un problème relativement fréquent.
Son étiologie n'est pas toujours facile à trouver.
La conduite à tenir est comme toujours largement orientée par l'interrogatoire et la clinique mais la
biologie joue ici un rôle essentiel
Voir également : Transaminases : élévation prolongée

BILAN BIOLOGIQUE
Bilan initial de gravité
 Nfs, glycémie, TP, urémie, Na+, K+, créatininémie
 SGPT (ALAT) presque exclusivement hépatique
 SGOT (ASAT) foie mais également coeur, muscle, rein, cerveau
 Gamma GT : foie, rein, pancréas, intestion, prostate ( voir CDT - alcool)
 Phosphatases alcalines : foie, os
LES ETIOLOGIES
Suivant le contexte et la clinique
 Alcool
 La grossesse
 hépatites A,B,C, auto-immunes
 Mononucléose
 CMV
 Herpès
 Tuberculose
 Iatrogène +++
 Parasitoses, paludisme, arboviroses ( fièvre jaune, Dengue), etc...
 Leptospirose
 Cholestase, stéatose
 Intoxication professionnelle
 Intoxication par les champignons
 Rickettioses
 Liste non limitative...

TRANSAMINASES
ELEVATION CHRONIQUE ISOLEE
L'élévation modérée ( < 10 fois la normale ) et prolongée (> 3 mois ) est assez fréquente et les étiologies
nombreuses.
ALAT-SGPT est plus spécifiquement" hépatique. L'ASAT-SGOT peut être d'orgine musculaire (IDM,
Rhabdomyolyse) et en cas d'alcoolisùe et de cirrhose.
Il reste le plus souvent nécessaire de confirmer la chronicité de l'élévation et les variations éventuelles de
cette élévation aprés quelques semaines.

NB : Une élévation associée des phosphatases alcalines (> 1,5 N) doit faire envisager une cholestase
par obstacle sur la voie biliare, une tumeur hépatique ou une maladie cholestatique comme la cirrhose
biliaire primitive ou la cholangite schlérosante).

La ponction biopsie reste l'élément clé pour soit faire/confirmer le diagnostic mais surtout pour connaitre
par l'aspect histologique, le pronostic et la thérapeutique à faire, en particulier pour l'hépatite C

Voir également : Les hépatites virales Aiguës


Voir également : Transaminases : élévation aiguë
Voir également : Tableaux synthétiques de la bio-pathologie hépatique
BILAN INITIAL

 NF, VS, CRP


 SGPT, SGOT, GammaGT, phosphatases alcalines, Bilirubinémie (?)
 Glycémie, TG, cholestérol
 Electrophorèse des protéines
 Sérologie héptatiés A,B,C
 Sidérémie, ferritine et CTF (coefficient de saturation de la transferrine) Hémochromatose
 THS (T4)
 Céruloplasmine chez le sujet jeune (Maladie de Wilson )
 CMV
 Epstein Barr
 Ac anti nucléaires [Lire]

A discuster
 Echographie foie, VB, pancréas
 Scanner, IRM...

Les principales étiologies :

 Hépatites évidemment ( B et C d'abord ) mais également auto-immunes et autres virus


 Hépaties médicamenteuses +++
 Alcool ( ASAT>ALAT càd SGOT>SGPT)
 Stéatoses non alcooliques des Syndrome métabolique avec ou sans TG
 Les hépatites toxiques
 les hépatites autoimmunes (AC antinucléaires, antimuscle lisse,anti-LKM, etc..) [Lire]
 La cirrhose biliaire primitive (Cholangite chronique dysimmunitaire)
 Obésité avec diabète et/ou TG
 Hémochromatose (ferritine, sidérémie )
 Syphilis secondaire
 Déficit en alpha1 antitrypsine (dosage et électrophorèse des protéines )
 Maladie de Wilson (cuprémie
 Tuberculose
 Brucellose
 Hypothryroïdie
 Maladie de Horton
 PPRGA (Rhumatismes du sujet âgé)
 Polymyosite et dermatomyosite
 Sarcoïdose
 Maladie de Gilbert (?)
 Phytotherapie
 Les maladies musculaires ( SGOT-ASAT>SGPT-ALAT, CPK, aldolase)
 Dénutrition
 Alimentation parentérale
 Intoxication par amanite phalloïde
 Macro-ASAT-SGOT : rare liée à une immunoglobuline isolée ou associée à une infection
immunologique, un cancer
 Liste non limitative.... Merci de compléter
 HYPERTRIGLYCERIDEMIE

Une HTG ne constitue pas, lorsqu'elle est isolée (càd en l'absence d'obésité, de diabète ou de
HDL cholestérol bas ) un facteur indépendant de risque coronarien. C'est rare !

Une HTG doit toujours faire évoquer/rechercher :


---- Une obésité
---- Une consommation d'alcool, parfois même modérée.
---- Un trouble du métabolisme des glucides : diabète et/ou hyperinsulinisme
---- Une insuffisance rénale
---- Une hypothyroïdie.
---- Une origine iatrogène ( Pilule, dérives de la vitamine A, Thiazidiques, bétabloquants,
corticothérapie )
---- Plus rarement : stress, hépatite virale, HIV, pancréatite, $ de Zieve

HTG et RISQUE CARDIOVASCULAIRE


  LES VRAIES FORMES ISOLEES càd RAS à coté ( TA, HDL,Glycémie, poids, etc...)
Rares et héréditaires. TG > 2,28 mmol/l soit 2 g/l
  LES FORMES ISOLEES BIOLOGIQUEMENT (Cholestérol total, HDL et LDL Normaux )
Mais avec facteur de risque : HTA, obésité, angor,...
Batardes - Provisoirement isolées ? : TG > 1,70 mmol/ soit 1,5 g/l
Penser à une origine iatrogène sur le traitement de l'HTA.
Surveillance +++, diététique et traitement en cas d'échec.
  FORMES PEUDO-ISOLEES càd Choléstérol total normal
Dosage des HDL et recherche d'un trouble du métabolisme du glucose ( diabète, prédiabète,
syndrome X )
---- TG > 1,70 mmol/l soit 1,5 g/l
---- HDL < 1,17 mmol/l soit 0,45 g/l
Cette association représente un risque coronarien majoré et entre généralement dans le cadre
d'un hyperinsulinisme ( diabète - prédiabète - obésité androïde ) et donc dans les facteurs de
risque associé ( Angor, HTA, Diabète )
  LES ASSOCIATIONS HTG - HYPERCHOLESTEROLEMIE : ICI


 LE TRAITEMENT
 DIETETIQUE
 1re CIBLE : LE POIDS
En cas de surcharge pondérale, une perte de poids - même modrée - peut normaliser le taux de
TG

2ème CIBLE : L'ALCOOL


Il existe des sensibilités particulières à l'alcool. Parfois une consommation trés modérée peut être
en cause.
L'expérience d'abstinence absolue sur 1 mois mérite d'être faite.

3ème CIBLE : LES GLUCIDES


Il faut conseiller l'arrêt des sucres " rapides ", c'est à dire tout ce qui le goût sucré ( sauf
CANDEREL ou équivalent mais avec l'inconvenient de maintenir une appétence vers le sucré ).
Le miel et les fructoses de " régime " en font partie.
Le sucres lents càd complexes peuvent être consommés avec modération ( pâtes, riz, pommes
de terres, pain, légumineuses...).
La surveillance du poids reste primordiale.
 LES MEDICAMENTS

MAXEPA : "Les oméga 3 doivent revenir, ce sont de vrais médicaments", a déclaré le Pr Jean-
Charles Fruchart, directeur du département "athérosclérose" à l'Institut Pasteur de Lille en
présentant une nouvelle étude démontrant les vertus de ce principe actif.[Lire]
FIBRATES : posèdent une action biologique indéniable mais leur action sur la morbi-mortalité
n'est pas démontrée
STATINES nouvelle génération qui possèdent une action sur les TG. Leur prescription dans les
formes isolées demeure discutable
 ======================================

NB
http://www.arcol.asso.fr/clinique/pathyperlip1.html#rel3
En analyse univariée, de nombreuses études prospectives ont montré une relation directe entre
la triglycéridémie et l'incidence de la maladie coronaire, mais cette relation tend à s'atténuer dans
les analyses multivariées, qui prennent en compte d'autres facteurs de risque tels que
l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le HDL-cholestérol, les facteurs de coagulation
ou les anomalies du métabolisme du glucose.

Une méta-analyse récente suggère que les triglycérides jouent un rôle additionnel aux autres
facteurs de risque classiques (dont le HDL-cholestérol). À ce jour, il n'existe pas de preuve
directe que le traitement de la seule hypertriglycéridémie s'accompagne d'une diminution
du risque vasculaire, sans effet secondaire qui en occulterait l'intérêt

 TROPONINE I CARDIAQUE

Le dosage de la Troponine I et T présentent des isoformes spécifiques du myocarde.
Leur dosage en urgence permet maintenant de diagnostiquer des IDM même à ECG normal
(IDM sans onde Q, micronécroses ou phase précoce)
Elles sont détéctables dans le sang 4 à 8 heures aprés la nécrose avec un pic vers la 24ème
heure et présentent des taux signficatifs pendant 10 jours.

Nouvele définition de l'IDM : Toute élévation du marqueur biochimique Troponine dans un


contexte d'ischémie myocardique voire de douleur throracique atypique doit être
considéréé comme un infarctus du myocarde
Voir Syndrome coronarien aigu
Voir plus bas : Troponimes et D-dimères : oui, mais.... [Lire]

Troponine élevée ne signifie pas toujours coronaropathie


26 janvier 2011
L'élévation de troponine est fréquente dans des situations extracardiaques et dans les
services d'urgence, la troponine est souvent dosée chez des patients qui ont une faible
probabilité de syndrome coronaire aigu. Cardiologues et urgentistes sont de plus en
plus souvent confrontés à des troponines positives difficiles à interpréter. [Lire]

TROPONINE Ic Normal : < 0,35 ng/ml C'est le marqueur idéal de l'IDM car
----- Précoce : 2 à 4 heures et il reste élevée 5 à 9 jours aprés )
----- Spécificité cardiaque à 100 % même en cas de lésions musculaires ou rénales associées
Comparativement CK et CK-MB demande 6 à 8 heures pour se positiver et spécificité largement
moindre ( maladie musculaire, sportif, traumatisme, chirurgie, embolie pulmonaire, insuffisnace
rénale chronique, asthme

RISQUE CKMB Troponine


Angor stable 0 0
Micronécrose 0 +++
Angor Instable 0 (voir infra)
IDM sans onde Q 0 +++
Macronécrose + +++

ANGOR INSTABLE
Le dosage de la TnIC pendant les 24 premières heures permet de définir si un patient présentant
un angor instable a un risque majeur d'IDM ou de décès à court terme (Etude réalisée à Bichat
sur 100 patients)
Proposition de prise en charge de l'angor instable / taux de TnIc
Dosages répétés TnIc pendant les 24 premières heures d'hospitalisation
TnIc normale TnIc élevée
- Traitement conventionnel - Transfert en milieu spécialisé
- Hospitalisation courte - Stratégie incisive :
- Coronarographie différée .... Angioplastie précose
. .... Trt anti GPIIb-IIIa
-

 Troponines et D-dimères : oui mais...


Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the Bombay Hospital Journal ( Juillet
2004 ) - Stethonet.org.

Quand les taux de troponine T et I étaient élevés chez des patients précordialgiques, on a cru
que le diagnostic d'infarctus du myocarde était possible sans l'aide d'un ECG. Cette notion s'est
rapidement retrouvée dans les précis de pathologie.
Les taux de troponine ont acquis une telle importance que les terminologies d'angor instable et
d'infarctus ont fait place à celle de syndrome coronarien aigu: nouvelle étiquette donnée aux
syndromes précordialgiques avec altérations ECG et troponines élevées.
Puis il est apparu que d'autres pathologies graves ( dont l'embolie pulmonaire ) pouvaient
augmenter les troponines.
On sait actuellement que le taux de troponines a surtout une valeur négative: si au terme de 12
heures, ce taux reste normal, on peut exclure un syndrome coronarien aigu.

L'histoire des D-dimères est semblable: on a d'abord cru avoir un test permettant de
diagnostiquer une embolie pulmonaire. Puis des observations ont montré que les D-dimères
étaient augmentés dans les thromboses veineuses profondes, les insuffisances rénale, cardiaque
et hépatique, le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, les blessures graves, les
grosses interventions chirurgicales, le cancer de la prostate avant et après intervention... et l'IDM
(avant les troponimes)
En conclusion, un taux de D-dimères normal exclut l'embolie pulmonaire. Elevé, il invite à
rechercher diverses pathologies qui peuvent l'augmenter!

Pour en savoir plus : the Bombay Hospital Journal http://www.bhj.org

De l’intérêt d’utiliser les marqueurs biologiques


pour diagnostiquer un infarctus
Salomaa V et coll. : "A new definition for myocardial infarction: what difference does it make?"
Eur Heart J., 2005 ; 26 : 1749-1725. © Copyright 2005 http://www.jim.fr - Dr Benoît Tyl - 08/2005

Le diagnostic de l’infarctus du myocarde (IDM) a commencé à être standardisé au début des


années 1980 avec des définitions telle que “WHO MONICA”. Il était alors posé en se basant sur
la symptomatologie, les modifications électrocardiographiques, l’élévation des marqueurs
biologiques alors disponibles et dans les cas fatals sur l’autopsie. Suite à l’apparition de
nouveaux marqueurs extrêmement sensibles comme la troponine et la mesure de la
fraction MB de la créatine kinase (CPK MB), la société européenne de cardiologie a proposé
une nouvelle définition de l’IDM en 2000 qui a été révisée en 2003. Il restait à déterminer l’intérêt
d’une telle évolution ce qui a été fait en examinant les dossiers de 6104 patients de 25 ans à 75
ans hospitalisés dans plusieurs centres finlandais entre 1997 et 2002 et pour lesquels les
résultats de tous les marqueurs étaient disponibles.

La nouvelle définition de l’IDM a permis d’identifier 83 % de patients de plus que WHO


MONICA. Ces patients étaient plus souvent âgés et diabétiques et ont moins souvent bénéficié
de traitements de revascularisation. Après ajustement selon l’âge, le sexe, la localisation du
centre de soin et l’année d’hospitalisation, leur risque de décès cardiovasculaire s’est avéré
supérieur à celui des patients considérés comme ayant un IDM selon l’ancienne classification
(ratio de hasard 1,6, intervalle de confiance : 1,1 ; 2,2).

La nouvelle définition de l’IDM, qui fait largement appel aux marqueurs biologiques récents
comme la troponine, permet de porter ce diagnostic chez des patients à haut risque, non
identifiés précédemment. Ces résultats sont en faveur de la généralisation de son utilisation sous
réserve de leur confirmation à long terme.

 URICEMIE - ACIDE URIQUE


Source: Documentation Laboratoire Houdé - Dr Jérôme LEHMANN

Valeurs < normale Valeurs > normale

 Trt/médicament Valeurs normales  Hyperuricémie alimentaire


hypouricémiant  exagération de la synthèse
 Cancer endogène des purines
pulmonaire(surtout)  ENFANT : 20 à 50  diurétiques thiazidiques,
 Déficit héréditaire en mg/l - 120 à 300 µmol/l ciclosporine A, pyrazinamide
xanthine oxydase  FEMME : 20 à 60 mg/l  Acidocétose diabétique
 Hormone diurétique - 120 à 360 µmol/l  Déshydratation
(hyper)  HOMME : 30 à 70  Insuffisance rénale chronique
 Insuffisance hépatique mg/l - 180 à 420 µmol/l
 Jeûne prolongé
sevère
 Leucémie traitée
 Lymphome
 Psoriasis
 Syndrome de Fanconi,
 Régime alimentaire trop riche
aplasie congénitale de la
en purines
moelle osseuse
 Saturnisme
 Toxémie gravidique

Voir également La goutte
Voir également Diététique de l'hyperuricémie

Hypersenbilité à l’allopurinol: un risque inutile dans


les hyperuricémies asymptomatiques
Il est donc important de rappeler que l'hyperuricémie asymptomatique n'est pas une indication au
traitement par l'allopurinol. Il faut par ailleurs, adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale.

La leçon de la semaine du 17 Septembre 2005 du BMJ est inspirée d’un cas clinique d’hypersensibilité
fatale à l’allopurinol (Zyloric ®) chez un homme de 80 ans traité pour une hyperuricémie asymptomatique.
Les auteurs rappellent que 2% des patients sous allupurinol développent des réactions cutanées. Un
syndrome d’hypersensibilité est plus rare (0,4%) mais peut être fatal dans 25% des cas. Sous allopurinol,
ce syndrome d’hypersensibilité survient plus particulièrement chez les patients avec une insuffisance
rénale ou recevant un traitement concomitant par un thiazidique. L’absence de lymphadénopathie en
général ainsi qu’une atteinte rénale fréquente le distinguent des syndromes d’hypersensibilité engendrés
par d’autres médicaments. Le mécanisme exact de ce type d’accident sous allopurinol n’est pas élucidé,
certains éléments suggèrent l’association de facteurs immunologiques et l’accumulation de métabolites
tels que l’oxypurinol.

Environ 5% de la population et 25% des patients hospitalisés ont une hyperuricémie, ils sont pour la
plupart asymptomatiques et ne développeront jamais de goutte. Il est donc important de rappeler que
l'hyperuricémie asymptomatique n'est pas une indication au traitement par l'allopurinol. Il faut par ailleurs,
adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale.

Gutierrez-Macias A. et al. Fatal allopurinol hypersensitivity syndrome after treatment of asymptomatic


hyperuricaemia. BMJ, Septembre 2005, 331:623-624