10-015-B-30

Hyperaldostéronisme primaire
J. Morera, Y. Reznik

Résumé : L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une cause fréquente d’hypertension artérielle (HTA)
qui comporte un excès de morbi-mortalité lié aux effets délétères de l’hyperaldostéronisme chronique
sur le système cardiovasculaire. Son dépistage au sein de la population des hypertendus doit être ciblé
sur les groupes à risque d’HAP. La détection d’un HAP est réalisée par la mesure du rapport aldostérone
sur rénine (RAR), et un test de confirmation doit souvent être réalisé pour obtenir la preuve biochimique
d’HAP. L’hyperplasie bilatérale des surrénales est la cause prédominante d’HAP (60–70 %) contre 30–40 %
environ pour l’adénome de Conn. L’imagerie par scanner peut apporter une probabilité diagnostique forte
en faveur d’un adénome de Conn sécrétant devant un tableau typique associant une image nodulaire
surrénalienne unilatérale de plus de 10 mm chez un sujet de moins de 35 ans porteur d’un HAP avec une
élévation marquée de l’aldostérone plasmatique et une hypokaliémie. Dans tous les autres cas et lorsque
l’examen est accessible, le cathétérisme des veines surrénaliennes doit être réalisé pour caractériser le
caractère uni- ou bilatéral de la sécrétion surrénalienne d’aldostérone. Le traitement de l’adénome de
Conn est le plus souvent chirurgical, l’hyperplasie bilatérale des surrénales relève d’un traitement médical
ciblé utilisant les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde.
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Mots-clés : Hypertension artérielle ; Hypokaliémie ; Hyperaldostéronisme primaire ; Adénome de Conn

Plan affecter moins de 1 % de la population des hypertendus s’est

avérée bien plus fréquente avec l’avènement du dépistage biolo-
■ Introduction 1 gique universel par le rapport aldostérone sur rénine plasmatique
(RAR). Cette revue abordera les données épidémiologiques et
■ Épidémiologie 1 physiopathologiques de la maladie, les conditions du dépistage
■ Physiopathologie 2 et de la confirmation d’un HAP, les modalités du diagnostic
■ Circonstances diagnostiques 2 étiologique d’une maladie qui peut résulter d’une production sur-
■
rénalienne uni- ou bilatérale d’aldostérone. De ce dernier point
Conditions du dépistage 2
résulte l’approche thérapeutique alternative, médicale ou chirur-
■ Confirmation diagnostique d’un HAP 3 gicale, dont on donnera les principes, avantages et limites.
Pourquoi réaliser un test de confirmation/exclusion après l’étape
du dépistage par le RAR ? 3
Quels tests dynamiques pour confirmer/infirmer un HAP ? 3
Quand faut-il réaliser un test dynamique après un dépistage positif  Épidémiologie
par le RAR ? 4
■ Diagnostic étiologique 4 La prévalence de l’HAP estimée en moyenne à 10 % des sujets
Différentes causes d’HAP 4 hypertendus a été rapportée à des taux variables selon le grade
Outils du diagnostic étiologique 5 de l’HTA : de 2 à 6,6 % pour une HTA de grade 1, de 8 à 15 %
■
pour une HTA de grade 2 et de 13 à 19 % pour une HTA de grade
Approche thérapeutique 7
3 [1–3] . Au cours de l’HTA résistante à une trithérapie antihyper-
■ Conclusion 7 tensive, l’HAP atteint une prévalence entre 12 et 22 % [2, 4] . La
survenue d’une hypokaliémie chez un hypertendu s’associe à une
prévalence accrue quoique non chiffrée dans la littérature, mais
il importe de souligner que l’hypokaliémie est fréquente dans les
 Introduction formes sévères d’HAP mais à l’inverse inconstamment présente (9
à 37 %) au cours d’un HAP plus modéré [2, 5] . La présence d’un
L’excès de production chronique et autonomisée d’aldostérone incidentalome surrénalien chez un hypertendu s’associe à une
par la zone glomérulée de la surrénale induit un état prévalence de l’HAP estimée seulement à 4 %, ce qui s’explique
d’hyperaldostéronisme dit primaire (HAP) qui est à l’origine d’une probablement par une forte prévalence des incidentalomes non
hypertension artérielle (HTA) plus ou moins sévère, d’un état de sécrétants dans la population des hypertendus [6] . Au XXIe siècle,
rétention sodée de l’organisme et de dommages cardiovasculaires l’étiologie prédominante d’HAP est la forme bilatérale ou hyper-
liés pour une bonne part aux effets délétères de l’aldostérone plasie bilatérale des surrénales (60–70 % des étiologies) alors que la
sur le cœur et l’arbre artériel. Cette affection jadis considérée forme unilatérale – ou adénome de Conn – de majoritaire (80 %)

EMC - Endocrinologie-Nutrition 1
Volume 32 > n◦ 3 > juillet 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(21)74303-4

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 10-015-B-30  Hyperaldostéronisme primaire
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
Antagoniste de –
l’Ang II (ARA2)
AT1 AT2
–
ACTH Aldostérone
↑
Réabsorption de Na+ et
↑
excrétion urinaire de K+ dans le tube
collecteur
dans les formes détectées dans les années 1980 est devenue moins
fréquente (environ 30–40 % des étiologies) [7] .
Le retentissement de l’HAP sur la morbi-mortalité a été sou-
ligné par de nombreux auteurs. L’HAP chronique a un impact
cardiovasculaire avec la survenue progressive d’une hypertro-
phie ventriculaire gauche échographique deux fois plus fréquente
en cas d’HAP comparé à une population d’HTA essentielle [8]
ainsi que d’un athérome carotidien infraclinique [9] . En termes
d’événements cardiovasculaires, l’HAP s’associe à une préva-
lence accrue d’infarctus du myocarde × 2,6, d’insuffisance
cardiaque × 2,9, de fibrillation auriculaire × 5 et d’accidents
vasculaires cérébraux × 4 [8, 10] , et ce sur-risque persiste après traite-
ment spécifique médicochirurgical de l’HAP [11] . L’HAP chronique
altère aussi le rein avec une prévalence accrue d’hyperfiltration
glomérulaire et de microalbuminurie × 2 par comparaison aux
hypertendus essentiels [12, 13] .
 Physiopathologie
L’HAP est un état d’hypersécrétion d’aldostérone inappropriée
à l’homéostasie hydrosodée. L’aldostérone agit en ouvrant les
canaux sodés au niveau de la membrane luminale des cellules
principales corticales du tubule collecteur rénal, en induisant une
réabsorption de sodium et une excrétion de potassium du fait
d’un gradient électrochimique négatif dans la lumière du tubule.
Malgré des mécanismes intra- et extrarénaux de régulation de la
rétention hydrosodée et de la fuite urinaire de potassium induites
par l’hyperaldostéronisme, persiste en situation d’HAP chronique
un nouvel état d’équilibre avec une expansion volémique rela-
tive et une fuite potassique tubulaire plus ou moins marqués,
qui s’expriment cliniquement par une HTA de degré variable, une
rétention hydrosodée sans œdèmes et une hypokaliémie plus ou
moins marquée (Fig. 1). La rétention hydrosodée est à l’origine
d’une inhibition de la rénine circulante avec un profil biochi-
mique dissocié d’élévation de l’aldostéronémie et d’abaissement
de la réninémie qui constitue la signature de l’HAP.
 Circonstances diagnostiques
Les sociétés savantes ont établi les circonstances cliniques
devant faire rechercher un HAP [3, 14] :
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Figure 1. Régulation du système rénine-
Bêtabloquants
angiotensine-aldostérone et interaction avec
les médicaments antihypertenseurs. ACTH :
–
adrenocorticotrophic hormone ; ECA : enzyme de
conversion de l’angiotensyne.
↑
+ de la volémie et de la
Rénine
pression artérielle
Conversion
Diurétiques
par l’ECA
–
Inhibiteur de
l’ECA (IEC)
Hypokaliémie
• une HTA résistante (≥ 140/90 mmHg) à une trithérapie antihy-
pertensive comprenant un diurétique thiazidique ;
• une HTA contrôlée au prix d’une quadrithérapie antihyperten-
sive ;
• une HTA grade 3 (TA systolique ≥ 180 mmHg et/ou TA diasto-
lique ≥ 110 mmHg) ;
• une HTA associée à une hypokaliémie intermittente ou
permanente, avec ou sans traitement diurétique (kalié-
mie ≤ 3,5 mmol/l) ;
• une HTA ou une hypokaliémie dans un contexte
d’incidentalome surrénalien > 10 mm ;
• une HTA survenant chez un sujet de moins de 40 ans ;
• dans un contexte familial au 1er degré d’HAP.
 Conditions du dépistage
Pour la recherche d’un HAP, le bilan initial doit reposer sur la
réalisation des dosages plasmatiques d’aldostérone et rénine pour
le calcul du RAR. Le RAR est le test qui apparaît comme ayant les
meilleurs performances diagnostiques avec une bonne, voire une
excellente, sensibilité (68–94 %) pour le dépistage d’un HAP [15, 16] .
Les dosages d’aldostérone dans le plasma sont le plus souvent
réalisés par une technique d’immunoanalyse ou dans certains
centres spécialisés par une technique de spectrométrie de masse en
tandem couplée à une chromatographie en phase liquide (HPLC-
MS/MS) [17, 18] . Le dosage de rénine est le plus souvent réalisé
par une technique radio-immuno-radiométrique de réalisation
rapide et automatisée avec un dosage direct de la rénine active.
Sa sensibilité est médiocre dans les valeurs basses et sa spécificité
impactée par la prise d’estrogènes (faux positif). Une autre tech-
nique de mesure, l’activité rénine plasmatique (ARP), consiste en
un dosage enzymatique de la quantité d’angiotensine I générée
en 1 heure par l’action de la rénine plasmatique sur son substrat,
l’angiotensinogène présent en saturation. Cette méthode très sen-
sible, mais longue et coûteuse, est réservée à quelques laboratoires
en France [19] .
Concernant les conditions des dosages plasmatiques de rénine
et aldostérone, elles ont été standardisées [19] .
La plupart des traitements antihypertenseurs influent sur le
système rénine-angiotensine et doivent être modifiés avant la réa-
lisation des dosages hormonaux (Fig. 1).
Doivent être interrompus :
 Hyperaldostéronisme primaire  10-015-B-30

• les diurétiques qui stimulent fortement la rénine par contrac- a retrouvé des concentrations basales normales d’aldostérone plas-
tion de la volémie et abaissent le RAR ; matique et/ou du RAR dans respectivement 39 et 31 % des dosages
• les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde et les diuré- répétés chez les mêmes sujets [23] . Ainsi, la réalisation d’un test
tiques épargneurs potassiques qui stimulent fortement la rénine dynamique de confirmation peut être envisagée pour exclure à la
et dans une moindre mesure l’aldostérone avec comme résul- fois les faux positifs et les faux négatifs d’un HAP lors de l’étape
tante une baisse du RAR ; de dépistage par le RAR.
• les inhibiteurs de la rénine qui abaissent l’ARP enzymatique
mais augmentent la rénine par dosage direct, avec respective-
ment des effets inverses sur le RAR ; Quels tests dynamiques pour confirmer/
• les ␤-bloqueurs et les agonistes ␣2 centraux (clonidine) qui infirmer un HAP ?
freinent la sécrétion de rénine par liaison aux récepteurs adr-
énergiques de la macula densa, et élèvent le RAR ; Les tests de confirmation sont basés sur l’identification d’une
• les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I et sécrétion autonomisée d’aldostérone par la glomérulée surré-
les antagonistes du récepteur AT1 de l’angiotensine II (ARA2) nalienne (Tableau 1). Trois sont basés sur la réalisation d’une
qui stimulent la rénine par levée du rétrocontrôle exercé par expansion volémique pour freiner la sécrétion d’aldostérone :
l’angiotensine II et abaissent l’aldostérone avec baisse du RAR ; • par une perfusion salée intraveineuse (test de charge sodée
• les inhibiteurs calciques dihydropyridines qui stimulent la intraveineuse) ;
rénine et abaissent le RAR. • par un apport oral quotidien de 6 g NaCl pendant 3 jours (test
Pour la réalisation des dosages d’aldostérone et rénine, les de charge sodée orale) ;
antagonistes du récepteur minéralocorticoïde et les inhibiteurs • par une prise orale standardisée de minéralocorticoïdes (test de
de la rénine seront interrompus 6 semaines, les autres classes suppression par la fludrocortisone).
interférant avec le système rénine-angiotensine étant quant à Enfin, le test au captopril est basé sur le freinage de l’aldostérone
eux interrompus 2 semaines avant la mesure du RAR. Les anti- par un blocage pharmacologique de l’enzyme de conversion
hypertenseurs neutres tels que les inhibiteurs calciques non de l’angiotensine I. Dans tous les cas, le défaut de freinage
dihydropyridines (vérapamil, diltiazem), les alphabloqueurs (pra- de l’aldostérone plasmatique signe une autonomisation sécré-
zosine, urapidil) et la moxonidine d’action centrale et à faible toire. De même que pour les dosages statiques effectués à
action ␣2 bloquante pourront être maintenus ou introduits dans l’étape du dépistage, les tests de confirmation seront réalisés au
la période précédant les dosages. mieux dans des conditions neutres, en maintenant un traitement
Les seuils du RAR doivent être établis dans l’idéal pour chaque antihypertenseur neutre et en interrompant les autres classes
technique de dosages d’aldostérone et rénine et en fonction des d’antihypertenseurs (cf. supra).
unités de mesure utilisées. Le diagnostic d’HAP doit être suspecté
lorsque le RAR réalisé dans les conditions standardisées est supé-
rieur à :
• 64 (aldostérone en pmol/l et rénine directe en mUI/l) ;
• 23 (aldostérone en pg/ml et rénine directe en mUI/l) [19] .
“ Point fort
Pour éviter les élévations non spécifiques du RAR liées à des
valeurs très abaissées de la rénine, on doit affecter une valeur de Conditions de réalisation des dosages
5 mUI/l à toute valeur inférieure à 5 ou une valeur de 0,2 ng/ml/h d’aldostérone et de rénine plasmatiques
à toute valeur inférieure à 0,2. • Dosage le matin, plus de 2 heures après le réveil, après
5 à 15 minutes en position assise
• Arrêt des médicaments interférant avec le système
 Confirmation diagnostique rénine-angiotensine :
◦ arrêt des antiminéralocorticoïdes, inhibiteurs de la
d’un HAP rénine et des estrogènes 6 semaines avant les
dosages,
Pourquoi réaliser un test de confirmation/ ◦ arrêt des autres antihypertenseurs (␤-bloqueurs, diu-
exclusion après l’étape du dépistage rétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
par le RAR ? antagonistes de l’angiotensine II et des anti-
inflammatoires non stéroïdiens) au moins 2 semaines
Après le dépistage d’une dissociation des concentrations avant les dosages
d’aldostérone et de rénine plasmatique évocatrice d’un HAP, sa • Régime normosodé dans les 3 jours précédant le bilan
confirmation peut être nécessaire pour exclure un faux positif du (± prise de gélules NaCl 6 g par jour) afin d’obtenir une
dépistage par le RAR, idéalement par une méthode à la fois sen- natriurèse supérieure à 100–130 mmol/24 h le jour des
sible mais surtout spécifique. Ceci est d’autant plus important que
dosages
le seuil choisi pour le RAR est bas dans le but d’avoir une sensi-
• Supplémentation d’une hypokaliémie afin d’obtenir une
bilité de dépistage maximale. Les tests dynamiques constituent
ainsi une étape de confirmation de l’HAP au cours de laquelle on kaliémie normale le jour des dosages
cherchera à mettre en évidence un défaut de rétrocontrôle de la • Arrêt des produits à base de réglisse, arrêt des anti-
sécrétion d’aldostérone traduisant une autonomisation sécrétoire inflammatoires non stéroïdiens au moins 3 semaines avant
de la glomérulée. les dosages
L’étape de confirmation d’un HAP se justifie tout d’abord pour
éviter de réaliser, en cas de dépistage positif, des explorations
d’imagerie, des examens invasifs, voire une intervention chirur-
gicale injustifiée. D’après les données de la littérature, 30 à 50 % Une composante importante de la performance d’un test
des hypertendus détectés positifs par la mesure du RAR ne sont dynamique réside dans le choix de la technique de dosage
in fine pas confirmés dans le diagnostic d’HAP lors d’un test de d’aldostérone et de la détermination d’un seuil de positivité
confirmation [20–22] . Si l’on s’appuie sur les seuls dosages statiques, validé [28] .
le diagnostic d’HAP sera posé sur l’élévation conjointe du RAR et Un test performant doit dans l’idéal avoir une valeur prédic-
de l’aldostérone plasmatique. Cette méthode est valide lorsque tive positive et surtout une valeur prédictive négative élevées,
l’élévation du RAR et de l’aldostérone plasmatique sont francs être reproductible, sans danger lors de sa réalisation et avoir
mais peut être prise en défaut lorsque le RAR est dans « la zone un faible coût. Aucun des tests disponibles ne remplit toutes
grise ». Le RAR connaît également des faux négatifs : ainsi, une ces conditions [29] . Le test de charge sodée intraveineux ou le
série japonaise de 71 adénomes de Conn avérés chirurgicalement test de suppression par fludrocortisone ont la plus forte valeur

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 10-015-B-30  Hyperaldostéronisme primaire

Tableau 1.
Tests confirmatifs d’HAP. Description, seuils, précautions et contre-indications.
Test de confirmation Protocole Seuil confirmatif d’HAP Remarques
Test de charge en sodium i.v. Position couchée 1 h. Perfusion 2 l sérum Aldostérone plasma > 6,8 ng/dl Contre-indication si HTA sévère,
salé 9 ‰ en 4 h (08:00–12:00 h) (190 pmol/l) considéré le plus insuffisance rénale, insuffisance
Prélèvements aldostérone et rénine à T0 précis [25, 27] cardiaque, arythmie cardiaque,
et T4h, mesure PA et fréquence cardiaque Aldostérone plasma en position hypokaliémie profonde non
/h assise > 6 ng/dl (170 pmol/l) [24] corrigée
Test de charge sodée orale Apports sodés > 200 mmol (6 g)/j, Aldostéronurie des Contre-indication si HTA sévère,
sur 3 jours vérifiés par iono-urines 24 h 24 h > 12–14 ␮g/24 h insuffisance rénale, insuffisance
Supplémentation potassique pendant le (33–39 nmol/l) [27] cardiaque, arythmie cardiaque,
test. Mesure de l’aldostéronurie des 24 h hypokaliémie profonde non
de j3 à 8 h à j4 à 8 h corrigée. En cas d’insuffisance
rénale, doser l’aldostéronurie par
méthode HPLC:MS/MS
Test de suppression par Hospitalisation. Prise de 0,1 mg Aldostérone plasma > 6 ng/dl (170 Test contraignant par la nécessité
fludrocortisone fludrocortisone toutes les 6 h pendant 4 pmol/l) d’une hospitalisation, monitoring
jours ARP < 1 ng/ml/h des apports NaCL et KCl et
Supplémentation KCl et mesure kaliémie Cortisol plasma 10 h < cortisol contrôle pluriquotidien de la
toutes les 6 h. Apports NaCl (30 7:h [3, 27] kaliémie. Considéré par certains
mmol × 3/j) auteurs comme le test de référence
Mesure de l’aldostéronémie et rénine à j4
à 10 h assis, cortisolémie à 7 h et 10 h
Test au captopril Position assise ou debout 1 h avant prise Aldostérone Innocuité, pas de
de 50 mg captopril p.o. Maintien assis plasma > 8,5–13,9 ng/dl (246–390 contre-indication
pendant le test. Prélèvements sang à T0, pmol/l) selon les auteurs [26, 27]
T1h et T2h pour dosages aldostérone,
rénine, cortisol

i.v. : intraveineux ; p.o. : per os ; HTA : hypertension artérielle ; HAP : hyperaldostéronisme primaire ; ARP : activité rénine plasmatique.

prédictive négative comparés au test au captopril ou à la charge
sodée orale. Le test de suppression par fludrocortisone est consi-
déré par certains auteurs comme le test de référence mais il est
coûteux et contraignant car nécessitant une hospitalisation de
plusieurs jours [30, 31] . Le test de charge sodée intraveineux est le
plus largement utilisé de par le monde, ses conditions de réalisa-
tion sont standardisées sur une période de 4 heures. Il nécessite
une surveillance tensionnelle et cardiologique du fait du risque
d’œdème aigu pulmonaire de surcharge lors de l’infusion aiguë
de NaCl. Ses performances ont été comparées à celles du test de
suppression par fludrocortisone, et retrouvées équivalentes [24, 32] ,
en particulier lorsque la charge sodée intraveineux est réalisée en
position assise plutôt que couchée [24] . Le test de charge sodée orale
n’est pas utilisé en Europe [27] . Le test au captopril quant à lui a été
comparé à la charge sodée intraveineux et ses performances ont
été retrouvées selon les auteurs moins bonnes, voire équivalentes,
à la charge sodée intraveineux [25, 33, 34] en particulier lorsque des
apports sodés suffisants (> 130 meq/j) ont été assurés les jours pré-
cédant le test [25] . Le test au captopril doit être privilégié chez les
patients dont l’HTA est mal contrôlée sous traitement neutre anti-
hypertenseur, ou chez ceux présentant un risque hémodynamique
en cas d’expansion volémique rapide [29] . Son apport diagnostique
est cependant controversé, plusieurs auteurs asiatiques rapportant
de bonnes performances alors que l’étude italienne de référence
PAPY relève des sensibilité et spécificité insuffisantes et fortement
dépendantes des apports sodés [27] .
En résumé, les tests dynamiques disponibles ont une sensibilité
et une valeur prédictive positive moyenne mais une spécificité et
une valeur prédictive négative forte, comme cela a été démon-
tré pour le test de charge sodé intraveineux avec l’étude italienne
PAPY qui constitue la plus importante série de la littérature avec
la méthodologie la plus rigoureuse pour les critères diagnostiques
d’HAP [26] . Ainsi, les tests dynamiques sont avant tout de bons
tests d’exclusion d’HAP après l’étape du dépistage. Les modali-
tés de leur réalisation sont résumées dans le Tableau 1. Les seuils
d’aldostéronémie post-test rapportés pour discriminer l’HAP de
l’HTA essentielle sont très variables selon le type de test, les condi-
tions de réalisation du test, les méthodes de dosage d’aldostérone
utilisées et in fine les séries rapportées dans la littérature [27] .
Les seuils principaux sont donnés de manière indicative dans le
Tableau 1.
Quand faut-il réaliser un test dynamique
après un dépistage positif par le RAR ?
Les sociétés savantes ont défini un cadre précisant les
situations de recours ou non à un test dynamique de confir-
mation/exclusion. La mise en évidence à deux reprises sur les
dosages statiques d’une élévation du RAR associée à une éléva-
tion de l’aldostérone plasmatique au-dessus du seuil de 550 pmol/l
(20 ng/dl) permet d’affirmer le diagnostic d’HAP et dispense du
recours à un test dynamique de confirmation/exclusion, selon
les recommandations de la Société française d’endocrinologie
et de l’Endocrine Society américaine [3, 29] . Une étude post-hoc
réalisée à partir des données de l’étude PAPY et d’une cohorte
d’hypertendus de Padoue a confirmé qu’un RAR franchement
élevé – traduisant une rénine basse associée à une franche élé-
vation de l’aldostérone plasmatique – était à lui seul nécessaire
et suffisant pour le diagnostic d’HAP, par ailleurs basé dans cette
étude sur quatre critères stricts d’HAP. Ces données confirment
la possibilité d’éviter l’étape de confirmation/exclusion par un
test dynamique [35] . À l’inverse, un RAR inférieur au seuil de
dépistage et/ou une aldostérone plasmatique basale inférieure
à 240 pmol/l (9 ng/dl) permettent raisonnablement d’exclure
un HAP et d’interrompre les explorations [29] . Dans la situation
intermédiaire ou « zone grise » d’un RAR supérieur au seuil de
dépistage et ou l’aldostérone plasmatique basale est dans la four-
chette des concentrations entre 240 pmol/l (9 ng/dl) et 550 pmol/l
(20 ng/dl), il est nécessaire d’avoir recours à l’étape de confirma-
tion/exclusion par un test dynamique ou l’on privilégiera le test
de charge sodée intraveineuse, ou alternativement le test au cap-
topril en cas de contre-indication à une expansion volémique [29] .
Cette stratégie de confirmation est illustrée par la Figure 2.
 Diagnostic étiologique
Différentes causes d’HAP
Les deux principales étiologies d’un HAP sont représentées par
l’adénome surrénalien (AS) également dénommé adénome de
Conn, une tumeur bénigne de la glomérulée surrénalienne sécré-
tant l’aldostérone de façon autonome, et l’hyperplasie bilatérale

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Suspicion d’HAP
HTA résistante à une trithérapie antihypertensive/ HTA contrôlée
sous quadrithérapie / HTA avant 40 ans / HTA grade 3 / HTA avec
incidentalome surrénalien / HTA avec hypokaliémie / ATCD familial
d’HAP au 1er degré
Dosages d’aldostérone et de rénine dans des conditions
standardisées
Calcul du RAR
RAR > seuil
RAR > seuil
et
et
aldostéronémie > 550 pmol/l
240 pmol/l (9 ng/dl) < aldostéronémie> 550 pmol/l ( 20 ng/dl)
(20 ng/dl)
Test de confirmation
Test de charge en sel
Diagnostic d’HAP confirmé Absence de freinage
Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge des suspicions d’HAP (d’après [29] ).
HTA : hypertension artérielle ; ATCD : antécédant.
des surrénales (HBS) où l’excès de production d’aldostérone pro-
vient des deux glandes surrénales. Exceptionnellement, l’HAP
peut être provoqué par une tumeur maligne de la surrénale, le
corticosurrénalome dont la prévalence est évaluée à 1–9 cas par
million d’habitants [36] . Il existe de rares formes familiales d’HAP
(globalement < 1 % des cas d’HAP), liées à des mutations géniques
germinales de transmission autosomique dominante, de surve-
nue précoce avant 20 ans et qui s’expriment généralement par
une hyperplasie bilatérale des surrénales. On en a décrit quatre
formes :
• l’hyperaldostéronisme familial (HAF) de type I, lié à un
cross-over entre les gènes CYP11β1 et CYP11β2 entraînant la
formation d’un gène chimérique. Il en résulte une sécrétion
d’aldostérone par les zones glomérulée et fasciculée de la surré-
nale qui reste régulée par l’adrenocorticotrophic hormone (ACTH).
Son diagnostic repose sur l’identification du gène chimérique
et son traitement basé sur l’administration de dexaméthasone
à faible dose [37] ;
• l’HAF de type II, qui est le plus fréquent (1–4 %) mais pour
lequel l’anomalie génétique causale n’a pas été identifiée ;
• l’HAF de type III est associé à une HTA sévère et précoce
(< 20 ans), il résulte d’une mutation gain-de-fonction du gène
KCNJ5. Son traitement de première intention est le traitement
médicamenteux par antiminéralocorticoïdes, mais l’affection
peut nécessiter une surrénalectomie bilatérale dans les formes
avec HTA résistante. Le test génétique doit être effectué devant
un HAP ou une HTA résistante avec hypokaliémie avant 20 ans
et une histoire familiale d’HAP précoce [38] ;
• l’HAF de type IV survient chez l’enfant et s’accompagne de
désordres neurologiques.
Parallèlement aux rares mutations germinales retrouvées dans
les formes familiales d’HAP, plusieurs auteurs ont décrit l’existence
de mutations somatiques exprimées dans 90 % des aldosté-
ronomes ou adénomes de Conn, plus fréquemment chez les
femmes.
Les premières descriptions concernent les mutations KCNJ5
exprimées dans 35–50 % des aldostéronomes [39, 40] . D’autres muta-
tions somatiques de ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D et CTNNB1 ont
été décrites lorsque les mutations KCNJ5 sont absentes. Dans
une cohorte de sujets caucasiens, des mutations de CACNA1D
et ATP1A1 étaient exprimées dans 21 et 17 % des aldostéronomes
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Hyperaldostéronisme primaire  10-015-B-30
RAR < seuil
et/ou
aldostéronémie < 240 pmol/l
(9 ng/dl)
Freinage Diagnostic d’HAP infirmé
HAP : hyperaldostéronisme primaire ; RAR : rapport aldostérone/rénine ;
respectivement, avec une moindre prévalence de 3–4 % pour les
mutations de ATP2B3 et CTNNB1 [41] .
Outils du diagnostic étiologique
L’objectif principal va être la distinction entre un HAP par sécré-
tion surrénalienne unilatérale d’aldostérone relevant d’une prise
en charge chirurgicale, d’une forme bilatérale qu’elle relève d’une
prise en charge médicamenteuse spécifique par un composé anti-
aldostérone. La distinction entre ces formes peut être complexe,
elle repose sur la réalisation :
• en première intention d’un scanner centré sur les surrénales,
et ;
• en seconde intention dans certaines conditions et selon
l’expertise du centre investigateur d’un cathétérisme des veines
surrénaliennes (CTVS). La stratégie du diagnostic étiologique
est représentée dans la Figure 3.
Scanner avec injection de produit de contraste
centré sur les surrénales
Le scanner est recommandé en première intention dans tous les
cas d’HAP [3, 42] . Il met en évidence dans les cas typiques un nodule
de la surrénale unilatéral, hypodense (densité spontanée < 10 uni-
tés Hounsfield), de 1 à 2 cm de diamètre [42] (Fig. 4). La surrénale
controlatérale apparaît fine. Parfois, l’image est moins typique,
avec un micronodule < 1 cm voire plusieurs micronodules uni- ou
bilatéraux, ou bien l’épaississement diffus d’un ou des deux jam-
bages d’une ou des deux surrénales, voire l’association de plusieurs
de ces images. Le scanner permet d’exclure un corticosurrénalome
exceptionnellement révélé par un HAP avec une tumeur volumi-
neuse (diamètre > 40 mm) qui fera compléter l’exploration par
un scanner tomographie à émission de positrons au fluorodé-
soxyglucose (TEP-FDG) pour identifier un hypermétabolisme de
la tumeur. En cas d’hyperplasie bilatérale des surrénales, il n’y
a classiquement pas de nodule surrénalien retrouvé et les deux
surrénales apparaissent fines ou plus rarement hypertrophiées de
manière diffuse. L’IRM peut remplacer le scanner si ce dernier
est contre-indiqué [42] . Les performances du scanner ne sont pas
toujours suffisantes pour affirmer le caractère uni- ou bilatéral
d’un HAP : la présence d’une lésion surrénalienne unilatérale au
5
 10-015-B-30  Hyperaldostéronisme primaire
Lésion surrénalienne unilatérale
hypodense ≥ 10 mm :
suspicion adénome de Conn
≤ 35 ans
Oui Non
Non
KT veines surrénaliennes
Latéralisation de la sécrétion
oui
Surrénalectomie
Figure 3. Arbre décisionnel. Prise en charge des hyperaldostéronismes primaires confirmés.
Figure 4. Image scanographique typique d’un adénome de Conn sur-
rénalien gauche.
scanner, caractéristique d’un aldostéronome avec aspect normal
de la surrénale controlatérale, chez un hypertendu de moins de
35 ans dans un contexte d’HAP avec hypokaliémie et élévation
marquée de l’aldostérone plasmatique (> 800 pmol/l) permet de
porter le diagnostic d’adénome de Conn [43–45] en évitant la réa-
lisation d’un CTVS [3, 46] . Cependant dans 30 à 39 % des cas, le
scanner peut être mis en défaut soit parce qu’il échoue à détecter
la présence d’une tumeur de petite taille (faux négatif), soit parce
qu’il visualise plusieurs nodules surrénaliens bilatéraux, soit parce
que la lésion visualisée ne correspond pas à une tumeur sécrétante
mais plutôt à un incidentalome non sécrétant (faux positif) dont
la prévalence chez l’hypertendu peut atteindre 10 % [43–47] . Ainsi, la
réalisation d’un CTVS confirmatif est proposée par plusieurs textes
de recommandations pour affirmer le caractère uni- ou bilatéral
de la sécrétion d’aldostérone au cours d’un HAP [3, 42, 48] .
Cathétérisme des veines surrénaliennes
Le cathétérisme des veines surrénaliennes (CTVS) est un
examen invasif qui a pour objectif d’identifier une sécrétion
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Hyperaldostéronisme primaire confirmé
Scanner centré sur les surrénales
Lésion surrénalienne unilatérale atypique
Lésion surrénalienne ≥ 40 mm :
Atteinte nodulaire bilatérale
suspicion corticosurrénalome
Pas de lésion surrénalienne
Prise en charge spécifique
Contre-indication chirurgicale
ou refus de la chirurgie
Oui
non
Traitement par antiminéralocorticoïdes
latéralisée d’aldostérone selon un gradient entre les effluents vei-
neux surrénaliens droit et gauche. L’examen doit donc permettre
avec une grande fiabilité de distinguer les formes unilatérales des
formes bilatérales, de prises en charge différenciées. Le CTVS est
indiqué chez les hypertendus ayant un HAP biochimiquement
prouvé qui sont candidats à la chirurgie et quelle que soit l’image
au scanner ont plus de 35 ans, ou qui ont une image scano-
graphique non typique d’un adénome de Conn. Le CTVS doit
être réalisé dans un centre de référence par un opérateur expéri-
menté [3, 42] .
Son principe consiste en l’introduction par voie fémorale de
cathéters qui permettent de mesurer idéalement de manière
simultanée ou bien de manière séquentielle les concentrations
d’aldostérone et de cortisol dans la veine cave (VC) et les veines
surrénaliennes (VS) droite et gauche. La mesure simultanée de la
cortisolémie permet, d’une part, de vérifier que la cathétérisation
des VS a été sélective (indice de sélectivité cortisol VS/cortisol
VC ≥ 2) et, d’autre part, de standardiser les mesures à l’aide du
rapport aldostéronémie / cortisolémie pour réduire le biais induit
par la position du cathéter dans les veines surrénaliennes. On
compare ainsi les rapports aldostéronémie /cortisolémie entre les
VS droite et gauche. Le consensus SFE 2016 a recommandé un
gradient de concentration supérieur ou égal à 4 en faveur d’une
sécrétion latéralisée d’aldostérone [42] .
Les complications du CTVS sont rares (moins de 2,5 % des
cas) [3] , essentiellement dominées par les hématomes et surinfec-
tions au point de ponction.
Le CTVS est considéré comme le gold standard pour affirmer
le caractère latéralisé de l’hyperaldostéronisme, avec des sensi-
bilité et spécificité (95 % et 100 %, respectivement) meilleures
que celles du scanner surrénalien (78 % et 75 %, respective-
ment) [3] . Récemment, l’étude randomisée SPARTACUS a remis en
question la supériorité du CTVS sur le scanner des surrénales en
retrouvant après un tirage au sort entre deux stratégies diagnos-
tiques basées sur le CTVS ou le scanner seul, le même niveau de
contrôle tensionnel et d’intensité des traitements antihyperten-
seurs à 1 an pour les deux stratégies diagnostiques [49] . Cependant,
l’étude SPARTACUS ne prenait pas en compte la guérison

« biochimique de l’HAP » mais uniquement l’amélioration
de la pression artérielle et souffrait d’un manque de puis-
sance statistique. De manière notable, la stratégie thérapeutique
antihypertensive était faiblement efficace dans les deux bras diag-
nostiques, posant la question de sa légitimité. En opposition à
l’étude SPARTACUS, une étude rétrospective multicentrique inter-
nationale a retrouvé une guérison biochimique dans 93 % des
cas d’adénome de Conn diagnostiqués par le CTVS contre seule-
ment 80 % de ceux diagnostiqués au scanner, et un taux de
non-guérison biochimique multiplié par six (12 % vs 2 %) lorsque
la surrénalectomie est réalisée sur la base d’un scanner plutôt
que d’un CTVS [50] . Le CTVS doit être réservé aux patients pour
lesquels une prise en charge chirurgicale de l’HAP doit et peut
être envisagée, en termes d’acceptation et d’absence de contre-
indications [42] .
Imagerie fonctionnelle scintigraphique au
131
I-norcholesterol ou TEP au 11 C-metomidate
Elle n’est pas recommandée pour le diagnostic étiologique d’un
HAP. Elle peut néanmoins être un recours en cas d’échec du CTVS
et de doute diagnostique au scanner chez un patient candidat à la
chirurgie surrénalienne [42] .
Tests de posture
Les tests à l’orthostatisme et au furosémide ne sont pas recom-
mandés pour le diagnostic étiologique d’un HAP car mal évalués
et de performances non suffisantes dans les séries de la littérature.
 Approche thérapeutique
Elle est conditionnée par l’étape du diagnostic étiologique.
Lorsqu’un adénome de Conn a été identifié par l’imagerie et/ou
le cathétérisme des veines surrénales et qu’il n’existe pas de
contre-indication chirurgicale, on privilégiera la surrénalectomie
unilatérale laparoscopique [51] . La morbi-mortalité chirurgicale est
faible et la surrénalectomie corrige quasi toujours l’hypokaliémie,
améliore l’équilibre tensionnel en permettant la réduction du
nombre d’antihypertenseurs de 1 ou 2 paliers, voire en guérissant
l’HTA dans 40 % des cas. La guérison de l’HAP après chirurgie
est obtenue dans 90–95 % des cas [52] . Les facteurs de risque
de persistance de l’HTA après chirurgie sont le sexe masculin,
l’âge, la notion d’HTA familiale, une HTA sévère ou ancienne,
un indice de masse corporelle élevé, et une insuffisance rénale.
Cependant, la présence de ces facteurs de risque n’est pas déter-
minante sur l’indication de la chirurgie au vu du bénéfice obtenu
dans tous les cas avec cette chirurgie. À moyen et long terme, le
bénéfice de la surrénalectomie a été objectivé par une réduction
de l’hypertrophie ventriculaire gauche, de l’épaisseur intima-
media carotidienne et de l’onde de pouls [9, 53] . La surrénalectomie
réduit également le risque de fibrillation auriculaire [54] . Une
étude prospective italienne a cependant montré la persistance
d’un sur-risque d’événements cardiovasculaires dans les années
après une chirurgie surrénalienne pour HAP [11] . La surrénalecto-
mie améliore également l’hyperfiltration glomérulaire rénale et
la microalbuminurie [55] . Enfin, la surrénalectomie pour adénome
de Conn permet d’améliorer la qualité de vie des patients opé-
rés [56] . Ainsi, la chirurgie doit être privilégiée en cas de sécrétion
latéralisée d’aldostérone, mais l’âge, les comorbidités cardiovascu-
laires ou rénales, l’espérance de vie limitée ou le choix personnel
du patient peuvent faire opter pour l’alternative d’un traitement
médicamenteux antialdostérone d’un adénome de Conn [51] .
Lorsque l’enquête étiologique a conclu à une sécrétion sur-
rénalienne d’aldostérone bilatérale – absence d’AS à l’imagerie,
absence de gradient de concentration d’aldostérone au cathété-
risme des veines surrénales – l’option thérapeutique médicamen-
teuse sera choisie. On dispose de plusieurs molécules pour lutter
contre l’HTA et cibler plus spécifiquement l’hyperaldostéronisme
chronique et ses effets délétères notamment cardiovasculaires. La
spironolactone est la molécule de référence qui est utilisée depuis
plusieurs décades pour antagoniser les effets de l’aldostérone. Elle
constitue un antagoniste compétitif du récepteur de l’aldostérone
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Hyperaldostéronisme primaire  10-015-B-30
et aussi du récepteur des androgènes ce qui explique ses effets
indésirables chez les sujets masculins. Elle agit par inhibition de
la réabsorption sodée et rétention du potassium au niveau du
tubule collecteur rénal, qui expliquent ses effets favorables sur
la pression artérielle et l’hypokaliémie. Utilisée aux doses de 25
à 200 mg/j, elle abaisse la pression artérielle systolique et dias-
tolique d’environ 25 % et peut normaliser la pression artérielle
dans 41 % des cas [3, 57] , voire même « guérir » l’HTA après un trai-
tement prolongé [58] . Les effets de la spironolactone s’étendent à
l’amélioration de l’hypertrophie ventriculaire gauche et à la nor-
malisation de la masse ventriculaire gauche chez 57 % des patients
après 3 ans de traitement [53, 59] . De même, la fonction rénale
est préservée avec un traitement médical par spironolactone ou
eplérénone, un autre antagoniste plus sélectif du récepteur de
l’aldostérone [60] . Cependant à long terme, les traitements antimi-
néralocorticoïdes seraient associés à un sur-risque cardiovasculaire
et à une surmortalité des patients avec HAP, en comparaison à une
population d’hypertendus essentiels [61] . La principale limite de
l’utilisation de la spironolactone est la survenue chez l’homme
de troubles érectiles, d’impuissance et d’une gynécomastie qui
découlent de son action antiandrogène, alors que l’éplérénone
est dénuée de ces effets indésirables mais moins efficace sur le
contrôle tensionnel pour certains auteurs [62] . L’amiloride est une
alternative de 2e ligne avant l’eplérénone [63] , la molécule agit aux
doses de 10 à 40 mg/j par une action de blocage de la réabsorption
du sodium et de rétention du potassium après sa fixation au canal
épithélial sodique ENaC.
Globalement, si l’on compare dans leurs indications respectives
la surrénalectomie chirurgicale et le traitement médical antialdo-
stérone, les deux approches paraissent efficaces sur le contrôle de
l’HTA et de l’hypokaliémie [63] . Le traitement médical s’est mon-
tré efficace pour l’amélioration de la qualité de vie des patients
atteints d’HAP, mais de manière moins marquée comparé à la chi-
rurgie [64] . Enfin, la surrénalectomie présenterait un avantage sur
le traitement anti-minéralocorticoïde vis-à-vis du pronostic rénal,
cardiovasculaire et de la mortalité globale au cours de l’HAP [61, 65] .
 Conclusion
L’HAP est une cause fréquente d’HTA et doit être évoqué de
principe dans les groupes à risque comme les HTA grade 3, les
HTA résistantes ou les HTA accompagnées d’une hypokaliémie. La
démarche diagnostique d’un HAP implique un dépistage univer-
sel par le RAR dans des conditions méthodologiques rigoureuses
et une confirmation souvent étayée par un test dynamique de
confirmation. La prise en charge thérapeutique d’un HAP repose
sur l’identification d’une origine uni- ou bilatérale de l’excès de
sécrétion d’aldostérone. Dans certains cas, l’imagerie convention-
nelle par tomodensitométrie permet d’identifier un adénome de
Conn sécrétant, mais la plupart des situations justifient le recours
à un centre spécialisé pour la mise en œuvre d’un CTVS qui
apporte la certitude d’un adénome sécrétant qui conditionne la
surrénalectomie unilatérale. En l’absence de gradient de sécré-
tion d’aldostérone, la prise en charge d’un HAP est médicale avec
l’instauration d’un traitement antiminéralocorticoïde qui permet
un meilleur contrôle tensionnel et assure une relative protection
vis-à-vis des effets délétères de l’HAP chronique.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Service d’endocrinologie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
Y. Reznik (reznik-y@chu-caen.fr).
Service d’endocrinologie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
Université de Caen-Normandie, 14032 Caen cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Morera J, Reznik Y. Hyperaldostéronisme primaire. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2021;32(3):1-9
[Article 10-015-B-30].
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