PRANEU 650 No.

of Pages 8

Pratique Neurologique – FMC 2023;xx:1–8

Sclérose latérale amyotrophique

Stratégie diagnostique : quel bilan

chez un patient suspect de SLA ?
Exploration strategy for suspected ALS

P. Codron a,b,c,d a
Centre de ressources et de compétences sur la
sclérose latérale amyotrophique, CHU d'Angers,
49933 Angers, France
b
Laboratoire de neurobiologie et neuropathologie,
CHU d'Angers, 49933 Angers, France
c
Inserm U1083-CNRS 6015, SFR ICAT, université
d'Angers, Angers, France
d
Service de neurologie, CHU d'Angers, 4, rue Larrey,
49933 Angers, France

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Le diagnostic de Sclérose latérale amyotrophique (SLA) repose sur l'association de signes de Sclérose latérale
souffrance des neurones moteurs centraux et périphériques d'extension progressive au niveau amyotrophique
des sphères bulbaire, cervicale, thoracique et lombaire, en l'absence de diagnostic différentiel Phénotypes cliniques
permettant d'expliquer les symptômes. Le bilan organisé chez un patient présentant des signes Diagnostics différentiels
évocateurs de la maladie doit donc être clinique, électrophysiologique, biologique et radio- Critères de Gold Coast
logique. L'objectif de ce bilan est d'étayer le diagnostic de SLA et d'écarter les pathologies – en Stratégie diagnostique
particulier curables – pouvant mimer la maladie. Cette approche implique une bonne connais-
sance des différents phénotypes cliniques de la SLA et de ses principaux diagnostics KEYWORDS
différentiels. Amyotrophic lateral sclerosis
© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Clinical phenotypes
ALS mimics
Gold Coast criteria
Exploration strategy

SUMMARY
The diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) relies on signs of upper and lower moto-
neuron degeneration in bulbar, cervical, thoracic and lumbar regions, in the absence of diffe-
rential diagnosis. The diagnostic strategy for suspected ALS is based on clinical,
electrophysiological, biological, and radiological explorations, to confirm the diagnosis and
exclude ALS mimics. This approach requires knowledge of the clinical phenotypes of ALS
and its main differential diagnoses.
© 2023 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

a Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
L ou maladie de Charcot, est une maladie
neurodégénérative affectant les neurones
moteurs centraux (NMc) du cortex cérébral
et les neurones moteurs périphériques
(NMp) des noyaux du tronc cérébral et de la
corne antérieure de la moelle épinière. En
France, l'incidence de la maladie est estimée
à 2,5 cas pour 100 000 habitants, soit environ
1500 nouveaux cas par an (4 nouveaux mala-
des par jour) [1]. Sa prévalence, faible en
regard de l'incidence en raison de l'espérance
de vie courte des patients, est d'environ
10 pour 100 000 habitants soit près de
7000 patients en France. [2]. Dans 90 %
des cas, la SLA est dite sporadique, sans
cause connue à ce jour. Dans 10 % des
cas, elle est héréditaire, conséquence de la
transmission de mutations pathogènes por-
tant sur des gènes connus depuis de nom-
breuses années (SOD1) ou de découverte Auteur correspondant :
plus récente (C9orf72, TARDBP, FUS), avec P. Codron,
une transmission autosomique dominante Service de neurologie, CHU
dans la plupart des cas. d'Angers, 4, rue Larrey, 49933
La SLA débute en moyenne aux alentours de Angers, France.
65 ans [2,3]. Les patients atteints de la Adresse e-mail :
Philippe.codron@chu-angers.fr

https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1

Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
 PRANEU 650 No. of Pages 8
Sclérose latérale amyotrophique
Tableau I. Critères diagnostiques de SLA de Gold Coast [7].
Atteinte motrice déficitaire progressive identifiée lors de l'anamnèse ou d'examens cliniques successifs
Présence de signes d'atteinte du NMc et NMp au niveau d'au moins une régiona (dans la même région si une seule touchée) ou d'une
atteinte du NMp dans au moins 2 régions
Examens complémentaires excluant d'éventuels diagnostics différentiels
NMc : neurone moteur central ; NMp : neurone moteur périphérique ; aBulbaire, cervicale, thoracique ou lombaire.
maladie présentent une atteinte motrice diffuse d'aggravation
progressive responsable d'un déficit moteur des membres
supérieurs et inférieurs, de troubles de la phonation et de la
déglutition, et d'une insuffisance respiratoire restrictive. La
médiane de survie est d'environ 3 ans après le début des
symptômes, 16 mois après le diagnostic [1,2]. Le seul traite-
ment médicamenteux disponible sans ATU en France pour
ralentir l'évolution de la maladie est le Riluzole, qui permet de
diminuer d'un tiers le taux de décès à 1 an et d'allonger de la
durée de vie sans trachéotomie [4,5]. La prise en charge
repose sur une approche fonctionnelle multidisciplinaire
(antalgie, kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, ventila-
tion non invasive, nutrition entérale), permettant une améliora-
tion de la survie et de la qualité de vie des patients [6].
ENJEUX ET DIFFICULTÉS DIAGNOSTIQUES
La SLA est loin d'être une maladie exceptionnelle puisque son
incidence est de près de la moitié de celle de la sclérose en
plaques. Il s'agit donc d'une pathologie à laquelle tout neuro-
logue est régulièrement confronté, et dont le diagnostic est
toujours difficile, eu égard au pronostic extrêmement sombre
de la maladie, à la grande diversité des phénotypes clinique, et
à la crainte de méconnaître un diagnostic différentiel curable.
L'enjeu principal est de conforter le diagnostic de SLA par des
arguments cliniques et paracliniques robustes, tout en ne
retardant pas l'annonce de la maladie et l'initiation de la prise
en charge par la multiplication d'examens complémentaires.
Le diagnostic de la SLA reste encore aujourd'hui essentielle-
ment clinique et électrophysiologique. Il repose sur l'associa-
tion de signes de souffrance des neurones moteurs centraux
et périphériques, d'extension progressive au niveau des sphè-
res bulbaire, cervicale, thoracique et lombaire, et en l'absence
de diagnostic différentiel permettant d'expliquer les symptô-
mes. Ces éléments sont retrouvés dans les critères diagnos-
tiques de Gold Coast émis en 2019 [7] (Tableau I), qui se
substituent à ceux d'El Escorial révisés [8], et d'Awaji-shima
[9]. Ces nouveaux critères sont moins restrictifs et abandon-
nent les degrés de certitude (SLA possible, probable, certaine)
au profit d'un diagnostic retenu ou non, plus clair pour les
patients comme pour les soignants.
Le premier temps du bilan diagnostic doit être clinique, électro-
physiologique, biologique et radiologique, visant à étayer le
diagnostic de SLA et écarter les pathologies – en particulier
curables – pouvant mimer la maladie. Cette approche impose
une bonne connaissance des différents phénotypes de la
maladie et de ses principaux diagnostics différentiels.
Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
P. Codron
PHÉNOTYPES CLINIQUES DE LA SLA
Il existe une importante variabilité clinique chez les patients
atteints de SLA [10,11] (Fig. 1), qui partagent toutefois un profil
neuropathologique commun associant dégénérescence moto-
neuronale et présence d'inclusions de protéine TDP-43 hyper-
phosphorylée au sein des neurones et des cellules gliales
[12,13]. Cette hétérogénéité clinique porte sur plusieurs points.
La localisation centrale ou périphérique de l'atteinte peut tout
d'abord varier, avec un spectre allant d'une atteinte exclusi-
vement centrale appelée Sclérose latérale primitive, aux for-
mes périphériques pures appelées Atrophie musculaire
progressive. De même la topographie du déficit moteur peut
différer d'un patient à l'autre, les symptômes pouvant être
restreints – au moins au début de la maladie – au niveau
des membres, à l'étage bulbaire voire purement respiratoire,
avec toutefois une épargne oculomotrice et sphinctérienne
constante. Près de la moitié des patients présente des troubles
cognitifs ou psychocomportementaux, répondant dans 10 à
15 % des cas aux critères de dégénérescence lobaire fronto-
temporale (SLA-DFT) [14]. Par ailleurs 30 à 60 % des patients
peuvent présenter un syndrome hypermétabolique, défini par
une augmentation des dépenses énergétiques de repos à l'ori-
gine d'une perte de poids et d'un déclin accéléré des fonctions
motrices et de la survie [15,16]. Enfin la durée d'évolution de la
maladie est très variable d'un patient à l'autre, pouvant aller de
quelques mois à plusieurs dizaines d'années [17].
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
La Fédération européenne des sociétés de neurologie (EFNS)
retient 77 diagnostics différentiels de SLA [18]. Les principaux
sont regroupés selon leur mécanisme de pathogénicité dans le
Tableau II. Ces pathologies guident en partie le bilan à orga-
niser chez un patient présentant des symptômes évocateurs
de la maladie, comprenant trois temps : clinique, électrophy-
siologique et paraclinique (biologique et radiologique).
BILAN CLINIQUE
L'examen clinique constitue le premier temps du bilan diag-
nostique. En plus des éléments habituels, il convient d'explorer
précisément à l'interrogatoire comme à l'examen physique les
symptômes moteurs, bulbaires et respiratoires, en tentant
à chaque fois d'identifier les éléments liés à une atteinte du
NMc et ceux liés à une atteinte du NMp (Tableau III). Il est
également important de s'attacher à rechercher et caractériser
les troubles non-moteurs qui peuvent s'inscrire dans le cadre
 PRANEU 650 No. of Pages 8
Stratégie diagnostique : quel bilan chez un
patient suspect de SLA ?
Figure 1. Phénotypes cliniques de la SLA (présentation initiale). Abréviations : FOSMN : facial onset sensory and motor neuronopathy ;
NMc : neurone moteur central ; NMp : neurone moteur périphérique ; SLA :Sclérose latérale amyotrophique.
de la maladie (syndrome dysexécutif, troubles attentionnels et
comportementaux, amaigrissement) ou être en défaveur de
cette dernière (atteinte sensitive, paralysie oculomotrice, trou-
bles vésicosphinctériens). Une importance particulière doit
enfin être accordée à l'élaboration d'un arbre généalogique
intégrant au moins trois générations et reprenant l'ensemble
des antécédents familiaux, en recherchant plus particulière-
ment des apparentés atteints de maladie du motoneurone, de
troubles cognitifs ou de pathologie psychiatrique.
BILAN ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE
L'ENMG reste l'examen clé du diagnostic de SLA, permettant
de détecter l'atteinte du NMp et d'en préciser la topographie
[9]. Il n'est, dans la maladie, pas enregistré d'altération de la
conduction nerveuse en stimulodétection motrice comme sen-
sitive, ni d'anomalie à l'examen de la jonction neuromuscu-
laire. L'amplitude des potentiels moteurs peut être abaissée,
traduction de la perte axonale, et des pseudo-blocs peuvent
être observés lors d'une déperdition motoneuronale rapide.
L'examen en détection permet de déceler et caractériser plus
précisément l'atteinte neurogène motrice. Une activité de
repos anormale (fasciculations, fibrillations, ondes lentes posi-
tives) associée à un recrutement neurogène (potentiels d'uni-
tés motrices de durée et/ou d'amplitude accrues) intéressant
les muscles des territoires déficitaires traduisent des signes de
dénervation active et chronique. Une région est considérée
touchée par la maladie lorsqu'une atteinte est observée dans
deux muscles d'innervation radiculaire ou tronculaire différente
pour les régions cervicale et lombaire, un muscle pour les
régions bulbaire et thoracique [7]. Ces critères impliquent donc
l'étude systématique en détection des quatre régions
Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
Sclérose latérale amyotrophique
anatomiques, sans se restreindre aux territoires cliniquement
atteints. Dans cet esprit, un protocole standardisé d'examen
électrophysiologique chez un patient suspect de SLA a été
proposé en 2022 par Lenglet et Camdessanché [19] (Tableau
IV).
BILAN PARACLINIQUE
La prescription systématique d'un bilan biologique standardisé
(Tableau V) et d'une radiographie pulmonaire de face à la
recherche d'adénopathies ou lésion tumorale est recomman-
dée par l'EFNS pour dépister les principaux diagnostics diffé-
rentiels de la maladie [18]. Des IRM cérébrale et médullaire
doivent également être organisées pour exclure les atteintes
lésionnelles du système nerveux central. Il est parfois possible
d'observer chez des patients atteints de SLA un hypersignal
en séquence T2 du faisceau cortico-spinal, depuis les centres
semi-ovales jusqu'au tronc cérébral, ainsi qu'une atrophie
corticale prédominant dans les régions frontales.
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
Au terme de ce premier bilan clinique, électrique, biologique et
radiologique, plusieurs situations peuvent être rencontrées
(Fig. 2).
Bilan orientant d'emblée vers un diagnostic
différentiel
Les explorations cliniques et paracliniques seront dans ce cas
orientées vers la pathologie à l'origine des symptômes du
 PRANEU 650 No. of Pages 8

Sclérose latérale amyotrophique P. Codron

Tableau II. Principaux diagnostics différentiels de SLA. Tableau III. Bilan clinique.
Atteintes Lésionnelles du système nerveux central
Atteinte du NMc au niveau des membres et du tronc
Lésion cérébrale Fatigabilité motrice
Myélopathie cervicarthrosique Réflexes ostéotendineux vifs polycinétiques diffusés
Autres pathologies médullaires étagées avec atteinte Réflexes ostéotendineux conservés dans un territoire avec
radiculaire atteinte du NMp
Maladie d'Hirayama Signe de Hoffman ou de Babinski
Pathologies dysimmunitaires du système nerveux
Réflexe médioclaviculaire
périphérique
Hypertonie pyramidale
Neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction
Clonus de rotule ou de cheville
Polyradiculonévrite chronique à prédominance motrice
Atteinte du NMp au niveau des membres et du tronc
Pathologies Infectieuses
Faiblesse, déficit moteur
Infection VIH, West Nile virus, Maladie de Lyme, Syphilis
Crampes
Syndrome post-polio
Amyotrophie
Maladies métaboliques et toxiques
Fasciculations
Dysthyroidie
Réflexes ostéotendineux affaiblis ou abolis
Hyperparathyroidie
Atteinte du NMc au niveau de la sphère bulbaire
Carence en vitamine B12
Dysphonie, Dysarthrie, Dysphagie
Intoxication au Plomb
Clonus mentonnier
Maladies génétiques
Apraxie bucco-faciale
Paraparésie spastique héréditaire (SPG)
Réflexe masséterin vif
Adrénomyéloneuropathie liée à l'X
Rire et pleurer spasmodiques
Amyotrophie spinale de type 4
Dissociation automatico-volontaire du voile
Neuropathie héréditaire à expression motrice
Atteinte du NMp au niveau de la sphère bulbaire
Atrophie bulbo-spinale liée à l'X (maladie de Kennedy)
Dysphonie, dysarthrie, dysphagie
Gangliosidose à GM2
Fasciculations de langue
Maladie d'Alexander
Amyotrophie linguale
Maladie de Brown-Vialetto-Van-Laere
Stase salivaire
Atteintes associées aux cancers
Hypotonie vélaire
Syndrome paranéoplasique
Atteinte restrictive à l'examen de la fonction respiratoire
Myélo-radiculite post radique
Dyspnée, polypnée, orthopnée
Pathologies musculaires et jonctionnelles
Tirage, sollicitation de muscles respiratoires accessoires
Myopathie
Signes cliniques d'hypercapnie (céphalées, asterixis,
Myosite à inclusion
hypercrinie)
Myasthénie auto-immune
Signes cliniques d'atteinte du neurone moteur central (NMc) et du neurone
Atteinte fonctionnelle
moteur périphérique (NMp) devant être recherchés lors de l'examen clinique
Syndrome crampes-fasciculations d'un patient suspect de SLA.

patient. Parfois, la découverte à l'IRM d'une atteinte médullaire

étagée avec atteinte radiculaire, en particulier d'une myélopa-
thie cervicarthrosique, peut complexifier le statut diagnostique
chez un patient présentant une symptomatologie motrice pure.
Dans ce cas, la présence de signes d'atteinte du deuxième
motoneurone plus diffuse que ne le voudrait l'atteinte lésion-
nelle et/ou de signes bulbaires permettent d'orienter le diag-
nostic vers la SLA.
Atteinte du neurone moteur central et du neurone
moteur périphérique sans atypie
Le diagnostic de SLA peut être retenu et annoncé au patient. Si
l'atteinte est débutante ou que deux pathologies s'intriquent,
un nouvel ENMG à 3 ou 6 mois permettra d'être plus affirmatif
en faveur ou en défaveur de la maladie.
Atteinte isolée du neurone moteur central
Dans la grande majorité des cas les IRM cérébrale et médul-
laire permettent d'écarter les étiologies lésionnelles du sys-
tème nerveux central et de conclure au diagnostic de Sclérose
latérale primitive ou de syndrome de Mills. La répétition des
évaluations cliniques et électriques aura pour but de s'assurer
de l'absence d'apparition d'une atteinte secondaire du NMp.
Chez un sujet jeune présentant une atteinte très progressive
prédominant aux membres inférieurs, une Paraparésie

Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
 PRANEU 650 No. of Pages 8

Stratégie diagnostique : quel bilan chez un

patient suspect de SLA ?
Sclérose latérale amyotrophique

Tableau IV. Bilan électrophysiologique.

Critères Gold Coast d'atteinte du NMp à l'ENMG
Dénervation active : activité de repos anormale (fasciculations, fibrillations, ondes lentes positives)
Dénervation chronique : recrutement neurogène (potentiels d'unités motrices de durée et/ou d'amplitude accrues)
Dans 2 muscles d'innervation radiculaire ou tronculaire différente pour les régions cervicale et lombaire, 1 muscle pour les régions
bulbaire et thoracique
Protocole d'exploration ENMG d'après Lenglet et Camdessanché
Étude des vitesses de conduction motrices
Enregistrement des nerfs fibulaires et tibiaux, médians et ulnaires
Conduction étagée jusqu'au point d'Erb surtout en cas d'atteinte monomélique, de déficit moteur sans amyotrophie ou d'un
allongement de la latence l'onde F
Enregistrement des nerfs ulnaires sur le premier interosseus dorsalis et l'abductor digiti minimi
Étude des vitesses de conduction sensitives
Étude des vitesses de conduction sensitives en regard des territoires touchés sur le plan moteur
Par défaut étude des nerfs médian, ulnaire (et radial si contexte de syndromes canalaires médian et ulnaire) et suraux
Examen de détection à l'aiguille
Membres inférieurs : tibialis anterior et vastus lateralis
Membres supérieurs : interosseus dorsalis et deltoidus ou biceps brachii
Région thoracique : rectus abdominis ou paraspinatus dorsalis
Région bulbaire : sternocleidomastoidus, genioglossus, trapezius superior
Et muscles supplémentaires en fonction de la présentation clinique
Stimulations répétitives à 3 Hz
En cas de déficit proximal des membres supérieurs, d'atteinte bulbaire isolée ou en l'absence de tracé neurogène en détection
Étude des couples nerf radial/anconeus, nerf spinal/trapezius superior, nerfs V/XII/complexe sous mental des deux côtés
Critères Gold Coast d'atteinte du neurone moteur périphérique (NMp) à l'électroneuromyogramme (ENMG) [7] et proposition de protocole d'exploration d'un patient
suspect de SLA [19].

Tableau V. Bilan paraclinique. spastique héréditaire (panel SPG) ou une Adrénomyéloneu-

ropathie liée à l'X (dosage des acides gras à très longue
Examens Biologiques chaîne, mutation du gène ABCD1) peuvent être recherchées.
Ionogramme sanguin, urée, créatinine
Glycémie à jeun, ASAT, ALAT, LDH, albumine Atteinte isolée du neurone moteur périphérique
Calcémie, TSH, T3L, T4L L'absence d'atteinte du NMc peut être confortée par la norma-
Numération formule sanguine, plaquettes lité de potentiels évoqués moteurs. Dans ce cas, la recherche
Électrophorèse des protéines sériques de blocs non détectés peut motiver la répétition des ENMG et
le recours éventuel à des techniques de stimulation radiculaire
Immunoélectrophorèse des protéines sériques de haut voltage ou de triple stimulation dans l'hypothèse d'une
VS, CRP neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction
Vitamine B12, folates (NMMBC) ou d'une polyradiculonévrite chronique. Dans le
Créatine kinase même esprit, une recherche d'anticorps anti-gangliosides, la
réalisation d'une ponction lombaire et d'une IRM plexique, et
Sérologies VIH, lyme, syphilisa
l'organisation d'un traitement d'épreuve par immunoglobulines
Examens radiologiques intraveineuses peuvent être envisagées. Chez un homme
Radiographie pulmonaire de face jeune présentant une atteinte pseudo-ulnaire motrice pure
IRM cérébrale amyotrophiante progressive uni ou bilatérale asymétrique,
une IRM cervicale avec séquences dynamiques en flexion
IRM médullaire
permettra de rechercher une contrainte des cordons antérieurs
Bilan de première intention recommandé par l'EFNS chez un patient suspect de de la moelle sur la partie postérieure des corps vertébraux
SLA [18]. s'inscrivant dans le cadre d'une maladie d'Hirayama. Enfin,
a
En cas d'exposition ou risque de contage. chez un sujet jeune présentant une atteinte très progressive
avec signes de chronicité à l'ENMG (potentiels d'unité motrice
géants, dissociation électroclinique) pourra se poser la

Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
 PRANEU 650 No. of Pages 8

Sclérose latérale amyotrophique P. Codron

Figure 2. Stratégie diagnostique et orientation du bilan chez un patient présentant des signes cliniques évocateurs d'une SLA.
Abréviations : BVVL :Brown-Vialetto-Van-Laere ; ENMG : électroneuromyogramme ; IgIV : immunoglobulines intraveineuses ; MNP :
myéloneuropathie ; NMc : neurone moteur central ; NMMBC : neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction ; NMp : neurone
moteur périphérique ; NP : neuropathie ; PL : ponction lombaire ; PRNC : polyradiculonévrite chronique ; TAP : tomodensitométrie thoraco-
abdomino-pelvienne ; TEP : tomographie par émission de positons ; SD : syndrome ; SLA : Sclérose latérale amyotrophique ; SNC :
système nerveux central ; SP : spinale ; VCM : vitesses de conduction motrices ; VCS : vitesses de conduction sensitives.

question d'une Amyotrophie spinale de type 3 ou 4 (mutation
du gène SMN), d'une Neuropathie héréditaire motrice distale
(gènes BSCL2, HSPB1, HSPB8 ou GARS en particulier),
d'une maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 2 à prédomi-
nance motrice (gènes MFN2 ou MT-ATP6 en particulier) ou
d'une Gangliosidose à GM2 (dosage de l'hexoaminidase A,
gènes HEXA/B). En l'absence d'élément évocateur de ces
affections et si deux territoires sont touchés, le diagnostic
d'Atrophie musculaire progressive peut être retenu.
Atteinte restreinte à la sphère bulbaire
Une attention particulière doit être portée en imagerie sur
l'étage bulbaire et sur le trajet des nerfs mixtes à la recherche
d'une origine lésionnelle. De même, en cas de tableau aty-
pique ou fluctuant, un contrôle électromyographique avec
stimulation nerveuse répétitive et la recherche d'anticorps
anti-RACh et anti-MuSK cherchera à écarter l'hypothèse
d'une myasthénie auto-immune qui peut parfois mimer une
SLA bulbaire. Plus rare, une maladie d'Alexander (leucodys-
trophie héréditaire par mutation du gène GFAP) peut être
évoquée en cas d'atrophie de la moelle cervicale à l'IRM,
ou une maladie de Brown-Vialetto-Van-Laere chez le sujet
de moins de 30 ans présentant une hypoacousie (mutation
des gènes SLC52A2/A3). En l'absence d'élément supplémen-
taire, le diagnostic de SLA bulbaire (NMc et NMp), Paralysie
supra-bulbaire progressive (NMc) ou Paralysie bulbaire pro-
gressive (NMp) peut être retenue.
Atteinte restreinte à la sphère respiratoire
Situation plus rare, observée habituellement chez des patients
hospitalisés en service de pneumologie ou réanimation pour
hypoventilation alvéolaire aiguë ou subaiguë par atteinte dia-
phragmatique. C'est l'absence d'autre cause respiratoire et
l'évolution clinique avec en particulier l'installation de signes
moteurs ou bulbaires qui orienteront le diagnostic.
Progression rapide et signes non-moteurs
associés
L'évolution rapide de la maladie, l'existence de symptômes
neurologiques non-moteurs (sensitifs, cérébelleux, limbiques),
d'une altération de l'état général ou d'anomalies au bilan
paraclinique (perturbations de la formule sanguine, gamma-
pathie monoclonale, lésion pulmonaire) doivent faire complé-
ter les investigations à la recherche d'une origine
paranéoplasique, qui peut donner une atteinte du NMc, du
NMp ou des 2 neurones moteurs [20]. Les cancers les plus
fréquemment associés sont le carcinome pulmonaire à petites
cellules, l'adénocarcinome mammaire, et les hémopathies
malignes (lymphome en particulier). Le bilan peut être

Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
 PRANEU 650 No. of Pages 8
Stratégie diagnostique : quel bilan chez un
patient suspect de SLA ?
complété par une ponction lombaire, une tomodensitométrie
thoraco-abdomino-pelvienne ou tomographie par émission de
positons, et la recherche d'anticorps anti-neuronaux.
Sujet masculin, progression lente prédominant
aux membres inférieurs, atrophie linguale et
signes non-moteurs
Chez un homme, la présence d'une atrophie linguale avec
aspect remanié et myokimies péribuccales, d'une gynécomas-
tie, de troubles endocriniens, d'un tremblement postural et
d'une atteinte sensitive doit faire suspecter une Amyotrophie
bulbo-spinale liée à l'X (maladie de Kennedy) par répétition de
triplets CAG dans l'exon-1 du gène du récepteur de
l'androgène.
PLACE DE LA GÉNÉTIQUE
À ce jour, plus de 40 gènes pathogènes ont été identifiés
comme pouvant être responsables de SLA héréditaire. Quatre
d'entre eux sont à l'origine de plus de 60 % des SLA de
présentation familiale et de 10 % des SLA de présentation
sporadique : C9orf72, SOD1, FUS et TARDBP [21]. Le déve-
loppement récent des thérapies géniques par ARN interférents
ou oligonucléotides anti-sens ont conduit la filière nationale de
santé maladies rares SLA et maladies du neurone moteur
(FilSLAN) à proposer que tout patient atteint de SLA – spo-
radique ou familiale – puisse bénéficier d'une étude biologique
moléculaire pour les gènes C9orf72 et SOD1 dès le diagnostic
de la maladie [22]. Une analyse complémentaire (FUS,
TARDBP, panel de gènes) peut être proposée chez les sujets
jeunes (âge de début avant 45 ans) et/ou de contexte familial
évocateur. L'analyse ne peut se faire qu'après signature d'un
consentement éclairé, le prélèvement doit être adressé à l'un
des 3 laboratoires référents pour la génétique moléculaire de
la SLA. Une consultation dédiée doit être organisée pour
informer le patient en personne du résultat.
CONCLUSION
En cas de suspicion de SLA, le bilan réalisé doit permettre de
poser un diagnostic reposant sur des éléments cliniques et
paracliniques robustes, et d'orienter rapidement les patients
vers l'un des 19 centres référents pour la prise en charge de la
maladie. L'identification de marqueurs de la SLA tels que le
dosage des neurofilaments, les techniques d'imagerie en ten-
seur de diffusion et les approches « omiques », est un champ
actif de la recherche visant à apporter dans les années à venir
des éléments supplémentaires au clinicien lors du bilan diag-
nostic de la maladie.
Déclaration de liens d'intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1] Luna J, Defressigne O, Erazo D, Lautrette G, Raymondeau-
Moustafa M, et al. Epidemiological time-trend of amyotrophic
lateral sclerosis (ALS) over two decades: the French population-
Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005
Sclérose latérale amyotrophique
based register of ALS in Limousin (FRALim register). Rev Neurol
2022;178(9):914–23.
[2] Couratier P, Corcia P, Lautrette G, Nicol M, Preux PM, Marin B.
Epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis: a review of litera-
ture. Rev Neurol 2016;172(1):37–45.
[3] Marin B, Beghi E, Vial C, Bernard E, Lautrette G, Clavelou P,
et al. Evaluation of the application of the European guidelines for
the diagnosis and clinical care of amyotrophic lateral sclerosis
(ALS) patients in six French ALS centres. Eur J Neurol 2016;23
(4):787–95.
[4] Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of
riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/riluzole study group.
N Engl J Med 1994;330(9):585–91.
[5] Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V.
Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.
Amyotrophic lateral sclerosis/riluzole study group II. Lancet
1996;347(9013):1425–31.
[6] Radunović A, Mitsumoto H, Leigh PN. Clinical care of patients
with amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol 2007;6
(10):913–25.
[7] Shefner JM, Al-Chalabi A, Baker MR, Cui LY, de Carvalho M,
Eisen A, et al. A proposal for new diagnostic criteria for ALS. Clin
Neurophysiol 2020;131:1975–8.
[8] Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL. World Federation
of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases. El
Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic
lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler 2000;1(5):293–9.
[9] de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, England JD, Kaji R, Kimura
J, et al. Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin
Neurophysiol 2008;119(3):497–503.
[10] Goutman SA, Hardiman O, Al-Chalabi A, Chió A, Savelieff MG,
Kiernan MC, et al. Recent advances in the diagnosis and pro-
gnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol 2022;21
(5):480–93.
[11] Pinto WBVR, Debona R, Nunes PP, Assis ACD, Lopes CG,
Bortholin T, et al. Atypical motor neuron disease variants: still a
diagnostic challenge in neurology. Rev Neurol 2019;175(4):221–
32.
[12] Arai T, Hasegawa M, Akiyama H, Ikeda K, Nonaka T, Mori H,
et al. TDP-43 is a component of ubiquitin-positive tau-negative
inclusions in frontotemporal lobar degeneration and amyotrophic
lateral sclerosis. Biochem Biophys Res Commun 2006;351
(3):602–11.
[13] Neumann M, Sampathu DM, Kwong LK, Truax AC, Micsenyi
MC, Chou TT, et al. Ubiquitinated TDP-43 in frontotemporal lobar
degeneration and amyotrophic lateral sclerosis. Science
2006;314(5796):130–3.
[14] Strong MJ, Abrahams S, Goldstein LH, Woolley S, Mclaughlin
P, Snowden J, et al. Amyotrophic lateral sclerosis-frontotemporal
spectrum disorder (ALS-FTSD): revised diagnostic criteria. Amyo-
troph Lateral Scler Front Degener 2017;18(3–4):153–74.
[15] Jésus P, Fayemendy P, Nicol M, Lautrette G, Sourisseau H,
Preux PM, et al. Hypermetabolism is a deleterious prognostic
factor in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Neurol
2018;25(1):97–104.
[16] Steyn FJ, Ioannides ZA, van Eijk RPA, Heggie S, Thorpe KA,
Ceslis A, et al. Hypermetabolism in ALS is associated with
greater functional decline and shorter survival. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry 2018;89(10):1016–23.
[17] Swinnen B, Robberecht W. The phenotypic variability of amyo-
trophic lateral sclerosis. Nat Rev Neurol 2014;10(11):661–70.
[18] Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio
A, Van Damme P, et al. EFNS guidelines on the clinical
 PRANEU 650 No. of Pages 8

Sclérose latérale amyotrophique P. Codron

management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS)–revised
report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012;19(3):360–75.
[19] Lenglet T, Camdessanché J-P. Stratégie d'exploration ENMG
devant une suspicion de SLA. Pract Neurol 2022;13(4):229–33.
[20] Corcia P, Gordon PH, Camdessanché J-P. Is there a paraneo-
plastic ALS? Amyotroph Lateral Scler Front Degener 2015;16(3–
4):252–7.
[21] Zou ZY, Zhou ZR, Che CH, Liu CY, He RL, Huang HP. Genetic
epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis: a systematic
review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2017;88:540–9.
[22] Haute Autorité de santé – génétique de la sclérose latérale
amyotrophique. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3306915/fr/
genetique-de-la-sclerose-laterale-amyotrophique.

Pour citer cet article : Codron P. Stratégie diagnostique : quel bilan chez un patient suspect de SLA ? Pratique
Neurologique – FMC (2023), https://doi.org/10.1016/j.praneu.2023.01.005