FMC DE LA SOCIETE ALGERIENNE DE L’HYPERTENSION PULMONAIRE (SAHP)

MOSTAGANEM LE 19 SEPTEMBRE 2019

HTAP, le screening pour qui ?

D Hakem
Médecine Interne, Mostaganem
 INTRODUCTION
• HTAP : affection redoutable

• Intérêt d’un dépistage précoce

• Mécanismes étio-pathogéniques ≈ identifiés

• Signes prédictifs, Evaluation du risque (FR)

• Formes héritables : conseil génétique 2

 DEPISTAGE : Avantages, Objectifs

Mettre en évidence un facteur de

risque peut permettre de le Mettre en évidence une lésion
corriger pour éviter la survenue favorisant une autre maladie
d'une maladie.

Traiter à un stade précoce une

maladie. Souvent, les traitements
sont moins lourds et plus efficaces
Traiter la maladie avant que des
quand la maladie est découverte à
séquelles ne surviennent.
un stade précoce qu'à un stade
plus évolué, où le patient présente
des symptômes.
3
 Conditions nécessaires au dépistage
• La maladie doit être assez fréquente. En effet, dépister une maladie rare ferait réaliser des
examens à de nombreuses personnes, coûterait très cher pour ne traiter finalement que peu de
patients.

• La maladie doit être assez grave. Dépister une maladie bénigne n'a que peu d'intérêt.

• La maladie doit avoir un stade précoce plus facilement traitable. Il n'y a pas d'intérêt à
découvrir quelque chose que l'on ne sait pas traiter.

• Il faut disposer d'un bon test de dépistage : ne doit pas avoir trop de faux négatifs (dépistage
inefficace) ni trop de faux positifs (gens non malades )

• Le dépistage ne doit pas être coûteux (s'applique à des populations de grande taille).

• Il doit déboucher sur des mesures thérapeutiques ou préventives concrètes.

• Le dépistage doit être simple à mettre en œuvre.

4
Levels of Evidence and Class of Recommendation
Used in the Guidelines

LEVELS OF EVIDENCE

A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analysis

B Data derived from a single randomized or large non-randomized studies
C Consensus of expert opinion, small or retrospective studies, or patient registries

CLASSES OF RECOMMENDATION
I Evidence and/or general agreement that a particular treatment or procedure is beneficial,
useful, or effective
II Conflicting evidence and/or diverging opinions about the usefulness/effectiveness of a given
treatment or procedure
IIa Evidence/opinion tends toward usefulness/effectiveness
IIb Usefulness/effectiveness is less supported by evidence/opinion
III Evidence or general agreement that a particular treatment or procedure is not
useful/effective and, in some cases, may be harmful 5
Dépister parce que ….c’est silencieux
• Au stade précoce, l’HTAP est pauci-Σ voire
asymptomatique

• Les symptômes sont aspécifiques.

• A cause d’une longue errance diagnostique …..

6
 Dépister parce que c’est grave…..

Cardiopathies
Probabilité de survie

congénitales

SSc

HTAP-VIH
HTAP
idiopathique

HTAP-HTP

Années

V. McLaughlin, et al. CHEST 2004; 126:78S–92S

Survie moyenne des patients HTAP selon étiologie 7
8
Le dysfonctionnement de l’endothélium s’aggrave à
mesure que l’hypertension pulmonaire progresse

9
 SCREENING POUR QUI ?
• Non systématique visera une population ciblée

• Toutes affections pourvoyeuses d’HTAP

• Maladies héréditaires, formes familiales d’HTAP

• Autres : Sclérodermie systémique, Infection VIH;

• Situations particulières : Greffe du foie (Hypertension porto-

pulmonaire)
10
 Dépistage des populations à risque : pathologies
pourvoyeuses d’hypertension pulmonaire (cardiaques,
respiratoires, systémiques, infectieuses, hématologiques,
toxiques, hépatiques, génétiques, de surcharge……) et
suivi d’une MVTE….

11
 Quelles affections nécessitent un dépistage
de l’HT(A)P?

- HTAP familiale( BMPR2), autres gènes identifiés

- Toxiques :anorexigénes
- Cardiopathies congénitales (non corrigées….)
- Maladies respiratoires chroniques hypoxémiantes (BPCO, FP).
- Connectivites: ScS ++, Lupus systémique, SAPL, Connectivites
mixtes, Sharp…..Vascularites (Takayasu, SAPL), Granulomatoses….
- Infections VIH

- Hypertension portale, cirrhoses (en pré-transplantation hépatique)

- Antécédents d’embolie pulmonaire (avec dyspnée persistante)

- Maladies hématologiques : drépanocytose, AHC (G6PD…), SMP….

- Maladies génétiques (MG, NF, Glycogénoses….) 12

12
 Moyens de dépistage
• Examen clinique : auscultation cardiaque,
pulmonaire, TTM6,

• Examens biologiques : Pro-BNP, Acide urique..

• Recherche de mutation génétique :

• Echodoppler cardiaque, ECG, Thorax

13
 Echo-Doppler cardiaque : outil de dépistage
de l’HTAP
• TTE screening for PH is recommended in asymptomatic subjects in the
following risk groups:

• Patients with systemic sclerosis [I, B].

• First-degree relatives of patients with a diagnosis of hereditary

pulmonary arterial hypertension (PAH) [I, C].

• Patients with portal hypertension who are candidates for liver

transplantation [I, B].

• In other cases, TTE will be performed on the basis of clinical suspicion.

14
 Dépister parce que , dans un
contexte clinique particuliers, ce
n’est pas si rare ….

15
 HTAP : 3 À 5/100 000 HABITANTS 

VIH H.T.P Scs

0.5% 2% 8-16%
16
Screening HT(A)P et Recommandations

• Recommandations

• Niveau de Preuve

• Situations en Algérie : Référentiels à établir

• Coût/Bénéfices

17
 HTAP ET SCREENING
• Groupe 1 (HTAP) essentiellement concerné par le screening

– HTAP héritable

– HTAP et ScS ou connectivites apparentées

Ont en commun une atteinte des artérioles
– Infection VIH pulmonaires avec un diamètre < 500μm.
Lésions histologiques typiques  : une
hypertrophie de la média, une prolifération de
l’intima, un épaississement de l’adventitia, des
– Hypertension portale infiltrats inflammatoires péri-vasculaires qui
vont déterminer l’apparition d’un remodelage
artériel pulmonaire avec des lésions plexiformes
– Toxiques. et de la thrombose in situ
18
 HTAP Héritable
Endogline

Gènes

- BMPR-II
- ALK-1 Prolifération
- ENG Migration
- SMAD8 Apoptose
- BMP9
- KCNK3
- CLB2

J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S32-42. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.015.

19
Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension.
Machado RD1, Eickelberg O, Elliott CG, Geraci MW, Hanaoka M, Loyd JE, Newman JH, Phillips JA 3rd, Soubrier F, Trembath RC, Chung WK.
 HTAP HERITABLE
• Gène BMPR2 - bone morphogenic protein receptor type 2- superfamille tumor growth factor (TGF)-β

• Mutations du gène BMPR2 : 80 % des familles avec cas multiples d’HTAP [9].

• Autres gènes de la même super-famille TGFβ

– ALK1 : activin-like receptor kinase-1
– Endogline (ENG)
– SMAD-9

• Autres mutations :
– gène KCNK3 – qui code des canaux potassiques
– gène cavéolin (CAV)-1 – qui code une protéine de la membrane cavéolaire abondante dans les
cellules endothéliales pulmonaires

Machado R.D., Eickelberg O., Elliott C.G., Geraci M.W., Hanaoka M., Loyd J.E., and al. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension J Am Coll Cardiol 2009 ; 54 : S32-S42
• Prés de 20 % des formes familiales d’HTAP : aucun gène identifié.
Chaouat A., Coulet F., Favre C., Simonneau G., Weitzenblum E., Soubrier F., and al. Endoglin germline mutation in a patient with hereditary haemorrhagic telangiectasia and dexfenfluramine
associated pulmonary arterial hypertension Thorax 2004 ; 59 : 446-448Nasim M.T., Ogo T., Ahmed M., Randall R., Chowdhury H.M., Snape K.M., and al. Molecular genetic characterization of
SMAD signaling molecules in pulmonary arterial hypertension Hum Mutat 2011 ; 32 : 1385-1389
Ma L., Roman-Campos D., Austin E.D., Eyries M., Sampson K.S., Soubrier F., and al. A novel channelopathy in pulmonary arterial hypertension N Engl J Med 2013 ; 369 : 351-36
Austin E.D., Ma L., LeDuc C., Berman Rosenzweig E., Borczuk A., Phillips J.A., and al. Whole exome sequencing to identify a novel gene (caveolin-1) associated with human pulmonary arterial
hypertension Circ Cardiovasc Genet 2012 ; 5 : 336-343 20
 MVO et mutation EIF2AK4

• MVO : forme rare et grave d’HTAP

• Caractérisée par une atteinte prédominante des petites veines

pulmonaires (≠ HTAP touche les petites artères pulmonaires).

• MVO et mutations du gène EIF2AK4 , autosomique, récessive…

• Conseil génétique : frères et sœurs des patients ayant une MVO

(deux mutations sur leurs gènes EIF2AK4)
21
22
 Pulmonary Veno-occlusive Disease and Pulmonary Capillary
Hemangiomatosis

• PVOD and PCH share clinical, pathological, and genetic characteristics,

and treatment is the same. PVOD may be associated with systemic
sclerosis, HIV infection, or drugs. The familial form is caused by
mutations in the biallelic EIF2AK4 gene.
D. Montani, L.C. Price, P. Dorfmuller, L. Achouh, X. Jais, A. Yaici, et al.Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J, 33 (2009), pp. 189-200
M. Eyries, D. Montani, B. Girerd, C. Perret, A. Leroy, C. Lonjou, et al. EIF2AK4 mutations cause pulmonary veno-occlusive disease, a recessive form of pulmonary
hypertension. Nat Genet, 46 (2014), pp. 65-69

• Diagnosis is established by clinical criteria, physical examination,

bronchoscopy, and radiological tests [I, C], or identification of the
EIF2AK4 gene mutation [I, B].

• Vasodilators can cause pulmonary edema in PVOD/PCH. Lung

transplantation is the treatment of choice, so patients should be
referred to a lung transplantation unit after diagnosis [I, C].
Joan Albert Barberà and all. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension: Summary of RecommendationArchivos de
BronchopneumologiaVol. 54. Issue 4.pages 205-215 (April 2018)

23
 HTAP induite par une drogue/une toxine

• Anorexigénes: Fenfluramine et dexfenfluramine, Benfluorex

(Mediator)

• Hypothèse principale : interaction entre l’aminorex et les dérivés de

la fenfluramine et la voie de la sérotonine, un puissant agent
vasoconstricteur et mitogène pour les cellules musculaires lisses.

• Caractéristiques : atteintes « doubles » valvulaires mitro-aortiques

et vasculaires pulmonaires

• Inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) : imatinib, dasatinib, nilotinib

24
 Médicaments, Grossesse et HTPPNN

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : facteurs

de risque reconnus pour l’hypertension pulmonaire
persistante du nouveau-né (HTPPNN) – groupe 1”.

• Association entre utilisation IRS durant la G° et incidence de

l’HTPPNN établie par de nombreuses études.
– Etude menée chez 30 000 femmes : utilisation des IRS pendant la
G° associée à une augmentation de 2 fois le risque d’HTPPNN

• Pas de lien démontré chez l’adulte utilisant des IRS et HTAP

Kieler H., Artama M., Engeland A., Ericsson O., Furu K., Gissler M., and al. Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the
newborn: population based cohort study from the five Nordic countries BMJ 2012 ; 344 : d8012 25
 HTAP ET TOXIQUE

• Pharmaco Vigilance

• Imputabilité

• Déclaration obligatoire

26
Médicaments et toxiques susceptibles d’induire
une HTAP et niveau de risque
Niveau de risque Définition Médicaments et toxiques en cause
Certain Association basée sur - Fenfluramine
l’apparition d’d’une épidémie ou - Dexfenfluramine
sur les résultats d’une vaste - Benfluorex
étude épidémiologique - Huile de colza
mmulticentrique - Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine
Probable Association basée sur les - Amphétamines, Méthamphétamines
résultats d’une étude - L- tryptophane Dasatinib
monocentrique cas-témoins ou
sur plusieurs séries de cas
Possible Médicaments aux mécanismes - Cocaïne
d’action similaires à ceux des - Phénylpropanolamine,
catégories « certain » ou « - Millepertuis
probable » mais non encore - Agents de chimiothérapie Interféron α et β
étudiés - Dérivés d’amphétamines
Peu probable Association non confirmée - Contraceptifs oraux
par une étude épidémiologique - Œstrogènes
- Tabac
27
HTAP ET CONNECTIVITES

28
 HTAP et Connectivites
• Sclérodermie systémique : modèle pour l’HTAP

• Connectivites : Lupus, Sharp et connectivites mixtes

• De la ScS aux autres connectives : on extrapole !

• Signes prédictifs de survenue d’HTAP : Ǝ mais non

concordant selon les différentes séries!
29
HTP et connectivites: Mécanismes intriqués.
HTP du groupe 1 HTP du groupe 1’

HTAP : Atteinte artérielle pulmonaire Maladie veino occlusive et Scs

HTP du groupe 2 HTP du groupe 3 HTP du groupe 4

PID sévère Maladie thromboembolique

CM spécifique 30
Sobanski V et al. Revue du rhumatisme monographies (2017) .
SCLÉRODERMIE ET HTAP

31
 En Algérie est estimée à 6% par :
Dépistage écho cardiographique ,
Confirmation par KT droit.

N.Methia. Archives of Cardiovascular Diseases .2016

32
 Patients With PAH-CTD Have a Poorer
Survival Than IPAH Patients
Data from patients enrolled in the REVEAL Registry
cohort
1
p<
0
8 0.001
0
IPA PAH-
Survival (%)

0
6 H CTD
0 Yr 88
4 80%
IPAH (n = 1 %
0 1201)
2 PAH-CTD (n = 742) Yr 74
57%
0 3 %
0 Yr 64
0 1 2 3 4 5 6 7 5 44%
%
Time from diagnosis Yr 57
(years) 36%
No. at 7 %
risk: 41 55 60 60 53 41 26 14
IPAH 5 3 0 9 8 5 8 3
PAH-CTD25 34 34 32 27 20 13
7 2 4 9 6 3 8 67

Benza RL, Miller DP, Barst RJ, et al. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the 33
REVEAL Registry. Chest 2012; 142:448-56.
ScS /HTAP : Impact positif sur le pronostic

34
 HTAP et Sclérodermie

Des recommandations pour le

screening !

35
 PNDS 2017, Sclérodermie……
• La gravité des atteintes viscérales justifie de les rechercher
systématiquement et de façon répétée par un interrogatoire
dirigé, un examen clinique et des examens complémentaires,
y compris en l’absence de symptomatologie évocatrice.

• En effet, leur prise en charge précoce est un facteur

déterminant pour la survie des patients

36
 Outils de dépistage de l’HTAP ….

HOW OFTEN Annually

HOW TO SCREEN Resting echocardiography, PFT, and
NT-proBNP or DETECT algorithm
(if DLCO < 60%)

IF ABNORMAL Send for RHC

DLCO = diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, RHC = right heart catheterization
PFT = pulmonary function tests; NT-proBNP – n-terminal pro-brain natriuretic peptide

Khanna D, Gladue H, Channick R, et al. Recommendations for screening and detection of connective-tissue disease associated pulmonary
arterial hypertension. Arthritis Rheum. 2013;65(12):3194-3201.
Hoeper M, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(suppl 25)
:D42-D50. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and
the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC),
International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J. 2015;46:903-975. 37
Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37:67-119.
 Guidelines Recommend Annual Screening for Asymptomatic
Patients with DLCO < 60% and Disease Duration > 3 years with
DETECT Algorithm

• 2013 Recommendations for CTD-PAH

• 2013 WSPH Nice symposium

• 2015 ESC/ERS Guidelines

• Khanna D, Gladue H, Channick R, et al. Recommendations for screening and detection of connective-tissue disease associated pulmonary arterial
hypertension. Arthritis Rheum. 2013;65(12):3194-3201.
• Hoeper M, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(suppl 25):D42-D50.
• Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by:
Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J.
2015;46:903-975.
• Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37:67-119.
38
Des outils pour le dépistage de
l’HTAP au cours de la ScS

39
 Algorithme DETECT
• Paramètres collectés après analyse multivariée : score à partir de 6 paramètres
– CVF%/
– DLCO%,
– Télangiectasies,
– Anticorps anti-centromères
– Taux de NT pro-BNP Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013

– Taux d’uricémie
– ECG : signes droits (axe droit)

• Score > 300 après cette 1ère étape d’évaluation→ échocardiographie recommandée.

Deux paramètres échocardiographiques collectés (fuite tricuspidienne et surface de

l’oreillette droite) afin de calculer un 2ème score → cathétérisme cardiaque droit.

• DETECT : outil pour suspecter une HTAP chez un patient atteint de ScS.

40
 DETECT: Evidence-based screening algorithm
for PAH in SSc patients
RHC
DETECT: Two-step Decision Tree for for diagnosis
of presence /
Screening SSc Patients
Step 1 Step 2 absence
of PAH
6 non-echo variables:
- FVC % pred./DLCO % pred.
Step 1 total risk score plus
- Anti-centromere antibodies
- Telangiectasias
2 echo variables:
- Right atrium area
- NT-proBNP
- TR velocity
- ECG: Right axis deviation
- Serum urate (uric acid) YES

YES
Is total risk score > 300? Is total risk score > 35?

NO NO

No referral for echo No referral for RHC

41
Coghlan JG, Denton CP, Grünig E, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis. 2014;73:1340-1349.
42
PAH Risk Score

43
 Signes prédictifs d’HTAP dans la ScS.. SLE
SLE et PAH
Clinical Risk Factors for the
Development of PAH in Systemic
- Prevalence : 4.3%
Sclerosis
MCTD
- Female sex
Limited SSc Raynaud Disease
Late age of onset of SSc - Digital gangrene
Severe Raynaud’s Phenomenon Raynaud ‘s Disease
Number of Telangectasias
Decreased DLCO (// densité capillaire) - Kidney disease
FVC % : DLCO% > 1.6 - Cutaneous Vasculitis,
Increased NT-proBNP Livedo
Antibodies (e.g. anti-U3 RNP)
- Anti-RNP , APL (+)

Pulmonary Arterial Hypertension in Connective Tissue Diseases

Stephen C. Mathai and Paul M. Hassoun
Heart Fail Clin. 2012 Jul; 8(3): 413–425. 44
 Explorations systématiques et bilan initial
d’une ScS

Bilan Bilan Biologique

Bilan Clinique Morphologique - NFS
- Fer sérique
- Peau : Raynaud, sclérose, -Thorax
télangiectasies, nécrose
- Ferritinine
- ECG
digitale, calcinose - Capillaroscopie
- AAN, TSH, FT4,
- Atteinte articulaire - Echocardiographie CPK
- Auscultation pulmonaire - TDM thoracique - Tests hépatiques
- Auscultation cardiaque (coupes fines) - Bilan rénal :
- RGO - EFR (CPT, CVF, VEMS, créatinine
- Syndrome sec : Sjogreen DLCO) sanguine
- TTM de 6mn - Manométrie - BU
- Dyspnée : Score adapté de œsophagienne - Acide urique
la NYHA - FOGD
- Pro/BNP
45
 Dépistage et traitement
Recommandations dans Connectivites

46
 Echographie cardiaque transthoracique (ETT) couplée au doppler

• Examen non invasif de référence devant toute suspicion d'H.T.P

• Estime la PAPs grâce à l'évaluation de VmaxIT et l'estimation de la POD

• Permet d'évaluer d'autres paramètres indirects évocateurs d'H.T.P :

vélocité de la fuite pulmonaire, retentissement sur les cavités droites (HVD),
dilatation du VD, septum paradoxal, amplitude du déplacement systolique de
l'anneau tricuspide (TAPSE), altération de la fonction systolique ventriculaire droite,
dilatation de l'OD.

• Participe au bilan étiologique : altération de la FVG systolique ou

diastolique, pathologie valvulaire, cardiopathie congénitale (CIA, CIV …).
47
 Algorithm for Detection of PAH in Patients with ScS

Algorithm showing routine clinical tests in patients with systemic sclerosis aimed at early detection of pulmonary arterial hypertension or other causes of
cardiac dysfunction (e.g., left ventricular dysfunction); Abbreviations: PFTs-Pulmonary function tests; DLCO-single breath d iffusing capacity to carbon48
monoxide; FVC-forced vital capacity; RV-right ventricle; TRV-tricuspid regurgitation jet; RHC-right heart catheterization.
Recommandations de dépistage
ScS ou CM (signes Patients
sclérodermiformes) asymptomatiques /an

- ETT
Patients
-EFR, DLCO
symptomatiques
-Nt-pro-BNP

Autres Patients
connectivites symptomatiques

49
Recommendations for PAH associated with connective tissue disease
STATEMENT CLASS LEVEL
• In patients with PAH associated with CTD the same treatment I A
algorithm as in patients with IPAH is recommended

• Echocardiographic screening for the detection of PH is I B

recommended in symptomatic patients with scleroderma
spectrum of diseases

• Echocardiographic screening for the detection of PH is I C

recommended in symptomatic patients with all other CTDs

• RHC is indicated in all cases of suspected PAH associated with I C

CTD, in particular if specific drug therapy is considered

• Oral anticoagulation should be considered on an individual basis II a C

• Echocardiographic screening for the detection of PH may be

considered in asymptomatic patients with the scleroderma II b C

50
 Dépistage, Dc Précoce, Pc Meilleur
HTAP connue HTAP dépistée p

PAPm (mmHg) 49 +/- 17 30 +/-9 0.0003

Débit Cardiaque (l/mn) 4.76+/-1.32 5.45 +/-1.82 NS

Index Cardiaque (l/mn/m2) 2.76 /0.73 3.18 +/- 1.00 NS

Résistances Pulmonaires Totales 1007 +/- 615 5.24 +/- 382 0.01
(dynes./sec/cm5)
Prévalence 8%

Hachulla et Al. Arthritis Rheum 2005

51
 Paramètres de mauvais pronostic
Paramètres Cliniques Paramètres Hémodynamiques Écho-cardiographiques Biologiques
d’’exercice

Classe TTM de 6 mn PAD Epanchement BNP

Fonctionnelles péricardique
de la NYHA (pression NT Pro-
auriculaire droite) BNP

IVD (ATCDS) VO 2 max QC TAPS Acide

(Débit cardiaque) urique
(Insuffisance Index de Tei
ventriculaire RVP
droite) (Résistances Indice d’excentricité Troponine
vasculaires
pulmonaires)

52
 HTAP et sclérodermie :
les caractéristiques hémodynamiques initiales sont-
elles prédictives de la survie ?

• FACTEURS DE MEILLEUR PRONOSTIC

– TM6 > 390 m
– index cardiaque > 3,43 l/mn/m2
– SVI > 37 ml/m2
– compliance artérielle pulmonaire > 2,4
ml/mm Hg
– RVP < 3,9 unités Wood.
ATS, San Diego, 2018

53
Score pronostic dans l’HT(A)P

54
Infection VIH et HTAP

55
 HTAP associée à l’infection par le VIH

• Complication rare de l’infection par le VIH, aggrave le Pc

• Prévalence de l’HTAP au cours de l’infection VIH estimée à ≈ 0,5 %

• Taux L CD4↓ et ↑↑ l’incidence de l’HTAP associée au VIH

• Thérapies ARV +/- traitement spécifique de l’HTAP : Pc meilleur

• Normalisations hémodynamiques// normalisation du taux de CDA

• Mécanisme HTAP et Infection VIH : processus inflammatoire indirect

par ↑ cytokines pro-inflammatoires, fx de croissance, ET (endothéline).
 HTAP ET VIH
• Toxicomanes sont les plus fréquemment concernés : 40 à 60%

• Dc(+) de HTAP ≈ 2,5 à 3 ans après Dc (+) de la séropositivité

• HTAP révélatrice de l’infection VIH (justifiant une sérologie VIH dans

le bilan initial de toute HTAP d'allure idiopathique).

• TTE to detect PAH should be performed in cases of unexplained

dyspnea [III, C].

• Anticoagulation is not recommended because of the risk of

bleeding and drug interactions [III, C]. Account should be taken of
interactions between PDE5 inhibitors and some antiretroviral drugs.
57
 Hypothèses expliquant l'HTAP associée au VIH et à la coïnfection

• Le VIH agirait de façon indirecte par la Σ de facteurs de croissance →lésions de

prolifération de cellules endothéliales dans les parois des Vx pulmonaires.

• La protéine gp 120 de l'enveloppe du virus provoque la Σ d'endothéline 1 et la Pr tat

active les cellules endothéliales.

• VIH + toxicomanes ou ex-toxicomanes : 50% à 60% des HTAP + VIH ; FR intriqués.

– Co-infections hépatites virales et possibilités de dvp une cirrhose (HTTP portopulm
– Injection I-V de Cp écrasés contenant des μocristaux (talc) emboles dans les Vx pulm
– Prise d'amphétamines, de cocaïne.
– Interféron : traitement de l’HVC (rôle potentiel ?, HTAP latente ?)

• Anomalies Vx au cours de la cirrhose sont de 02 sortes possibles. Leur Dc commun est

l‘H.T.P. Un déséquilibre au niveau de l'endothélium pulmonaire en faveur des substances
vaso-constrictives conduirait à une HTAP, et en faveur des substances vasodilatatrices, il
conduirait à un syndrome hépato-pulmonaire.
58
 HTAP associée au VIH
Pathogénèse
No BMPR2 Genetic HIV
mutations4 Predisposition?
No evidence
? of direct EC
infection1

Mediators (cytokines,
Toxic substances growth factors,
(amphetamins, cocaine, viral proteins)
foreign bodies)2

Portal HT2 HHV83

Humbert M et al. Eur Respir J 1998; Mehta NJ et al. Chest 2000; Montani D, et al. AIDS 2005; Nunes H et al. Am J Respir Crit Care
59 Med
2003 59
Hypertension porto-pulmonaire

60
 HTAP associée une hypertension portale

• L’hypertension porto-pulmonaire (HPP) : 2 à 6 %

des patients avec hypertension portale].

• Forme d’HTAP indépendante de la gravité de la

maladie hépatique

• HTAP et les données hémodynamiques au

cathétérisme droit = conditionne le Pc de l’HTP
P. Escribano-Subias, I. Blanco, M. Lopez-Meseguer, C.J. Lopez-Guarch, A. Roman, P. Morales, et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry. Eur Respir J, 40 (2012), pp. 596-603
M.J. Krowka, D.P. Miller, R.J. Barst, D. Taichman, R.A. Dweik, D.B. Badesch, et al. Portopulmonary hypertension: a report from the US-based REVEAL Registry. Chest, 141 (2012), pp. 906-915
S. Provencher, P. Herve, X. Jais, D. Lebrec, M. Humbert, G. Simonneau, et al. Deleterious effects of beta-blockers on exercise capacity and hemodynamics in patients with portopulmonary hypertension.
Gastroenterology, 130 (2006), pp. 120-126
M.J. Krowka, D.J. Plevak, J.Y. Findlay, C.B. Rosen, R.H. Wiesner, R.A. Krom. Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver
transplantation. Liver Transpl, 6 (2000), pp. 443-450

61
 HTAP porto-pulmonaire
Dépistage et Impact sur le traitement

• Porto-pulmonary hypertension : major risk factor in liver

transplantation, so it must be ruled out by TTE in all transplant
candidates [I, B] and these results must be confirmed with a
hemodynamic study.

– If mPAP is <35mmHg, transplantation can be considered [IIb, C].

– If mPAP is ≥35mmHg, specific therapy with reevaluation at 3 months is

recommended.

– If PAP remains high despite treatment, liver transplantation is contraindicated

[III, C]
62
 Quand faire un screening ?
• Recommendations : Transplantation hépatique, TIPS

• Screening for POPH should be performed with

Transthoracic Doppler echocardiography (TDE) in
patients with portal hypertension who are candidates
for TIPS or LT (1B).

• Screening for POPH in patients with portal

hypertensionwho are candidates for LT with TDE should
be repeated while waiting, however the optimal interval
is unclear (2C)
63
 Physiopathologie des hypertensions porto-
pulmonaires
• La physiopathologie associe
– passage du filtre hépatique de substances toxiques
– augmentation des contraintes de cisaillement
– inflammation
– translocation bactérienne
– prolifération cellulaire.
– rôle de BMP9 : évoqué avec une diminution des tx circulants
qui se rapproche de l’effet des mutations du gène codant
pour BMP9 nouvellement identifiées dans l’HTAP héritable.

64
 PoPH et transplantation hépatique

PAPmoy Recommandation
Mortalié
for OLT

< 35 mmHg Perform OLT 0/14 (0%)

35-50 mmHg If PVR < 250 dyn.s.cm-5 0/6 (0%)

Perform OLT
If PVR >250 dyn.s.cm-5 7/14 (50%)
Cancel OLT
>50 mmHg Cancel OLT 6/6 (100%)

Transplantation , July 2016, Vol 100 , N° 7 Krowka. Liver Transplantation 2000

65
HTAP ET CARDIOPATHIES
CONGENITALES

66
 HTAP associée une cardiopathie congénitale (CC)

• ≈ 10 % de patients avec une CC ont une HTAP associée.

• Pour homogénéiser le Dc et la prise en charge = classification en

perpétuelle révision des HTAP associées à des cardiopathies
congénitales.

• Dépistage des cardiopathies malformatives des la vie fœtale .

• Impératif de confier toute CCe avec d’HTAP dans des centres

spécialisés pour proposer au cas par cas, soit une correction de la
cardiopathie, soit une thérapie médicamenteuse et voire une
transplantation cardiopulmonaire. 67
HT(A)P et autres situations cliniques

68
 Autres situations cliniques
• Maladies génétiques

• Granulomatoses

• Vascularites

• Affections hématologiques

69
 MALADIES GÉNÉTIQUES

• Maladie de Gaucher

• Maladie de Rendu-Osler

• NF de type 1 La Revue de Médecine Interne

Volume 35, Issue 1, January 2014, Pages 21-27

• Autres
70
 GRANULOMATOSES

Sarcoïdose

• Compression vasculaire

• ADP médiastinales compressives, Granulomes

compressifs….

• Atteinte parenchymateuse: H.T.P……….

71
 VASCULARITES

Maladie de Takayashu & HTAP

Severe pulmonary hypertension and Takayasu arteritis. Garcia-Olivé I, Prats Bardají MS, Calvo Pascual S, Sanchez Berenguer D, Valverde Forcada E, Ruiz-Manzano; Arch Bronconeumol. 2008 Mar; 44
(3):170-2.

Pulmonary artery involvement in Takayasu's arteritis. Lupi E, Sánchez G, Horwitz S, Gutierrez E; Chest. 1975 Jan;67(1):69-7

Takayasu's arteritis involving proximal pulmonary arteries and mimicking thromboembolic disease : Haque U, Hellmann D, Traill T, Venbrux A, Stone J Rheumatol. 1999 Feb;26(2):450-3.J .

Localised primary lesion of the right pulmonary artery in Takayasu's disease. Defaye P, Ferretti G, Benderbous R, Denis B : Arch Mal Coeur Vaiss. 1996 Sep;89(9):1217-21.

The incidence and patterns of pulmonary artery involvement in Takayasu's arteritis. Sharma S, Kamalakar T, Rajani M, Talwar KK, Shrivastava S : Clin Radiol . 1990 Sep; 42 (3):177-81.
72
 Affections hématologiques

• AHC

• Hémopathies

• Toutes splénomégalies …….

73
 H.T.P et MVTE
• Pas de recommandations

• En cas de persistance d’une dyspnée après une embolie

pulmonaire…..

• Maladie thrombogéne : cancers, thrombophilies et

anomalies de l’hémostase (acquises, génétiques), MICI,
connectivite, pace maker, splénectomie……

• Dépistage d’autant plus important qu’il s’agit d’une cause

curable par chirurgie …..
74
 CONCLUSION
• Identification des facteurs de risque d’HT(A)P

• Modélisation des outils de dépistage

• Homogéiniser nos pratiques dans le dépistage

• Dépistage ciblé : Dc (+) et Trt précoces

• Influence positive significative du Trt sur le Pc à un stade

précoce peu symptomatique.
75
 CONCLUSION
• Comme le cancer, autre affection morbide, un bon
dépistage de l’HTAP conditionne le pronostic

• Faciliter le parcours du patient et l’accés à ce dépistage

• Savoir qui, Quand et Comment dépister

• Plaidoyer pour un référentiel algérien et un guide patients

atteints d’HTAP intégrant les modalités du dépistage

• Sensibiliser les médecins (généraliste++++) à ce dépistage

76
 77
Laurent Schenkel, Hypertension pulmonaire en 2018
Rare diseases would occur more often if
they were considered more frequently

Anony me

78