Ann Pathol 2006 ; 26 : 427-34

Apport des examens complémentaires Mise au point

post mortem dans le diagnostic

et l’étiopathogénie de l’infarctus
du myocarde

Céline Guilbeau-Frugier (1), Caroline Rambaud (2), Fabrice Dedouit (3), Norbert Telmon (3),
Daniel Rougé (3), Marie Bernadette Delisle (1)

(1) Service d’Anatomie Pathologique, CHU Rangueil, Av du Professeur J. Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9.
(2) Service de Médecine Légale, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches.
(3) Service de Médecine Légale, CHU Rangueil, 31059 Toulouse cedex 9.

Guilbeau-Frugier C, Rambaud C, Dedouit F, Telmon N, Rougé D, Delisle MB. Apport des examens
complémentaires post mortem dans le diagnostic et l’étiopathogénie de l’infarctus du myocarde. Ann Pathol
2006 ; 26 : 427-34.

Summary complementary analysis can be performed to determine

Interest of post mortem analysis
in diagnosis and etiopathogeny
of ischemic myocardial infarction
The discovery of an ischaemic myocardial infarction
during forensic or scientific autopsy is sometimes surpris-
ing when found in a young subject. It is therefore impor-
tant to find out the etiology of vascular lesions to take
preventive measures in the family. In post mortem, some
the diagnosis of ischaemic myocardial infarction and its
etiopathogeny. Such analyses, routinely made in forensic
practice, are rarely used by pathologists during scientific
autopsy. Some biological mediums are stable enough to
be used for biological, biochemical and even genetical
analyses. We will study the different post mortem ana-
lyses, and see their interest and reliability. ✦
Key words: autopsy, cardiovascular diseases, sudden
death, post mortem analysis.

Résumé carde et d’approcher son étiopathogénie.

La découverte d’un infarctus du myocarde
d’origine ischémique lors d’une autopsie
scientifique ou médicolégale est parfois
déroutante surtout lorsqu’il s’agit d’un sujet
jeune. Elle pose le problème de l’étiologie
des lésions vasculaires pour la mise en route
d’éventuelles mesures de prévention dans
la famille. En post mortem des examens
complémentaires sont réalisables afin de
préciser le diagnostic d’infarctus du myo-
Ces examens, souvent exploités en Méde-
cine Légale, sont rarement utilisés par les
pathologistes lors des autopsies scientifi-
ques. Pourtant certains milieux biologiques
sont suffisamment stables pour permettre
une analyse biologique, biochimique voire
génétique. Nous proposons une mise au
point sur ces examens post mortem en insis-
tant sur leurs apports et leurs limites. ✦
Mots-clés : autopsie, maladies cardiovasculaires, mort
subite, examens post mortem.

Accepté pour publication

Introduction
Les pathologies cardiovasculaires sont
responsables de 50 % de la mortalité en
Europe (35 % pour les pays d’Europe
occidentale et 60 % pour les pays
d’Europe orientale) [1]. Elles survien-
nent chez des sujets âgés en moyenne
de 65 ans. Elles sont beaucoup plus
le 5 octobre 2006
rares chez l’enfant et l’adolescent. Le
diagnostic d’infarctus du myocarde en Tirés à part :
post mortem est parfois difficile car le C. Guilbeau-Frugier,
décès peut survenir avant la constitu- voir adresse
tion de la lésion histologique. Dans ce en début d’article.
cas, il peut être suspecté devant des e-mail :
signes indirects comme des stigmates GUILBEAUD-FRUGIER.
d’ischémie ancienne ou des lésions C@chu-toulouse.fr

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 Céline Guilbeau-Frugier et al.
coronariennes d’athérosclérose responsa-
bles de sténoses d’au moins 70 % de la
lumière, mais ne peut pas être affirmé. Il
devra être confirmé avant d’entreprendre
des examens complémentaires, notamment
étiologiques.
Ces derniers réalisables en post mortem ont
fait l’objet de multiples publications ces
25 dernières années, en Médecine Légale en
particulier, essentiellement dans le but de
mieux cerner l’heure de la mort. De nombreux
milieux sont exploitables, mais la qualité et la
fiabilité des analyses sont variables en fonc-
tion du type d’examen réalisé, du délai post
mortem et du milieu exploité.
Nous proposons une mise au point sur les
examens complémentaires qui peuvent être
utilisés en post mortem pour préciser le diag-
nostic d’infarctus du myocarde et approcher
son étiologie, en insistant sur leurs apports
et leurs limites.
Le diagnostic d’infarctus
du myocarde
Les lésions macroscopiques de l’infarctus
du myocarde apparaissent tardivement,
entre 12 heures et 3 jours [2]. Seules des
méthodes enzymatiques, comme les sels de
Tétrazolium, permettent sur coupes fraî-
ches de mettre en évidence des lésions
d’ischémie dans les premières heures de
leur constitution. La faible sensibilité et spé-
cificité de ces techniques qui datent des
années 60, limitent leur utilisation [3].
Le diagnostic histologique d’infarctus du
myocarde est difficile dans les premières
heures qui suivent son apparition. Au cours
de la première demi-heure, aucune lésion
n’est observée. Entre une demi-heure et
4 heures, on note des altérations cellulaires
non spécifiques de siège sous-endocardique,
en périphérie de la zone d’ischémie, asso-
ciant une ondulation des myocytes et une
vacuolisation de leur cytoplasme. Ce n’est
qu’entre 4 et 12 heures que débute la
nécrose de coagulation, associée à des pla-
ges oedémateuses. Entre 12 et 24 heures, la
nécrose s’amplifie et apparaissent des poly-
nucléaires neutrophiles. Les remaniements
inflammatoires aigus sont maximaux au cours
de la première semaine. La phagocytose des
débris cellulaires a lieu entre 5 et 10 jours. Elle
laisse ensuite place à un tissu de granulation
qui dans un temps variable deviendra un
tissu cicatriciel [2]. Les limites du diagnostic
histologique, dans la phase précoce de
l’infarctus du myocarde, ont incité de nom-
breux auteurs à se tourner vers des examens
428
Ann Pathol 2006 ; 26 : 427-34
complémentaires tels l’immunohistochimie
ou la biologie moléculaire.
L’étude de l’apoptose a permis d’établir
que cette dernière joue un rôle central dans
la physiopathologie de l’infarctus du myo-
carde à sa phase aiguë comme dans le remo-
delage post-ischémique [4, 5]. Elle pourrait
expliquer l’issue parfois péjorative de la
fonction ventriculaire à distance de l’épi-
sode aigu [6]. Majorée par la reperfusion [7],
l’apoptose, dans certains travaux, semble
précéder la nécrose de coagulation [8]. Son
rôle dans l’ischémie aigue est encore mal
élucidé. De plus, sa détection en dehors des
zones d’ischémie, probablement en rapport
avec de simples mécanismes de stress,
amène certains auteurs à s’interroger sur sa
spécificité [8].
Le complément serait activé très précoce-
ment au cours de l’ischémie aiguë myocardi-
que, même dans le cas d’ischémie réversible
[9-11]. Il serait impliqué dans le chimiotac-
tisme des polynucléaires, dans la phagocy-
tose et aurait une action lytique directe sur
les myocytes [11]. Plusieurs études ont claire-
ment montré que la détection du complexe
membranaire C5-9 permettait de localiser les
zones d’ischémie et de souffrance cellulaire
[12]. Mais ce complexe serait aussi présent
dans l’agonie [13].
Les réactifs de l’oxygène produits par les
homologues de Nox2 joueraient un rôle
dans la régulation de divers phénomènes
dont la mort cellulaire. Une surexpression
de Nox2, visualisée en immunohistochimie
et par Western Blot, existerait au niveau des
myocytes lésés après une ischémie aiguë. La
mise en évidence de cette surexpression
pourrait permettre de mieux caractériser les
zones d’ischémie, y compris dans les 12 pre-
mières heures [14].
Les troponines IC et T sont deux isoformes
cardiospécifiques dont le taux sérique
s’élève 3 à 8 heures après le début de l’infarc-
tus du myocarde. Dosés en pratique cou-
rante par des techniques biochimiques, leur
détection peut également être réalisée, en
immunohistochimie, au niveau des myocy-
tes. Il existerait une expression diffuse et
intense de la troponine C dans 86 % des cas
d’infarctus du myocarde, alors que le mar-
quage avec la troponine T serait présent dans
46 % des cas et de façon moins intense [15].
La place des marqueurs biologiques en pra-
tique courante pour le diagnostic et le pro-
nostic des infarctus du myocarde est en
continuelle augmentation. Les marqueurs
biologiques sériques participant au diagnos-
tic les plus fréquemment dosés sont la tro-
ponine I, la créatine kinase MB, la myosine
et la myoglobine. Ces marqueurs peuvent

être recherchés en post mortem dans le
sang périphérique [16-18]. Une augmenta-
tion de leur taux sérique orienterait vers un
décès d’origine ischémique. Cependant, ces
résultats sont controversés et l’étude de
Davies et al. [19] ne retrouve aucune corré-
lation entre les taux sériques ante et post
mortem de la troponine. Il conclut que
l’augmentation observée serait plus en rap-
port avec la durée de l’agonie qu’avec la sur-
venue d’un infarctus du myocarde.
Ces mêmes facteurs ont également été dosés
dans le liquide péricardique. Le liquide péri-
cardique est un transsudat provenant de
l’épicarde et contient des composants plas-
matiques et diverses substances dérivées du
tissu interstitiel myocardique [20-22]. Il serait
relativement stable pendant 7 jours, gardant
une bonne corrélation avec les taux sanguins
sériques au moins pendant 48 heures après la
mort. Plusieurs études ont montré une aug-
mentation significative des enzymes cardia-
ques dans le liquide péricardique nécrose
myocardique [15, 23]. Néanmoins certains
auteurs [24] soulignent que le turn over des
substances contenues dans le liquide péri-
cardique n’est pas connu et que la littérature
manque d’études comparant les taux san-
guins et le liquide péricardique pour connaî-
tre les seuils significatifs.
La CRP est une protéine de l’inflammation
aiguë très sensible mais peu spécifique. Son
taux sérique s’élève 6 à 12 heures après le
début du processus inflammatoire [25]. Plu-
sieurs études cliniques ont montré que
l’importance de l’élévation de son taux séri-
que, dans l’infarctus du myocarde, serait
corrélée à l’étendue de la nécrose myocar-
dique et serait également un facteur prédic-
tif péjoratif de l’évolution de la fonction
ventriculaire à plus ou moins long terme [26-
28]. Le dosage sérique post mortem de la
CRP est possible. L’étude de Uhlin-Hansen
[29] a montré une stabilité de cette protéine
jusqu’à 6 jours après le décès, un risque
limité de faux positifs et une bonne corréla-
tion avec le taux sérique ante mortem mal-
gré une diminution d’environ 35 % en post
mortem. Néanmoins, dans les cas des décès
rapides dans la phase aiguë de l’infarctus du
myocarde, l’élévation de la CRP qui est
encore faible peut être difficile à détecter.
Les analyses biologiques
à la recherche de l’étiopathogenie
Après la mort, des phénomènes d’autolyse et
des modifications métaboliques ont lieu. Ils
entraînent des modifications des concentra-
Examens post mortem
tions de nombreux métabolites ainsi qu’une
disparition de la perméabilité sélective des
membranes et une perte des gradients de
concentration. Cette modification est très
rapide dans le sang (de l’ordre de quelques
heures), moins rapide dans le LCR (15 à
20 heures) et lente dans l’humeur vitrée
(120 heures) [30, 31]. De plus, la concentration
des métabolites varie en fonction des causes
de la mort et de la durée de l’agonie. L’ensem-
ble rend difficile l’interprétation des analyses
biologiques et biochimiques. Ces problèmes
ont amené de nombreux auteurs à chercher
des milieux suffisamment clos pour ne pas
être le siège de remaniements post mortem
mais suffisamment perméables pour être le
reflet des taux sériques ante mortem.
La recherche d’une anomalie
du bilan lipidique
Devant des lésions d’athérosclérose consti-
tuées, une anomalie du bilan lipidique à l’ori-
gine de ces lésions peut être évoquée. Des
bilans lipidiques sériques post mortem sont
parfois réalisés [32, 33], mais d’interprétation
délicate en raison toujours des modifications
post mortem, incluant notamment les phéno-
mènes d’hémolyse ou d’hémodilution. Peu
d’études comparant les taux sériques ante et
post mortem existent dans la littérature. Hart
et al. [34] ont réalisé une comparaison de
bilans sériques ante et post mortem dans une
population témoin. Ils ont mis en évidence
une augmentation de 37,8 % du taux sérique
post mortem des triglycérides et une diminu-
tion des taux sériques des acides gras libres
et du cholestérol de respectivement 23,4 % et
13 %. Ces résultats sont indépendants du
délai post mortem du prélèvement et la rai-
son de ces variations n’est pas connue. Les
auteurs insistent sur la nécessité d’interpré-
ter avec prudence les bilans lipidiques séri-
ques post mortem. Ces mêmes bilans sont
parfois réalisés sur des milieux jugés plus
clos et plus stables comme le liquide péricar-
dique [35] ou l’humeur vitrée [36]. Malheu-
reusement ces milieux ne sont analysables
qu’en post mortem et nous ne disposons pas
d’information sur leur pertinence en tant que
reflet du bilan lipidique sérique ante mortem.
La recherche d’un diabète
L’athérosclérose cardiovasculaire peut être
une complication du diabète. On estime que
22,5 millions d’Européens adultes souffrent de
diabète dont 5 à 15 % sont atteints de diabète
429
 Céline Guilbeau-Frugier et al.
de type 1 [1]. Le diabète de type 2, longtemps
considéré comme une pathologie de l’adulte,
est depuis 10 ans en continuelle progression
chez l’adolescent et l’enfant [37] et semble dû
à l’augmentation parallèle de la prévalence de
l’obésité [38]. Le mécanisme par lequel le dia-
bète favorise le développement de lésions
d’athérosclérose est complexe et dépend du
type de diabète. Dans le diabète de type 2,
l’insulino-résistance des structures vasculaires
contribuerait au dysfonctionnement endo-
thélial [39]. L’hyperglycémie agirait sur la gly-
cosilation des lipoprotéines et favoriserait le
développement de la plaque d’athérome [40].
Pour le diabète de type 1 [41], le mécanisme
est encore mal élucidé et les études sont
contradictoires [42-44]. Il entraînerait des ano-
malies essentiellement qualitatives du bilan
lipidique [45] et ni le bon contrôle de la glycé-
mie [46], ni le traitement intensif du diabète
[47, 48] n’empêcheraient le développement de
l’athérosclérose à l’âge adulte.
En post mortem, le glucose sérique ne peut
pas être exploité en raison des phénomènes
glycolytiques [49-52] et du catabolisme anaé-
robie des érythrocytes. C’est pour cette rai-
son que des dosages ont été réalisés dans
d’autres milieux comme l’humeur vitrée. En
effet, le taux de glucose dans l’humeur vitrée
à un taux équivalent à celui du sang (équili-
brage des milieux). Des dosages ont tout
d’abord été réalisés pour approcher le délai
post mortem [30, 53-55]. Le glucose serait sta-
ble dans l’humeur vitrée pendant 4 à 8 heures
après la mort [36]. Néanmoins ce taux pour-
rait fluctuer [56-58] au-delà de 6 heures et en
fonction de la température ambiante. Les
prélèvements peuvent être conservés sans
dommage au réfrigérateur pendant 6 à
12 mois [59]. Dans la littérature, certains
auteurs retrouvent une bonne corrélation
entre le glucose de l’humeur vitrée et la gly-
cémie ante mortem [49, 50, 60, 61], mais les
résultats sont controversés [62]. Certaines
études comparatives portant sur des grou-
pes de patients diabétiques décédés de
complications de leur diabète versus des
patients non diabétiques ne retrouvent pas
de différence significative entre ces deux
groupes pour les taux de glucose et de
lactate dosés dans l’humeur vitrée [63]. Les
différences observées seraient plus étroite-
ment liées à la durée de l’agonie, à la réani-
mation et à la perfusion de soluté glucosé.
Le dosage du glucose dans l’humeur vitrée
est parfois couplé à celui du fructosamine
voire à celui de l’acétone sérique [64, 65]. Les
taux constatés seraient plus importants chez
les sujets diabétiques, mais ils seraient très
variables d’un sujet à l’autre avec parfois un
rapport de 1 à 10 [64-66].
430
Ann Pathol 2006 ; 26 : 427-34
Des dosages de glucose et de lactate peuvent
être réalisés dans le LCR, avec une corréla-
tion avec la glycémie satisfaisante notam-
ment, comme pour l’humeur vitrée, dans les
cas d’hypoglycémie [53].
Le liquide synovial est à l’heure actuelle
l’objet de nombreuses investigations car il
serait stable pendant plus de 120 heures
[67]. La présence de glucose a été constatée
mais aucune étude à ce jour n’a recherché
de corrélation entre les taux trouvés et la
glycémie. Le taux de glucose serait surtout
étudié actuellement dans un but médico-
légal pour approcher le délai post mortem
[67].
Le dosage de l’hémoglobine glyquée et
notamment HbA1c est réalisé en pratique
courante pour le suivi des diabétiques,
comme témoin des épisodes d’hyperglycé-
mie. Certains auteurs proposent donc le
dosage sérique de l’hémoglobine glyquée
HbA1c couplé à celui du fructosamine [66,
68-70], en post mortem pour essayer de
rechercher un diabète. Mais l’étude de Sel-
vin et al. [71] a montré que l’HbA1c serait
indépendante du risque cardiovasculaire
chez le diabétique comme chez le non dia-
bétique.
La recherche des anomalies
génétiques
Dans certains cas, comme dans l’hypercholes-
térolémie familiale, une étude génétique
pourrait être intéressante. En effet, l’hyper-
cholestérolémie familiale est une anomalie
du métabolisme des lipoprotéines à transmis-
sion autosomique dominante dans la majorité
des cas. Des cas de transmission autosomique
récessive ont également été décrits [72, 73].
Elle affecte une personne sur 500 dans sa
forme hétérozygote et une personne sur un
million dans sa forme homozygote [74]. Son
diagnostic est clinique et biologique. Néan-
moins, le diagnostic de certitude peut être
obtenu par la recherche d’une mutation du
gène du récepteur de l’apolipoprotéine B [74,
75]. Plus de 700 mutations ont été décrites [76]
et souvent plusieurs mutations coexistent sur
le même gène chez le même sujet [77]. Dans
certains pays comme la Finlande où 2 muta-
tions représentent à elles seules les deux tiers
des mutations, la confirmation génétique est
possible [71]. Dans les autres pays dont la
France, le seuil de détection de cette patholo-
gie reste insatisfaisant en raison d’un manque
de connaissance des gènes mutés. De plus
certaines mutations ont été décrites sans
que leur implication dans les anomalies
biologiques soit formelle. Sans implication

thérapeutique directe, cette confirmation
génétique est peu recherchée en pratique
courante dans les services cliniques et n’a
donc pas d’intérêt actuellement en post
mortem.
La recherche des anomalies
toxicologiques
Les tests toxicologiques sont réalisés en pra-
tique courante des autopsies médicolégales
mais restent exceptionnels pour les autop-
sies scientifiques où ils posent un problème
de secret médical vis-à-vis de la famille.
Pourtant des lésions d’hyperplasie intimale
voire de véritables lésions d’athérosclérose,
des infarctus du myocarde et des fibroses
myocardiques ont été décrites chez les
sujets cocaïnomanes ou consommateurs
d’anabolisants [78-80]. Une consommation
chronique (doses cumulatives) est néces-
saire et l’âge moyen de survenue de ces
lésions se situe vers 32 ans [78].
Les analyses sont réalisées sur le sang vei-
neux périphérique sur tube sec ou sodé (à
EDTA) [81]. Prélevé de préférence au niveau
fémoral [82], le sang périphérique présente
l’avantage d’être éloigné d’organes (comme
le foie) qui peuvent avoir une forte concen-
tration de toxiques et être à l’origine d’un
relargage post mortem [83, 84]. En cas de dif-
ficulté d’acheminement, les prélèvements
peuvent être congelés [81].
Il n’est pas souhaitable de prélever le sang
cardiaque en raison d’un relargage possible
par le muscle cardiaque mais aussi en raison
de sa proximité avec l’estomac qui peut être
à l’origine d’un passage des xénobiotiques
dans le sang à partir du contenu gastrique
[85, 86].
Le contenu gastrique, l’urine, et la bile
peuvent être analysés qualitativement et
quantitativement [85, 86]. L’interprétation
quantitative doit être prudente et pondé-
rée car ces différents milieux présentent
des résultats souvent majorés par rapport
au sang périphérique [86, 87].
L’humeur vitrée, comme nous l’avons vu
précedemment, est un milieu facilement
accessible, clos et relativement épargné
par les modifications post mortem. La faible
quantité prélevable limite néanmoins les
investigations. Des analyses toxicologiques
quantitatives sont possibles. Cependant il a
été montré à partir de modèles animaux que
24 heures après le décès, les taux de diaze-
pam constatés dans l’humeur vitrée étaient
6 fois supérieurs au taux sanguins per mor-
tem [88]. Au contraire le taux d’alcool dans
Examens post mortem
l’humeur vitrée serait bien corrélé au taux
sanguin périphérique [89].
L’étude de Moriya et al. [87], a comparé les
concentrations de toxiques dans le sang
périphérique à celles dans différents autres
milieux. Elle a montré une assez bonne cor-
rélation entre le sang et le LCR et le muscle
fémoral. Cependant, le meilleur milieu sem-
ble être le liquide péricardique, qui consti-
tue une alternative au sang pour un dosage
toxicologique quantitatif.
La chronologie d’une intoxication est possi-
ble grâce à l’analyse des ongles (à couper
ras, conservés dans un pot sec) et des che-
veux. Pour ceci, il faut prélever une mèche
de l’épaisseur d’un crayon, sans les bulbes,
c’est-à-dire coupés à ras du scalp, séchés et
conservés à sec à température ambiante,
avec un repérage de leur base [81].
Conclusion
Les explorations post mortem apportent des
arguments complémentaires pour le diag-
nostic et l’étiopathogénie de l’infarctus du
myocarde. Utilisées par les médecins légis-
tes, elles restent souvent méconnues des
pathologistes.
Des modifications post mortem, souvent
en rapport avec l’autolyse, peuvent rendre
l’interprétation de ces examens délicate.
Des milieux plus clos comme l’humeur
vitrée ou le liquide péricardique peuvent
être prélevés et permettent des analyses
biologiques complexes. ■
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