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réalités Cardiologiques # 306_Janvier 2015

Recommandations
Société européenne de Cardiologie

Recommandations européennes
pour le diagnostic et la prise en charge
de la cardiomyopathie hypertrophique
RÉSUMÉ : Si, dans l’ensemble, les nouvelles recommandations de la Société européenne de Cardiologie
reprennent les éléments les plus classiques des recommandations déjà existants sur les cardiomyopathies
hypertrophiques sarcomériques, la grande nouveauté réside dans le fait de ne pas avoir limité les
cardiomyopathies à la seule cardiomyopathie hypertrophique septale asymétrique mais d’avoir élargi à
toutes les cardiomyopathies hypertrophiques.
Pour aider le clinicien confronté à une telle cardiomyopathie, les auteurs proposent des tableaux très complets
reprenant l’ensemble des signes spécifiques de chacune d’entre elles. Concernant le pronostic de la mort
subite, ils recommandent de calculer un risque à partir d’une formule assez complexe, maintenant disponible
en ligne sur le site de la société européenne (http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html).
Sur le plan thérapeutique, les experts font une large place au traitement de l’obstacle sous-aortique et resituent
la stimulation ventriculaire à sa juste place. Une partie génétique permet de comprendre qui et comment
génotyper, et des indications claires et compréhensibles sont enfin données pour les enquêtes familiales.

L es dernières recommandations
de la Société européenne de
Cardiologie ont été présentées au
dernier congrès européen à Barcelone et
sont maintenant disponibles sur le site de
anciennement appelé “idiopathique”,
et les auteurs ont délibérément choisi
de se placer dans un contexte pratique,
c’est-à-dire la découverte d’une cardio-
myopathie hypertrophique sur la base
l’ESC [1]. Ces recommandations actua- de données cliniques (échocardiogra-
lisent les documents déjà existants sur phiques) et en l’absence de conditions
les cardiomyopathies hypertrophiques de charge pouvant l’expliquer.
“sarcomériques” (celles de l’ESC 2003
[2], celles de la SFC-HAS 2011 [3] et La task force de l’ESC, sous la direc-
celles de l’ACC-AHA2011 [4]) en inté- tion de Perry Elliot, a donc étendu la
grant des éléments classiques et en inno- définition à toutes les cardiomyopa-
vant sur certains points importants. thies hypertrophiques potentielles et,
en élargissant les étiologies et donc le
➞ O. DUBOURG1, spectre diagnostique, a rendu la lisibi-
N. MANSENCAL1,
P. CHARRON1, 2
[ Définition et diagnostic lité plus ardue. En revanche, ces recom-
mandations apparaissent plus adaptées
Centre de référence des maladies
cardiaques héréditaires,
Une grande nouveauté du document à la pratique clinique quotidienne. Les
1 Hôpital Ambroise-Paré, réside dans le fait de ne pas avoir limité principales étiologies concernent avant
BOULOGNE BILLANCOURT. la cardiomyopathie hypertrophique tout la cardiomyopathie hypertrophique
2 Hôpital Pitié-Salpêtrière,
PARIS. (CMH) à la seule cardiomyopathie sarcomérique (par mutation d’un gène
hypertrophique septale asymétrique du sarcomère) qui représente 40 à 60 %

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des formes classiques de cardiomyo- Concernant les anomalies échocardio- à 50 mmHg au repos, l’échocardiogra-
pathie hypertrophique ; 25 à 30 % sont graphiques, une HVG concentrique phie à l’effort est recommandée. Quant
de cause inconnue et 5 à 10 % de cause chez l’enfant oriente vers une maladie à l’échocardiographie de contraste, elle
génétique ou non génétique regroupant de Pompe, voire une maladie de Danon ; viendra compléter le bilan dans les
des maladies métaboliques, les cardio- en revanche, chez l’adulte, elle plaidera situations où l’apex est mal visualisé
myopathies mitochondriales, les mala- pour une maladie de Fabry ou une car- par l’échographie, et/ou en substitution
dies neuromusculaires, les syndromes diopathie infiltrative de type amylose. de l’IRM, et elle pourra également être
malformatifs, les cardiopathies infiltra- réalisée au cours de l’alcoolisation sep-
tives, les cardiopathies endocriniennes Parmi les examens complémentaires tale. L’échocardiographie transœsopha-
et des cardiopathies secondaires à des utiles selon les signes d’appel, l’IRM gienne est réservée aux patients qui vont
thérapeutiques du type ciclosporine, peut avoir un intérêt diagnostique avoir une myomectomie ou aux patients
hydroxychloroquine ou stéroïde. important dans l’amylose. La scintigra- ne bénéficiant pas de fenêtre transthora-
phie osseuse est recommandée en cas cique de bonne qualité.
Le diagnostic positif de CMH chez de suspicion d’amylose cardiaque de la
l’adulte et chez un proband (premier transthyrétine. La biopsie myocardique >>> L’IRM cardiaque est l’examen
patient reconnu comme ayant une ne viendra qu’en dernier recours dia- d’imagerie de référence ; elle doit être
CMH au sein d’une famille) reste une gnostique et chez les patients qui ont une pratiquée par des équipes entraînées.
épaisseur de la paroi VG supérieure à cardiopathie infiltrative, de surcharge ou Le rehaussement tardif peut évaluer la
15 mm en imagerie (> 13 mm chez les inflammatoire. fibrose mais c’est surtout en termes de
apparentés adultes) ou bien supérieure précision des anomalies anatomiques
à deux déviations standard au-dessus de Sur le plan biologique, différents tests et/ou d’évaluation de la morphologie/
la moyenne prédite chez les enfants. de type CPK, bilan hépatique, fonction fonction ventriculaire que l’IRM est
rénale et hémoglobine sont recomman- recommandée. L’examen est également
Le diagnostic étiologique de la cardio- dés en routine, alors que d’autres le intéressant avant réduction septale par
myopathie hypertrophique repose sur seront en fonction de l’étiologie suspec- alcoolisation. En revanche, la place pro-
l’analyse attentive du bilan de base tée (comme une recherche de chaîne nostique de l’IRM n’est pas aussi claire,
(âge, histoire familiale, clinique, ECG et légère d’immunoglobuline dans l’amy- dans la mesure, d’une part, où le rehaus-
échocardiographie) qui va conduire à la lose). Un dosage plasmatique de l’alpha- sement tardif est banal dans la CMH et,
réalisation d’autres examens (imagerie, galactosidase est recommandé chez les d’autre part, parce qu’il n’y a pas assez
biologie, consultation génétique) et per- hommes de plus de 30 ans pour recher- de preuves pour lui donner un vrai poids
mettre de s’orienter vers des étiologies cher une maladie de Fabry. décisionnel quant à l’implantation d’un
spécifiques ou non. Chez les nouveau- défibrillateur.

[ Bsévérité
nés et les enfants, on aura plus tendance
à s’orienter vers les anomalies du méta- ilan des symptômes, de la >>> L’épreuve d’effort est utile pour éva-
bolisme ou les syndromes malformatifs, et du risque évolutif luer la capacité fonctionnelle, le profil
alors que chez les sujets âgés au-delà de rythmique, l’évolution de la pression
65 ans, l’amylose deviendra une cause >>> L’échocardiographie est l’examen artérielle mais aussi l’apparition du gra-
plus probable. Les signes cliniques de référence pour le diagnostic et l’éva- dient et sa tolérance à l’effort. Une ana-
peuvent aussi orienter : par exemple luation de la maladie. Elle comporte la lyse de la VO2 est recommandée chez les
une atteinte de l’équilibre plaide en mesure de l’épaisseur maximale quelle patients très symptomatiques ou pour
faveur d’une ataxie de Friedreich, un que que soit la localisation, notamment l’évaluation de l’intolérance à l’effort.
retard mental pour une maladie mito- en incidence petit axe. Elle recherche
chondriale ou un syndrome de Noonan la présence ou non d’un gradient sous- >>> Le scanner coronaire multicoupes
ou une maladie de Danon, la présence aortique, au repos comme durant la peut être envisagé chez les patients non
d’angiokératomes pour une maladie de manœuvre de Valsalva. Le seuil reste échocardiographiables et/ou ayant une
Fabry. Concernant les anomalies élec- toujours à 30 mmHg de gradient maxi- contre-indication à l’IRM cardiaque.
triques par exemple, un PR court est en mal, et l’échocardiographie d’effort
faveur d’une maladie de Pompe ou une n’est pas préconisée chez les patients >>> Enfin, la coronarographie est réser-
maladie de Danon, un bloc auriculo- asymptomatiques ou pour des gra- vée aux patients ayant des facteurs de
ventriculaire en faveur d’une maladie dients supérieurs à 50 mmHg au repos. risque et/ou une symptomatologie
de Fabry ou une amylose, une HVG En revanche, chez les patients sympto- ­angineuse et surtout avant une réduc-
extrême d’une maladie de Danon, etc. matiques ayant un gradient inférieur tion septale.

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>>> L’investigation d’une syncope devra familiale, alors que les apparentés non être d’utilisation excessivement parci-
faire appel à une consultation avec un porteurs sont dispensés du bilan et du monieuse.
échocardiogramme, un test d’effort et suivi cardiologique (de même que leur
une échocardiographie, un Holter de descendance). >>> Chez les patients résistant au traite-
48 heures et, chez les patients ayant des ment médical, l’attitude va différer selon
épisodes récurrents de syncopes inexpli- Dans la situation où le bilan génétique qu’il existe ou non une obstruction intra-
quées, des enregistrements prolongés du chez le proband n’a pas permis d’iden- ventriculaire gauche.
rythme cardiaque par dispositif implan- tifier de mutation, la stratégie de sur-
table. Les palpitations conduisent à la veillance familiale repose sur le bilan En présence d’une obstruction intraven-
réalisation d’un Holter ECG de 48 h, si cardiologique seul, avec ECG et écho- triculaire gauche, les recommandations
besoin par un enregistreur implantable. cardiographie préconisés chez les appa- préconisent une évaluation rigoureuse
Quant aux tests électrophysiologiques, rentés au premier degré à partir de l’âge par une équipe pluridisciplinaire expé-
ils ne sont pas recommandés pour la de 10 ans et répétition du bilan tous les rimentée.
stratification du risque rythmique ni 1 à 2 ans entre 10 et 20 ans puis tous
pour l’exploration d’une syncope. En les 2 à 5 ans après 20 ans, en raison de Les stratégies de “réduction septale”
revanche, ils peuvent avoir un intérêt l’expression cardiaque parfois retardée. sont indiquées chez les patients classe
pour l’évaluation d’une tachycardie III et IV de la NYHA chez lesquels le
supraventriculaire persistante ou récidi- En ce qui concerne le suivi de sujets por- gradient est supérieur à 50 mmHg. Elles
vante, ou avec préexcitation, ou en cas teurs de mutation mais sans expression peuvent aussi être recommandées chez
de tachycardie ventriculaire soutenue cardiaque, les recommandations pour les patients ayant un gradient et des syn-
monomorphe. la pratique du sport ont été précisées. copes inexpliquées récidivantes.
L’activité physique est autorisée mais à

[
condition de tenir compte de l’histoire La chirurgie de myomectomie reste le
 onseil génétique
C familiale, du gène muté dans la famille, traitement recommandé chez les sujets
et bilan familial du sport qui doit être pratiqué, en gar- jeunes et chez les patients chez lesquels
dant le principe d’une réévaluation car- un geste chirurgical associé est néces-
Le conseil génétique est recommandé diologique régulière. saire, en particulier une revascularisa-
chez tout patient ayant une CMH (quel tion coronaire ou fuite valvulaire mitrale

[ Psymptomatique
que soit le contexte familial), sauf si une organique (un remplacement valvu-
cause acquise a été démontrée. Il doit rise en charge du patient laire mitral ou bien une plastie mitrale
être réalisé par des professionnels ayant peuvent être considérés ici, notamment
une formation spécifique. Il comporte en cas de régurgitation mitrale impor-
une information sur l’origine génétique Le traitement doit être adapté à chaque tante ou sévère).
de la maladie et sur les implications situation.
diverses que cela engendre, notamment L’alcoolisation coronaire constitue une
concernant les modalités de surveillance >>> Pas de traitement chez les sujets alternative à la chirurgie dans les autres
médicale au sein de la famille. Un test asymptomatiques. situations.
génétique est préconisé chez tout pro-
band de façon à pouvoir ensuite utiliser >>> Chez le patient symptomatique, en La myomectomie et l’alcoolisation
le résultat dans le reste de la famille. revanche, qu’un gradient soit présent ou peuvent être discutées en cas d’hyper-
Le test génétique doit être fait dans des non, le traitement initial recommandé trophie ≥ 17 mm au niveau du septum.
laboratoires habilités et bénéficiant demeure les bêtabloquants à forte dose.
d’une grande expertise. Des analyses En cas de contre-indication, le vérapa- Chez les patients symptomatiques qui
postmortem sont recommandées chez mil reste le traitement de substitution. ont une obstruction mais chez lesquels
les probands décédés. Le disopyramide peut être associé aux la réduction septale par myomectomie
bêtabloquants pour réduire le gradient ou alcoolisation est contre-indiquée,
Lorsqu’une mutation est identifiée chez chez le patient symptomatique, en sur- ou avec un fort risque de troubles de
un proband, un test génétique prédictif veillant les effets secondaires éventuels. conduction, la stimulation séquentielle
est préconisé chez les apparentés au auriculoventriculaire pourra être envi-
premier degré. Le bilan cardiologique et >>> Chez l’enfant symptomatique, les sagée pour réduire le gradient et pour
le suivi ultérieur sont à organiser chez bêtabloquants restent aussi le traite- faciliter le renforcement du traitement
les apparentés porteurs de la mutation ment de fond. Les diurétiques doivent médical. Le choix d’un pacemaker

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patients qui ont des douleurs angineuses


POINTS FORTS et absence de gradient intraventriculaire.

>>> En ce qui concerne les troubles du


û Recommandations concernant toutes les cardiomyopathies rythme de type auriculaire (arythmie
hypertrophiques. complète ou flutter), un traitement anti-
û L’âge est un facteur clé d’orientation diagnostique. coagulant est habituellement recom-

û Le type d’hypertrophie est aussi un facteur important pour orienter le


mandé, même après retour en rythme
sinusal. L’évaluation du risque de saigne-
diagnostic.
ment doit être faite à partir du score HAS-
û La clé du diagnostic reste l’hypertrophie myocardique quelle que soit la BLED. Le score CHA2DS2-VASc n’est pas
méthode d’imagerie : utilisable ; en revanche, il est important
– chez les probands, une épaisseur des parois VG supérieure à 15 mm ;
POINTS FORTS adultes, une épaisseur des parois VG supérieure à
– chez les apparentés
de mesurer la taille de l’oreillette gauche
pour évaluer le risque de fibrillation
13 mm.
auriculaire. Le traitement anticoagulant
û L’échocardiographie est l’examen de référence pour le diagnostic et reste basé sur les antivitamines K, mais
l’évaluation de cette maladie. ils pourront être substitués dans certains
û L’IRM cardiaque est un examen d’imagerie essentiel, mais elle cherche cas par un anti-Xa type rivaroxaban ou
apixaban et/ou un inhibiteur direct de
encore sa place dans l’évaluation du risque de mort subite.
la thrombine, le dabigatran. Le double
û On peut calculer maintenant avec précision le risque de mort subite : traitement antiagrégant peut être dis-
http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html cuté en substitution pour les patients
û Le traitement est réservé aux patients symptomatiques. présentant une contre-indication aux

û Le défibrillateur implantable reste le seul traitement indiqué pour anticoagulants. Le retour en rythme sinu-
sal est préconisé soit par réduction phar-
prévenir le risque de mort subite.
macologique, soit par choc électrique.
L’amiodarone est considérée comme le
traitement de choix pour le maintien
double chambre peut être licite égale- >>> En cas d’insuffisance cardiaque, si la du rythme sinusal. Les bêtabloquants
ment chez les patients symptomatiques FEVG est supérieure à 50 %, les bêtablo- peuvent être utilisés pour ralentir le
avec risque rythmique, justifiant par ail- quants restent le traitement de fond. Des rythme chez le patient qui reste en fibril-
leurs l’implantation d’un défibrillateur. petites doses de diurétiques peuvent être lation auriculaire chronique. Enfin, la
Enfin, l’obstruction importante dans utilisées mais de façon parcimonieuse réduction de la fibrillation atriale par une
les formes médioventriculaires reste et en l’absence d’obstruction. Chez les ablation reste souhaitable pour prolonger
rare. L’indication d’un traitement par patients en classe II à IV de la NYHA et le rythme sinusal chez ces patients, en
inotropes négatifs est toujours de mise, en fibrillation auriculaire, une réduction particulier si l’oreillette gauche n’est pas
mais les résultats ne sont pas aussi pro- du trouble du rythme est nécessaire. Les trop dilatée.
bants que dans l’obstruction sous-aor- inhibiteurs de l’enzyme de conversion
tique, et certaines équipes ont proposé peuvent être associés aux bêtabloquants, >>> Une ablation du nœud auriculo-
d’utiliser une approche transapicale surtout chez les patients ayant une frac- ventriculaire associée à l’implantation
pour réduire le gradient intraventricu- tion d’éjection inférieure à 50 % et en par- d’un stimulateur peut être considérée
laire gauche. ticulier chez ceux n’ayant pas de gradient pour contrôler le rythme cardiaque. Il
intraventriculaire gauche. Une transplan- s’agira d’un pacemaker double chambre
>>> La cardiomyopathie avec ané- tation cardiaque est toujours possible en DDD chez les patients ayant une fraction
vrysme ventriculaire apical peut par- cas de FEVG basse avec classe III à IV de la d’éjection inférieure à 50 %.
fois se compliquer de troubles du NYHA malgré un traitement bien conduit.

[ Pderisemorten charge
rythme ventriculaire ou de thrombus.
Cependant, le risque rythmique est mal >>> La douleur thoracique à l’exercice du risque
évalué et l’implantation d’un défibrilla- sans gradient intraventriculaire gauche subite
teur prophylactique n’est pas indiqué en relève aussi du traitement bêtablo-
l’absence d’autres facteurs de risque de quant et/ou des antagonistes calciques. La plus grande nouveauté de ces recom-
mort subite. Les dérivés de nitrés sont réservés aux mandations réside dans l’évaluation de

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la mort subite en prévention primaire. de 4 à 6 % et supérieur à 6 %. Ainsi, chez en particulier si les symptômes sont
Elle s’appuie sur une étude récemment les patients à risque inférieur à 4 %, il n’y modestes ou absents et si le gradient est
publiée dans l’European Heart Journal a pas d’indication en général au défibril- absent ou modeste. En revanche, il y a
et quasiment reprise in extenso par les lateur, chez les patients entre 4 et 6 % un une augmentation significative chez la
experts. défibrillateur peut être envisagé et chez femme ayant un gradient intraventricu-
les patients ayant un risque de décès à laire gauche élevé et/ou lorsqu’il existe
Les sept marqueurs de risque rythmique 5 ans supérieur à 6 %, l’implantation des symptômes importants et/ou une
sont : l’âge, l’histoire familiale de mort d’un défibrillateur doit être proposée. dysfonction ventriculaire gauche.
subite, l’épaisseur maximale du ventri- L’évaluation du risque rythmique doit
cule gauche, le diamètre de l’oreillette être refaite tous les 1 à 2 ans, ou bien s’il La question de la reproduction et de la
gauche, le gradient maximal ventricu- y a des modifications cliniques. grossesse doit donc faire envisager une
laire gauche au repos ou provoqué, l’exis- consultation très spécialisée avant la
tence d’une tachycardie ventriculaire et En prévention secondaire, après mort grossesse pour évaluer le risque puis
une histoire de syncope inexpliquée. subite récupérée ou troubles du rythme ensuite pour permettre la prise en charge
ventriculaire soutenus, l’implantation pendant la grossesse et organiser les
Une formule assez complexe a été élabo- d’un défibrillateur est recommandée. modalités de l’accouchement. Le conseil
rée pour calculer le risque absolu à 5 ans. génétique constitue également une partie
À partir de ces différents paramètres qui La restriction du sport de compétition de la prise en charge. Les bêtabloquants
sont des paramètres soit continus pour est également la règle chez tout patient (notamment le métoprolol) doivent
l’âge, la valeur maximale du gradient, le avec CMH, quel que soit son risque être continués pendant la grossesse
diamètre de l’oreillette gauche et l’épais- ­rythmique. s’ils étaient utilisés auparavant, ou être
seur maximale du ventricule gauche, débutés dès l’apparition des symptômes.
soit des réponses binaires du type “oui L’accouchement par voie basse est habi-
ou non” pour l’histoire familiale de mort
subite, de syncope et la présence d’une
[ Suivi des patients tuellement possible et recommandé.
Un traitement anticoagulant par antivi-
tachycardie ventriculaire. Cette formule Le document recommande un suivi tamines K est préconisé dans la fibril-
validée dans une population de répli- régulier avec consultation, ECG et écho- lation auriculaire et les c­ ardioversions
cation (soit au total un effectif impres- cardiographie transthoracique tous les doivent être réalisées pour conserver le
sionnant de 3 675 patients) connaît 12 à 24 mois. Une évaluation plus rap- plus possible le rythme sinusal.
cependant quelques limites. Elle n’est prochée est proposée en cas d’apparition
pas applicable avant 16 ans, ni chez les de symptômes. Une surveillance de 48 h
athlètes de très haut niveau ni chez les
patients ayant une maladie métabolique
de l’électrocardiogramme est légitime
tous les 12 à 24 mois chez les patients
[ Hygiène de vie
ou en cas de syndromes malformatifs. stables, tous les 6 à 12 mois en cas de Sur un plan plus général, les conseils
dilatation de l’oreillette gauche supé- d’hygiène de vie contre-indiquent le
Le modèle proposé n’utilise absolu- rieure à 45 mm et lorsque les patients sport en compétition et font préconiser
ment pas la pression artérielle à l’effort, se plaignent de palpitations. L’IRM peut une activité physique récréative adaptée
comme cela était classique jusqu’à être considérée systématiquement tous aux symptômes et au risque rythmique.
présent. Elle n’a pas été validée après les 5 ans chez les patients stables et tous Le poids doit être contrôlé. La consom-
alcoolisation ou myomectomie. Elle les 2 à 3 ans chez les patients ayant une mation intempestive d’alcool est délé-
peut être utilisée jusqu’à une valeur évolution de leur maladie. Enfin, les tère. Il faut éviter la déshydratation.
seuil de 35 mm. Le calculateur est direc- tests d’efforts sont à considérer tous L’activité sexuelle peut être normale.
tement disponible sur le site de l’Euro- les 2 à 3 ans chez les patients stables, Les auteurs ne recommandent pas l’uti-
pean Heart Journal ou de l’ESC dans la plus rapidement en cas de nouveaux lisation des inhibiteurs des phospho-
rubrique Recommandations sur la car- symptômes. diestérases type V, en particulier chez
diomyopathie hypertrophique. les patients ayant un obstacle intraven-

[ Reteproduction
triculaire gauche. Enfin, les patients
Pour l’implantation d’un défibrillateur doivent recevoir de leur médecin des
en termes de prévention primaire, les contraception renseignements sur les thérapeutiques
sujets sont classés en trois catégories : qu’ils prennent. Les vaccinations sont
bas risque, risque intermédiaire et haut Le risque maternel est faible en cas de recommandées. Pas de limitation de
risque, respectivement inférieur à 4 %, grossesse chez une femme avec CMH, conduite de véhicule en dehors des

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problèmes inhérents à des syncopes ou


à l’implantation d’un défibrillateur et,
[ Conclusion brillateur implantable en prévention
primaire.
dans ces situations, il est préconisé de Nous voyons donc, au terme de cette
suivre les recommandations locales de revue, que les auteurs ont formulé des
chaque pays. recommandations précises sur la prise Bibliographie
en charge globale de la cardiomyopa- 1. ESC 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/25173338
En ce qui concerne le travail, il n’y a thie hypertrophique, avec des tableaux 2. ESC 2003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
habituellement pas de limitation, en excessivement détaillés et des listes de pubmed/14585256
dehors des patients réalisant des travaux médicaments pouvant être utilisées ou 3. SFC-HAS 2011. http://www.sfcardio.fr/
recommandations/sfc
manuels avec une forte composante contre-indiquées. 4. ACC-AHA2011.http://www.ncbi.nlm.nih.
physique. Des conseils sont donnés gov/pubmed/22068435
concernant les compagnies d’assu- La grande nouveauté de ces recomman-
rances et les assurances vie et même sur dations concerne l’utilisation d’un score
le comportement que doivent avoir les d’évaluation du risque de mort à 5 ans,
Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de
enseignants avec leurs élèves atteints de faisant appel à un calculateur qui peut conflits d’intérêts concernant les données
cette affection. donner lieu à l’implantation d’un défi- publiées dans cet article.

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