PREFACE

La formation d'un médecin requiert des compétences averées dans la pedagogie des sciences de la
santé car les connaissances dans le domaine médical sont en perpétuelle actualisation et leurs
assimilations est tributaire du niveau du savoir, du savoir faire et du savoir être.

L'objectif de cet ouvrage est d'assurer un support pédagogique qui permet à nos étudiants de
s’évaluer de façon constante.

Cette méthodologie leur servira certainement à mieux résoudre les problémes diagnostiques et
thérapeutiques liés aux affections et aux syndromes de leurs patients.

Pr M.B BENKADA, Doyen de la faculté de Médecine de Mostaganem

2
The greatest pleasure in life is doing what people say you cannot do
Walter Bagehot

‫ف عل أن هي ال ح ياة ف ي م ت عة عظم ب ه ال ق يام ي م ك نك أ‬ ‫ال ال ناس ي قول ما ت‬

‫ب اجهوت وال تر‬

3
Plan
Abréviations

Questions pour l’interniste

Questions-Réponses pour l’interniste

Sémiologie en Questions-Réponses pour les étudiants en Médecine

Eudes et actualités thérapeutiques

Tableaux et iconographie

Références bibliographiques

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‘’Failure is not falling down but refusing to get up””
Chinese proverb

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Abréviations
AAN : anticorps anti-nucléaires
AAPA : The American Academy of Pas
ABC : Association of Black Cardiologists
ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists
ACPM : The American College of Preventive Medicine
ACTH : Adréno Cortico Trophic Hormone
ACR : American College of Rheumatology
ACR : albumin creatinin rate
ACC: American College of Cardiology
ADAMTS13 : acronyme pour «A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type I
repeats-13 »
ADOPT (étude) : “A Diabetes Out come Progression. Trial’’
ADO : anticoagulants oraux directs
AG : Anesthésie générale
AGEs proteins : Advanced Glycation Endproducts
AGS : American Geriatrics Society
AH : adénome hypophysaire
AHA : American Heart Association
AHAI : Anémie Hémolytique Auto-immune
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
ALFEDIAM : Association de Langue Française pour l'Etude du Diabète et des Maladies Métabolique
AMM : autorisation de la mise sur le marché
AMT : auto-mesure tensionnelle
ANCA : anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques
ANSM : agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé
Anti-HTA : antihypertenseurs (traitement)
APhA : The American Pharmacists Association
aPTT : activated partial thromboplastin time
ASIG : Australian Scleroderma Interest Group
AT : antithrombine
ATRIA-BLED : Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation - Bleeding history or
predisposition, Labile international normalized Ratio, Elderly, Drugs/alcohol
AOD : anticoagulants oraux directs
AOMI : Artériopathies Oblitérantes des Membres Inférieurs
ARA2 : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine de type 2
ASCOT-BPLA : Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm
ASH: American Society of Hypertension.
ASI : Activité sympathomimétique intrinsèque
ASS : acide acytlyl- salicylique’
ASPC : American Society for Preventive Cardiology;
ATL + EP : angioplastie transluminale avec mise en place d'endoprothèse
AVC : accident vasculaire cérébral

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AVK : Anti-Vitamine K
AZA : azathioprine
B2 : 2ème bruit cardiaque
BB : bêtabloqueurs
BBG : Bloc de Branche gauche
BGA : blood gas analysis;
BILAG : British Isles Lupus Assessment Group
BLED : Bleeding history or predisposition, Labile international normalized Ratio, Elderly,
Drugs/alcohol
BMI : Body Mass Index
BNP : Brain Natriuretic peptid
BP : blood pressure
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
BGN : Bacilles Gram Négatif
C’ : Complément
Ca+ : calcium
CAC : coronary artery calcium ou score calcique coronaire
CANTOS : Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
CHC : carcinoma hépato-cellulaire
CHD : congenital heart disease
CHD : Coronary Heart Disesae
CIA : Communication inter-atriale
CINCA : Chronique, Infantile, Neurologique, Cutané, Articulaire
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée
CKD-EPI : Chronic Kidney disease - Epidemiology Collaboration
CL : controlatéral/e
CMD : Cardiomyopathie dilatée
CMT : cancer médullaire de la thyroïde
CMV : cytomegalovirus
CO : oxide de Carbone
COR : Class of Recommendation;
CPA : cellules présentatrices d’antigénes
CPA : coeur pulmonaire aigu
CPC : coeur pulmonaire chronique
CPK : Créatine phosphokinase
CPT : Capacité Pulmonaire Totale
CRAB : C : hypercalcémie ; R : insuffisance rénale ; A : anémie ; B : atteinte osseuse (Bone).
CREST-syndrome : Calcinose, Raynaud, troubles de la motilité œsophagienne, sclérodactylie et
télangiectasies
CRH : corticotropin releasing hormone
CRP : C- réactive protéine
CSH : cellules souches hématopoïétiques
CSs : Corticosteroides
CT : Calcitonine

7
CTD : connective tissue disease
CTEPH = chronic thromboembolic pulmonary hypertension
CVD : cardiovascular disease
CVF : Capacité Vitaale Forcée
CYC : cyclophosphamide
DEC : Déshydratation extracellulaire
DFG : Débit de filtration glomérulaire
DIC : disseminated intravascular coagulation (CIVD ou coagulation intravasculaire disséminée).
DICV : déficit immunitaire commun variable
DLCO : diffusion capacity of the lung for carbon monoxide
DMO : densitométrie osseuse
DPP‐4 : (inhibiteur de la) dipeptidylpeptidase 4
DRESS : Drug Reaction eosinophilic systemic syndrome
DT2 : Diabète de type 2
EASL : European Association Study of Liver
EBV : Epstein bar virus
ECA : Enzyme de conversion à l’angiotensine
ECBU : examen cytobactériologique des urines
ECD : Erdheim-Chester disease
EER : Epuration Extra-Rénale
ECG : électrocardiogramme
EFR : Exploration Fonctionelle Respiratoire
EHRA : European Hart Rhytm Association
EIMc : Epaisseur Intima Media carotide
EO : expert opinion;
EP : endoprothése (; ATL + EP : angioplastie transluminale avec mise en place d'endoprothèse )
EP : embolie pulmonaire
EPO : érythropoïétine
EPS : électrophorèse des protéines sanguines
EPU : électrophorèse des protéines urinaires
ESC : European Society of Cardiology
ESH : European Society of Hypertension
ERS : European Respiratory Society
ETO : Echocardiographie TransOesophagienne
ETT : Echocardiographie par voie trans-thoracique
EULAR : The European League Against Rheumatism
FA : Fibrillation Atriale
FC : fréquence cardiaque
FCV : Frottis Cervicaux Vaginaux
FDP : Fibrin and fibrinogen degradation product (PDF ou produits e degradation de la fibrin e)
FENa : fraction d'excrétion du sodium
FLC : free light chain
FM : fibrin monomer (monomères de fibrine)
FO : fond d’œil
FR : Fréquence Respiratoire

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FRP : Fibrose Rétro-Péritonéale
FT : facteur tissulaire
FVC : forced vital capacity
GAGs : glycosaminoglycanes
GAJ : glycémie à jeun
GB : Globules blancs
GB : Grande Bretagne
GBA : glucocérébrosidase
GLP‐1 : (analogue du) Glucagon‐like peptide 1
GMCSF : Granulocyte Colony-Stimulating Factor
GMSI : Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée
GO : globe oculaire
GPP : glycémie post-prandiale
GPA : granulomatose avec polyangéite
GEPA : granulomatose éosinophilique avec polyangéite
GV : gangrène veineuse
HAS : Haute Autorité de Santé
HAS-BLED : H (hypertension), A (fonction anormale du rein/foie), S (stroke ou accident vasculaire),
B (histoire de saignement ou prédisposition aux saignements), L : rapport international normalisé
labile (INR) ; E: personnes âgées (elderly ≥ 65 ans) ; D: pour drug (médicaments/alcool)
HB : hépatite B
Hb : hémoglobine
HbA1C : hémoglobine glycosylée, hémoglobine glycquée
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCQ : Hydroxychlroquine
HCL : Histiocytoses à cellules de Langerhans
HDL (cholestérol) : High-density lipoprotein
HEC : hyperhydratation extra-cellulaire
HELLP syndrome : Hemolysis (hémolyse) Elevated Liver enzymes (augmentation des enzymes
hépatiques) et Low Platelet count (thrombopénie)
HHL : hémianopsie homonyme latérale
HIA : hémorragie intra-alvéolaire
HIC : hypertension intracranienne
HL : homolatéral /e
HLA : Human Leukocyte Antigen
HLN : hyperplasie lymphoïde nodulaire
HNF : Héparine Non Fractionnée
HOPE : The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
HP : Helicobacter pilori
HPG : hépatomégalie
HPNCI : hypertension portale idiopathique non cirrhotique
HPV : Human Papilloma Virus
HR : hazard ratio
HR : heart rate
HR-CT : high-resolution computed tomography

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HRP : Hématome rétro placentaire
HTA : Hypertension Artérielle
HTA P: Hypertension Artérielle Pulmonaire
HPNCI : hypertension portale non cirrhotique idiopathique
HPT : hyperparathyroidie
HPTP : hyperparathyroidie primitive
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche
IC : intervalle de confiance
IC : Insuffisance Cardiaque
ICD : Insuffisance cardiaque droite
ICP : intervention coronaire percutanée
IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Ig : immunoglobuline
IGF-1 : insuline-like growth factor-1
IHC : insuffisance hépato-cellulaire
IL : Interleukine
IM : intra-musculaire
IMC : Index de masse corporelle
IMS : Ischémie Myocardique Silencieused
INR : International Normalized Ratio
IPP : Inhibiteurs de la pompe à protons
IPS : Index de pression systolique
IRA : insuffisance rénale aigue
IRF : insuffisance rénale fonctionnelle
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
IRC : Insuffisance Rénale Chronique
IS : insuffisance surrénale
ISL : insuffisance surrénale lente
ISS : Indice Score Séverity (score pronostic du myélome multiple)
ISTH : International Society d’hémostase et de Thrombose
IV : intraveineux (intraveineuse)
JAMA : Journal of the American Medical Association
JNC : Joint National Committee
KHF : kyste hydatique du foie
L : lombaire
LAM3 : Leucémie Aiguë Promyélocytaire
LCH : Langerhans Cell Histocytosis
LCR : liquide céphalo-rachidien
LD : limited data
LDL (cholestérol) : low-density lipoprotein
LED : Lupus érythémateux disséminé
LEMP : leucoencephalopathie-multifocale-progressive
LES : lupus érythémateux systémique
LIFE (study) : Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension
LNH : lymphoma malin non Hodgkinien

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LOE : Level of Evidence
Lp (a) : lipoprotéine a
L-T4 : Thyrotoxine libre (hormone thyroidienne)
MACE : Major Adverse CV Event
MALT : Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle
MCP-1 : monocyte chemoattractant protéine-1
MDRD : Modification of diet in renal disease
MG : maladie de Gaucher
MGUS : Monoclonal gammopathy of undetermined significance
MI : membres inférieurs
MICI : maladies inflammatoires chroniques intestinalis
MIBI : 1-méthoxy isobutyle isonitrile
MM : myélome multiple
MMF: Mycophenolate mofetil.
MMSE : Mini Mental State Evaluation
Mp: Mycoplasme Pneumoniae
MPS : Mucopolysaccharidose
MPZ gene : Myelin Protein Zero
MS : membres supérieurs
MST : maladies sexuellement transmissibles
MTX : Méthotréxate
MVTE : maladie veineuse thrombo-embolique
NAC : Neuropathie autonome cardiaque
N.B : nota bene
NEM : néoplasies endocriniennes multiples
NHS : National Health Service
NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence
NIH : National Institutes of Health
NK : Natural Killer
NMA : National Medical Association
NR : nonrandomized
NSAIDs : Nonsteroidal anti-inflammatory drug,
NYHA : New York Heart Association
OAN : oedeme angio-neurotique
OAP : Œdème Aigu du Poumon
OMS : organisation mondiale de la santé
OR : Old Ratio
PA : pulmonary angiography
PAN : panartérite noueuse
PAD : Pression Artérielle Diastolique
PAH : Pulmonary Arterial Hypertension
PAL : Phosphatases Alcalines
PAM : polyangeite microscopique
PAPm : mean pulmonary artery pressure

11
PAS : Pression Artérielle Systolique
PAWP : pulmonary arterial wedge pressure
PBO : ponction biopsie osseuse
PBR : Ponction Biopsie Rénale
PCH : pulmonary capillary hemangiomatosis
P-C : protéine C
PCD : phlegmasia caerulea dolens
PCI : produits de contraste iodés
PCNA : Preventive Cardiovascular Nurses Association
PCR : Polymerase Chain Rection
PCWP : pulmonary capillary wedge pressure
PDF : produits de dégradation de la fibrine
PEA : pulmonary endarterectomy
PEEP : pression positive en fin d'expiration
PF : paralysie faciale
PFC : Plasma Frais Congelé
PFP : paralysie pérphérique périphérique
PFT : pulmonary function testing
PH : pulmonary hypertension
PID : pneumopathie interstitielle (infiltrative) diffuse
PIDC : polyraduculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques
PK : Pyruvate Kinase
PL : ponction lombaire
PLDS : Post-Lyme Disease Syndrom
PNN : polynucléaires neutrophiles
PNSD : Programme national de diagnostic et de soins
POEMS (Sd) : polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changed
PPP (Sd) : Polyarthrite et pannicule compliquant une pancréatite
PR3 : anti-protéinase 3
PRES : Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome
P-S : Protéinne S
PSGL-1 : récepteur membranaire (P-selectine glycoprotein ligand-1)
PTH : parathormone
PTHrp : Parathyroid hormone-related protein
PTI : Purpura thrombopénique Immunologique
PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique
PVOD : pulmonary veno-occlusive disease
PVR : pulmonary vascular resistance
R : randomized
RA/RAO: rétrécissement aortique
RCIU : retard de croissance intra utérine
RCP : réflexe cutanéo-plantaire
RCT : randomized controlled trial.
RCV : risque cardio-vasculaire
RDD : Rosai-Dorfman disease

12
REVEAL : Registry to Evaluate Early And Long-term PAH Disease Management
RHC : right heart catheter
RM : rétrécissement mitral
RPM : réflexe photomoteur
ROT : Réflexes Ostéo-Tendineux
RR : Respiratory Rate
RTX : rituximab
RV : right ventricle
RVP : résistances vasculaires pulmonaires
S : sacré (racine)
SA : semaines d’aménorhée
SBC : Syndrome de Budd-Chiari
S/C : sous-cutané
SCB : surface corporelle brûlée
SCE : scintigraphie du corps entier
SEP : sclérose en plaque
SFHTA : société française de l’hypertension artérielle
SHAG : stéatose hépatique aiguë gravidique
SHU : syndrome hémolytique et urémique
SLE : Systemic Lupus erythematosa
SLEDAI : Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLGT2 : Sodium-glucose linked transporter type 2
SI : système immunitaire
SLS : Shrinking lung syndrome
SNC ; système nerveux central
SNS : systéme nerveux sympathique
SPA : spondyloarthropathie
SPT : syndrome post-thrombotique
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
T : trimestre
T3 : Troisième trimestre
TCA : temps de céphaline activé
TCSH : transplantation de cellules souches hématopoïétiques
TDM : tomodensitométrie
TES : traitement enzymatique substitutif
TG : triglycérides
Tg : thyroglobuline
TIH ; thrombopénie induite par l’héparine
TL : thrombolyse
TNM : Tumeur, ganglions, métastases
TTP-HUS Registry : Thrombotic Thrombocytopenic Purpura-Hemolytic Uremic Syndrome
TNF : Tumor Necrosis Factor
TR : toucher rectal
TRT : traitement
TSHus : Thyroid stimulating hormon ultra sensible

13
Rh TSH : Recombinant human thyrotropin (TSH recombinante humaine)
TT : traitement
TTM : test de marche
TVC : thrombose veineuse cérébrale
TVP : Thrombose Veineuse Profonde
UDCA : ursodesoxycholique (acide)
UK : Urokinase
U1 RNP : U1 Ribonucléoprotéine
Us : ultra sensible
USA : United States of America
VA : volume alvéolaire
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde
VG : Ventricule Gauche
VIH : virus de l’immunodéficience humaine
VIT : Vitesse du flux tricuspidien
Vn : valeurs normales
V/Q : ventilation/perfusion
WAS : Wiskott-Aldrich syndrome
WBC : White Blood Count (taux de globules blancs)
X-ray : chest radiograph

14
15
 QUESTIONS

‘’All men make mistakes, but only wise men learn from their mistakes’’

Winston Churchill

"‫ لكن الرجال الحكيمون فقط يتعلمون من أخطائهم‬، ‫"كل الرجال يخطئون‬
‫وينستون تشرتشل‬

16
QUESTIONS pour l’Interniste

1. L’histiocytose à cellules de Langerhans est une maladie rare avec des manifestations cliniques
protéiformes. Elle regroupe plusieurs syndromes : citez en 4

2. Citez 4 antihypertenseurs pour contrôler l’HTA au cours d’une éclampsie

3. Quels sont les critères de sévérité d’une pré-éclampsie ?

4. Pour lutter contre les thromboses il existe trois grandes familles d’anti-thrombotiques agissant
chacune sur une phase de l’hémostase Citez-les

5. Citez les principales classes d’anticoagulants

6. Sur quelles propriétés pharmacocinétiques se base actuellement la classification des

bétabloquants ?

7. Citez 4 bétabloquants usités au cours de l’insuffisance cardiaque chronique stable

8. Quelles sont les principales indications cardiologiques des bétabloquants

9. Quelles sont les principales indications non cardiologiques des bétabloquants ?

10. Quels sont les bétabloquants utilisables au cours de la grossesse

11. Quels sont les effets de la compression élastique sur une thrombose veineuse profonde
récente

12. Citez quatre (04) facteurs pouvant compromettre le succès d’une chirurgie bariartrique chez le
diabétique de type 2 en surpoids ?

13. Citez les principales contre-indications de la metformine pouvant induire une acidose lactique

14. Citez 4 facteurs favorisant la sarcopénie chez le diabétique de type 2

15. Citez 4 situations cliniques ou la durée de traitement de 3 mois au moins est suggérée (Accord
professionnel) en cas de TVP distale symptomatique

16. Citez 4 complications thromboemboliques des filtres caves permanents

17
17. Dans quelles situations cliniques surveillez-vous systématiquement le taux de plaquettes
(deux fois par semaine pendant un mois) chez un malade sous héparine après accident veineux
thromboembolique ?

18. Citez 3 complications potentielles d’une thrombose veineuse profonde (TVP)

19. En raison d’une positivité prévisible, le dosage des D-Dimères comme facteur prédictif d’une
TVP est inutile dans certaines circonstances. Citez en quatre (4)

20. Citez 4 causes possibles d’allongement du QT chez le diabétique pouvant compromettre le

pronostic (troubles du rythme)

21. Quel est le carnet de vaccination qu’exige l’Algérie pour ses futurs pèlerins aux lieux saints ?

22. Les glycosaminoglycanes sont des substances complexes produites par l’organisme . Dans quels
types de tissus les trouve-t-on ?

23. Il existe 3 formes de MPS I, différant largement les unes des autres de par leur sévérité et les
symptômes présents. Décrivez-les brièvement

24. Les MPS sont des maladies de surcharge lysosomale dues à des déficits enzymatiques
responsables de l’accumulation de mucopolysaccharides ou glycosaminoglycanes (GAGs). Citez
4 des principales molécules accumulées au cours de ces affections génétiques héréditaires.

25. Citez les particularités génétiques des MPS

26. Dans quel type de MPS la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (TCSH) est
efficace ?

27. A défaut de thérapeutique génétique sur quelles thérapeutiques spécifiques se basent

aujourd’hui la prise en charge des mucopolysacharidoses (MPS) ?

28. Citez 4 atteintes osseuses caractéristiques des mucopolysacharidoses ‘MPS’

29. Quel signe cutané est classiquement observé dans les MPS I, MPS II et MPS VI ?

30. Citez 4 anomalies morphologiques caractéristiques des mucopolysacharidoses ‘MPS’

31. L’instauration précoce du traitement est susceptible de prévenir certaines co mplications

tardives mais irréversibles de la maladie de Gaucher ‘MG’ : Citez en 4

32. A quelles complications sont exposés les patients splénectomisés au cours de la maladie de
Gaucher ? Quatre réponses requises

33. Sur quels examens repose le diagnostic des mucopolysacharridoses (MPS) ?

18
34. Quels sont les 2 examens qui vous permettent d’évaluer la réserve en fer au cours des
anémies ferriprives ?

35. Au cours des anémies hémolytiques constitutionnelles d’origine corpusculaire trois

composants peuvent être atteints : Citez-les en illustrant par des exemples

36. Quels sont les principes du traitement de l'ostéoporose du sujet âgé ?

37. Sur quels arguments se base la controverse de l’usage des bêtabloqueurs en première
intention dans le traitement de l’HTA essentielle ?

38. Citez 3 mécanismes de l’atteinte pulmonaire décrits dans la dermatomyosite

39. Quelles sont les explorations minimales pour la recherche d’un syndrome myélo-prolifératif à
réaliser devant la découverte d’une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) à anticorps
chauds de type IgG ?

40. Citez 2 signes prédictifs d’une hémopathie sous-jacente lors du diagnostic d’une AHAI ?

41. Le syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) est un déficit immunitaire héréditaire récessif lié à l'X
caractérisé par une triade : laquelle ?

42. Après nécrose myocardique, la surmortalité du diabétique est de l'ordre de 25%. A quels
facteurs est attribuée cette surmortalité ?

43. L'existence d'une neuropathie autonome cardiaque ‘NAC’ est associée à une surmortalité.
Comment l’explique-t-on ?

44. Selon vous quelles sont les personnes ciblées pour le dépistage d’une hypothyroïdie ?

45. L’hypothyroïdie de la grossesse doit être dépistée précocement car elle expose à des risques
materno-fœtaux : lesquels ?

46. La neuropathie autonome cardiaque ‘NAC’ est le plus souvent découverte à un stade infra-
clinique en recourant à quatre épreuves standardisées : lesquelles ?

47. Selon le consensus de Toronto la sévérité de la NAC est appréciée en trois grades : Décrivez -
les.

48. Plusieurs mécanismes peuvent rendre compte de l’altération du pronostic associée à la

neuropathie autonome cardiaque ‘NAC’ : Citez en 4

49. Les diabétiques représentent aujourd’hui environ 1/3 des insuffisants cardiaques et ce taux est
en progression, avec un risque relatif compris entre 2 et par rapport à la population non
diabétique. Quels en sont les principaux déterminants (4 réponses requises) ?

19
50. Citez 4 conditions physiologiques ou pathologiques augmentant le risque de faux positifs du
dépistage de la microalbuminurie

51. Au cours du diabète la ponction biopsie rénale (PBR) sera réservée aux situations atypiques:
Citez en 4. Quelle sera alors votre démarche ?

52. Quelles sont le caractéristiques histologiques de l’atteinte glomérulaires au cours de la

néphropathie diabétique ?

53. Sur quels critères repose le diagnostic de néphropathie diabétique incipiens ?

54. Dès le stade de micro-albuminurie chez votre patient diabétique vous établissez des objectifs
et prenez des décisions thérapeutiques : lesquels ?

55. On appelle macroangiopathie l’athérosclérose des grosses et moyennes artères rencontrée au

cours du diabète. Cette athérosclérose n’est pas spécifique du diabète, mais elle est
caractérisée par certaines particularités : Citez en 4

56. Sur quelles thérapeutiques se base la prise en charge d’une hypertension pulmonaire
chronique post-embolique ?

57. Quels sont les objectifs glycémiques pré-conceptionnels ?

58. Quel bilan réalisez-vous en prévision d’une grossesse programmée chez la femme enceinte ?

59. A quelles complications est exposée une femme diabétique au cours d’une grossesse ?

60. Au cours d’une grossesse chez une femme diabétique à quoi est corrélé le risque
d’hypoglycémie néo-natale.

61. A quel stade de rétinopathie diabétique est corrélée la microalbimunuirie ?

62. Citez 3 médications proscrites en cas de sténose de l’artère rénale dans la maladie de Takayasu

63. A quoi correspond l’examen ACR demandé pour l’exploration ou le dépistage d’une
néphropathie ?

64. Quels bénéfices attendez-vous des sartans prescrits dans le cadre d’une HTA ?

65. Citez 4 facteurs de risque d’hémorragie digestive lors de la prise d’AINS

66. Quelle ordonnance prescrivez-vous en première intention pour l’éradication de l’hélicobacter

pilori (HP) ?

20
67. Quelle ordonnance prescrivez-vous en seconde intention pour l’éradication de l’Helicobacter
pilori (HP) ?

68. A quoi est attribuée la nomination de la C-Réactive protéine (CRP) ?

69. Citez 3 protéines négatives de l’inflammation

70. Quelle précaution pensez-vous en cas de prescription concomitante de Plavix et de

l’Oméprazole ?

71. Sur quelle base physiopathologique se base la posologie des IPP dans l’éradication de
l’Helicobacter pilori (HP) ?

72. Citez 2 effets indésirables des statines en dehors des risques musculaires et hépatiques

73. A quel moment prescrivez- vous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

74. Citez 4 avantages à la prescription des inhibiteurs de la SGLT2

75. Citez 4 effets indésirables de la prescription des inhibiteurs de la SGLT2

76. A quoi correspond l’étude CANTOS ?

77. Quelle est la classe médicamenteuse des antidiabétiques impliquée dans la majoration risque
de majorations des fractures par ostéoporose chez la femme ménopausée ?

78. Dans le registre REVEAL quels ont été les facteurs prédictifs de mortalité chez les patients
suivis pour une hypertension artérielle pulmonaire ?

79. Un autoanticorps apparait comme un facteur protecteur de l’HTAP au cours des connectivites :
Lequel ?

80. L’hypertension pulmonaire ‘ H.T.P’ secondaire à une pneumopathie infiltrative (interstitielle)

diffuse ‘PID’ est classée en trois groupes en fonction de la PAPm : Décrivez-les.

81. L’excitabilité cardiaque dépend de trois facteurs : lesquels ?

82. Comment définit-on l’automatisme cardiaque ?

83. Citez les 2 principaux mécanismes à l’origine d’un rythme pathologique actif

84. L’ischémie myocardique perturbe ou supprime l’électrogènese cardiaque. A ce propos citez 4

mécanismes à l’origine de cette ischémie.

21
85. A quelles anomalies myocardiques sont attribués les foyers inducteurs de foyers ectopiqu es
cardiaques ?

86. Une extrasystole se définit par deux critères : lesquels ?

87. Décrire le signe d’Argyll Robertson

88. Citez la principale étiologie du signe d’Argyll Robertson ?

89. Quelle est la triade clinique caractéristique de l’encéphalopathie de Gayer et Werniké ?

90. Quel bénéfice supplémentaire attendez-vous d’une mesure ambulatoire de la tension

artérielle (MAPA) contrairement à la l’auto-mesure de la tension artérielle (AMT) ?

91. Citez 4 circonstances qui vous incitent à rechercher une cause secondaire à une HTA de
découverte récente

92. Quelles sont les principales causes d’HTA secondaires ?

93. Quels sont les signes qui définissent une HTA maligne ?

94. Selon les recommandations de l’OMS quelles sont les explorations intégrées au bilan minimal
d’une HTA ? Quels en sont les principaux objectifs ?

95. Quelles sont les modalités retenues de l’auto-mesure de l’hypertension ‘AMT’ selon les
recommandations de la SFHTA et de l’HAS 2016

96. Quelle est la cible tensionnelle à atteindre dans les six moi s chez un adulte jeune devant une
HTA récente non compliquée ?

97. Quelle est la cible tensionnelle à atteindre chez une personne âgée ≥80 ans

98. Quelles sont les mesures hygiéno-diététiques établies par la SFHTA pour la prise en charge non
médicamenteuse de l’HTA ?

99. Citez 4 particularités de l’HTA du sujet âgé de plus de 80 ans

100. Dans quelles situations à risque pratiquez-vous un dosage des CPK avant l’introduction
d’une statine ?

101. Les statines exercent des effets bénéfiques sur l’athérosclérose indépendamment de
leur action sur les taux plasmatiques de LDL-cholestérol. Ces effets favorables, de fait
indépendants de l’action hypolipémiante, pourraient contribuer à la diminution des
évènements cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires associée à la prescription des statines :
quels sont ces effets ?

22
102. Citez 4 effets pléiotropes décrits avec la simvastatine en vous référant aux études
démontrant ces actions.

103. Citez les différents hypoglycémiants disponibles aujourd’hui

104. La metformine est un biguanide possédant des effets antihyperglycémiants, réduisant

la glycémie basale et postprandiale. Elle ne stimule pas la sécrétion d'insuline et, par
conséquent, ne provoque pas d'hypoglycémie. En revanche pour agir la metformine a besoin
d’une sécrétion résiduelle d’insuline. Elle peut agir par l'intermédiaire de trois mécanismes :
lesquels ?

105. La règle de Baux est un indice de pronostic et de gravité des brulures. Sur quel calcul
repose-t-elle ?

106. Quel est votre principal diagnostic différentiel d’un érythème noueux ?

107. Qu’est-ce que la phlébite de Mondor ?

108. Qu’est-ce que la maladie de Ledder Hose ?

109. Rappelez brièvement l’évolution de la maladie de Dupuytren

110. Donnez 2 étiologies de gomme

111. Donnez 4 causes de télangiectasies

112. Décrire la lésion classique de l’Epstein-Barr virus

113. Qu’est-ce que le lymphogranulome vénérien ?

114. A quels germes est associé le chancre mou ?

115. Décrire le collier de Vénus

116. Quels sont les deux AOD qui ont l’AMM pour la prise en charge de la MVTE ?

117. Citez 4 atteintes pleuropulmonaires au cours du lupus systémique

118. Le dosage du complément sérique a un triple intérêt au cours du lupus : Quel est-il ?

119. A quoi correspond le score CHADS2 et le CHA2DS2-VASc ?

120. Citez 2 scores de risque embolique en dehors du CHADS2-VASc

121. Citez les facteurs de risque thromboembolique décrits en ETO (S.K. Thambidorai et al.)

23
122. Le HAS-BLED: score de risque hémorragique qui a été décrit pour la première fois en
2010 et est recommandé dans les directives européennes et canadiennes pour estimer les
risques majeurs de saignements chez les malades soumis à un traitement anticoagulant au
cours de la fibrillation atriale. Sur quels critères repose t-i ?

123. Sur quels critères repose l’ATRIA- BLED score établi en 2011 ?

124. Citez 4 effets pléiotropes vasculaires des statines

125. Quels sont les deux objectifs attendus de l’estimation du risque cardiovasculaire (RCV)
global ?

126. Il existe différents facteurs de risque associés aux manifestations thrombotiques chez
les patients atteints de cancer : Citez en les principales

127. Citez 2 facteurs procagulants intimement liés au cancer

128. Quelle est la molécule adhésive qui lie l’inflammation à la thrombogénèse au cours du
cancer ?

129. Citer 4 facteurs thrombogénes liés directement au cathéter

130. Citez 4 types de thérapeutiques anticancéreuses potentiellement thrombogénes

131. Les cellules cancéreuses sont capables d’initier et de promouvoir la thrombogénèse en

agissant sur de nombreux processus : Citez en 4

132. Citez deux complications (2) locales associées à l’uvéite antérieure

133. La protéine à cystéine calcium dépendante est un facteur pro-coagulant secrété

intrinsèquement par les cellules tumorales indifférenciées. Dans quelles tumeurs est-il
retrouvé ? 4 réponses requises.

134. Les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) peuvent

être associées à des maladies résultant d’un désordre immunitaire : citez en 4

135. Citez 5 facteurs de risque de survenue d’une insuffisance rénale aigue (IRA) à
considérer lors de la perfusion d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (Ig IV)

136. Quelles mesures de précaution sont recommandées pour réduire le risque de

survenue d’une insuffisance rénale aigue (IRA) lors de la perfusion d’immunoglobulines
polyvalentes intraveineuses (Ig IV) ?

137. Quels sont les trois traitements de première intention, ayant démontré leur efficacité,
des polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC)

24
138. En dehors des infections quelles sont les manifestations digestives associées aux
déficits immunitaires primitifs humoraux ? 4 réponses requises

139. Citez 4 particularités des cancers associés aux déficits de l’immunité humorale primitifs

140. Quel triple intérêt attendez-vous d’une compression élastique dans les TVP des
membres inférieurs ?

141. Au cours de l’’allergie de contact l’allergène peut arriver à la peau par plusieurs voies :
Citez- les

142. Citez 4 types d’urticaire et faites en une brève description

143. Les anti-vitamines K ‘AVK’ oraux dérivent de quelles substances ?

144. Citez les anti-vitamines K ‘AVK’ oraux disponibles actuellement sur le marché

145. Citez les principales indications des anti-vitamines K ‘AVK’ oraux

146. Quels sont les principaux anticoagulants disponibles sur le marché ?

147. Citez 3 manifestations cutanées imputables aux héparines de bas poids moléculaire
(HBPM)

148. Il est recommandé de contrôler l’INR chez un patient sous anti vitamines K initialement
bien équilibré devant certaines situations susceptibles de la perturber afin d’adapter la
posologie de l’AVK si nécessaire : Citez en 4

149. Comment réalisez-vous le passage héparine anti-Vit K ?

150. Comment envisagez-vous le passage des anti-vitamines K ‘AVK’ vers l’héparine en

prévision d’un geste invasif ?

151. Comment faites-vous le passage des anti-vitamines K ‘AVK’ vers les anticoagulants
directs oraux (AOD) ?

152. L’hypertension orthostatique, qui se définit par une élévation d’au moins 20 mm Hg de
la pression systolique 1 à 3 minutes après le passage en position orthostatique, est une entité
peu connue et serait un facteur de mauvais pronostic chez les suj ets âgés au même titre que
l’hypotension orthostatique. Elle serait possiblement due à une hyper-activation alpha-
adrénergique et une augmentation importante à la fois de la fréquence cardiaque et de
l’indice de résistance vasculaire systémique a été notée. Quelles sont les principales étiologies
associées à cette entité ? 4 réponses requises.

153. Qu'est-ce que la diarrhée à Clostridium difficile (agents, traitement et pronostic) ?

25
154. Quelle est la place des probiotiques dans la prise en charge des diarrhées induites par
les antibiotiques?

155. Le Miglustat (Zavesca) est un réducteur de substrat utilisé dans deux maladies
lysosomales : lesquelles ?

156. Citez 4 types de thérapeutiques potentiellement utilisées dans les maladies

lysosomales et illustrez par des exemples

157. L'ascension isolée des phosphatases alcalines est en faveur de quelle atteinte ? Et que
doit-elle faire rechercher ?

158. Citez 3 types d’ostéomalacie

159. Sur quel biomarqueur simple surveillez-vous une maladie osseuse de Paget ?

160. Quels sont les deux mécanismes impliqués dans les complications nerveuses de la
maladie osseuse de Paget ?

161. Quels sont les critères de faible risque - établis par les recommandations européennes
ESC/ERS - de patients présentant une HTAP associée à une sclérodermie ?

162. Sur quelle triade repose le syndrome PPP ?

163. Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou maladie de Moschcowitz est

une forme grave de micro-angiopathie thrombotique caractérisée par une anémie
hémolytique par micro-angiopathie, une thrombopénie périphérique, des signes
neurologiques centraux, une fièvre et éventuellement une atteinte rénale. Il existe des formes
familiales et des formes sporadiques, primitives ou secondaires. Pour les formes sporadiques
secondaires de nombreuses situations physiologiques ou pathologiques sont retrouvées : Citez
en 4.

164. Quelles sont les trois formes identifiées de PTT (purpura thrombotique thrombo-
cytopénique) ?

165. Sur quelle pentade clinico-biologique repose le diagnostic de purpura thrombotique

thrombocytopénique (PTT) ?

166. A quoi correspond le syndrome de Shulman-Upshaw ?

167. Quels sont les 4 phénotypes des IgG4 retenus à l’EULAR 2018 ?

168. Citez 4 indications potentielles du tociluzimab (Roactemra*) [anti-IL-6]

26
169. Citez 4 indications de L’anakinra et du canakinumab qui sont deux antiinterleukines IL-1

170. Quelles sont les 2 affections qui ont obtenu l’AMM pour le traitement par anakinra
et/ou le canakinumab (anti-IL 1) ?

171. Citez 4 limites à l’usage de la thérapie ciblée (biothérapie) dans les maladies auto-
immunes

172. Quelles sont les biothérapies associées à un risque de développer une LEMP ?

173. Un gradient de risque de LEMP sous biothérapie a été calculé en fonction de la

présence de trois facteurs : Lesquels ?

174. Quelles sont les pathologies associées au risque de développer une leucoencéphalite
multiple prpgressive (LEMP) ? 4 réponses requises.

175. Citez 4 caractéristiques des cellules cancéreuses (selon les concepts anciens et
nouveaux).

176. A quoi correspond le concept d’immuno-surveillance immunitaire ou la règle des 3 ?

177. Par quels mécanismes la tumeur cancéreuse échappe au système immunitaire ?

178. Citez 4 complications cardiaques tardives potentielles du traitement de la maladie de

Hodgkin

179. Citez 4 affections pouvant provoquer ou favoriser le progression d’une fibrillation

atriale (FA)

180. Quels sont les signes électriques qui caractérisent une fibrillation atriale (FA) ?

181. Citez 4 types de fibrillation atriale (FA)

182. A quoi correspond le score 2 de l’EHRA des symptômes liés à la fibrillation atriale (FA) ?

183. Sur quelles thérapeutiques repose la prise en charge à long terme d’une fibrillation
atriale (FA) ?

184. Pour faciliter le suivi des patients atteints d’une fibrillation atriale (FA), la sévérité des
symptômes liés à la FA doit être quantifiée : sur quel score pouvez-vous l’effectuer ?

185. Citez 4 causes infectieuses communes de pneumopathies infiltrantes diffuses

186. Les mycoplasmes sont largement répandus dans la nature. Chez l’homme certaines
espèces colonisent les muqueuses, surtout génitales. Selon leur site d'isolement, on peut les

27
 classer en mycoplasmes respiratoires et mycoplasmes génitaux. Parmi les 18 espèces isolées
chez l'homme la plupart sont commensales et seulement cinq (5) sont pathogènes pour
l’homme : Citez les

187. Quelle est la manifestation hématologique la plus évocatrice d’une infection à

mycoplasme pneumoniae et à quel mécanisme est-elle liée ? Quelles sont ces principales
caractéristiques ?

188. La phlébite bleue ou Phlegmatia coerulea dolens, est une forme grave de phlébite des
membres inférieurs, associant les signes veineux avec une ischémie aiguë de membre. Elle
peut nécessiter une amputation et provoquer le décès. Citez les trois mécanismes impliqués
dans sa genèse.

189. Enoncer briévement les principes du traitement d’une Phlegmatia coerulea dolens

190. Les phlébites bleues on Phlegmatia coerulea dolens ‘PCD’ représentent une urgence
vasculaire : préciser leurs principales caracteristiques

191. Citez 5 parametres cliniques et paracliniques associée à un mauvais pronostc dans

l’hypertension (artérielle) pulmonaire associées aux connectivites.

192. L’étude ItinérAIR-Slérodermie a proposé un algorythme de dépistage de l’hypertension

pulmonaire (H.T.P). Sur quels critéres repose cet algorythme ?

193. Du fait de l’imperfection de l’algorythme itinérIRair sclérodermie (patients obéses,

peu échogénes, difficultés d’aligner le curseur sur le flux tricuspide) d’autres algorythmes ont
été proposés. Citez en 2 et préciser sur quels criteres ils reposent.

194. Citez 2 affections associées une élévation de l’incidence du cancer papillaire

195. Lorsque le prélèvement cytologique d’un nodule thyroidien est interprétable quels
dont le s trois diagnostics possibles ?

196. A qoui peut correspondre une cytologie indéterminée d’un nodule throidien ?

197. Le traitement postopératoire par l’iode 131 d’un cancer thyroidien a trois avantages
théoriques : Lesquels

198. Les patients sont classés en trois groupes afin de déterminer le bénéfice d’un
traitement postopératoire par l’iode 131. Comment définit-on ces trios groupes ?

199. Concernant les facteurs pronostiques de nombreuses études multivariées ont

individualisé lors du traitement initial quatre catégories denfacteurs ayant un impact
pronostique indépendant sur le risque de rechutes et de décès par cancer : Quelles sot –elles ?

28
200. Quels sontLes facteurs de gravité des rechutes ganglionnaires d’un cancer thyroidien ?
201. Quelle est la cause la plus fréquente d’une insuufisance corticotrope (insuffisance
surrénale haute) ?

202. Citez 4 étiologies d’insuffisance surrénale basse chez l’adulte

203. Citez 4 étiologies d’insuffisance surrénale Haute

204. Citez 4 étiologies de maladies autoimmunes pouvant etre associées à une maladie
d’Addison

205. Deux attitudes en prévention peuvent faire esperer la diminution du can cer du col
utérin : Lesquelles ?

206. Quels sont les facteurs de risque déterminant d’un cancer du col utérin ?

207. Quelles sont les principales indications de l'épuration extra-rénale (EER) en urgence ?

208. Citez 4 situations d’insuffisance réale aigue (IRA) au cours du Myélome multiple (MM)

209. Les fonctions endocriniennet répondent à 03 types de stimuli qui contrôlent et

régulent la libération des hormones : Citez-Les

210. Quels sont les signes d’une apoplexie hypophysaire ?

211. L’anesthésie générale (AG), les interventions chirurgicales lourdes (cardiaques en

particuliers) exposent au risque d’une apoplexie hypophysaire sur adén ome hypophysaire
préexistant : Citez 4 facteurs dr risque de cette complication.

212. Sur quels criteres se base le diagnostic du syndrome de réponse inflammatoire

systémique ‘SRIS’ ?

213. Rappelez briévement la physiopathologie du syndrome de réponse inflammatoire

systémique ‘SRIS’ ?

214. Citez 4 étiologies du syndrome de réponse inflammatoire systémique ‘SRIS’ ?

215. Citez 4 affections associées à une agression tissulaire à l’origine d’un syndrome de
réponse inflammatoire systémique ‘SRIS’

216. Comment est défini un myélome multiple asymtomatiquer ?

217. Quels sont les principaux facteurs qui augmentent de manière significative la
probabilité de progression d’un myélome multiple asymptomatique ?

29
218. Sur quels paramètres biologiques simples repose le score pronostique international
(ISS) du myélome multiple ?

219. Quand faut-il faire une éléctrophorése des protéines sériques (EPS) ? 4 réponses
requises

220. L’immunoglobuline monoclonale est définie par sa chaîne lourde et/ou sa chaîne
légère synthétisée par un clone de lymphocytes B. Elle est le témoin d’une prolifération
lymphocytaire B clonale qui peut être bénigne ou maligne. Cette immunoglobuline peut avoir
des effets propres en raison de particularités physicochimiques : Citez en 4 en illustrant par un
exemple.

221. Le risque de progression d’une gammapathie monoclonale d’étiologie indéterminée

vers une hémopathie maligne est de l’ordre de 1 % par an et de 10 % à dix ans.Quels sont les
criteres prédictifs de cette transformation?

222. A quoi correspond l’acronyme CRAB (ou critères CRAB) utilisé au cours du myélome ?

223. Quels sont les criteres (biologiques et morphologique) qui entrent dans le cadre des
définitions des gammapathies monoclinales de signification indéterminée (GMSI), des
myélomes multipleS ‘MM’ asymptomatiques et des MM symptomatiques ?

224. Sur quels mécanismes physiopathologiques reposent la constitution d’une ascite

(épanchement péritonéal) ?

225. L’arrêt d’une corticothérapie prise au long expose à 3 risques potentiels ? Lesquels ?

226. Un taux de globules blancs (GB) à polynucléaires neutropiles (PNN) > 250/mm3 dans la
cytologie du liquide d’ascite témoigne chez le patient cirrhotique d’une urgence médicale :
Laquelle ?

227. Dans certaines circonstances une grosse splénomégalie peut conduire à poser
l'indication de la splénectomie en particuliers pour certaines étiologies : Citez en 4

228. A quels risques expose une splénectomie ?

229. A cours de la cirrhose citez 4 complications potentielles du traitement diurétique

prescrit pour une décompensation ascitique.

230. Le développement d’ascite, au cours de la cirrhose, est associé à un mauvais pronostic.

La mortalité est approximativement de 40 % à 1 an et de 50 % à 2 ans : Citez 4 criteres
prédictifs de mauvais pronostic de cette ascite

30
231. Au cours d’une cirrhose quelles sont les siturations d’arrêt des diurétiques prescrits
pour une décompensation ascitique ?
232. A quoi correspond la maladie de Bechterew ?

233. Quelles sont les deux principales étiologies d’ascite ou le gradiant albumine sérique sur
albumine de l’ascite est supérieur ou égal (≥) à 11 g/l

234. Citez 4 étiologies d’ascite ou le gradiant albumine sérique sur albumine de l’ascite est
inférieur ou égal (≤) à 11 g/l

235. Sur quels items reposent les critères de Schouten ?

236. Citez les facteurs de risque d’ulcérations du pied chez le diabétique

237. Citez les facteurs de risques d’amputation du pied chez le diabétique

238. Préciser pour les trois composantes de la neuropathie diabétique l’impact sur le risque
du pied diabétique.

239. La pathogénie du pied de Charcot est discutée. Elle ferait intervenir à des degrés divers
de nombreux mécanismes: citez en les principaux

240. La gangrène distale chez le diabétique peut relever de plusieurs mécanismes. Quels
sont les deux principaux mécanismes impliqués ?

241. Quelles sont les principales lésions caracterisant le pied diabétique ?

242. Sur quels examens repose le dépistage d’une neuropathie ?

243. Sur quels examens vasculaires fontionnels reposent le dépistage et le diagnosti c d’une
AOMI (diagnostic positf, topographique et pronostique) chez le diabétique ?

244. Au cours de l’examen d’un pied chez le diabétique citez 4 éléments ciniques
temoignant de l’insuffisance artérielle (AOMI)

245. Citez 4 causes de mélanodermie

246. L'hypoglycémie est plus marquée en cas d'insuffisance surrénalienne centrale. A quels
mécanismes est elle rapportée ?

247. Au cours de l’insuffisance surrénalienne lente périphérique l 'augmentation de l'ACTH

est responsable d'une mélanodermie : Décrivez cette mélanodermie.

248. Citez 4 effets biologiques du peptide natriurétique ‘BNP’ ou Brain Natriuretic peptid

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249. Citez 4 causes non cardiaques d’élévation du pro-BNP

250. Citez 2 circonstances ou le taux de pro-BNP est anormalement bas

251. La membrane alvéolocapillaire est constituée de 3 éléments principaux

252. Schématiquement, trois causes peuvent expliquer l’élévation de la pression auriculaire

gauche responsable de la survenue d’un OAP cardiogénique. Lesquelles ?

253. Comment définissez-vous les 2 types d’œdème aigu pulmonaire (OAP) ?

254. La pathogenèse de la fatigue dans la cholestase chronique a été étudiée

principalement chez le rat. Son origine siège principalement au niveau du système nerveux
central : Quels en sont les trois principaux mécanismes ?

255. Quels sont les principaux mécanismes pathophysiologiques présumés pouvant

conduire à un changement du remodelage osseux lors d'une cholestase chronique ?

256. Les patients présentant une cholestase par un déficit en acides biliaires au niveau
intestinal cumulent certaines conséquences cliniques en termes de déficits. Lesquelles ? 04
réponses au moins sont requises.

257. L'acide ursodésoxycholique (UDCA) est un acide biliaire hydrophile de plus en plus
utilisé dans le traitement des maladies cholestatiques. Cet acide biliaire se trouve
spontanément dans la bile humaine, mais à des basses concentrations (3% des acides biliaires
totaux). Des évidences expérimentales suggèrent que l'UDCA agit via trois mécanismes
différents : Lesquels ?

258. Quels sont les quatre intervenants de l’hémostase primaire ?

259. Quels sont les signes de gravité à rechercher devant un purpura ?

260. Citez 4 difficultés d’utilisation des anticoagulants type anti -Vit K

261. Les héparines – non fractionnées ‘HNF’ ou de bas poids moléculaires ‘HBPM’- sont des
anticoagulants indirects utilisés depuis de nombreuses années. Citez en le mode d’action et les
principales contraintes. Comment ces contraintes ont été résolues ?

262. En dehors du risque hémorragique citez 2 effets indésirables potentiels des héparines
type HNF et HBPM à court et à long terme

263. Citez 4 propriétés des anticoagulants directs oraux et déduisez en leurs intérêts en
pratique courante

264. Dans quelles situations la posologe du Dabigatran 150mg/j doit être réduite ?

32
265. Citez deux affections chroniques dans lesquelles les anticoagulants oraux directs –
ADO- sont contre -indiqués

266. Aprés 50 ans le seuil des d-dimeres est calculé selon une formule : laquelle ?
267. Le score de risque de Framingham estime le risque à 10ans d’un évènement cardio -
vasculaire majueur (infarctus du myocarde ou décés d’origine coronarienne). Sur quels critéres
repose t-il ?

268. Quels sont les facteurs de risque potentielllemnt modifiables associés aux maladies
cardio-vasculaires ?

269. Citez 4 facteurs de risque cardiovasculaires dits émergents

270. Sur quelles thérapeutiques médicales se base la prise en charge d’une insuffisance
cardiaque systolique ?

271. Par quels mécanismes l'angiotensine II peut-elle favoriser le développement de

complications cardiovasculaires ?

272. Citez 10 situataions cliniques ou une élévation des D-Dimères est habituellement
observée

273. La majorité des patients atteints d’une TVP peuvent etre traités en ambulatoire en
dehors de certaines situations. Citez les critéres d’hospitalisation pour traitement d’une TVP.

274. Au cours du cancer une récidive de la TVP - sous une anticoagulation optimalisée et
bien conduite - trois options sont proposées en fonction du traitement en cours : Lesquelles ?

275. Dans quelles conditions la contention élastique (bandes ou bas) des membres
inférieurs au cours d’une TVP est-elle contre-indiquée ?

276. Quelles sont les deux grandes indications de l’hydralazine et du dinitrate d’isosorbide
au cours du traitement de l’insuffisance cardiaque ?

277. Quels sont les Bétabloquants qui sont indiqués dans l’insuffisance cardiaque (et qui
ont démontré des avatages sur la morbi-mortalité lors des essais cliniques) ?

278. Quels sont les paramétres de sévérité et de mauvais pronostic d’un OAP ?

279. Le contrôle des taux intra- et extracellulaires des ions calcium et phosphore, est assuré
par l’action de trois hormones «calciotropes» : Lesquelles ? Sur quels organes agissent-elles ?

33
280. Le calcitriol, ou vitamine D active, agit comme une véritable hormone. Il agit via des
récepteurs spécifiques sur 3 organes : lesquels ? Préciser son action au niv eau de ces differents
récepteurs.

281. Quelles sont les conditions idéales du dossage de la calcémie totale ?

282. Il en existe plusieurs formules de calcul de la Calcémie corrigée. Citez en la plus

courante.

283. Citez 4 signes cliniques évocateurs d’une hypercalcémi e

284. Citez 4 situations cliniques de désordre connu ou potentiel de l’homéostasie

phosphocalcique ou vous pratiquez lors de votre suivi un bilan phosphocalcique

285. Quelle est la principale cause d’une fausse hypercalcémie ?

286. Citez 4 signes cliniques d’hypocalcémie

287. Trois systémes differents interviennent et interagissent dans la régulation de

l’homéostasie phosphocalcique : Lesquels ?

288. L’hypercalcémie majeure constitue une urgence médicale. Sur ques signes cliniquee et
biologiques faites en vous le diagnostic ?

289. La PTH est sécrétée par les glandes parathyroïdes en fonction de la calcémie.Citez ses
principales actions (4 réponses requises).

290. Quelles sont les principales armes thérapeutiques médicales du traitement d’une
hypercalcémie majeure ?

291. Qu’impose en pratique courante la découverte d’une hypercalcémie ?

292. A quoi correspond l’ostéite fibrokystique de Von Recklinghausen ?

293. Les signes radiologiques ne s’observent que dans les formes anciennes de
l’hyperparathyroidie primitive : Citez en 4

294. Citez 4 signes extra-osseux de l’hyperparathyroidie primitive chronique

295. Quelles sont les principales étiologies d’une hyperparathyroidie pri mitive ?

296. Par quels mécanismes l’insuffisance rénale chronique (IRC) peut elle être responsable
d’une hypercalcémie ?

297. Citez 4 causes médicamenteuses d’hypercalcémie

34
298. Quels sont les principaux diagnostics différentiels de l’hyperparathyroïdie primitive ?

299. Sur quels examens morphologiques repose la localisation d’un adénome

parathyroidien ?

300. Par quelle triade est caractérisé le syndrome des buveurs de lait ou syndrome de
Burnett ?

301. L'ostéite fibro-kystique de Von Recklinghausen associe plusieurs types de lésions

élémentaires : Citez en 4

302. Qielles sont les caractéristiques observées en imagerie de la résorption osseuse des
hyperparathyroidies ?

303. A quoi correspondent les tumeurs brunes observées survenant au cours de

l’hyperparthyroidie ?

304. En échocardiographie pour l’évaluation de la fonction diastolique quels facteurs

facteurs sont déterminants pour estimer le rapport E/A ? 4 réponses au moins sont requises.

305. Le diagnostic des formes sporadiques de carcinome médullaire de la thyroide ‘CMT’ est
un diagnostic d’élimination. Cela impose l’exclusion de nombreux critéres (anamnestiques,
cliniques et paracliniques) : Citez-les

306. En cas de découverte d’un carcinome médullaire de la thyroide ‘CMT’, une enquête
familiale est indiquée : décrivez-en la procédure

307. Une augmentation de la calcitonine (CT) entre 10 et 30 pg/ml peut ne pas signifier un
carcinome médullaire de la thyroide ‘CMT’ (faux positif) et doit être interprétée de ce fait en
fonction du contexte : citez 4 situations potentiellement à l’origine d’un faux postif

308. Quelles sont les caracteristiques anamnestiques (et épidémiologiques) qui rendent un
noudule thyroidien suspect ?

309. Quelles sont les caracteristiques cliniques qui rendent un noudule thyroidien suspect ?

310. Quelles sont les caracteristiques paracliniques (morphologiques et biologiques) qui

rendent un noudule thyroidien suspect ?

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QUESTIONS-REPONSES pour l’interniste
When you make a mistake there are only 3 things you should ever do about it :
- Admit it
- Learn from it
- Don’t repeat it

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QUESTIONS-REPONSES pour l’interniste
1. L’histiocytose à cellules de Langerhans est une maladie rare avec des manifestations
cliniques protéiformes. Elle regroupe plusieurs syndromes (réunis sous le terme
d’histiocytose X) : Citez en quatre (4)
– Syndrome de Hand-Shuller-Christian
– Maladie de Letterer-Siwe
– Granulome éosinophile
– Maladie de Hashimototo-Pritzker

2. Citez 4 antihypertenseurs pour contrôler l’HTA au cours d’une éclampsie

– Nicardipine : la mieux tolérée en bolus 0,5mg /2mn puis 1- 6mg/h
– Labétolol : effets alpha et beta bloquant, prescrit à la dose de 10 – 20 mg / h en l’absence
de contre-indication aux bétabloquants
– Clonidine : en deuxième intention ou en association à la dose de 1- 7 gama / mn
– Dihydralazine

3. Quels sont les critères de sévérité d’une pré-éclampsie ?

– Pré éclampsie: apparaît après la 20ème SA, elle associe HTA + protéinurie ( 
300mg/24h ou 0,5g/l). Elle est sévère si elle est associée à un des critères suivants
o HTA sévère (PAS160mmHg et/ou PAD  110mmHg)
o Rein: oligurie (135mmol/l ou protéinurie > 5g/j
o OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome
o Éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, réflexes
ostéo-tendineux ‘ROT ‘polycinétiques, céphalées)
 Thrombopénie inférieure à 100 G/l
o Hématome rétro-placentaire ‘HRP’ ou retentissement fœtal

4. Pour lutter contre les thromboses il existe trois grandes familles d’anti -thrombotiques
agissant chacune sur une phase de l’hémostase Citez-les
– Antiagrégants plaquettaires : agissent au niveau de l’hémostase primaire s’opposent à la
formation du clou plaquettaire : acide acetylsalicylique, dipyramidole, antagonistes des
récepteurs GPIIb/IIIa, ticlopidine, clopidogrel …….
– Anticoagulants : inhibent la cascade de la coagulation et la formation de fibrine :
antivitamines K (AVK) oraux, héparines, antithrombines direct
– Thrombolytiques : agissent en détruisant le thrombus constitué (streptokinase, urokinase,
activateur tissulaire du plasminogène)

5. Citez les principales classes d’anticoagulants

Les gra ndes classes d’anticoagulants actuels exercent leurs effets sur la thrombine
– Indirectement par inhibition de la synthèse hépatique des facteurs de la
coagulation vitamine K dépendant (II, VII, IX et X) : cas des AVK oraux
– Indirectement par l’intermédiaire de l’antithrombine (III) : les héparines (anti-Xa et
anti-II a) et le fondaparinux (inhibiteur sélectif du facteur Xa) se lient à un domaine

37
 spécifique de l’antithrombine (III) et accélère la vitesse d’inactivation des facteurs
Xa et Iia générés au cours de la coagulation. Ils sont administrés par voie
injectable.
– Antithrombines directs : s’opposent à la thrombine quelle que soit son état, libre
ou liée au caillot. L’hiridune est la première antithrombine directe
– Inhibiteurs directs de la thrombine actifs par voie orale : exanta (ximélagatran)

6. Sur quelles propriétés pharmacocinétiques se base la classification des bétabloquants ?

– Cardio-sélectivité : bloquent exclusivement les récepteurs β1 cardiaques (nebivolol,
metoprolol, atenolol).
– Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) : Possèdent, en plus de leur effet
bêtabloquant, une faible activité agoniste β (agoniste partiel, ex. : pindolol, acébutolol).
– Propriété α1-bloquante : propriétés vasodilatatrices, diminuent les résistances
périphériques (carvédilol, labétalol)
– Activité stabilisatrice de la membrane : effet antiarythmique (propanonol, carvédilol)

7. Citez 4 bétabloquants usités au cours de l’insuffisance cardiaque chronique stable

– Carvédilol
– Métoprolol
– Bisoprolol
– Nébivolol

8. Quelles sont les principales indications cardiologiques des bétabloquants

– Angor d’effort
– Infarctus du myocarde
– HTA
– Troubles du rythme
– Insuffisance cardiaque chronique stable

9. Quelles sont les principales indications non cardiologiques des bétabloquants ?

– Hyperthyroïdies
– Migraines
– Prophylaxie de la rupture des varices œsophagiennes
– Tremblements essentiels
– Ophtalmologie : glaucome à angle ouvert (collyre) et hypertension oculaire
– Stress et éréthisme cardiaque

10. Quels sont les bétabloquants utilisables au cours de la grossesse

– Labétalol (Trandate®) bêta-bloquant : indication de première ligne ; le mieux connu en
cours de grossesse et compatible avec l’allaitement.
– En cas d’intolérance, l’utilisation des bêta-bloquants suivants est envisageable quel que
soit le terme de la grossesse :
o l’acébutolol (Sectral®)
o l’aténolol (Ténormine®) en surveillant la croissance fœtale
o le bétaxolol (Kerlone®)

38
 o le bisoprolol (Détensiel®)
o le céliprolol (Célectol®)
o le métoprolol (Lopressor®)
o le nadolol (Corgard®)
o le nébivolol (Témérit®)
o le pindolol (Visken®)
o le propranolol (Avlocardyl®) en particulier si la patiente envisage d’allaiter
o le tertatolol (Artex®)
o le timolol (Timacor®)
Si le bêta-bloquant, quel qu’il soit, est poursuivi jusqu’à l’accouchement, en informer l’équipe de la
maternité pour lui permettre d’adapter la surveillance du nouveau-né (fréquence cardiaque et
glycémie

11. Quels sont les effets de la compression élastique sur une thrombose veineuse profonde
récente ?
– La compression veineuse face à une TVP récente a deux buts :
o en aigu sur le très court terme : un but antalgique et de réduction d’une grosse jambe
face à une TVP symptomatique avec signes locaux
o sur le long terme, le but est la prévention du syndrome post-thrombotique.

– La compression élastique a un effet théorique positif :

o sur la recanalisation des segments thrombosés
o la réduction du taux d’extension proximale de la TVP
o la réduction du taux de récurrence de TVP symptomatique.
Son bénéfice le plus puissant porte sur la prévention du syndrome post-thrombotique clinique (SPT).
Ceci implique que le port d’une compression élastique est d’autant plus indiqué que l’espérance de vie
du patient est en adéquation avec l’objectif de prévention du SPT dont l’incidence croit au fil des ans .

12. Citez quatre (04) facteurs pouvant compromettre le succès d’une chirurgie bariartrique
chez le diabétique de type 2 en surpoids ?
– Durée du diabète (plus de 08 ans)
– Traitement par insuline (intensité du DT2)
– Déséquilibre métabolique (complications vasculaires)
– +/- adiposité viscérale

13. Citez les principales contre-indications de la metformine pouvant induire une acidose
lactique
– Insuffisance rénale : DFG< 30 ml/mn
– Affections aigues altérant la fonction rénale (déshydratation aigue, état de choc,
sepsis……)
– Toutes affections générant de l’hypoxie (insuffisance cardiaque ou respiratoire….).

14. Citez 4 facteurs favorisant la sarcopénie chez le diabétique de type 2

– Facteurs génétiques : myostatine, voie natch, modifications post-tranductionnelles des
protéines AGE…..)

39
– Réduction de l’influx nerveux aux muscles (neuropathie)
– Insulinorésistance, résistance anabolique
– Diminution du débit cardiaque (angiopathie)
– Inflammation de bas grade (IL1 ; IL6 ; TNF alpha….)
– Hypogonadisme
– Lipotoxicité

15. Citez 4 situations cliniques ou la durée de traitement de 3 mois au moins est suggérée
(Accord professionnel) en cas de TVP distale symptomatique
– idiopathique,
– associée à un facteur de risque persistant
– récidivante
– survenant dans un contexte de cancer évolutif

16. Citez 4 complications thrombo-emboliques des filtres caves permanents

– embolie pulmonaire malgré le filtre
– TVP majorée par la gêne du retour veineux
– thrombose de filtre
– syndrome post-thrombotique

17. Dans quelles situations cliniques surveillez-vous systématiquement le taux de plaquettes

(deux fois par semaine pendant un mois) chez un malade sous héparine après accident
veineux thrombo embolique ?
– en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse
– en cas de traitement par HBPM et administration préalable d’HNF
– en cas de traitement d’une MTEV post-opératoire
– devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux
– devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection
– devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d’administration d’HNF intraveineuse
faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents.

18. Citez 3 complications potentielles d’une thrombose veineuse profonde (TVP)

– 1/3 des patients avec TVP confirmée :
o Embolie pulmonaire et HTAP post-embolique (CPC)
o Syndrome post-thrombotique
o Récidive de thrombo-embolie veineuse dans les 10 ans suivant le diagnostic

19. En raison d’une positivité prévisible, le dosage des D-Dimères comme facteur prédictif
d’une TVP est inutile dans certaines circonstances. Citez en quatre (4)
– Grossesse
– Cancer évolutif
– Pathologie inflammatoire
– Chirurgie récente
– Age > 80 ans.

40
20. Citez 4 causes possibles d’allongement du QT chez le diabétique pouvant compromettre le
pronostic (troubles du rythme)
– Hypoglycémie (incidents hypoglycémiques)
– Neuropathie autonome cardiaque (NAC)
– Cardiomyopathie diabétique (hypertrophie), Insuffisance cardiaque, fréquence cardiaque
– Déséquilibre diabétique (attesté par le taux d’hémoglobine A1C)
– Insulinothérapie (par le biais d’une hypokaliémie= pseudo-QT allongé)
– Obésité (morbide)
– Médicaments (hydrochlorothiazide) et polymédication

21. Quel est le carnet de vaccination qu’exige l’Algérie pour ses futurs pèlerins aux lieux saints
(Mecque)?
– Vaccination obligatoire par le vaccin quadrivalent antiméningococcique A, C, Y et W135 (10
jours avant la date du départ)
– Grippe
– Diphtérie
– Tétanos
– Autres en fonction du contexte épidémiologique aux lieux saints (exemple du choléra du
fait de l’épidémie du choléra au Yémen en 2017-2018)

22. Les glycosaminoglycanes sont des substances complexes produites par l’organisme. Dans
quels types de tissus les trouve-t-on ?
– Tissu conjonctif (tous les types de tissu conjonctif).
– Cartilage des os pendant la croissance
– Articulations
– Valves cardiaques

23. Il existe 3 formes de MPS I, différant largement les unes des autres de par leur sévérité et
les symptômes présents. Décrivez-les brièvement :
– La forme la plus sévère, caractérisée par une atteinte cérébrale : maladie de Hurler.
– La forme intermédiaire : maladie de Hurler-Scheie de symptomatologie et de sévérité
variables d'un patient à l'autre.
– La forme modérée : maladie de Scheie (sans atteinte neurologique).

24. Les MPS sont des maladies de surcharge lysosomale dues à des déficits enzymatiques
responsables de l’accumulation de mucopolysaccharides ou glycosaminoglycanes (GAGs).
Citez 4 des principales molécules accumulées au cours de ces affections génétiques
héréditaires.
– le dermatane sulfate, constituant principal des tissus de soutien
– l’héparane sulfate, principal constituant de la membrane cellulaire
– le kératane sulfate, que l’on retrouve dans les os, le cartilage et la cornée
– la chondroïtine sulfate, que l’on retrouve dans les os, le cartilage et la cornée

41
 25. Citez les particularités génétiques des mucopolysacharidoses ‘MPS’
– La transmission génétique de ces maladies est autosomique récessive (à l’exception de la
MPS II qui est liée à l'X).
– MPS II est une transmission génétique liée à l’X
– Onze déficits enzymatiques, responsables des différents groupes de MPS (MPS I -IV, VI, VII
et IX) ont été identifiés.
– Les gènes mutés pour ces déficits enzymatiques sont tous connus.

26. Dans quel type de MPS la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (TCSH) est
efficace ?
– MPS I.

27. A défaut de thérapeutique génétique sur quelles thérapeutiques spécifiques se basent

aujourd’hui la prise en charge des mucopolysacharidoses (MPS) ?
– Transplantation de cellules souches hématopoïétiques (TCSH) par cellules de moelle
osseuse ou cellules de sang de cordon pour les MPS de type 1
– Traitement enzymatique substitutif (TES)

28. Citez 4 atteintes osseuses caractéristiques des mucopolysacharidoses ‘MPS’

– les anomalies squelettiques sont précoces et dominent souvent le tableau clinique. Les
premiers signes peuvent être :
o Cyphose (dont la localisation thoraco-lombaire est très évocatrice)
o Déformation du sternum
 Pectus carinatum dans la MPS IV
 Excavatum dans la MPS I
o Genu valgum
o Camptodactylie (« main en griffe ») dans LES MPS I, MPS II et MPS VI
o Hyperlaxité distale dans la MPS IV.

29. Quel signe cutané est classiquement observé dans les MPS I, MPS II et MPS VI ?
– Taches mongoloïdes étendues
L’aspect particulier en peau d’orange « granité » sur les omoplates ou les cuisses n’est retrouvé que
dans la MPS II.

30. Citez 4 anomalies morphologiques caractéristiques des mucopolysacharidoses ‘MPS’

– Dysmorphie faciale existe dans la plupart des MPS, s’accentuant avec l’âge. Elle associe :
o Traits épais
o Saillie des bosses frontales
o Macrocrânie
o Ensellure nasale marquée avec des narines larges et antéversées
o Macroglossie
o Cheveux drus
o Hypertrichose.

42
31. L’instauration précoce du traitement est susceptible de prévenir certaines complications
tardives mais irréversibles de la maladie de Gaucher ‘MG’ : Citez en 4
– Splénomégalie fibreuse
– Fibrose hépatique
– Fibrose pulmonaire
– Hypertension artérielle pulmonaire ’HTAP’
– Arthrose secondaire à une ostéonécrose
– Déformations osseuses après tassement vertébral ou fracture.

32. A quelles complications sont exposés les patients splénectomisés au cours de la maladie
de Gaucher ? Quatre réponses requises
– Risque infectieux
– Risque thrombotique
– Risque carcinologique
– Aggravation de leur maladie par :
o Augmentation du risque d’événements osseux
o Risque de fibrose hépatique (cirrhose et CHC)
o Risque d’HTAP

33. Sur quels examens repose le diagnostic des mucopolysacharridoses (MPS) ?

– Identification et le dosage des produits accumulés dans l’urine (GAGs)
– Mise en évidence du déficit enzymatique spécifique dans le sang (leucocytes et
éventuellement sérum) en fonction du type de GAGs excrétés (complète l’identification et
le dosage des GAGS).
– Etude en biologie moléculaire : permet de proposer un diagnostic prénatal aux parents
d’un enfant déjà atteint, et de préciser le pronostic en intégrant les corrélations génotype -
phénotype.

34. Quels sont les 2 examens qui vous permettent d’évaluer la réserve en fer au cours des
anémies ferriprives ?
– 1–Le dosage radio-immunologique de la ferritine: Qui est basse (Vn entre 60 et 300 µg/dl
chez l’♂ et entre 30 et 150 µg/dl chez la ♀) Sachant que 1gr de ferritine équivaut à 10mg
de fer de réserve.
– 2-La coloration de Perls: Qui permet d’apprécier le fer érythroblastique, reflet de son
utilisation, et d’apprécier le taux de sidéroblastes (Vn entre 20 et 90%, en moyenne 30%)
et le fer macrophagique. En cas de carence martiale, le nombre de sidéroblastes est très
bas et le fer macrophagique est absent.

35. Au cours des anémies hémolytiques constitutionnelles d’origine corpusculaire trois

composants peuvent être atteints : Citez-les en illustrant par des exemples.
– Anomalies constitutionnelles des trois composants principaux du globule rouge :
o Membrane : sphérocytoses, elliptocytoses, ovalocytoses et les stomatocytoses.
o Enzymes : déficit en G6PD, déficit en PK…
o Hémoglobine : thalassémie, drépanocytose …

43
36. Quels sont les principes du traitement de l'ostéoporose du sujet âgé ?
– Supplémentation en vitamine D (≥ 800 UI/jour) et en calcium (≃ 1 000 mg/jour) (si
nécessaire)
– Apport protidique adapté
– Exercices physiques
– Prise en charge des pathologies inductrices d'ostéoporose (BPCO….)
– Réduction des risques de chutes et de leurs conséquences
– Traitement pharmacologique adapté
– Education thérapeutique
– Suivi avec évaluation de l'adhérence au traitement.

37. Sur quels arguments se base la controverse de l’usage des bêtabloqueurs en première
intention dans le traitement de l’HTA essentielle ?
– Bêtabloqueurs (BB) ne sont pas recommandés en première intention dans le NICE (GB) et
le JNC-8 (USA).
– Selon le JNC-8 cette recommandation est basée sur l’étude LIFE à laquelle on peut associer
Ascot qui montre un surcroît d’événements cardiovasculaire, notamment d’AVC dans le
groupe bêta-bloquant versus sartan.
– Société Française d’HTA (SFHTA) note dans sa recommandation que les bêta-bloquants
apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prévention des AVC

38. Citez 3 mécanismes de l’atteinte pulmonaire décrits dans la dermatomyosite

Atteinte pulmonaire (15-45% des cas):
– Pneumonie de déglutition liée à l’atteinte pharyngée (10-20% des cas)
– Hypoventilation par faiblesse des muscles respiratoires (4-8 % des cas)
– Pneumopathie interstitielle diffuse (10-15% des cas) (inaugurale dans 50% des cas).
Aggrave le pronostic de la myosite. (Patrick Cherin. Rev Prat. 2001 Fev 15; 51 (3) : 270-7)

39. Quelles sont les explorations minimales pour la recherche d’un syndrome myélo-
prolifératif à réaliser devant la découverte d’une anémie hémolytique auto-immune (AHAI)
à anticorps chauds de type IgG ?
– Electrophorèse des protides à la recherche d’une hypogammaglobulinémie ou d’un pic
monoclonal avec immunomarquage lymphocytaire
– Exploration scanographique thoraco-abdomino pelvienne
– Ponction biopsie osseuse ‘PBO’ peu rentable en absence en première intention

40. Citez 2 signes prédictifs d’une hémopathie sous-jacente lors du diagnostic d’une AHAI ?
– Age de survenue supérieur à 60 ans
– Présence d’une hypo-gammaglobulinémie
– Présence d’une gammapathie monoclonale (MGUS)
– Association à d’autres manifestations auto-immunes

41. Le syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) est un déficit immunitaire héréditaire récessif lié à
l'X caractérisé par une triade : laquelle ?
– Triade caractéristique : eczéma, thrombopénie et infections récurrentes sévères.

44
42. Après nécrose myocardique, la surmortalité du diabétique est de l'ordre de 25%. A quels
facteurs est attribuée cette surmortalité ?
La surmortalité est attribuée à :
– diffusion des lésions coronariennes
– cardiomyopathie diabétique
– neuropathie autonome cardiaque ‘NAC’ (allongement du QT)
– trouble métabolique hyperglycémie soutenue est responsable d'anomalies de la
fibrinolyse (par augmentation de PAI 1) et d'une augmentation de la béta oxydation des
acides gras réduisant l'utilisation du glucose au niveau du myocarde .

43. L'existence d'une NAC est associée à une surmortalité. Comment l’explique-t-on ?
Les causes invoquées sont :
– les troubles du rythme ventriculaire par allongement de l'espace QT
– les perturbations du profil tensionnel nycthéméral avec hypertension artérielle nocturne
responsable d'accidents vasculaires cérébraux
– les altérations de la fonction ventriculaire gauche
– les accidents anesthésiques
– les hypotensions orthostatiques répétées
– les hypoglycémies non ressenties
– caractère indolore des nécroses myocardiques

44. Selon vous quelles sont les personnes ciblées pour le dépistage d’une hypothyroïdie ?
– Dépistage sera donc ciblé et proposé aux personnes en situation à risque :
– Présence d’un goitre ;
– Femme âgée de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens ;
– Présence d’anticorps antithyroïdiens ;
– Antécédents de chirurgie ou d’irradiation thyroïdienne ou cervicale ;
– Traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres
cytokines).
– Nouveau-né : dépistage systématique dans certains pays à 3 jour de vie (risque
d’handicap si méconnue)
– Femme enceinte ayant un antécédent familial de pathologie thyroïdienne (ou
maladie auto-immunes en général) ou antécédent personnel de pathologie
thyroïdienne (y compris une thyroïdite du péripartum).

45. L’hypothyroïdie de la grossesse doit être dépistée précocement car elle expose à des
risques materno-fœtaux : lesquels ?
– Le diagnostic doit être posé le plus précocement possible, l’hypothyroïdie entraînant
des risques :
o Pour la mère : hypertension artérielle (HTA), avortement prématuré,
hémorragie après l’accouchement;
o Pour l’enfant : risques d’anomalie du développement cérébral et
d’hypotrophie (développement insuffisant de certains organes).

45
46. La neuropathie autonome cardiaque ‘NAC’ est le plus souvent découverte à un stade infra-
clinique en recourant à quatre épreuves standardisées : lesquelles ?
– Une hypotension orthostatique, définie par une baisse de la PA systolique d’au moins 20
mm Hg (ou mieux de > 30 mm Hg pour une meilleure spécificité) et/ou de la PA diastolique
de plus de 10 mm Hg dans les 3 minutes suivant le passage à l’orthostatisme,
– Epreuves cardio-vagales :
o doit être recherchée la respiration profonde
o le Valsalva (qui est contre-indiqué en cas de rétinopathie proliférante)
o l’épreuve d’orthostatisme actif

47. Selon le consensus de Toronto la sévérité de la NAC est appréciée en trois grades :
Décrivez-les
– possible ou débutante : si une épreuve cardio-vagale est anormale ;
– définie ou confirmée : si au moins deux épreuves cardio-vagales sont anormales ;
– sévère ou avancée : en cas d’hypotension orthostatique retrouvée en plus des
anomalies des épreuves cardio-vagales.

48. Plusieurs mécanismes peuvent rendre compte de l’altération du pronostic associée à la

neuropathie autonome cardiaque ‘NAC’ : Citez en 4
– Ischémie myocardique silencieuse ‘IMS’ : 2 fois plus fréquente
– Altérations des variations nycthémérales de la PA avec augmentation tensionnelle
nocturne (reverse dipping)
– Dysfonction ventriculaire gauche systolique et surtout diastolique
– Allongement du QT ou altération de la relation QT-FC au cours des 24 heures
– Retard au ralentissement de la FC lors de la récupération suivant une épreuve d’effort.
– Présence d’une hypotension orthostatique (aggrave davantage ce risque).

49. Les diabétiques représentent aujourd’hui environ 1/3 des insuffisants cardiaques et ce
taux est en progression, avec un risque relatif compris entre 2 et par rapport à la
population non diabétique. Quels en sont les principaux déterminants (4 réponses
requises) ?
– Atteinte coronaire
– HTA
– Age
– Hba1c (mauvais équilibre glycémique)
– Ancienneté du diabète (˃ 10 ans)
– Insulinothérapie
– Présence d’une albuminurie (insuffisance rénale) micro ou macro-albuminurie.
– Rétinopathie

50. Citez 4 conditions physiologiques ou pathologiques augmentant le risque de faux positifs

du dépistage de la microalbuminurie
– Orthostatisme prolongé
– Activité physique intense
– Variation marquée de la pression artérielle

46
– Tabagisme
– Fièvre
– Poussée d’insuffisance cardiaque
– Hyperglycémie marquée
– Infection urinaire (faire une bandelette urinaire)
– Menstruations

51. Au cours du diabète la ponction biopsie rénale (PBR) sera réservée aux situations
atypiques: Citez en 4. Quelle sera alors votre démarche ?
– absence de rétinopathie associée ;
– apparition précoce (< 10 ans après le diagnostic de diabète) de la néphropathie chez un
diabétique de type 1 ;
– évolution rapide vers l’aggravation, vers l’insuffisance rénale ;
– HTA sévère (rechercher une pathologie réno-vasculaire), ou protéinurie non sélective, ou
œdèmes importants à un stade précoce ;
– hématurie : il n’y en a pas dans la néphropathie diabétique.
– La démarche diagnostique est alors celle d’une glomérulopathie

52. Quelles sont le caractéristiques histologiques de l’atteinte glomérulaires au cours de la

néphropathie diabétique ?
– précocement, un épaississement de la membrane basale et une hypertrophie mésangiale,
une hypertrophie glomérulaire ;
– ultérieurement, des dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus ;
– une hyalinose artériolaire (touchant les artères glomérulaires afférente et efférente) ;
– tardivement, un aspect de glomérulosclérose nodulaire (nodules de Kimmestiel -Wilson).

53. Sur quels critères repose le diagnostic de néphropathie diabétique incipiens ?

– micro albuminurie entre 30 et 300 mg/24 h à plusieurs reprises (20 à 200 mg/ min ou 20 à
200 mg/L) ;
– en l’absence d’un déséquilibre aigu du diabète ;
– en absence d’HTA (si > 160/95 = HTA idiopathique avec néphroangiosclérose) ;
– rétinopathie sévère (mais son absence ne permet pas de récuser le diagnostic de
néphropathie diabétique débutante) ;
NB : dans le diabète de type 2, signification double : souffrance glomérulaire, mais aussi
marqueur de risque cardiovasculaire à prendre en compte dans l’évaluation du risque cardio-
vasculaire global (++).

54. Dès le stade de microalbuminurie chez votre patient diabétique vous établissez des
objectifs et prenez des décisions thérapeutiques : lesquels ?
L’essentiel est d’effectuer :
– le contrôle de la glycémie : HbA1c < 6,5 % ;
– le contrôle de la pression artérielle : PA < 130/80 mmHg ;
– l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’antagonistes des récepteurs
de type 1 à l’angiotensine II (supra « sartan ») ; pour le diabète de type 1, préférer l’IEC ;
pour le diabète de type 2, préférer le sartan.

47
– prendre en charge tous les facteurs de risque associés. La prescription de statine repose sur
l’évaluation du risque cardiovasculaire global, mais chez les diabétiques avec micro ou macro-
albuminurie, elle est presque toujours indiquée, ainsi que l’aspirine (75 à 150 mg/j)
– suivre un régime hypoprotidique de 0,8 g/kg/j ;
– limiter strictement les produits néphrotoxiques, en premier lieu les antiinflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et prendre des précautions avant l’injection de produits de contraste iodés
(+++).

55. On appelle macroangiopathie l’athérosclérose des grosses et moyennes artères

rencontrée au cours du diabète. Cette athérosclérose n’est pas spécifique du diabète, mais
elle est caractérisée par certaines particularités : Citez en 4
– précocité d’apparition
– fréquence accrue (hyperglycémie chronique)
– localisations multiples (coronaires, artères cérébrales, artères périphériques)
– évolutive rapidement.
– caractère insidieux et peu symptomatique (implique souvent un diagnostic tardif)
– atteintes des gros troncs s’associent des atteintes distales souvent diffuses qui rendent plus
difficiles les perspectives de traitement.
– gravité du pronostic (diffuse, rapidement évolutive, diagnostic tardif car peu symptomatique
du fait de la neuropathie diabétique souvent associée, AOMI souvent peu accessible du fait
atteintes distales associées aux atteintes proximales).
– lésions ne sont pas spécifiques de la maladie diabétique, mais surviennent plus tôt et avec
une fréquence accrue chez les patients en hyperglycémie chronique.
– cause principale de mortalité dans le diabète
– risque d’amputation multiplié par 10 à 20 chez le DT2
– Intolérance au glucose : accroissement du risque cardio-vasculaire apparaît dès le stade de
l'intolérance au glucose. Une étude prospective parisienne note que le risque de mortalité
coronaire double dès que la glycémie à jeun est entre 1,25 g/l et 1,4 g/l et triple quand elle est
> à 1,4 g/l.
Le diabétique de type 2 doit être considéré d’emblée comme un patient vasculaire.

56. Sur quelles thérapeutiques se base la prise en charge d’une hypertension pulmonaire
chronique post-embolique ?
– Chirurgie : endartériectomie (thromboses proximales)
– Angioplastie (thromboses intermédiaires)
– Traitement spécifique : riociguat (thromboses distales ou contre- indication à la chirurgie et à
l’angioplastie).

57. Quels sont les objectifs glycémiques pré-conceptionnels ?

– GAJ à < 0.95 g/l
– GPP : < 1.20 g/l
– HbA1C : 5 à 6%

48
 58. Quel bilan réalisez-vous en prévision d’une grossesse programmée chez la femme
diabétique ?
– Contrôle de l’équilibre glycémique
– Contrôle de l’équilibre tensionnel
– Evaluation de la fonction rénale
– Evaluation de la fonction cardiaque
– FO : présence ou non d’une rétinopathie proliférante

59. A quelles complications est exposée une femme diabétique au cours d’une grossesse ?
– HTA gravidique (jusqu’à 60% en cas de néphropathie diabétique débutante)
– Eclampsie (jusqu’à 40% en cas de néphropathie diabétique)
– Accouchements prématurés
– Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
– Taux de recours à la césarienne plus élevé

60. Au cours d’une grossesse chez une femme diabétique à quoi est corrélé le risque
d’hypoglycémie néo-natale
– A l’hyperglycémie maternelle

61. A quel stade de rétinopathie diabétique est corrélée la micro-albuminurie ?

– Stade 3

62. Citez 3 médications proscrites en cas de sténose de l’artère rénale dans la maladie de
Takayasu
– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
– ARA2 : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine de type 2
– AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens

63. A quoi correspond l’examen ACR demandé pour l’exploration ou le dépistage d’une
néphropathie ?
– A : albumine
– C : créatine
– R : ratio
– L’ACR se fait sur un spot urinaire du matin

64. Quels bénéfices attendez-vous des sartans prescrits dans le cadre d’une HTA ?
– Néphroprotecteurs
– Régulent la TA (pas de risque d’hypotension)
– Effet néphroprotecteur retardé (sur 2ans)
– A fortes doses 600 mg voir 900 mg en fonction de la tolérance effet protecteur rénal
– Ne pas arrêter si élévation transitoire de 20% de la clearance de la créatine sanguine à
l’initiation (2-12 éme semaine), la fonction se stabilisera par la suite.

65. Citez 4 facteurs de risque d’ulcères digestifs (hémorragie digestive) lors de la prise d’AINS
– Antécédents d’ulcère hémorragique

49
 – Antécédents d’ulcère gastroduodénal (non compliqué)
– Prise concomitante de plusieurs AINS ou association d’AINS à des antiagrégants
plaquettaires type acide acytlyl- salicylique ‘AAS’
– Dose élevée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ‘AINS’
– Prise concomitante de corticostéroïdes
– Age˃70 ans
– Infection à Helicobacter ‘HP’ (documentée)

66. Quelle trithérapie prescrivez-vous en première intention pour l’éradication de

l’hélicobacter pilori (HP) ?
– Esoméprazole 40 mgX2 à prendre ½ h avant le déjeuner et avant le diner
– Amoxicilline 1gx2
– Clarithromycine 500X2 ou Métronidazole 500 mg X2
– Durée antibiothérapie : 7 jours

67. Quelle quadrithérapie prescrivez-vous en seconde intention (après échec de la

trithérapie) pour l’éradication de l’hélicobacter pilori (HP) ? Pour quelle durée pour
l’antibiothérapie ?
– Esoméprazole 20mg X2
– Subcitrate de bismuth 120 mg x4/jour
– Tétracycline 500 mg x4/jour
– Métronidazole 250mgX4
– Durée : 14 jours

68. A quoi est attribuée la nomination de la C-Réactive protéine (CRP) ?

– Protéine qui précipite en présence du polysaccharide (protéine C) du pneumocoque

69. Citez 2 protéines négatives de l’inflammation

– Albumine
– Pro-albumine
– Transferrine

70. Quelle précaution prenez-vous en cas de prescription concomitante de Plavix et de

l’oméprazole ?
– Ecarter les prises du Plavix de celle de l’oméprazole
– Oméprazole prise de manière concomitante diminue l’absorption du plavix (risque
d’IDM)
– L’Esoméprazole est à préférer à l’oméprazole (ne passe pas les cytochromes)

71. Sur quelle base physiopathologique se base la posologie des IPP dans l’éradication de
l’ l’hélicobacter pilori (HP) ?
– On double la posologie des inhibiteurs de la pompe à protons ‘IPP’ pour potentialiser
action des antibiotiques (par le biais du PH)

50
72. Citez 2 effets indésirables des statines en dehors des risques musculaires et hépatiques
– Diabète
– Cataracte

73. A quel moment prescrivez- vous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
– 30 mn avant le petit déjeuner

74. Citez 4 avantages à la prescription des inhibiteurs de la SGLT2

– Diminution de l’HbA1C
– Réduction du poids
– Diminution de la tension artérielle
– Absence d’incidents hypoglycémiques
– Empagliflozine : chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardio-
vasculaire il a été démontré une réduction de la morbimortalité cardiovasculaire et de
la mortalité toutes causes confondues

75. Citez 4 effets indésirables de la prescription des inhibiteurs de la SGLT2

– Infections génitales (chez les hommes)
– Risques d’hypotension (natriurèse)
– Déshydratation (polyurie, natriurèse)
– Acidocétose (pour des glycémies qui avoisinent les 2 g il existe une cétose)
– Pollakiurie, nycturie, polyurie

76. A quoi correspond l’étude CANTOS ?

– CANTOS : Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study
En prévention secondaire, le traitement anti-inflammatoire ciblant Interleukine 1-Béta par
l’anticorps monoclonal anti-IL1 (CANAKINUMAB), à la dose de 150mg tous les 3 mois, réduit
significativement l’incidence d’évènements cardio-vasculaires.

77. Quelle est la classe médicamenteuse des antidiabétiques impliquée dans la majoration
risque de majorations des fractures par ostéoporose chez la femme ménopausée ?
– Les thiazolidinediones ou glitazones (rosiglitazone, pioglitazone) qui sont des
activateurs PPAR gamma sont associées à un risque de fracture ostéoporotique
périphérique élevé (45%) chez la femme ménopausée. Ce risque apparait au bout de 2
ans de traitement.
Les thiazolidinediones ou glitazones sont des activateurs PPAR gamma, ils activent la
différentiation adipocytaire des cellules mésenchymateuses souches et inhibent
parallèlement leur différentiation. ostéoblastique. Il en résulte in vivo et in vitro une
diminution de la formation et une augmentation de la résorption osseuses.

78. Dans le registre REVEAL quels ont été les facteurs prédictifs de mortalité chez les patients
suivis pour une hypertension artérielle pulmonaire ?
– Sexe masculin
– Age ˃ 60 ans
– Pression artérielle systolique < 110 mm Hg

51
 – TM 6mn < 165 m
– PAD˃ 20 mm Hg
– RVP ˃ 32 U Wood

79. Un autoanticorps apparait comme un facteur protecteur de l’HTAP au cours des

connectivites : Lequel ?
– Anticorps anti-U1 RNP

80. L’hypertension pulmonaire ‘http’ secondaire à une pneumopathie infiltrative (interstitielle)

diffuse ‘PID’ est classée en trois groupes en fonction de la PAPm : Décrivez-les
– Groupe 1 : patients sans H.T.P caractérisés par une PAPm < 25 mmHg
– Groupe 2 : patients avec une H.T.P Groupe 3 caracterisés par une PAPm ˃ 25 mm Hg
– Groupe 3 : patients avec une H.T.P sévère PAPm ˃35 mm Hg ou PAPm ˃25 mm Hg associé
à un index cardiaque <2 l/mn/m2

81. L’excitabilité cardiaque dépend de trois facteurs : lesquels ?

– Du niveau de seuil de dépolarisation : plus il est élevé (potentiel moins négatif) plus
l’excitabilité est réduite.
– De la durée des périodes réfractaires : plus elles sont élevées moins un potentiel
physiologique ou pathologique a des chances d’être obtenu ; plus elles sont réduites plus
vite la cellule cardiaque redevient excitable
– De l’asynchronisme physiologique des périodes réfractaires : ni le début ni la fin des
périodes réfractaires ne sont identiques pour toutes les structures cardiaques.

82. Comment définit-on l’automatisme cardiaque ?

– C’est la faculté pour un groupe de cellules de se dépolariser elles-mêmes ; elle implique
une dépolarisation progressive spontanée diastolique, un seuil propre de dépolarisation
(donc une excitabilité et une conductibilité différentes) et ne concerne à l’état normal
qu’un type particuliers de cellules cardiaques, celles du nœud sinusal et du nœud auriculo-
ventriculaire. Elle peut cependant exister à l’état latent pour l’ensemble du tissu
cardiaque.

83. Citez les 2 principaux mécanismes à l’origine d’un rythme pathologique actif
– Plusieurs mécanismes distincts ou imbriqués peuvent déclencher et entretenir un rythme
pathologique actif : les 2 principaux mécanismes se résument à
o Augmentation de l’automatisme cardiaque :
 Soit par des foyers d’automatisme latents à l’état normal réactivés par
certaines conditions pathologiques
 Soit par des foyers d’automatisme anormaux par leur origine (foyers dits
ectopiques, voies anormales), induits par des lésions cardiaques
(valvulaires, ischémiques, endocardiques….) ou sur cœur apparemment
sain (perturbations fonctionnelles dans les mécanismes de pénétration
ionique à l’origine d’une désynchronisation des processus de
dépolarisation et/ou de repolarisation d’une zone par rapport au reste du
myocarde.

52
 o Trouble localisé de la conduction : non univoque
 phénomène dit de réentrée ou écho ; 2 voies de propagation de
l’activation l’une antérograde et l’autre rétrograde engendrant un foyer
anormal d’excitation qui, s’il est répétitif, engendre une tachycardie.

84. L’ischémie myocardique perturbe ou supprime l’électrogènese cardiaque. A ce propos

citez 4 mécanismes à l’origine de cette ischémie.
– Sténose coronarienne progressive le plus souvent d’origine athéromateuse plus
rarement de type vascularite inflammatoire ou vasculopathie (lupus, SAPL, Behcet,
Takayasu, Horton)
– Oblitération complète mais transitoire par spasme
– Oblitération complète et définitive par thrombose
– Augmentation subite - et habituellement transitoire- des besoins myocardiques

85. A quelles anomalies myocardiques sont attribués les foyers inducteurs de foyers
ectopiques cardiaques ?
– Soit des voies anormales par leur origine
– Soit des lésions cardiaques macroscopiques : IDM ou séquelles d’IDM, valvulopathies,
endocardites….
– Soit des lésions purement histologiques : œdème, ischémie
– Soit un cœur apparemment sain avec des lésions purement fonctionnelles : anomalies de
pénétration ionique à l’origine d’une désynchronisation des processus de dépolarisation
et/ou de repolarisation d’une zone par rapport au reste du myocarde.

86. Une extrasystole se définit par deux critères : lesquels ?

– Critère topographique : dépend du siège.
– Critère chronologique : dépend du moment de sa survenue dans le rythme cardiaque.

87. Décrire le signe d’Argyll Robertson

– Le signe d'Argyll Robertson, (ou Pupille d'Argyll Robertson) est une abolition du réflexe
photomoteur (contraction des pupilles à la lumière), avec conservation de la réaction
d'accommodation (contraction des pupilles en même temps que les muscles du cristallin
lors de la mise au point focale à la distance).
– Les pupilles présentant ce signe sont petites, inégales et de forme irrégulière. Alors que les
yeux peuvent se concentrer sur des objets aussi bien proches qu'éloignés, la réponse
directe et controlatérale à la lumière est réduite ou absente.

88. Citez la principale étiologie du signe d’Argyll Robertson ?

– La neurosyphilis : « pupille de prostituée » : (elle est accommodante mais ne réagit pas).
– Autres causes possibles : lupus érythémateux systémique, diabète sucré, encéphalopathie
de Gayet-Wernicke et maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 2J liée une mutation du
gène MPZ.

89. Quelle est la triade clinique caractéristique de l’encéphalopathie de Gayer et Werniké ?

– Confusion et perte de mémoire à court terme

53
 – Ophtalmoplégie (nystagmus puis paralysie oculomotrice)
– Ataxie : (manque de coordination)
Rappel : l’encéphalopathie de Gayer et Werniké est un trouble neurologique sévère caractérisé
par une ataxie, une ophtalmoplégie (paralysie oculo-motrice), un nystagmus, une confusion et une
perte de la mémoire à court terme

90. Quel bénéfice supplémentaire attendez-vous d’une mesure ambulatoire de la tension

artérielle (MAPA) contrairement à la l’auto-mesure de la tension artérielle (AMT) ?
– Analyse le rythme nycthéméral de l’HTA
– Met en évidence des patients deeper (diminution physiologique de la TA la nuit) ou non
deeper
– Mise en évidence des patients riser

91. Citez 4 circonstances qui vous incitent à rechercher une cause secondaire à une HTA de
découverte récente
– HTA du sujet jeune
– HTA sévère
– HTA réfractaire à une trithérapie (intégrant un diurétique)
– Hypokaliémie
– HTA associée à une maladie rénale

92. Quelles sont les principales causes d’HTA secondaires ?

– Toxiques et médicamenteuses
– Phéochromocytomes
– Cushing
– Sténose de l’artère rénale
– Hyperaldostéronisme primaire
– Coarctation de l’aorte
– Autres : maladie de Takayasu, maladies du tissu élastique, maladies rénales….

93. Quels sont les signes cliniques qui définissent une HTA maligne ?
– PAD≥ 130 mm Hg associée à une souffrance viscérale des organes cibles
o Souffrance viscérale :
 Cardiaque : insuffisance cardiaque gauche, dissection aortique, ischémie
myocardique
 Rénale : insuffisance rénale (néphroangiosclérose), microangiopathie
thrombotique
 Ophtalmologique : œdème papillaire
 Cérébrale : encéphalopathie hypertensive (dont le posterior reversible
encephalopathy syndrome ‘PRES’), AVC hémorragique ou ischémique.

94. Selon les recommandations de l’OMS quelles sont les explorations intégrées au bilan
minimal d’une HTA ? Quels en sont les principaux objectifs ?
– ECG : à la recherche de signes d’une hypertrophie ventriculaire gauche, (HVG) par le signe
de Sokolow ˃35 mm voire des signes séquellaires d’ischémie silencieuse .

54
– Ionogramme sanguin : à la recherche d’une hypokaliémie qui en dehors d’une prise
médicamenteuse (diurétiques) oriente vers une cause d’HTA secondaire (endocrinienne :
phéochromocytome, hyperaldosteronisme primaire ; ou une sténose de l’artère rénale).
– Bilan rénal : créatinémie, estimation du débit de filtration glomérumaire (DFG) avec la
formule chronic kidney disease – epidemiology collaboration (CKD-EPI) en faveur d’une
néphropathie glomérulaire méconnue et pour l’évaluation de retentissement de l’HTA
(méconnue) par une atteinte de la microcirculation (néphroangiosclérose) .
– Sédiment urinaire : par un recueil des urines sur échantillon (ACR) ou sur des urines de
24H à la recherche d’une protéinurie et/ou d’une hématurie .
– Glyémie à jeun et hémoglobine glycosylée (HbA1C) : diabète méconnu, comorbidité
fréquemment associée à l’HTA (syndrome métabolique).
– Bilan lipidique.

95. Quelles sont les modalités retenues de l’auto-mesure de l’hypertension ‘AMT’ selon les
recommandations de la SFHTA et de l’HAS 2016
– Utiliser un appareil validé et de préférence un brassard huméral
– Former le patient (au besoin son entourage) à la technique de l’auto-mesure tensionnelle
(AMT)
– Prendre les mesures en position assise, au repos, avec l’avant-bras posé sur la table
– Effectuer trois mesures avant le petit déjeuner et la prise du médicament et trois mesures
avant le coucher, en espaçant les prises tensionnelles de quelques minutes, trois jours de
suite (règles des 3)
– Demander au patient de noter par écrit les valeurs de la pression artérielle systolique (PAS)
et diastolique (PAD) et de la fréquence cardiaque (FC) observées
– Moyenne des valeurs de la pression artérielle (PA) en AMT ou en mesure ambulatoire
‘MAPA’ (diurne) correspondant à une HTA : PAS≥ 135 mm Hg et PAD≥85 mm Hg

96. Quelle est la cible tensionnelle à atteindre dans les six mois chez un adulte jeune devant
une HTA récente non compliquée ?
– Il est recommandé d’obtenir une PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et une PAD<90
mm Hg confirmées par des mesures à domicile (PA diurne en AMT ou en MAPA< 135/85
mm Hg).
– MAPA<135/85 mm Hg

97. Quelle est la cible tensionnelle à atteindre chez une personne âgée de ≥80 ans
– PAS <150 mm Hg sans hypotension orthostatique
– PAS diurne en AMT et MAPA <145 mm Hg

98. Quelles sont les mesures hygiéno-diététiques établies par la SFHTA pour la prise en charge
non médicamenteuse de l’HTA ?
– Limitation de la consommation en sel : chlorure de sodium (Nacl) réduit à 6g/jour
– Réduction du poids en cas de surcharge pondérale : obtenir une réduction de 10% du
poids initial, avec un idéal de maintenir l’indice de masse corporelle (IMC) à ≤ 25 Kg/m2
– Activité physique régulière adaptée à l’état clinique du patient ≥: 30 mn X 3 fois/semaine

55
– Régime alimentaire riche en fruits et légumes et pauvre en graisses saturées (graisses
animales)
– Sevrage tabagique
– Limiter la consommation d’alcool : moins de 2 à 3 verres d’alcool/jour

99. Citez 4 particularités de l’HTA du sujet âgé de plus de 80 ans

– HTA à prédominance systolique : PAS˃160 mm Hg avec des PAD<90 mm Hg donnent un
élargissement de la différentielle avec un impact négatif sur le pronostic.
– Grande variabilité des chiffres tensionnels
– Sensibilité et effet blouse blanche plus marqué
– Tendance aux hypotensions orthostatiques
– Sur le plan thérapeutique : sensibilité aux différents antihypertenseurs avec un risque
accru à la iatrogénie avec déshydratation ; hypokaliémie ; insuffisance rénale
fonctionnelle (IRF) et risque de passage à une insuffisance rénale organique.
– Monothérapie initiale : diurétiques +/- associés aux IEC/ARA 2 ou aux inhibiteurs calciques
neutres ; IEC/ARA2 ou Inhibiteurs calciques neutres (non bradycardisants).
– Ne pas sur traiter : courbe en J propre au sujet âgé avec un sur-risque de morbi-mortalité
en cas de HTA excessivement traitée (hypo-perfusion d’organes nobles chez des patients
en surcharge athéromateuse = souffrance cérébrale, cardiaque et rénale) au même titre
que les patients non traités
– PAS trop haute ou trop basse : sont délétères

100. Dans quelles situations à risque pratiquez-vous un dosage des CPK (créatinine
phosphokinase) avant l’introduction d’une statine ?
– Insuffisance rénale
– Antécédents familiaux ou personnels de maladies musculaires génétiques
– Antécédents personnels d’effets indésirables musculaires avec une fibrate ou une statine
– Hypothyroïdie
– Intoxication alcoolique
– Age : ≥70 ans, et d’autant plus qu’il existe d’autres facteurs de risque musculaire, un
contrôle initial nécessaire.
– Association médicamenteuse : fibrates (prescription réservée à certaines hyperlipidémies
mixtes sévères), les fibrates etant eux même potentiellement toxiques pour le muscle

101. Les statines exercent des effets bénéfiques sur l’athérosclérose indépendamment de
leur action sur les taux plasmatiques de LDL-cholestérol. Ces effets favorables, de fait
indépendants de l’action hypolipémiante, pourraient contribuer à la diminution des
évènements cardiovasculaires et cérébrovasculaires associée à la prescription des statines
: quels sont ces effets ?
– Stabilisent la plaque d’athérome en réduisant le stress oxydatif et l’inflammation
vasculaire
– Au sein de l’endothélium vasculaire, ils induisent une élévation du NO qui est doué de
propriétés vasodilatatrices, antithrombotiques et antiprolifératives.
– Soit au total : stabilisateurs la plaque d’athérome, vasodilatateur, antithrombotique

56
102. Citez 4 effets pléiotropes décrits avec la simvastatine en vous référant aux études
démontrant ces actions.
– Fibrinolytique : réduisent la progression de la plaque d’athérome ainsi que la
mortalité par accident cardiovasculaire. Référence bibliographique: Cir Res 1998 ; 83 :
683-690
– Antiprotéinurique : effet bénéfique dans le syndrome néphrotique. Associée à un
régime pauvre en cholestérol réduirait après 16-19 mois la protéinurie. Référence
bibliographique : Clin Nephrol 1996 ; 46 : 219-224
– Anti-athérosclérose Et prévention cardiovasculaire : réduirait la progression de
l’athérosclérose coronarienne (essai randomisé) : Lancet 1994 ; 344, 638.
La simvastatine réduirait aussi le risque d’athérosclérose sur les grosses artères ; essai
randomisé sur plus de 4000 patients dans Am J Cardiol 1998 ; 81 : 333-335
– Prévention des accidents vasculaires cérébraux : réduirait le risque d’AVC, surtout en
prévention secondaire d’environ 30%. Références bibliographiques : Arc Intern Med
1997 ; 157 ; 1305-1310 et Neurology 2000 ; 54 : 790-796
– Hypoglycémiant : Eur J Clin Pharmacol 1991 ; 40 : 27-31
– Autres effets pléiotropes observés : baisse des triglycérides (TG) de 16% dans les
dyslipidémies mixtes (inefficaces dans les formes isolées d’hypertriglycéridémie) selon
Press Med 1990 ; 19 : 1927 -1930 et augmentation la survie de 4 ans chez les greffés
du cœur selon Circulation 1997 ; 96-1370-1373 et 1398-1402

103. Citez les différents hypoglycémiants disponibles aujourd’hui

– Les biguanides ;
– Les sulfamides hypoglycémiants ;
– Les inhibiteurs des alpha‐glucosidases ;
– Les glinides ;
– Les analogues du GLP‐1 (analogue du Glucagon‐like peptide 1) ;
– Les inhibiteurs de la DPP‐4: (inhibiteur de la dipeptidylpeptidase 4) ;
– Les nouveaux antidiabétiques oraux : Les inhibiteurs du co‐transporteur sodium
glucose type 2 (SGLT2) ou GLIFLOZINES
– L’insuline

104. La metformine est un biguanide possédant des effets antihyperglycémiants, réduisant

la glycémie basale et postprandiale. Elle ne stimule pas la sécrétion d'insuline et, par
conséquent, ne provoque pas d'hypoglycémie. En revanche pour agir la metformine a
besoin d’une sécrétion résiduelle d’insuline. Elle peut agir par l'intermédiaire de trois
mécanismes : lesquels ?
La metformine peut agir par l'intermédiaire de trois mécanismes :
– en réduisant la production hépatique de glucose, en inhibant la néoglucogenèse et la
glycogénolyse ;
– au niveau musculaire, en augmentant la sensibilité à l'insuline, en favorisant la
captation et l'utilisation périphérique du glucose ;
– en retardant l'absorption intestinale du glucose.
– En stimulant la synthèse intracellulaire du glycogène (en agissant sur la glycogène
synthase).

57
105. La règle de Baux est un indice de pronostic et de gravité des brulures. Sur quel calcul
repose-t-elle ?
– La règle de Baux permet d’évaluer le pronostic vital d’un brûlé selon son âge, la surface
et la profondeur de la brûlure (à partir du second degré intermédiaire), et d’éventuelles
tares associées et connues comme le diabète ou encore l’insuffisance cardiaque. La règle
du calcul de l’indice est simple : on additionne l’âge à la surface corporelle brûlée (SCB) et
on ajoute 15 s’il y a existence d’une tare avérée. Si l’indice dépasse 100, le pronostic vital
est très fortement engagé. Pour déterminer la SCB, on se réfère préalablement à la Règle
de Wallace. Rappel : La règle des 9 de Wallace permet d’évaluer l’étendue d’une brûlure
sur le corps. Elle fait autorité en la matière depuis des décennies. C’est une méthode qui
propose de procéder rapidement à une première estimation de l’étendue de la brûlure en
associant 9% (ou multiples de 9) de surface totale à chaque partie du corps, pour un total
de 100, avec 1% pour la zone des parties génitales. Pour un adulte, la règle est : 9% pour la
tête et le cou ; 9% pour chaque bras (dont la main ; la paume de main représentant à elle
seule 1%) ; 18% pour la face avant du tronc ; 18% par la face arrière du tronc ; 18% pour
chaque jambe ; 1% pour le périnée.
– Calcul simplifié de la règle de Baux (patient non taré) : années + % de la SCB ; si le score
est à 100% il y a score de survie de <10% ; si score est ˃75% il y a 50% de chances de
survie et si score <50% il y a 100% de chance de survie.

106. Quel est votre principal diagnostic différentiel d’un érythème noueux ?
– Phlébite superficielle

107. Qu’est-ce que la phlébite de Mondor ?

– Phlébite sclérosante de la paroi thoracique réalisant un cordon latéral sur le thorax,
d’abord inflammatoire puis froid et fibreux.

108. Qu’est-ce que la maladie de Ledder Hose ?

– La maladie de Ledderhose ou fibromatose plantaire, est un épaississement nodulaire de
l'aponévrose plantaire superficiel due à une prolifération de fibroblastes. Elle entraîne
parfois la rétraction de l'aponévrose, avec déformation du pied en varus et une flexion des
orteils en griffe.

109. Rappelez brièvement l’évolution de la maladie de Dupuytren

– Lésions hypertrophiques fibromateuses de la paume des mains fréquentes chez des
patients prédisposés (sujets alcooliques, diabétiques…).
– L’évolution : apparition d’un ou de plusieurs nodules sous-cutanés à la partie distale de la
paume des mains ; extension des nodules qui forment une corde puis une bride et flexion
complète des doigts sauf le pouce.
– L’équivalent au niveau des pieds : maladie de Ledder Hose

110. Donnez 2 étiologies de gomme

– Actinomycose
– Tuberculose
– Syphilis tertiaire

58
111. Donnez 4 causes de télangiectasies
– Maladie de Rendu-Osler
– CREST-syndrome et sclérodermie
– Hépatopathies chroniques
– Lupus systémique
– Syndrome ataxie-télangiectasies
– Syndrome cave supérieur
– Grossesse
– Autres : cancer du sein, maladie de Vaquez, infection VIH, idiopathique;

112. Décrire la lésion classique de l’Epstein-Barr virus (EBV)

– Leucoplasie orale chevelue : lésions papuleuses, verruqueuses, blanchâtres en stries
parallèles sur le bord de la langue (fréquente en cas infection VIH).

113. Qu’est-ce que le lymphogranulome vénérien ?

– Correspond à la maladie de Nicolas Favre due à une chlamydia (sérovars invasifs L1-L3
de Chlamydia trachomatis)

114. A quels germes est associé le chancre mou ?

– Haemophilus Ducrey
– Bacille Gram négatif (BGN)

115. Décrire le collier de Vénus

– Lésions péricervicales à type de petites taches leucomélanodermiques séquellaires
d’une roséole syphilitique.

116. Quels sont les deux AOD qui ont l’AMM pour la prise en charge de l a MVTE ?
– Rivoxaban
– Apixaban

117. Citez 4 atteintes pleuropulmonaires au cours du lupus systémique

– Pleurésie séro-fibrineuse
– Pneumonie lupique
– Fibrose pulmonaire interstitielle (infiltrante) ‘PID’diffuse
– Hypertension artérielle pulmonaire : HTAP
– Hémorragie intra-alvéolaire (HIA)
– Poumon rétractile ou shrinking lung syndrome ‘SLS’ (atteinte diaphragmatique)

118. Le dosage du complément sérique (C’) a un triple intérêt au cours du lupus : Précisez
– Intérêt diagnostique : son abaissement associé aux anticorps antinucléaires (AAN) est
très évocateur de maladie lupique
– Intérêt Pronostic : un taux bas de complément est prédictif d’atteintes viscérales
(néphropathies lupiques++++)

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 – Intérêt pour la surveillance de la maladie lupique : le C’se normalise sous traitement
(annonce la rémission) et la réapparition d’une hypocomplémentemie annonce une
rechute

119. A quoi correspond le score CHADS2 et le CHA2DS2-VASc ?

– Différences entre CHADS2 et CHA2DS2-VASc : le score CHA2DS2-VASc comporte
plusieurs nouveaux critères dont le sexe féminin et l'antécédent de maladie vasculaire,
apportant une différence notable d'appréciation du risque. Ainsi une femme de 70
comporte un risque faible pour le score CHADS2 et un risque significatif pour le score
CHA2DS2-VASc ce qui induit une prise en charge différente. Les scores 0 ou 1 du
CHADS2 sont donc reclassifiés avec le CHA2DS2-VASc de manière plus fiable. Le score
CHA2DS2-VASc semble mieux prédire le risque embolique que le CHADS2.
– C : congestive heart failure ou insuffisance cardiaque
– H : Hypertension artérielle (HTA)
– A : âge supérieur à 75 ans
– D : Diabete
– S2 : antécédents d’accidents vasculaires cérébraux (stroke ou AVC), 2 étant la force de
ce paramètre
– V : antécédents de maladies vasculaires (AOMI, infarctus du myocarde…)
– A : âge compris entre 65 et 74 ans
– Sc : Femme (sex-category)

120. Citez 2 scores de risque embolique en dehors du CHADS2-VASc

– Le score ATRIA (ATRIA Stroke risk score) inclut, comme paramètre, la fonction rénale et
serait plus fiable que le CHA2DS2-VASc. Les paramètres pris en considération sont :
antécédents d’AVC ; Age (<65 ans, 65-74 ans, 75-84 ans et ≥85 ans) ; sexe (Femme),
Diabetes ; antécédents d’insuffisance cardiaque ; HTA ; protéinurie et fonction rénale
(MDRD <45). [Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, Reynolds K, Go
AS. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA
study stroke risk score, J Am Heart Assoc [archive], 2013; 2].
– Le score ABC incluant la mesure du taux sanguin de la NTproBNP et de la troponine US
Ultra-sensible, avec des résultats prédictifs encore meilleurs
[Oldgren J1, Hijazi Z2, Lindbäck J, Performance and validation of a novel biomarker-based stroke risk score for
atrial fibrillation [archive]. Circulation, 2016; 134:1697-1707]

121. Le HAS-BLED: score de risque hémorragique qui a été décrit pour la première fois en
2010 et est recommandé dans les directives européennes et canadiennes pour estimer les
risques majeurs de saignements chez les malades soumis à un traitement anticoagulant au
cours de la fibrillation atriale. Sur quels critères repose -t-il ?
– Anagramme de : H (hypertension), A (fonction anormale du rein/foie), S (stroke ou
accident vasculaire), B (histoire de saignement ou prédisposition aux saignements),
L: rapport international normalisé labile (INR) ; E: personnes âgées (elderly ≥ 65 ans) ;
D: pour drug (médicaments / alcool de façon concomitante)

60
 122. Citez les facteurs de risque thromboembolique décrits en échocardiographie
transoesophagienne ‘ETO’ (S.K. Thambidorai et al.)
– contraste spontané atriale gauche
– athérome aortique,
– foramen ovale
– anévrisme du septum inter-atrial
– filaments sur la valve mitrale

123. Sur quels critères repose l’ATRIA- BLED score établi en 2011 ?
– L’ATRIA score repose sur 5 facteurs de risque
o Anémie (H <13g/dl et F <12g/dd)
o Insuffisance rénale sévère (clearance <30ml/mn) ou hémodialyse
o Age ≥ 75 ans
o ATCD d’hémorragie
o HTA

124. Citez 4 effets pleitropes vasculaires des statines

– stabilisation de la plaque d'athérosclérose
– amélioration de la dysfonction endothéliale
– diminution de l'état d’hypercoagulabilité
– diminution de l'hyper activation plaquettaire liée à l'hypercholestérolémie
– diminution des marqueurs inflammatoires

125. Quels sont les deux objectifs attendus de l’estimation du risque cardiovasculaire (RCV)
global ?
– Définir le type de prise en charge thérapeutique afin de réduire le risque d’évènements cardio-
vasculaires
– Diminuer le RCV global quel que soit le niveau de chacun des facteurs de risque

126. Il existe différents facteurs de risque associés aux manifestations thrombotiques chez
les patients atteints de cancer : Citez en les principales
– Cancer est un état d’hypercoagulopathie acquise (capacité des cellules cancéreuses à
secréter des facteurs procoagulants type facteur tissulaire -like, cystéine protéinase….)
– Immobilisation prolongée, déshydratation
– Compression ou envahissement tumoral
– Iatrogénie : traumatismes opératoire, radiothérapie, certaines chimiothérapies, produits
intraveineux agressifs, et cathéters veineux (surinfections)
– Hyperviscosité sanguine (hémopathies)
– Inflammation liée au cancer : cytokines proinflammatoires telles que le TNF-α, IL-1, IL-6 et IL-
8, MCP-1 (monocyte chemoattractant protéine-1) et CRP
– Sites de la tumeur : certaines localisations sont plus thrombogénes (pancréas, cerveau, LAM,
estomac, œsophage, rein, poumon, ovaires)
– Les cancers métastatiques sont plus thrombogénes que les formes localisées
– Les tumeurs solides sont plus thrombogènes que les tumeurs liquides.

61
127. Citez 2 facteurs procoagulants intimement liés au cancer
– Facteur tissulaire (FT) : glycoprotéine transmembranaire non spécifique des cellules tumorales
(rôle de cofacteur du F. VII a ; le complexe FT-F.VIIIa va activer le facteur X, cascade de la
coagulation et génération accrue de thrombine
– Facteur pro-coagulant : protéase à cystéine calcium dépendante qui est une enzyme sécrétée
intrinsèquement par les cellules tumorales indifférenciées (active directement le facteur X).
Ce facteur est retrouvé dans les tumeurs type LAM3, mélanome, cancer du côlon, du sein, du
poumon et du rein.

128. Quelle est la molécule adhésive qui lie l’inflammation à la thrombogénèse au cours du
cancer ?
– P-sélectine : la croissance du thrombus est P-sélectine /PSGL-1 dépendante
PSGL-1 : récepteur membranaire (P-selectine glycoprotein ligand-1)

129. Citer 4 facteurs thrombogénes liés directement au cathéter

– Infections du cathéter
– Durée de pose prolongée
– Insertion préalable d’un autre cathéter
– Position distale r
– Structure chimique du cathéter
– Cathéter double ou triple lumière

130. Citez 4 types de thérapeutiques anticancéreuses potentiellement thrombogénes

– Chimiothérapie
– Radiothérapie
– Hormonothérapie
– Utilisation des facteurs de croissance : érythropoïétine recombinante (EPO),
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GMCSF) ou granulocyte colony-
stimulating factor

131. Les cellules cancéreuses sont capables d’initier et de promouvoir la thrombogénèse en

agissant sur de nombreux processus : Citez en 4
– Processus de la coagulation
– Processus de la fibrinolyse
– Agrégation plaquettaire
– Libération de cytokines pro-inflammatoires
– Interactions directes de la paroi avec des cellules circulantes du compartiment
vasculaire.

132. Citez deux complications (2) locales associées à l’uvéite antérieure

– Hypopion : collection de cellules inflammatoires qui précipitent dans l’angle inférieur de la
chambre antérieure et forment un ménisque
– Synéchies : adhésions entre l’iris et le cristallin (synéchies postérieures) ou entre l’iris et la
cornée (synéchies antérieures). Elles sont associées à un antécédent d’uvéite antérieure.

62
133. La protéine à cystéine calcium dépendante est un facteur pro-coagulant secrété
intrinsèquement par les cellules tumorales indifférenciées. Dans quelles tumeurs est- ellel
retrouvée ? 4 réponses requises
– LAM3
– Mélanome
– Cancers du colon
– Cancers du sein
– Cancers du poumon
– Cancers du rein

134. Les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) peuvent

être associées à des maladies résultant d’un désordre immunitaire : citez en 4
– Infection par l’hépatite C
– Infection par le virus de l’immunodéficience (VIH)
– Syndrome de Gougerot-Sjogreen
– Maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
– Diabète
– Gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS)
– POEMS syndrome : polyneuropathy (polyneuropathie périphérique), Organomegaly,
endocrinopathy, monoclonal protein, Skin changed
– Certaines tumeurs : tumeurs solides, mélanome, lymphome non Hodgkinien (LNH)

135. Citez 5 facteurs de risque de survenue d’une insuffisance rénale aigue (IRA) à
considérer lors de la perfusion d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (Ig IV)
– Age˃65 ans
– Insuffisance rénale préexistante
– Diabète
– Hypovolémie (notamment induite par les diurétiques, sepsis, insuffisance cardiaque avec bas
débit)
– Obésité (probable surestimation de la dose à administrer)
– Prise concomitante de drogues néphrotoxiques (diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ‘IEC’, anti-angiotensine II ‘ARA 2’, anti-inflammatoires non stéroidiens ‘AINS’, iode,
antibiotiques néphrotoxiques tels que les aminosides et la vancomycine….)
– HTA ancienne
– Déshydratation
– Hyperviscosité sanguine (Ig monoclonale, Cryoglobuline)

136. Quelles mesures de précaution sont recommandées pour réduire le risque de

survenue d’une insuffisance rénale aigue (IRA) lors de la perfusion d’immunoglobulines
polyvalentes intraveineuses (Ig IV) ?
– Mesurer la clearance de la créatinine avant toute administration d’Ig IV
– Arrêter transitoirement les diurétiques
– Assurer une bonne hydratation : 750 ml de chlorure de sodium à 0.9% sur 6 heures, à débuter
2 heures avant la perfusion d’Ig IV
– Proscrire toute prise concomitante d’une médication néphrotoxique

63
– Diminuer le débit de perfusion des IgIV de 50% lors de la cure suivante pour atteindre 1 à 2
ml/kg/h maximum ou fractionner les doses d’immunoglobulines IV (5jours au lieu de 2)
– Espacer les cures d’IgIV
– Contrôler la créatinémie à J2, J5 et J7

137. Quels sont les trois traitements de première intention, ayant démontré leur efficacité,
des polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC)
– Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV)
– La corticothérapie
– Les échanges plasmatiques (EP)

138. En dehors des infections quelles sont les manifestations digestives associées aux
déficits immunitaires primitifs humoraux ? 4 réponses requises
– Maladie cœliaque associée à un déficit en IgA
– Atrophie villositaire associée à un déficit immunitaire commun variable (DICV)
– Maladie de Biermer
– Cancers digestifs : LNH, adénocarcinome gastrique
– Colite microscopique
– MICI
– Hyperplasie lymphoïde nodulaire (HLN)

139. Citez 4 particularités des cancers associés aux déficits de l’immunité humorale primitifs
– Fréquence : augmentation de la prévalence
– Age : apparaissent chez des adultes jeunes (<25 ans dans la maladie de Bruton), voire
l’enfance
– Sexe : Les lymphomes des DICV pourraient être plus fréquents chez la femme
– Pronostic la mortalité accrue par cancer dans les déficits primitifs de l’immunité humorale.
– Topographie élective :
o Lymphomes
 concernent aussi et très fréquemment des sites extra-ganglionnaires :
digestifs (intestin grêle voire côlon), médullaires, pulmonaires, cutanés,
système nerveux central (SNC) ou autre Type histologique et topographie
 Lymphomes de type B : le plus souvent localisés à l’intestin grêle associé à
une hyperplasie lymphoïde nodulaire (HLN). diffuse
o Cancer gastrique : risque élevé de cancer gastrique pourrait être lié à la fréquence
élevée des gastrites atrophiques et de l’infection Helicobacter pylori
– Type histologique :
o Type histologique le plus fréquent : lymphomes de phénotype B, de type histologique
diffus à grandes cellules immunoblastiques ; lymphome de MALT
– Etiopathogénie : facteurs incriminés
o Risque élevé de cancer gastrique pourrait être lié à la fréquence élevée des gastrites
atrophiques et de l’infection Helicobacter pylori (intérêt d’un dépistage ciblé)
o Lymphomes de type B (associés au DICV) : associé à une infection EBV
o Association à une hyperplasie lymphoïde nodulaire diffuse (HLN) : HLN diffuse
initialement bénigne et volontiers localisée à l’intestin grêle.

64
140. Quel triple intérêt attendez-vous d’une compression élastique dans les TVP (membres
inférieurs) ?
– Intérêt dans la prévention des thromboses : seule en cas de risque intermédiaire ou faible ou
en cas de contre-indications aux anticoagulants avec un objectif de pression 20 mm hg (force2)
– Intérêt dans le traitement des TVP des membres inférieurs à la phase aigüe : objectif de
pression est de 30 mm hg mesurée à la cheville (force 3), rôle hémodynamique et antidouleur.
– Intérêt dans la prévention des complications : récidives, maladies post-phlébitiques. En cas de
thrombose proximale le port quotidien d’une compression est précon isée avec un objectif
d’au moins 30 mm Hg (haut de classe 3) pendant au moins 2 ans. Si un syndrome post-
thrombotique apparait la compression sera adaptée selon la clinique, requerrant le plus
souvent une compression à vie et une force de presssion de classe 3 voire 4.

141. Au cours de l’allergie de contact l’allergène peut arriver à la peau par plusieurs voies :
Citez- les
– Contact direct : La voie la plus fréquente
– Par voie aérienne (molécules volatiles : parfum)
– Par les mains (manu porté) : frottement des paupieres, grattage du cou…
– Par procuration : contact physique avec une personne qui porte cet allergène (mère pour
l’enfant, conjoint pour l’adulte).

142. Citez 4 types d’urticaire et faites en une brève description

– Urticaire d’origine allergique : hypersensibilité immédiate (piqure insecte, aliment,
médicaments..) mise en évidence par des tests de sensibilité cutanée et la présence d’IgE
spécifiques de l’alergène.
– Urticaire de contact : exemple de port de gants en latex
– Urticaire d’effort (fait partie des urticaires physiques)
– Urticaire cholinergique : exposition solaire, transpiration, effort, emotion, douche chaude
– Urticaire physique : la pression, le froid, le chaud, le soleil….
– Urticaire au froid : peut être limitée à la zone contact ou être extensive avec angioedeme
– Urticaire pigmentaire : associée à une prolifération mastocytaire dont le taux de tryptase
reflète l’activité

143. Les antivitamines K ‘AVK’ oraux dérivent de quelles substances ?

– Coumariniques (dérivée de synthèse de la coumarine) : sintrom* et warfarine (coumadine*)
– Dérivés de l’indanedione : fluindione (Previscan*)

144. Citez les antivitamines K ‘AVK’ oraux disponibles actuellement sur le marché
– Acénocoumarol : Sintrom* et Minisintrom*
– Warfarine : Coumadine*
– Dérivé de l’indanédione, la fluindione : Préviscan*

145. Citez les principales indications des anti-vitamines K ‘AVK’ oraux

– Prévention des complications thromboemboliques des cardiopathies emboligènes et des
infarctus du myocarde (IDM) compliqués
– Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP)

65
– Prévention des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP)

146. Quels sont les principaux anticoagulants disponibles sur le marché ?

– Anticoagulants oraux :
o Antivitamines K ‘AVK’ :
 Coumariniques : acénocoumarol (Sintrom) et la warfarine (coumadine)
 Dérivés de l’indanedione : fluindione (Previscan*)
o Anticoagulants oraux directs (AOD)
 Inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran etexilate (Pradaxa*)
 Inhibiteurs directs du facteur Xa (antiXa) : rivaroxaban (Xarelto), apixaban
(Eliquis*)
– Anticoagulants injectables :
o Héparines : activité anti-Iia et anti-Xa équivalents
 Héparines standards non fractionnées (HNF)
 Héparine sodée : s’administre par voie intraveineuse
 Héparine calcique : s’administre par voie sous-cutanée
 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM), en S/C (sauf hémodialyse)
o Fondaparinus : inhibiteur sélectif du facteur Xa, s’administre par voie sous-cutanée
– Autres anticoagulants injectables
o Antithrombine : antithrombine physiologique humaine, Aclotine. elle est indiquée
dans les déficits sévères en antithrombine constitutionnels ou acquis
o Argatroban : Arganova* ; inhibiteur direct de la thrombine. Indiqué pour
l’anticoagulation dans les thrombopénies induites par l’héparine (TIH) de type II
nécessitant un traitement anti-thrombotique par voie parentérale.
o Bivalirudine : Angiox*, inhibiteur direct de la thrombine. Indiqué comme
anticoagulant chez les patients bénéficiant d’une intervention coronaire percutanée
(ICP) et pour le traitement des patients atteints d’un angor instable. Il doit être
administré avec de l’aspirine et du clopidogrel. Sa durée d’utilisation est courte durant
l’ICP et dans ses suites immédiates.
o Danaparoide : Orgaran*, par voie sous-cutanée. Il est indiqué dans le traitement
prophylactique de la MVTE en oncologie et en chirurgie orthopédique et en cas de TIH
de type II aigue sans complications thromboemboliques ou chez des patients ayant
des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traitement préventif
anti-thrombotique par voie parentérale. Il est également indiqué dans lle traitement
curatif des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH de
type II aigue ou ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un
traitement anti-thrombotique par voie parentérale.
o Défibrotide : Defitelio*, indiqué dans le traitement de la maladie veino-occlusive
hépatique sévère (syndrome obstructif sinusoïdal) entrant dans le cadre de la
transplantation des cellules souches hématopoetiques ;
o Protéine C : glycoprotéine vitamino-K dépendante, inhibitrice de la coagulation
Protexel* indiquée dans les déficits constitutionnels sévères en protéine C,
homozygotes ou hétérozygotes composites du nouveau-né responsables d’une
thrombose veineuse sévère et massive de l’adulte lors du relais héparine/AVK pour
éviter la nécrose cutanée et en prévention de la thrombose chez l’hétérozygote lors

66
 d’une intervention chirurgicale, césarienne en cas d’inefficacité ou de contre -
indication du traitement héparine/AVK.
147. Citez 3 manifestations cutanées imputables aux héparines de bas poids moléculaire
(HBPM)
– Hypersensibilité localisée ou généralisée : érythème, urticaire, prurit, éruption,
œdème angioneurotique (OAN)
– Nécroses cutanées au point d’injection : (impose l’arrêt de l’héparine et un contrôle
plaquettaire (TIH possible), peuvent être précédées d’un purpura ou de placards
érythémateux infiltrés ou douloureux.
– Calcinoses cutanées : au point d’injection, induites par les HNF essentiellement chez
les insuffisants rénaux.

148. Il est recommandé de contrôler l’INR chez un patient sous anti vitamines K initialement
bien équilibré devant certaines situations susceptibles de la perturber afin d’adapter la
posologie de l’AVK si nécessaire: Citez en 4
– Fièvre
– Déshydratation
– Décompensation cardiaque
– Ajout ou retrait d’un autre médicament
– Infections

149. Comment réalisez-vous le passage héparine anti-Vit K ?

– En raison du temps de latence de l’action anticoagaulante des AVK, l’héparine doit être
maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, au moins 5 jours, jusqu’à
obtenir une INR dans la zone thérapeutique recherchée et ceux 2 jours consécutifs .

150. Comment envisagez-vous le passage des antivitamines K ‘AVK’ vers l’héparine en

prévision d’un geste invasif ou d’une chirurgie?
– L’INR doit être mesurée après arrêt des antivitamines K et le traitement par héparine pourra
être débuté dès lors que l’INR sera inférieure à 1.5

151. Comment faites-vous le passage des anti-vitamines K ‘AVK’ vers les anticoagulants
directs oraux (AOD) ?
– Le traitement par AVK doit d’abord être interrompu. Le traitement AOD peut être débuté dés
que l’INR est, en fonction de l’AOD
o <2. Pour Apixaban et Dabigatran dans la prévention des AVC et des embolies
systémiques
o ≤2.5 pour Rivoroxaban dans le traitement des TVP, EP et en prévision de leurs
récidives
o ≤3 pour Rivaroxabandans la prévention des AVC et des embolies systémiques

152. L’hypertension orthostatique, qui se définit par une élévation d’au moins 20 mmHg de
la pression systolique 1 à 3 minutes après le passage en position orthostatique, est une entité
peu connue et serait un facteur de mauvais pronostic chez les sujets âgés au même titre que
l’hypotension orthostatique. Elle serait possiblement due à une hyperactivation alpha -

67
 adrénergique et une augmentation importante à la fois de la fréquence cardiaque et de
l’indice de résistance vasculaire systémique a été notée. Quelles sont les principales étiologies
associées à cette entité ? 4 réponses requises
– Hypertension artérielle (HTA) essentielle
– Syndrome dysautonomique,
– Sténose bilatérale des artères rénales ou unilatérale sur rein unique associée à une
néphroptose
– Phéochromocytome
– Syndrome de tachycardie orthostatique posturale

153. Qu'est-ce que la diarrhée à Clostridium difficile (agents, traitement et pronostic) ?

– Diarrhée induite par les antibiotiques et liée au Clostridium difficile, bacille anaérobie Gram
positif (dénommé bacillus difficile, du fait de sa difficulté à être isolé ).
– Bactérie identifiée comme principale responsable de la colite pseudo-membraneuse chez les
patients traités par antibiotiques (Bartlett, 1978)
– Toxines TcdA et TcdB : responsables de sa virulence.
– Toxine TcdA : entérotoxine qui stimule la production de cytokines dans les cellules épithéliales
intestinales et les monocytes.
– Toxine TcdB : cytotoxique, participe à la destruction du cytosquelette d’actine, menant à la
mort cellulaire.
– Augmentation des infections clostridiales et émergence de souches résistantes : la plus
fréquente de diarrhées acquises à l’hôpita du fait de l’utilisation des antibiotiques
– Traitement médical : métronidazole et de la vancomycine traite la majorité des case.
– Gravité : risque de colite fulminante nécessitant une prise en charge chirurgicale (colectomie)

154. Quelle est la place des probiotiques dans la prise en charge des diarrhées induites par
les antibiotiques?
– Les probiotiques sont des organismes vivants (levures ou bactéries) censés améliorer
l’équilibre des micro-organismes qui peuplent l’intestin, corriger les perturbations
potentielles de l’équilibre microbien intestinal associées à l’utilisation d’antibiotiques et
réduire le risque de colonisation par des bactéries pathogènes.
– Présents dans des compléments alimentaires ou dans les yaourts et, de plus en plus, sous
forme de capsules vendues dans des magasins d'aliments diététiques ou les supermarchés.
– En tant qu' « aliments fonctionnels » ou « bonnes bactéries », les probiotiques sont
supposés être un moyen de prévenir et de traiter la diarrhée à C. difficile.
– En effet les antibiotiques peuvent perturber le microbiote gastro-intestinal et ainsi
entraîner une baisse de la résistance aux agents pathogènes tels que Clostridium difficile
(C. difficile). Les probiotiques qui sont des préparations de micro-organismes vivants,
lorsqu’ils sont administrés en quantité adéquate, peuvent conférer un bénéfice à l’hôte et
représenter une stratégie potentielle pour la prévention des infections à C. di fficile.
– L’utilisation sur une courte durée de probiotiques en association avec des antibiotiques
semble être sûre et efficace chez les patients qui ne sont pas immunodéprimés ou
gravement affaiblis.

68
 – Les récentes recommandations de pratique clinique ne préconisent pas l'usage
prophylactique des probiotiques, bien qu’il s’agisse de la mesure prophylactique pour
laquelle la qualité des données probantes est la meilleure.

155. Le Miglustat (Zavesca) est un réducteur de substrat utilisé dans deux maladies
lysosomales : lesquelles ?
– Maladie de Gaucher
– Maladie de Nieman Pick de type C

156. Citez 4 types de thérapeutiques potentiellement utilisées dans les maladies

lysosomales et illustrez par des exemples
– Enzymothérapie substitutive : Imuglucerase, Velaglucerase (Maladie de Gaucher de type 1) ;
Algasidase béta (Fabrazyme) et algasidase alpha (Repglagal) dans la maladie de Fabry
– Réducteur s de substrat : Miglustat (Zavesca) dans la maladie de gaucher de type 1, déficit en
sapocine C et maladie de Nieman-Pick de type C et Eluglustat (Maladie de Gaucher de type 1)
– Molécules chaperon : molécule chaperon de l’enzyme Migalastat (maladie de Fabry)
– Transplantation des cellules souches hématopoïétiques : Maladie de Gaucher
– Thérapie génique
– Thérapie spécifique d’allèles (suppression du codon stop par des inducteurs de translecture )

157. L'ascension isolée des phosphatases alcalines est en faveur de quelle atteinte ? Et que
doit-elle faire rechercher ?
– L'ascension isolée des phosphatases alcalines doit faire suspecter une atteinte osseuse.
– Elle doit faire rechercher toutes causes de modifications du remodelage osseux : formation
osseuse et résorption osseuse.
– Pathologies associées : maladie de Paget osseuse, métastases osseuses (sein, prostate,
poumon), hyperparathyroïdie, ostéomalacie, fracture ou tassement vertébral récent.

158. Citez 3 types d’ostéomalacie

– Rappel : Au cours de l’ostéomalacie, les ostéoblastes sont actifs mais impuissants à minéraliser
correctement l’os. L’augmentation des PAL caractérise les différentes formes d’ostéomalacie :
o ostéomalacie par carence en 25 (OH) vitamine D3 (carence d’apport, malabsorption) ;
o ostéomalacie vitaminorésistante (défaut de production ou résistance à la 1-25 (OH)2
vitamine D3);
o ostéomalacie par fuite rénale du phosphore (forme familiale liée à l’X, syndrome de
Fanconi, acidose tubulaire, tumeur mésenchymateuse).
– En pratique, l’ostéomalacie est souvent responsable d’un tableau de douleurs diffuses. Le
diagnostic est évoqué sur les radiographies (hypertransparence du squelette et stries de
Looser-Milkman) et confirmé par le dosage de la calcémie, la phosphorémie et la 25 (OH)
vitamine D3 qui est effondrée. Les autres causes d’ostéomalacies sont rares.

159. Sur quel biomarqueur simple surveillez-vous une maladie osseuse de Paget ?
– Phosphatases alcalines (PAL)
– Les PAL sont le meilleur marqueur de l’évolution de la maladie. Au cours de la prise en charge
thérapeutique, leur dosage régulier permet d’évaluer la réponse et d’adapter le traitement.

69
 C’est un paramètre de la formation osseuse ; l’ostéocalcine est beaucoup moins sensible et
n’est pas de pratique courante.

160. Quels sont les deux mécanismes impliqués dans les complications nerveuses de la
maladie osseuse de Paget
– Phénomènes compressifs liés à l'hypertrophie des os atteints
– Phénomènes de "vol vasculaire".

161. Quels sont les critères de faible risque - établis par les recommandations européennes
ESC/ERS - de patients présentant une HTAP associée à une sclérodermie ?
– Classe fonctionnelle NYHA I ou II
– TM6 > 440 m
– Pression de l’oreillette droite (POD) < 8 mm Hg
– Index cardiaque (IC) 2,5 ml/mn/m2
La survie sans transplantation à 3 ans est de 84 %, 73 %, 45 % et 35 % pour les patients ayant,
respectivement, 3-4, 2, 1 ou 0 critère de faible risque à la première évaluation (données du registre
français de l’HTP 2006-2016)

162. Sur quelle triade repose le syndrome PPP ?

– Pancréatite
– Panniculite
– Polyarthrite.

163. Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou maladie de Moschcowitz est

une forme grave de microangiopathie thrombotique caractérisée par une anémie hémolytique
par microangiopathie, une thrombopénie périphérique, des signes neurologiques centraux,
une fièvre et éventuellement une atteinte rénale. Il existe des formes familiales et des formes
sporadiques, primitives ou secondaires. Pour les formes sporadiques secondaires de
nombreuses situations physiologiques ou pathologiques sont retrouvées : Citez en 4
– Grossesse
– Néoplasies
– Connectivites
– Infections
– Maladies iatrogènes.

164. Quelles sont les trois formes identifiées de purpura thrombotique

thrombocytopénique (PTT) ?
– Il existe deux formes principales de PTT : le PTT idiopathique et le PTT secondaire.
– La troisième forme et un cas particulier représenté par le déficit héréditaire en ADAMTS13,
connu sous le nom de syndrome d'Upshaw-Schulman.

165. Sur quelle pentade clinico-biologique repose le diagnostic

– La pentade classique comprend les 5 symptômes et anomalies biologiques suivants :
o symptômes neurologiques fluctuants : confusion, céphalées, troubles visuels,
paresthésies, crises d'épilepsie, voire un accident vasculaire cérébral ou un coma

70
 o défaillance rénale
o fièvre
o thrombocytopénie provoquant des ecchymoses voire un purpura
o anémie hémolytique microangiopathique (anémie et frottis sanguin
caractéristique par la présence de schizocytes).

166. A quoi correspond le syndrome de Shulman-Upshaw ?

– On appelle syndrome d'Upshaw-Schulman une forme héréditaire de PTT ; elle est
généralement due à une insuffisance héréditaire en ADAMTS13 (mutations déphasées et
ponctuelles). Les patients qui présentent cette insuffisance ADAMTS13 héréditaire ont un
phénotype étonnant peu sévère, mais ils développent un PTT dans des situations cliniques
avec un accroissement des niveaux du facteur de von Willebrand, par exemple une infection.
On rapporte que 5-10 % de tous les cas de PTT sont dus au syndrome d'Upshaw-Schulman.

167. Quels sont les 4 phénotypes des IgG4 retenus à l’EULAR 2018 ?
– 1) la forme “hépatobiliaire”, incluant les “pancréatites auto-immunes” ;
– 2) la forme “orbitaire”, incluant principalement les pseudo-tumeurs rétro-orbitaires et les
atteintes sinusiennes ;
– 3) la forme “syndrome de Mikulicz”, caractérisée par un gonflement des glandes salivaire s
principales et des glandes lacrymales (dacryocystites) ;
– 4) la forme “fibrose rétro-péritonéale”, incluant les patients avec atteinte aortique
inflammatoire.

168. Citez 4 indications potentielles du tociluzimab (Roactemra*) [anti-IL-6]

– Polyarthrite rhumatoïde (AMM)
– Maladie de Still
– Vascularite des gros troncs : maladie de Takayasu
– Maladie de Horton
– Maladie de Castelman

169. Citez 4 indications de L’anakinra et du canakinumab qui sont deux antiinterleukines IL-1
– Polyarthrite Rhumatoïde (AMM)
– Goutte
– Maladie de Still
– Cryopyrinopathies (AMM) : CINCA, Mukle Wells, urticaire au froid
– Péricardite récidivante
– Maladie périodique

170. Quelles sont les 2 affections qui ont obtenu l’AMM pour le traitement par anakinra
et/ou le canakinumab (anti-IL 1) ?
– Polyarthrite Rhumatoïde
– Cryopyrinopathies : CINCA, Mukle Wells, urticaire au froid

71
171. Citez 4 limites à l’usage de la thérapie ciblée (biothérapie) dans les maladies auto -
immunes
– Effets secondaires : effets infectieux et risque tumoral
– Immunogénicité
– Effet presque toujours suspensif
– Coût élevé

172. Quelles sont les biothérapies associées à un risque de développer une

leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ?
– Natalizumab (utilisé dans la SEP)
– Efalizumab (qui a été utilisé dans le psoriasis), retiré du marché depuis
– Rituximab (utilisé dans la PR ou le LED)
– Alemtuzumab (développé dans la SEP).

173. Un gradient de risque de LEMP sous biothérapie a été calculé en fonction de la

présence de trois facteurs : Lesquels ?
– Sérologie du virus JC positive
o Si celle-ci est négative, le risqueest considéré comme faible. En revanche, en cas de
positivité. La sérologie actuellement utilisée comme référence fait appel à une
méthode ELISA de seconde génération, détectant des anticorps anti -virus JC chez 50 à
60 % des patients atteints de SEP, avec 2,5 % de faux positifs (STRATIFY JCV
DxSelectTM, Focus Diagnosis, Cypress, CA, États-Unis)
– Durée d’exposition : le risque de LEMP augmente avec la durée d’exposition au natalizumab,
notamment après deux ans.
– Utilisation concomitante d’immunosuppresseurs
Un gradient de risque de LEMP a été calculé en fonction de la présence de ces trois facteurs, le
risque le plus bas étant constaté chez les patients négatifs en sérologie anti -virus JC (incidence
estimée à 0,09 cas pour 1 000 patients, IC 95 % : 0-0,48), le risque le plus fort étant observé chez
les patients pour lesquels coexistent ces trois facteurs (incidence estimée à 11,1 cas pour 1 000
patients IC 95 % : 8,3-14,5).
Le titre des anticorps anti-virus JC pourrait également avoir un intérêt. En effet, ce titre est plus
élevé chez les patients sous natalizumab développant une LEMP comparativement à ceux qui n’en
développent pas. Une sérologie anti-virus JC quantifiée (définie comme la valeur de l’échantillon
testé normalisée par des dilutions successives) a été proposée pour le suivi des patients. Cette
sérologie quantifiée associée à la durée d’exposition au traitement permettrait de donner des
informations pertinentes quant au risque de LEMP.

174. Quelles sont les pathologies associées au risque de développer une leucoencéphalite
multiple prpgressive (LEMP) ? 4 réponses requises.
– Hémopathies malignes
– Transplantation d’organe
– Transplantation de moelle hématopoïétique
– SIDA
– Patients recevant des immunosuppresseurs puissants (canécrologie)
– Maladies auto-immunes comme le LED

72
 – SEP sous biothérapie
– Maladies auto-immunes sous biothérapie

175. Citez 4 caractéristiques des cellules cancéreuses (selon les concepts anciens et
nouveaux)
– Concepts anciennement connus
o prolifération
o résistance à l’apoptose
o induction d’angiogenèse
o immortalité
o capacité d’invasion
o pouvoir métastatique
– Concepts nouveaux
o résiste à la destruction par le système immun.
o induit une inflammation chronique stimulant la prolifération

176. A quoi correspond le concept d’immuno-surveillance immunitaire ou la règle des 3 ?

– Elimination continue des cellules tumorales au fur et à mesure de leur apparition
– Equilibre : les cellules tumorales sont présentes mais sous contrôle sans être physiquement
éliminées. Exp de tumeur chimio-induites chez la souris par un cancérigène à forte dose.
A faible dose pas de tumeur, mais si on déplète la souris en T CD8 => la tumeur apparait.
Chez l’homme des cellules cancéreuses circulent des mois et des années après un traitement
efficace sans la moindre récidive clinique
– Echappement : le système immunitaire n’élimine ni ne contrôle plus la prolifération : la
tumeur gagne.

177. Par quels mécanismes la tumeur cancéreuse échappe au système immunitaire ?

La tumeur :
– résiste à l’apoptose induite par les lymphocytes T CD8
– inhibe la production de cytokines anti- tumorales
– produit des cytokines inhibitrices de l’immunité TGFB et IL10 et IDO actives sur les CPA
et les T CD8
– exprime Fasl qui entraine la mort des lymphocytes
– induit des Treg
– diminue l’expression de MICA nécessaire pour activer les NK
La tumeur échappe à la "vue" par le Système Immunitaire (SI) en :
– N’exprimant pas sélectivement ses antigènes tumoraux (les autres antigènes normaux
sont correctement présentés)
– Diminuant l‘expression de tous les peptides normaux ou anormaux (comme le font de
nombreux virus pour échapper au SI)
Selon 2 mécanismes
– Diminution de l’expression membranaire de HLA classe I
– Diminution de la production de peptides présentables par HLA (rôle du proteasome,
de TAP, ..).
– Dégradation du TCR.

73
178. Citez 4 complications cardiaques tardives potentielles du traitement de la maladie de
Hodgkin
– Maladies coronariennes : risque d’IDM 7 fois plus/pop générale et persiste au dela de 20
ans après la fin du traitement du lymphome (chimiothérapie, radiothérapie).
Les coronopathies post radiques sont volontiers proximales et touchent le plus souvent
l’artére interventriculaire antérieure en raison de sa position relativement antérieure.
– Valvulopathies
– Dysfonction diastolique
– Dysfonction systolique
– Cardiomyopathie restrictive
– Constriction péricardique

179. Citez 4 affections pouvant provoquer ou favoriser le progression d’une fibrillation

atriale (FA) cardiaques (2) et non cardiaques (2)
– Valvulopathie (RM+++)
– Insuffisance cardiaque symptomatique (II, IV)
– Diabète
– HTA
– Cardiopathie ischémique
– Dysfonction thyroïdienne (latente ou patente)
– Communication inter-atriale et autres cardiopathies congénitales ‘CIA ‘
– Bronchopneumathie chronique obstructive (BPCO)
– Syndrome d’apnée du sommeil
– Insuffisance rénale chronique (IRC)

180. Quels sont les signes électriques qui caractérisent une fibrillation atriale (FA) ?
– ECG de surface montre des intervalles R-R totalemment irréguliers (d’où le terme arythmie
complète)
– Aucune onde P n’est clairement discernable sur l’ECG de surface
– La durée du cycle atrial (lorsqu’il est visible) montre un intervalle entre deux activités atriales
généralement variables entre 200 à 300 battements /minute

181. Citez 4 types de fibrillation atriale (FA)

– FA paroxystique : spontanément résolutive <48H (peut se poursuivre jusqu’à 7 jours)
– FA persistante : soit dure au-delà de 7 jours soit nécessite une réduction par
cardioversion ; médicamenteuse ou choc électrique externe (CEE)
– FA persistante au long cours : dure depuis plus d’une année lorsu’une stratégie de
contrôle du rythme est prise
– FA dite permanente : Arythmie respectée (pas d’intervention pour réduction du
rythme)

182. A quoi correspond le score 2 de l’EHRA des symptômes liés à la fibrillation atriale
(FA) ?
– Symptômes légers ; les activités quotidiennes normales ne sont pas affectées

74
183. Sur quelles thérapeutiques repose la prise en charge à long terme d’une fibrillation
atriale (FA) ?
– Contrôle rapide de la fréquence ventriculaire
– Evaluation immédiate de la nécessité d’une anticoagulation
– La premiere décision d’ajouter un traitement de contôle du rythme au traitement
symptomatique (cette décision peut être évaluée ultérieurement)
– Traitement de la cardioathie sous-jacente

184. Pour faciliter le suivi des patients atteints d’une fibrillation atriale (FA), la sévérité des
symptômes liés à la FA doit être quantifiée : sur quel score pouvez-vous l’effectuer ?
– Score EHRA

185. Citez 4 causes infectieuses communes de pneumopathies infiltrantes diffuses

– Pneumocystis jiroveci
– Les viroses
– Mycoplasma pneumoniae
– Mycobactéries atypiques

186. Les mycoplasmes sont largement répandus dans la nature. Chez l’homme certaines
espèces colonisent les muqueuses, surtout génitales. Selon leur site d'isolement, on peut les
classer en mycoplasmes respiratoires et mycoplasmes génitaux. Parmi les 18 espèces isolées
chez l'homme la plupart sont commensales et seulement cinq sont pathogènes pour l’homme
: Citez les
– M. pneumoniae
– M. genitalium
– Mycoplasma hominis
– Ureaplasma urealyticum et Ureaplasma parvum (les deux dernières espèces désignées sous le
terme Ureaplasma spp.)

187. Quelle est la manifestation hématologique la plus évocatrice d’une infection à

mycoplasme pneumoniae et à quel mécanisme est-elle liée ? Quelles sont ces principales
caractéristiques ?
– La manifestation hématologique la plus évocatrice est l’anémie hémolytique aigüe (AHA)
liée à la présence d’agglutinines froides.
– Agglutinine froides : sont des IgM anti-I distinctes des anticorps anti-Mp.
– Mécanisme : l’AHA est liée à des agglutinines froides expression d’une auto-immunisation
contre les hématies altérées par l’hémolysine de Mp.
– Principales caractéristiques :
o Fréquente : AHA auto-immune sous-estimée. On estime que 50 à 60% des patients
infectés par Mp ont des agglutinines froides.
o Test de Coombs positif chez 80 % de patients infectés par Mp et 60 % d’entre-eux ont
un nombre de réticulocytes élevé, témoin d’une hémolyse infra-clinique
o Hémolyse +/- sévère : la sévérité serait corrélée aux taux d’agglutinines froides.
o AHA apparait au décours de la 2ème à 3ème semaine alors que l’atteinte pulmonaire
régresse. Elle peut se produire en absence de manifestations pulmonaires.

75
 o AHAI au cours de cette infection est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.

188. La phlébite bleue ou Phlegmatia coerulea dolens, est une forme grave de phlébite des
membres inférieurs, associant les signes veineux avec une ischémie aiguë de membre.
Elle peut nécessiter une amputation et provoquer le décès. Citez les trois mécanismes
impliqués dans sa genèse
– L'ischémie concomitante à l'atteinte veineuse peut avoir plusieurs mécanismes :
o une occlusion du réseau veineux profond mais aussi superficielle, empêchant
toute circulation dans le membre concerné (cancers)
o un spasme artériel ;
o une thrombose artérielle, pouvant être provoquée, par exemple, par une
thrombopénie induite à l'héparine (TIH) donnée à titre curatif pour la phlébite.

189. Enoncer briévement les principes du traitement d’une Phlegmatia coerulea dolens :
– lutte contre la stase veineuse, l'extension du thrombus et l'hypovolémie ;
– préservation de la viabilité tissulaire ;
– obtention d'une anticoagulation efficace ;
– prise en charge du facteur déclenchant.

190. Les phlébites bleues on Phlegmatia coerulea dolens ‘PCD’ représentent une urgence
vasculaire : préciser leurs principales caracteristiques
– Fréquence : Les cas de PCD eprésentent 2 à 10 % des TVP
– Sex-ratio : Elle est plus fréquente chez la femme (quatre femmes pour trois hommes).
– Topographie
o Elles prédominent aux membres inférieurs (95,4 %)
o Peuvent être uni ou bilatérales (6,2 %).
o Le membre inférieur gauche est quatre fois plus touché que le droit.
o L'atteinte des membres supérieurs représente 4,6 % des cas.
– Age : prédomine durant les 5ème - 6ème décennies mais peut survenir à tout âge (6 mois-87 ans).
– Etiologies :
o Cancers : fréquence accrue des cancers, allant de 15,4 à 40 %
o Filtre cave : PCD peut aussi être la conséquence de la mise en place d'un filtre cave.
o Idiopathique : Dans 10 % des cas aucune étiologie n'est retrouvée.

191. Citez 5 parametres cliniques et paracliniques associée à un mauvais pronostc dans

l’hypertension (artérielle) pulmonaire associées aux connectivites.
– Agz avancé
– Sexe masculin
– DLCO abaissée
– Altération du TT6mn abaissé
– Dyspnée stade de la NYHA 4 et 3
– Présence d’un épanchelent péricardique
– Paramètres hémodynamiques : PAPm élevée, index cardiaque bas, élévation des resistances
vasculaires pulmonaires et de la pression atriale droite ….

76
192. L’étude ItinérAIR-Slérodermie a proposé un algorythme de dépistage de l’hypertension
pulmonaire (H.T.P). Sur quel critére repose cet algorythme ? A quel rythme est-il réalisé ?
– Vitesse maximale du flux triscuspidien (VIT) à l’échocardiographie doppler cardiaque
– Examen réalisé tous les ans chez les patients asymptomatiques et à n’importe quel moment du
suivi en cas d’apparition d’une dyspnéee chez les patients sclérodermiques.

193. Du fait de l’imperfection de l’algorythme itinérIRair sclérodermie (patients obéses,

peu échogénes, difficultés d’aligner le curseur sur le flux tricuspide) d’autres algorythmes ont
été proposés. Citez en 2 et préciser sur quels criteres ils reposent.
– Etude DETECT : repose sur 8 variables cliniques, biologiques et morphologiques (ETT et EFR)
– Score australien ASIG : combine pro-BNP et EFR
– Rapport DLCO/VA <60 (en dehors d’une atteinte sévère pulmonaire altérant la CPT et la CVF)

194. Citez 2 affections associées une élévation de l’incidence du cancer papillaire

– Polypose colique familiale
– Maladie de Cowden.

195. Lorsque le prélèvement cytologique d’un nodule thyroidien est interprétable quels
dont le s trois diagnostics possibles ?
– bénin (75 %) ;
– malin (5 %) ;
– indéterminé (20 %).
Les faux-négatifs, qui sont en général liés à des erreurs de prélèvement ou d’interprétation, sont
rares (< 1 %), de même que les faux-positifs.

196. A quo i peut correspondre une cytologie indéterminée d’un nodule throidien ?
– Les cytologies indéterminées correspondent à des proliférations de cellules folliculaires ou de
cellules de Hürthle, dont 20 % environ correspondent à un cancer, mais seule l’histologie
permet un diagnostic fi able de cancer par la présence d’un envahissement vasculaire ou
capsulaire.

197. Le traitement postopératoire par l’iode 131 d’un cancer thyroidi en a trois avantages
théoriques : Lesquels ?
– il détruit les reliquats thyroïdiens normaux (c’est l’ablation) et facilite ainsi la surveillance
ultérieure par le dosage de la thyroglobuline ;
– il détruit d’éventuels résidus tumoraux (c’est le but du traiteme nt) et diminue ainsi le taux de
rechute ;
– il permet d’effectuer trois à sept jours plus tard un examen scintigraphique du corps entier qui
vérifie l’absence de foyers de fixation en dehors de l’aire thyroïdienne ; cet examen a une
haute sensibilité lorsque la fixation au niveau des reliquats thyroïdiens est inférieureà 2 %

77
198. Les patients sont classés en trois groupes afin de déterminer le bénéfice d’un
traitement postopératoire par l’iode 131. Comment définit-on ces trios groupes ?
– les patients à très faible risque (tumeur ≤ 1 cm, unique et intrathyroïdienne, sans métastases
ganglionnaires) pour lequel aucun bénéfice n’est attendu et chez qui l’administration d’iode
131 n’est pas indiquée ;
– les patients ayant une maladie persistante après exérèse chirurgicale incomplète ou des
métastases à distance, ou des facteurs pronostiques défavorables et chez qui une forte
activité d’iode 131 est administrée après sevrage en hormones thyroïdiennes ;
– les autres patients ont un risque faible et la décision de traiter par l’iode 131 dépend des
facteurs pronostiques et de la qualité de l’exérèse chirurgicale ;
o en cas de chirurgie complète, le pronostic après chirurgie seule est favorable et peut
difficilement être amélioré par des traitements complémentaires. L’iode 131 n’est en
général pas indiqué, notamment, en cas de tumeur de petites dimensions sans
métastases ganglionnaires.
o En cas de protocole chirurgical incomplet, l’indication d’un complément thérapeutique
(reprise chirurgicale ou administration d’iode 131) dépend du volume des reliquats et
du risque de maladie résiduelle.

199. Concernant les facteurs pronostiques de nombreuses études multivariées ont

individualisé lors du traitement initial quatre catégories de facteurs ayant un impact
pronostique indépendant sur le risque de rechutes et de décès par cancer : Quelles sot –elles ?
Au total quatre catégories de facteurs ayant un impact pronostique indépendant sur le risque
de rechutes et de décès par cancer :
– l’âge du patient : le risque de rechute et de décès par cancer augmente avec l’âge du patient
lors du diagnostic, et notamment au-delà de 45 à 50 ans ; chez les enfants, le risque de rechute
est élevé, mais la majorité de ces rechutes étant curables, la survie à long terme est excellente,
bien que l’excès de mortalité par cancer de la thyroïde soit significatif ;
– le type histologique : les cancers papillaires et les cancers folliculaires à invasion minime ont
un pronostic favorable. Celui-ci est plus sévère en cas de cancer folliculaire peu différencié ou
manifestement invasif et de certains sous-types histologiques de cancer papillaire (à cellules
hautes ou cylindriques) ;
– l’étendue de la maladie : le risque de rechute et/ou de décès augmente avec la taille de la
tumeur thyroïdienne, en cas d’effraction de la capsule thyroïdienne, de métastases
ganglionnaires lorsqu’elles sont multiples, en rupture capsulaire et siègent dans le
compartiment central du cou. Le risque de décès augmente en cas de métastases à distance.
En cas de cancer papillaire de bon pronostic, l’envahissement ganglionnaire augmente le
risque de rechute mais n’influence pas la survie ;
– le caractère complet de l’exérèse chirurgicale est un facteur pronostique favorable essentiel.
Un taux de thyroglobuline indétectable le jour de l’administration postchirurgicale de l’iode
131 a une excellente valeur prédictive sur l’absence de maladie résiduelle.
Ces facteurs pronostiques sont liés entre eux : par exemple, les patients âgés ont des tumeurs
souvent plus étendues et moins différenciées que les sujets jeunes.
À partir de ces facteurs, plusieurs systèmes de score pronostique permettent de prédire, lors
du traitement initial, le pronostic à long-terme. Leurs fiabilités sont voisines, 80 à 85 % des
patients sont considérés à faible risque de rechute et la majorité de ces rechutes sont curables

78
 ; le risque de décès par cancer est inférieur à 2 % à 20 ans. Une minorité de patients est à haut
risque, les rechutes étant fréquentes et moins souvent curables ; le risque de décès par cancer
est alors de 20 à 30 % à 20 ans. Le système TNM est le plus utilisé, et est reconnu
internationalement. Il est basé sur l’âge et l’extension de la maladie, qui est déterminée à
partir du compte rendu anatomopathologique et des données de l’examen scintigraphique du
corps entier postopératoire à l’iode 131. La classifi cation pronostique établie lors du
traitement initial peut être modifi ée lors du suivi, et notamment, lors du bilan pratiqué à 6–12
mois.

200. Quels sont les facteurs de gravité des rechutes ganglionnaires d’un cancer thyroidien ?
Les facteurs de gravité sont :
– la survenue précoce après le traitement initial
– un âge avancé
– un volume tumoral important avec invasion des structures avoisinantes
– leur siège dans les tissus mous
– l’absence de fixation de l’iode radioactif
– l’histologie peu différenciée
– l’exérèse chirurgicale incomplète
Les rechutes ganglionnaires limitées, survenant chez des sujets jeunes avec fixation d’iode
radioactif ont un excellent pronostic.

201. Quelle est la cause la plus fréquente d’une insuufisance corticotrope (insuffisance
surrénale haute) ?
– Interruption d’une corticothérapie prolongée

202. Citez 4 étiologies d’insuffisance surrénale basse chez l’adulte

– Maladie d’Addison ou rétraction corticale d’origine autoi mmune
– Tuberculose bilatérale des surrénales
– Iatrogéne : surrélectomie bilatérale, anticortisolémique de synthèse (OP’DDD ou
Lysodren), kétoconazole (Nizoral*)
– Métastases bilatérales : cancer du poumon, du rein, ORL
– Tumeurs bilatérales primitives (lymphomes)
– Maladie infiltrative : sarcoidose, amylose
– Cause vasculaire : nécrose des surrénales (état de choc ; thrombose des surrénales….)

203. Citez 4 étiologies d’insuffisance surrénale Haute

– Iatrogéne : arrêt brutal d’une corticothérapie au long cours ; Chiurgie hypophysaire,
radiothérapie
– Atteinte autoimmune de l’hypophyse (hypophite auto-immune)
– Granulomatose : sarcoidose +++
– Syndrome de Sheehan (nécrose après choc hypovolémique (péripartum++++)
– Tumorale : tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire

79
204. Citez 4 étiologies de maladies autoimmunes pouvant etre associées à une maladie
d’Addison
– Thyroidite d’Hashimoto, association répond à l’entité syndrome de Shmidt
– Diabète de tyoe 1
– Insuffisance ovarienne (ménopause précoce)
– Vitiligo…..

205. Deux attitudes en prévention peuvent faire esperer la diminution du caner du col
utérin : Lesquelles ?
– Frottis scervicaux vaginaux (FCV) de dépistage (lésions précancéreuses, cancer in situ)
– Vaccination anti- HPV (Human Papilloma Virus)

206. Quels sont les facteurs de risque déterminant d’un cancer du col utérin ?
– Infection virale par HPV (Human Papilloma Virus) sérotypes 16-18 (70%) et 31-33 -45 ; herpes
virus joue le rôle d’un co-facteur
– Précocité du premier rapport sexuel : risque X2 si activité <17 ans vu l’immaturité de la
jonction endocol-exocol
– Partenaires sexuels multiples : augmentation exponentielle du risque avec le nombre de
partenaires
– Immunodépression : infection VIH, corticosteroides, immunosuppresseurs
– Tabagisme : risque x 3 par roxicité locale des hydrocarbures sévcrétées pae la laire cervicale
– Bas niveau socio-économique
– Absence d’une politique de dépistage par un frottis cervico-utérin

207. Quelles sont les principales indications de l'épuration extra-rénale (EER) en urgence ?
– Surcharge hydrosodée résistante aux diurétiques ;
– Hyperkaliémie > 7,5 mmol/L (associé au traitement médicamenteux débuté en urgence) ;
– Acidose avec pH < 7,2 ;
– Urée > 40 mmol/L et créatininémie > 1 000 μmol/L ;
– Syndrome urémique : signes neurologiques, vomissements, syndrome hémorragique.

208. Citez 4 situations d’insuffisance rénale aigue (IRA) au cours du Myélome multiple (MM)
– Fonctionnelle : déshydratation (hypercalcémie)
– Glomérulaire : Maladie de Randall (chaîne légère κ), Amylose AL (chaîne légère λ),
cryoblobulinémie
– Vasculaire : MAT (micro-angiopathie thrombotique)
– Obstructive : lithiase calcique
– Tubulaire : Nécrose tubulaire aiguë (iode +++), acidose tubulaire, diabète insipide (tubule
distal), syndrome de Fanconi (tubule proximal)
– Interstitielle : infiltrat plasmocytaire, néphrocalcinose

209. Les fonctions endocriniennet répondent à 03 types de stimuli qui contrôlent et

régulent la libération des hormones : Citez-Les
– Contrôle hormonal
o Libération d’une hormone module l’effet d’une autre hormone

80
 o Exp : Hypothalamus →Hypophysa antérieure→ cellules cibles
– Contrôle nerveux
o L’activité d’une fibre nerveuse module l’effet d’une hormone
o Exp : systéme nerveux sympathique (SNS) → médullosurrénale →noradrénaline
o Exp : hypothalamus→ hypophyse postérieure→cellules cibles
– Contrôle humoral
o Variations sanguines des ions et nutriments modulent l’effet d’une hormone
o Exp : taux de glucose dans le sang → insuline

210. Quels sont les signes d’une apoplexie hypophysaire ?

– Correspond à une hémorragie partielle ou complète de l’adénome hypophysaire (AH) pouvant
conduire à une selle urcique partiellment ou complètement vide et à un hypopuituitarisme
– La nécrose partielle d’un AH est paucisymptomatique, la plus fréquente : céphalées
– Nécrose toale d’un AH est une urgence médicale ; plus rare
o Signes cliniques : céphaléees, tableau d’hypertension intra-crânienne’HIC’, troubles
visuels par compression chiasmatique, paralysie oculomotrice, parfois troubles de la
vigilance, voire fièvre et raideur méningée simulant une méningite.

211. L’anesthésie générale (AG), les interventions chirurgicales lourdes (cardiaques en

particuliers) exposent au risque d’une apoplexie hypophysaire sur adénome hypophysaire (AH)
préexistant : Citez 4 facteurs de risque de cette complication
– Ventilation mécanique
– Labilité tensionnelle
– Toux
– Anticoagulation

212. Sur quels criteres se base le diagnostic du syndrome de réponse inflammatoire

systémique ‘SRIS’ ?
– Présence d’au moins 3 des 4 critères suivants :
– Température ‘T°’ > 38°C
– Fréquence Cardiaque ‘FC’ > 90 / min
– Fréquence respiratoire ‘FR ‘> 20 / min ou ventilation mécanique pour détresse respiratoire
– Globules blancs ‘GB’ > 12000/ mm3 ou GB < 4000 / mm3

213. Rappelez briévement la physiopathologie du syndrome de réponse inflammatoire

systémique ‘SRIS’ ?
– Réponse (a)normale de l’hôte caractérisée par une inflammation généralisée qui atteint les
organes autres que celui affecté en premier lieu.
– Provoquée par l’entrée des cytokines et/ou des agents pathogènes dans la circulation
sanguine systémique.
– Résultantes
o Augmentation systémique de la perméabilité vasculaire.
o Vasodilatation systémique.
o Activation de la coagulation.

81
 o Inhibition de la fibrinolyse.

214. Citez 4 étiologies du syndrome de réponse inflammatoire systémique ‘SRIS’ ?

– Infectieuses : sepsis, choc infectieux
– Agression tissulaire
– Métabolique : Crise hyperthyroïdienne, IS Aigue
– Pathologie inflammatoire : Still, LES, SCAPL, PTT.
– Effet indésirable d’un traitement : DRESS
– Pathologie tumorale : cancers solides (du rein, ..), lymphomes, syndrome de lyse tumorale

215. Citez 4 affections associées à une agression tissulaire à l’origine d’un syndrome de
réponse inflammatoire systémique ‘SRIS’
– Pancréatite
– Infarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire)
– Maladie thromboembolique
– Erythrodermie
– Hémorragie méningée
– Rejet de greffe
– Chirurgie majeure
– Traumatisme
– Hématomes

216. Comment est défini un myélome multiple (MM) asymtomatiquer ?

– Le myélome multiple (MM) asymtomatique est une gammapathie monoclonale appartenat
aux pathologies prémyélomateuses. Il se differencie du MM par l’absence de manifestations
clinico-biologiques entrant deans les critères du CRAB. Le principal risque est la progression en
MM symptomatique superieur à celui d’une gammapathie monoclonale de signification
indéterminée (GMSI).
– Risque de progression de 51% à 5 ans, 66% à 10 ans et 73% à 15 ans.

217. Quels sont les principaux facteurs qui augmentent de manière significative la
probabilité de progression d’un myélome multiple asymptomatique .
– Les principaux facteurs qui augmentent de manière significative la probabilité de progression
d’un myélome multiple asymptomatique :
o Concentration de la protéine monoclonale au moment du diagnostic ≥ 30 g/l
o Présence d’une plasmocytose médullaire ≥10% au moment du diagnostic
o Ratio des chaines légères ḵ/λ ≤ 0.125 ou ≥8

218. Sur quels paramètres biologiques simples repose le score pronostique international
(ISS) du myélome multiple ?
– Β2-Microglobuline sérique
– Albumine sérique

82
219. Quand faut-il faire une éléctrophorése des protéines sériques (EPS) ? 4 réponses
requises
Il faut réaliser une EPS lorsqu’on se trouve devant les situations suivantes :

– un taux de protides circulants élevé ;

– une élévation inexpliquée de la vitesse de sédimentation (VS) ;
– des infections répétées en particulier bactériennes (recherche d’un déficit immunitaire
responsable d’une hypogammaglobulinémie) ;
– des manifestations cliniques ou biologiques (une hypercalcémie, par exemple) faisant
suspecter la survenue d’un myélome ou d’une hémopathie ;
– un syndrome inflammatoire ;
– Autres situations cliniques : syndrome néphrotique, cirrhose, syndrome de Sjogreen…

220. L’immunoglobuline monoclonale est définie par sa chaîne lourde et/ou sa chaîne
légère synthétisée par un clone de lymphocytes B. Elle est le témoin d’une prolifération
lymphocytaire B clonale qui peut être bénigne ou maligne. Cette immunoglobuline peut avoir
des effets propres en raison de particularités physicochimiques : Citez en 4 en illustrant par un
exemple.
– augmentation de la viscosité sanguine ;
– précipitation à froid : cryoglobulinémie observée en particulier lors des hémopathies
(leucémie lymphoïde chronique, maladie de Waldenström) ; peut être responsable d’un
purpura pétéchial, infiltré avec lésions nécrotiques en cocarde, d’un syndrome de Raynaud ;
– précipitation dans les tubules rénaux (risque d’altération de la fonction rénale) ;
– dépôt dans les tissus responsable d’une amylose AL ;
– action autoanticorps : anticorps anti-myéline (anti-MAG) responsable de neuropathie
périphéri que ou activité facteur rhumatoïde, hémolytique (AHAI), etc.

221. Le risque de progression d’une gammapathie monoclonale d’étiologie indéterminée

vers une hémopathie maligne est de l’ordre de 1 % par an et de 10 % à dix ans.Quels sont les
criteres prédictifs de cette transformation?
– Le pic monoclonal est initialement élevé (pic de plus de 15 g/L)
– Elévation du pic monoclonal
– L’isotype de l’immunoglobulinen’est pas G
– Le rapport des chaînes légères kappa/lambda (rapport FLC) anormal.

222. A quoi correspond l’acronyme CRAB (ou critères CRAB) utilisé au cours du myélome ?
– C : hypercalcémie (>3mmol/l);
– R : insuffisance rénale (> 173 μmol/l);
– A : anémie (hémoglobine < 100g/l);
– B : atteinte osseuse (B pour Bone).

223. Quels sont les criteres (biologiques et morphologique) qui entrent dans le cadre des
définitions des gammapathies monoclinales de signification indéterminée (GMSI), des
myélomes multipleS ‘MM’ asymptomatiques et des MM symptomatiques ?
– Ces criteres sont les criteres regroupés sous l’acronyme ‘CRAB’

83
– Biologiques : calcémie, insuffisance rénale et anémie, dosage de l’immunoglobuline
monoclonale sérique (< 30g/l si Ig G), plasmocytose médullaire <10% si GMSI)
– Immunoglobuline monoclonale détectée dans le sérum ou dans les urines (MM)
– Morphologique : atteintes osseuses (lacunes) attribuables aux lésions organiques des
palsmocytes dystrophiques au cours du MM symptomatique.

224. Sur quels mécanismes physiopathologiques reposent la constitution d’une ascite

(épanchement péritonéal) ?
– Rappel : La séreuse péritonéale est une cavité virtuelle à l’intérieur de laquelle circule à l’état
physiologique une faible quantité de liquide péritonéal.il provient du liquide interstitiel qui,
dans un premier temps, franchit la paroi des capillaires sinusoïdes, puis est déversé à travers la
capsule de Glisson. Ce liquide péritonéal physiologique, est riche en protides car la paroi des
sinusoïdes, qui est fenêtrée, leur est perméable. Une large partie de l’albumine humaine
circule dans la cavité péritonéale. Il est également composé d’électrolytes, d’anticorps, de
cellules sanguines, réabsorbés au niveau des vaisseaux lymphatiques sous -péritonéaux,
essentiellement au niveau des capillaires lymphatiques sous-diaphragmatiques.
– La physiologie des compartiments liquidiens obéit à la loi de Starling qui régit les échanges
plasmatiques : un liquide se dirige d’un milieu à pression hydrostatique élevée vers un milieu à
pression hydrostatique basse, et d’un milieu à pression oncotique basse vers un milieu à
pression oncotique élevée.
– La formation d’une ascite pathologique résulte d’un déséquilibre entre production et
résorption, les capacités physiologiques de résorption d’un épanchement péritonéal étant
limitées à 600 ml/
– Excés de production :
o Un excès de production de liquide péritonéal s’observe dans toutes les causes de
rétention hydrosodée (pathologie hépatique, cardiaque, rénale….).
o Cas de la cirrhose : la présence d’une ascite est liée à une baisse de la pression
oncotique (baisse notamment de l’albuminémie) elle -même liée à l’insuffisance
hépato-cellulaire, et à l’hypertension portale augmentant la pression hydrostatique.
L’ascite est pauvre en protides : leur passage au travers des capillaires sinusoïdes est
limité par la présence d’un dépôt de fibrose dans l’espace de Disse, qui fait ainsi office
de filtre.
o La rupture canalaire est plus rare. La présence d’ascite est ici en lien avec un afflux
liquidien péritonéal supérieur aux capacités de résorption.
– Diminution de résorption:
o Obstruction (tumorale, infectieuse) : La résorption peut être gênée en cas
d’obstruction des canaux lymphatiques sous-péritonéaux. L’obstruction est le plus
souvent tumorale ou infectieuse. La baisse du retour du liquide lymphatique dans le
canal thoracique entraîne également la baisse de la volémie efficace, activant le
système rénine-angiotensine-aldostérone, ce qui va favoriser une rétention
hydrosodée.

225. L’arrêt d’une corticothérapie prise au long expose à 3 risques potentiels ? Lesquels ?
– Reprise évolutive ou rebond de l’affection sous jacente (corticodépendance)
– Signes de sevrage : fatigue ; myalgies sans insuffisance corticotrope

84
– Insuffisance corticotrope

226. Un taux de globules blancs (GB) à polynucléaires neutropiles (PNN) > 250/mm3 dans la
cytologie du liquide d’ascite témoigne chez le patient cirrhotique d’une urgence médicale :
Laquelle ?
– Péritonite bactérienne spontanée

227. Dans certaines circonstances une grosse splénomégalie peut conduire à poser
l'indication de la splénectomie en particuliers pour certaines étiologies : Citez en 4
– la maladie de Minkowski Chauffard,
– les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) qui résistent aux corticoïdes
– les purpuras thrombopéniquesimmunologiques (PTI) résistants aux diverses thérapeutiques
– les splénomégalies mal tolérées par leur volume et/ou l'importance du retentissement sur les
éléments figurés du sang.

228. A quels risques expose une splénectomie ?

– Hyperplaquettose réactionnelle liée à la suppression du pool plaquettaire splénique ;
importante dans les suites immédiates (parfois plus de 1 000 000 /µl, diminuant ensuite pour
se stabiliser aux environs de 400 à 500 000 /µl, elle explique la fréquence des thromboses dans
les suites opératoires : phlébites des membres inférieurs, pyléphlébites.
– Déficit immunitaire (les lymphocytes B de la rate sécrètent les IgM de la réponse anticorps
dans les premières 24h faisant suite à une infection bactérienne) entraînant des infections
graves et foudroyantes, surtout chez l'enfant de moins de 4 ans justifiant les mesures
préventives qui doivent entourer systématiquement l'intervention (programme de vaccination
et couverture antibiotique).

229. A cours de la cirrhose citez 4 complications potentielles du traitement diurétique

prescrit pour une décompensation ascitique.
1. Insuffisance rénale : L’insuffisance rénale induite par les diurétiques est le plus souvent due à
un épuisement du volume intravasculaire, conséquence habituelle d’un traitement diurétique
excessif
2. Encéphalopathie hépatique : Les traitements diurétiques ont historiquement été considérés
comme un facteur précipitant l’encéphalopathie hépatique, bien que le mécanisme reste
inconnu.
3. Troubles électrolytiques :
o hypokaliémie : peut se produire si le patient est traité avec des diurétiques de l’anse
seuls.
o hyperkaliémie : peut résulter d’un traitement à base d’anti-aldostérone ou des
diurétiques anti-kaliurétiques, notamment chez les patients ayant une fonction rénale
altérée.
o hyponatrémie : est une autre complication fréquente d’un traitement par diurétique.
Le niveau d’hyponatrémie auquel les diurétiques doivent être arrêtés est controversé.
Cependant, la majorité des experts sont d’accord pour dire que les diurétiques doivent
être momentanément arrêtés chez les patients dont le sodium sérique descend e n
dessous de 120–125 mmol/L.

85
4. Gynécomastie : est fréquente lors de l’utilisation d’anti-aldostérone mais elle ne nécessite
généralement pas d’interruption thérapeutique.
5. Crampes musculaires : les diurétiques peuvent provoquer des crampes musculaires. Si les
crampes sont importantes, le traitement diurétique doit être réduit ou arrêté, et des injections
intra-veineuses d’albumine peuvent être effectuées afin de soulager les symptômes .

230. Le développement d’ascite, au cours de la cirrhose, est associé à un mauvais pronostic.

La mortalité est approximativement de 40 % à 1 an et de 50 % à 2 ans : Citez 4 criteres
prédictifs de mauvais pronostic de cette ascite
– Les facteurs les plus fiables de prédiction d’un mauvais pronostic sont:
o l’hyponatrémie
o une pression artérielle basse
o un taux de créatinine sérique augmenté
o un faible taux de sodium dans l’urine

231. Au cours d’une cirrhose quelles sont les siturations d’arrËt des diurétiques prescrits
pour une décompensation ascitique ?
– Tout diurétique doit être interrompu en cas (Niveau B1) :
o d’hyponatrémie sévère (concentration en sodium sérique < 120 mmol/L)
o d’insuffisance rénale d’apparition progressive
o l’aggravation d’une encéphalopathie hépatique
o des crampes musculaires invalidantes
o Le furosémide doit être arrêté en cas d’hypokaliémie sévère (< 3 mmol/L).
o Les anti-aldostérones doivent être interrompus si un patient développe une
hyperkaliémie sévère (potassium sérique > 6 mmol/L).

232. A quoi correspond la maladie de Bechterew ?

– Spondyloarthropathie ankylosante (SPA)

233. Quelles sont les deux principales étiologies d’ascite ou le gradiant albumine sérique sur
albumine de l’ascite est supérieur ou égal (≥) à 11 g/l
– Maladies vasculaires du foie sur hypertension portale non cirrhotique
– Cirrhose (décompensée)
– Insuffisabnce cardiaque droite congestive

234. Citez 4 étiologies d’ascite ou le gradiant albumine sérique sur albumine de l’ascite est
inférieur ou égal (≤) à 11 g/l
– Carcinose péritonéale
– Tuberculose péritonéale
– Bloc sus-hépatique ou syndrome de Budd-Chiari (SBC)
– Ascite chyleuse (traumatisme chirurgical du canal lymphatique, atteinte ganglionnaire d’un
lymphome, exceptionellement anomalies congénitales par dysplasie des canaux lymphatiques
ou filariose en pays d’endémie)
– Connectivites (lupus) : situations rares en dehors d’un anasarque (syndrome néphrotique)
– Infection du liquide d’ascite

86
– Ascite pancréatique

235. Sur quels items reposent les criteres de Schouten ?

– Les signes cliniques de l'hypertension portale (une seule des conditions suivantes)
o Splénomégalie / Hypersplénisme
o Varices œsophagiennes
o Ascite (non maligne)
o Augmentation minimale de la pression veineuse hépatique
o Veines porte collatérales
– Exclusion de la cirrhose par une biopsie du foie
– Exclusion de pathologie chronique du foie entraînant une cirrhose portaleou une hypertension
portale non cirrhotique
o Hépatite virale chronique B / C
o Stéatose hépatique non alcoolique / stéatose hépatique alcoolique / hépatiteauto -
immune
o Hémochromatose héréditaire de la maladie de Wilson
o Cirrhose biliaire primitive
– Exclusion des conditions causant non cirrhotique hypertension portale
o Fibrose hépatique congénitale
o Sarcoïdose
o Schistosomiase
– Evaluer les veines porte et hépatiques (échographie Doppler ou tomodensitométrie)

236. Citez les facteurs de risque d’ulcérations du pied chez le diabétique

– Antécédents d’ulcérations et/ou d’amputation
– Neuropathie diabétique
– Artériopathie diabétique
– Déformations ostéarticulaies (pied de Charcot)

237. Citez les facteurs de risques d’amputation du pied chez le diabétique

– Antécédents d’ulcérations et/ou d’amputation
– Neuropathie diabétique
– Artériopathie diabétique
– Déformations ostéarticulaies (pied de Charcot)
– Infections
– Durée du diabéte
– Mauvais équilibre diabétique : le taux d’amputation double pour un taux HbA1C entre
6.5 % et 9% et triple pour un taux au dela de 9%
– Co-morbidités : rétinopathie et néphropathie diabétique.même débutante et X 4 à 10
en cas d’IRC terminale
– Conditions socio-économiques défavorables

238. Préciser pour les trois composantes de la neuropathie diabétique l’impact sur le risque
du pied diabétique.
– Neuropathie sensitive : insensibilité douloureuse et thermique qu’elle entraine +++++

87
 – Neuropathie motrice : par l’atrophie des muscles interosseux quelle entrai ne, le
deséquilibre entre muscles extenseurs et fléchisseurs et une alteration ligamentaire à
l’origine de déformations du pied aggravées par la limitation de la moblité articulaire.
– Neuropathie neurovégétative autonome : reduction de la sudation, sécheresse cutanée
(hyperkératose aux points d’appui et fissuration (talon). L’ouverture des shunts
artérioveineux s’accompagne d’un pied chaud avec dilatation veineuse et pouls
bondissant. Ces shunts participent à la réduction de l’oxygénation tissulaire et favorisent la
resorption osseuse (entrainant un pied de Charcot).

239. La pathogénie du pied de Charcot est discutée. Elle ferait intervenir à des degrés divers
de nombreux mécanismes: citez en les principaux
– Microtraumatismes passés inappercçus du fait de neuropathie sensitive
– Anomalies vasomotrices liées à la neuropathie végétative
– Anomalies osseuses associant un état ostéoporotique et une hyperactivité ostéclastique

240. La gangrene distale (orteil) chez le diabétique peut relever de plusieurs mécanismes.
Quels sont les deux principaux mécanismes impliqués ?
– Artériopathie diabétique : oblitération artérielle à l’origine d’ischémie distale (AOMI (+))
– Infection profonde : formation locale de microthrombi responsables d l’ischémie (dermo-
hypodermite nécrosante à strptocoques ou staphylocoque (bilan d’AOMI (-))

241. Quelles sont les principales lésions caracterisant le pied diabétique ?

– Mal perforant plantaire
– Gangréne de l’orteil
– Pied de Charcot
– Ostéite
– Pied ischémique (Ischémie distale)
– Pied neuropathique
– Pied neuro-ischémique

242. Sur quels examens cliniques repose le dépistage d’une neuropathie ?

– Test au Semmes-Weinstein monofilament 10 g qui explore la sensibilité à la pression fine et
qui est corrélé au risque d’ulcération
– Recherche des réflexes ostéotendineux
– Test au diapason

243. Sur quels examens vasculaires fontionnels reposent le dépistage et le diagnostic d’une
AOMI (diagnostic positf, topographique et pronostique) chez le diabétique ?
– Dépistage repose sur l’IPS
– Mesure des pressions segmentaires étagées
– Analyse des corbes Doppler
– Epreuve de marche sur tapis roulant
– Mesure de la pression systolique d’orteil (en cas de médiacalcose) ; une valeur <40 mm Hg
indique uene cicatrice compromise

88
244. Au cours de l’examen d’un pied chez le diabétique citez 4 éléments ciniques
temoignant de l’insuffisance artérielle (AOMI)
– Rougeur ou cyanose en déclivité contrastant avec la pâleur à l’élévation du membre
– Dépilation du pied et de la jambe
– Dystrophie unguéale
– Peau de pied froide, fine, sèche parcheminée ou se fissurant

245. Citez 4 causes de mélanodermie (hyperpigmentation)

– Endocrinienne : Insuffisance surrénalienne périphérique chronique (insuffisance surrénale
lente ‘ISL’) ou maladie d’Addison
– Maladie de surcharge: hémochromatose primitive (maladie génétique) ou secondaire induite
par des transfusions itératives (anémies hémolytiques chroniques).
– POEMS syndrome : mélanodermie (atteinte cutanée) associée à une polyneuropathie, une
organomégalie, des endocrinopathies et une gammapathie monoclonale.
– Iatrogénie : traitements anti-néoplasiques, anti-paludéens, tétracyclines, phénothiazines,
zidovudine…
– Toxique : Intoxication par les métaux lourds.

246. L'hypoglycémie est plus marquée en cas d'insuffisance surrénalienne centrale. A quels
mécanismes est elle rapportée ?
– Augmentation de la sensibilité à l'insuline
– Diminution de la néo-glucogenèse
– Diminution de la production hépatique de glucose
– Diminution de la synthèse du glycogène.

247. Au cours de l’insuffisance surrénalienne lente périphérique l'augmentation de l'ACTH

est responsable d'une mélanodermie : Décrivez cette mélanodermie.
– La mélanodermie se présente comme une pigmentation brune d'aspect sale qui touche la
peau et les muqueuses
– Au niveau des muqueuses : elle prend la forme de tâches ardoisées, notamment sur les
gencives, la face interne des lèvres et des joues et le palais.
– La mélanodermie prédomine sur les zones exposées et sur les zones de frottement (ceinture,
soutien-gorge) ou les cicatrices.
– Sites électifs : la mélanordermie doit être recherchée dans les plis palmaires, les aréoles, les
creux axillaires, le périnée et l'ombilic.
– Au niveau des phanères : les ongles présentent des bandes sombres longitudinales et les
cheveux sont assombris.
– Installation lente : la mélanodermie est d'installation lente et donc elle peut être absente lors
des insuffisances surrénaliennes aiguës non précédées d'une phase d'insuffisance
surrénalienne chronique (insuffisance surrénales de causes vasculaires ou infectieuses).
– Etant liée à l’augmentation de l’ACTH elle est absente en cas d’atteinte centrale (IS haute)
– Ethnie : La mélanodermie peut être absente chez certains patients d'origine nordique. Elle doit
être recherchée au niveau des muqueuses en cas de peau noire.

248. Citez 4 effets biologiques du peptide natriurétique ‘BNP’ ou Brain Natri uretic peptid

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– Diurétiques
– Vasodilatateurs
– Inhibiteurs de la sécrétion de la rénine angiotensine
– Modulateurs de la croissance des myocytes cardiaques et vasculaires

249. Citez 4 causes non cardiaques d’élévation du pro-BNP

– Age avancé
– AVC, AIT et hémorragie sous arachnoidienne
– BPCO
– Insuffisance rénale
– Cirrhose
– Thyréotoxicose
– Acidocétose diabétique
– Syndromes paranéoplasiques
– Sepsis, infections sévères, brûlures graves….

250. Citez 2 circonstances ou le taux de pro-BNP est anormalement bas

– Body Mass Index ‘BMI’>30 Kg/m2
– Oedème pulmonaire flash

251. La membrane alvéolocapillaire est constituée de 3 éléments principaux

– La membrane alvéolocapillaire est constituée de 3 éléments principaux :
o l’endothélium capillaire
o l’espace interstitiel alvéolocapillaire
o cellules épithéliales.
– Les échanges liquidiens s’effectuent entre le capillaire et le secteur interstitiel drainé par le
réseau lymphatique pulmonaire. Le flux net de liquide sortant du capillaire obéit à l’équation de
Starling : Qf = K (PHmv PHint) K ’(Pomv Point) Où Qf est le débit de filtration, K le coefficient de
filtration décrivant la perméabilité à l’eau de la barrière alvéolocapillaire, PHmv et PHint les
pressions hydrostatiques microvasculaires et interstitielles, Pomv et Point les pressions
oncotiques microvasculaires et interstitielles et K’ le coefficient de réflexion décrivant la
perméabilité membranaire aux protéines.

252. Schématiquement, trois causes peuvent expliquer l’élévation de la pression auriculaire

G responsable de la survenue d’un OAP cardiogénique. Lesquelles ?
– Rétrécissement Mitral (RM) : Il existe une sténose faisant obstacle à l’écoulement sanguin
vers le ventricule gauche. Celui-ci n’est en règle pas altéré. Le myxome de l’oreillette gauche
peut avoir les mêmes conséquences.
– Trouble de la Fonction Systolique Du Ventricule Gauche (VG) : Il correspond à une dilatation
VG secondaire à une altération de sa fonction systolique. Il s’agit sans doute de la cause la plus
fréquente d’OAP. Cette dysfonction est retrouvée dans les cardioapathies ischémiques,
valvulopathies et cardiomyopathies dilatées ‘CMD’ de causes multiples.
– Trouble de la fonction Diastolique du Ventricule Gauche (VG) : Il s’agit ici d’une réduction de
la distensibilité VG et/ou d’une prolongation majeure de la relaxation. Ces insuffisances
cardiaques sont de plus en plus fréquentes, notamment chez le sujet âgé. Le VG est

90
 hypertrophique, non dilaté. Les cardiopathies hypertensives et les cardiomyopathies
hypertrophiques primitives en sont les causes principales.

253. Comment définissez-vous les 2 types d’œdème aigu pulmonaire (OAP) ?

– L’OAP cardiogénique est un œdème de mécanisme hydrostatique dans lequel l’augmentation
des pressions micro-vasculaires pulmonaires (capillaires et veinules pulmonaires) est liée à
l’insuffisance cardiaque gauche « congestive ».
– L’OAP lésionnel est un œdème de perméabilité dans lesquels le mécanisme causal est
représenté par une altération anatomique de la membrane alvéolo-capillaire.

254. La pathogenèse de la fatigue dans la cholestase chronique a été étudiée

principalement chez le rat. Son origine siège principalement au niveau du système nerveux
central : Quels en sont les trois principaux mécanismes ?
– 1. Le CRH (corticotropin releasing hormone), dont la sécrétion est diminuée chez les rats
cholestatiques.
– 2. Les cytokines (surtout IL-1b et IL-6), dont le taux sérique est élevé chez les patients
cholestatiques.
– 3. La voie de neurotransmission sérotoninergique centrale, qui est altérée à plusieurs niveaux
chez les patients cholestatiques. L'atteinte de cette voie expliquerait la corrélation étroite
entre cholestase et état dépressif.

255. Quels sont les principaux mécanismes pathophysiologiques présumés pouvant

conduire à un changement du remodelage osseux lors d'une cholestase chronique ?
– un déficit en magnésium : qui peut altérer le métabolisme de la vitamine D et conduire à la
diminution de l'ostéocalcine sérique (marqueur fiable de la formation de l'os).
– Un déficit en vitamine K : qui joue un rôle important dans la production de l'ostéocalcine au
niveau de l'ostéoblaste. De plus, la vitamine K aurait aussi un possible rôle anti -apoptose sur
les ostéoblastes (in vitro).
– Une diminution de la production hépatique (surtout chez les cirrhotiques) de l'IGF-1
(insuline-like growth factor-1) qui participe à la prolifération et à la différenciation des
ostéoblastes.
– L’augmentation de la bilirubine non conjuguée pourrait altérer la fonction des ostéobl astes
(in vitro).
– Une altération de la fonction de l’ostéoclaste via un déséquilibre entre cytokines et facteurs
hormonaux.
– A noter que la malabsorption du calcium et de la vitamine D, lors d'une cholestase, ne
semblent pas jouer un rôle direct important dans le remodelage osseux.

256. Les patients présentant une cholestase par un déficit en acides biliaires au niveau
intestinal cumulent certaines conséquences cliniques en termes de déficits. Lesquelles ? 04
réponses au moins sont requises
– une malabsorption des graisses : stéatorrhée et amaigrissement
– malabsorption des vitamines liposolubles A : héméralopie (diminution considérable de la
vision lorsque l'éclairage est faible).
– malabsorption de la Vit D : rare ostéomalacie

91
– Malabsorption de la Vit K : syndrome hémorragique)
– Déficit en Vit E : neuromyélopathie

257. L'acide ursodésoxycholique (UDCA) est un acide biliaire hydrophile de plus en plus
utilisé dans le traitement des maladies cholestatiques. Cet acide biliaire se trouve
spontanément dans la bile humaine, mais à des basses concentrations (3% des acides biliaires
totaux). Des évidences expérimentales suggèrent que l'UDCA agit via trois mécanismes
différents : Lesquels ?
– une protection des cholangiocytes contre la toxicité cellulaire des acides biliaires hyd rophobes
– une stimulation de la sécrétion des acides biliaires et d'autres composants toxiques dans la
bile
– une protection des hépatocytes contre l'effet apoptotique induit par les acides biliaires
hydrophobes.

258. Quels sont les quatre intervenants de l’hémostase primaire ?

– Le vaisseau
– Le facteur Wilbrandt
– Les plaquettes
– Le fibrinogéne

259. Quels sont les signes de gravité à rechercher devant un purpura ?

– Sepsis
– Purpura nécrotique et/ou échymotique et/ou extensif
– Atteinte des extrémités
– Des signes extra-cutanés
o Signes neurologiques
o Signes cardiaques
o Oligoanurie
o HTA
o Syndrome abdominal aigu
– Purpura des muqueuses
o Bulles hémorragiques des muqueuses
o Hémorragies conjonctivales
– Syndrome hémorragique
o Epistaxis
o Gingivorragies
o Hématurie macroscopique

260. Citez 4 difficultés d’utilisation des anticoagulants type anti-Vit K

– Indice thérapeutique étroit
– Interaction médicamenteuse
– Interaction alimentaire
– Nécessité d’une surveillance biologique (INR)
– Ajustement en cas de modifications de coprescription, infections intercurrentes
– Sensibilité individuelle….

92
261. Les héparines – non fractionnées ‘HNF’ ou de bas poids moléculaires ‘HBPM’- sont des
anticoagulants indirects utilisés depuis de nombreuses années. Citez en le mode d’action et les
principales contraintes. Comment ces contraintes ont été résolues ?
– Modes d’action
o Anticoagulants indirects
o HNF : action anti-Xa et anti-IIa équivalente
o HBPM : activité anti-Xa prédominante
– Contraintes
o Produits d’orignie animale
o Nécessitent une adaptation individuelle
o Ne sont disponibles que par voie injectable
o Effets secondaires : thrombopénie immuno-induite (TIH) et au long cours ostéoporose
– Contraintes résolues par
o Fondaparinux : inhibiteur sélectif synthétique de Xa, posologie fixe et absence de TIH
o Nouveaux anticoagulants oraux d’action directe alternatifs aux anticagulants rapides
injectables et aux antivitamines-K

262. En dehors du risque hémorragique citez 2 effets indésirables potentiels des héparines
type HNF et HBPM à court et long terme
– Thrombopénie immunoinduite (TIH)
– Ostéoporose

263. Citez 4 propriétés des anticoagulants directs oraux et déduisez en leurs intérêts en
pratique courante
– Anticoagulants spécifiques réversibles
– Deux classes :
o gatrans (dabigatran étexilate ‘Pradaxa’ qui sont des inhibiteurs sélectifs de la
thrombine
o xabans : rivoraxaban ‘Xarelto’, apixaban ‘Eliquis’, édoxaban ‘Lixiana’qui sont des
inhibiteurs sélectifs du Xa
– Prise orale
– Action rapide : pic d’action 1H à 3H
– Une demi-vie (½ vie) courte (9H à 17 H seln les molécules)
– Posologie fixe pour la même indication
– Indice thérapeutique large
– Leur utilisation ne nécéssite pas de surveillance de l’hémostase
– Il n’ya pas d’interaction avec l’alimentation
– Origine synthétique
– N’induisent pas de thrombopénie
– Antidotes aujourdhui disponibles et d’action biologique rapide
– Travers e la barriere placentaire (CI en cas de grossesse)
– L’absorption du Dabigatran dépend du PH gastrique (effet diminué en cas de prise
d’inhibiteurs de la pompe à protons ‘IPP’)

93
– Interactions médicamenteuses : sont en rapport avec leur métabolisme via la glycoprotéine
pour les deux classes et le CYP3A4 pour les Xabans.

264 Dans quelles situations la posologe du Dabigatran 150mg/j doit être réduite ?
– Age supérieur à 75 ans
– Insuffisance rénale modérée (à noter qu’il existe une contre-indication en cas de fonction
clearance de la fonction rénale inférieure à 30ml/mn selon la formule de Cockroft)
– Prise médicamenteuse : amiodarone, quinine et vérapamil

265. Citez deux affections chroniques dans lesquelles les anticoagulants oraux directs –
AOD- sont contre -indiqués
– Insuffisance rénale (chronique) avec une clearance de la fonction inférieure à 30ml/mn
(selon la formule de Cockroft)
– Cirrhose stade B ou C de Child

266. Aprés 50 ans le seuil des d-dimeres est calculé selon une formule : laquelle ?
– Seuil des d-dimères (μg/l = âge du patients (années) x 10

267. Citez 10 situataions cliniques ou une élévation des D-Dimères est habituellement
observée
1. Physiologique : âge, grossesse
2. Affections cardiovasculaires : AVC ischémique, dissection aortique, infartus mésentérique,
insuffisance cardiaque…..
3. Pathologies cancéreuses
4. Maladies infectieuses et inflammatoires
5. Insuffisance rénale
6. Hémorragie
7. Hémorragie sous-arachnoide
8. Traumatisme
9. Brûlure
10. CIVD ……

268. La majorité des patients atteints d’une TVP peuvent être traités en ambulatoire en
dehors de certaines situations. Citez les critéres d’hospitalisation pour le traitement d’une TVP.
– Lié à la TVP
o TVP ilio-cave
o Oedème imortant de tout le membre inférieur
o Phlegmatia cerulea dolens
o Douleur importante
– Lié au patient
o Comorbidités
o Risque hémorragique élevé selon les scores HAS-BLED, RIETTE….
o Hémorragie datant de moins de quatre (04) semaines
o Chirurgie ou traumatisme majeurs datatn de moins de 07 jours
o Thrombopénie inférieure à 100 000

94
 o Coagulopathie INR > 1.4- aPTT> 40’’
o HTA mal contrôlée
o Métastases cérébrales ou hépatiques
o Insuffisance rénale/hépatique sévère
o Démence (sauf si prise en charge correcte par la famille ou l’institution)
o Risque imortant de chute
o Isolement social

269. Au cours du cancer une récidive de la TVP - sous une anticoagulation optimalisée et
bien conduite - trois options sont proposées en fonction du traitement en cours : Lesquelles ?
– Sous AVK : passer aux HBPM
– Sous HPBM : augmentation de la posologie de 20 à 25%
– Mise en place d’un filtre cave

270. Dans quelles conditions la contention élastique (bandes ou bas) des membres
inférieurs au cours d’une TVP est-elle contre-indiquée ?
– La contention élastique est contre –indiquée en cas d’artériopathie sévère des membres
inférieurs avec une IPS à la cheville pression inférieure (<) à 60 mm Hg et/ou index de pression
gros orteil-bras inférieure (<) à 0.7.

271. Le score de risque de Framingham estime le risque à 10ans d’un évènement

cardiovasculaire majueur (infarctus du myocarde ou décés d’origine coronarienne). Sur quels
critéres repose t-il ?
– Age
– Sexe
– Taux de cholesterol
– Tabagisme
– Pression artérielle

272. Quels sont les facteurs de risque potentielllemnt modifiables associés aux maladies
cardio-vasculaires ?
– Dyslipidémie
– Tabagisme
– Facteurs psychosociaux
– Diabète sucré
– Hypertension artérielle (HTA)
– Obésité
– Consommation d’alcool
– Inactivité physique
– Alimentation

273. Citez 4 facteurs de risque cardiovasculaires émergents

– CRPus ou hsCRP
– Score calcique coronaire (CAC)
– Epaisseur intima-média carotidienne (EIMc)

95
– Homocystéine
– Lipoprotéine Lp(a)

274. Sur quelles thérapeutiques médicales se base la prise en charge d’une insuffisance
cardiaque systolique ?
– Inhibiteurs de l’ECA et antagonistes des récepteurs de l’Angiotensine :
o Avantage hémodynamique : réduction de la post-charge
o Avantage neurohormonal : bloque l’activation du systéme rénine-angiotensine
o Bénéfices : préviennent la dysfonction VG (IDM) et réduisent la progression de la
dysfonction du VG (action rapide et à long terme), le risque de décés (de 30 à à 40%)
et le taux d’hospitalisation
ECA en premiere intention si effets secondaires (toux) passer à un ARA2 ;
ARA2 type Losartan 150 mg/j
– β-Bloquants :
o Effet hémodynamique : ralentissent le remodelage ventriculaire et l’altération de la
fonction des myocytes cardiaques (effets obtenus à long terme) ;
o Activité neurohormonale : améliorent les effets secondaires de l’activité
neurohormonale chronique sur le remodelage ventriculaire (à long terme) ;
o Effets vasodilatateurs des β-bloquants de nouvelle génération comme le carvédilol
qui présentent des effets vasodilatateurs résultant des propriétés de blocage des
récepteurs α1 supplémentaires ;
o Bénéfices : réduction de la mortalité de 30% (mort subite, insuffisance cardiaque
progressive), réduction du taux d’hospitalisation et de la progression de la dysfonction
systolique, ralentissent – mais seulement à long terme – le remodelage du VG ;
o Bétabloquants indiqués dans l’insuffisance cardiaque : succinate de métoprolol à
libération prolongée, carvédilol, bisoprolol ont démontré des avatages sur la morbi-
mortalité lors des essais cliniques ;
Les bétabloquants qui présentent une activité sympatomimétique intrinsèque comme le
pindolol ou l’acébutolol devraient être évités.
– Diurétiques :
o Contôlent la volémie dans les cardiopathies congestives
o Diurétiques de l’anse +++++ diurétiques thiazidiques en deuxième intention
o Effets indésirables : troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésemie) ,
activation neuro-hormonale réactive due à la perte relative du liquide hypotonique,
– Digoxine :
o Contrôle des FA
o Améliore les symptômes cliniques de l’IC systolique, à taux faible (0.5 -0.8 ng/ml) au
dela on s’expose à un haut risque de mortalité.
o Elle n’a plus d’indication en phase aigue
o Elle ne doit pas être arrétée chez des patients en IC stable (risque de décompensation)
o Elimination rénale : doit être utilisée avec prudence et contôle de la fonction rénale.
– Antagonistes de l’aldosterone :
o L’association de la spironolactone aux IEC et aux bétabloquants dans l’IC systolique
sévère (classes III-IV de la NYHA) est associée à une réduction de 30% de décés toutes

96
 causes cardiovasculaires confondues (IC progressive, mort subite…) et de
l’amélioration des symptômes cliniques.
o Sprironolactone, Epléronone (antagoniste sélectif de l’aldostérone)
o Indications et régles de prescription : IC systolique classes III-IV de la NYHA, potassium
sérique < 5 mEq/l [5 mmol/l] et une créatinine <2.5 mg/dl [221mmol/l] et suivi étroit
de la kaliémie et fonction rénale.
– Hydralazine et dinitrate d’isosorbide
o Deux grandes indications :
 En cas de contre-indication des inhibiteurs de l’ECA et des ARA2 (maladie
rénale, hyperkaliémie)
 Chez les patients de race noire ayant une IC systolique sévère (classe III-IV de
la NYHA) en addition au traitement standard associant un inhibiteur de l’ECA
et un β-bloquant+/- sprironolactone.
o Mécanismes d’action : Augmentation de la disponibilité de l’oxyde nitrique
(hydralazine possede des propriétés anti-oxydantes et le dinitrate d’isosorbide agit en
tant que donneur de nitrate)
o Régles de prescription : préferer la forme du dinitrate d’isosorbide à courte durée
d’acrtion en même que l’hydralazine plutôt que le mononitrate d’isosorbide à
libération prolongée, afin d’augmenter l’action vasodilatatrice

275. Par quels mécanismes l'angiotensine II peut-elle favoriser le développement de

complications cardiovasculaires ?
– L’angiotensine II est un peptide est vasoconstricteur
– Il induit une hypertrophie de la paroi artérielle, ce qui amplifie la réponse contractile à tous
les stimuli vasopresseurs
– Il possède en outre des effets athérogènes.
– L'angiotensine II est connue pour : 1) activer les macrophages ; 2) faciliter l'adhésion des
leucocytes et l'agrégation des plaquettes ; 3) stimuler l'inhibiteur de l'activateur du
plasminogène ; 4) stimuler la migration de cellules musculaires lisses de la media vers l'intima
vasculaire et 5) favoriser le développement de la fibrose pariétale.
– Au niveau du coeur, l'angiotensine II a également un effet hypertrophique et, via la
stimulation de la sécrétion d'aldostérone, induit une fibrose du myocarde
– Au niveau des reins, l'angiotensine II augmente la pression intraglomérulaire en raison de son
effet vasoconstricteur préférentiel sur l'artériole efférente, ce qui facilite le développement de
la protéinurie et de l'atteinte glomérulaire.

276. Quelles sont les deux grandes indications de l’hydralazine et du dinitrate d’isosorbide
au cours du traitement de l’insuffisance cardiaque ?
– En cas de contre-indication des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ‘ECA’
et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ’ARA2’ (maladie rénale, hyperkaliémie)
– Chez les patients de race noire ayant une IC systolique sévère (classe III-IV de la NYHA) en
addition au traitement standard associant un inhibiteur de l’ECA et un β-bloquant+/-
sprironolactone.

97
277. Quels sont les Bétabloquants qui sont indiqués dans l’insuffisance cardiaque (et qui
ont démontré des avatages sur la morbi-mortalité lors des essais cliniques) ?
– succinate de métoprolol à libération prolongée
– carvédilol
– bisoprolol

278. Quels sont les paramétres de sévérité et de mauvais pronostic d’un OAP ?
– Tachypnée > 30/min ou bradypnée
– Cyanose, marbrures
– Troubles de la conscience
– PA < 110 mmHg
– Rapidité de la détérioration clinique

279. Le contrôle des taux intra- et extracellulaires des ions calcium et phosphore, est assuré
par l’action de trois hormones «calciotropes» : Lesquelles ? Sur quels organes agissent-elles ?
– Le contrôle des taux intra- et extracellulaires des ions calcium et phosphore, est assuré par
l’action de trois hormones «calciotropes» :
o la parathormone (PTH),
o la calcitonine,
o le calcitriol (vitamine D active)
– Elles agissent sur trois organes cibles : intestin, os et reins

280. Le calcitriol, ou vitamine D active, agit comme une véritable hormone. Il agit via des
récepteurs spécifiques sur 3 organes : lesquels ? Préciser son action au niveau de ces
differents récepteurs.
– la muqueuse intestinale : absorption active de calcium et phosphore alimentaires
– l’os : équilibre complexe entre stimulation de la résorption ostéoclastique et formation
osseuse),
– les glandes parathyroïdes : inhibition de la synthèse de PTH.

281. Quelles sont les conditions idéales du dossage de la calcémie totale ?

– tube à sérum (ou plasma hépariné),
– à jeun (> 3 h après le dernier repas, pour éviter le biais de l’hypercalcémie postprandiale),
– en évitant l’effort (ne pas serrer le poing)
– après retrait du garrot.

282. Il en existe plusieurs formules de calcul de la Calcémie corrigée. Citez en la plus

courante.
– Calcémie corrigée (mg/dl) = calcémie totale + (0.8 x (4 – albuminémie)) (albuminémie
exprimée en g/dl).

283. Citez 4 signes cliniques évocateurs d’une hypercalcémie

– Syndrome polyurie-polydipsie
– Lithiase urinaire
– Asthénie

98
– Faiblesse musculaire
– Anorexie, troubles digestifs
– Troubles neuro-psychiques : apathie, somnolence
– HTA

284. Citez 4 situations cliniques de désordre connu ou potentiel de l’homéostasie

phosphocalcique ou vous pratiquez lors de votre suivi un bilan phosphocalcique
– Insuffisance rénale
– Lithiase urinaire
– Hyperparathyroïdie
– Suppléments vitamino-calciques pour ostéoporose...

285. Quelle est la principale cause d’une fausse hypercalcémie ?

– Hémoconcentration est la principale cause d’une hypercalcémie : il faudra rechercher des
signes cliniques de déshydratation et les arguments biologiques tels qu’élévation de
l’hématocrite, protidémie, osmolarité, uricémie pour conforter cette hypothése.

286. Citez 4 signes cliniques d’hypocalcémie

– signes d’hyperexcitabilité neuromusculaire : paresthésies distales et péribuccales, crise de
tétanie...
– douleurs musculaires
– troubles des phanères
– déminéralisation du squelette
– signes neuropsychiques...

287. Trois systémes differents interviennent et interagissent dans la régulation de

l’homéostasie phosphocalcique : Lesquels ?
On peut distinguer trois systèmes différents
– un système régulé: la calcémie ionisée (équilibre entre les débits d’entrée et de sortie de
calcium dans le liquide extracellulaire) ;
– un système de stockage: le squelette, où le calcium est puisé en cas d’hypocalcémie ;
– un système régulateur: les hormones calciotropes, qui corrigent les variations de la calcémie
ionisée, détectées par le récepteur sensible au calcium (Ca-SR), présent au niveau des
parathyroïdes et des reins (entre autres).

288. L’hypercalcémie majeure constitue une urgence médicale. Sur ques signes cliniques et
biologiques faites en vous le diagnostic ?
– Signes cliniques d’une hypercalcémie majeure :
o déshydratation avec risque d’IRA
o fièvre, obnubilation,
o douleurs abdominales pseudo-chirurgicales et vomissements
o troubles du rythme et de la conduction cardiaque
– Signes biologiques d’une hypercalcémie majeure
o calcémie généralement > 3,5 μmol/L ;
o DHA extracellulaire (hyperprotidémie, élévation de l’Hématocrite)

99
 o alcalose métabolique (excepté l’insuffisance rénale chronique ; l’hyperparathyroïdie)
o hypochlorémie
o hypokaliémie.

289. La PTH est sécrétée par les glandes parathyroïdes en fonction de la calcémie.Citez ses
La découverte d’une hypercalcémie impose la réalisation d’un second dosage de confirmation,
sans retarder le traitement s’il existe des signes menaçants (éliminer les erreurs de dosage, de
prélèvement).principales actions (3réponses requises).
– La PTH stimule la résorption osseuse.
– La PTH favorise la réabsorption tubulaire du Ca+ et inhibe celle du phosphore.
– La PTH stimule la synthèse de Vit D active via la 1-hydroxylase (transformation du calcidiol,
ou 25(OH) vit D, en calcitriol, ou 1,25(OH) vit D).
La PTH est stimulée par une hypocalcémie et inhibée par une hypercalcémie.

290. Quelles sont les principales armes thérapeutiques médicales du traitement d’une
hypercalcémie majeure ?
– Hyperhydratation (prudemment pour éviter une surcharge hydrosodée) associée à un
diurétiquede l’anse.
– Diurétiques de l’anse (selon l’état d’hydratation).
– Biphosphonatzes : particulièrement si l’hypercalcémie est due à une résorption osseuse
accrue. On utilisera un biphosphonate en IV (p.ex. pamidronatea 30 à 60 mg/j pendant 3
jours), ou de la calcitonine (possible en SC ou IM)
– Glucocorticoides : cas des hypercalcémies des hémopathies malignes ou des granulomatoses
(sarcoidose)
– Dialyse avec un bain pauvre en calcium

291. Qu’impose en pratique courante la découverte d’une hypercalcémie ?

– La découverte d’une hypercalcémie impose la réalisation d’un second dosage de confirmation,
sans retarder le traitement s’il existe des signes menaçants et ce afin d’éliminer les erreurs de
dosage et de prélèvement.
– A noter que le dosage du calcium sérique doit donc systématiquement être couplé au dosage
de l’albumine. Une formule permet de corriger le calcium total : Calcium total corrigé = calcium
total mesuré (μmol/L) + (40 – albumine)/40.

292. A quoi correspond l’ostéite fibrokystique de Von Recklinghausen ? Décrivez- la

– Manifestation osseuse d’une hyperparathyroidie primitive chronique
– Tuméfactions, déformations osseuses des tibias, des avant-bras ou des mâchoires, résorption
de l’os alvéolaire avec chute des dents.

293. Les signes radiologiques ne s’observent que dans les formes anciennes de
l’hyperparathyroidie primitive : Citez en 4
– corticales amincies et festonnées
– résorption sous-périostée des phalanges
– érosion des houppes phalangiennes (aspect sucé)

100
– aspect granuleux du crâne, résorption de l’os alvéolaire
– tumeurs osseuses lytiques soufflantes (rares, appelées tumeurs brunes)
– géodes ovalaires décimées (ostéite fibrokystique).

294. Citez 4 signes extra-osseux de l’hyperparathyroidie primitive chronique

– Lithiase rénale bilatérale avec néphrocalcinose
– Ulcère gastro-duodénal ;
– Pancréatite calcifiante aiguë ;
– HTA ;
– Chondrocalcinose articulaire

295. Quelles sont les principales étiologies d’une hyperparathyroidie primitive ?

– Adénome parathyroïdien (90 % des cas)
– Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdiennes (≈ 10 à 15 % des cas) ;
– Carcinome parathyroïdien (< 5%).

296. Par quels mécanismes l’insuffisance rénale chronique (IRC) peut elle être responsable
d’une hypercalcémie ?
– hyperparathyroïdie tertiaire,
– utilisation de carbonate de calcium à forte dose, comme chélateur du phosphore,
– erreur de bain de dialyse (rare actuellement).

297. Citez 4 causes médicamenteuses d’hypercalcémie

– intoxication par la vitamine D (hypervitaminose D),
– rétinoïdes utilisés en dermatologie (hypervitaminose A),
– prise de lithium (action directe sur lesparathyroïdes)
– diurétiques thiazidiques.

298. Quels sont les principaux diagnostics différentiels de l’hyperparathyroïdie primitive ?

– Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique (ostéomalacie par carence en
vitamine D, insuffisance rénale chronique). La réponse parathyroïdienne est alors physiologique
avec augmentation de volume des 4 glandes.
– Hyperparathyroïdie tertiaire : si elle n’est pas traitée, l’hyperplasie secondaire des
parathyroïdes peut « s’autonomiser » avec constitution d’un adénome.
– Hypercalcémie humorale maligne (sécrétion de PTHrp : profil biologique identique mais PTH
effondrée

299. Sur quels examens morphologiques repose la localisation d’un adénome

parathyroidien ?
– Echographie cervicale : sensibilité 50 % (fonction de l’opérateur, de la localisation et du
volume) et spécificité 93 % ;
– Scintigraphie au MIBI (1-méthoxy isobutyle isonitrile) qui fixe de façon assez spécifique le tissu
parathyroïdien mais dont la sensibilité est de 79 %, particulièrement intéressante pour les
localisations ectopiques ;
– IRM cervicale : utile pour les localisations ectopiques ;

101
– Scanner cervical en coupes fines : spécificité 90 %, sensibilité 30 %).
Deux examens concordants (habituellement échographie et scintigraphie au MIBI) sont nécessaires
au chirurgien.

300. Par quelle triade est caractérisé le syndrome des buveurs de lait ou syndrome de
Burnett ?
– Le syndrome des buveurs de lait est caractérisé par la triade :
o hypercalcémie ;
o alcalose métabolique ;
o insuffisance rénale ;

Ce syndrome survenait après la mise en route d'un régime au lait et aux alcalins, d ans la version
classique du syndrome, ou dans sa version contemporaine, après la consommation prolongée de 4 à 5
grammes de carbonate de calcium, voire moins (jusqu'à 2 grammes) lorsque d'autre facteurs sont
présents. On distingue classiquement les formes aiguës (quelques jours), subaiguës (quelques semaines)
et chroniques (quelques mois). Dès la phase aiguë peuvent apparaître des nausées et vomissements,
anorexie et dégoût du lait, céphalées, vertiges, voire syndrome confusionnel. La phase chronique se
complique de douleurs musculaires, syndrome délirant, tremblement, polyurie et polydipsie, prurit,
calcifications anormales, en particulier calcification de la conjonctive qui est caractéristique du
syndrome. Le syndrome peut être majoré par la prise de diurétiques de type thiazide.

301. L'ostéite fibro-kystique de Von Recklinghausen associe plusieurs types de lésions

élémentaires : Citez en 4
– Résorption osseuse ++
– Ostéopénie (ostéoporose révélée par des complications fracturaires, confirmée par
l’ostéodensitométrie, orientation étiologique par le bilan phospho-calcique et le dosage de la
1-84 parathormone)
– Tumeurs brunes ++++
– Atteintes articulaires

302. Qielles sont les caractéristiques observées en imagerie de la résorption osseuse

survenat au cours des hyperparathyroidies ?
– Sous-périostée
– Intra-corticale
– Sous-chondrale
– Sous ligamentaire
– Endostée

303. A quoi correspondent les tumeurs brunes observées au cours de l’hyperparthyroidie ?

– Les tumeurs brunes correspondent à la résorption ostéoclastique accrue
– Biopsie osseuse : moelle remplacée par du tissu fibreux hypervasculaire avec présence de
cellules géantes (ostéoclastomes) et déépôts d’hémosidérine, conséquence d'hémorragies
intra-lésionnelles et responsable de la couleur brune).

304. En échocardiographie pour l’évaluation de la fonction diastolique quels facteurs

facteurs sont déterminants pour estimer le rapport E/A ? 4 réponses au moins sont requises.

102
– Relaxation du VG
– Compliance du VG
– Conditions de charge
– Age du patient
– Fréquence cardiaque
– Valvulopathies : RM, RA
– Bloc de brancge gauche (BBG)

305. Le diagnostic des formes sporadiques de carcinome médullaire de la thyroide ‘CMT’ est
un diagnostic d’élimination. Cela impose l’exclusion de nombreux critéres (anamnestiques,
cliniques et paracliniques) : Citez-les
– Absence de contexte familial
– Absence de mutation de l’oncogène RET sur les 7 exons examinés connus à ce jour
– Absence de pathologies associées s’intégrant dans 1 NEM2
– Le caractère strictement unilatéral du CMT
– Absence d’hyperplasie bilatérale des cellules C.

306. En cas de découverte d’un carcinome médullaire de la thyroide ‘CMT’, une enquête
familiale est indiquée : décrivez-en la procédure (modèle français)
– Arbre généalogique
– Cas index : prélèvement sanguin pour analyse génétique (recherche mutation RET+)
– Famille (ascendants, descendants, collatéraux) : dosage CT en attendant le résultat du gène
RET
– Déclaration sur fichier national.

307. Une augmentation de la calcitonine (CT) entre 10 et 30 pg/ml peut ne pas signifier un
carcinome médullaire de la thyroide ‘CMT’ (faux positif) et doit être interprétée de ce fait en
fonction du contexte : citez 4 situations potentiellement à l’origine d’un faux postif
– médicamenteuse : cimétidine, inhibiteurs de la pompe à protons
– hypocalcémie
– thyroïdite : auto-immune, idiopathique
– insuffisance rénale chronique
– voisinage d’une tumeur vasculaire de la thyroïde.

308. Quelles sont les caracteristiques anamnestiques (et épidémiologiques) qui rendent un
nodule thyroidien suspect ?
– antécédent d’une irradiation cervicale au cours de l’enfance
– antécédents familiaux de cancers médullaires de la thyroïde
– âge < 20 ans ou > 60 ans
– sexe masculin

309. Quelles sont les caracteristiques cliniques qui rendent un nodule thyroidien suspect ?
– croissance du nodule surtout sous traitement frénateur par lévothyrox ine
– consistance : dur, ligneux ou adhérent
– taille > 3 cm

103
– Symptomatologie associée : adénopathies cervicales et signes de compression locorégionale
(dysphagie, dysphonie, dyspnée…)

310. Quelles sont les caracteristiques paracliniques (morphologiqueset biologiques) qui

rendent un nodule thyroidien suspect ?
– Critères échographiques
o hypoéchogénicité
o aspect mal limité du nodule
o présence de microcalcifications intranodulaires
– Biologie : thyrocalcitonine élevée

104
Sémiologie en Questions-Réponses

Student, you do not study to pass the test. You study to prepare for the day
when you are the only thing between a patient and the grave.
Mark Reid

Complaining about a problem without posing a solution is called whining

Teddy Roosevelt

‫ ال طال ب‬، ‫االخ ت بار الج ت ياز ت درس ال أن ت‬. ‫ت كون ال ذي ل ل يوم ل ل تح ض ير ت درس‬
‫وال ق بر ال مري ض ب ين ال وح يد ال شيء ف يه‬.
‫ري د مارك‬

‫حل طرح دون ك لة مش من ال ش كوى ي سمى األن ين‬

‫روزف لت ت يدي‬

105
Semiologie en Questions-Réponses
1. Donnez les 2 phases de l’aura visuelle qui caractérise la migraine ophtalmique
ére
- 1 Phase : Scotome scintillant
- 2éme Phase : Scotome aveugle ou scotome anopsique

2. Définir le syndrome de Claude Bernard-Horner

- Ptosis : ptose (chute) de la paupière supérieure et rétrécissement de la fente palpébrale
- Enophtalmie
- Myosis (diminution du diamètre de la pupille)

3. Comment définissez-vous la douleur au cours du cluster headache (algie vasculaire en salve) ?

- Douleur vive à type de brulure, transpercement, déchirement et écrasement

4. Définir la zone gâchette ou Trigger-zone

- Zone limitée appartenant au territoire de la douleur du trijumeau

5. Donner 3 facteurs déclenchant de la névralgie essentielle du trijumeau

- Parole, mastication, effleurement de la zone gâchette

6. Que retrouve-t-on à l’examen neurologique au cours d’une névralgie essentielle du trijumeau ?

- L’examen neurologique est normal

7. Donnez 4 étiologies neurologiques de céphalées

– Hypertension Intracrânienne ‘HIC’
– Méningite
– Céphalée post-traumatique crânien
– Hémorragie méningée
– Thrombose veineuse cérébrale (TVC)
– Tumeur cérébrale (HIC)……

8. Précisez l’examen neurologique au cours d’une névralgie symptomatique du V

– Hypoesthésie du V
– Abolition du réflexe cornéen
– Atteinte du V moteur

9. Au cours de la névralgie symptomatique du trijumeau : faite correspondre et compléter

- Terrain : tout âge
- Siège : n’importe quelle branche du nerf V
- Signes négatifs : absence de trigger zone, algie non extensive
- Evolution : accès douloureux sur fond douloureux permanent
- Aigue, subaiguë, Chronique : Chronique
- Evolution au cours du sommeil : Ne respecte pas le sommeil

10. Faite correspondre les nerfs de I à XII

– I : Olfactif
– II : Optique
– III: Moteur oculaire commun
– IV : Trochléaire (Pathétique)
– V : Trijumeau

106
 – VI : Abducens (moteur oculaire externe)
– VII : Facial
– VIII : vestibulo-cochléaire (auditif)
– IX : Glossopharyngien
– X : Vague (pneumogastrique)
– XI : accessoire (spinal)
– XII : (Grand) hypoglosse

11. Quelles anomalies sont observées lors de la paralysie du III

- Ptosis
- Strabisme divergent
- Impossibilité de mouvoir le globe oculaire en haut, en bas et en dedans
- Mydriase aréactive
- Abolition du réflexe cornéen
- Abolition du réflexe d’accommodation

12. Décrire le signe de Charles Bell :

– Œil ouvert à la tentative d’occlusion palpébrale et déplacement synergique du globe oculaire
(GO) en haut et en dehors (contraction synergique du droit supérieur = III)

13. Donnez 2 caractéristiques d’une paralysie faciale centrale

- Respecte territoire supérieur
- Il n’y a pas de signe Charles Bell
- Associée à une hémiplégie

14. Comment s’exprime l’atteinte du Wrisberg lors d’une paralysie faciale

- Agueusie des 2/3 antérieurs de la langue
- Hypoesthésie de la zone Ramsay-Hunt (pavillon oreille, conduit auditif)
- Tarissement des sécrétions lacrymales et salivaires

15. Donner 4 instruments de la trousse du neurologue et préciser leurs intérêts

– 1-Marteau à reflexes : réflexes ostéo-tendineux, réflexe cutanéo-plantaire
– 2- Diapason : sensibilité vibratoire
– 3- Lampe de poche : reflexe photo-moteur, pupillaire
– 4- Aiguille : sensibilité douloureuse
– 5- Coton hydrophile : sensibilité tactile, reflexe cornéen
– 6-Tube d’eau chaude, tube d’eau froide : sensibilité thermique
– 7- Appareil à tension : céphalée HTA (?), brassard (crise de tétanie)
8- Ophtalmoscope : FO (œdème papillaire : HIC?)
– 9- Abaisse langue (voile du palais, luette, réflexe nauséeux : atteinte du IX, X)
– 10- Sucre, sel, (gout: agueusie et topographie de l’agueusie)
– 11- Parfum (odorat : anosmie?)
– 12- Objet pour test de reconnaissance clé, crayon, (troubles de la sensibilité profonde,
champs visuel….)
– 13- Pointe mousse (marteau à réflexe : réflexe cutané-plantaire)…….

16. Faire correspondre :

A- Aphasie motrice de Broca B. Aphasie sensitive de Wernicke

1. Trouble du langage lié le plus souvent à l’hémisphère cérébral gauche

2. Quasi- constamment associé à une hémiplégie droite
3. Expression orale est facile et abondante

107
4. Réduction de langage : Langage quantitativement diminué (parle peu et emploie un petit
nombre de mots)
5. Troubles de la compréhension du langage parlé et écrit
6. Difficultés d’expression de la pensée par les mots
7. Hésitation et lenteur d’élocution
8. Paraphrasie
9. Absence de troubles de la compréhension (comprend le langage parlé et écrit).
10. Jargonophasie

Réponses : A : 1, 2, 4, 6, 7 et 9 B : 1, 2, 3, 5, 8 et 10

17. Faites correspondre

A. Marche en fauchant B. Marche ébrieuse C. Marche talonnante D. Marche festonnante

1 : Atteinte proprioceptive 2. Atteinte cérébelleuse 3. Séquelle d’un AVC

Réponses A 3, B2, C1 et D2

18. Donnez 2 troubles de la posture aggravée par l’occlusion des yeux

- Atteinte proprioceptive, sensibilité profonde : Romberg (+)
- Atteinte vestibulaire unilatérale : pseudo-Romberg (+)

19. Faite correspondre

A. Hypertonie pyramidale B. Hypertonie extrapyramidale

1. Contracture musculaire
2. Diffuse
3. Spastique ou élastique
4. Tremblement de repos
5. Elective
6. Exagération des ROT
7. Signe de Babinski
8. Plastique
9. Akinésie
10. Lésions pyramidales chronique

Réponses : A : 1, 3, 5, 6, 7, 10 et B : 1, 2, 4, 8, 9

20. Donnez les 4 situations d’hypotonie musculaire

- Atteinte cérébelleuse
- Stade initial des lésions centrales (pyramidales)
-Lésions centrales gravissimes
- Atteintes périphériques

21. Définir un clonus

- Série ininterrompue de contractions rythmiques d’un muscle provoquée par l’étirement d’un
tendon

22.Donnez la valeur sémiologique d’un clonus : -

Hyperréflexie ostéo-tendineuse témoignant d’une atteinte pyramidale

108
23. Ou recherchez- vous un clonus ?
- Rotule
- Pied

24. Donnez 2 situations ou le réflexe cornéen est aboli

- Coma profond
- atteinte du V (branche ophtalmique),
- Atteinte du VII

25. Comment appréciez la sensibilité profonde ?

- Sensibilité vibratoire au diapason
- Sens des positions segmentaires
- Sens stéréognosique

26. Sur quelle triade clinique évoquez-vous un syndrome méningé ?

- Céphalées : permanentes*
- Photophobie
- Vomissements faciles en jet
- Constipation

27. Donnez 3 signes physiques attestant un syndrome méningé

- Raideur de la nuque
- Manœuvre de Kernig (+)
- Manœuvre de Brudzinski (+)

28. Quelle précaution prenez- vous avant de pratiquer une ponction lombaire ‘PL’ ?
- FO : recherche d’un œdème papillaire contre indiquant la PL (risque d’engagement)
- Accepter comme réponse TDM à la recherche de signes d’HIC

29. Quelles sont les 2 affections à évoquer devant un syndrome méningé

- Méningite : fièvre et signes infectieux associés
- Hémorragie méningée;

30. Au cours d’une paralysie centrale dans quelles circonstances retrouvez- vous ces signes :
- Amyotrophie : immobilisation prolongée
- Troubles sphinctériens : atteinte pyramidale bilatérale
- Aphasie : atteinte de l’hémisphère dominant
- Epilepsie : atteintes corticales

31. Comment est l’atteinte motrice au cours d’une lésion située au niveau de la capsule interne ?
– Totale
– Proportionnelle
– Complète
– Motrice Pure

32. Comment différenciez- vous un syndrome de la queue de cheval (atteinte pluri radiculaire au-
dessous du cône terminal) d’un syndrome du cône terminal ?
- Réflexe cutanéo-plantaire (RCP) : Signe de Babinski bilatéral dans l’atteinte pyramidale (cône
terminal)

33. Quels sont les signes caractéristiques d’une paralysie par atteinte musculaire
1. Prédominent au niveau de la racine des membres

109
2. Atrophie musculaire : amyotrophie (souvent) ou Pseudo hypertrophie (parfois)
3. Absence de fasciculations et abolition du reflexe idiomusculaire ++++++
4. Absence de troubles sensitifs et ROT peuvent être conservés

34. Donnez les caractéristiques des troubles moteurs au cours de la myasthénie

- Fatigabilité à l’effort
- Régresse au repos
- Régresse après test de Prostigmine
- Fatigabilité s’exprime essentiellement sur certains muscles:
a. Muscles oculomoteurs : Diplopie, ptosis
b. Muscles masticateurs: gêne déglutition
c. Muscles racines des membres : difficultés à la marche

35. Quelle est la triade caractéristique d’un syndrome parkinsonien ?

- Tremblement parkinsonien
- Akinésie
- Hypertonie extrapyramidale

36. Par quelles manœuvres mettez- vous en évidence une adiadocinésie ?

- Epreuves de marionnettes
- Retourner mains sur les cuisses
- Battre la mesure avec les pieds

37. Quelle est la triade caractéristique d’un syndrome cérébelleux ?

– Troubles de la coordination et de l’exécution du mouvement (incoordination
cérébelleuse, syndrome cérébelleux cinétique)
– Troubles du tonus : Hypotonie
– Trouble de la statique (et de la marche ou syndrome cerebelleux statique)
– +/- Tremblement

Le tremblement cérébelleux, qui n’existe pas au repos complet, peut revêtir divers aspects. Le tremblement postural peut se m anifester par
une « titubation » de la tête ou du tronc, parfois suffisamment intense pour interdire la position debout ou même assise. À un moindre degré,
il peut être objectivé en demandant au patient de garder les membres supérieurs étendus ou les membres inférieurs surélevés l orsqu’il est en
décubitus dorsal. La physiopathologie de ce tremblement postural, que Holmes liait à l’hypotonie, est discutée, mais semble bien distincte de
celle du tremblement cinétique. Le tremblement cinétique, fait d’oscillations de la partie proximale du membre, apparaît au d ébut du
mouvement, s’atténue ensuite, pour s’intensifier à l’approche du but. Le tremblement est surtout marqué lors des atteintes du noyau dentelé
et du pédoncule cérébelleux supérieur et plus particulièrement du bras ascendant des efférences dentelées destinées au thalam us. Il est
ipsilatéral ou controlatéral à la lésion selon qu’elle est située en amont ou en aval de la décussation du pédoncule cérébelleux supérieur.
Le tremblement cérébelleux cinétique diminue lorsqu'on augmente l'inertie du membre, alors que l'inverse est observé pour la dysmétrie

38. Définir un nystagmus

- Oscillations involontaires rythmiques des globes oculaires (GO) avec 2 composantes lentes dans un
sens et rapides dans l’autre sens

39. Faite correspondre

A : Atteinte vestibulaire centrale B : Atteinte vestibulaire périphérique

1. Vertiges discrets
2. Troubles de l’équilibration ne sont pas franchement latéralisés
3. Epreuves instrumentales souvent normales
4. Atteinte du nerf cochléaire est rare
5. Vertiges intenses
6. Troubles majeurs de l’équilibration

110
7. Concordance clinique et épreuves instrumentales
8. Syndrome vestibulaire disharmonieux
9. Syndrome vestibulaire harmonieux
10. Nystagmus très marqué
11. Déviation des index
12. Syndrome de Ménière

Réponses A : 1, 2 ,3 4, 8, 10 B : 5, 6, 7, 9, 11, 12

40. Au cours d’une crise de tétanie décrire les signes observés au niveau de :
- Main
- Région péribuccale
- Pied
Réponses :
- Main : Main d’accoucheur, poing
- Région péribuccale : contracture péribuccale donnant un museau de carpe, une
attitude de moue
- Pied : Flexion plantaire des orteils

41. Quelle est la cause la plus fréquence d’une crise de tétanie :

– Hypocalcémie

42. Quelle est la triade caractéristique d’un syndrome cordonnal postérieur ?

- Abolition de la sensibilité au diapason
- Perte du sens de position segmentaire des membres
- Astéréognosie (perte de la reconnaissance palpatoire des objets)

43. Quelle étiologie évoque en priorité un syndrome cordonnal postérieur :

– Avitaminose B12

44. Donnez 2 étiologies de perte de connaissance brève

– Syncope
– Lipothymie
– Epilepsie

45. Donnez dans l’ordre chronologiques les 4 phases d’une épilepsie Grand-Mal
– 1. Phase tonique
– 2. Phase clonique
– 3. Phase stertoreuse
– 4. Phase résolutive

46. Si on n’a pas assisté à la crise le diagnostic d’épilepsie grand mal quels sont les 2 signes
objectifs qui permettent de poser un diagnostic rétrospectif :
- Morsure de la langue
- Pertes des urines

47. Nommez les différents stades de Coma : de 1 à 4

– Léger
– Confirmé
– Profond
– Dépassé

111
48. Quelles sont les principales étiologies que vous devez rechercher devant un coma ?
- Causes neurologiques: traumatisme crânien, AVC, encéphalite
- Causes métaboliques : acidocétose, coma hyperosmolaire, insuffisance hépatique,
insuffisance rénale, hypoglycémie, insuffisance thyroïdienne et antéhypophysaire
- Causes toxiques : intoxication au CO, coma barbiturique

49. Faite correspondre A : Surdité de transmission B : Surdité de perception

1. Oreille externe
2. Oreille moyenne
3. Oreille interne
4. Atteinte du nerf auditif
5. Weber est latéralisé et positif
6. Weber est latéralisé et négatif
7. Epreuve de Rinn négative
8. Epreuve de Rinn positive

Réponse : A : 1, 2, 5, 7 et B : 3, 4, 6, 8

50. Par quel nerf sensoriel est innervée la langue ?

- Glossopharyngien (IX) : Goût du 1/3 post de la langue
- VII, contingent de Wrisberg : 2/3 antérieurs de la langue

51. Faite correspondre la marche à une affection

A. Marche spontanée est ébrieuse (en zigzag) avec un élargissement du polygone de sustentation
B. Démarche en fauchant d’un côté (démarche spastique unilatérale)
C. Démarche dandinante
D. Steppage ou pieds tombants
E. Démarche à petits pas

1. Syndrome pyramidal (hémiplégie)

2. Syndrome cérébelleux
3. Maladie de Parkinson
4. Myopathie des ceintures
5. Atteinte neuromusculaire avec atteinte des muscles de la loge antéro-externes des jambes

Réponses : A 2 B1 C4 D5 E3

52. Citez 4 causes potentielles de douleurs des membres inférieurs et illustrer chacune d’entre
elles par un exemple
1. Douleur osseuse : fracture, ostéomyélite, métastase
2. Douleur articulaire : arthrite
3. Douleur neurologique ou névralgie : lombo-sciatalgie
4. Douleur vasculaire : phlébite, artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
5. Douleur rapportée : infarctus du myocarde ‘IDM’ et algie du membre supérieur gauche,
douleur en bretelle épaule droite au cours de la colique hépatique….

53. Comment recherchez-vous le réflexe cornéen ? Qu’explore-t-il?

- Le réflexe cornéen se recherche en portant l'extrémité effilée d'un petit morceau de coton au
contact de la cornée, la réponse normale est un clignement palpébral.
- Pour éviter le réflexe visuel à la menace, le coton doit être approché de l’ œil latéralement et
en dehors du champ visuel.

112
- Ce réflexe a pour voie afférente la branche ophtalmique du trijumeau, pour voie efférente le
facial, le centre est la protubérance.
- Il est aboli dans les lésions du V, du VII et au cours des comas dont il permet d'apprécier la
profondeur

54. Citez 2 causes de lombalgies en dehors d’une hernie discale ou d’une arthrose vertébrale
- Spondylites infectieuses : tuberculose (mal de Pott), staphylococcie, salmonellose,
brucellose….
- Affections rhumatismales de la colonne vertébrale : spondylarthrite ankylosante (SPA)

55. A l’ occasion de lombo-sciatalgies inflammatoires, non fébriles et non traumatiques,

récurrentes vous consultez un rhumatologue. Il vous diagnostique une lombo -scialtalgie de type S1
gauche et vous demande une imagerie simple. Sur quels arguments cliniques repose son diagnostic?
Quelle imagerie vous va-t-il prescrit?
- Arguments clinique du diagnostic :
 caractères de la douleur (douleur aiguë, très intense ; dont le point d’émergence de la racine
S1).
 sur le trajet de la douleur : localisée à gauche qui débute au niveau de la fesse et va vers la
face postérieure de la cuisse, la face postérieure de la jambe, le talon, le bord externe du pied
et les derniers orteils.
 sur l’abolition du réflexe achilléen à gauche
- Imagerie : radiographie standard du rachis vertébral (Face et Profil)

56. Décrire la névralgie crurale. Quelle manœuvre peut la mettre en évidence? Quelle en est la
principale cause?
- Description de la névralgie crurale : douleur radiculaire en rapport avec une souffrance de la
racine L4. La douleur débute au point d'émergence de la racine L4 et va suivre le trajet suivant :
 face antérieure de la cuisse
 face antérieure du genou
 face interne de la jambe.
- Manœuvre de mise en évidence de la névralgie crurale : manœuvre de Lasègue inverse qui
déclenche ou accentue la douleur. Elle est réalisée sur un malade en décubitus ventral avec une
hyper-extension de la cuisse sur le bassin.
- Cause la plus fréquente de douleur radiculaire type L4 ou névralgie crurale : hernie discale
avec protrusion discale qui se latéralise et vient comprimer la racine L4.
– Elle s’associe à l’abolition du réflexe rotulien

57. Quelles orientations attendez d’une ponction d’un épanchement articulaire dès l’examen
macroscopique?
L’examen macroscopique de la ponction articulaire permet une orientation étiologique de
l’épanchement articulaire.
- Soit un liquide citrin : il s'agit d'une hydarthrose ou arthrite (inflammation).
- Soit du sang : il s'agit d'une hémarthrose qui peut être post-traumatique ou se voir chez le
sujet de sexe masculin porteur d'une coagulopathie congénitale aprés traumatisme minime:
l'hémophilie.
- Soit du pus : il s'agit d'une arthrite purulente (urgence thérapeutique).

58. Pourquoi le syndrome vestibulaire périphérique est dit harmonieux?

- Le syndrome vestibulaire périphérique est dit harmonieux car tous les mouvements se font
dans la même direction : secousse lente du nystagmus, déviation de la marche et des index, chute à
l’épreuve de Romberg témoignant de l’unicité des lésions.

113
- Autre réponse accéptée : syndrome harmonieux du fait de la concordance entre l’examen clinique
(vertiges rotatoires intenses déclenchés par les changements de position, troubles majeurs de
l’équilibration, déviation des index, nystagmus horizontal) et le résultat des épreuves instrumentales
(inexcitabilité ou hypoexcitabilité unilatérale) et ce contrairement au syndrome vestibulaire central).

59. Citez 3 causes labyrinthiques non traumatiques d’un syndrome vestibulaire périphérique.
- Infectieuses (otites, mastoïdites)
- Vasculaires (hémorragie labyrinthique)
- Syndrome de Ménière

60. Quelles sont les 2 principales étiologies des anomalies de la station debout yeux fermés ?
Les 2 principales étiologies des anomalies de la station debout yeux fermés sont :
- Atteinte de la sensibilité proprioceptive
- Atteinte vestibulaire

61. Décrivez 3 anomalies de la marche par atteinte neurologique et précisez à quel type d’atteinte
elle est liée.
– Démarche pseudo-ébrieuse : le sujet marche les pieds écartés, chancelle et titube;
correspond à une atteinte cérébelleuse (pieds écartés, bras en abduction (contre balance) ou
démarche festonnante (la marche sur une ligne droite entraine un zigzaguement). Cet élargissemnt du
polygone de sustentation avec oscillations en tous sens n’est pas aggravée pas l’occlusion des yeux.
– Démarche en fauchant : la jambe paralysée décrit une courbe, le genou est raide et le pied est
en extension ; traduit une hémiplégie ancienne
– Démarche en étoile de Babinski-Weil : ou épreuve de marche aveugle, le patient fait quelques
pas en avant et quelques pas en arrière après occlusion des yeux; traduit une atteinte vestibulaire.

62. Le système vestibulaire est composé de cinq cavités dont l’ensemble contient un liquide
l’endolymphe : Citez-les
Les 05 cavités du système vestibulaire sont composés de :
- Trois (3) canaux semi-circulaires
- Deux (2) cavités nommées le saccule et l’utricule.

63. Quelles sont les 3 destinées des fibres nées des noyaux vestibulaires assurant le trajet du nerf
vestibulaire ?
Les 3 destinées des fibres des noyaux vestibulaires assurant le trajet du nerf vestibulaire sont :
– Cervelet
– Corne antérieure de la moelle
– Noyaux oculomoteurs : III, IV et VI

64. A quoi correspond le signe de Romberg ? Quelle atteinte caractérise-t-il ?

– le signe de Romberg traduit l’incapacité du maintien de la station debout lorsque les yeux sont
fermés ; l’occlusion des yeux va en effet provoquer l’appari tion de grandes oscillations entrainant une
chute si le malade n’est pas protégé
– Le signe de Romberg caractérise une atteinte proprioceptive.

65. A quoi correspond le pseudo-Romberg (signe)? Dans quelle (s) atteintes (s) neurologiques est-
il retrouvé ?
– Le signe pseudo-Romberg traduit l’incapacité du malade à maintenir la position debout avec
tendance à la chute vers le côté atteint (atteinte vestibulaire). Ce trouble est aggravé par l’occlusion
des yeux (d’où sa nomination)
– Valeur sémiologique : atteinte vestibulaire

114
66. A quel nerf correspond le nerf abducens?
– Le nerf abducens correspond à l’ancien nerf moteur oculaire externe qui est le sixième nerf
crânien (VI).
– Son rôle est essentiellement moteur.

67. Rappelez les 4 fonctions qui caractérisent le du nerf facial ?

– Nerf moteur (muscles de la face = mimique)
– Nerf sensitif : (zone de Ramsay Hunt)
– Nerf sensoriel: gustation (2/3 antérieur de la langue)
– Nerf végétatif : glandes lacrymales et salivaires

68. Que désigne-t-on sous le terme de reflexe moteur (RPM) consensuel ?

– Chez un sujet normal, à l'éclairement d'un œil, on observe un myosis réflexe du même côté :
c'est le RPM direct ;
– Mais, du fait de l'hémi-décussation des fibres pupillo-motrices au niveau du chiasma, on
observe également, par la voie du III controlatéral, un myosis de l'œil opposé : c'est le RPM
consensuel.

69. Décrire le signe d’Argyll Robertson et préciser sa valeur sémiologique

– Abolition bilatérale et complète du réflexe photo-moteur
– Conservation du réflexe de l’accommodation- convergence
– Myosis (bilatéral)
– Inégalité et irrégularité de la pupille
– Valeur Sémiologique : il caractérise la syphilis nerveuse (neurosyphilis ou syphilis tertiaire, la
syphilis étant une maladie sexuellement transmissible ‘MST’).

70. Les mécanismes du signe d’Argyll Robertson sont imparfaitement élucidés. On évoque néanmoins
des hypothèses : lesquelles?
– L'anomalie pupillaire observée au cours du signe d’Argyll Robertsonr résulte probablement de
lésions des cellules de la région prétectale du mésencéphale. Les signaux en provenance de la rétine
ne sont plus relayés par le noyau prétectal du côté atteint vers les noyaux d'Edinger-Westphal, d'où la
perte de la réaction pupillaire à la lumière à la fois directe (pupill e éclairée) et consensuelle (pupille
opposée à celle que l'on éclaire).
– L'accommodation est épargnée, car la voie de ce réflexe est différente de celle du réflexe
photomoteur.

71. A quoi correspond le tic douloureux de Trousseau (décrire) ? Dans quelle aff ection est-il observé?
- Le tic douloureux de Trousseau correspond à une crispation de la face sous l'effet de la douleur
- Il est essentiellement observé au cours de la névralgie du trijumeau (du V) ou névralgie trigéminale
ou névralgie essentielle du trijumeau.

72. Que montre l’examen physique inter-critique au cours de la névralgie symptomatique du trijumeau
(V)?
R : L'examen physique est anormal entre les crises, objectivant :
- une paralysie des muscles masticateurs (atteinte du V moteur V3)
- l'absence de réflexe cornéen
- une hypoesthésie du V (diminution de la sensibilité) du territoire douloureux

73. Quelles sont les 2 principales fonctions du système cérébelleux ?

– Coordination de la motricité volontaire
– Régulation du tonus musculaire

115
74. A quel nerf est imputable l’impossibilité de faire une rotation de la tête ?
– C’est le nerf spinal (nerf accessoire), qui gère les mouvements de rotation de la tête.

75. D’où vient le nom d’hypoglosse attribué au nerf XII ?

– Hypoglosse veut dire « sous la langue »

76. Citez 4 situations cliniques ou une ponction lombaire est requise en précisant les résultats
attendus de tels examens.
– Méningite infectieuse (ou syndrome méningé fébrile) : LCR clair, opalescent, louche ou
purulent : se voit au cours des méningites : le taux d'albumine est augmenté, il existe une
hypercytose faite soit de lymphocytes, soit de polynucléaires.la mise en évidence du germe
(examen direct, culture, PCR : tuberculose, ménincocoque, pneumocoque et méningites
virales à liquide clair)
– Compression médullaire : épreuve de Queckenstedt-Stookey et hyperalbuminorachie
importante.
– Polyradiculonévrite : la mise en évidence d’une dissociation albumino-cytologique.
– Coma neurologique : pour différencier l'hémorragie cérébro-méningée (LCR hémorragique) du
ramollissement cérébral (LCR normal).

77. A quoi correspond l'épreuve de Queckenstedt-Stookey?

– L'épreuve de Queckenstedt-Stookey : est une étude dynamique de la pression du LCR
destinée à dépister un obstacle à la circulation du LCR dans le canal rachidien.
– Technique : après avoir noté la pression du LCR, on comprime les veines jugulaires pendant 20
secondes, on note la pression toutes les 5 secondes.
– Chez le sujet normal : l'augmentation de la pression est rapide et franche jusqu'à 30 cm, le
retour à la normale s'effectue en 20 secondes.
– En cas de compression médullaire : la compression jugulaire n'élève pas la pression du liquide
céphalo-rachidien (LCR)

78. Citez 4 signes cliniques dont l’association doit faire rechercher une fracture du rocher
– Otorragie
– Otorrhée cérébro-spinale
– Paralysie faciale périphérique
– Hypoacousie
– Nystagmus
– Ecchymose mastoidienne

79. Citez 4 séquelles potentielles d’une paralysie faciale périphérique idiopathique (à frigore)
– Asymétrie du visage
– Syncinésies et hémispasme post-paralytique
– Syndromes des larmes de crocodiles
– Complications ophtalmologiques (à la phase aigue) : kératite, ulcérations cornéennes

80. Citez les critéres de gravité d’une paralysie faciale (PF) périphérique (4 réponses requises)
– PF cliniquement complète
– Absence de récupération dans les 15 jours
– Abolition du réflexe stapédien persistant au-dela du 15 ème jour
– Abolition du réflexe de clignement (blind reflex) persisatnt au-dela du 1er mois

81. A quels autres signes est associée la paralysie faciale dans le syndrome de Heefordt (au cours de la
sarcoidose) ?
– Tuméfaction parotidienne souvent bilatérale

116
 – Uvéite chronique

82. Comment nomme t-on le neuropeptide qui joue un rôle essentiel dans le contrôle de l’éveil ?
– Hypocrétine. La narcolepsie de type 1 (narcolepsie associée à la cataplexie et un taux d’hypocrétine
effondré dans le LCR) résulte de la perte de neurones hypothalamiques exprimant l’hypocrétine ;

83. A quels autres signes est associée la paralysie faciale dans le syndrome de Melkersson-Rosenthal ?
– Langue plicaturée
– Oedeme récidivant bucco-facial
– Paralysie faciale périphérique (PFP) récidivante

84. Citez les deux (2) principales étiologies rétrolabyrintiques d’un syndrome vestibulaire périphérique
– Névrite vestibulaire d’origine virale
– Neurinome de l’acoustique (principale cause de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux)

85. A quel autre signe est associée la paralysie faciale dans le tétanos céphalique de Rose compliquant
une plaie de la face ?
– Trismus

86. A quelles lésions sur le plan anatomique peut être associé un syndrome cérébelleux ?
Le syndrome cérébelleux peut être lié à :
– une atteinte directe du cervelet
– une atteinte des voies cérébelleuses passant par les pédoncules cérébelleux
– une atteinte des voies cortico-ponto-cérébelleuses
A noter que les afférences du cervelet vers le cortex cérébral croisent la ligne médiane au niveau
des pédoncules cérébraux ou commissure de Wernekink. Les lésions du cervelet et les lésions des
voies cérébelleuses situées en-dessous de la commissure de Wernekink donnent un syndrome
cérébelleux homolatéral celles qui sont situées au-dessus et les lésions de la voie cortico-ponto-
cérébelleuse donnent un syndrome cérébelleux controlatéral (CL).

87. Quelles sont les principales étiologies de diplégie faciale périphérique ? 4 réponses requises
- Syndrome de Guillain Barré
- Maladie de Lyme
- Diabète
- Sarcoidose

88. Citez 4 parmi les principales causes d’hyperplaquettose (thrombocytose)

– Syndrome inflammatoire
– Carence martiale
– Splénectomie/asplénie
– Hémorragie aiguë
– Réparation d’une thrombopénie
– Syndrome myéloprolifératif

89. Sur quelle triade clinique reposent les signes de gravité d’une hépatite virale ? Sur quels
paramètres biologiques repose cette appréciation?
– Triade clinique : Ictère + syndrome hémorragique+ signes neurologiques
– Paramètres biologiques attestant de la gravité d’une hépatite virale : TP< 30% avec est
Köhler négatif est le signe de gravité majeur
– Autres signes biologiques associés : cytolyse franche, hyperbilirubinémie mixte ou directe.

117
90. Faite correspondre :
A. Bilirubine non conjuguée B. Bilirubine conjuguée

1. Bilirubine libre
2. Liposoluble
3. Toxique
4. Hydrosoluble
5. Directe
6. Indirecte
7. Elevée au cours des hémolyses
8. Elevée au cours des cholestases

Réponses : A : 1, 2, 3, 6, 8 B : 4, 5, 7

91. Faite correspondre

A : Occlusion du grêle B : Occlusion du colon

1. Début brutal
2. Début progressif
3. Vomissements précoces
4. Vomissements tardifs
5. Arrêt des matières et des gaz précoces
6. Arrêt des matières et des gaz tardifs
7. Déshydratation et rapide altération de l’état général
8. Distension colique et images hydro-aériques peu nombreuses
9. Images hydro-aériques de petite dimension et nombreuses.

Réponses : A : 1, 3, 6, 7,9 B : 2, 4,5, 8

92. Le nerf abducens correspond au nerf moteur oculaire externe qui est le sixième nerf crânien (VI).
A quoi est du son appellation?
Réponse : Abducens vient d’abduction car le nerf abducens perme t le mouvement du regard
vers l'extérieur (abduction)

93. Donner 3 étiologies d’hépatomégalie ‘HPG’ pouvant se compliquer ou s’associer à un

épanchement péritonéal. Précisez pour chaque exemple le mécanisme de cet é chement.
– décompensation cardiaque droite (insuffisance cardiaque droite ‘ICD’
– cirrhose par HTP et insuffisance hépatocellulaire (hypo albuminémie)
– HPG tumorale et extension métastatique (carcinose péritonéale).

94. Donnez 3 exemples d’hépatomégalie ‘HPG’ ou la ponction biopsie du foie PBF est inuti le,
dangereuse ou contre-indiquée :
– HPG infectieuses exp. KHF (dangereuse risque de choc anaphylactique),
– HPG avec cholestase extra hépatique (inutile) ;
– Cirrhose avec IHC et thrombopénie <50000 (contre-indiquée si faite en transpariétale et
sans apport de culots plaquettaire).
– HPG vasculaires (inutile et dangereuse)

95. Donnez 3 causes non digestives de vomissements en illustrant par des exemples chaque étiologie ?
– gynécologique : dysménorrhée ou règles douloureuses et grossesse particulièrement au
1er T3 faisant partie du cortège des signes sympathiques de la grossesse ;

118
 – neurologique par une HIC (hypertension intra crânienne) induite par un processus tumoral
cérébral ou une thrombose veineuse cérébrale (TVC).
– psychique (anorexie mentale)

96. Trois éléments connus sous le nom de triade de Virchow concourent à l’apparition d’une
thrombose veineuse : lesquels ?
– Etat d’hypercoagulopathie génétique (exp mutation du facteur V Leiden) ou acquis
(cancer, SAPL, état inflammatoire chronique….)
– Altération de la paroi veineuse (séquelles de thromboses, vascularite…)
– Stase sanguine (alitement prolongé de plus de trois jours)

97. Comment nomme-t-on l’organisation de la commande motrice des muscles du corps humain à la
surface du cerveau (correspondant à l’image d’un petit bonhomme aux mains géantes) ?
– Homonculus moteur (petit bonhomme aux mains géantes)
– Accepter comme réponse la somatotopie motrice

98. Donnez 4 caractéristiques de la démarche Parkinsonienne

La démarche parkinsonienne se caractérise par :
– une progression à petits pas ;
– une tendance à laisser les pieds traîner au sol ;
– les bras n’accompagnent pas le mouvement (restent ballants mais immobiles) ; le dos est
voûté ; le cou reste fixe, rigide.
– le démarrage (premier pas à effectuer), le demi-tour et le franchissement d’un obstacle même
minime ou le passage d’une porte sont rendus difficiles du fait de l’akinésie.

99. Faire correspondre

1- Fébricule A. Typhoïde
2- Fièvre ondulante B. Brucellose
3- Fièvre continue en plateau C. Tuberculose
4- Fièvre intermittente D. Accès palustre
5- Fièvre rémittente quotidienne E. Paludisme de primo-invasion
F. Suppuration profonde
Réponses : A 3, B 2, C 1, D 4, E 3, et F5

Commentaire : ne pas confondre une fièvre intermittente qui est caractérisée par des périodes
d’apyrexie et fièvre rémittente qui est définie par une température subnormale le matin et une
élévation de la température tous les soirs de 39°C à 40°C.

100. Faire correspondre les associations possibles

A. Infections bactériennes 1.Paludisme
B. Infections virales 2.PFLA à pneumocoque
C. Infections parasitaires 3.Grippe (influenza)
D. Infections mycosiques 4. Kyste hydatique
5 .Fièvre Typhoïde
6. Pneumopathie à pneumocitis jiroveci (ex carini)
Réponses A : 2, 5 B : 3 C : 1, 4 D : 6

101. Faites correspondre

A. Pleurésie sérofibineuse 1.Liquide louche et épais
B. Pleurésie purulente 2.Liquide pleural sanglant
C. Hydrothorax 3. Liquide jaune citrin Rivalta (+)
D. Hémothorax 4. Liquide clair, eau de roche, Rivalta (-)

119
Réponses A: 3 B:1 C:4 D:2

102. Faites correspondre les associations les plus typiques

A. Râles crépitants localisés 1.Crise d’asthme
B. Râles crépitants diffus (marée montante) 2. Caverne tuberculeuse
C. Râles sibilants 3.Crise d’OAP
D. Râles ronflants 4.Abcés du poumon
E. Râles consonants 5.Bronchite chronique
F. Râles bulleux 6.PFLA

Réponses A6, B3, C 1, D5, E 2, et F 4

103. Faites correspondre :

A. Toux sèche 1- Bronchite chronique
B. Toux quinteuse 2 – Crise d’asthme (phase sèche)
C. Toux émétisante 3 – Coqueluche
D. Toux rauque 4 – Pleurésie
E. Toux humide 5- Paralysie d’une corde vocale (compression du récurrent)
F. Toux bitonale 6- Laryngite
G. Toux sèche aux changements de position

Réponses : A2, B3, C3, D5, E1, F5, G4

104. Faites correspondre les associations les plus typiques :

A. Paralysie d’une corde vocale 1. Voix nasonnée
B. Paralysie du voile du palais 2. Voix rauque ou éteinte
C. Laryngite (croup) 3. Voix bitonale
D. Laryngite striduleuse 4. Voix claire
Réponses : A 3, B 1, C 2, D4

105. Faites correspondre les associations

a. Thorax en entonnoir
b. Thorax en bréchet
post
c. Thorax en tonneau
d. Thorax longiligne
e. Thorax bréviligne
Réponses : A3, B 5, C2, D1, E4
1. Thorax étroit et long
2. Thorax distendu avec augmentation du diamètre ant-
3.Pectus excavatum (enfoncement du sternum)
4 .Thorax large et court
5. Saillie en avant du sternum

106. Faites correspondre :

A. Ponction pleurale 1. Se pratique en cas d’EPL à l’aiguille d’Abrahms
B. Biopsie pleurale 2. Se pratique en cas d’EPL à l’aiguille de Kuss
C. Spirographie 3.Etudie les capacités pulmonaires et les débits
D. Bronchoscopie 4. Opacifie l’arbre bronchique
E. Angioscanner 5. Visualise les vaisseaux pulmoniares
F. Bronchographie 6. Se réalise à l’aide d’un bronchoscope et permet des

120
 biopsies après visualisation directe de la muqueuse

Réponses : A 2, B1, C 3, D6, E 5, F 4

107- A quelle complication expose une hypertension intracrânienne idiopathique (HIC) prolongée
(chronique) ?
- Une HIC idiopathique prolongée expose à la cécité par atrophie du nerf optique

108- Pourquoi les HIC chroniques idiopathiques ont été appelées initialement bégnines ? Et
pourquoi cette dénomination jugée impropre et leur a été depuis retirée ?
– Initialement dites bégnines car absence de processus à l’origine de cette HIC (notamment
tumorales, malignes)
– Elles ne sont bégnines car elles mettent en risque la vision (source de cécité si elles ne sont pas
traitées médicalement, par ponctions soustractives ou par dérivation)

109- Citez 2 indications thérapeutiques d’une ponction lombaire (PL)

– PL soustractives au cours des hypertensions intracrâniennes (HIC) chroniques dites
idiopathiques (anciennement dénommées bénignes)
– Chimiothérapie par voie rachidienne (intra-thécale)

110- Quel est l’aspect du liquide céphalo-rachidien (LCR) normal ?

– Macroscopiquement : il est clair, limpide, eau de roche
– Etude chimique :
 Albumine : 0.20-0.30 g/l, Gammaglobulines <10% (EPP)
 Glucose : 0.50 g/l (50% de la glycémie capillaire)
 Chlorures : 7 à 7.5 g/l
– Etude cytologique
 1 à 3 éléments /mm3 et toujours < 10 éléments /mm 3 fait de lymphocytes
– Etude bactériologique
 absence de germes (examen direct, culture)

111- Parmi les propositions suivantes, concernant l’ictère observé au cours de la maladie de Gilbert,
indiquer celles qui sont exactes.
A. il s’accompagne d’urines foncées
B. il s’accompagne de selles normales
C. il est favorisé par le jeune
D. il est lié à une augmentation de la bilirubine conjuguée
E. il s’accompagne d’une augmentation des gamma GT (GGT)

112- Citez 4 étiologies d’un syndrome cérébelleux aigu

– AVC : accident ischémique du territoire vertébro-basilaire ; hématome du cervelet
– Encéphalite infectieuse : abcés du cervelet ou du tronc cérébral compliquant une méningite
bactérienne (tuberculose, listériose), ou virale (varicelle ++)
– Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
– Tumeur de la fosse postérieure

121
 – Sclérose en plaques ‘SEP’
– Cause toxique : alcool, toxique professionnel (sulfure de carbone, solvants) ; médicaments
(barbituriques, carbamazine, 5 fluoro-uracile ‘5FU’, cytarabine)

113- Comment se traduit un syndrome cérébelleux statique ?

– Elargissement du polygone de sustentation
– Danse des tendons
– Marche pseudo-ébrieuse
– Ces anomalies ne sont pas aggravées par l’occlusion des yeux

114- Comment se traduit un syndrome cérébelleux cinétique ? 4 réponses requises

– Dysmétrie (doit-nez, talon-genou, écriture, mouvements oculaires…)
– Asynergie
– Dyschronométrie
– Adiadococinésie
– Dysarthrie

115- Qu’impose en priorité sur le plan thérapeutique un syndrome cérébemleux aigu chez un
patient alcoolique et/ou dénutri en attente d’une IRM en urgence ?
– Admnistration de Vit B1 parentérale dans l’hypothése d’une encéphalopathie de Gayet -
Wernicke

116. Sur quels arguments le syndrome vestibulaire périphérique est dit complet et harmonieux ?
Complet : dans les formes typiques tous les symptomes vestibulaires sont présents
Harmonieux : car tous les mouvements se font dans le même sens attestant de l’unicité des
lésions comme la secousse lente du nystagmus, la déviation de la marche et des index, chute à
l’épreuve de Romberg….

117. Citez deux causes de dysautonomie d’origine neurologique à l’origine d’une hypotension
orthostatique
Neuropathie végétative : diabète, amylose….
Dysautonomie primitive d’origine centrale : syndrome de Shy-Drager

118. Définir une hypotension orthostatique d’origine dysautonomique

Une hypotension orthostatique est définie par une chute tensionnelle de plus de 30 mm Hg
pour la systolique et de plus de 15 mm Hg pour la diastolique immédiatement ou quelques
minutes après le passage à la position debout
L’absence de tachycardie compensatrice et de pâleur lors de l’hypotension orthostatique
caracterise l’origine dysautonomique de cette hypotension artérielle

119. Quel diagnostic doit-on évoquer devant une paralysie faciale accompagnée d’une éruption
cutanée vésiculaire de la conque de l’oreille ?
– Zona du ganglion géniculé

122
120. Comment complétez- vous votre examen clinique d’une anémie ?
– Signes d’intolérance : dyspnée, asthénie à la décompensation cardiaque voire collapsus
(hémolyse aigue)
– Signes d’orientation étiologique : carence en fer (troubles des phanères, glossite), en Vit B12
et folates (troubles neurologiques), hémolyse chronique (ictère, splénomégalie….),
adénopathie (hémopathie….)

121. Comment explorez-vous l’hémostase primaire ?

– Signe du lacet
– Temps de saignement
– Numération des plaquettes

122. Citez 3 signes cliniques potentiellement associés au purpura rhumatoïde

– Purpura pétéchial,
– Arthralgies ou arthrite,
– Douleurs abdominales
– Hémorragies digestives

123. Définir une hémophilie et rappeler les signes clinico-biologiques qui la caractérisent
– Coagulopathie congénitale
– Garçon
– Hémarthose
– Hémostase primaire normale
– TCK éleve TP normal

124. Citez 3 mécanismes de splénomégalie

– Infectieuse
– Hémolyse
– Surcharge
– Congestive

125. Citez les signes cardinaux de la fièvre typhoïde au 2éme septénaire

– Fièvre en plateau à 40°C
– Pouls dissocié
– Taches rosées lenticulaires (TRL)

126. Rappelez les signes cardinaux retrouvés au cours du paludisme

– Fièvre intermittente : tierce (+++++) ou quarte
– Splénomégalie modérée
– Frottis sanguin et goutte épaisse : plasmodium

127. Citez 3 sources d’apport alimentaire en fer ? Sous quelle forme est-il absorbé ?
– Viande rouge ; Légumes verts ; Légumes secs (lentilles,..) ;
– Il est absorbé sous sa forme non oxydée. Il faut donc idéalement que le patient le prenne à
jeun avec un jus d’orange pressé (source de vitamine C) qui est un excellent anti -oxydant ;

128. Donner 3 étiologies d’hépatomégalie ‘HPG’ pouvant se compliquer ou s’associer à un

épanchement péritonéal. Précisez pour chaque exemple le mécanisme de cet épanchement.
– Iinsuffisance cardiaque droite ‘ ICD’ : décompensation cardiaque droite avec retention
hydrosodée ;
– Cirrhose par HTP et insuffisance hépatocellulaire (hypo albuminémie) ;
– HPG tumorale et extension métastatique (carcinose péritonéale).

123
129. Citez trois étiologies d’hépatomégalies ‘HPG’ ou la la ponction biopsir du foie ‘ PBF’ est inutile
ou contre-indiquée
– HPG infectieuses (risque de dissémination infectieuse, sepsis) et exp. Du Kyste hydatique
du foie ‘KHF’ (dangereuse risque de choc anaphylactique),
– HPG avec cholestase extra hépatique (inutile) : lithiase de la voie biliaire principale
(LVBP) ; la levée de l’obstacle corrige l’HPG
– Cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire ‘HC ‘et thrombopénie <50000 (CI du fait du
risque hémorragique si faite en transpériétale et sans apport de culots plaquettaire).
– HPG vasculaires (inutiles et dangereuses)

130. Devant l’association triade extrapyramidale hallucinations visuelles, syndrome démentiel

précoce, troubles sphinctériens et le peu de sensibilité à la L-Dopa quelle affection devez-vous
évoquer comme diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson?
– MALADIE DES CORPS DE LEWY

124
 QCM
1. Quelle est la probabilité pour un homme hémophile atteint d'avoir un fils hémophile ? Cochez
la réponse juste
A - 100 %
B - 50 %
C - 3,3 %
D - 25 %
E-0%
Commentaire : L'hémophilie est une maladie récessive liée au sexe, donc transmise par un gène du
chromosome X. Le père hémophile transmet son seul chromosome Y à ses garçons ; le risque est donc
nul.

2. Un malade se plaint de baisse de vision bilatérale. L'examen du champ visuel révèle une
hémianopsie bitemporale. Ce signe témoigne d'une atteinte des voies optiques localisée dans
: Cochez la réponse juste
A- Le cortex cérébral
B - Les corps genouillés
C - Le chiasma
D - La rétine
E - Aucune des propositions ci-dessus

Commentaire : L'hémianopsie bitemporale témoigne d'une atteinte des voies optiques localisées dans
le chiasma. Il s'agit le plus souvent d'un adénome hypophysaire.

3. L’aphasie de Broca est caractérisée par : Cochez la réponse fausse

A. Liée à une lésion de la première circonvolution temporale gauche.
B. Troubles arthritiques perturbant l'exécution des phonèmes.
C. Discours haché, ralenti, monotone.
D. Manque du mot responsable de persévérations, rôle facilitant de l’ébauche orale.
E. Compréhension préservée.

Commentaire : L’aphasie de Broca est liée à une lésion de l’aire de Broca (3 ème circonvolution
frontale gauche).

4. L'examen du fond d'œil au cours d’une hypertension intracrânienne ‘HIC ‘: Cochez la réponse
fausse
A. L'examen du fond d'œil (FO) est à faire sans dilatation atropinique si le syndrome
d'HIC est d'installation aiguë
B. L'examen du fond d'œil est à faire sans dilatation atropinique si le syndrome d'HIC est
accompagné de troubles de la vigilance, l'état des pupilles étant un critère de
surveillance.
C. Le fond d’œil ‘FO’ peut être normal si l’hypertension intracrânienne ‘HIC’ est récente,
chez le nourrisson, chez le patient âgé sans exclure le diagnostic
D. Le FO peut révéler une stase papillaire (dilatation veineuse), un œdème papillaire (flou
du contour papillaire débutant au niveau du quadrant supéro-interne, angulation des
vaisseaux, saillie de la papille), enfin une atrophie optique (papille décolorée).
E. Le fond de l’œil ne montre jamais des exsudats et des hémorragies péripapillaires

125
 Commentaire : Le fond d’œil ‘FO’ peut révéler en fonction croissante de la sévérité une stase
papillaire (dilatation veineuse), un œdème papillaire (flou du contour papillaire débutant au
niveau du quadrant supéro-interne, angulation des vaisseaux, saillie de la papille), des
exsudats et hémorragies péri-papillaires, enfin une atrophie optique (papille décolorée).

5. L’aphasie de Wernicke : cochez la réponse fausse

A. Liée à une lésion de l’aire de la 3ème circonvolution frontale gauche .
B. Expression spontanée abondante.
C. Contenu plus ou moins incompréhensible en raison d’usage inapproprié de mots ou de
phonèmes.
D. Paraphrasies verbales et phonémiques, néologismes conduisant à un jargon dépourvu
de sens (jargonophasie).
E. Compréhension perturbée.

Commentaire : L’aphasie de Wernicke est liée à une lésion de la première circonvolution

temporale gauche

6. Un cancer de l'estomac peut être révélé par : Cochez la réponse fausse

A - Douleurs épigastriques
B - Vomissements alimentaires
C - Hématémèse
D - Phlébites récidivantes
E – Constipation

7. Une hépatite chronique active peut être dû au : Cochez la réponse juste

A - Virus A
B - Virus B
C - Virus de l’hépatite C
D - Cytomégalovirus
E - Virus d'Esptein-barr

Commentaire : L'hépatite A peut exceptionnellement être responsable d'hépatite fulminante mais

jamais d'hépatites chroniques. Les anomalies biologiques hépatiques observées au cours des infections
à CMV et à EBV sont en règles modérées et toujours transitoires.

8. Lors des traumatismes de l'abdomen, le viscère le plus souvent touché est :

A - Le foie
B - L'estomac
C - La rate
D - L'intestin
E - Le côlon

Commentaire : rate, organe fragile, particulièrement exposé aux traumatismes de l’abdomen.

9. Une angiocholite se définit comme :

A - Une lithiase cholédocienne
B - Une infection de la voie biliaire principale
C - Une thrombose de l'artère cystique
D - Une suppuration vésiculaire
E - Une colite infectieuse

126
Commentaire : L'angiocholite se définit comme une infection bactérienne de la voie biliaire principale.
Sa cause majeure est la lithiase de la voie biliaire principale.

10. Le vaccin HEVAC B utilisé dans le cadre de la vaccination contre l'hépatite à virus B :
A - Est un vaccin viral vivant atténué
B - Est un vaccin viral inactivé
C - Est un vaccin constitué de l'antigène de surface du virus HB
D - Est une fraction glucido-lipido-polypeptidique extraite de la nucléocapside
E - Est une anatoxine extraite du vibrion complet

Commentaire : L'antigène de surface du virus HB ou enveloppe est une partie non infectante du virus.

11. Au cours d’une cirrhose, l'insuffisance hépatocellulaire se manifeste par : Cochez la réponse
fausse
A - Baisse du facteur V
B - Augmentation de l'activité rénine plasmatique
C - Elévation du cholestérol total
D - Elévation de la bilirubine
E - Baisse du fer sérique

Commentaire : Le cholestérol synthétisé par le foie est diminué en cas d'insuffisance hépatocellulaire.

12. Toutes les manifestations suivantes peuvent s'observer au cours d'un coma hépatique au stade
3 compliquant une cirrhose alcoolique, sauf une. Indiquez laquelle :
A - Astérixis
B - Ictère cutanéo-muqueux
C - Angiomes stellaires
D - Crises convulsives
E - Hyperventilation

Commentaire : La recherche d'un astérixis nécessite un état de conscience incompatible avec la

définition du coma stade III.

13. Les angiomes stellaires :

A - Sont pathognomoniques de la cirrhose alcoolique
B - Peuvent être observé au cours de la grossesse
C - Ne peuvent pas être observés au cours d'une hépatite aiguë
D - Peuvent être congénitaux
E - Sont observés dans toutes les maladies comportant une hypertension portale

Commentaire : E - L'angiome stellaire au cours d'une maladie hépatique est un signe d'insuffisance
hépatocellulaire et non d’hypertension portale.

14. Une décompensation ictéro-ascitique d'une cirrhose peut relever de plusieurs étiologies. Une
ou plusieurs dans la liste ci-dessous est/sont exacte(s) :
1. Hémorragie digestive
2. Encéphalopathie hépatique
3. Greffe néoplasique (hépato-carcinome)
4. Infection entéro-péritonéale
5. Insuffisance rénale fonctionnelle
A : 1+2+4 B : 1+3+4 C : 2+4+5 D : 3+4+5 E : Toutes les réponses sont justes

127
 Commentaire : B E - Sont des conséquences possibles. A - Impose la recherche par NFS et
toucher rectal au minimum. C - La décompensation ictéro-ascitique d'une cirrhose bien
compensée jusqu'alors peut révéler un carcinome hépatocellulaire

15. Une ascite riche en protéine (exudative, Rivalta positif) évoque : Cochez la réponse fausse
A - Un cavernome portal congénital
B - Un syndrome néphrotique aigu
C - Une tuberculose péritonéale
D - Une carcinose péritonéale
E - Une surinfection de l'ascite chez un cirrhotique

Commentaire : E – réponse discutable ; les ascites infectées du cirrhotique sont en règle plus pauvres
en protides que les ascites non infectées (d’où la prophylaxie primaire de l’infection bactérienne
s’impose dans ces cas-là). Une ascite riche en protides (>20 g/P) doit faire rechercher plus une
pathologie maligne ou une tuberculose.

16. Chez un sujet de 15 ans, parmi les maladies suivantes certaine(s) s'accompagne(nt) de de
façon quasi-constante d’une splénomégalie sauf une : cochez la réponse fausse
A - Fièvre typhoïde
B - Sphérocytose héréditaire
C - Drépanocytose homozygote
D - Maladie de gaucher
E – Bétathalassémie homozygote

Commentaire :
A- La splénomégalie est presque toujours présente lors du 2ème septénaire de la fièvre
typhoïde
C - Les épisodes de falciformation répétitifs dans la drépanocytose créent des infarctus
spléniques et donc une atrophie de la rate.
D - La maladie de gaucher est une sphingolipidose, maladie de surcharge.

17. Parmi les principales causes d’hyperplaquettose (thrombocytes) : Cochez la réponse fausse
A. Syndrome inflammatoire chronique
B. Carence martiale chronique
C. Splénectomie/asplénie
D. Hémorragie aiguë
E. Purpura vasculaire

Commentaire : le purpura vasculaire est une altération de la paroi vasculaire. Il n’altère pas le taux de
plaquettes qui est bas dans le purpura thrombopénique (Exp : purpura thrombopénique
immunologique ou PTI)

18. Les signes de gravité d’une hépatite virale : Cochez la réponse fausse
A. Ictère avec une cytolyse franche et une hyper bilirubinémie mixte ou directe
B. Syndrome hémorragique
C. Signes neurologiques
D. TP< 30% avec est Köhler négatif
E. TP< 30% avec est Köhler positif

Commentaire : le TP bas est dû à une insuffisance hépatocellulaire (IHC) et non à une cholestase
(ictère rétentionnel et malabsorption de la Vit K) et n’est pas corrigé par l’adjonction de la Vit K
parentérale

128
 19. L'aphasie motrice ou aphasie de Broca réalise une réduction du langage qui est (Cochez la
proposition fausse)
A. Quantitativement diminué avec hésitation et lenteur d'élocution
B. Difficulté d'expression de la pensée par les mots
C. Le malade parle peu
D. Le malade emploie un petit nombre de mots.
E. Il existe un trouble majeur de la compréhension du langage parlé et écrit

Commentaire : Il n'existe pas de trouble majeur de la compréhension du langage parlé et écrit au

cours de l’aphasie motrice de Broca (contrairement à l'aphasie sensitive ou aphasie de Wernicke).

20. Vous recevez une malade pour une paralysie faciale périphérique gauche : Cochez la
proposition juste
A. Tous les muscles de l’hémiface gauche sont atteints avec une hémiface gauche
hypotonique et immobile et un effacement des rides du front
B. La fente palpébrale est élargie avec un abaissement de la paupière inférieure gauche
et la malade ne peut pas fermer l’œil
C. Lors de la tentative de la fermeture palpébrale l’œil à gauche reste ouvert et on
observe un déplacement synergique normal du globe oculaire en haut et en dehors
(signe de Charles Bell)
D. Le reflexe cornéen est conservé mais le reflexe à la menace est aboli
E. On note un effacement du pli nasogénien et une chute de la commissure labiale (la
bouche est attirée vers le coté malade)
A : 1+2+3 B : 1+3+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

Commentaires : 4 et 5 sont des propositions fausses ; le reflexe cornéen est aboli et la bouche est
attirée vers le côté sain

21. Le réflexe cornéen : Cochez la réponse fausse

A. se recherche en portant l'extrémité effilée d'un petit morceau de coton au contact de
la cornée, la réponse normale est un clignement palpébral.
B. Pour éviter le réflexe visuel à la menace, le coton doit être approché de l’œil
latéralement et en dehors du champ visuel.
C. Ce réflexe a pour voie afférente la branche ophtalmique du trijumeau
D. Ce réflexe a pour voie efférente le facial, le centre est la protubérance.
E. Il est aboli dans les lésions du V, du VII et à tous les stades du coma

Commentaire : E est une réponse fausse car le reflexe cornéen (un des réflexes mésencéphaliques) est
aboli à partir du stade 3 du coma ; et de ce fait il contribue à évaluer la profondeur du coma

22. Dans la déformation des membres : Cochez la réponse fausse

A. Dans la déformation en varus la déviation anormale du membre se fait en dedans de la ligne
médiane.
B. La déformation en valgus est définie par une déviation anormale du membre à l'opposé de la
ligne médiane (en dehors)

129
 C. La déformation en équin fait que le pied pointe vers le bas, il n'est plus à angle droit sur la
jambe.
D. Déformation en talus fait que le pied pointe vers le haut et le talon repose sur le sol par sa
partie la plus distale.
E. Le pied bot est toujours congénital et la déformation est le plus souvent de type talus valgus

Commentaire : E est une réponse fausse. Le pied bot peut être acquis notamment après un
traumatisme. La déformation est le plus souvent de type varus équin

23. La démarche peut être anormale en cas d'atteinte neurologique. Cochez la réponse fausse
A. La démarche est normale au cours de la maladie de Parkinson
B. La démarche est ébrieuse en cas d’atteinte cérébelleuse.
C. Il existe un steppage en cas de paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe.
D. L’atteinte est unilatérale en cas de par paralysie du nerf sciatique poplité externe.
E. L’atteinte est bilatérale en cas de polynévrite (polyneuropathie)

Commentaire : au cours de la maladie de Parkinson la marche se fait à petits pas

- une progression à petits pas
- une tendance à laisser les pieds traîner au sol
- les bras n'accompagnent pas le mouvement (ils restent ballants mais immobiles) ;
- le dos est voûté ;
- le cou reste fixe, rigide.

24. L’examen du liquide cérébrospinal à l’état physiologique normal retrouve : Cochez la

réponse fausse
A. Macroscopiquement le liquide cérébrospinal est clair, limpide, eau de roche
B. L’allbuminorachie est comprise entre 0.20-0.30 g/l
C. La glycorachie équivaut à celle de la glycémie capillaire du patient
D. L’étude cytologique retrouve 1 à 3 éléments /mm3 et toujours < 10 éléments /mm 3 fait de
lymphocytes
E. L’étude bactériologique met en évidence l’absence de germes (examen direct, culture, PCR)
Commentaire : la glucorachie est à environ 0.50 g/l et correspond à 50% de la glycémie capillaire du
patient

Immunologie (Dr A Tahiat)

25. Les maladies auto immunes sont (Indiquer la réponse INEXACTE) :
A. Dues à une rupture de tolérance vis-à-vis des constituants du soi.
B. Des affections inflammatoires chroniques.
C. Secondaires à l’action d’auto-anticorps naturels.
D. Rencontrées beaucoup plus chez des sujets de sexe féminin.
E. D’étiologie multifactorielle.

26. Les auto-anticorps peuvent (Indiquer la réponse INEXACTE) :

A. Induire la destruction des cellules cibles après fixation du complément et opsonisation.
B. Provoquer une inflammation quand ils se déposent dans les tissus.

130
 C. Stimuler la fonction de la cellule cible dans la maladie de Basedow.
D. Etre dirigés contre des molécules fonctionnellement importantes et entraîner leur blocage.
E. Etre mis en évidence par électrophorèse des protéines sériques.

27. L’une des propositions suivantes est incorrecte : Parmi les maladies auto-immunes non
spécifiques d’organe, on retrouve (Indiquer la réponse INEXACTE) :
A. Les Le lupus érythémateux disséminé.
B. La Maladie de Biermer.
C. Le syndrome de Good Pasture.
D. La sclérodermie.
E. Le syndrome de Gougerot-Sjogrën.

28. Les facteurs rhumatoïdes (Indiquer la réponse INEXACTE) :

A. Sont classiquement des IgM.
B. Sont des auto-anticorps.
C. Constituent une population d’anticorps réagissant avec les IgG.
D. Sont dépistés par immunofluorescence indirecte.
E. Apparaissent fréquemment dans les sérums de malade atteints de polyarthrite
rhumatoïde (PR).

29. Les peptides natriurétiques type BNP ett pro-BNP (brain natriuretic peptid) : cochez la réponse
fausse
A. Sont sécrétées exclusivemnt par le cerveau
B. Ont une action diurétique
C. Sont des vasodilatateurs
D. Sont des inhibiteursv de la sécrétion de la rénine angiotensine
E. Sont des modulateurs de la croissance des myocytes
Réponse : sont sécrétés par les myocytes

30. Cochez la proposition juste : Apropos de la parathormone ou PTH

1. La PTH stimule la résorption osseuse.
2. La PTH favorise la réabsorption tubulaire du Ca+ et inhibe celle du phosphore.
3. La PTH stimule la synthèse de Vit D active via la 1-hydroxylase (transformation du calcidiol, ou
25(OH) vit D, en calcitriol, ou 1,25(OH) vit D).
4. La PTH est stimulée par une hypercalcémie
5. La PTH est inhibée par une hypocalcémie

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 12+3+4 D : 3+4+5 E : 2+4+5

Propositions fausses 4 et 5 : la PTH est stimulée pau une hypocalcémie et inhibée par une
hypercalcémie !!

31. Parmi les symptômrs suivants, lesquels sont liés directement à l’hypertension intracrânienne
(HIC) ? Cochez la proposition juste
1. Obnubulation
2. Céphalées

131
 3. Vomissements
4. Paralysie de la IIIème paire crânienne
5. Hémianopsie bi-tmporale

A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+5 D : 2+3+4 E : 1+2+5

32. Une atteinte radiculaire S1 peut se manifester par : Cochez la proposition juste
1. Un déficit des péroniers la téraux
2. Une hypoesthésie de la face dorsale du gros orteil
3. Une diminution du réflexe achiléen
4. Un déficit du triceps sural
5. Une hypoesthésie du bord externe du pied

A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+4 D : 3+4+5 E : 2+4+5

33. Dans le syndrome de Gullain-Barré : Cochez la réponse juste

1. Il y a toujours des troubles sphinctériens majeurs
2. Les réflexes ostétendineux sont abolis
3. Le risque majeur est l’atteinte respiratoire
4. Il y a une dissociation albumino-cytologique
5. Les paires craniennes sont toujours atteintes

A : 1+2+4 B : 1+3+4 C : 2+3+4 D : 2+4+5 E : toutes les réponses sont justes

34. Devant une douleur paroxystique de l’hémiface droite, quels sont les signes compatibles avec le
diagnostic de névralgie essentielle du trijumeau (V) : Cochez la réponse fausse
A. Douleur limitée à une seule branche du V droit
B. Douleur déclenchée par la mastication
C. Examen neurologique normal
D. Abolition du réflexe cornéen
E. Manifestations motrices à type de tics douloureux de la face
35. Une paralysie faciale périphérique (PFP) peut s’observer au cours des affections suivantes : Cochez
la réponse fausse
A. Zona du ganglion géniculé
B. Neurinome de l’acoustique
C. Névralgie faciale
D. AVC
E. Fracture du rocher

36. Dans un syndrome de la queue de cheval on peut voir : Cochez la réponse fausse
A. Des troubles sphinctériens
B. Une anesthésie en selle
C. Une abolition des réflexes achiléens
D. Un déficit moteur des membres inférieurs
E. Un signe de Babinski

132
37. Chez un sujet droitier quels sont les signes neurologiques rencontrés au curs d’un infartus du
territoire superficiel de l’artere sylvienne gauche ? Cochez la proposition juste
1. Hémianopsie la térale homonyme droite
2. Paralysie de la verticalité
3. Aphasie de Broca
4. Asomatognosie
5. Hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale

A : 1+2+4 B : 1+2+5 C : 2+3+4 D : 2+4+5 E : 1+3+5

38. Un infarctus cérabral peut être la conséquence de : Cochez la réponse fausse

A. Thrombophémite cérébrale
B. Sténose carotidienne athéromateuse
C. Endocardite bactérienne
D. Spasme après rutute d’anévrisme
E. Cavernome cérébral

39. Les infarctus lacunaires cérébraux : Cochez la proposition juste

1. Peuvent provoquer des troubles de la marche
2. Sont favorisés par l’hypertension artérielle
3. Sont fréquents au cours de la maladie d’Alzheimer
4. Sont localisés préferentiellement au niveau du cortex cérébral
5. Peuvent évoluer vers une démence (dite vasculaire)

A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

40. Un accident ischémique transitoire carotidien peut se manifester par : Cochez la proposition juste
1. Hémiplégie brachiofaciale
2. Aphasie de Wernické
3. Cécité mono-oculaire
4. Trouble de la dégluition avec un signe du rideau
5. Un vertige rotatoire

A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

41. Tous les signes suivants orientent vers le diagnostic d’une dissection carotidienne chez un patient
hémiplégique sauf un : Cochez la réponse fausse
A. Survient volontiers après un traumatisme cervical
B. Il existe des douleurs latérocervicales
C. Age est habituellemnt supérieur à 65 ans
D. On note la présence d’un signe de Claude-Bernard Horner
E. Des céphalées homolatérales sont habituemment associées

42. Le syndrome de Wallenberg : cochez la proposition juste

133
 1. Débute par un vertige de type périphérique
2. S’accompagne d’une hypoacousie
3. Comporte un syndrome cérébelleux du coté de la lésion
4. Comporte une atteinte périphérique du nerf facial homolatéral à la lésion
5. Comporte une hypoesthésie thermoalgésique hémicorporelle controlatérale à la lésion

A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+4+5 D : 1+3+5 E : 3+4+5

43. Le tremblement parkinsonien : cochez la proposition juste

1. Disparait au repos
2. Peut être uni ou bilatéral
3. Peut persister dans l’attitude
4. S’accompagne d’une hypertonie extra-pyramidale
5. Peut entrainer une dysmétrie

A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+4 D : 2+3+4 E : 3+4+5

44. Le syndrome parkinsonien comporte : Cochez la proposition juste

1. Un ralentissement des gestes alternés rapides
2. Un trembement de la tête
3. Une hypertonie plastique
4. Une micrographie
5. Une voix scandée et explosive

A : 1+2+3 B : 1+3+4 C : 1+2+4 D : 2+3+4 E : 3+4+5

45. Cochez la réponse fausse

A. L’existence d’un syndrome parkinsonien témoigne d’un déficit dopaminergique.
B. Dans la maladie de Parkinson il existe une carence en dopamine due à une dégénérescence
chronique bilatérale de la voie nigro-striée.
C. L’utilisation de neuroleptiques « bloquent » les récepteurs dopaminergiques.
D. Dans la maladie de Parkinson il n’existe jamais de lésions d’autres noyaux du tronc cérébral
E. La maladie de Parkinson est la deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé .

Commentaire : Il existe, au cours de la maladie de Parkinson, des lésions dans d’autres noyaux
sous-corticaux tels que le locus coeruleus, le nucleus basalis de Meynert.

46. L’hypertonie au cours de la maladie de Parkinson se caractérise par : Cochez la réponse fausse
A. Une hypertonie plastique
B. Elle résiste lors de l’allongement des membres
C. Elle cède par à-coups (phénomène de la roue dentée)
D. Elle fixe le membre à chaque nouvelle position (rigidité dite en tuyau de plomb)
E. Elle épargne les muscles fléchisseurs

47. La manœuvre de Froment ou test du poignet figé : Cochez la réponse juste

A. Elle constitue un test diagnostique sensible utilisé en neurologie pour détecter une rigidité,
signe tardif de la maladie de Parkinson

134
 B. Elle met en évidence l’hypertonie (signe précoce de la maladie de Parkinson) lors de
l’exécution d’un mouvement volontaire du membre collatéral
C. Elle traduit la disparition de l’hypertonie lors de l’exécution d’un mouvement volontaire du
membre collatéral
D. Elle traduit la disparition de l’hypertonie lors de l’exécution d’un mouvement volontaire du
membre homolatéral
E. La manœuvre de Froment n’est jamais retrouvée dans la maladie de Parkinson (MP)

48. Le tremblement au cours de la maladie de Parkinson est défini : Cochez la réponse fausse
A. C’est un tremblement de repos (apparait après un certain degré de relâchement musculaire)
B. Il est de faible amplitude : fin, lent, régulier : 4 à 8 c/sec
C. Il prédomine aux membres supérieurs et en distalité
D. Il persiste lors du mouvement volontaire et pendant le sommeil
E. Il épargne la tête

49. Cochez la réponse fausse

A. La bradykinésie est le ralentissement à l’exécution, des mouvements
B. L’akinésie est la rareté et la difficulté d’initiation du mouvement.
C. Hypokinésie : rareté et diminution de l’amplitude
D. Kinésie paradoxale : aggravation brutale de l’akinésie (lors de l’émotion intense, un
stress par exemple)
E. Akathisie : est un besoin incessant de bouger et une incapacité de rester immobile

Commentaire :
- Kinésie paradoxale : c’est la disparition brutale de l’akinésie (lors de l’émotion par exemple)
- La kinésie paradoxale, un mouvement volontaire qui reste possible dans des cas d'émotion
intense, à la faveur d’un stress, d’un obstacle (marche à franchir, enjambement,...) chez le
parkinsonien.

50. Les éléments suivants seront en faveur du diagnostic de maladie de Parkinson (par rapport aux
autres causes de syndrome parkinsonien) sauf une : Cochez la réponse fausse
A. L’existence d’un tremblement de repos caractéristique
B. La symétrie de la symptomatologie parkinsonienne dés le début de la symptomatologie
C. La normalité du reste de l’examen neurologique
D. L’absence de facteurs iatrogéniques et vasculaires explicatifs.
E. La nette amélioration de la symptomatologie lors de la mise en route du traitement
dopaminergique

51. La triade extrapyramidale associée àuneatrophie fronto-pariétale évoque : Cochez la réponse

juste
A. Une dégénérescence cortico-basale
B. Une maladie des corps de Lewy
C. Une maladie de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supra-nucléaire progresssive)
D. Une atrophie multi-Systématisée
E. Aucune de ses affections

135
CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE 1

Un jeune homme de 17 ans, sans aucun antécédent médico-chirurgical particuliers, est vu aux
urgences pour douleurs abdominales aigues, siégeant dans le flanc droit accompagnées de fièvre.
Il n’existe aucun signe d’appel urinaire, pulmonaire et méningé T° : 39°C, FC : 110 L’interne qui
l’examine aux urgences retrouve 3 signes physiques abdominaux qui lui permettent de faire le
diagnostic d’appendicite aiguë

1. Quels sont ces signes ? Mac Burney positif, hyperesthésie cutanée, défense pariétale localisée à la
fosse iliaque droite (FID)

2. Il propose un geste clinique pour compléter son examen. Quel est-il ? le toucher rectal (TR)

3. Que retrouve ce geste clinique et comment l’expliquez-vous ? douleur du cul de sac de Douglas,
irritation péritonéale

4. Quels examens pratiqueriez- vous et dans quel(s) intérêt (s) ?

– Hémogramme à la recherche d’une hyperleucocytose à polynucléose neutrophile qui
atteste de la suppuration profonde
– Un ASP normal pour exclure une autre urgence abdominale. Un iléus paralytique peut
accompagner ce tableau.
– Une échographie peut être aussi proposée (signes d’inflammation de la région
appendiculaire) est de plus en plus réalisée pour assoir le diagnostic.

5. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Confier le malade pour une appendicectomie

6. En absence de prise en charge thérapeutique urgente quels risques encourt le patient ? péritonite
appendiculaire , plastron appendiculaire, sepsis à point de départ appendiculaire

7. Quel signe physique abdominal l’annonce-t-il ? Que montre l’ASP ? Péritonite appendiculaire ;
contracture abdominale l’ASP est normal ou montre une distension colique sans niveaux hydro -
aériques du fait d’un iléus paralytique (stase fonctionnelle)

8. Situez les conditions ou l’examen physique d’une appendicite aiguë de l’adulte est
particulièrement difficile
– Situations anatomiques ectopiques de l’appendicite donnant des tableaux de cholécystites aiguës
ou des signes génito-urinaires (intérêts de l’échographie abdominale à réaliser en urgence pour
redresser le diagnostic)
– Appendicite décapitée par des antibiotiques et des antalgiques (appendicite prise pour une colique
hépatique, une infection urinaire ou une intoxication alimentaire)

136
– Appendicite au stade de péritonite ou le point douloureux initial est difficile à retrouver (intérêt
d’une imagerie simple du thorax et d’un ASP pour reconnaître une perforation d’ulcère).

CAS CLINIQUE 2 (10 PTS)

Un enfant de 7 ans présentant une fièvre à 40°C avec céphalées et vomissements depuis deux jours
est amené par sa mère aux urgences. L’examen clinique note une photophobie.

1. Quel diagnostic – constituant une urgence médicale - doit être évoqué en priorité ? (1pt)
MENINGITE AIGUE

2. Comment sont décrits les vomissements dans cette hypothèse diagnostique ? (1pt)
VOMISSEMENTS EN JET

3. Quel signe physique recherchez- vous ? (1pt)

RAIDEUR DE LA NUQUE

4. Quelles manœuvres faites- vous pour mettre en évidence ce signe physique s’il vous apparait
fruste ? (2pts ou 0)
SIGNE DE KERNIG ET DE BRUDZINSKI

5. Quel geste préconisez- vous en urgence pour confirmer votre diagnostic et qu’en attendez-
vous? (3pts)
PONCTION LOMBAIRE (1pt)
RESULTATS ATTENDUS :
- ASPECT MACROSCOPIQUE : EVOCATEUR SI LIQUIDE LOUCHE, PURULENT (0.5 pt)
- EXAMEN CYTOLOGIQUE : HYPERCYTOSE (PNN, Lymphocytes) : (0.5 pt)
- ALBUMINORACHIE ELEVEE : (0.5 pt)
- RECHERCHE DE GERMES (EXAMEN DIRECT, CULTURE, PCR) : (0.5 pt)

6. Quelle précaution doit précéder ce geste clinique ? Justifier votre réponse (2pts ou 0)
– FO
– POUR ELIMINER UNE CONTRE INDICATION A LA PL REPRESENTEE PAR UN OEDEME
PAPILLAIRE QUI SIGNE UNE HIC (PL= RISQUE D’ENGAGEMENT)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CAS CLINIQUE 3. (15 POINTS)

Une patiente de 70 ans présente une pâleur franche. L’hémogramme retrouve :

- GR : 2500.103 Taux d’hémoglobine à 9 g/dl -Hte : 27%
- GB : 6000 et taux de plaquettes à 150000
- Le taux de réticulocytes est à 2%

QUESTION 1 : Calculer les différents indices hématimétriques et typer votre anémie (6pts)
– VGM : 27%/2500.103 X10 = 100 [80-95] (1pt) ANEMIE MACROCYTAIRE (1pt)
– CCMH : 9/27% = 33% [32-36] (1pt) ANEMIE NORMOCHROME (1pt)
– Taux de réticulocytes en valeur absolue est à : 2500.103 X 2% = 50000 taux bas (INFERIEUR A
75000-120000) (1pt) donc ANEMIE AREGENERATIVE (1pt)

137
QUESTION 2 : la patiente se plaint de picotements de la langue, de fourmillements des membres
inférieurs et d’une instabilité à la marche. A quoi peuvent être rattachés ces troubles ? (2pts)
- GLOSSITE LANGUE LISSE DEPAPILLEE (1pt)
- SYNDROME NEURO-ANEMIQUE (1pt), accepté comme réponse ATAXIE PROPIOCEPTIVE

QUESTION 3 : Quel syndrome neurologique peut être mis en évidence de façon plus précise ?
- SYNDROME CORDONNAL POSTERIEUR (2pts)

QUESTION 4 : Quels sont les 3 examens à réaliser mettre en évidence ce syndrome ? (3pts ou 0)
- ABOLITION DE LA SENSIBILITE AU DIAPASON
- PER TE DU SENS DE POSITION SEGMENTAIRE DES MEMBRES
- ASTEREOGNOSIE (PERTE DE LA RECONNAISSANCE PALPATOIRE DES OBJETS)

QUESTION 5 : Quelle est la cause de cette anémie ? A quelle affection peut-elle être liée ? (2pts)
- CARENCE EN VITAMINE B12 (1pt) ou AVITAMINOSE B12 (1pt)
- GASTRITE ATROPHIQUE OU MALADIE DE BIERMER (1pt)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

CAS CLINIQUE 4 (6pts)

Un adolescent de 17 ans présente une perte de connaissance brutale accompagnée d’une
hypertonie généralisée. L’interrogatoire de l’entourage signale des crises similaires depuis l’enfance.

QUESTION 1 : QUEL EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?

- EPILEPSIE GRAND MAL (2pts)

QUESTION 2 : QUELLES SONT LES 4 PHASES EVOLUTIVES HABITUELLE DE CETTE AFFECTION ? (2pts
ou 0)
- PHASE TONIQUE
- PHASE CLONIQUE
- PHASE STERTOREUSE
- PHASE RÉSOLUTIVE

QUESTION 3
TROIS SIGNES AIDENT A POSER VOTRE DIAGNOSTIC SI VOUS N’AVEZ PAS ASSISTE A LA CRISE :
LESQUELS ? (2pts ou 0)
- MORSURE DE LA LANGUE
- PERTE DES URINES
- AMNESIE POST-CRITIQUE (le malade ne se souvient pas de sa crise)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CAS CLINIQUE 5 (10 pts)

Mme BG 40 ans consulte pour des crises vertigineuses récurrentes accompagnées de nausées depuis
de nombreuses années qui parfois la confinent au lit 2 à 4 jours sans lésions organiques apparentes
selon les explorations faites par ses médecins (ORL, neurologue). Elle n’a aucun antécédent
particulier et ne prend aucun médicament.

A. Décrire ce symptôme :

138
 – Sensation de déplacement des objets autour de son corps ou l’inverse. Ce type de
déplacement est le plus souvent de type rotatoire (1pt)

B. Quels sont les signes accompagnateurs habituels

- Pâleur, nausées, sueur et tachycardie (1pt)

C. Trois signes neurologiques vous permettent de rechercher des troubles de l’équilibre :

lesquels ? (2pts ou 0)
- Signe de Romberg vestibulaire (latéralisé) : inclinaison vers le coté lésé majoré par la
fermeture des yeux
- Epreuve des index : déviation des index vers le coté lésé à la fermeture des yeux
- Trouble des mouvements : épreuve de la marche aveugle

D. Quelle manœuvre aggrave ses signes ? Comment s’appelle cette manœuvre ?

- Fermeture des yeux ou signe de pseudo-Romberg (1pt)

Un signe neurologique majeur doit été recherché lequel ?

- NYSTAGMUS (1pt)

E. La présence de ce signe vous permet de confirmer votre syndrome neurologique : lequel ?

- Syndrome vestibulaire (périphérique) (1pt)

F. Compte tenu du contexte quelle affection est rattachée ce syndrome neurologique ?

- Maladie de Ménière (1pt)

G. Dans cette affection le syndrome est périphérique et il est décrit comme harmonieux :
Pourquoi ? (2pts)
- Le syndrome vestibulaire périphérique est dit harmonieux car il existe une concordance
entre l’examen clinique (vertiges rotatoires intenses déclenchés par les changements de position,
troubles majeurs de l’équilibration, déviation des index, nystagmus horizontal) et le résultat des
épreuves instrumentales (inexcitabilité ou hypoexcitabilité unilatérale) et ce contrairement au
syndrome vestibulaire central.

H. Pourquoi dans l’interrogatoire il est notifié la récurrence des crises depuis de nombreuses années
et pourquoi selon vous la notion de prise médicamenteuse a été recherchée ?
Question bonus : + 2pts

– La notion de récurrence renforce l’hypothèse d’un trouble fonctionnel type maladie de

Ménière et exclut une cause organique (type neurinome de l’acoustique…).
– La notion de prise médicamenteuse : notamment les antibiotiques type aminosides type
streptomycine (ototoxique) exclut une cause toxique.

CAS CLINIQUE 6 (10 pts)

Mr EG, 81 ans présente un AVC ischémique constitué depuis 24H siégeant au niveau du territoire
capsulo-thalamique gauche à l’origine d’une hémiplégie

Question 1. Tenant compte de la survenue récente cet AVC quelle est le caractère de cette
hémiplégie ? (1pt)
– Hémiplégie droite flasque

139
Question 2. Comment sont les réflexes ostéo-tendineux (ROT) ? (1pt)
– Les ROT sont abolis (ou diminués) à droite et conservés à gauche

Question 3 : Décrire le reflexe cutanéo-plantaire (RCP) aux 02 membres inférieurs (1pt)

– Signe de Babinski ou extension majestueuse du gros orteil droit
– RCP en flexion (ou indiffèrent) à gauche

Question 4 : Compte tenu de la topographie de la lésion ischémique quels troubles visuels

recherchez-vous ? (2pts)
– Hémianopsie latérale homonyme (HLH)

Question5 : Quels troubles sensitifs recherchez-vous ? Précisez leur topographie (2pts ou 0)

– Troubles de la sensibilité profonde
– Troubles de la sensibilité thermo-algésique
– Hyperpathie : perception douloureuses de tous les stimuli

Question 6 : Précisez le siège des troubles sensitifs (1pt)

– Les troubles sensitifs sont observés à droite
– Ils sont controlatéraux (côté opposé de la lésion anatomique) et sont donc retrouvés du
même côté que l’hémiplégie

Question : de quel syndrome souffre ce patient ? (2pts)

– Syndrome de Dejerrine -Roussy

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CAS CLINIQUE 7
Vous recevez à votre consultation Mr XY, 80 ans qui a fait un AVC il y a 1mois. Il présente une
paralysie du III de l’œil droit et une hémiplégie spastique du coté gauche (10 PTS).

Question 1 : Décrire la paralysie du III (3pts ou 0)

– Ptosis droit
– Strabisme divergent (droit)
– Mydriase aréactive (droite)
– Impossibilité de mouvoir le globe oculaireen haut, en bas et en dedans (à droite)
– Abolition du réflexe cornéen (à doite)
– Abolition du reflexe d’accomodation (à droite)

Question 2 : Donnez les caractéristiques de cette hémiplégie (3pts ou 0)

– Examen normal à droite
– Examen pathologique à gauche avec hypertonie spastique, hyperrefléxie ostétendineuse
avec ROT vifs, polycinétiques, diffus ; on peut retrouver un clonus au niveau de la rotule et
du pied ; le réflexe cutanéo-plantaire se fait en exntension (signe de Babinski positif). Les
reflexes cutanés abdominaux et crémastériens sont habiutellement abolis

140
Question 3 : De quel syndrome souffre ce patient ? (2)
– Syndrome pyramidal et atteinte d’une paire cranienne
– Atteinte d’une paire cranienne contralésionnelle à l’atteinre pyramidale ce qui définit un
syndrome alterne
– Atteinte du III et hémiplégie : ce syndrome alterne correspond au syndrome de Weber

Question 4 : Précisez le siege de la lésion anatomique (1)

– Pédoncule droit

Question 5 : Décrire la marche de votre patient à la phase chronique (1)

– La jambe du coté paralysé decrit une courbe, le genou est raide et le pied en extension c’est
LA DEMARCHE EN FAUCHANT

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
CAS CLINIQUE 8 : (15pts)

Mr XR, 44 ans, sans antécédents particuliers, présente au décours d’un syndrome grippal des signes
neurologiquesà type de paralysie ascendante des membres (membres inférieurs puis membres
supérieurs) installés au bout de 14 jours accompagnés de douleurs et de fourmillements ; la station
debout et la marche sont imossibles. Les réflexes ostétendineux sont abolis et le reflexe
cutanéoplantaire se fait en flexion de façon bilatérale et symétrique.

1. De quel type de paralysie souffre ce patient ?

2. Donnez les principales caractéristiques de cette paralysie
3. Compte tenu du contexte clinique quelle affection neurologique - ou syndrome neurologique
- évoquez-vous ?
4. Un geste clinique doit completer votre examen physique : Lequel ? Quelle précaution
impérative doit etre prise avant ce geste et sur quel autre examen clinique repose t-elle ?
5. Après cet examen préalable vous pouvez realiser ce geste clinique : rappellez –en la
technique (repère anatomique, conditionnement du malade, recommnadations après le
geste ….)
6. Qu’attendez-vous de cet examen - sur le plan biologique - pour renfocer votre hypothése
diagnostique ?

Questions- Réponses
1. De quel type de paralysie souffre ce patient ? 2pts
– Il s’agit d’une paralysie périphérique du fait de l’abolition des ROT et des RCP en flexion

2. Donnez les principales caractéristiques de cette paralysie (4pts)

– Paralysie flasque, hypotonique (1pt)
– Abolition des ROT dans le territoire paralysé (1pt)
– Amyotrophie (+/-) : est fonction du caractere chronique ou d’installation récente) le plus
souvent associés à des fasciculations : 0.5
– Troubles vasomoteurs : cyanose, refroidissement, troubles sudoraux (des membres atteints)
– Troubles sensitifs (0.5)
o Troubles subjectifs : douleurs et paresthésie du territoire atteint (0.5)
o Troubles objectifs : Anesthésie portant sur tous les modes de sensibilité (0.5)

141
 3. Compte tenu du contexte clinique quelle affection neurologique – ou syndrome
neurologique- évoquez-vous ? (2pts)
– Polyradiculonévrite aigue post-infectieuse ou syndrome de Guillain Barré

4. Un geste clinique doit completer votre examen physique : Lequel ? Quelle s précautions
impérative doit etre prise avant ce geste et sur quel autre examen clinique repose t-elle ?
(2pts)
– Une ponction lombaire (PL) pour mettre en évidence une dissociation albumino-cytologique
– Fond d’œil (FO) pour émininer une hypertension intracraniennene (HIC) doit être pratiqué
avant toute PL (HIC infraclinique car pas de signes HIC décrits chez ce patient).

5. Après cet examen préalable vous pouvez realiser ce geste clinique : rappellez –en la
technique (repère anatomique, conditionnement du malade, recommandations après le
geste ….) : (3pts)
– Technique de la PL :
o Position du malade : Tronc en fléxion (couchée ou assis)
o Repère anatomique : on repère les épineuses par la palpation, la ponction doit se
siuer au- dessous d’une ligne horizontale joignant le point le plus élevé des crêtes
iliaques
o Introduction (après stérilsation reperage de la zone de ponction) d’une aiguille de
ponction lombaire entre les apophyses épineuses dans l’espace L4-L5 ou L5-S1, de
façon perpendiculaire à la peau dans un plan médian, dirigée vers l’extrémité
céphaliqie. On retire le mandrin et on laisse écoluer quelques cc du liquide LCR que
l’on reciueille dans des flacons stériles (pour bacterio), pour la chimie et la
cytologique
– Risques de la PL : céphalées post-PL
– Recommandations pour éviter les céphalées : décubitus ventral ; hydratation, antalgiques si
besoin.

6. Qu’attendez-vous de cet examen – sur le plan biologique- pour renfocer votre hypothése
diagnostique ? (2pts)
– Chimie du liquide céphalorachidien montre un taux élevé d’albumine ou
hyperprotéinorachie et la cytologie du LCR est normale en faveur d’une dissociation
albuminocytologique qui caractérise ce syndrome.

142
RM Hamladji, Précis de Sémiologie, Neurologie, Chapitre III, Principales investigations complémentaires (en Neurologie) pges 253-256

143
Repère des apophyses épineuses

144
 ***************************************************************************

CAS CLINIQUE 9

(5pts)

Un enfant de 3 ans, ayant échappé au programme vaccinal, est vu aux urgences pour fièvre à 40°C,
toux, catarrhe nasal et éruption cutanée de type morbiliforme.

La mère signale, par ailleurs, une éruption similaire chez le cousin ayant justifié une hospitalisation
en maladies infectieuses.

Questions -Réponses

1- Décrire cette éruption fébrile: éruption faite de macules ou taches érythémateuses,

irrégulières, inégales et non confluentes.

2- Comment appelle-t-on cette éruption cutanée ? (1pt)

– Exanthème

3- Quel signe pathognomonique précède parfois cette éruption ? Décrivez-le (2 pts)

– Signe de Koplick : énanthème caractéristique mais inconstant, fait de semis de points blancs
dispersés dans la muqueuse jugale

4- Quelle maladie infectieuse ou fièvre éruptive peut correspondre à ce tableau clinique ? (1pt)
– Rougeole

145
 Cas clinique 10

(10pts)

Un homme de 58 ans est vu aux urgences crise d’angine de poitrine d’effort. Il est suivi en
consultation de cardiologie pour cardiopathie valvulaire touchant l ‘anneau aortique. L’examen
retrouve un patient aux constantes hémodynamique correctes : FC à 90, TA à 100/80, le pouls est
régulier et de faible amplitude. L’examen cardio-vasculaire se résume à un souffle systolique au
foyer aortique irradiant à la pointe et aux vaisseaux du cou. L’ECG montre des signes d’hypertrophie
ventriculaire gauche de type systolique. Il n’est pas noté de signes évoquant une cardiopathie
ischémique (de lésion ni de nécrose).

1- A quel mécanisme peut-on attribuer cette angine de poitrine d’effort ? (1pt)

– ANGOR PAR DIMINUTION DU DEBIT SANGUIN AORTIQUE (ISCHEMIE CORONARIENNE)

2- Cette angine de poitrine est-elle de type fonctionnel ou organique ? Justifier votre réponse
(1pt)
– ANGOR FONCTIONNEL (sténose aorte à l’origine de l’angor en non une lésion des coronaires)

3- Quel autre signe fonctionnel caractérise cette valvulopathie et à quel mécanisme obéit-il ?
(1pt)
– SYNCOPE d’EFFORT (ANOXIE CEREBRALE)
4- Quels sont les autres signes sémiologiques qui caractérisent ce souffle (temps, timbre et
intensité) ? (3PTS ou 0) 0.5 Pt/réponse
– SOUFFLE MESOSYSTOLIQUE
– IRRADIE VERS LES VAISSEAUX DU COU ? CLAVICULESET POINTE DU CŒUR
– INTENSITE FORTE
– TIMBRE GRAVE ET RAPEUX
– DIMINUTION DE L’INTENSITE DE B2
– FREMISSEMANT SYSTOLOIQUE

5- Que suggérerait dans ce contexte une abolition du B2 au foyer aortique (2 possibilités) 2pts
– STENOSE AORTIQUE SERREE
– CALCIFICATIONS DES VALVES AORTIQUES

6- De quelle valvulopathie s’agit-il ? (1pt)

– RETRECISSEMENT (STENOSE) AORTIQUE SERRE (E)

7. Compte tenu du contexte quelles sont les 2 affections qui peuvent être à l’origine de cette
valvulopathie ? (1pt)
– RHUMATISMALE (RAA post streptococcique) état épidémique en Algérie
– RAO calcifié du sujet âgé
– RAO congénital à priori exclu du fait de découverte à l’âge de 58 ans

146
 Cas clinique 11 (sans réponses)

(15 pts)

Une jeune femme de 18 ans, aux antécédents de rhumatisme articulaire aigu dans le jeune âge avec
cardite (souffle cardiaque dont l’étiologie n’est pas rapportée par la malade) est amenée aux
urgences médicales pour polypnée d’apparition brutale. Elle est apyrétique bien colorée et ne
rapporte aucune douleur thoracique aiguë.
L’examen physique est difficile la patiente ne tolérant pas le décubitus dorsal et présentant une toux
pénible, quinteuse qui finit par ramener des sécrétions rosées, mousseuses sans la soulager.

1- Quel type de dyspnée (selon la NYHA) présente la malade ? Sur quels arguments cliniques
recueillis dans cette observation reposent votre réponse ? (1pt)

2- Compte tenu du contexte clinique quel est le premier diagnostic (relatif à la dyspnée et
non à la cardite) à envisager chez cette patiente ? (1pt)

3- Quel autre signe fonctionnel peut être retrouvé au cours de cette complication ? (1pt)

4- Qu’attendez-vous de l’auscultation pulmonaire ? Comment peut-on lier la cardite à

l’atteinte pulmonaire ? (2pts)

5- L’examen du précordium retrouve au foyer mitral un frémissement diastolique. De quel

frémissement s’agit-il ? Que traduit-il ? Dans quelle position du malade est-il mieux
perceptible ? A quelle intensité du souffle correspond-il ? (2pts ou 0)

6- L’auscultation cardio-vasculaire de la patiente, reprise après traitement d’urgence,

retrouve un rythme régulier à 3 temps, simulant un bruit de galop.A quoi correspond ce
rythme ? (1pt)

7- Enoncez les 3 composantes de cette triade. (2pts ou 0)

8- A quelle lésion anatomique correspondent les bruits audibles (modifié et surajouté) ? (1pt)

9- Un ECG pratiqué montre un rythme sinusal avec une hypertrophie de l’oreillette gauche.
Des opacités des bases pulmonaires sont notées à la radiographie de face et des signes en
faveur d’une hypertrophie de l’oreillette gauche (HAG) sont retrouvées : quels sont ces s
signes radiologiques signant cette HAG ? (1ts)

10. Quelle valvulopathie (précisez valve atteinte et étiologie selon contexte) présente en définitive
cette patiente ? (1pt)

11. Sur quel examen morphologique non invasif repose le diagnostic de certitude (exclure le
phonocardiographe qui n’est plus de pratique courante) ? Comment peut-il évaluer la sévérité
de cette valvulopathie ? (2pts)

147
 Etudes Et Actualités Thérapeutiques
You are strong when you know your weaknesses.
You are beautiful when you appreciate your flaws.
You are wise when you learn from your mistakes.

148
Liste
Life is the best school, experience is your best teacher, and mistakes are
your best text books

 INHIBITEURS DES SGLT2

 LES THIAZOLIDINEDIONES ET LE RISQUE DE FRACTURES PAR OSTEOPOROSE

 ETUDE ADOPT

 CANTOS : CANAKINUMAB Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study

 ETUDE REVEAL

 ETUDE LIFE (LOSARTAN INTERVENTION FOR ENPOINT REDUCTION IN

HYPERTENSION)

 SIGNE ARGYLL ROBERTSON

 ENCEPHALOPATHIE DE GAYER ET WERNIKE

 HELLP SYNDROME

 SYNDROME DE HAND-SHULLER-CHRISTIAN

 MALADIE DE LETTERER-SIWE

 GRANULOME EOSINOPHILE

 MALADIE DE HASHIMOTOTO-PRITZKER

 ECLAMPSIE

 NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE (NAC)

 MALADIE DE GAUCHER

 REGLE DE BAUX

 REGLE DES 9 DE WALACE

 MALADIE DE DUPUYTREN

 CREST SYNDROME

149
 SCORES DE RISQUE EMBOLIQUE

 SIGNIFICATION PRONOSTIQUE DE L’HYPERTENSION ORTHOSTATIQUE :

PARTICULARITES DU SUJET AGE

 LE PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE (PTT)

 SYNDROME PPP

 SYNDROME DE SHULMAN-UPSHAW

 MALADIE DE DEGOS, MALADIE DE KÖHLMEIER-DEGOS, SYNDROME DE

KÖHLMEIER-DEGOS-DELORT-TRICORT

 STEATOSE AIGUE GRAVIDIQUE

 MALADIE DE MINKOWSKI CHAUFFARD

 SYNDROME DE MELKERSSON-ROSENTHAL

 MALADIE DE LYME

150
THERAPEUTIQUE
INHIBITEURS DES SGLT2 :
Les inhibiteurs de la réabsorption tubulaire du glucose sont une nouvelle classe d’hypoglycémiants
oraux commercialisés en 2015. Trois molécules sont déjà approuvées en Europe (dapagliflozine,
canagliflozine, empagliflozine) Du fait de leur sgement clé, on les nomme aussi les « glifozines ».
Leur mécanisme d’action original passe par une inhibition d’un co-transporteur de réabsorption du
glucose et Na+ dans le tube contourné proximal rénal nommé SGLT2. Ils réduisent la glycémie à jeun
et postprandiale en réduisant la réabsorption rénale du glucose et en favorisant ainsi son excrétion
urinaire. Ils entrainent donc une glycosurie qui constitue donc une perte énergétique et aboutit in fine
à une perte de poids de l’ordre de 2 à 3 Kg. Cette classe améliore l’HbA1c environ de 0,7 %.
L'empagliflozine a récemment montré une diminution de la mortalité toutes causes confondues chez
les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Ils s’utilisent par voie orale en une
prise orale unique. Ils sont inefficaces en cas d’insuffisance rénale même modérée (DFG < 60 ml/mn)
et ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Les inhibiteurs de SGLT2 n’induisent pas
d’hypoglycémie puisqu’ils ne stimulent pas directement la sécrétion d’insuline, mais potentialisent le
risque d’hypoglycémie en cas d’association à un hypoglycémiant. Ils peuvent entrainer une polyurie
modérée, une baisse de pression artérielle systolique de l’ordre de 4 mm Hg, une déplétion volémique,
et une hypotension orthostatique. Ils occasionnent également une augmentation de risque
d’infections urogénitales (infections urinaires basses, balanites et vulvovaginite). Leur place dans la
stratégie thérapeutique de prise en charge du diabète de type 2 reste à préciser du fait de la
publication récente en 2015 d'un essai de morbimortalité montrant que l'empagliflozine réduisait,
chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire, la morbimortalité
cardiovasculaire ainsi que la mortalité toutes causes confondues. S'il s'agit d'un effet de classe (reste à
démontrer), les inhibiteurs de SGLT2 pourraient, dans cette population à haut risque cardiovasculaire,
être proposés en première ligne de traitement comme la metformine.

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE : Le glucose plasmatique est librement filtré par le glomérule dans
l'urine primitive. Il est entièrement réabsorbé dans le tube contourné proximal par un co -transporteur
apical Glucose/Na+ (une molécule de Na+ et une molécule de gl ucose sont réabsorbées
simultanément) Sodium Glucose co-transporter type 2 (SGLT2). Ce transporteur secondairement actif
a un Tm (taux maximal de réabsoption) d'environ 10 mmoles/l. Au-delà de ce seuil, le glucose n'est
plus réabsorbé et se retrouve dans l'urine définitive, engendrant une glycosurie. En présence d'un
inhibiteur de SGLT2, la réabsorption tubulaire du glucose est diminuée, engendrant une fuite urinaire
de glucose (glycosurie), une baisse de la glycémie et une perte calorique glucidique.

MÉDICAMENTS EXISTANTS :
– Dapagliflozine
– Canagliflozine
– Empagliflozine

151
MÉCANISMES D’ACTION DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES :

Inhibition d'un transporteur de réabsorption du glucose situé au sein du tube contourné proximal
rénal (SGLT2): occasionne une fuite rénale de glucose (glycosurie)

EFFETS UTILES EN CLINIQUE

– glycosurie
– baisse de la glycémie sans engendrer d'hypoglycémie
– baisse de l'Hba1c d'environ 0,7%
– perte de poids d'environ 2Kg
– Baisse de la pression artérielle augmentation de la diurèse et natriurèse
– réduction de la morbimortalité cardiovasculaire pour l'empagliflozine : chez des patients DT2 à
haut risque cardiovasculaire et réduction de la mortalité toutes causes confondues

PHARMACODYNAMIE DES EFFETS UTILES EN CLINIQUE : provoque une glycosurie

– augmentation de la diurèse et natriurèse : risque de déshydratation ou d'hypotension *

SOURCE DE LA VARIABILITÉ DE LA RÉPONSE

– dose la plus faible en cas d'insuffisance rénale chronique (DFG<60ml/min)

SITUATIONS À RISQUE OU DÉCONSEILLÉES

– infections des voies urinaires et mycoses génitales (la glycosurie induite favorisant la
pullulation microbienne)
– acidocétose
– arrêter le traitement avant une intervention chirurgicale
– Aucune donnée sur la femme enceinte et l’enfant.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI : non indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique avec un DFG<45ml/min
et grossesse

EFFETS INDÉSIRABLES : infection des voies uro-génitales, hypotension, déshydratation, pollakiurie,

polyurie et nycturie

SURVEILLANCE DES EFFETS : Surveillance régulière de l'HbA1c

LES THIAZOLIDINEDIONES ET LE RISQUE DE FRACTURES PAR OSTEOPOROSE : Les thiazolidinediones

ou glitazones sont des activateurs PPAR gamma, ils activent la différentiation adipocytaire de cellules
mésenchymateuses souches et inhibent parallèlement leur différentiation ostéoblastique. Il en résulte
in vivo et in vitro une diminution de la formation et une augmentation de la résorption osseuses.
Dès 2006, l’étude pivot ADOPT (rosiglitazone vs metformin et/ou gliburide) a eu la surprise de
constater l’augmentation du nombre des fractures périphériques chez les femmes traitées par
rosiglitazone. Cet effet secondaire inattendu a fait l’objet d’une simple note complémentaire.

152
Dans un suivi de cohorte sur le vieillissement, Schwartz et al. ont montré que les diabétiques de type 2
âgés de 70 à 79 ans, traités par thiazolidinedione, ont une perte osseuse accélérée. L’excès de perte
osseuse atteint 0,61% par an (IC 95%:0,21-1,02) chez les femmes exclusivement. Dans une étude
randomisée en double aveugle réalisée chez 50 femmes ménopausées en bonne santé,
l’administration de rosiglitazone pendant 14 semaines a entrainé un excès de perte osseuse à la
hanche de 1,7% (IC 95% : 0,6-2,7). La baisse de la DMO à la colonne lombaire était de 1,0% (IC : -0,2-
2,3) mais n’était pas significative. Une étude observationnelle en médecine g énérale a montré
l’augmentation du risque de fracture périphérique chez les patients traités par thiazolidinediones
pendant 12 à 18 mois (rosiglitazone : OR 2,38 [IC 95 % 1,39-4,09] ; pioglitazone OR 2,59 [IC 95 % 0,96-
7,01]). La méta-analyse de Loke et al. a fixé les idées. Elle montre que le traitement par
thiazolidinediones est associé à une augmentation de 45% du risque fracturaire. Cette augmentation
se limite à la femme ménopausée. Elle représente 1 fracture par an pour 55 femmes traitées avec un
faible risque fracturaire et 1 fracture pour 21 femmes traitées avec risque fracturaire élevé. Les
analyses post hoc montrent que l’augmentation du risque fracturaire devient manifeste au -delà de 2
ans de traitement. Le risque ostéoporotique a été pris en considération longtemps après mise sur le
marché. Des études complémentaires ont démontré que le risque relatif double chez la femme
ménopausée avec la rosiglitazone autant qu’avec la pioglitazone.
L’effet délétère des thiazolidinediones vis-à-vis des fractures ostéoporotiques est un modèle du genre
pour sa physiopathologie et les retards apportés à sa prise en compte.

PRINCIPAUX ANTICOAGULANTS
o Anticoagulants oraux :
 Antivitamines K ‘AVK’ :
 Coumariniques : acénocoumarol (Sintrom) et la warfarine (coumadine)
 Dérivés de l’indanedione : fluindione (Previscan*)
 Anticoagulants oraux directs (AOD)
 Inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran etexilate (
Pradaxa*)
 Inhibiteurs directs du facteur Xa (antiXa) : rivaroxaban (Xarelto), apixaban
(Eliquis*)
o Anticoagulants injectables :
 Héparines : activité anti-Iia et anti-Xa équivalents
 Héparines standards non fractionnées (HNF)
 Héparine sodée : s’administre par voie intraveineuse
 Héparine calcique : s’administre par voie sous-cutanée
 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM), en S/C (sauf hémodialyse)
 Fondaparinus : inhibiteur sélectif du facteur Xa, s’administre par voie sous-
cutanée
o Autres anticoagulants injectables
 Antithrombine : antithrombine physiologique humaine, Aclotine. elle est indiquée
dans les déficits sévères en antithrombine constitutionnels ou acquis
 Argatroban : Arganova* ; inhibiteur direct de la thrombine. Indiqué pour
l’anticoagulation dans les thrombopénies induites par l’héparine (TIH) de type II
nécessitant un traitement anti-thrombotique par voie parentérale.
 Bivalirudine : Angiox*, inhibiteur direct de la thrombine. Indiqué comme
anticoagulant chez les patients bénéficiant d’une intervention coronaire
percutanée (ICP) et pour le traitement des patients atteints d’un angor instable. Il
doit être administré avec de l’aspirine et du clopidogrel. Sa durée d’utilisation est
courte durant l’ICP et dans ses suites immédiates.
 Danaparoide : Orgaran*, par voie sous-cutanée. Il est indiqué dans le traitement
prophylactique de la MVTE en oncologie et en chirurgie orthopédique et en cas de

153
 TIH de type II aigue sans complications thromboemboliques ou chez des patients
ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traitement
préventif anti-thrombotique par voie parentérale. Il est également indiqué dans lle
traitement curatif des manifestations thromboemboliques chez les patients
atteints de TIH de type II aigue ou ayant des antécédents documentés de TIH de
type II et nécessitant un traitement anti-thrombotique par voie parentérale.
 Défibrotide : Defitelio*, indiqué dans le traitement de la maladie veino-occlusive
hépatique sévère (syndrome obstructif sinusoïdal) entrant dans le cadre de la
transplantation des cellules souches hématopoetiques ;
 Protéine C : glycoprotéine vitamino-K dépendante, inhibitrice de la coagulation
Protexel* indiquée dans les déficits constitutionnels sévères en protéine C,
homozygotes ou hétérozygotes composites du nouveau-né responsables d’une
thrombose veineuse sévère et massive de l’adulte lors du relais héparine/AVK
pour éviter la nécrose cutanée et en prévention de la thrombose chez
l’hétérozygote lors d’une intervention chirurgicale, césarienne en cas d’inefficacité
ou de contre-indication du traitement héparine/AVK. Les anticoagulants en
France en 2014, état des lieux, synthése et surveillane, avril 2014, ansm
(agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) ;

Bortézomib: Le bortézomib (BAN, INN and USAN. PS-341; Velcade par Millennium Pharmaceuticals
et Cytomib par Venus Remedies) est une molécule anticancéreuse inhibant le protéasome. Il est
utilisé pour traiter le myélome multiple et l'amylose AL. Un tiers des myélomes résistant aux
autres traitements répond au bortézomib. Cette proportion augmente lorsqu'il est utilisé en
combinaison avec d'autres traitements. Il est utilisé dans les rechutes après transplantation de
moelle ou en seconde ligne, lorsqu'il existe une contre -indication à une greffe de moelle. Le
produit provoque dans un tiers des cas une thrombopénie secondaire à l'inhibition du
protéasome. L'effet secondaire le plus gênant reste (imposant la réduction des doses) la survenue
d'une neuropathie périphérique.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion : sont des médicaments, qui sont utilisés notamment
dans le traitement de l’hypertension artérielle, de la maladie coronarienne e t de l’insuffisance
cardiaque chronique. Ce sont des inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine (ECA
souvent abrégée ACE du fait de l'acronyme anglophone Angiotensin Converting Enzyme), qui est
un élément d’une cascade régulant la pression artérielle (système Rénine-Angiotensine-
Aldostérone). Les composants inhibant l’ECA ont été trouvés initialement dans le venin de serpent.
Les principaux représentants utilisés dans le domaine thérapeutique sont le captopril, l’énalapril,
le lisinopril (en) et le ramipril. Compte tenu de leur forte importance thérapeutique, ces
médicaments font partie des substances ayant généré les chiffres d’affaires les plus élevés.
A l’exception du captopril et du lisinopril, tous les inhibiteurs de l’ECA utilisés en thérapeutique
sont des prodrogues, qui ne sont activés que dans l’organisme. Dans le cas de l’énalapril, ceci se
produit par la scission du groupe éthyl par les estérases, la forme active, l’énalaprilate étant
formée avec un groupe carboxyle libre. Indications : Les inhibiteurs de l’ECA sont utilisés
principalement dans le traitement de l’hypertension artérielle. Ils sont considérés, soit seuls (en
monothérapie), soit en association avec d’autres anti-hypertenseurs (Traitement combiné,
notamment avec un diurétique ou un antagoniste calcique) comme un traitement de première
intention. Dans les formes d’hypertension qui s’accompagnent d’un faible taux de réni ne dans le
plasma sanguin (par exemple Syndrome de Conn), les inhibiteurs de l’ECA ne montrent, en
revanche, qu’une efficacité limitée. Dans l'insuffisance cardiaque de type systolique, les inhibiteurs
de l’ECA améliorent les symptômes, allongent la vie et en diminuent les complications. Cette
propriété repose vraisemblablement sur la baisse de la post-charge et la diminution de la tension
de la paroi du muscle cardiaque du fait de la baisse de l’angiotensine II. Les mêmes propriétés sont

154
retrouvées pour le traitement de la maladie coronarienne, par exemple après un infarctus du
myocarde. Cependant, en cas de coronaropathie en l'absence d'insuffisance cardiaque, leur intérêt
semble négligeable. La néphropathie diabétique est une autre indication des inhibite urs de l’ECA.
Le mécanisme d’action moléculaire des inhibiteurs de l’ECA repose sur la similitude des inhibiteurs
de l’ECA avec une fin de chaîne peptidique de l’angiotensine I. De ce fait, les inhibiteurs de l’ECA
sont considérés par erreur par l’Enzyme de conversion de l’angiotensine comme le substrat
physiologique angiotensine I. À la différence du substrat physiologique, ils ne sont cependant pas
transformés par l’enzyme et bloquent cette dernière. Le mécanisme d’action des inhibiteurs de
l’ECA repose sur une inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Cette enzyme assume
deux missions principales dans l’organisme. D’une part, elle est compétente pour la synthèse de
l’octapeptide actif sur la vasoconstriction (peptide composé de 8 acides aminés) l’angiotensine II, à
partir de son précurseur inactif, le décapeptide (10 acides aminés) l’angiotensine I en scindant les
deux acides aminés C terminaux. D’autre part, elle favorise la dégradation de la bradykinine.
L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA provoque donc une accumulation de bradykinine, qui sera
responsable d'une partie de ses effets indésirables. L’inhibition de l’Enzyme de Conversion de
l’Angiotensine entraîne une diminution de la concentration d’angiotensine II au niveau des
récepteurs de l’angiotensine (AT1 et AT2). Premièrement, de ce fait, le tonus vasculaire diminue et
la pression artérielle baisse. Deuxièmement, la baisse des taux d’angiotensine II induit une
diminution de la libération d’aldostérone de la corticosurrénale et donc un effet sur le bilan
hydrique. Au niveau cellulaire, on peut observer une baisse des effets mitogènes médiés par
l’angiotensine II sur les fibroblastes et les myocytes du cœur, qui conduisent, notamment après un
infarctus, à des changements défavorables (remodelage). En cas de pathologies rénales telles que
la néphropathie diabétique, les inhibiteurs de l’ECA entraînent une excrétion réduite des protéines
(protéinurie) et empêchent toute progression de l’affection (néphroprotection). L’inhibition de la
dégradation de la bradykinine entraîne en revanche son accumulation et ses effets
indésirables associés .

155
QUELQUES ETUDES
L’étude ADOPT (“A Diabetes Outcome Progression Trial”) : est une étude contrôlée, en double insu,
spécifiquement conçue pour étudier les effets de la rosiglitazone, par comparaison à la metformine ou
au glibenclamide, sur le maintien du contrôle glycémique à long terme. Elle a inclus 4.360 patients
avec un diabète de type 2 récemment diagnostiqué, suivis pendant une période médiane de 4 années.
L’incidence cumulée à 5 ans d’échecs de la monothérapie (critère d’évaluation principal défini par une
glycémie à jeun mesurée et confirmée à plus de 180 mg/dl) est de 15 % sous rosiglitazone, de 21 %
sous metformine et de 34 % sous glibenclamide. Ceci représente une réduction du risque d’échec
thérapeutique de 32 % sous rosiglitazone par rapport à la metformine et de 63 % par rapport au
glibenclamide (P < 0,001 pour les deux comparaisons). La rosiglitazone est associée à une prise de
poids supérieure et un risque accru d’oedèmes, la metformine avec davantage de troubles gastro -
intestinaux et le glibenclamide avec un risque accru d’hypoglycémie (P < 0,001). En conclusion, ADOPT
montre une meilleure durabilité du contrôle glycémique sous rosiglitazone qu’avec les autres
antidiabétiques oraux conventionnels.

L’étude CANTOS : The CANAKINUMAB Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study : la preuve de

l’efficacité du traitement de l’inflammation en prévention secondaire sur un premier grand essai
prospectif sur un médicament anti-inflammatoire dans l'athérosclérose. Messages clés : essai
prospectif sur un médicament anti-inflammatoire dans l'athérosclérose. En prévention secondai re, le
traitement anti-inflammatoire ciblant Interleukine 1-Beta par l’anticorps monoclonal anti-IL1
(CANAKINUMAB), à la dose de 150mg tous les 3 mois, réduit significativement l’incidence
d’évènements cardio-vasculaires. Problématique : Depuis 20 ans, les réactions inflammatoires sont
considérées comme un probable composant de l’instabilité de la plaque athéromateuse. Il a été
démontré que la CRP ultra-sensible peut apporter un élément supplémentaire dans la prédiction du
risque cardio-vasculaire. Le but de l’étude est d’apporter la preuve du concept de l’inflammation
comme déterminant de l’athérosclérose (en particulier dans la maladie coronaire) et d’une possible
cible thérapeutique que peut représenter l’inhibition de l’inflammation dans la prévention de s
évènements cardio-vasculaires. Principe de l'étude : Il s’agit d’une étude multicentrique,
internationale, randomisée, en double aveugle, avec 4 bras : Canakinumab 50mg, 150mg, 300mg tous
les 3 mois, Placebo. Les patients inclus avaient un antécédent d’i nfarctus, sous hypolipémiant et
avaient un taux de CRPus au-dessus de la normale (>2mg/L). Le critère de jugement principal était
composite et associait décès de cause cardio-vasculaire, infarctus non fatal, AVC non fatal. Le critère
de jugement secondaire regroupait ces mêmes événements et les angors instables nécessitant une
revascularisation en urgence. Description : Ont été inclus 10.061 patients coronariens avec un âge
moyen de 61 ans, 26% de femmes, 90 % sous statines, avec un suivi médian de 3,7 ans . Il a été
rapporté une diminution de la CRPus, de 39% dans le groupe 150mg, et une absence d’effet sur le
bilan lipidique (LDL, HDL, TG). Évènements cardio-vasculaires : L’incidence du critère de jugement
principal était de 3,86 évènements pour 100 patients-année dans le groupe canakinumab 150mg en
comparaison à 4.5 évènements pour 100 patients-année dans le groupe placebo. Le dosage 150mg
était le seul à être associé à une diminution significative en analyse multivariée sur le critère de
jugement principal (HR=0.85, IC95% [0.74 ; 0.98], p=0.021) et le critère de jugement secondaire
(HR=0.83, IC95% [0.73 ; 0.95], p=0.005). La réduction du risque est plus importante chez les patients
ayant présenté une diminution plus importante de la CRP-us (HR=0,73, IC95% [0,63-0,83], p=0,0001
pour une réduction de la CRP-us ≥ médiane à 3 mois). Mortalité toutes causes : Il n’est retrouvé
aucune différence significative sur la mortalité toute cause, quel que soit la dose de CANAKIMUNAB
(HR=0.94, IC95% [0.83 ; 1.06], p=0.31). Mortalité par cancer : Sur les critères d'efficacité non cardio-
vasculaires, il était constaté une diminution de la mortalité par cancer, significative dans le bras 300
mg (réduction de 51 % ; p = 0,0009) avec en particulier une réduction importante de la mortalité liée
au cancer du poumon (réduction de 77 % dans le bras 300 mg ; p = 0,0002). Cela semble renforcer

156
l’idée (déjà connue) d’un rôle des processus inflammatoires spécifiquement dans l’extension du cancer
notamment pulmonaire. Mortalité par infection : Le CANAKIMUNAB était associé à une augmentation
de l’incidence des infections mortelles ou de sepsis (0,31% dans le groupe 150mg Vs 0,18% dans le
groupe placebo, p=0.02). Conclusion : Malgré une réduction des événements ischémiques majeurs
dans l’étude CANTOS, il n’a pas été retrouvé de bénéfice sur la mortalité toute cause et le risque
infectieux se doit d’être approfondi. D’autre part, le CANAKINUMAB couterait 200.000 dollars par an
aux USA, coût difficilement applicable à une indication aussi large que la prévention secondaire de la
maladie coronaire. Ainsi, malgré l’excitation de cette nouvelle piste thérapeutique et la validation du
concept de l’implication de l’inflammation dans la maladie coronaire, des analyses complémentaires
sont nécessaires pour confirmer la place du CANAKINUMAB en pratique clinique quotidienne et une
meilleure sélection des patients pour une balance bénéfices-risques optimale

MACE: Major Adverse CV Event

ETUDE REVEAL, Chest. 2012 Aug; 142(2):448-456. doi: 10.1378/chest.11-1460.

BACKGROUND: The Registry to Evaluate Early and Long-term Pulmonary Arterial Hypertension Disease
Management (REVEAL Registry) was established to characterize the clinical course, treatment, and
predictors of outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) in the United States.
To date, estimated survival based on time of patient enrollment has been established and reported.
To determine whether the survival of patients with PAH has improved over recent decades, we
assessed survival from time of diagnosis for the REVEAL Registry cohort and compared these results to
the estimated survival using the National Institutes of Health (NIH) prognostic equation. METHODS:
Newly or previously diagnosed patients (aged ≥ 3 months at diagnosis) with PAH enrolled from March
2006 to December 2009 at 55 US centers were included in the current analysis. RESULTS: A total of
2,635 patients qualified for this analysis. One-, 3-, 5-, and 7-year survival rates from time of diagnostic
right-sided heart catheterization were 85%, 68%, 57%, and 49%, respectively.For patients with
idiopathic/familial PAH, survival rates were 91% ± 2%, 74% ± 2%, 65% ± 3%, and 59% ± 3% compared
with estimated survival rates of 68%, 47%, 36%, and 32%, respectively, using the NIH equation.
CONCLUSIONS: Comprehensive analysis of survival from time of diagnosis in a large cohort of patients
with PAH suggests considerable improvements in survival in the past 2 decades since the
establishment of the NIH registry, the effects of which most likely reflect a combination of changes in
treatments, improved patient support strategies, and possibly a PAH population at variance with other

157
cohorts. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from
the REVEAL Registry. Benza RL, Miller DP, Barst RJ, Badesch DB, Frost AE, McGoon MD.

L’ETUDE LIFE DEMONTRE LA SUPERIORITE DU LOSARTAN SUR L’ATENOLOL DANS L’HTA

COMPLIQUEE D’UNE HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE
L’étude LIFE (Losartan Intervention For Enpoint reduction in hypertension), présentée à l’ACC et
publiée dans le Lancet du 23 mars dernier, confirme qu’un traitement à base de losartan (Cozaar), un
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), est plus efficace pour diminuer la morbidité
cardio-vasculaire qu’un traitement à base d’aténolol, un bêta-bloquant. Cette étude multicentrique,
randomisée, contrôlée à double insu qui s’est déroulé en Scandinavie, aux Royaume -Uni et aux États-
Unis, portait sur 9193 sujets âgés de 55 à 80 ans avec HTA essentielle (TA 160-200/95-115 mmHg) et
hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) déterminée à l’ECG. Les sujets ont reçu le losartan (± d’autres
agents pour viser une TA < 140/90) ou l'aténolol (± d'autres agents) sur une période moyenne de 4,8
ans. La TA de 174/98 au départ a diminué de façon importante et équivalente dans les 2 groupes.
L'issue primaire consistant en une combinaison de mortalité cardio-vasculaire, d'AVC ou d'infarctus du
myocarde est survenue chez 508 des 4605 sujets sous losartan et chez 588 des 4588 sujets sous
aténolol (RR 0,87, IC 95 % 0,77-0,98, p= 0,021, NNT 56). Une large part de ce bénéfice est attribuable à
l'importante diminution des AVC dans le groupe losartan (232 versus 309 respectivement). Par ailleurs,
dans le sous-groupe de sujets diabétiques, les résultats sont encore plus saisissants. Une issue primaire
est survenue chez 103 des 586 sujets diabétiques sous losartan contre 139 des 609 sujets diabétiques
sous aténolol (RR 0,76, IC 95 % 0,58-0,98, p = 0,031, NNT 19). Une diminution significative de la
mortalité cardio-vasculaire et de la mortalité totale a aussi été notée dans ce sous-groupe. Les
implications de cette étude sont importantes. Il s'agit en effet de la première étude à démontrer qu'un
"nouvel " anti-hypertenseur est plus efficace qu'un "ancien" (diurétique ou bêta-bloquant) chez un
groupe de sujets hypertendus. Il s'agit aussi de la première étude analysant les effets d'un ARA sur des
issues cliniques majeures en hypertension artérielle. Quelques questions demeurent : est-ce un effet
de classe pour tous les ARA ? Est-ce que les résultats de LIFE peuvent s'extrapoler aux sujets
hypertendus à risque plus faible ? Seules les études à venir pourront répondre à cela. Luc Lanthier, md,
MSc, FRCPC.
Références bibliographiques:
– Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et coll. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol.
Lancet 2002; 359: 995-1003.
– Lindholm LH, Ibsen H, Dahl –f B et coll. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes
in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) : A randomised trial
against atenolol. Lancet 2002; 359: 1004-10.

ETUDE HOPE (THE HEART OUTCOMES PREVENTION EVALUATION STUDY : L'étude HOPE (The Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study) qui a été mise en route pour évaluer l'effet d'un inhibiteur
de l'ECA chez des malades à haut risque cardiovasculaire. Critères d'inclusion : Ont été inclus dans
l'étude des hommes et des femmes de 55 ans ou plus, connus pour avoir des antécédents d'affection
coronarienne (infarctus du myocarde, angor stable ou instable, angioplastie ou pontage coronarien),
d'accident vasculaire cérébral, d'artériopathie périphérique ou de diabète, et présentant au moins un
facteur de risque supplémentaire, qu'il s'agisse d'hypertension artérielle, d'un taux sanguin de
cholestérol total élevé ou de HDL-cholestérol abaissé, de tabagisme (cigarette) ou de
microalbuminurie. Ont été exclus les malades connus pour avoir une dysfonction systolique du
myocarde (fraction d'éjection < 40%), une insuffisance cardia-que, une hypertension non contrôlée,
une néphropathie ainsi que les malades ayant présenté un infarctus du myocarde ou un accident
cérébrovasculaire dans les quatre semaines avant le début de l'étude. Les malades recevant un
inhibiteur de l'ECA ou de la vitamine E ont également été exclus. Protocole : Les malades admis dans
l'étude ont été alloués au hasard à un traitement (d'une durée prévue de cinq ans) avec un inhibiteur
de l'ECA de longue durée d'action (ramipril 10 mg en une prise par jour) ou un placebo. Par ailleurs,

158
les malades ont aussi reçu en double insu de la vitamine E ou un placebo. Définition des
événements : Le but primaire de l'étude a été d'évaluer l'effet du ramipril sur l'incidence de
l'infarctus du myocarde et des accidents cérébrovasculaires ainsi que sur la mortalité
cardiovasculaire. Les patients : Au total 4645 malades ont été randomisés dans le groupe ramipril et
4652 dans le groupe placebo. La fréquence très élevée avec laquelle les facteurs de risque
«classiques» se retrouvent dans une population de malades présentant une ou des complications
cardiovasculaires.Au moment de leur inclusion dans l'étude, une grande fraction des malades
recevait des médicaments agissant sur le système cardiovasculaire, qu'il s'agisse d'anti -agrégants
plaquettaires (75%), d'antagonistes du calcium (47%), de bêta-bloquants (39%), d'hypolipémiants
(28%) ou de diurétiques (15%). Le traitement a dû être interrompu en cours d'étude chez 33% des
malades appartenant au groupe ramipril, en comparaison avec 31% chez ceux du groupe placebo. A
relever que la toux, un effet typique des inhibiteurs de l'ECA, a motivé l'arrêt prématuré chez 7% des
malades sous ramipril, versus 2% sous placebo. Au terme de l'étude, la pression artérielle était en
moyenne au même niveau dans le groupe ramipril (136/76 mmHg) que dans le groupe placebo
(139/77 mmHg). Effets de l'inhibiteur de l'ECA sur les événements cardiovasculaires : Six cent
cinquante et un malades dans le groupe ramipril (14%) décédés d'une cause cardiovasculaire, ont
présenté un infarctus du myocarde ou un accident cérébrovasculaire. La valeur correspondante pour
le groupe placebo a été de 826 (18%) (Risque relatif : 0,78 ; intervalle de confiance 95% : 0,70 à 0,86 ;
p < 0,001 entre les deux groupes). En fait le ramipril a eu un effet bénéfique significatif (p < 0,001)
également pour les événements analysés séparément, qu'il s'agisse des décès pour raison
cardiovasculaire, de l'infarctus du myocarde ou des accidents cérébrovasculaires. Lle bénéfice
apporté par le traitement avec le ramipril dans différents sous-groupes de malades est noté. Est
considéré ici l'ensemble des événements cardiovasculaires (décès d'origine cardiovasculaire +
infarctus du myocarde + accidents cérébrovasculaires). Il apparaît que l'inhibiteur de l'ECA a eu un
effet favorable chez tous les malades, indépendamment de leur sexe et de leur âge, qu'ils présentent
ou non un diabète, une hypertension artérielle, une microalbuminurie ou une artériopathie
périphérique, qu'ils aient ou non des antécédents d'affection coronarienne, d'infarctus du myocarde
ou d'accident cérébrovasculaire. COMMENTAIRES : Les résultats de cette étude révèlent un effet
protecteur significatif d'un traitement avec un inhibiteur de l'ECA chez des malades à haut risque sur
le plan cardiovasculaire. Cet effet ne semble pas être la conséquence d'un changement hémodynami-
que systémique puisque la pression artérielle n'était pas plus basse dans le groupe ramipril que dans
le groupe placebo. Les inhibiteurs de l'ECA sont connus pour améliorer la survie chez les malades
avec insuffisance cardiaque, symptomatique ou non. Les malades présentant une dysfonction ou une
insuffisance cardiaque ont été exclus de la présente étude, si bien que l'effet bénéfique observé sous
ramipril ne peut pas être l'expression seulement d'un retentissement favorable de l'inhibiteur de
l'ECA sur le myocarde. Une grande fraction des malades recevait, au moment de l'admission dans
l'étude, des médicaments ayant fait leurs preuves dans la prévention des maladies cardiovasculaires.
Ainsi, l'effet bénéfique de l'inhibiteur de l'ECA est venu s'ajouter à celui dérivé des autres
traitements. Il faut relever que le ramipril a diminué l'incidence de l'infarctus du myocarde et des
accidents cérébrovasculaires. Ces données suggèrent fortement un effet anti -athérosclérose et/ou
anti-thrombose relaté à l'inhibition de l'ECA et au blocage de la formation d'angiotensine II qui
s'ensuit. En fait, cela est compatible avec les effets vasculaires délétères de l'angiotensine II
découverts récemment. L'ECA est une des enzymes impliquées dans la dégradation de la
bradykinine, un peptide capable d'induire une vasodilatation en libérant du NO et de la prostacycline
à partir de l'endothélium.18 Sous inhibition de l'ECA il peut donc y avoir une accumulation locale de
bradykinine. Il faut dès lors garder en mémoire que les effets bénéfiques obtenus dans la présente
étude avec le ramipril peuvent être attribués, au moins en partie, à des actions favorables du NO et
de la prostacycline. Il n'est ainsi pas possible d'extrapoler pour le moment les résultats obtenus avec
un inhibiteur de l'ECA avec ceux que l'on pourrait observer en bloquant le système rénine -
angiotensine avec un antagoniste de l'angiotensine II.

159
Syndromes et signes cliniques

Imagination is more important than knowledge

Albert Einstein

160
Syndromes et signes cliniques
Signe d'Argyll Robertson : signe décrit en 1869 par le chirurgien ophtalmologiste écossais Douglas
Argyll Robertson (1837-1909). Il ne s'agissait toutefois pas d'une description originale, puisque
c'est le neurologue allemand Ernst Remak qui avait montré à D. Argyll Robertson les signes
pupillaires du tabes, décrits dès 1839 par Romberg.
Définition : Il se définit par une anomalie pupillaire bilatérale :
1. Myosis permanent bilatéral, pupilles irrégulières, inégales ("vilain myosis") ne réagissant pas
à la lumière
2. Abolition du réflexe photomoteur (réponse directe et consensuelle)
On éclaire l'œil au moyen d'un pinceau lumineux et on observe
- la réponse homolatérale (réflexe photomoteur direct)
- et controlatérale (réflexe photomoteur consensuel) à l'éclairement, puis la mydriase relative qui
apparaît à l'extinction de la lumière.
Conservation du réflexe de syncinésie accommodation-convergence
Ce réflexe s'étudie en faisant loucher le sujet sur le doigt de l'examinateur.
C'est entre 40 cm et 10 cm que se produit la convergence la plus nette. Celle-ci s'accompagne d'un
myosis bilatéral qui se relâchera lorsque le sujet abandonnera la convergence.
N'entraînant aucun trouble visuel
Précaution d'examen: Il vaut mieux éviter une ambiance lumineuse violente lors de l'examen car
celle-ci induit un myosis rendant la pupille peu sensible à l'éclairage supplémentaire.
En ambiance moyenne, la pupille est facilement mesurable à l'aide d'un double décimètre. Il existe
une grande variabilité individuelle, mais on estime à plus de 2 mm de diamètre la taille d'une
pupille normale dans ces conditions.
Le siège de la lésion responsable : Il reste discuté. On implique une lésion dans la région pré-
tectale pourrait interrompre l'arc réflexe photo-moteur en laissant intact le système de
l'accommodation-convergence; il est possible aussi qu’une lésion périphérique touche
électivement les fibres effectrices du réflexe photo-moteur, en respectant les fibres pupillaires
mises en jeu dans l'accommodation-convergence.
Étiologies:
– Neurosyphilis (paralysie générale) ou syphilis tertiaire : Le signe d'Argyll Robertson a
longtemps été considéré par Babinski comme pathognomonique de la syphilis nerveuse
(+abolition de ROT+ lymphocytose du LCR). Bien qu'il s'observe de manière quasi -
exclusive dans la syphilis nerveuse, par la suite d'autres étiologies ont été décrites, en
particulier dans le cadre de formes atypiques, unilatérales ou incomplètes.
– Autres étiologies restent tout à fait marginales:
– Lupus érythémateux systémique
– Le Diabète sucré
– Encéphalopathie de Gayet-Werniké
– Neuropathies dégénératives héréditaires (de Déjerine-Sottas ou de Thévenard)
– Sclérose en plaques
– Lésions (tumeurs, atteintes vasculaires) protubérantielles, de la région
périaqueducale : exceptionnellement en cause.

Diagnostic différentiel
– aréflexie complète par atteinte des fibres parasympathiques,
– aréactivité par sclérose irienne
– instillation de collyres myotiques

161
L'encéphalopathie de Gayet-Wernicke (ou encéphalopathie de Wernicke) : est un trouble
neurologique sévère caractérisé par une ataxie, une ophtalmoplégie (paralysie oculomotrice),
un nystagmus, une confusion et une perte de la mémoire à court terme. Il est causé par des
lésions des noyaux thalamiques médiaux, des corps mamillaires, des noyaux du tronc cérébral
périaqueducaux et péri-ventriculaires et du vermis cérébelleux, du noyau dorsal du nerf vague.
Il résulte d'une carence en thiamine (vitamine B1), parfois décompensée par une absorption
de sucres. Les causes de la carence en thiamine sont l'alcoolisme ou certaines maladies
gastriques comme les carcinomes, les gastrites chroniques, la maladie de Crohn, les
vomissements répétés particulièrement après une chirurgie bariatrique, un régime
déséquilibré (régime constitué de liquides non supplémentés en vitamines sur plusieurs
semaines)[réf. nécessaire]. Les symptômes sont d'apparition aiguë. L'encéphalopathie de
Gayet Wernicke débute souvent par des troubles oculomoteurs (nystagmus), paralysies des
yeux (ophtalmoplégie) avec diplopie qui sont évocateurs. On observe aussi fréquemment une
impossibilité pour le malade de déglutir, des troubles de l'équilibre (ataxie), une confusion,
une somnolence et une perte de la mémoire à court terme. La triade classique est la
confusion, l'ophtalmoplégie (paralysie oculomotrice) et ataxie (manque de coordination),
cependant l'association de ces troubles n'est retrouvée que dans 10 % des cas. Dans les cas
non traités, elle risque d'évoluer vers un syndrome de Korsakoff, le coma et la mort .De façon
plus rare, on trouve aussi une hypothermie, une hypotension orthostatique. Contrairement à
son nom, l'encéphalopathie de Wernicke n'a aucun rapport avec la région cérébrale corticale
appelée aire de Wernicke. Celle-ci est associée au discours et à l'interprétation du langage.
Quand elle est lésée, on parle d'aphasie de Wernicke. Cependant, c'est bien Carl Wernicke qui
a donné son nom à ces deux pathologies au XIXE siècle8. Le nom de l'ophtalmologiste Gayet y
est parfois associé dans les pays francophones. Le traitement consiste à injecter, par voie
intraveineuse ou intramusculaire, de fortes doses de thiamine (vitamine B1).Si le syndrome est
diagnostiqué tôt, que le patient est traité correctement et qu'il s'abstient de toute
consommation toxique notamment alcoolique, un rétablissement rapide et complet est
possible. Une encéphalopathie de Wernicke installée peut avoir, par contraste, de graves
conséquences à long terme dont des lésions neurologiques sévères et invalidantes, comme le
syndrome de Korsakoff.

SYNDROME DE KORSAKOFF (ou syndrome amnésique avec fabulations ou psychose de

Korsakoff ou démence de Korsakoff) est un trouble neurologique d'origine multifactorielle
dont une carence en thiamine (vitamine B1) au niveau du cerveau. Il se manifeste par des
troubles neurologiques notamment de la cognition (oublis). Sa survenue est souvent liée à
l'alcoolisme chronique. Elle peut être due plus rarement à certaines formes de sévères
malnutritions. C'est une complication de l'encéphalopathie de Wernicke, bien que chez
certains patients la maladie soit passée totalement inaperçue. Victor et al. ont rapporté un
syndrome de Korsakoff chez 84 % de leurs patients alcooliques préalablement atteints
d'encéphalopathie de Wernicke. Ce syndrome a été décrit par le neuropsychiatre russe Sergei
Korsakoff à la fin du XIX e siècle.

Maladie de Minkowski Chauffard ou sphérocytose héréditaire : est une anémie hémolytique

congénitale souvent modérée et bien tolérée. C’est la seule pour laquelle une splénectomie
apporte une amélioration. La prévention contre le pneumocoque est alors indispensable. C’est
une pathologie hématologique rare et héréditaire caractérisée pas un aspect de globules
rouges en forme de sphère. Elle touche environ une personne sur 5 000, généralement
d’ethnie blanche nord-européenne. Son origine est génétique autosomique dominante dans
deux tiers des situations mais il existe des cas récessifs voire des mutations de novo. Le
diagnostic de cette maladie est difficile. Il est évoqué devant des signes cliniques d’hémolyse
chroniques puis confirmé biologiquement. Clinique : l’apparition ou la présence dès la

162
naissance d’un ictère ou subictère associé à une splénomégalie (augmentation du volume de la
rate) fait suspecter une maladie hématologique, objectivée par une numération formule
sanguine (NFS) montrant l’existence d’une anémie chronique hémolytique avec la présence de
microsphérocytes au frottis sanguin. Lors de la période néonatale peuvent survenir des
complications neurologiques graves (encéphalopathie) liées à l’importance de l’ictère
(bilirubine libre), qu’il est nécessaire de traiter par photothérapie et/ou exsanguino -
transfusions. Par la suite, les complications sont celles des anémies aiguës profondes résultant
d’une hémolyse accrue non compensée lors d’épisodes infectieux, par exemple, plus
particulièrement lors des infections à Parvovirus. Les lithiases, surtout biliaires, sont plus
fréquentes chez les patients atteints de sphérocytose que dans la population générale du fait
de l’hyperhémolyse. L’atteinte génétique : entraîne des anomalies des protéines
membranaires du globule rouge qui est plus petit, perd sa déformabilité et sa souplesse et est
alors hémolysé dans la rate. Les autres lignées hématologiques (globules blancs et plaquettes)
sont normales. Diagnostic : Le diagnostic biologique comporte une NFS montrant une anémie
normochrome normocytaire régénérative (c’est-à-dire une anémie avec augmentation du
nombre de réticulocytes et un volume globulaire moyen normal), un examen du frottis sanguin
montrant la présence de sphérocytes, une auto-hémolyse à l’étuve et une augmentation de la
fragilité osmolaire. Traitement : Dans un premier temps, le traitement consiste à pallier
l’anémie si elle est importante et mal tolérée par des transfusions sanguines. Puis, vers l’âge
de 7/8 ans il est nécessaire de procéder à l’ablation de la rate (splénectomie). Dès lors, la
prévention contre les infections à pneumocoque doit être systématique par la vaccination
(Prevenar®) et une antibioprophylaxie si nécessaire.

Syndrome de Melkersson-Rosenthal (ou chéilite granulomateuse) : maladie orpheline

débutant dans l'enfance associant des paralysies faciales récidivantes, un œdème facial
persistant et des fissures linguales. Aucune cause n'est connue. Les divers traitements
existants sont peu efficaces. Clinique : Le syndrome est défini par l'association d'une langue
plicaturée, d'une macrochéilie ainsi que d'une paralysie faciale périphérique récidivante, uni
ou bilatérale.La triade est souvent incomplète et s'accompagne souvent de signes mineurs
fonctionnels (asthénie intense, physiques (atteinte des autres paires crâniennes, se traduisant
par un déficit sensitif ou moteur des territoires innervés et adénopathies). Anatomie
pathologique : L'examen anatomopathologique de biopsies réalisées dans les tissus atteints
retrouve des granulomes inflammatoires épithélioïdes sans nécrose caséeuse, semblables à
ceux observés en cas de sarcoïdose. 'évolution se fait par poussées, entrecoupées de
rémissions ; à long terme, les poussées laissent des séquelles. L'évolution spontanée des
paralysies faciales est généralement très bonne, avec une récupération complète. Les
complications les plus fréquentes sont à type de tuméfactions résiduelles après résorption des
poussées ainsi que de kératoconjonctivites par défaut de fermeture des paupières en raison de
l'œdème. Le traitement médical préconisé est la corticothérapie par voie générale. En cas
d'augmentation du volume des lèvres entraînant une gêne importante, il est possible de le
réduire de manière chirurgicale par chéiloplastie.

HELLP SYNDROME : En obstétrique, le HELLP syndrome est considéré comme une

complication grave ou une variante de pré-éclampsie chez la femme enceinte.
Le terme « HELLP » est l'acronyme en anglais des trois signes cliniques définis en 1990 par
Sibaï : Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count. Historique : Il a été décrit par
Weinstein en 1982 sur 29 patientes. Il distingue ce syndrome de la pré -éclampsie de base.
Épidémiologie : Le HELLP syndrome concerne 0,5 à 0,9 % des grossesses, et 10 à 20 % des cas
de pré-éclampsie. 70 % des cas de HELLP surviennent avant l’accouchement et essentiellement
entre 27 SA et 37 SA. 10 % des cas de HELLP surviennent avant 27 SA et 20 % après 37 SA.
Dans 10-20 % des cas, le HELLP Syndrome peut apparaître sans signe de pré -éclampsie.

163
 Et dans 0,001-0,002 % des cas, le HELLP Syndrome sans signe de pré-éclampsie peut
provoquer une rupture de la capsule du foie. Le HELLP syndrome peut survenir dans les 48H
après l’accouchement. Physiopathologie : La cause exacte du HELLP reste peu connue et il est
difficile de différencier ses mécanismes à ceux de la pré-éclampsie : en effet les signes du
HELLP ne lui sont pas spécifiques. Le mécanisme qui entraîne le HELLP syndrome est
vraisemblablement le suivant : l’implantation de l’œuf fécondé dans la paroi de l’utérus ne
s’est pas faite correctement. Cela a provoqué un déséquilibre des médiateurs permettant la
constriction et la dilatation des vaisseaux au niveau du placenta. Ces différents mécanismes
provoquent des lésions de l'endothélium. Il y a alors libération d’une mol écule qui va activer
les plaquettes. Celles-ci s’accumulent au contact de l’endothélium lésé et libèrent du
thromboxane A2 (hormone provoquant une constriction des vaisseaux et une agrégation
plaquettaire). Cela engendre une diminution du nombre de plaquettes en dessous de 150 000
plaquettes/mm3. De plus, l’endothélium lésé ne synthétise plus assez de prostacyclines
(protéine permettant d’empêcher les plaquettes de s’agréger et former des caillots).
L’ensemble de ces processus vont faire que la tension arté rielle va augmenter, le nombre de
plaquettes va diminuer et il y’aura formation de caillots qui provoqueront l’ischémie. Il en
résulte une activation anormale et généralisée de la cascade de coagulation déclenchée par la
formation de caillots dans les capillaires sanguins, notamment au niveau du foie. Ce processus
de micro-angiopathie thrombotique entraîne un emprisonnement des hématies et une
agglutination des plaquettes, et donc une ischémie des tissus du foie, des hémorragies
intrahépatiques, puis une destruction des cellules du foie et une nécrose. Cette destruction
entraine une augmentation des transaminases qui sont des enzymes du foie. Le terme HELLP
est l'acronyme en anglais des trois signes biologiques définis en 1990 par Sibaï :
– Hemolysis : hémolyse, révélée par un frottis sanguin périphérique anormal avec un
taux de bilirubine supérieur à 12 mg·L-1 (normalement inférieure à 10 mg·L-1) et un
taux de LDH (lactate déshydrogénase) supérieur à 600 UI/L (normalement compris
entre 100 et 400 UI/L) ;
– Elevated Liver enzymes : augmentation des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, lactate
déshydrogénase) traduisant la destruction des cellules du foie ;
– Low Platelet count : numération plaquettaire faible (inférieure à 100 000/mm3).
 On distingue trois types de HELLP syndrome en fonction du nombre de
plaquettes :
 HELLP 1 : < 50 000 plaquettes/mm3
 HELLP 2 : 50 – 100 000 plaquettes/mm3
 HELLP 3 : 100 – 150 000 plaquettes/mm3
Symptômes et diagnostic : Le syndrome HELLP peut être difficile à diagnostiquer car les symptômes
sont variables et relativement peu spécifiques. Cependant les principaux symptômes rencontrés chez
une patiente souffrant de HELLP syndrome sont : douleur épigastrique en barre de Chaussier est le
signe clinique le plus fréquemment retrouvé (65 à 86 % des cas). Elle irradie dans le dos et évolue par
crises souvent nocturnes : toute douleur épigastrique survenant au deuxième ou troisième trimestre
de grossesse doit faire suspecter un HELLP syndrome ; nausées, vomissements ; Hypertension
artérielle gravidique (>16 cm Hg - 10 cm Hg) ; œdème, prise de poids ; protéinurie ; ictère (rare).
Diagnostic différentiel : les quatre principales maladies avec lesquelles on pourrait confondre le HELLP
sont :
– le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ;
– le syndrome hémolytique et urémique (SHU) ;
– la stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) ;
– la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Confirmation de diagnostic: par la triade biologique thrombopénie, cytolyse hépatique et hémolyse.

164
Traitement : double volets Médical et obstétrical
Traitement médical : les objectifs de prise en charge médicale est de diminuer la constriction des
vaisseaux sanguins et ainsi favoriser la circulation du sang. Les traitements proposés sont :
– des antihypertenseurs si la pression artérielle systolique est supérieure à 150 mm Hg et/ou la
pression artérielle diastolique est supérieure à 105 mm Hg ; des inhibiteurs calciques ; des α
bloquants ou β bloquants ;
– transfusion de sang (plaquettes si moins de 50 000 plaquettes/mm3, hématies si anémie grave
et/ou plasma en cas de trouble de la coagulation) ;
– du sulfate de magnésium (en cas de convulsion si pré-éclampsie). Il peut être administré de
manière systématique car il dilate les vaisseaux et empêche les plaquettes de s’agréger. Il n’a pas
d’effet nocif pour la mère et pour le fœtus ;
– les corticoïdes : ils ont un intérêt pour le fœtus (maturation pulmonaire) et pour la mère
(régression des signes cliniques et biologiques du HELLP syndrome) mais l’efficacité thérapeutique
n’est pas encore prouvée.
Traitement Obstétrical : L’interruption médicale de grossesse se fait en cas extrême, notamment si la
vie du fœtus et/ou de la mère est menacé. Elle se fait de manière systématique au-delà de 34 SA. Mais
en dessous, il y a un risque important de complications fœtales en cas de grande prématurité.
L’interruption de la grossesse se fait le plus souvent par césarienne. L’accouchement par voie basse est
possible si le nombre de plaquettes n’est pas inférieur à 50 000 plaquettes/mm3 et s’il n’y a pas
d’autres problèmes obstétricaux majeurs. Pronostic – complications : La mortalité maternelle est la
complication la plus grave : elle survient dans 1,1 à 24 % des cas de HELLP syndrome. Les principales
complications du HELLP sont : l'éclampsie dans 10 % des cas de HELLP ; le syndrome vasculo-rénal ;
des hémorragies hépatiques et/ou cérébro-méningées ; un hématome sous capsulaire du foie avec un
risque de rupture hépatique ; l'insuffisance rénale ; un œdème aigu pulmonaire ; un diabète insipide. Il
existe également un risque de récidive pour les grossesses suivantes d’environ 19 % et de 61 % en cas
de HELLP < 32 SA. Le fœtus peut également être touché par des complications, notamment des
risques de mortalité fœtale. En cas d’accouchement prématuré, le nouveau-né s’expose à toutes les
maladies liées à la prématurité.

Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)

- INTRODUCTION : Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une pathologie
affectant l’aggrégation plaquettaire due à un défaut de clivage protéolytique du facteur de von
Willebrand (vWF) en raison d’une déficience – héréditaire ou acquise – de l’enzyme
ADAMTS13 (acronyme pour «A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1
motifs, 13e membre»). PHYSIOPATHOLOGIE ET ASPECTS HISTORIQUES : Le PTT a été décrit
pour la première fois en 1924 par Moschcowitz comme pathologie systémique rapidement
mortelle. Histopathologiquement, elle se caractérise par «une thrombose hyaline des
artérioles et capillaires terminales» dans plusieurs organes.1 Ce n’est que depuis 1966 qu’elle
est reconnue comme entité clinique à travers cinq signes cliniques : anémie hémolytique
micro-angiopathique, thrombocytopénie de consommation, troubles neurologiques, troubles
rénaux et fièvre. C’est grâce à l’observation de l’effet bénéfique de la transfusion de plasma
frais congelé (PFC) chez un patient souffrant d’une forme récurrente de PTT, et par
conséquent de la survie d’un petit groupe de patients souffrant d’un PTT fréquemment
récurrent, que le mécanisme pathogénétique du PTT a pu être étudié : la description d’une
accumulation plasmatique d’un unusually large von Willebrand factor (vWF) chez ces patients
a fait suspecter la déficience éventuelle d’une enzyme plasmatique inconnue régulant la taille
du Vwf. D’autres progrès dans la compréhension de la physiologie du vWF, au cours des
années suivantes, ont permis de découvrir, en 1996, par Furlan et coll. à Berne et par Tsai à
New York, une protéase sérique clivant le vWF (figure 1).

165
Figure 1. Principe physiopathologique du purpura thrombotique thrombocytopénique

o 1. Le facteur de von Willebrand (vWF) est synthétisé dans les cellules endothéliales
vasculaires et dans les mégacaryocytes où, après modification post-translationnelle
complexe, dimérisation et multimérisation, il est stocké dans des organelles
intracellulaires, les corps de Weibel-Palade des cellules endothéliales et les granules
alpha des mégacaryocytes et plaquettes.
o 2. L’activité biologique de ce glycoprotéine à haut poids moléculaire s’explique en
grande partie par sa structure tertiaire : sous l’influence du flux sanguin (shear stress),
cette protéine change sa configuration. Après stimulation, la forme globulaire
multimérique du vWF est secrétée à la surface intravasculaire ainsi que directement
dans la circulation sanguine où, après «déplissage» dans le flux sanguin, elle entre en
interaction avec les thrombocytes par son domaine A1 «activé», ligand du récepteur
GPIb et, en cas de lésion endothéliale, avec le collagène de types I, III et VI, par ses
domaines A3 et A1. Il faut un deuxième «déplissage» pour que le domaine A2 du vWF
s’expose à la protéase ADAMTS13 qui le clive en conditions physiologiques.
o 3. Un déficit sévère en ADAMTS13 mène à la formation de «unusually large vWF
multimers» qui induisent d’une part, l’adhérence et l’aggrégation plaquettaire avec
thrombose microvasculaire, et d’autre part, dans la microcirculation sanguine, en
raison du «shear stress», la fragmentation des érythrocytes et la formation des
schizocytes.

L’activité biologique de cette protéase, nommée d’abord vWF cleaving protease puis, suite à
la caractérisation du gène responsable ADAMTS 13 s’est avérée fortement diminuée dans les
formes acquises idiopathiques mais aussi dans la forme héréditaire du PTT, le syndrome
d’Upshaw-Schulman. Le syndrome d’Upshaw-Schulman est dû à une mutation homozygote ou
hétérozygote composite du gène ADAMTS13. A ce jour, plus de 100 différentes mutations ont
été décrites. On distingue des cas avec des manifestations survenant durant la période
néonatale ou la jeune enfance (early onset) et les formes survenant à plus de vingt ans (late
onset).L’âge de manifestation est probablement dépendant du degré d’activité résiduelle

166
d’ADAMTS13. Tragiquement, plusieurs enfants atteints de ce syndrome décèdent sans
diagnostic. ÉPIDÉMIOLOGIE : Le PTT est généralement classé sous le terme «micro-
angiopathie thrombotique» (MAT) avec le syndrome hémolytique et urémique associé aux
diarrhées (SHU D+ ou SHU «typique») ainsi que le syndrome hémolytique et urémique
atypique (SHUa). Cette classification est appuyée par la difficulté du diagnostic dans la phase
aiguë. D’un point de vue thérapeutique, en cas de doute diagnostique d’une MAT, le
traitement consiste, indépendamment du diagnostic précis, en l’échange plasmatique avec
remplacement de PFC. L’épidémiologie des MAT (non compris les SHU D+) est saisie le plus
fiablement dans le «Oklahoma TTP-HUS Registry», un registre dédié au PTT et au SHUa. Ce
registre représente une base de données incluant consécutivement tout individu ayant
nécessité un échange plasmatique dans le cadre d’un PTT ou d’un SHUa suspecté, dans une
région géographiquement délimitée à l’Etat d’Oklahoma (Etats-Unis) depuis 1989, et permet
ainsi d’estimer leur incidence : la suspicion clinique de PTT ou de SHUa est estimée à environ
11/1 million, l’incidence des formes idiopathiques du PTT ou SHUa à environ 5/1 million et
celle des formes associées à un déficit sévère d’ADAMTS13 à environ 2/1 million d’habitants
par année. On note un risque plus élevé chez les femmes et les populations afro -
américaines.Le pic d’incidence se situe dans la quatrième décennie, justifiée par les formes
acquises, d’origine auto-immune. Afin de mieux éclaircir l’impact des formes héréditaires
(beaucoup plus rares), un nouveau registre a été récemment établi. SUPERPOSITIONS
MULTIPLES AVEC LE SHU D+ ET LE SHUA : Le cadre nosologique des différentes MAT se
distingue par certains éléments sémiologiques, pathogéniques et étiologiques. Cependant, de
multiples exemples de superposition entre les différentes formes auto-immunes, héréditaires
ou para-infectieuses ont été décrits et il semble que le déclenchement d’une crise de PTT
nécessite en effet plusieurs facteurs concomitants. Il est par exemple décrit que le SHU D+
peut agir comme facteur déclencheur d’un PTT sous-jacent. L’entité historique du syndrome
hémolytique urémique, comme décrite en 1955 par Gasser à Zurich, regroupe différents
syndromes micro-angiopathiques associés à une insuffisance rénale aiguë. Aujourd’hui, ce
terme est réservé à une anémie hémolytique et une thrombocytopénie associées à une
nécrose rénale corticale dans un contexte de colite hémorragique d’origine infectieuse
antérieure chez l’enfant, mais aussi chez les résidents des établissements médico -sociaux.
Malgré le fait qu’une infection par E. coli productrice de shigatoxine soit identifiée comme
étant responsable pour le SHU D+, et malgré le fait que les toxines impliquées soient bien
caractérisées, le mécanisme d’action reste complexe et est seulement en partie expliqué par
une interaction avec des récepteurs cellulaires éventuellement surexprimés par les cellules
glomérulaires (expliquant l’organotropisme), mais aussi par sa toxicité cellulaire, son action sur
l’externalisation du vWF, son effet inhibiteur sur le clivage du vWF et son rôle dans l’activation
plaquettaire. D’autres pathogènes tels que le pneumocoque ou le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) peuvent, par des mécanismes probablement divers, provoquer les mêmes
symptômes. Des épidémies récurrentes de SHU D+, comme l’épidémie d’E. Coli de sérotype
O104 : H4 en Allemagne, en 2011, soulignent l’actualité de ce syndrome. Le SHUa ressemble
au SHU D+ en ce qui concerne l’âge de manifestation (enfance) et l’organotropisme rénal mais
se distingue physio-pathologiquement par une hyperactivation de la voie alterne du système
du complément bien documentée : chez plus de 50% des patients atteints de ce syndrome,
une mutation hétérozygote d’une protéine modulatrice du complément ou une mutation
hyperfonctionnelle d’un facteur du complément ont été identifiées. Enfin, des formes

167
 secondaires de MAT sont décrites lors de maladies auto-immunes (surtout dans le cadre d’un
lupus érythémateux disséminé (LED)) et oncologiques, de sur-réactions médicamenteuses et
alimentaires (bien documentées pour la quinine), suite à la transplantation de cellules
hématopoïétiques allogéniques, mais aussi dans le cadre d’une hypertension maligne et dans
le syndrome HELLP. La physiopathologie est hétérogène et des déficiences sévères en
ADAMTS13 sont rares à l’exception des cas de LED. PRÉSENTATION CLINIQUE : La présentation
clinique typique d’une MAT est aiguë, parfois secondaire à un facteur de stress inflammatoire
comme une grossesse, une pancréatite ou un agent déclencheur infectieux. Une
thrombocytopénie dans un contexte clinique compatible doit rapidement être contrôlée par
un examen visuel du frottis sanguin afin de rechercher des cellules compatibles avec une
anémie mécanique comme les schizocytes (utilisé comme synonyme avec le terme
«fragmentocyte» et le terme anglophone «schistocyte»), des helmet cells, mais aussi des
microsphérocytes. La quantification des particules infracellulaires est subjective et nécessite
l’appréciation par un spécialiste. Afin de situer le diagnostic hématologique, l’anamnèse est
indispensable : la schizocytose se présente-t-elle dans le contexte d’une maladie contagieuse
(par exemple une gastroentérite hémorragique), ou d’une maladie systémique sous -jacente,
ou encore d’une anamnèse familiale évocatrice (comme le décès précoce d’un frère ou d’une
sœur) ? Existe-t-il des explications alternatives pour la présence de la schizocytose (comme
une fragmentation mécanique iatrogène, par exemple dans le cadre d’une hémodialyse ou de
la présence d’une valve cardiaque artificielle) ?

- Le tableau de présentation clinique peut être très diversifié :

o une atteinte neurologique souvent fluctuante est observée dans le PTT mais est aussi
quelques fois présente dans le SHU D+ et SHUa ;
o une atteinte rénale, pathognomique pour le SHU D+ et le SHUa, est é galement (de
degré moins sévère) présente lors d’un PTT ;
o des diarrhées, typiques pour le SHU D+, peuvent être rarement des symptômes
initiaux du SHUa et du PTT, éventuellement le signe d’une ischémie digestive ;
- les atteintes cardiaques sont souvent sous-estimées. Les enzymes cardiaques sont élevés chez
environ 50% des patients atteints d’un PTT, et des symptômes cardiaques francs sont décrits
dans plus d’un quart des cas.

BILAN COMPLÉMENTAIRE : Un bilan initial devrait comprendre, à part un examen visuel

du frottis sanguin (afin d’évaluer la présence des schizocytes, la morphologie et la quantité des
plaquettes), l’évaluation de la fonction rénale, les paramètres de l’hémolyse, les paramètres de
l’hémostase (le temps de thromboplastine et le temps de thromboplastine partiel activé sont
typiquement peu ou pas altérés), le test de Coombs (négatif), les facteurs de complément C3
et C4 (C3 abaissé et C4 normal dans le cadre du SHUa), les tests hépatiques, la troponine, une
culture des selles et une sérologie pour le VIH. La mesure de l’activité de l’enzyme ADAMTS13
et, en cas de déficience sévère, des auto-anticorps anti-ADAMTS13 et inhibiteurs
fonctionnels de l’ADAMTS13, peut donner des informations étiopathogéniques et
pronostiques et un prélèvement devrait être effectué avant le début de l’échange
plasmatique. La stabilité de l’enzyme ADAMTS13 permet l’expédition des prélèvements
(plasma citraté centrifugé deux fois) au laboratoire de référence par courrier express (< 24 h),
à température ambiante. Le test de quantification d’ADAMTS13 recommandé est le «FRETS-
VWF73 assay», un test de transfert d’énergie entre molécules fluorescentes (Fluorescence

168
 resonance energy transfer (FRET)) avec le substrat minimal du vWF. Une activité résiduelle de
moins de 5% d’activité normale d’ADAMTS13 est spécifique pour un PTT. Un dosage
d’anticorps et d’inhibiteurs d’ADAMTS13 est proposé après confirmation d’un déficit sévère
en ADAMTS13. La mesure d’un inhibiteur fonctionnel est effectuée par un test de mélange.
Des «ELISA kits» pour détecter les anticorps anti-ADAMTS13 utilisant de l’ADAMTS13
recombiné peuvent être effectuées parallèlement.
TRAITEMENT EN PHASE AIGUË : Le traitement de première ligne pour le PTT en phase aiguë
est l’échange plasmatique par du PFC.27 Ce traitement est généralement associé à une
corticothérapie et à une substitution en acide folique (figure 2). La transfusion itérative de PFC
permet de neutraliser les anticorps autoréactifs et de reconstituer ainsi le taux d’ADAMTS13.
Figure 2. Algorithme thérapeutique du traitement des micro-angiopathies thrombotiques
[Modifiée selon réf. N. George Clinical practice. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl
J Med 2006 (354) [Medline] et C Moulinier A Veyradier E Rondeau P Coppo Microangiopathies
thrombotiques. Rev Prat 2013 (63)]

PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique ; PFC : plasma frais congelé ; SHU : syndrome
hémolytique et urémique ; SHU D+ : syndrome hémolytique et urémique associé aux diarrhées.

La tranfusion de PFC sans nécessité d’échange plasmatique est le traitement recommandé du

syndrome d’Upshaw-Schulman. L’échange plasmatique par du PFC est proposé également dans le
cadre du SHUa, mais reste sujet à débats dans le cadre du SHU D+. L’éculizumab, un anticorps
monoclonal inihibant l’activation du facteur de complément C5, s’est révélé efficace dans des
études de phase II du traitement du SHUa.

TRAITEMENT DES FORMES CHRONIQUES RÉCURRENTES DE PTT ET PRONOSTIC : Sous échange

plasmatique par du PFC et monitoring étroit en phase aiguë, le taux de réponses est de 75%
environ.Les indications pour d’éventuels traitements de maintien dépendent de l’évolution
clinique et de l’étiologie. Une activité d’ADAMTS13 initiale de moins de 10%, combinée à un titre
d’anticorps inhibiteurs d’ADAMTS13 élevé à plus de deux unités de Bethesda, est associée à un
mauvais pronostic et indique un risque augmenté de récidive. Pour les patients atteints de formes

169
héréditaires de PTT avec des déficits sévères persistants en ADAMTS13, la transfusion de PFC reste
le traitement de choix étant donné que l’ADAMTS13 recombinante n’est pas encore disponible
pour l’utilisation clinique. Pour les formes acquises récurrentes, en plus de l’échange plasmatique
et d’un traitement par corticostéroïdes, un traitement immunomodulateur à long terme est
proposé. En plus d’une splénectomie thérapeutique bien établie dans son traitement des
traitements immunomodulateurs des lymphocytes B (par exemple, le rituximab) et également des
traitements ciblant les lymphocytes T, comme la ciclosporine, ont été proposés. Pour la prise en
charge ultérieure des patients après reconvalescence d’un PTT avec déficit acquis en ADAMTS13
initialement sévère, l’hypertension artérielle, des troubles neuropsychologiqu es et dépressifs,
deux à trois fois plus fréquents que dans la population générale, sont à considérer comme
séquelles et doivent être systématiquement recherchés. CONCLUSION : Les MAT constituent un
groupe de pathologies rares dont le diagnostic hémato-morphologique est relativement simple,
nécessitant un hématogramme de qualité ainsi qu’un frottis sanguin. L’incidence du PTT est
probablement plus élevée, surtout parmi les enfants et jeunes adultes, que généralement
suspectée. Un frottis sanguin devrait être effectué prioritairement face à un tableau clinique
évocateur, indépendamment de l’âge du patient, afin d’offrir rapidement un traitement adapté.
Implications pratiques : Une anémie hémolytique mécanique associée à une thrombocytopénie
est fortement suggestive d’un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et d’un syndrome
hémolytique urémique (SHU) ; Alors que le PTT typique se manifeste dans la troisième et la
quatrième décennie d’âge, le PTT héréditaire survient typiquement dans la petite enfance mais
peut également survenir à l’adolescence et parmi des jeunes adultes, diagnostic différentiel rare
mais qui doit toujours être envisagé devant un tableau clinique compatible ; Le diagnostic
différentiel entre le PTT et le SHU associé aux diarrhées et le SHU atypique en phase aiguë peut
être difficile, à cause d’éléments cliniques et morphologiques parfois semblables ; Le spectre des
manifestations cliniques du PTT est très divers, avec une possible atteinte multiorganique, mais
surtout une atteinte neurologique centrale, une atteinte rénale, digestive et cardiaque ;
L’expérience clinique des vingt dernières années montre l’efficacité des traitements établis s’ils
sont débutés à temps.

Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) : urgence médico-obstétricale en raison d’une

mortalité materno-fœtale pouvant atteindre jusqu’à 20% Cette affection consiste en une
microstéatose hépatocytaire survenant au cours de la seconde moitié de la grossesse et
provoquant une insuffisance hépatique. Elle peut survenir chez une patiente ayant déjà eu
plusieurs grossesses normales. La SHAG est une maladie rare. Une récente étude britannique
prospective, portant sur 229 centres, a identifié 57 cas confirmés sur un total de 1 132 964
grossesses, soit une incidence de une sur 100 000 grossesses. La SHAG fait partie des cytopathies
mitochondriales, et la physiopathologie de cette maladie est due à une anomalie de la bêta -
oxydation mitochondriale des acides gras.43 L’enzyme à longue chaîne 3-coenzyme A
déshydrogénase hydoxyacyl fait partie de la protéine mitochondriale trifonctionnelle (MTP), qui
est un important complexe associé à la membrane interne de la mitochondrie.Un déficit dans la
fonction de cette enzyme chez le fœtus, souvent combiné à des mutations présentes également
chez la mère, va aboutir à la SHAG. Les acides gras du fœtus s’accumulent et reviennent dans la
circulation maternelle, puis se déposent dans le foie, entraînant une insuffisance hépatique chez la
mère. La présentation clinique varie d’une douleur abdominale avec nausées à l’encéphalopathie
hépatique avec ictère. Les facteurs de risque comprennent les grossesses gémellaires et la

170
 nulliparité. Une équipe britannique a récemment identifié une relation inverse entre l’IMC et la
stéatose hépatique aiguë de la grossesse, à la différence de l’association directe entre l’IMC et la
pré-éclampsie. Les trouvailles les plus communes sont une augmentation de la concentration des
transaminases, du temps de prothrombine et de l’acide urique sérique, ainsi que les
concentrations de bilirubine. L’hypoglycémie est un signe de mauvais pronostic et une leucocytose
se retrouve chez 98% des patientes. L’échographie et l’IRM sont de mauvais examens de détection
de l’infiltration des acides gras.La biopsie du foie n’est que rarement nécessaire et les critères
diagnostiques de Swansea (présence de plus de six critères) sont une alternative à la biopsie
hépatique. Une provocation rapide de l’accouchement est essentielle. Après l’accouchement, les
femmes peuvent développer une longue phase cholestatique pouvant durer plusieurs semaines.
La transplantation hépatique peut être envisagée dans les cas graves d’encéphalopathie
hépatique, de rupture du foie, et en cas de non-reprise adéquate de la fonction hépatique. Une
recherche de pathologies associées à des défauts dans l’oxydation des acides gras (hypoglycémies
non cétosiques, insuffisance hépatique, myopathies) doit être effectuée chez l’enfant .

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : La survenue d'une Coagulation Intra-Vasculaire

Disséminée (CIVD) est toujours secondaire à l'existence d'une pathologie sous -jacente. Les
situations pathologiques à l'origine de CIVD sont résumées dans le Tableau suivant. On peut
distinguer les CIVD à caractère fulminant, c'est-à-dire évoluant de manière rapide et souvent
cataclysmique, de CIVD moins sévères. Les circonstances suivantes peuvent se compliquer d'une
CIVD fulminante :
o infections bactériennes sévères à bactéries Gram + et Gram – pouvant conduire à un choc
septique,
o traumatismes lourds comme ceux observés lors d'écrasements de tissus ou de brûlures
étendues,
o certaines pathologies obstétricales, au premier rang desquelles l'embolie amniotique,
o hémolyses intra-vasculaires,
o certains cancers, en particulier certaines formes de leucémies ou de cancers solides
(pancréas, prostate),
o certaines pathologies hépatiques.
Les manifestations cliniques comprennent les manifestations de la pathologie à l'origine de la CIVD.
La CIVD par elle-même peut être silencieuse dans le cas d'une CIVD biologique. Elle peut également
comporter des hémorragies ou des manifestations thrombotiques systémiques pouvant conduire à
une défaillance d'organes multiviscérale mettant en jeu le pronostic vital. Les complications résultent
de l'expression clinique liée à l'activation de la coagulation : consommation de facteurs et de
plaquettes conduisant à des manifestations hémorragiques, activation de la coagulation et
consommation d'inhibiteurs physiologiques de la coagulation conduisant à des manifestations
thrombotiques.Le diagnostic comporte d'une part celui de la pathologie sous-jacente à l'origine de la
CIVD elle-même et celui de la CIVD proprement dite. Le patient doit être atteint d'au moins une
pathologie connue comme pouvant se compliquer d'une CIVD (cf Tableau I).La CIVD peut se traduire
par des signes biologiques dans le cas d'une CIVD biologique ou s'accompagner de signes
hémorragiques ou thrombotiques dans le cas d'une CIVD clinique. Le diagnostic de CIVD inclut le plus
souvent un score clinico-biologique. Plusieurs scores ont été proposés par des sociétés savantes
comme la Société Internationale d'Hémostase Thrombose (ISTH) (cf Tableau II).

171
Tableau I : Principales pathologies associées à la CIVD
(D’après Prieto M. International Congress Series 2002; 1237: 163-8)

CIVD patente/décompensée
Infection
• Bactéries à Gram – (endotoxines)
• Bactéries à Gram + (mucopolysaccharides)
Hémolyse intra-vasculaire
• Accident transfusionnel hémolytique
• Hémolyse
• Transfusion massive
Traumatismes
• Lésion tissulaire sévère (brûlure, écrasement)
• Traumatisme crânien
• Embolie graisseuse
Cancers
• Leucémies (LAM3, LAM4, autres)
• Tumeurs solides (pancréas, prostate, autres)
Complications obstétricales
• Embolie amniotique
• Décollement placentaire
• Rétention d'un fœtus mort in utero
• Eclampsie, avortement
Intoxication
• Médicaments (amphétamines, autres)
Atteinte hépatique
• Insuffisance hépatique aiguë
• Ictère cholestatique
CIVD latente/compensée
Maladies cardio-vasculaires
• Stents valvulaires
• Hémangiomes géants
• Anévrismes
Pathologies hématologiques
Syndromes inflammatoires
Maladies rénales vasculaires
Maladies auto-immunes
• Rejet de greffe

Le diagnostic comporte d'une part celui de la pathologie sous-jacente à l'origine de la CIVD elle-même
et celui de la CIVD proprement dite. Le patient doit être atteint d'au moins une pathologie connue
comme pouvant se compliquer d'une CIVD. La CIVD peut se traduire par des signes biologiques dans le
cas d'une CIVD biologique ou s'accompagner de signes hémorragiques ou thrombotiques dans le cas
d'une CIVD clinique. Le diagnostic de CIVD inclut le plus souvent un score cl inico-biologique. Plusieurs
scores ont été proposés par des sociétés savantes comme la Société Internationale d'Hémostase
Thrombose (ISTH). Le diagnostic biologique de la CIVD repose sur des tests biologiques démontrant
l'activation de la coagulation et la consommation de facteurs, inhibiteurs de la coagulation et

172
plaquettes. Idéalement, des tests simples et aisément accessibles de manière rapide sont à utiliser en
première intention.
- Le Temps de Quick et le Temps de Céphaline + Activateur sont allongés.
- Les taux de Fibrinogène, de facteurs de la coagulation (en particulier Facteurs II, V, VII et X), et
des plaquettes sont abaissés.
- Parallèlement, les taux d'inhibiteurs physiologiques ; Antithrombine, mais aussi Protéine C et
Protéine S sont abaissés.
- Par ailleurs, les taux des marqueurs relatifs à la Fibrine, les marqueurs de la Fibrinoformation
tels que les Monomères de Fibrine ou les complexes solubles, ainsi que les marqueurs de
Fibrinogénolyse (PDFg : Produit de Dégradation du Fibrinogène) et les marqu eurs de
Fibrinolyse (PDFn, D-Dimères) sont augmentés.
Quels sont les traitements adaptés ? Le premier traitement à considérer est celui de la pathologie
à l'origine de la CIVD. Compte tenu de la diversité des affections en cause, il existe une variété de
traitements possibles. Le traitement de la CIVD proprement dite est avant tout un traitement
symptomatique qui vise à restaurer la balance hémostatique. Pour les manifestations
hémorragiques graves, le traitement visera à limiter les saignements par l'utilisation de concentrés
plaquettaires et de plasma frais congelé. Il n'existe pas de traitement spécifique des
manifestations thrombotiques de la CIVD. L'utilisation d'héparines, de fibrinolytiques, ou
d'antithrombine n'est pas recommandée. La Protéine C activée (drotrécogine) a été récemment
retirée du marché en raison de son manque d'efficacité.

LE SYNDROME PPP : Polyarthrite et pannicule compliquant une pancréatite. Cette triade est
connue sous l’acronyme de syndrome PPP, pancréatite, panniculite et polyarthrite. Le syndrome
PPP reste une entité rare, une trentaine de cas sont rapportés dans la littérature. La
physiopathologie est incertaine mais les manifestations du syndrome PPP pourraient être
expliquées par le relargage dans le sang d’enzymes pancréati ques qui détruiraient le tissu
graisseux périphérique, sous cutané et la moelle osseuse. L’atteinte pancréatique est
asymptomatique dans plus de 2/3 cas et met en jeu le pronostic vital car létale dans ¼ des cas.
L’atteinte osseuse peut rapidement être responsable d’ostéolyses radiologiques. Elle se
chronicise chez 50% des patients engageant le pronostic fonctionnel. Le traitement de l’atteinte
articulaire repose sur le traitement de la pancréatite et les bisphosphonates.

MALADIE DE DEGOS, MALADIE DE KÖHLMEIER-DEGOS, SYNDROME DE KÖHLMEIER-DEGOS-

DELORT-TRICORT : papulose atrophiante maligne est une vasculopathie thrombo-oblitérative
chronique rare caractérisée par des lésions cutanées papuleuses avec une atrophie centrale
blanc-porcelaine et un anneau télangiectasique. Les lésions systémiques peuvent intéresser le
tractus gastro-intestinal et le système nerveux central (SNC) et sont potentiellement fatales.

SYNDROME D'UPSHAW-SCHULMAN : une forme héréditaire de PTT due à une insuffisance

héréditaire en ADAMTS13 (mutations déphasées et ponctuelles). Les patients qui présentent
cette insuffisance ADAMTS13 héréditaire ont un phénotype peu sévère, mais ils développent un
PTT dans des situations cliniques avec un accroissement des niveaux du facteur de von
Willebrand, par exemple une infection. Près de 5-10 % de tous les cas de PTT sont dus au
syndrome d'Upshaw-Schulman.

SYNDROME DE WISKOTT-ALDRICH (WAS) : déficit immunitaire primitif caractérisé par une

microthrombocytopénie, un eczéma, des infections et un risque accru de manifestations auto-
immunes et/ou oncohématologiques. Epidémiologie : L'incidence exacte est méconnue. Elle

173
est estimée à moins de 1/100 000 naissances vivantes. La maladie touche quasi exclusivement
les garçons. Description clinique : Le WAS se manifeste en général pendant l'enfance, mais un
début néonatal est possible. Les premières manifestations sont hémorragiques (pétéchies,
ecchymoses, purpura, épistaxis, saignements buccaux, intracrâniens, diarrhées sanglantes).
La deuxième caractéristique est un eczéma aigu ou chronique. Du fait du déficit immunitaire, il
existe des manifestations infectieuses (voies aériennes, digestives, peau) dues à des germes
courants ou opportunistes. On observe des manifestations auto-immunes dans 40% des cas
(anémie hémolytique et/ou neutropénie auto-immune, vascularite, colite inflammatoire,
atteinte rénale, articulaire). Les patients atteints de WAS ont un risque accru de développer
des tumeurs (surtout lymphomes à cellules B) à tout âge. Etiologie : Le WAS est dû à des
mutations hémizygotes du gène WAS (Xp11.4-p11.21) codant pour la protéine du syndrome de
Wiskott-Aldrich (WASp) exprimée dans les cellules hématopoïétiques, qui joue un rôle majeur
dans la réorganisation du cytosquelette d'actine, la transduction de signaux et l'apoptose. Les
mutations habituellement hypomorphes du gène WAS peuvent provoquer une forme
modérée de WAS appelée thrombocytopénie liée à l'X avec plaquettes normales (XLT),
caractérisée par une thrombopénie, un eczéma et un risque d'auto-immunité ou de malignités
(moindre que dans la forme classique). Récemment, une mutation sur le gène WIPF1 (famille
de protéines interagissant avec WAS/WASL, membre 1; 2q31.2) a été identifiée chez un
patient avec un phénotype proche du WAS. Méthode(s) diagnostique(s) : Le diagnostic repose
sur l'histoire familiale, l'examen clinique et la démonstration d'une thrombocytopénie
(plaquettes de taille réduite, nombre normal de mégacaryocytes) et une production altérée
d'anticorps (surtout en réponse aux antigènes polysaccharidiques). Une expression nulle ou
réduite de WASp et le test génétique confirment le diagnostic. Diagnostic(s) différentiel(s) : Le
diagnostic différentiel principal est le purpura thrombocytopénique « idiopathique » (aigu ou
chronique) chez les garçons et l'allo-immunisation plaquettaire (chez les nouveau-nés).
Diagnostic prénatal : Un diagnostic prénatal est réalisable pour les fœtus masculins quand la
mutation causale a été identifiée dans la famille. Conseil génétique : Le WAS est une maladie à
transmission récessive liée à l'X. Les femmes vectrices ont 50% de risque de transmettre la
maladie à leurs fils. Il a été observé quelques mutations de novo. Prise en charge et
traitement : Le seul traitement curatif est la greffe de cellules souches hématopoïétiques
(CSH), réalisée le plus tôt possible avec un donneur HLA de la meilleure compatibilité possible.
Pour les enfants jeunes sans donneur avec compatibilité HLA satisfaisante, une greffe de C SH
avec un donneur haplo-identique peut donner des résultats satisfaisants. La thérapie génique,
bien qu'encore au stade expérimental, pourrait être une solution prometteuse pour les
patients sans donneur compatible. La substitution par immunoglobulines IV ou SC et les
antibiotiques oraux quotidiens sont nécessaires pour prévenir les infections. Un eczéma sévère
nécessite un traitement topique ou systémique à court-terme à base de stéroïdes. Les
traitements immunosuppresseurs (stéroïdes, splénectomie, agents immunosuppresseurs)
doivent être administrés avec précaution, par une équipe médicale spécialisée. Les agonistes
du récepteur de la thrombopoiétine (romiplostim ou eltrombopag) pourraient être utilisés
pour améliorer la thrombopénie, si elle est réfractaire et sévère en attente de greffe de CSH ou
de thérapie génique. Pronostic : La greffe de CSH assure un taux de survie d'au mieux environ
80%, mais sans donneur compatible le pronostic est moins favorable et l'espérance de vie est
réduite, notamment en cas de malignités. A Fischer, N Mahlaoui –Orphanet, Décembre 2013

MUCOPOLYSACHARIDOSES (MPS) : Les mucopolysaccharidoses (MPS) sont des maladies

génétiques dégénératives lysosomales liées à un déficit enzymatique qui est responsable de
l'accumulation de mucopolysaccharides dans différents tissus. Cette accumulation se traduit
par les symptômes d'une maladie dégénérative qui touche des organes plus ou moins
nombreux. Une très grande hétérogénéité clinique et biologique caractérise ces maladies. Un
même déficit enzymatique peut produire des formes aussi bien sévères que modérées, ce qui
explique la difficulté de leur diagnostic. Le pronostic est variable selon les organes touchés

174
 mais peut couramment inclure un décès du patient en quelques années. Voir tableau
récapitulatif des 7 MPS.

Type Phénotype Numéro MIM Transmission Gène Signes cliniques Déficit enzymatique

IH Syndrome de Hurler 607014 Récessive IDUA Cataracte précoce Alpha-L-iduronidase

IS Maladie de Scheie 607016 Récessive IDUA Alpha-L-iduronidase
e
IH/S M de Scheie Hurler 607015 Récessive IDUA Alpha-L-iduronidase
e
II M de Hunter 309900 Récessive à l'X IDS Iduronate-2-sulfatase
e
III M de Sanfilippo 252900 Récessive SGSH Héparane-N-sulfatase
e
IV M de Morquio 253010 Récessive GLB1 Galactosamine-6-sulfatase
e
VI M de Maroteaux-Lamy 253200 Récessive ARSD Arylsulfatase B
VII Me de Sly 253220 Récessive GUSB Bêta-glucuronidase

HISTIOCYTOSES : Les histiocytoses sont des affections polymorphes liées à la prolifération de

cellules du système monocytes/macrophages. Les histiocytoses langerhansiennes touchent
préférentiellement les enfants. L'atteinte peut être limitée à un organe, comme la peau et les os
qui sont les localisations les plus fréquentes, souvent révélatrice s. Elle peut être disséminée, la
diffusion des lésions et l'existence de dysfonctionnement d'organes conditionnant le pronostic.
Le diagnostic repose sur la démonstration d'une prolifération faite de cellules de Langerhans
CD1a positives. Celles-ci sont caractérisées par la présence de granules de Birbeck
intracytoplasmiques qui peuvent être mis en évidence en microscopie électronique. L'étiologie
de ces proliférations clonales est inconnue. Plusieurs travaux soulignent le rôle de cytokines et
de molécules d'adhésion dans la stimulation et la dissémination des cellules de Langerhans. Le
traitement dépend de la diffusion des lésions et du type d'organe atteint, en tenant compte de
la morbidité secondaire des chimiothérapies. Les histiocytoses non langerhansiennes sont
beaucoup plus hétérogènes, plus rares et moins bien étudiées. À côté d'exceptionnelles formes
malignes, la classification des formes bénignes, toujours discutée, repose sur des critères
cliniques, évolutifs, histologiques et phénotypiques. Les entités autorégressives, comme le
xanthogranulome juvénile, ne nécessitent en général pas de traitement. Pour les formes non
régressives, aucun traitement n'est bien codifié en raison de la rareté des différentes entités.

SYNDROME DE HAND-SHULLER-CHRISTIAN : Variante chronique de l'histiocytose des cellules

de Langerhans. Il s'agit d'une pathologie réactive d'étiologie inconnue dans laquelle le
phénotype des cellules de Langerhans s'accumule dans divers tissus qu'il endommage ensuite.
Ce syndrome décrit conventionnellement une triade comprenant des défauts ostéolytiques,
un diabète insipide et une exophtalmie qui se présente dans 10% des cas chroniques
différenciés uniquement. Les poumons et la plèvre sont touchés chez 30% des patients.
Une otite moyenne chronique est fréquente suite à infiltration du mastoïde par les cellules de
Langerhans. Des lésions cutanées se présentent sous forme de papules coalescentes,
squameuses ou croûteuses, de couleur brune à chair, et l'on retrouve également des infiltrats
granulomateux avec ulcères dans les zones axillaires ou ano-génitales.

SYNDROMES HISTIOCYTAIRES : L'histiocytose à cellules de Langerhans est une prolifération de

cellules dendritiques mononucléaires qui infiltrent les organes de manière localisée ou diffuse.
La plupart des cas surviennent chez l'enfant. Le tableau clinique peut comprendre des infiltrats
pulmonaires; lésions osseuses; éruptions cutanées; et un dysfonctionnement hépatique,
hématopoïétique et endocrinien. Le diagnostic repose sur la biopsie. Les facteurs prédictifs
d'un mauvais pronostic sont un âge < 2 ans et la dissémination, en particulier au système
hématopoïétique, au foie, aux poumons, ou plusieurs de ces organes. Les traitements
comprennent des mesures de support et une chimiothérapie ou un traitement local chirurgical
ou radiothérapique, selon l'extension de la maladie.
175
L'HISTIOCYTOSE A CELLULES DE LANGERHANS est une pathologie des cellules dendritiques.
Elle peut provoquer des syndromes cliniques distincts qui ont été h istoriquement décrits
comme un granulome éosinophile, la maladie d'Hand-Schüller-Christian et la maladie de
Letterer-Siwe. Ces syndromes peuvent avoir des manifestations variables de la même maladie
sous-jacente et parce que la plupart des patients atteints d'histiocytose à cellules de
Langerhans ont des manifestations de plus d'un de ces syndromes, les désignations des
syndromes distincts (à l'exception du granulome éosinophile) sont à présent la plupart du
temps d'une importance historique. Les estimations de la prévalence de l’histiocytose à
cellules de Langerhans varient largement (p. ex., de 1:50 000 à 1:200 000). Dans l'histiocytose
à cellules de Langerhans, la prolifération anormale de cellules dendritiques infiltre un ou
plusieurs organes. Les os, la peau, les dents, les gencives, les oreilles, les glandes endocrines, le
poumon, le foie, la rate, les ganglions et la moelle osseuse peuvent être atteints. Le
dysfonctionnement d'un organe est favorisé directement par l'infiltration ou par la
compression d'un organe voisin hypertrophié. Chez la moitié des cas environ, plus d'un organe
est atteint. Symptomatologie : La symptomatologie varie considérablement en fonction de
l'organe atteint. Ici, les syndromes sont décrits selon leur désignation historique, mais peu de
patient se présentent avec un tableau clinique caractéristique, et en dehors du granulome
éosinophile, ces désignations ne sont plus utilisées. Granulome éosinophile : Le granulome
éosinophile solitaire ou multifocal (60 à 80% des cas d’histiocytose à cellules de Langerhans)
atteint préférentiellement le grand enfant et l’adulte jeune en général autour de 30 ans; les
pics d’incidence sont entre les âges de 5 et 10 ans. L'atteinte osseuse est très fréquente, elle
entraîne des douleurs et/ou une incapacité à porter du poids et (parfois, une tuméfaction
chaude et douloureuse) en regard de la lésion. Maladie d'Hand-Schüller-Christian :Ce
syndrome (15 à 40% des cas d’histiocytose à cellules de Langerhans) se manifeste chez l’enfant
âgé de 2 à 5 ans et, plus rarement, chez le grand enfant et l’adulte. Les signes classiques de ce
trouble systémique comprennent l'atteinte des os plats du crâne, les côtes, le pelvis,
l'omoplate ou plusieurs de ces éléments. Les os longs et les vertèbres lombosacrées sont
moins souvent en cause; les poignets, les mains, les genoux, les pieds et les vertèbres
cervicales sont rarement atteints. Dans les cas classiques, le patient présente une exophtalmie
due à une masse tumorale orbitaire. On observe rarement une perte de la vi sion ou un
strabisme dû à l'atteinte du nerf optique ou du muscle orbitaire. La perte de dents induite par
une infiltration apicale et gingivale est fréquente chez le patient âgé. Les otites moyenne et
externe chroniques, par atteinte de la mastoïde et de la partie pétreuse de l'os temporal avec
sub-occlusion partielle du canal auditif sont assez fréquentes. Le diabète insipide, dernier
composant de la triade classique, qui comprend l’atteinte des os plats et une proptose, affecte
de 5 à 50% des patients. Le pourcentage est plus élevé chez l'enfant atteint d'une forme
systémique de la maladie et qui présente une infiltration de l'orbite et du crâne. Jusqu’à 40%
des enfants atteints d’une forme systémique de la maladie sont de petite taille. L'infiltration
de l'hypothalamus peut entraîner une hyperprolactinémie et un hypogonadisme . Maladie de
Letterer-Siwe : Ce syndrome (10% des cas d’histiocytose à cellules de Langerhans), un trouble
systémique, est la forme la plus sévère d’histiocytose à cellules de Langerhans.
Habituellement, il s'agit d'un enfant < 2 ans qui a une éruption squameuse, eczématiforme,
séborrhéique, parfois purpurique, du cuir chevelu, des conduits auditifs externes, de
l'abdomen, des plis du cou et du visage. Les lésions cutanées facilitent l'envahissement
microbien et peuvent entraîner un sepsis. On observe fréquemment, un écoulement
auriculaire, des adénopathies, une hépatosplénomégalie et, dans les cas sévères, une atteinte
hépatique avec hypoprotidémie et diminution de la synthèse des facteurs de la coagulation.
On peut également observer une anorexie, une irritabilité, un retard de croissance et des
symptômes pulmonaires (p. ex., toux, tachypnée, pneumothorax). Une anémie importante et
parfois une neutropénie peuvent survenir; la thrombopénie est un facteur de mauvais
pronostic. Les parents rapportent fréquemment une poussée dentaire précoce, alors qu'il
s'agit en fait d'une rétraction des gencives, exposant ainsi la dentition de lait. L'enfant semble

176
maltraité ou négligé. Diagnostic : Le diagnostic d’histiocytose à cellules de Langerhans est
suspecté chez le patient (en particulier le jeune patient) qui présente des infiltrats pulmonaires
inexpliqués, des lésions osseuses ou des anomalies cranio-faciales ou oculaires; et chez
l’enfant de < 2 ans qui a des éruptions cutanées typiques ou une maladie multiviscérale sévère
inexpliquée. Des radiographies sont souvent effectuées en raison des symptômes initiaux. Les
lésions osseuses sont habituellement nettement soulignées, arrondies ou ovales, leur bordure
en biseau donne une impression de profondeur. Cependant, certaines lésions ne peuvent pas
être distinguées radiologiquement des lésions observées dans le sarcome d'Ewing et le
sarcome ostéogénique, ainsi que dans d'autres maladies bénignes ou malignes et dans
l'ostéomyélite. Le diagnostic repose sur la biopsie. Les cellules de Langerhans sont
habituellement volumineuses, sauf dans les lésions anciennes. L'identification de ces cellules
par un anatomopathologiste spécialisé dans le domaine des hystiocytoses à cellules de
Langerhans est facilitée par les marquages immunohistochimiques en particulier le CD1a et la
protéine S-100. Une fois le diagnostic établi, l'extension de la maladie est déterminée par une
imagerie médicale et des examens de laboratoire. Pronostic : Le pronostic est favorable en
présence des deux paramètres suivants: Une maladie limitée à la peau, aux ganglions ou à l'os,
Âge > 2 ans. Grâce au traitement presque tous les patients survivent. La morbidité et la
mortalité sont importantes chez le jeune patient atteint de maladies touchant plusieurs
organes, en particulier ceux dont l’âge < 2 ans et avec une atteinte du système
hématopoïétique, du foie, des poumons ou de la rate. Avec le traitement, le taux de survie
globale des patients qui ont une maladie multiviscérale est d’environ 80%. La mort est plus
fréquente chez le patient à haut risque qui ne répond pas au traitement initial. La récidive de
la maladie est fréquente. Une évolution chronique par poussées est parfois observée, en
particulier chez l'adulte. Traitement : Parfois, un traitement hormonal substitutif pour un
hypopituitarisme, le plus souvent un diabète insipide . Chimiothérapie en cas d'atteinte
multiviscérale : Parfois, chirurgie ou radiothérapie (habituellement dans les cas de lésion
osseuse unique). Ces syndromes étant rares et complexes, les patients sont généralement
adressés à des institutions expérimentées dans le traitement de l'hystiocytose à cellules de
Langerhans. La majorité des patients doivent être traités par des protocoles développés par
l'Histiocyte Society. Les soins de support généraux, en particulier une hygiène rigoureuse, sont
essentiels pour limiter les lésions auriculaires, cutanées et dentaires. Le débridement ou la
résection des zones sévèrement touchées du tissu gingival limitent l'atteinte buccale.
La dermite séborrhéique du cuir chevelu est améliorée par l'utilisation 2 fois/semaine de
shampooing à base de sélénium. Lorsque le shampooing est inefficace, une corticothé rapie
locale de courte durée sera appliquée en petite quantité sur des zones peu étendues. La prise
en charge d'éventuels handicaps chroniques est nécessaire chez le patient présentant une
maladie systémique, avec, en particulier, des troubles orthopédique s et cutanés, qu'ils soient
fonctionnels ou esthétiques, des signes de neurotoxicité, ainsi que des problèmes
psychologiques, qui peuvent bénéficier d'un soutien psychosociologique. Une
hormonothérapie de substitution est nécessaire chez nombre de patients pour corriger le
diabète insipide ou d'autres conséquences de l'hypopituitarisme. La chimiothérapie est
indiquée en cas d'atteinte multifocale. Les protocoles de l'Histiocyte Society sont utilisés;
les protocoles thérapeutiques varient selon la catégorie de risque. Pratiquement tous les
patients présentant une bonne réponse au traitement peuvent arrêter celui -ci. Des protocoles
pour le mauvais répondeur sont en cours d'étude. La chirurgie ou la radiothérapie locale sont
utilisées en cas de lésion d'un seul os et rarement, en cas de lésions multiples sur un seul os ou
d'atteinte de plusieurs os. Les lésions d'accès facile et de topographie non critique sont l'objet
d'un curetage chirurgical. La chirurgie est évitée lorsqu'elle risque d'avoir pour conséquence
des dégâts esthétiques et/ou orthopédiques importants avec perte fonctionnelle.
La radiothérapie à forte dose est proposée au patient à risque élevé de déformations du
squelette, de baisse de l'acuité visuelle secondaire due à une exophtalmie, de fractures
pathologiques, de tassements vertébraux, de lésions de la moelle épinière ou au patient qui se

177
plaint de douleurs intenses. Les doses d'irradiation sont nettement inférieures à celles qui sont
utilisées dans le traitement du cancer. La chirurgie et la radiothérapie doivent être assurées
par des spécialistes du traitement des hystiocytoses à cellules de Langerhans. Le patient
atteint d'une maladie multifocale, qui évolue malgré le traitement standard, répond
habituellement à une chimiothérapie plus agressive. Le patient qui ne répond pas à la
chimiothérapie de rattrapage peut bénéficier d'une transplantation de moelle osseuse ou d'un
traitement à base d'immunosuppresseurs ou d'immunomodulateurs.

ECLAMPSIE : L'éclampsie est une crise convulsive généralisée survenant chez une femme
enceinte dans un contexte d'hypertension gravidique. Elle survient habituellement comme la
complication majeure de la pré-éclampsie. Il s'agit d'une urgence vitale pour la femme et
l'enfant à naître. L'éclampsie survient exclusivement dans le cadre d'une hypertension
gravidique, définie par la survenue d'une hypertension artérielle au cours de la grossesse après
vingt semaines d'aménorrhée, ou au cours du post-partum avant six semaines. Dans le
deuxième cas, elle survient principalement dans les deux premiers jours. Dans tous les cas, elle
est le plus souvent la complication de la pré-éclampsie, définie par l'association d'une
hypertension gravidique et d'une protéinurie. Diagnostic différentiel : L'éclampsie doit être
différenciée des autres causes de crise convulsive, qui peuvent être par exemple une
hémorragie méningée ou une crise convulsive idiopathique. L'éclampsie non prise en charge
peut aboutir au décès. Parmi les complications, sont possibles : des accidents respiratoires
avec asphyxie ; des hémorragies cérébroméningées et cérébrale ; une psychose puerpérale
quelques jours après ; une mort maternelle par complication respiratoire ; une mort fœtale in
utero du fait des troubles respiratoires ou d'un hématome rétro- placentaire. Le traitement de
l'éclampsie doit être immédiat et comporte deux volets successifs, la stabilisation de la
patiente et l'arrêt de la grossesse. La stabilisation de la patiente comporte, outre les mesures
habituelles de prise en charge en soins intensifs, l'arrêt des convulsions et le traitement de
l'hypertension. Pour les convulsions, le traitement à privilégier est le sulfate de magnésium par
voie intraveineuse, dont la dose doit être adaptée et dont le maintien est préconisé pendant
24 heures après la fin des crises. En effet, ce traitement est d'efficacité supérieure au
diazépam ou à la phénytoïne. Pour l'hypertension, un traitement est souhaité selon les mêmes
critères que pour la pré-éclampsie, à savoir si la pression artérielle diastolique est supérieure à
110 mm Hg. Arrêt de la grossesse : L'arrêt de la grossesse est indispensable et doit avoir lieu
dans les plus brefs délais, pouvant être par césarienne ou par voie basse, le plus souvent après
stabilisation de la patiente. Prévention : La prévention de l'éclampsie est indiquée au cours de
la pré-éclampsie sévère (définie par la présence d'un critère parmi : hypertension sévère,
atteinte rénale, œdème aigu pulmonaire, syndrome HELLP, troubles neurologiques,
thrombopénie, hématome rétro-placentaire, souffrance fœtale) lorsque surviennent des
signes neurologiques associant céphalée rebelle, réflexes ostéo-tendineux polycycinétiques et
troubles visuels. Un traitement préventif par sulfate de magnésium intraveineux est alors
recommandé en l'absence de contre-indications (insuffisance rénale ou maladie
neuromusculaire).

NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE (NAC) : La NAC est définie comme une anomalie du
système nerveux autonome, sympathique et parasympathique, et peut être reconnue sur base
d’éléments cliniques ou «subcliniques» (tests de dépistage positifs). Le diagnostic de la NAC,
tout comme celui de la neuropathie périphérique, peut être suggéré sur base de plusieurs
symptômes et signes. La fatigue, la faiblesse, les sensations vertigineuses, une vue trouble et
parfois une syncope après un passage de la position couchée à la position debout sont les
signes d’appel de l’hypotension orthostatique. Outre les indices cliniques, le diagnostic de la
NAC peut reposer sur différents tests de dépistage. Des tests simples permettent, en effet, de
reconnaître la NAC à un stade précoce. Il s’agit notamment de l’étude de la perte de la

178
variabilité de la FC lors de tests standardisés (respiration forcée, manœuvre de Val salva, test
d’orthostatisme). La NAC est une complication très fréquente du diabète sucré et la
prévalence varie de 2,4% dans une population chez qui on vient de poser un diagnostic de
diabète à plus de 36 % dans certaines grandes cohortes de patients diabétiques (de type 1
notamment). Les tests basés sur la variation de la fréquence cardiaque ‘FC’ sont positifs dans
20 à 60 % de la population diabétique et sous-entendent que la présence d’une NAC précède
largement la survenue de l’hypotension orthostatique et son cortège de symptômes.
On remarque parfois la survenue d’une NAC dès les premières années après la survenue du
diabète et il est maintenant établi que la NAC ne doit pas être perçue comme une
complication tardive, et sans conséquence, dans l’évolution du sujet diabétique. Les
différentes causes classiques de mortalité du patient diabétique sont plus élevées chez les
sujets atteints de NAC. En effet, cette mortalité excessive pourrait être expliquée par une
incidence plus élevée d’infarctus silencieux du myocarde, une mortalité accrue après un
infarctus du myocarde, un allongement de l’intervalle QT responsable de mort subite et, enfin,
un plus haut risque de présenter une néphropathie, sans doute par trouble de
l’hémodynamique rénale.

MALADIE DE GAUCHER : La maladie de Gaucher (MG) est une maladie de surcharge

lysosomale comportant trois formes principales (types 1, 2 et 3), une forme fœtale ainsi qu'un
variant avec atteinte cardiaque (ophtalmoplégie, calcification cardio-vasculaire).
Epidémiologie : La prévalence est d'environ 1/100 000. L'incidence annuelle de la MG dans la
population générale est de l'ordre de 1/60 000, mais peut atteindre 1/1 000 chez les juifs
ashkénazes. Description clinique : Les manifestations cliniques de cette pathologie sont
extrêmement variables. La MG de type 1 (90% des cas), chronique, non neurologique, associe
organomégalie (rate, foie), atteinte osseuse (douleurs, ostéonécrose, fracture pathologique) et
cytopénies. Le type 2, aigu neurologique, est caractérisé par une atteinte précoce du tronc
cérébral, rapidement évolutive, associée à une organomégalie, et entraînant le décès des
patients avant l'âge de 2 ans. Le type 3, subaigu neurologique touchant l'enfant ou
l'adolescent, est caractérisé par une encéphalopathie progressive (apraxie oculomotrice,
épilepsie, ataxie), s'associant aux manifestations systémiques du type 1. La forme fœtale se
manifeste par une diminution des mouvements fœtaux, voire un immobilisme foetal ou une
anasarque. Le pseudo-Gaucher présente comme caractéristique principale une calcification
progressive de l'aorte et des valves aortique et/ou mitrale. Etiologie : La MG est due à des
mutations du gène GBA (1q21) qui code pour une enzyme lysosomale, la glucocérébrosidase,
ou exceptionnellement du gène PSAP qui code pour son activateur (saposine C). Le déficit en
glucocérébrosidase entraîne l'accumulation de dépôts de glucosylcéramide (ou
glucocérébroside) dans les cellules du système réticulo-endothélial du foie, de la rate et de la
moelle osseuse (cellules de Gaucher). Méthode(s) diagnostique(s) : Le diagnostic formel de la
maladie est établi par le dosage de la glucocérébrosidase dans les leucocytes circulants.
Le génotypage confirme le diagnostic. Diagnostic(s) différentiel(s) : Le diagnostic différentiel
inclut les autres maladies de surcharge lysosomale. L'existence de fausses cellules de Gaucher
peuvent se retrouver dans certaines hémopathies (lymphome, lymphome de Hodgkin et
leucémie lymphoïde chronique ; voir ces termes). Conseil génétique : La transmission est
autosomique récessive. Prise en charge et traitement : Actuellement deux traitements sont
disponibles pour les MG de type 1 et 3, le traitement enzymatique de substitution (à
l'imiglucérase ou vélaglucérase) et le traitement par réduction de substrat (miglustat).
Ces traitements sont inefficaces dans la MG de type 2. Pronostic : Le pronostic est bon dans la
MG de type 1. Dans le type 2, le décès survient le plus souvent avant l'âge de 2 ans. Dans le
type 3, en dehors du traitement spécifique, l'évolution se fait vers le décès en quelques
années. N Belmatoug, J Stirnemann, Orphanet, Février 2012

179
 LA REGLE DE BAUX : La règle de Baux permet d’évaluer le pronostic vital d’un brûlé selon son
âge, la surface et la profondeur de la brûlure (à partir du second degré intermédiaire), et
d’éventuelles tares associées et connues comme le diabète ou encore l’insuffisance cardiaque.
La règle du calcul de l’indice est simple : on additionne l’âge à la surface corporelle brûlée
(SCB) et on ajoute 15 s’il y a existence d’une tare avérée. Si l’indice dépasse 100, le pronostic
vital est très fortement engagé. Pour déterminer la SCB, on se réfère préalablement à la Règle
de Wallace. Par exemple, si le patient a 80 ans, est atteint d’insuffisance cardiaque et qu’il est
brûlé sur 5% de son corps, son pronostic vital est compromis (mort probable) : 80+15+5 = 100.
De la même manière, si le patient est âgé de 75 ans, brûlé sur 10% de son corps et qu’aucune
tare n’est avérée, son pronostic vital n’est pas engagé : 75+10 = 85. L’indice ainsi calculé
permet de déterminer approximativement le pronostic vital du patient et donc le type de prise
en charge à effectuer pour le traitement. En effet, selon la gravité esti mée avec cet indice,
l’hospitalisation aura lieu soit dans un centre de grands brûlés, soit dans service de chirurgie
Plastique classique, soit en ambulatoire avec des pansements à domicile par une infirmière
avec contrôle toutes les 48h en consultation spécialisée.

LA REGLE DES 9 DE WALLACE : La règle des 9 de Wallace permet d’évaluer l’étendue d’une
brûlure sur le corps. Elle fait autorité en la matière depuis des décennies. C’est une méthode
qui propose de procéder rapidement à une première estimation de l’étendue de la brûlure
en associant 9% (ou multiples de 9) de surface totale à chaque partie du corps, pour un total
de 100, avec 1% pour la zone des parties génitales.
– Pour un adulte, la règle est :
 9% pour la tête et le cou ;
 9% pour chaque bras (dont la main ; la paume de main représentant à elle
seule 1%) ;
 18% pour la face avant du tronc ;
 18% par la face arrière du tronc ;
 18% pour chaque jambe ;
 1% pour le périnée.

– Pour un enfant, la table diffère :

 17% pour la tête et le cou ;
 9% pour chaque bras ;
 18% pour la face avant du tronc ;
 18% par la face arrière du tronc ;
 14% pour chaque jambe ;
 1% pour le périnée.
Cette règle des 9 de Wallace reste très approximative, la table de Berkow étant bien plus précise
puisqu’elle prend en considération l’âge du patient, ainsi que celles de Browder et Lund, mais
permet toutefois, grâce à sa facilité de mémorisation, de rapidement évaluer la SCB (surface
corporelle brûlée) et de procéder à la meilleure prise en charge du patient.

MALADIE DE DUPUYTREN ou contracture de Dupuytren : est une fibrose rétractile de

l'aponévrose palmaire (une membrane située entre les tendons fléchisseurs et la peau).
Elle entraîne une rétraction et une flexion progressive et irréductible des doigts. L'étiologie est
inconnue, l'atteinte est souvent bilatérale, les tendons fléchisseurs des doigts sont indemnes,
ce ne sont pas eux qui se rétractent. Le traitement de choix actuel est l'aponévrotomie
percutanée. Epidémiologie : La prévalence est comprise entre 0,6 et 31,6 % et augmente avec
l'âge. Anatomie : La fibrose entraîne la transformation de l'aponévrose palmaire et digitale et
aboutit à la formation de brides fibreuses : les brides palmaires entraînent une flexion des
articulations métacarpophalangiennes ; les brides digitales (l'atteinte digitale pure est rare)
entraînent une flexion des articulations interphalangiennes proximales et parfois distales. Ces

180
 brides s'associent à des nodules sous-cutanés et à des ombilications cutanées. Les doigts les
plus fréquemment touchés sont par ordre de fréquence dé croissante : D4, D5, D3, D1, D2.
Causes et facteurs de risque : La cause de la maladie de Dupuytren reste toujours inconnue de
nos jours. De nombreux facteurs ont été incriminés, tels que l’épilepsie, le diabète, le travail
manuel, l’alcool, le tabagisme, etc. En fait, il s'agit essentiellement de corrélation, sans preuve
formelle de causalité. Il est toutefois recommandé de rechercher systématiquement un
diabète éventuel devant une maladie de Dupuytren. La seule chose établie avec certitude est
l’existence d’un facteur génétique. Exceptionnelle chez les Asiatiques et les Africains, la
maladie de Dupuytren survient seulement chez les sujets blancs, européens du nord (Islande,
Scandinavie, Russie, Angleterre) et chez leurs descendants, en particulier dans les pays
d'émigration britannique (Canada, États-Unis, Australie). Plusieurs mutations favorisantes ont
été identifiées, la plupart codant pour des protéines de type Wnt. Elle est plus rare chez la
femme et l'atteinte y est plus tardive de près de 10 ans. Diagnostic : ll est fait à l'interrogatoire
médical et à l'examen clinique et doit être évoqué devant le terrain (homme de plus de 40
ans), un début insidieux et une aggravation progressive, concernant les deux mains. L'examen
montre l'apparition dans la paume de la main d'un ou plusieurs nodules siégeant à la base du
4e ou 5e doigt. Ces nodules sont fermes, adhérent à la peau et aux plans profonds. Avec le
temps, ils s'allongent et forment des « cordes longitudinales ». Peu à peu apparaît une flexion
irréductible des doigts intéressant les deux premières phalanges. Dans les formes graves, la
main peut se fermer complètement. L'atteinte est, en règle, non douloureuse, sans autres
symptômes associés. Évolution : La fibrose s'aggrave progressivement, par contre de manière
discontinue avec des poussées successives, l'aponévrose s'épaissit, se rétracte, forme des
nodules et adhère aux tendons. L'extension des doigts devient progressivement de plus en
plus limitée. L'atteinte prédomine sur les 4e et 5e doigts. Finalement l'extension est impossible
les doigts deviennent totalement fléchis et restent dans cette position, entraînant une
impotence fonctionnelle. Il y a quatre stades évolutifs :
– stade 0 : absence de lésion ;
– stade N : nodules sans rétractation ;
– Stade I : flexion de 0 à 45° ;
– stade II : flexion de 45° à 90° ;
– Stade III : flexion de 90° à 135° ;
– Stade IV : flexion supérieure à 135°, hyper extension de la 3e phalange sur la 2e, elle -
même complètement repliée sur la 1re.
La récidive de la maladie est fréquente (50 % des cas)
Traitement chirurgical : L'indication de l'intervention est porté sur l'évolution et la présence d'une
flexion permanente d'une articulation métacarpo-phalangienne de plus de 30° ou d'une
articulation inter phalangienne. Le traitement chirurgical classique de la maladie de Dupuytren est
l'aponévrectomie, c'est-à-dire l'exérèse chirurgicale de l'aponévrose palmaire moyenne .
L'aponévrotomie percutanée, ou fasciotomie, peut être utilisée en cas de bride palmaire unique .
Le risque de récidive de la maladie de Dupuytren et/ou le risque de son extension à d’autres
doigts. Ce risque est permanent et imprévisible, lié à la nature inconnue de la maladie .

LE SYNDROME CREST : est une forme de sclérose systémique cutanée limitée (voir ce terme)
dont le nom est l'acronyme anglais des signes cliniques cardinaux : calcinose, phénomène de
Raynaud, trouble de la motilité œsophagienne, sclérodactylie, et télangiectasie. Epidémiologie :
La prévalence est estimée à 1/12 500 adultes environ. La maladie touche avec prédilection les
femmes (quatre femmes pour un homme). Description clinique : La maladie débute en général
entre 40 et 50 ans. Les patients ont au moins trois des cinq signes cliniques cardinaux. Le
phénomène de Raynaud est le plus courant et souvent le premier signe de la maladie. Les autres
signes apparaissent habituellement quelques années plus tard. L'atteinte cutanée est limitée
aux doigts et au visage. La calcinose est retrouvée principalement aux extrémités et autour des
articulations. La sclérodactylie débute typiquement aux extrémités distales des doigts et le

181
 risque principal est la survenue d'ulcères digitaux. Les télangiectasies sont surtout observées sur
les mains, le visage et les lèvres. Un trouble de la motilité œsophagienne est habituel et peut
provoquer un reflux gastro-œsophagien (RGO) voire une dysphagie. Environ 30-40% des
patients ont une fibrose pulmonaire au scanner thoracique et 10% environ ont une
hypertension artérielle pulmonaire. Etiologie : La cause exacte du syndrome CREST n'est pas
connue. La maladie est due à une réaction auto-immune qui provoque une surproduction de
collagène. Dans certains cas, la maladie est associée à une exposition à des agents chimiques
(silice, solvants, hydrocarbures...).Méthode(s) diagnostique(s) : Le diagnostic repose sur les
signes cliniques typiques et sur la mise en évidence d'une microangiopathie à mégacapillaires
par capillaroscopie. Le bilan biologique sanguin montre la présence des auto-anticorps anti-
centromères typiques. L'extension de la maladie est évaluée par scanner-X,
électrocardiogramme, échocardiographie, radiographie des mains et par fibroscopie
œsophagienne et gastrique si besoin. Diagnostic(s) différentiel(s) : Les diagnostics différentiels
sont le syndrome de Sharp, le lupus érythémateux systémique, le syndrome des
antiphospholipides et la polyartérite noueuse. Prise en charge et traitement : La prise en charge
est surtout symptomatique. Le phénomène de Raynaud peut être traité par des inhibiteurs des
canaux calciques. Des inhibiteurs de la pompe à protons sont donnés pour le reflux gastrique.
Une résection chirurgicale d'une calcinose sévère peut s'imposer. Un suivi clinique régulier des
patients est nécessaire avec, précocement, une exploration fonctionnelle pulmonaire et une
échocardiographie. De faibles doses de corticostéroïdes associées à des agents
immunosuppresseurs sont nécessaires en cas d'atteinte cutanée récente et sévère ou en cas de
fibrose pulmonaire progressive. Des vasodilatateurs pulmonaires sont donnés en cas
d'hypertension artérielle pulmonaire. Pronostic : Le pronostic du syndrome CREST est
relativement bon sur une durée au long cours de la maladie (>10 ans). Cependant, une
hypertension artérielle pulmonaire peut compliquer la maladie (dans environ 10% des cas) et
peut rendre le pronostic plus sévère. Une fibrose pulmonaire sévère peut également survenir
chez certains patients. E Hachulla, Orphanet, 2010

SCORES DE RISQUE EMBOLIQUE : les scores de risque embolique sont des échelles permettant
d'estimer le risque d'embolie artérielle lors d'une fibrillation auriculaire sans maladie valvulaire
mitrale. Ils permettent d'aider à la décision de la mise en place d'un traitement anticoagulan t
ou non. Ces scores sont le CHADS2 et le CHA2DS2-VASc, dérivé du premier. Le score CHADS2 a
été développé en 2001 est correspond à l’anagramme C (Congestive heart failure ou
insuffisance cardiaque), H (HTA), A (age˃75 ans), D (Diabete) et pour le CHADS2-VASc,
dveloppé en 2010 on associe le VASc : V (antécédents de maladie vasculaire : AOMI, IDM …..),
A (âge compris entre 65 ans et 74 ans) et Sc (femme, Sex category). Différences entre CHADS2
et CHA2DS2-VASc : Le score CHA2DS2-VASc comporte plusieurs nouveaux critères dont le sexe
féminin et l'antécédent de maladie vasculaire, apportant une différence notable
d'appréciation du risque. Ainsi une femme de 70 comporte un risque faible pour le score
CHADS2 et un risque significatif pour le score CHA2DS2-VASc ce qui induit une prise en charge
différente. Les scores 0 ou 1 du CHADS2 sont donc reclassifiés avec le CHA2DS2-VASc de
manière plus fiable. Le score CHA2DS2-VASc semble mieux prédire le risque embolique que le
CHADS2. Autres scores : D'autres scores ont été développés comprenant tous les mêmes
critères dans des combinaisons différentes ou avec des poids différents.
– Le score ATRIA inclut, comme paramètre, la fonction rénale et serait plus fiable que le
CHA2DS2-VASc.
– Le score ABC incluant la mesure du taux sanguin de la NTproBNP et de la troponine
ultrasensible, avec des résultats prédictifs encore meilleurs.
Paramètres non inclus dans CHADS2 et CHA2DS2-VASc : Le risque thrombo-embolique varie
également en fonction du type de fibrillation : il est plus important si cette dernière est
permanente ou persistante que si elle est seulement paroxystique. La présence d'une insuffisance
rénale augmente le risque embolique11 mais pas de manière suffisante pour modifier la valeur

182
prédictive des scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc. Utilisation des scores : Ces scores tentent de
quantifier essentiellement le risque relatif de faire un accident vasculaire cérébral mais le niveau
de risque absolu varie suivant les cohortes, pouvant aller du simple au double. Ces différences
peuvent être dues aux spécificités de certaines populations. Ainsi, il semble que le risque
augmente dès l'âge de 50 ans chez les asiatiques faisant proposer un score modifié prenant en
compte cette particularité. Une autre raison est la définition des accidents thrombo-emboliques,
certaines études incluant l'embolie pulmonaire, majorant, de fait, le nombre d'accidents. Dans la
fibrillation atriale : Le score est constitué par la somme des points du score choisi. Un score
supérieur ou égal à 2 (≥ 2) est considéré comme un risque non négligeable de complication
embolique et doit faire discuter l'introduction d'un traitement anticoagulant oral. Un score à 0 est
considéré comme un risque faible et l'absence de traitement anticoagulant oral peut être proposé.
Le cas du score à 1 est discuté, le risque retrouvé étant possiblement surestimé. Chaque point
n'est cependant pas équivalent en terme statistique et l'âge est probablement un marqueur de
risque plus important que les autres. Le score ne s'applique pas dans le cas d'une fibrillation atriale
avec insuffisance mitrale ou rétrécissement mitral significatif, le risque embolique étant d'emblée
considéré comme haut. Il ne s'applique pas non plus si le but est de réduire l’arythmie à court
terme (cardioversion électrique ou médicamenteuse permettant le retour en rythme sinusal
normal). La décision d'anticoaguler ou non doit reposer sur l'appréciation du risque embolique
aidé par ces scores, mais également par l'évaluation du risque hémorragique d'un tel traitement
(pouvant être apprécié par un score de risque hémorragique) ainsi que par l'estimation de
l'observance du traitement (probabilité que le patient prenne correctement son traitement).
L'utilisation du score CHADS2 est préconisée dans les recommandations de l'American College of
Chest Physicians datant de 2012 (traitement anticoagulant si supérieur ou égal à 1). Celles
actualisés de 2011 par l'American College of Cardiology utilisent une version modifiée du CHADS2
où l'insuffisance cardiaque compte pour un point et une fraction d'éjection inférieure à 35 % pour
un autre point et préconisent l'aspirine pour un score à 0, un anticoagulant oral pour un score à 2,
l'attitude n'étant pas tranché pour un score à 1. Celles de l'European Society of Cardiology datant
de 2010 utilisent le CHA2DS2-VASc et préconisent un traitement anticoagulant s'il est supérieur ou
égal à 2 (≥2) et de l'aspirine dans les autres cas. La version de 2016 de ces dernières sont plus
nuancées : anticoagulation orale si le score est supérieur à 2 (˃2) pour les hommes (˃3 pour les
femmes), rien si aucun facteur de risque et discussion au cas pour cas si un seul facteur de risque.
Les recommandations anglaises issues du National Institute for Health and Care Excellence (mises
à jour en 2014) utilisent également CHA2DS2-VASc et considèrent une anticoagulation orale s'il est
supérieur à 1 (optionnel si égal à 1, fortement recommandé si supérieur ou égal à 2), sans
indication d'antiagrégants plaquettaires. À noter que les publications utilisant le CHA2DS2-VASc
considèrent qu'un score dû uniquement au fait d'être une femme, ne représente pas un risque
important et ne préconisent pas un traitement anticoagulant en l'absence d'autres facteurs.
En dehors de la fibrillation atriale : Ces scores n'ont pas été conçus pour être utilisés en dehors de
la fibrillation atriale. Néanmoins, ils conservent leur aspect prédictif sur le risque d'accidents
vasculaires cérébraux en dehors de ce cas : cela a été testé chez les patients hospitalisés pour un
syndrome coronarien aigu ou ceux porteurs d'un stimulateur cardiaque pour une maladie
rythmique (dans ce dernier cas, la fonction holter du stimulateur permet de démontrer l'absence
de récidive d’arythmie). Cela semble logique, plusieurs des items intervenant dans le calcul du
score sont des facteurs de risque cardio-vasculaire reconnus. La démonstration de l'efficacité d'un
traitement par anticoagulant oral — par rapport à la mise sous antiagrégants plaquettaires — n'est
cependant pas faite dans ces populations.

SIGNIFICATION PRONOSTIQUE DE L’HYPERTENSION ORTHOSTATIQUE : PARTICULARITES DU

SUJET AGE. L. Petruescu, J. Blacher, réalités Cardiologiques – n° 337_Mai 2018. ll existe une
entité peu décrite : l’hypertension orthostatique, c’est-à-dire une augmentation de la pression
artérielle en passant en position debout. Des études récentes montreraient son effet néfaste, en
particulier chez les sujets âgés [1]. Sa prévalence se situerait autour de 1,1 % dans la population

183
générale [2]. A contrario, l’hypotension orthostatique – définie par une chute brutale de la
pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg et/ou de la pression artérielle diastolique d’au
moins 10 mmHg dans les 3 premières minutes du passage à la position debout – est connue pour
être associée à un impact défavorable chez les personnes âgées [3-5]. C’est un phénomène
fréquent, touchant environ 7 % de la population [6] et dont la survenue augmente avec l’â ge.
Dans cet article, nous nous intéresserons particulièrement à l’hypertension orthostatique chez les
sujets âgés en décrivant en premier lieu ses caractéristiques, sa physiopathologie et ses étiologies,
et, dans un second temps, ses conséquences chez les personnes âgées. Définition de
l’hypertension orthostatique : L’hypertension orthostatique se définit par une élévation d’au
moins 20 mmHg de la pression systolique 1 à 3 minutes après le passage en position orthostatique
[1]. Les symptômes sont généralement absents mais certains sujets se plaignent des signes
habituels de poussées hypertensives, c’est-à-dire des céphalées, des vertiges, des palpitations, des
acouphènes, des phosphènes. Par ailleurs, il y a la notion d’hypertension orthostatique diastolique
mais il existe très peu de données sur le sujet et aucune définition consensuelle, donc nous nous
intéresserons principalement à l’hypertension orthostatique systolique. Physiopathologie :
La physiopathologie de l’hypertension orthostatique reste débattue et assez peu connue.
Il s’agirait d’une forme d’intolérance orthostatique, similaire au syndrome de tachycardie
systolique posturale [7]. En effet, lors du passage en position orthostatique, le système des
baroréflexes est activé avec en parallèle une augmentation de l’activité sympathique et une
diminution de l’activité du système parasympathique afin de maintenir la pression artérielle
malgré les divers stimuli, notamment le changement positionnel. Il y aurait probablement une
hyperactivation de l’activité alpha-adrénergique dans l’hypertension orthostatique [8]. Certains
auteurs ont décrit le phénomène de stase veineuse associé à l’hypertension orthostatique [7].
Finalement, il semblerait que les individus ayant une hypertension orthostatique aient un profil
hémodynamique particulier, avec une augmentation excessive de la fréquence cardiaque en
position débout ainsi qu’une hausse importante de l’indice de résistance vasculaire systémique [9].
Étiologies : Les causes de l’hypertension orthostatique sont multiples et souvent intriquées. Les
principales étiologies qui ont été décrites sont : l’HTA essentielle, le diabète de type 2 par le biais
de la dysautonomie, l’hypovolémie avec une hypertension orthostatique réactionnelle, la sténose
bilatérale des artères rénales ou unilatérale sur rein unique associée à une néphroptose [10]
(notamment à la position débout avec une activation du système rénine -angiotensine), le
phéochromocytome [11], le syndrome de tachycardie orthostatique posturale, l’aortite associée à
une néphroptose (qui engendre une activation du système rénine -angiotensine associée à une
diminution de la sensibilité des baroréflexes secondairement à l’aortite) et l’hyperactivité
sympathique vasculaire [12]. De plus, il semblerait que les femmes, les personnes en surpoids ou
obèses et les sujets dépendants pour les activités de la vie quotidienne soient plus touchés par
cette pathologie [1]. Enjeux chez les sujets âgés : Des études montrent que l’hypertension
orthostatique chez les personnes âgées serait associée à une majoration du risque d’événements
cardiovasculaires majeurs à un niveau semblable à celui de l’hypotension orthostatique [1]. En
effet, il y aurait un lien entre l’atteinte d’organes cibles et la variation de la pression artérielle
orthostatique [13], l’hypertension orthostatique et l’artériopathie périphérique [14],
l’hypertension orthostatique et les accidents vasculaires cérébraux passés inaperçus [15] et
l’hypertension orthostatique et le risque d’AVC/AIT [16]. Étude de la cohorte Partage : Dans
l’étude de D. Agnoletti et al. [1] portant sur une cohorte multicentrique européenne de 972
personnes âgées de plus de 80 ans, vivant en institution et avec un score MMSE (Mini Mental State
Evaluation) supérieur à 12/30, 16 % des sujets avaient une hypotension orthostatique et 28 % une
hypertension orthostatique (soit presque 2 fois plus de sujets que ceux ayant une hypotension
orthostatique). Le critère de jugement principal était la survenue d’événement cardiovasculaire
majeur défini par la survenue d’événements cardiovasculaires non fatals nécessitant une
hospitalisation ou l’instauration d’un nouveau traitement ou le décès secondaire à une cause
cardiaque, cérébro-vasculaire ou vasculaire. La prévalence de l’hypertension orthostatique était de
28 % dans le groupe de sujets normotendus, de 28 % dans le groupe de sujets hypertendus traités

184
 et de 41 % dans le groupe de sujets hypertendus mais non traités. Parallèlement, la prévalence de
l’hypotension orthostatique était de 16 % dans le groupe de sujets hypertendus traités, de 17 %
chez les normotendus et de 9 % dans le groupe d’hypertendus non traités. Après analyse
multivariée, le groupe hypertension orthostatique était associé à un risque plus élevé de morbi-
mortalité cardiovasculaire comparé au groupe de sujets sans variation tensionnelle (Hazard ratio
[HR] = 1,51 [1,09-2,08] ; p < 0,01). Par conséquent, l’hypertension orthostatique semble plus
fréquente que l’hypotension orthostatique et est associée, comme elle, à un surrisque de morbi-
mortalité cardiovasculaire. Traitement : Il n’y a actuellement aucun consensus sur le traitement de
cette maladie, d’autant plus que l’état des connaissances sur le sujet reste faible. Cependant, il
semblerait que certains médicaments comme le carvédilol, le captopril et la doxazosine aient un
effet bénéfique [15, 17]. A contrario, une étude a montré que les bétabloquants pourraient jouer
un rôle néfaste par le biais de potentialisation de la vasoconstriction alpha-médiée [18]. Dans le
cas d’une hypertension orthostatique favorisée par une hypovolémie, il faut bien sûr une
hydratation orale voire IV par du sérum physiologique pour la corriger. Enfin, le port de contention
veineuse et de ceinture abdominale pourrait être utile en raison d’une stase veineuse souvent
présente dans la maladie [8]. Conclusion : Les praticiens devraient tenir compte à la fois de
l’hypotension orthostatique mais également de l’hypertension orthostatique, en particulier dans la
population des sujets âgés en matière de prédiction du risque de morbimortalité cardiovasculaire.
Cette nouvelle entité physiopathologique, par sa fréquence et sa gravité, gagnerait à une
description plus large et des suivis de cohortes dans différentes populations touchées. Enfin, au-
delà de quelques case reports, de véritables essais thérapeutiques contrôlés mériteraient d’être
entrepris évaluant les différentes drogues candidates.

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IgG4 : les 4 phénotypes, Divi CORNEC ; D’après Wallace ZS et al. abstr. OP0081 EULAR 2018
La maladie associée aux IgG4 est une maladie systémique rare, plus fréquente en Asie que dans le
reste du monde, et dont les caractéristiques demeurent mal définies. Afin de mieux la décrire, des

185
critères de classification sont en cours d’élaboration sous l’égide de l’ACR et de l’EULAR. Une
cohorte internationale de 493 patients présentant cette maladie a été constituée dans l’optique de
développer les critères de classification. Une analyse non supervisée des caractéristiques cliniques
de ces patients démontre qu’il existe 4 grands phénotypes de la maladie :
1) la forme “hépatobiliaire”, incluant les “pancréatites auto-immunes” ;
2) la forme “orbitaire”, incluant principalement les pseudo-tumeurs rétro-orbitaires et les
atteintes sinusiennes ;
3) la forme “syndrome de Mikulicz”, caractérisée par un gonflement des glandes salivaires
principales et des glandes lacrymales (dacryocystites) ;
4) la forme “fibrose rétropéritonéale”, incluant les patients avec atteinte aortique inflammatoire.
Ces 4 groupes représentent donc les cas les plus fréquents de la maladie, mais d’autres
présentations sont possibles puisque des cas touchant quasiment tous les organes ont été décrits.

LEUCOENCEPHALOPATHIE MULTIFOCALE PROGRESSIVE OU LEMP : désigne une affection

démyélinisante (affectant la substance blanche) du système nerveux central observée au cours de
l'immunodépression cellulaire profonde : SIDA en particulier, leucémies, maladie de Hodgkin…
Il s'agit d'une infection opportuniste liée à la réactivation d'un polyomavirus (anciennement
papovavirus), le virus JC. La maladie pourrait être favorisée par l'utilisation d'un anticorps
monoclonal, le natalizumab, utilisé dans le traitement de la sclérose en plaques. Diagnostic : Le
diagnostic est évoqué devant l'apparition, chez un sujet immunodéprimé, des symptômes
précédents et de lésions évocatrices sur l'IRM cérébrale (hypersignaux T2 dans la substance
blanche, non réhaussés par le produit de contraste). La détection du virus JC par PCR dans le
liquide céphalo-rachidien constitue le meilleur argument en faveur du diagnostic. Sa négativité
peut faire envisager le recours à la biopsie cérébrale en cas de doute. Traitement : Aucun
traitement n'a fait preuve de son efficacité à ce jour contre cette maladie. Un traitement
antirétroviral efficace peut seul permettre d'espérer une amélioration clinique. Biothérapie et
LEMP : Les biothérapies associées au risque de développer une LEMP sont notamment le
natalizumab (utilisé dans la SEP) et l’éfalizumab (qui a été utilisé dans le psoriasis), mais
également le rituximab (utilisé dans la PR ou le LED) et l’alemtuzumab (développé dans la SEP).

MALADIE DE COWDEN : Le syndrome ou maladie de Cowden, de transmission autosomique

dominante, est caractérisé par des hamartomes multiples se formant sur la peau, la poitrine, la
thyroïde, le tractus gastrointestinal, l'endomètre et le cerveau, et par un risque accru de
développer des tumeurs malignes (cancers du sein, de l'endomètre ou de la thyroïde). La peau est
atteinte dans 90 à 100% des cas (trichilemmome, papillomatose de la muqueuse orale, kératose
acrale et kératose palmoplantaire). La prévalence estimée est de 1 sur 200 000. Le syndrome de
Cowden est dû le plus fréquemment à une mutation du gène PTEN (pour Phosphatase and TENsin
homolog deleted on chromosome TEN) sur le locus 10q23.2. La prise en charge vise surtout à
détecter les maladies malignes au stade précoce.

La néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1 ou syndrome de Wermer) est un

syndrome héréditaire caractérisé par la présence de tumeurs, surtout des glandes parathyroïdes,
du pancréas endocrine et de l'anté-hypophyse, par une pénétrance très élevée et par l'atteinte
équivalente des hommes et des femmes. La prévalence est d'environ 1/30 000 personnes.
Une forme sporadique et une forme familiale ont été décrites. La forme sporadique se caractérise
par la présence de deux des trois tumeurs endocrines associées à la NEM1 (adénomes de la
parathyroïde, tumeurs entéro-pancréatiques et tumeurs hypophysaires) chez le même patient.
La forme familiale correspond à un cas de NEM1 ayant au moins un apparenté de premier degré
atteint de l'une des tumeurs endocrines caractéristiques. D'autres lésions (endocrines ou non) ont
été décrites, incluant tumeurs des corticosurrénales, carcinoïdes des bronches, du tube gastro -
intestinal et du thymus, ainsi que des lipomes, des angiofibromes et des col lagénomes.

186
Ce syndrome se transmet sur le mode autosomique dominant. Il est dû à des mutations inactivant
le gène suppresseur de tumeurs MEN1. Ce gène est situé sur le chromosome 11q13 et code une
protéine nucléaire de 610 acides aminés, la ménine, qui n'a d'homologie de séquence avec
aucune autre protéine humaine connue. Ce gène est probablement impliqué dans la régulation de
plusieurs fonctions cellulaires dont la réparation et la réplication de l'ADN, et le mécanisme
transcriptionnel. L'association d'analyses cliniques et génétiques et d'une meilleure connaissance
des mécanismes génétiques moléculaires à l'origine du syndrome a permis de nombreux progrès
dans la prise en charge des patients. Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale et/ou une
thérapie médicamenteuse, souvent en association avec une radio ou chimiothérapie. Les tests
ADN permettent d'identifier précocement les mutations chez les porteurs asymptomatiques, pour
qui une surveillance médicale de routine (recherche biochimique et/ou radiologique régulière de
la présence des tumeurs et lésions associées à la NEM1) est recommandée. La néoplasie
endocrinienne multiple de type 2 (NEM2) est un syndrome néoplasique multiglandulaire
caractérisé par la survenue d'un cancer médullaire de la thyroïde (CMT), d'un phéochromocytome
(PHEO) et, dans une variante, d'une hyperparathyroïdie primitive (HPTP). Epidémiologie : La
prévalence de l'ensemble des variantes est estimée à environ 1/35 000. Des trois variantes de
NEM2, le type 2A (NEM2A) représente 70% à 80% des cas, le CMT familial (CMTF) représente 10%
à 20% des cas et le type 2B (NEM2B) représente 5% des cas. Description clinique : Les
manifestations cliniques sont liées au type de NEM2. La NEM2 peut toucher tous les g roupes
d'âge, avec un début chez le nourrisson ou l'enfant (NEM2A) ou chez l'adulte (NEM2B ou CMTF).
Le CMT est présent dans toutes les formes de NEM2, il est en général révélateur du syndrome et
se développe à partir des lobes latéraux de la thyroïde. Dans la NEM2A, le CMT est associé à un
PHEO dans 50% des cas et à une hyperparathyroïdie dans 20% à 30% des cas. La NEM2B se
caractérise, à différence du type 2A, par la présence du CMT avec un PHEO dans 50 % des cas et
l'absence d' HPT, neuromes de la langue et des lèvres (qui sont épaisses), une
ganglioneuromatose du tractus digestif et une morphologie marfanoïde. Le PHEO se manifeste
par des accès de céphalées, palpitations, nervosité, hypertension et tachycardie. L'HPTP, quand
elle existe, peut se manifester par une dépression, une faiblesse musculaire et une asthénie. Le
CMT peut rester localisé à la thyroïde ou disséminer à distance dans les formes plus agressives de
la maladie, entraînant des douleurs osseuses et des diarrhées par hypersécrétion de calci tonine.
Etiologie : La NEM2 est due à des mutations germinales activatrices du proto-oncogène RET
codant un récepteur à activité tyrosine-kinase qui relaie des signaux de croissance et de
différentiation dans la crête neurale. Les mutations spécifiques de RET sont directement liées aux
types de NEM2 et donc à l'agressivité du CMT et à la présence d'autres tumeurs endocrines .
Méthode(s) diagnostique(s) : Le diagnostic de la NEM2 implique le diagnostic du CMT, celui du
PHEO et celui d'une éventuelle HPTP. Le diagnostic du CMT repose sur la tomodensitométrie
thyroïdienne et le dosage de la calcitonine plasmatique ; l'élévation du taux de base supérieure à
10pg/ml est spécifique de la maladie. Le diagnostic du PHEO repose sur le dosage plasmatique des
catécholamines et métanéphrines et/ou de leur excrétion urinaire des 24 heures et sur l'imagerie
IRM. Diagnostic(s) différentiel(s) : Les diagnostics différentiels sont le CMT sporadique et la
maladie de Hirshsprung. Diagnostic prénatal : Le diagnostic prénatal est possible et peut détecter
les mutations dans le gène RET. Conseil génétique : La transmission est autosomique dominante.
Le parent atteint a un risque de 50% de transmettre la maladie à ses enfants. Le dépistage des
membres apparentés au 1e degré doit être réalisé pour identifier les porteurs du gène RET
muté.Prise en charge et traitement : La prise en charge de la NEM2 implique le traitement du
CMT, du PHEO et de l'HPTP. La thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire systématique est
le geste chirurgical de base. En cas de PHEO, la surrénalectomie laparoscopique avec conservation
surrénalienne est le traitement de choix. Le PHEO peut être fatal et doit être enlevé avant la
thyroïdectomie ou toute autre intervention chirurgicale. Dans la NEM2A, l'HPTP peut être traitée
par excision élective des glandes hypertrophiques, l'une au moins étant laissée en place. Une
thyroïdectomie prophylactique est recommandée chez tout sujet porteur d'une mutation RET
mais le moment de la chirurgie reste sujet à débat. Elle e été recommandée dans la 1e année de

187
vie en cas de MEN2B et entre 2-5 ans en cas de NEM2A ou de CMT familial. Une substitution par
opothérapie thyroidienne est nécessaire à vie. Pronostic : Le pronostic dépend du stade auquel le
CMT est diagnostiqué et de la qualité du traitement chirurgical initial. Le diagnostic précoce et la
résection d'emblée complète des tumeurs augmentent l'espérance de vie. Orphanet, Maria Luisa
BRAND

LA PHLEGMASIA CAERULEA DOLENS (PCD), AUSSI APPELEE PHLEBITE BLEUE OU ISCHEMIQUE

est une forme étendue compliquée et grave de thrombose veineuse profonde (TVP). Décrite
dès 1593 par Hildanus [1], cette entité a été ainsi nommée par Grégoire en 1938 [2]. Elle doit
être différentiée de la gangrène veineuse (GV) qui représente une forme évolutive. Il s'agit
d'une urgence thérapeutique de pronostic sévère. Physiopathologie : La PCD est due à une
thrombose veineuse étendue et massive, le plus souvent d'apparition brutale, provoquant un
obstacle majeur, presque complet (PCD) voire complet (GV), au retour veineux.
Les constatations provenant des observations cliniques ont démontré que l'obstruction
veineuse est à elle seule responsable de la survenue de ces manifestations sans aucune
participation organique artérielle. Cela a été confirmé par les modèles expérimentaux [3]. Ce
phénomène provoque un arrêt circulatoire. En effet, la pression veineuse s'élève de façon
majeure jusqu'à atteindre la pression artérielle moyenne : cela définit la pression critique
d'obstruction décrite par Burton [4]. Il s'en suit un ralentissement voire une interruption du
flux artériel et par là même une ischémie tissulaire. À ce facteur s'ajoute un collapsus artériel
du à l'hypovolémie. Par ailleurs, l'élévation de la pression hydrostatique sur le versant veineux
bien au-dessus de la pression oncotique entraîne la formation d'un troisième secteur dans le
membre. Il s'en suit l'apparition d'un œdème massif du membre avec élévation des pressions
musculaires aggravant l'ischémie. Elles sont en moyenne de 38 mmHg après 8 h d'évolution
contre 3 mmHg au membre controlatéral [5]. Cette élévation des pressions est plus
importante en cas de GV : 47-56 mmHg contre 16-28 mmHg en cas de PCD selon Qvafordt [6].
Il s'y associe souvent un choc hypovolémique : l'importance du troisième secteur ainsi
constitué, correspondant à un volume moyen de 3 à 5 L (pouvant même atteindre 6 à 10 L au
bout de 5 à 10 j), entraîne une hypovolèmie sévère. De plus, cela provoque une
hémoconcentration avec élévation de l'hématocrite, facteur thrombogène surajouté. Il a été
démontré expérimentalement qu'un retentissement sévère sur le flux artériel n'apparaît
qu'après 6 h dévolution. Au-delà de 12 h, on constate une abolition complète de flux artériel
distal [5]. Une conséquence importante de ces données est que l'ischémie ainsi provoquée est
potentiellement réversible pendant les 6 premières heures au moins et que des lésions
irréversibles surviennent après la douzième heure. En clinique, il apparaît que la phase
d'ischémie irréversible ne survient qu'après 4 à 8 j d'évolution [5]. Cette différence vient du
fait qu'en pathologie humaine la thrombose évolue progressivement avant qu'une occlusion
complète ne survienne. C'est à partir de ce stade d'arrêt circulatoire complet que survient la
forme évolutive de gangrène veineuse (GV). La participation de phénomènes vasomoteurs,
évoquée par certains, n'a pue être confirmée par les modèles expérimentaux. Incidence et
étiologie : Les cas de PCD eprésentent 2 à 10 % des TVP [5]. Elles prédominent aux membres
inférieurs (95,4 %), pouvant être uni ou bilatérales (6,2 %). Le membre inférieur gauche est
quatre fois plus touché que le droit [5]. L'atteinte des membres supérieurs représente 4,6 %
des cas. La PCD prédomine durant les cinquième et sixième décennies mais peut survenir à
tout âge (6 mois-87 ans). Elle est plus fréquente chez la femme (quatre femmes pour trois
hommes) [7]. Les étiologies sont celles des TVP avec une fréquence accrue des cancers, allant
de 15,4 à 40 % selon les séries [5, 7]. Une PCD peut aussi être la conséquence de la mise en
place d'un filtre cave. Dans 10 % des cas aucune étiologie n'est retrouvée. Diagnostic : Il est
essentiellement clinique. Pouvant apparaître d'emblée ou à la suite d'une phlegmasia alba
dolens (50-60 % des cas), la PCD répond à la classique triade douleur, cyanose et œdème. La
douleur est constante, étendue et en général intense. Le membre est le siège d'une cyanose
franche (signe pathognomonique) et étendue de sa racine à son extrémité associée à un

188
œdème majeur ne prenant pas le godet, classiquement décrit comme étant de bois ou
caoutchouteux. La température locale est généralement abaissée. On note parfois la présence
de pétéchies voire de bulles hémorragiques. Les pouls distaux sont diminués v oire absents,
leur recherche étant de plus rendue très difficile par l'œdème. Le pouls fémoral est faible ou
absent dans 9 % des cas. Les déficits neurologiques sont absents ou modérés à ce stade. Au
niveau systémique, l'examen peut révéler la présence de signes de déshydratation,
d'hypotension artérielle pouvant aller jusqu'au collapsus voire au choc hypovolèmique
(présent dans 28 % des cas). Il sera important d'en préciser le retentissement rénal (sondage
urinaire avec mise en place d'une diurèse horaire). En cas d'évolution prolongée (4 à 8 j en
moyenne), apparaissent les signes de GV : celle-ci est le plus souvent humide. Les zones de
nécroses sont le plus souvent distales et superficielles, plus rarement profondes. À ce stade,
tous les signes de PCD sont présents et en général d'intensité accrue. La PCD doit être
principalement différenciée des embolies et spasmes artériels. Ces pathologies se
différencient par l'absence d'œdème, la présence de veines superficielles aplaties et vides et
l'intensité des signes neurologiques. De plus, l'abolition des pouls dans le territoire atteint est
précoce. Le but des examens paracliniques sera surtout d'apprécier l'extension de la
thrombose et son retentissement aussi bien au niveau artériel que systémique. L'écho-doppler
bénéficie de son caractère non invasif et pouvant, si nécessaire, être réalisé au lit du patient. Il
met en évidence une thrombose veineuse étendue et massive, superficielle et profonde,
partiellement ou totalement obstructive associée à un amortissement très net voire à une
abolition des flux artériels. L'axe iliaque étant le plus souvent touché, cet examen devra
chercher à en préciser l'extension et à évaluer une éventuelle atteinte controlatérale voir cave.
Sa sensibilité et sa spécificité à ce niveau sont respectivement de 93 et 98 % [7].
Le phléboscanner spiralé représente actuellement l'élément fondamental préthérapeutique
des TVP, en particulier si un traitement interventionel est envisagé. Il évalue avec précision
l'extension proximale du thrombus et permet de rechercher une cause néoplasique. En cas de
suspicion d'EP, il pourra être précédé d'un angioscanner pulmonaire. La phlébographie n'a, à
notre avis, plus d'intérêt au temps diagnostic, ce d'autant qu'elle peut agir comme facteur
aggravant de la PCD. De plus, sa réalisation est rendue très difficile du fait de l'œdème majeur
du membre atteint. Elle est en revanche indispensable en cours de thrombolyse ou en fin de
thrombectomie afin d'évaluer le résultat du traitement entrepris et de rechercher des
thrombus résiduels et des lésions sténosantes. L'artériographie n'a aucune indication dans
cette pathologie. Pratiquée lors d'une erreur diagnostique initiale, elle met en évidence un
ralentissement majeur du flux artériel sans thrombose. Le bilan systémique recherchera des
signes biologiques d'EP (gazométrie, ECG et radiographie du thorax) et d'infection (en cas de
GV). Il évalue le retentissement du troisième secteur (signes de déshydratation,
d'hémoconcentration voire d'insuffisance rénale fonctionnelle) et de l'ischémie (gazométrie
(acidose métabolique), kaliémie et dosages des enzymes musculaires voire signes
d'insuffisance rénale organique). Évolution et pronostic : La mortalité est élevée (20-40 %) [7]
du fait de la TVP et de ses complications ainsi que de l'étiologie. Elle atteint quasiment 100 %
en l'absence de traitement [5]. Le taux d'amputation est évalué à 20 à 50 % des cas [7]. La
gangrène veineuse, forme évolutive terminale de la PCD, survient chez 40 à 60 % des patients
[7], en moyenne après 4 à 8 j d'évolution de la TVP. Elle est d'extension variable, souvent
limitée aux orteils et au pied mais pouvant atteindre la cuisse. Sa mortalité est de 42 % (71 %
en cas d'atteinte bilatérale) [5] ; elle est de 68 % en cas d'amputation de la cuisse. Sa survenue
au membre supérieur, bien que très rare (16 cas rapportés en 1985) [8] est d'un pronostic
aussi grave : 54 % d'amputations majeures et 38 % de décès. Le risque d'embolie pulmonaire
est d'autant plus élevé par rapport aux TVP que le thrombus à une extension importante dans
les gros troncs. Son incidence est évaluée à 14,9 % en cas de PCD contre 19 % en cas de GV
pour Haimovici [5]. Certaines séries rapportent jusqu'à 40 % d'EP, d'autant plus fréquente
qu'une GV est présente [7]. Les facteurs pronostics sont locaux (absence ou présence de GV),
systémiques (EP, choc), étiologiques (un tiers de décès précoces en cas de cancer) et

189
 thérapeutiques (méthode et délai de mise en place). Il est à noter que ces données sont pour
la plupart historiques et que le pronostic de ces patients à certainement été amélioré depuis.
Traitement : Ses principes sont :
- la lutte contre la stase veineuse, l'extension du thrombus et l'hypovolémie ;
- la préservation de la viabilité tissulaire ;
- l'obtention d'une anticoagulation efficace ;
- la prise en charge du facteur déclenchant.
Le délai de mise en place du traitement détermine son efficacité. En cas de GV, un traitement
interventionnel sera immédiatement entrepris. Traitement médical : Il permet à lui seul une
régression des symptômes chez plus de 92 % des patients. Il comprend un repos au lit strict
associé à la surélévation du membre à 60-70°. Cela entraîne d'évacuer d'importantes quantités de
liquide permettant ainsi le rétablissement d'un apport artériel ; de plus le retour de liquide dans la
circulation générale améliore l'état hémodynamique. La correction de l'hypovolémie est assurée
par un remplissage vasculaire pour lutter contre la déshydratation et l'hémoconcentration.
L'élément majeur de traitement est l'obtention d'une anticoagulation efficace : elle permet de
limiter l'extension de la thrombose aussi bien au niveau veineux qu'artériel (stase). Elle est assurée
par l'administration d'héparine non fractionnée par voie intraveineuse en bolus (150 UI.kg- 1) puis
à la seringue électrique (40 UI.kg- 1.h- 1) de façon à obtenir un TCA à deux à trois fois le témoin et
une héparinémie entre 0,2 et 0,4 UI.mL- 1. L'utilisation des héparines de bas poids moléculaire n'a
pas été reconnue dans cette indication. Un traitement étiologique devra être associé dès que
possible. Par la suite, un relai par anti-vitamine K devra être institué pour au moins 6 mois en
l'absence de contre-indication.
- Thrombolyse : Permettant de réaliser une lyse du caillot jusque dans les plus petites veines,
cette technique pose le problème de ses contre indications qui sont souvent rencontrées dans
le cadre de PCD. Leur respect strict ne permettrait de proposer ce type de traitement qu'à 7 %
des patients selon Markel [9]. Après avoir été utilisée par voie générale [10], il persiste
actuellement une controverse quand à savoir si elle doit être réalisée par voie intra artérielle
ou par voie veineuse in situ, voire en associant les deux techniques. La voie veineuse est la plus
utilisée. Différentes voies d'abord peuvent être utilisées pour l'insertion du cathéter : fémorale
controlatérale, jugulaire voire poplitée homolatérale écho-guidée. Le but est d'amener le
cathéter de thrombolyse au contact du caillot. Différents protocoles ont été proposés [9, 12].
L'utilisation d'une infusion par voie intra-artérielle permettrait selon Wlodarczyk [11] une
meilleure diffusion et donc une meilleure efficacité des thrombolytiques au niveau capillaire et
des veines périphériques. Pour certains auteurs, la mise en place d'un filtre cave, au moins
temporaire, doit être associée à la thrombolyse du fait du risque de fragmentation du
thrombus par la lyse ou de détachement par la manipulation des cathéters.
- Protocole de thrombolyse in situ à l'Urokinase (UK) pour PCD [12].
o UK 200 000 UI.h- 1 avec phlébographie toutes les 12 h.
o Dès rétablissement d'un flux antérograde, UK 100 000 UI.h- 1.
o Si fibrinogène inférieur à 1 g.L- 1 : demi-dose d'UK.
o Si fibrinogène inférieur à 0,7 g.L- 1 : arrêt UK.
Associé à une héparinothérapie intraveineuse de façon à obtenir un TCA entre 50 et 70 s
- Thrombectomie veineuse : Proposée pour la première fois en 1937 par Lewen et en 1938 par
Leriche, son but est d'évacuer le thrombus afin de restaurer un flux sanguin normal et de limiter le
risque d'EP. Pour être efficace, elle doit être réalisée dans les huit premiers jours d'évolution de la
TVP, avant que le thrombus ne soit adhérent à la paroi veineuse. Cette intervention [13] est
réalisée sous anesthésie générale avec une pression positive en fin d'expiration (PEEP) de 10
mmHg. La voie d'abord choisie dépend de l'extension de la TVP : fémorale si la thrombose ne
s'étend pas dans la VCI, fémorale et cave en cas de thrombose étendue à la VCI. On y associera la
création d'une fistule artério-veineuse au Scarpa entre l'artère fémorale superficielle et la veine
saphène interne pour une durée de 6 à 8 semaines. Elle pourra alors être fermée par voie
chirurgicale ou endovasculaire (ballonnet largable à occlusion). Une phlébographie est réalisée en

190
fin de procédure à la recherche de sténoses (syndrome de Cockett) ou de lésions résiduelles
(caillot adhérent) accessibles à un traitement par voie endovasculaire. Une héparinisation efficace
est systématiquement associée. En fin d'intervention une contention veineuse élastique est mise
en place. Le patient reçoit pour consigne de mobiliser ses pieds et de réaliser des contractions
isométriques des muscles cruraux. D'indication formelle pour certains, elle est réservée aux
contre-indications de la thrombolyse et aux échecs du traitement médical pour d'autres. De
nombreuses équipes considèrent d'ailleurs qu'il s'agit de la seule indication de thrombectomie
veineuse malgré l'obtention d'une perméabilité tardive de 84 % et la prése rvation de la fonction
valvulaire dans 80 % des cas à 5 ans [14]. Une cause néoplasique à la PCD est une contre -indication
relative à cette technique.
- Angioplastie avec mise en place d'endoprothèse : Ces techniques d'apparition récente entrent
en jeu en complément des thrombolyses et thrombectomies veineuses [15]. Une phlébographie
est réalisée en fin de procédure à la recherche de sténoses (syndrome de Cockett) ou de lésions
résiduelles (caillot adhérent). Après mise en place d'un introducteur et cathété risme de la lésion,
une angioplastie avec mise en place d'endoprothèse est réalisée. Des endoprothèses
autoexpansibles seront préférées du fait de l'adaptabilité de leur diamètre.
- Interruption cave : Elle permet de réduire le risque d'EP mais limite le débit sanguin veineux
pouvant ainsi favoriser l'extension de la thrombose. Par ailleurs, il a été rapporté l'apparition de
PCD après mise en place de filtres caves. Les filtres caves sont utilisés en cas de contre indication à
l'utilisation d'anticoagulants, de la survenue de complications nécessitant l'arrêt de ce traitement
ou d'embolie pulmonaire survenant sous traitement bien conduit. Leur utilisation est aussi
recommandée en cas de thrombolyse (filtre cave temporaire). En cas de thrombose cave, ils
peuvent être positionnés au-dessus des veines rénales.
- Aponévrotomies : Leur but est de lever la compression musculaire permettant ainsi de rétablir
les flux artériels et capillaires pour limiter l'ischémie musculaire et ses conséquences. En cas de
PCD, on réalisera des aponévrotomies larges parfois même étendues à la cuisse. Elles sont
indiquées en cas de PCD vue tardivement ou de GV.
- Parage tissulaire et amputation : Ces techniques sont indiquées sur les lésions de GV. Celles-ci
sont en général distales et limitées, aussi bien en extension qu'en profondeur ne touchant
qu'exceptionnellement les couches musculaires. La prévention de l'apparition d'une surinfection
par une antibiothérapie adaptée est un élément majeur du traitement. Les amputations majeures,
reflet d'une atteinte étendue sont grevées d'une mortalité élevée (22 %) pouvant atteindre 68 %
en cas d'amputation de cuisse [5].
Résultats du traitement : Son efficacité est certaine permettant d'obtenir une mortalité variant
entre 16 et 36 % contre quasiment 100 % en son absence. Les résultats rapportés dans la
littérature sont le plus souvent des cas isolés et il est donc difficile d'évaluer le bénéfice apporté
par chaque technique. Patel a rapporté en 1993 une série de cinq patients traités médicalement
avec quatre succès et un décès chez une femme présentant un cancer de stade terminal [16].
D'autres auteurs avaient déjà rapporté des résultats similaires durant les années 1950. Weaver
[17] a publié en 1988 une étude rapportant 16 cas dans son centre combinés à ceux de 12 autres
articles de la littérature, soit au total 38 patients et 45 membres. En cas de PCD, les traitements
interventionnels comme le traitement médical isolé ont donné de bons résultats. En revanche, en
cas de GV, le traitement médical a été insuffisant faisant poser en l'absence de contre indication
formelle l'indication d'un traitement interventionnel d'emblée).
Indications : La mise en place d'un traitement médical doit être systématique. Les traitements
interventionnels seront discutés en fonction de la symptomatologie, de l'étiologie et de l'état
général du patient (figure 5). L'utilisation de la thrombolyse est fortement limitée par ses contre -
indications. La thrombectomie veineuse trouve là une excellente indication surtout en l'absence de
néoplasie.
CONCLUSION : La PCD est une forme grave de TVP dont le pronostic dépend essentiellement du
délai thérapeutique et de l'étiologie. L'objectif du traitement est avant tout de préserver la
viabilité du membre et la vie du patient qui sont largement mises en jeu dans cette pathologie.

191
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15. Juhan C, Hartung O, Alimi Y, Barthelèmy P, Valério N, Portier F. Traitement par endoprothèse des lésion s occlusives ilio-caves non
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16. Patel KR, Paidas CN. Phlegmasia cerulea dolens: the role of non -operative therapy. Cardiovasc Surg 1993 ; 1 : 518 -23.
17. Weaver FA, Meacham PW, Adkins RB, Dean RH. Phlegmasia cerulea dolens: therapeutic considerations. South Med J 1988 ; 81 : 306-
12.

La maladie de Lyme ou borréliose de Lyme : est une maladie transmise par la bactérie Borrelia
après une piqûre de tique infestée. Elle touche aussi bien les animaux que les humains. De
type zoonose ou parasitose, cette maladie bactérienne se développe dans l’organisme sur
plusieurs semaines, voire plusieurs années et reste difficile à détecter. Aujourd’hui présente
dans 65 pays et en voie d’expansion, pour des raisons mal connues, la borréliose de Lyme
occasionne souvent un véritable parcours du combattant chez le malade, tant le diagnostic
médical est difficile. En outre, elle est souvent confondue, par ses symptômes divers et variés,
avec d’autres maladies telles que : l’arthrite, la dépression, la fatigue chronique, l’autisme, la
fibromalgie, le lupus, la maladie de Parkinson, la maladie de Crohn, la sclérose en plaques, ou
encore la sclérose latérale amyotrophique. Cependant, on sait maintenant qu’il y aurait 3
grandes phases principales avec des symptômes allant du plus anodin au plus préoccupant. En
phase 3, les symptômes sont souvent handicapants pour le malade car la bactérie a eu le
temps de proliférer dans l’organisme. 1) Phase initiale de la maladie de Lyme : Lors de cette
première phase, les symptômes peuvent passer inaperçu dans 50 % des cas. Les premiers
symptômes vont survenir quelques heures après une piqûre et le patient les prend pour les
symptômes d’une grippe ordinaire. Il pourra ressentir notamment : une légère fièvre quelques
heures après la piqûre ; une raideur de la nuque ; des fourmillements, des adénopathies, des
céphalées. Ces symptômes se manifestent entre quelques heures et environ 10 jours après la
piqûre de la tique infestée. a/ Manifestations cutanées de la borréliose de Lyme en phase 1.
Un érythème peut apparaître. Il s’agit d’une lésion sur la peau, de couleur rouge et de forme
ovale, parfois enflammée. Cette lésion cutanée n’apparaît toutefois que dans 50 % des cas.
Elle peut disparaître toute seule mais elle réapparaitra en phase 2. b/ Manifestations
articulaires de la borréliose de Lyme en phase 1. On peut constater l’apparition d’une mono-
polyarthrite peu de temps après la piqûre. Elle est souvent localisée au genou mais peu t
toucher d’autres articulations. 2) Phase secondaire de la maladie de Lyme : En phase 2, les
manifestations deviennent plus sévères et particulièrement disséminées dans l’organisme tout
entier. De façon générale, le malade va éprouver divers symptômes, n otamment : une
sensation de courbatures comme lors d’une grippe ; des douleurs dans les membres ; une
grande fatigue ; des douleurs maxillaires. Etc. a/ Manifestations cutanées de la borréliose de

192
Lyme en phase 2 : Elles sont également désignées comme dermato-borrélioses. L’érythème
qui a pu passé inaperçu en phase 1, puis disparaitre, devient un érythème chronique migrant
de Lipschultz et se caractérise par des lésions multiples sur la peau. Ces lésions peuvent
persister pendant plusieurs semaines. En phase 2, on peut voir apparaître un lymphocytome
cutané bénin. Formé de nodules rouges-violacés ou brunâtres, indolores, d’un diamètre de 2 à
3 cm, ce lymphocytome se localise assez souvent au niveau du lobe de l’oreille, sur le thorax,
le visage, les bras et les épaules. b/ Manifestations articulaires et rhumatologiques de la
maladie de Lyme en phase 2 : Plus accentuées et plus douloureuses qu’en phase 1, les
manifestations articulaires vont par exemple entrainer une arthrite de Lyme. L’inflammation
touche souvent l’articulation du genou, de l’épaule ou du coude. c/ Manifestations nerveuses
de la borréliose de Lyme en phase 2 : Elle est également désignée par le terme
neuroborréliose et ses manifestations sont diverses : maux de tête, névralgies, paralysie
faciale, méningite, raideur de la nuque, troubles du sommeil, dysfonctionnement au niveau de
l’appareil auditif… d/ Manifestations cardiaques et respiratoires en phase 2 : La fatigue
chronique s’installe et s’accompagne de difficultés respiratoires liées à une paralysie du
diaphragme, des vertiges et l’on a pu constater par ailleurs des troubles du rythme cardiaque.
e/ Manifestations oculaires en phase 2 : Parmi les symptômes qui touchent l’œil, on peut
noter : la conjonctivite, les névrites optiques ou encore la paralysie de l’œil, entre autres.
3) Phase tertiaire de la maladie de Lyme : La phase 3 peut concerner la période située des
mois après une piqûre de tique infestée par Borrelia, mais aussi parfois des années après. La
plupart du temps, la maladie de Lyme devient chronique et ses manifestations s’accentuent
encore plus. Les troubles gastro-intestinaux, les troubles neuro-musculaires, l’arthrite, la
sinusite à répétition, des sifflements dans les oreilles, ne sont hélas pas toujours associés à la
maladie de Lyme et le patient peut souffrir longtemps avant de trouver un médecin qui pose
ce diagnostic. On trouvera notamment : a/ Des manifestations articulaires plus sévères en
phase 3 : L’arthrite de Lyme est plus marquée et disséminée (polyarthrite), pouvant toucher
plusieurs articulations : genou, coudes, hanches, épaules, poignets. b/ Des manifestations
nerveuses et oculaires en phase 3 : Les troubles oculaires sont assortis de difficultés de
concentration, d’état dépressif, voire d’agressivité. On observe également des troubles
neuromusculaires. c/ Des manifestations respiratoires et cardiaques en phase 3 : Des
douleurs intercostales peuvent survenir. L’on observe souvent, à ce stade, des troubles du
rythme cardiaque. Diagnostic positif : L'examen clinique reste l'élément de base de la
démarche diagnostique d'une maladie de Lyme, On recherche la notion de morsure de tique et
d'érythème migrant, l'origine géographique et les activités du malade en évaluant le caractère
plus ou moins caractéristique des lésions. Les différents examens s'organisent et s'interprètent
en fonction de ces données cliniques. Sérologie : Il existe des difficultés de diagnostic
sérologiques en Europe du fait de la diversité des espèces pathogènes impliquées, comme
celle des réactifs ; d'où l'absence d'une standardisation. Alors qu'aux États-Unis, la sérologie
est plus facile à interpréter (critères standards du CDC), du fait de la présence d'une espèce
pathogène très prédominante (B. Burdorgferi au sens strict). Lors de la phase primaire, le
diagnostic est exclusivement clinique pour l'érythème migrant. À ce stade, la sérologie est
inutile, la production d'anticorps étant encore insuffisante. De même les données biologiques,
toujours à ce stade, sont habituellement normales. La présence d'un syndrome inflammatoire
important doit faire évoquer un autre diagnostic. Lors de la phase secondaire, les examens
sérologiques (dosages d'anticorps) se discutent en fonction du contexte. Il existe deux
méthodes couramment utilisées en pratique : ELISA et Western Blot. Le test ELISA est utilisé en
première intention, s'il est positif ou douteux, il doit être confirmé par Western-Blot. Cette
sérologie se pratique dans le sang (lymphocytome, atteinte cardiaque, arthrite...), dans le
liquide articulaire (arthrite) ou dans le liquide cérébro-spinal (neuroborréliose). Une sérologie
positive n'a de valeur pathologique que dans un contexte clinique évocateur. Inversement,
une sérologie négative dans le même contexte incite à répéter ou poursuivre l'investigation.
PCR : La PCR vise à détecter la présence du génome d'une borrelia. C'est un examen optionnel,

193
en deuxième intention, dans des cas douteux (contexte clinique et épidémiologique évocateur,
mais sérologie négative). Il se fait sur des localisations particulières (prélèvement cutané,
liquide cérébro-spinal, liquide articulaire) selon le contexte. La PCR est très spécifique, mais
reste imprécise pour démontrer une infection active, car l'ADN des borrélies peut persister
après leur mort (élimination sous antibiotiques). Aussi aux États-Unis comme en Europe, la
sérologie reste, en pratique courante, la seule méthode immédiatement disponible pour le
diagnostic. Principes de base du traitement de la maladie de Lyme: antibiothérapie. L'objectif
du traitement antibiotique est de guérir les manifestations cliniques et d'éviter l'évolution vers
des formes secondaires et tertiaires, ce qui s'obtient par l'éradication complète des Borrelia.
On ne cherche pas à obtenir une sérologie négative. En pratique, on utilise une cycline, et en
deuxième intention ou dans des cas particulier, une β-lactamine (céphalosporine). En phase
primaire (érythème migrant), l'amoxicilline ou la doxycycline doivent être prescrits durant 14 à
21 jours, au plus tôt : dans les 72 heures si possible pour un meilleur résultat. En phase
secondaire et tertiaire, pour les neuroborrélioses, les céphalosporines sont principalement
utilisées, habituellement la ceftriaxone, pour une durée de 21 à 28 jours, au moins ; par voie
veineuse périphérique en cas de méningo-encéphalite. Pour les formes tertiaires, des durées
plus longues peuvent être proposées selon les cas. Chez environ 15 % des patients,
l'antibiothérapie peut provoquer une réaction de Jarisch-Herxheimer, liée à la lyse des
bactéries, avec exacerbation des symptômes. Il s'agit d'une réaction transitoire sans gravité,
qui disparait en quelques heures53, ou un à deux jours. Efficacité : Les infections traitées en
phase primaire sont guéries par les antibiotiques recommandés. Si la phase primaire passe
inaperçue, ou insuffisamment traitée, la maladie continue d'évoluer. Envi ron 10 % des patients
traités, et peut être plus chez ceux ayant une neuroborréliose, continuent d'avoir des troubles
subjectifs (fatigue, douleurs musculaires, troubles cognitifs...). Ces troubles persistent plus de
6 mois après antibiothérapie préconisée, et jusqu'à plus de 10 ans, au moins de façon
intermittente. Même si la plupart des patients s'améliorent au fil des mois, cet état affecte
durablement la qualité de vie. C'est le « syndrome post-borréliose de Lyme », ou PLDS Post-
Lyme Disease Syndrom.

194
Tableaux et iconographie

195
ANTI-TNF ET RISQUE DE REACTIVATION DE LA TUBERCULOSE

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE SWANSEA POUR LA STEATOSE HEPATIQUE GRAVIDIQUE

D ** Joshi A James A Quaglia MA Heneghan Liver disease in pregnancy. Lancet 2010 (375)

196
RAPPEL DE L’ACTION DES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS

197
RAPPEL DU SCORE CHA2DS2-VASC

RISQUE D’ AVC selon le score CHA2DS2-VAS

198
 ALGORITHME THERAPEUTIQUE DU TRAITEMENT DES
MICRO-ANGIOPATHIES THROMBOTIQUES (MAT)

PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique ; PFC : plasma frais congelé ;

SHU : syndrome hémolytique et urémique ; SHU D+ : syndrome hémolytique et
urémique associé aux diarrhées.

SK Vesely JN George B Lämmle ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-

hemolytic uremic syndrome: Relation to presenting features and clinical outcomes in a
prospectiv e cohort of 142 patients. Blood 2003 (102)

C Moulinier A Veyradier E Rondeau P Coppo Microangiopathies thrombotiques. Rev Prat 2013

(63) [Medline]

199
CRITERES DE CLASSIFICATION POUR LES VASCULARITES ASSOCIEES AUX ANCA (provisoires)

200
ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE CIVD PROPOSE PAR L'ISTH
Score de CIVD proposé par l'ISTH
Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-30

1. Evaluer le risque de CIVD :

Le patient a-t-il une pathologie susceptible d'être associée à une CIVD ?
• Si oui : établir le score clinique à l'aide de cet algorithme ;
• Si non : ne pas utiliser cet algorithme

2. Prescrire les tests de coagulation globaux : Numération Plaquettaire, Temps de Quick,

Fibrinogène, Monomères de Fibrine (FM) ou Produits de Dégradation de la Fibrine (PDFn).
3. Déterminer le score relatif au résultat de chaque paramètre de coagulation :
• Plaquettes :
> 100 G/L : 0 - < 100 G/L : 1 - < 50 G/L : 2
• Augmentation des taux de marqueurs relatifs à la Fibrine (exemple : FM, FDP)
pas d'augmentation : 0; augmentation modérée: 2; augmentation importante: 3
• Allongement du Temps de Quick :
< 3 sec. = 0 - > 3 sec. < 6 sec. = 1 - > 6 sec. = 2
• Taux de Fibrinogène :
> 1,0 g/L = 0 - < 1,0 g/L = 1

4. Additionner les différents résultats

5. Analyser le score final :
• Si score ≥ 5 : compatible avec une CIVD patente. Dans ce cas, répéter les analyses
quotidiennement et recalculer le score
• Si score < 5 : suggère (n'affirme pas) une CIVD latente. Dans ce cas, répéter les analyses les 1 ou
2 jours suivants et recalculer le score.

201
Arbre décisionnel devant une phlegmasia caerulea dolens (PCD).
TL : thrombolyse ; TRT : traitement ; ATL + EP : angioplastie transluminale avec mise
en place d'endoprothèse.

Sang Thrombose Vaisseaux

La phlegmasia caerulea dolens : aspects diagnostiques et thérapeutiques
Volume 14, numéro 4, Avril 2002

202
Thérapies ciblées et maladies auto-immunes et systémiques
Risque infectieux

THERAPIES CIBLEES PRINCIPAUX RISQUES INFECTIEUX

ANTI-TNF Tuberculose
Réactivation HVB
Autres Infections opportunistes
Infections communautaires : OR= attention si chirurgie

RITUXIMAB Infections communautaires

LEMP
Pneumocytose
Réactivation EBV

ANTI-IL6 Perforation digestive

Difficultés diagnostiques : CRP normale

ANTI-VLA4 LEMP ++ (2.1/1000 patients)

ANTI-IL 17 Mycoses systémiques ?

ANTI-IL 1 Pneumocoque

ECULUZIMAB Méningocoque

D’après Lebranchu, RMI 2015; 365: A19-A21

LEMP : leucoencephalopathie-multifocale-progressive

203
Algorythme de dépistage de l’HTAP au cours de la Sclérodermie Systémique

VIT : vitesse maximale de la fuite tricuspidienne

Evaluation diagnostique des nodules thyroidiens

204
Suivi après traitement initial des carcinomes papillaires par
chirurgie et irathérapie

205
ESH/ESC Guidelines

Target BP If low and moderate CV risk < 140/90

Target BP if High CV risk

- Previous Stroke
- Diabetes < 130/80
- Renal dysfunction
- Coronary Heart Disesae (CHD)

*CV : cardioVascular

S Laurent. Les incontournables de 2017, HTA essentielle

206
S Laurent. Les incontournables de 2017, HTA essentielle

S Laurent. Les incontournables de 2017, HTA essentielle

207
 The Sepsis Continuum
Severe Septic
SIRS Sepsis Sepsis Shock

 A clinical response arising

from a nonspecific insult, SIRS with a Sepsis with Refractory
with 2 of the following: presumed organ failure hypotension
 T >38oC or <36oC or confirmed
 HR >90 beats/min infectious
 RR >20/min process
 WBC >12,000/mm3 or
<4,000/mm3 or >10% SIRS = systemic inflammatory
bands response syndrome
Chest 1992;101:1644.

Incidence et pronostic
New England Journal of Medicine, Sept 2002

208
Classification de Durie-Salmon
Reflet de la masse tumorale

Stade I Stade II Stade III

(masse faible) (intermédiaire) (masse élevée)
→ tous les → au moins 1
critères critère

Hémoglobine Hb > 10 g/dL < 8,5g/dL

Calcium < 2,6 Mm > 3mM

IgG < 50g/L > 70

IgA < 30g/L > 50
Ig urinaires < 4g/24h > 12

Lésions Aucune ou isolée → 3 lésions

osseuses osseuses

Sous-classification en fonction de l’atteinte rénale

Créatininémie Stade A : Stade B :

< 2 mg/dL (< 177 mmol/L) :
≥ 2 mg/dL (≥ 177 mmol/L)

pas d’atteinte de la fonction : atteinte de la fonction

rénale rénale

209
Score pronostique international (ISS)
Score d'agressivité du Myélome Multiple (MM)

Stade I Stade II Stade III

Critères β2-microglobuline β2-microglobuline β2-microglobuline

< 3,5 mg/L - < 3,5 mg/L - > 5,5 mg/L
et albumine
et albumine - < 35 g/L
> 35 g/L ou
β2-microglobuline
- < 5,5 mg/L

Survie médiane 62 mois 45 mois 29 mois

Autres
 Terrain : âge élevé / insuffisance rénale avancée / co-morbidités, etc.
 Type d’Ig : chaines légères et lourdes IgA/D de mauvais pronostic
 CRP ou LDH élevés : CRP corrélée au taux d’IL6 (= activité des plasmocytes)
 Cytogénétique : translocation (4-14) / del (17p) / anomalies du chromosome 13
 Réponse au traitement : mauvaise réponse à la chimiothérapie (chimiorésistance)

210
 Recommandations de la British Society for Rheumatology
pour le traitement du lupus hors atteinte rénale

L’objectif après rémission est d’obtenir la réduction des doses de corticoïdes ≤ 7,5 mg/j avec sur
le long cours une dose d’hydroxychloroquine de 200 mg.

Gordon C et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic
lupus erythematosus in adults. Rheumatology 2018 ; 57:e1-e45

211
Recommandations de la British Society for Rheumatology pour l'utilisation du
belimumab et du rituximab dans le lupus systémique (selon le NICE et le NHS).

Gordon C et al.. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic
lupus erythematosus in adults. Rheumatology 2018 ; 57:e1-e45

Le traitement par belimumab en association aux traitements standard chez des patients lupiques ayant des
anticorps antinucléaires positifs et recommandé par le NICE uniquement en cas de SLEDAI ≥ 10 avec présence
d’anticorps anti-ADN et un complément bas insuffisamment contrôlé par le traitement standar d et n’ayant pas
d’atteinte rénale ni du SNC justifiant un traitement spécifique.
Le patient à 6 mois doit avoir une chute du SLEDAI de 4 points ou plus et dans ce cas le belimumab est
poursuivi. Si ce n’est pas le cas, il est arrêté. Le RTX est réservé aux mêmes cas mais avec atteinte rénale ou du
SNC. Le patient à 6 mois doit avoir un SLEDAI qui a baissé de 4 points ou plus et/ou un BILAG A devenu B ou un
BILAG B devenu C ou D. En cas d’atteinte rénale, il faut qu’à 12 mois la protéinurie soit réduite d’a u moins 50%
avec un DFG stable ou normal. Si c’est le cas, le RTX peut être maintenu.

212
 (Critères de Schouten)

Les critères diagnostiques de l’hypertension portale idiopathique

non cirrhotique.

1) Les signes cliniques de l'hypertension portale (une seule des conditions suivantes **
- Splénomégalie / Hypersplénisme
- Varices œsophagiennes
- Ascite (non maligne)
- Augmentation minimale de la pression veineuse hépatique
- Veines porte collatérales

2) Exclusion de la cirrhose par une biopsie du foie

3) Exclusion de pathologie chronique du foie entraînant une cirrhose portaleou une hypertension
portale non cirrhotique
- Hépatite virale chronique B / C
- Stéatose hépatique non alcoolique / stéatose hépatique alcoolique / hépatite auto-immune
- Hémochromatose héréditaire de la maladie de Wilson
- Cirrhose biliaire primitive

4) Exclusion des conditions causant non cirrhotique hypertension portale

- Fibrose hépatique congénitale
- Sarcoïdose
- Schistosomiase

5) Evaluer les veines porte et hépatiques (échographie Doppler ou tomodensitométrie)

* Tous les critères doivent être remplis afin de diagnostiquer une HPNCI.
** La splénomégalie doit être accompagnée d’autres signes d’hypertension portale, afin de satisfaire
à ce critère. † Une maladie chronique du foie doitêtre exclue car une fibrose sévère pourrait être
discrète lors de la biopsie du foie

213
Signes de gravité à rechercher devant
tout purpura d’apparition récente

214
Classifications des néoplasies endocriniennes multiples (NEM)

- Dosage thyrocalcitonine (CT) post-opératoire (semaines 1 à 6) + test à la pentagastrine (semaine 6)

- Puis : test 1 fois/an pendant 5 ans

- Puis : test 1 fois tous les 5 ans

• NEM 1 ou syndrome de Wermer

- Adénome hypophysaire

- Hyperparathyroïdie

- Tumeur endocrine du pancréas

- Autres atteintes : tumeurs carcinoïdes, lipomes …

• NEM 2A ou syndrome de Sipple

- Carcinome médullaire de la thyroïde

- Phéochromocytome

- Hyperparathyroïdie

• NEM 2B ou syndrome de Gorlin

- Carcinome médullaire de la thyroïde

- Phéochromocytome

- Dysmorphie : syndrome Marfanoïde

- Névromes

- Ganglio-neuromatose digestive

- Hypertrophie des nerfs cornéens.

Le carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) n’appartient qu’aux NEM de type 2.

Dans les NEM de type 2, l’expression de la maladie est variable chez les sujets d’une même famille.

215
 J Gerry Coghlan et al. Ann Rheum Dis
doi:10.1136/annrheumdis-2013-203301

Patient disposition. The results reported here focus on the 408 SSc patients with PAH (n=87) and
those without PH (n=321; grey boxes). *One patient could not be assigned to a PH group due to
a missing PCWP value. FVC, forced vital capacity; HRCT, high-resolution CT; mPAP, mean
pulmonary arterial pressure; PAH, pulmonary arterial hypertension; PH, pulmonary
hypertension; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; RHC, right heart catheterisation;
SSc, systemic sclerosis.

Clinical and epidemiological research, Extended Report

Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study

J Gerry Coghlan1, Christopher P Denton, Ekkehard Grünig, Diana Bonderman, Oliver Distler Dinesh
Khanna, Ulf Müller-Ladner, Janet E Pope, Madelon C Vonk, Martin Doelberg, Harbajan Chadha-
Boreham, Harald Heinzl, Daniel M Rosenberg, Vallerie V McLaughlin, James R Seibold, on behalf of the
DETECT study group

216
 Diagnostic Approach to Pulmonary Hypertension

BGA = blood gas analysis; CHD = congenital heart disease; CTD = connective tissue disease; CTEPH = chronic
thromboembolic pulmonary hypertension; DLCO = diffusion capacity of the lung for carbon monoxide; ECG =
electrocardiogram; HR-CT = high-resolution computed tomography; PA = pulmonary angiography; PAH = pulmonary
arterial hypertension; PAPm = mean pulmonary artery pressure; PAWP = pulmonary arterial wedge pressure; PCH =
pulmonary capillary hemangiomatosis; PEA = pulmonary endarterectomy; PFT = pulmonary function testing; PH =
pulmonary hypertension; PVOD = pulmonary veno-occlusive disease; PVR = pulmonary vascular resistance; RHC =
right heart catheter; RV = right ventricle; V/Q = ventilation/perfusion; x -ray = chest radiograph.

Journal of the American College of Cardiology

Volume 62, Issue 25 Supplement, December 2013DOI: 10.1016/j.jacc.2013.10.032

Definitions and Diagnosis of Pulmonary Hypertension

Marius M. Hoeper, Harm Jan Bogaard, Robin Condliffe, Robert Frantz, Dinesh Khanna, Marcin Kurzyna, David
Langleben, Alessandra Manes, Toru Satoh, Fernando Torres, Martin R. Wilkins and David B. Badesch

217
 EXAMPLES OF CLINICAL INVOLVEMENT BY HISTIOCYTOSES

Examples of c linic al involvement by his tioc ytos es .

(A) Examples of cutaneous manifestations in (i) a child with multisystemic LCH, (ii) adult with
intertrigo-like lesions, (ii) xanthelasma of ECD (ii), and (iii) skin manifestations of RDD.
(B) Radiographic imaging and CT scans of (i) lytic skull bone lesions and (ii) pulmonary
nodules and cysts in LCH, (iii) CT scan revealing typical “hairy kidney” lesions and (iv)
micronodular ground-glass opacities and thickening of interlobular pulmonary septa in ECD.
(C) 18F-labeled fluorodeoxyglucose (PET) imaging revealing (i) bilateral and symmetric signal in
femurs, tibiae, and humeri in ECD, (ii) cutaneous multiple lesions in RDD, and (iii) signal over
wrist, knees, and ankles of a patient with XD.
Jean-François Emile et al. Blood 2016; 127:2672-2681

CLASSIFICATION DES HISTIOCYTOSES

– Histiocytoses de classe I:
o Histiocytoses à cellules de langerhans (ancienne histiocytose X)
o Maladie de Hand-Schuller-Christian
o Maladie de Letterer-Siwe.
o Granulome éosinophile
o Maladie de Haschimoto-Pritzker
– Histiocytoses de classe II :
o Histiocytoses à phagocytes mononuclées autres que HCL.
– Histiocytoses de classe III:
o Histiocytoses malignes
Lancet, 1987, 24, 208-209.

218
 Mécanismes physiopathologiques de
l’Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP)

219
COMPLICATIONS OCULAIRES

Synéchies irido-cristalliniennes ou postérieures

A. Hypopion : Accumulation de pus dans la chambre antérieure de l'œil ;

B. Synéchies : synéchies irido-cristalliniennes empêchant la dilatation pupillaire (M. Mouillon)

http://campus.cerimes.fr/semiologie/enseignement/esemio7/site/html/iconographie7.html

220
Références Bibliographiques
The person interested in success has to learn to view failure as a healthy,
inevitable part of the process of getting to the top.
Joyces Brothers

221
Références Bibliographiques
1. Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNSD) sur les mucopolysacharidoses, Juillet 2016
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3. http://www.esh2013.org/wordpress/wp...
4. http://guidance.nice.org.uk/CG127. Ces recommandations ont été éditées en 2011 et revues en
2013 sans modification.
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Ce que le cardiologue doit savoir
14. Valensi P, Lorgis L, Cottin Y. Prevalence, incidence, predictive factors and prognosis of silent
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