Réhabilitation de La Face Paralysée

RÉHABILITATION DE
LA FACE PARALYSÉE
Georges LAMAS
Frédéric TANKÉRÉ
Peggy GATIGNOL
Delphine VERTU-CIOLINO
Francois DISANT
Thierry VAN DEN ABBEELE
Emmanuel RACY
Francesca Yoshie RUSSO
EDITION 2016
SOMMAIRE
RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE
Sommaire
AUTEURS ET CO-AUTEURS 7
INTRODUCTION 9
I BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT 11

1• Introduction 11
2• Bilan de la paralysie faciale 11
3• Les différentes situations cliniques 14
◗ La paralysie faciale idiopathique 14
◗ Les paralysies faciales post-traumatiques 15
◗ Les paralysies faciales tumorales 16
◗ Les autres causes de paralysie faciale 16
4• Conclusion 16
5• En annexe 16
II ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE 17

1• Paralysie faciale (PF) totale ou subtotale unilatérale 17
III DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE DU NERF FACIAL 19

2• Décompression au cours des paralysies faciales idiopathiques 19
3• Décompression au cours des fractures pétreuses 20
4• Décompression pour PF tumorales 21
5• Références bibliographiques 21
IV SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL 23

2• Voies d’abord du nerf facial 23
3• Technique chirurgicale 24
4• Technique de suture nerveuse 25
5• Technique de greffe nerveuse 25
6• Situations cliniques 28
7• Résultats et facteurs pronostiques 31
8• Conclusion 31
10• Vidéos 33
3
SOMMAIRE
V ANASTOMOSES HÉTÉRO-NERVEUSES 35
L’ANASTOMOSE HYPOGLOSSO-FACIALE 35
1• Indications de l’AHF termino-terminale 36
2• Technique chirurgicale de l’AHF termino-terminale 36
3• Prise en charge rééducative post-opératoire. 37
4• Patients 37
5• Discussion 40
◗ Intensité de l’hémispasme et des syncinésies 40
◗ Atrophie linguale et troubles de l’articulation 40
◗ Hémiatrophie linguale et troubles de la déglutition 41
◗ Qualité de vie post-AHF 41
6• Les alternatives à l’AHF termino-terminale 42
7• Conclusion 42
L’ANASTOMOSE MASSÉTERO-FACIALE : 45
INDICATIONS, TECHNIQUE CHIRURGICALE ET RÉSULTATS
1• Indications 45
3• En post-opératoire 47
4• Résultats 47
5• Discussion 49
VI MYOPLASTIE D’ALLONGEMENT DU MUSCLE TEMPORAL 51

2• La myoplastie temporale 51
3• Indications et contre-indications de la MAT 53
4• Analyse préopératoire 55
◗ Particularités techniques et gestes complémentaires 59
6• Traitements per- et post-opératoires 59
7• Avantages et inconvénients de la technique 60
◗ Les avantages 60
◗ Les complications 62
◗ Résultats fonctionnels et esthétiques 62
8• La myoplastie du masséter 65
9• Conclusion 65
11• Vidéos 68
4
SOMMAIRE
VII TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE 69

1• Place du gracilis dans la réanimation faciale. 69
2• Technique chirurgicale. 70
◗ Anatomie chirurgicale 70
◗ Nerf sural 71
◗ Intervention chirurgicale en deux temps 72
◗ Transfert de gracilis et anastomose vasculaire et nerveuse 72
3• Conclusion 74
VIII LES PARALYSIES FACIALES DE L’ENFANT 75

1• Pour la pratique 75
2• Les Paralysies Faciales Néonatales 75
◗ Les principales étiologies 75
◗ Explorations 78
◗ Stratégies thérapeutiques 79
3• Les Paralysies Faciales d’apparition secondaire 81
◗ Les étiologies 81
IX CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE 85

1• les procédés actifs 87
2• les procédés passifs 87
◗ Pour en savoir plus 88
PRINCIPES DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALYSIE FACIALE

X 89
PÉRIPHÉRIQUE
2• Bilan et prise en charge 90
3• Rééducation de la symétrie et de l’expression faciales 92
4• Les modalités de la prise en charge d’une PFP 94
5• La prise en charge initiale 96
◗ Paralysie faciale idiopathique flasque 96
6• La prise en charge approfondie 98
7• La Neuromuscular Retraining (NMR) 98
8• La Mime Therapy 99
9• Les différents stades de la rééducation 99
10• Le travail musculaire analytique 100
◗ Remarques 101
11• La prise en charge séquellaire 101
12• Les syncinésies 101
13• Le spasme hémifacial 102
14• La toxine botulique 103
15• Cas particulier de la grossesse 103
16• Paralysie faciale chez les enfants 103
5
SOMMAIRE
◗ Réhabilitation de la face paralysée et rééducation 104

17• La réhabilitation après anastomose hypoglossofaciale (AHF) 105
◗ Intensité du spasme hémifacial et des syncinésies 105
◗ Atrophie linguale et troubles de l’articulation 106
◗ Hémiatrophie linguale et troubles de la déglutition 106
18• La myoplastie d’allongement du temporal (MAT) 107
◗ Rééducation à distance : un avenir prometteur ? 110
19• Conclusion 110
21• Vidéos 114
LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL

XI 115
POST-PARALYTIQUE
2• La toxine botulique 116
◗ Les différents types de toxine botulique 116
◗ Structure générale, activité pharmacologique et toxicité 116
◗ Types de toxine botulique disponibles - Indications 117
◗ Conditions d’exécution 119
◗ Précautions générales et matériel 119
3• Utilisation pratique 120
◗ Syncinésies et asymétrie 120
◗ Modalités techniques d’injection 122
◗ Sécurité thérapeutique - Effets indésirables 125
◗ Résultats 125
4• Conclusion 126
6
AUTEURS ET CO-AUTEURS
Auteurs et Co-auteurs
Georges LAMAS,
Professeur des Universités, Chef du service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière,
georges.lamas@aphp.fr
Frédéric TANKÉRÉ, Francesca Yoshie RUSSO,

Professeur des Universités, Assistante des Hôpitaux,
service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière
frederic.tankere@aphp.fr francesca.yoshie.russo@gmail.com
Peggy GATIGNOL, Emmanuel RACY,

Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Paris,
Professeur des Universités, Orthophoniste,
service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière emmanuelracy@hotmail.com
peggy.gatignol@upmc.fr
Jonathan BARBUT,
Chef de clinique Assistant des Hôpitaux de Paris,
François DISANT, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière
Professeur des Universités, Chef de service d’ORL Jonathan.barbut@aphp.fr
de l’Hôpital Edouard Herriot à Lyon
francois.disant@chu-lyon.fr Claire FOIREST,
Assistante des Hôpitaux,
Thierry VAN DEN ABBEELE, service d’ORL Hôpital Saint Joseph, Paris
Professeur des Universités, Chef du service d’ORL clairefoirest@hotmail.fr
à l’Hôpital Robert Debré
thierry.van-den-abbeele@aphp.fr Elodie LANNADERE,
Orthophoniste,
service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière
Isabelle BERNAT,
elodie.lannadere@aphp.fr
Praticien Hospitalier,
et service d’explorations fonctionnelles
Diane PICARD,
Orthophoniste,
neurophysiologiques Groupe Hospitalier
Master II neuro-psychologie et neuro-sciences,
Pitié-Salpétrière
isabelle.bernat@aphp.fr
diane.picard@aphp.fr
Delphine VERTU-CIOLINO, Bruno FAYET

Praticien hospitalier, Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Paris,
service d’ORL de l’Hôpital Edouard Herriot à Lyon praticien hospitalier temps partiel à Cochin-hotel Dieu
delphine.vertu-ciolino@chu-lyon.fr bruno.e.fayet@gmail.com
7
8
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Georges LAMAS
Les monographies constituent toujours un événement important dans le cadre du congrès annuel
de la SFORL. Il suffit de voir tous les participants impatients d’avoir leur exemplaire faire le siège du
stand de la société Amplifon et particulièrement les médecins étrangers voulant ramener dans leur
pays cette mise au point française sur un sujet quotidien de la pratique ORL.
Cette année, nous sommes en charge de la réhabilitation de la face paralysée. L’équipe du

service d’ORL du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a la responsabilité de présenter la prise en
charge de ces patients traumatisés par l’atteinte majeure que représente une paralysie faciale. Je
remercie donc Frédéric Tankéré, Peggy Gatignol, Isabelle Bernat pour leur travail quotidien dans le
service d’ORL du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière. J’ai demandé de l’aide à d’autres spécialistes
de la question, François Disant pour le transfert musculaire libre, Thierry Van Den Abbeele pour une
mise au point sur la particularité de la prise en charge chez l’enfant, Delphine Vertu-Ciolino pour
les anastomoses entre le nerf facial et le nerf masséterin, Emmanuel Racy pour la prise en charge
de la paupière paralysée, Francesca Russo pour l’utilisation de la toxine botulique, enfin Elodie
Lannadère et Diane Picard pour la prise en charge orthophonique.
Pour terminer ces remerciements, permettez-moi de rendre hommage à deux personnes sans
lesquels nous ne serions pas en mesure d’écrire ces quelques chapitres. Jacques Soudant m’a
permis d’être le responsable du service. Héritier de l’école de Lariboisière de Maurice Aubry,
Paul Pialoux et Georges Freyss, il nous a permis de nous épanouir dans la prise en charge de ces
patients difficiles grâce à son expérience, ses conseils avisés et souvent visionnaires. Jean-Claude
Willer a été notre caution scientifique. Ces travaux remarquables sur l’électrophysiologie du nerf
facial nous ont permis de gravir des étapes universitaires essentielles et de nous ouvrir la porte des
grandes revues internationales. Enfin, un grand merci au Pr Patrice Tran Ba Huy, successeur de Paul
Pialoux et Georges Freyss, déjà sus-cités. Il a choisi le sujet de cette monographie et ses auteurs et
nous fait bénéficier de ses conseils toujours pertinents pour la relecture.
Il fallait délimiter le sujet. Nous avons donc décidé du plan suivant :

• Bilan d’un patient candidat à une prise en charge de sa paralysie faciale
• Arbre décisionnel de la prise en charge
• Décompression du nerf facial
• Sutures et greffes du nerf facial
9
• Anastomoses hétéro-nerveuses
- Anastomose hypoglosso-faciale
- Anastomose massétero-faciale
• Myoplastie d’allongement du temporal
• Transfert musculaire libre de Gracilis
• Particularités de la prise en charge chez l’enfant
• Chirurgie palpébrale palliative
• Rééducation des paralysies faciales
• Utilisation de la toxine botulique dans la prise en charge des paralysies faciales.
Georges Lamas
10
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT I
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

Georges LAMAS, Frédéric TANKÉRÉ, Peggy GATIGNOL
1• Introduction
Le patient qui consulte pour une réhabilitation de paralysie faciale (PF) doit bénéficier d’un bilan
précis afin de proposer la technique la plus appropriée de prise en charge. En effet, le patient
peut être vu à des moments très variés de l’évolution de sa paralysie. L’étiologie de la paralysie
peut être certaine ou suspectée. Enfin, le terrain peut faire préférer une technique plutôt qu’une
autre du fait de lésions associées, de l’état général et des souhaits et motivations du patient.
2• Bilan de la paralysie faciale

L’interrogatoire permet de préciser le contexte clinique dans lequel est survenue la paralysie
faciale, sa date de début, son mode d’installation, ses signes d’accompagnement, son évolution
et les bilans et traitements déjà réalisés.
La date de début doit être précisée pour deux raisons. Pour savoir s’il existe encore une
possibilité évolutive spontanée et pour le choix du type de réhabilitation. Les possibilités évolutives
spontanées sont fonction du site lésionnel et de l’éventuelle repousse axonale qui dépend de la
lésion nerveuse. Elles sont possibles pour les paralysies faciales idiopathiques qui peuvent avoir un
début de récupération jusqu’à 6 à 7 mois. C’est en fait surtout pour les lésions traumatiques que le
site lésionnel dicte l’échéance de la récupération. Schématiquement, une lésion parotidienne doit
récupérer entre 3 et 6 mois, une lésion pétreuse entre 4 et 8 mois, une lésion dans l’angle ponto-
cérébelleux et le tronc cérébral entre 7 et 12 mois. Passé ce délai, les chances de récupération
spontanée deviennent nulles, autorisant une prise en charge de réhabilitation.
Le délai entre l’installation de la paralysie et la prise en charge intervient également pour le choix
des techniques chirurgicales. Une réparation directe du nerf est possible essentiellement au cours
de l’année qui suit l’installation de la PF, une anastomose hypoglosso-faciale (AHF) pendant 3 à
4 ans alors que la myoplastie d’allongement du muscle temporal (MAT) ou le transfert musculaire
libre (TML) ne connaissent pas de délais.
Le contexte clinique est également fondamental. La PF peut survenir dans un contexte très
évocateur permettant un diagnostic de certitude. Il s’agit des fractures pétreuses, des plaies de
la région parotidienne ou de la face, des traumatismes chirurgicaux après chirurgie de la face,
de la parotide, du rocher de la fosse postérieure ou de l’exérèse de tumeurs du nerf facial lui-
même. La situation de la lésion et le délai permettent de savoir si une récupération spontanée ou
un geste de réparation directe du nerf sont encore possibles. L’état physiologique du nerf en fin
d’intervention, telle qu’elle est pratiquée au cours de la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux
11
I BILAN PRÉ THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
avec utilisation d’un monitoring du nerf facial, aide également à l’appréciation de la situation.
Ailleurs le contexte ne permet qu’un diagnostic suspecté, installation brutale d’une PF idiopathique
ou progressive d’une lésion tumorale. Le bilan étiologique devra donc être repris avant la décision
de réhabilitation.
L’examen clinique permet de grader la PF selon la classification de House et Brackmann (tableau 1).
Il permet de différencier les PF complètes ou quasi complètes (grade V et VI) et les paralysies ayant
récupéré avec des séquelles (grade III et IV) à type de spasme et de syncinésies. Ces séquelles sont
mieux évaluées par le grading de Sunnybrook (tableau 2). Une évaluation électromyographique
complète cet examen clinique.
L’examen clinique permet également la réalisation d’un examen ORL et des paires crâniennes,
en particulier nerf trijumeau, grand hypoglosse et nerfs mixtes. Un examen ophtalmologique
complémentaire est souvent nécessaire pour apprécier l’état cornéen. L’état général,
psychologique et les motivations du patient sont également à apprécier.
Tableau 1 : grading de House et Brackmann
TABLEAU DE COTATION DE HOUSE-BRACKMANN
Grade I Mobilité faciale et tonus normaux
Dysfonction légère :
• Au repos, visage symétrique et tonus normal
Grade II
• Lors de mouvements, légère asymétrie sans contracture avec présence possible
de discrètes syncinésies
Dysfonction modérée :
• Au repos, visage symétrique et tonus normal
Grade III • En mouvement, diminusion globale de la mobilité avec asymétrie non
défigurante ; fermeture oculaire complète avec effort ; spasmes et syncinésies
modérés
Dysfonction modérée à sévère :
• Au repos, symétrie globalement conservée, tonus normal
Grade IV
• En mouvement, asymétrie importante et/ou défigurante ; fermeture incomplète
de l’oeil même avec effort ; syncinésies ou spasmes sévères
Dysfonction sévère :
• Au repos, asymétrie évidente et diminution du tonus
Grade V
• Lors de mouvements, mobilité à peine perceptible au niveau oculaire et buccal ;
pas de syncinésie ni spasme possible
Grade VI Paralysie faciale complète, mouvements impossibles
12
Tableau 2 : grading de Sunny-Brook
Les examens radiologiques sont constitués par l’IRM du nerf facial et les scanner en coupes fines
du rocher.
L’IRM du nerf facial est indispensable avant toute décision de réhabilitation de PF. Elle doit
explorer tout le trajet du nerf facial depuis le tronc cérébral jusqu’à sa terminaison parotidienne.
Si elle n’avait pas encore été faite, on pourra avoir un état précis du nerf et éliminer une lésion
méconnue en particulier sur le nerf et/ou dans la parotide. Dans un contexte connu, elle refait
le point sur la pathologie responsable de la PF. Il faut être vigilant sur la qualité de cet examen
car l’on voit trop souvent des examens incomplets avec un compte rendu qui n’est pas en
adéquation avec la demande s’il ne décrit pas le nerf facial précisément. Il ne faut pas hésiter à
discuter avec le radiologue en cas d’imprécision.
Le scanner en coupes fines du rocher n’est utile que s’il existe une lésion pétreuse nécessitant
un nouveau bilan.
Les explorations fonctionnelles sont surtout représentées par l’électro-myographie faciale. Cet
examen parait indispensable avant toute décision de réhabilitation. En effet, il peut permettre
de s’assurer du caractère total de la paralysie car des fausses récupérations peuvent être le
fait d’une réinnervation croisée. Ce préalable est indispensable si la réhabilitation comporte une
section du tronc du nerf facial en cas d’anastomose hétéro-nerveuse. Il comporte une épreuve
13
de stimulation permettant d’apprécier l’excitabilité du nerf. Elle peut être nulle ou diminuée et
dans ce cas on calcule la perte axonale en comparant le résultat avec celui de la stimulation
controlatérale. La réinnervation croisée est étudiée en recueillant la réponse du coté paralysé
après stimulation du coté sain. L’étude du réflexe de clignement peut être intéressante pour
affirmer l’existence d’un bloc de conduction complet. L’épreuve de détection à l’aide d’aiguilles
insérées dans les muscles apprécie, lors des mouvements volontaires, l’activité musculaire. Il peut
exister des potentiels de dénervation ou de réinnervation. Elle peut objectiver une hypertonie et
les syncinésies.
L’étude du réflexe stapédien et le test d’étude de la sécrétion lacrymale de Schirmer peuvent
préciser la localisation sur le nerf de la lésion, portion mastoïdienne pour le réflexe stapédien et
ganglion géniculé pour le test de Schirmer.
Les examens biologiques comportent un bilan usuel avec une numération, une CRP et une
glycémie étant donné la grande fréquence des paralysies faciales chez le diabétique. Les
sérologies sanguines sont effectuées en fonction du contexte pour le zona, l’herpès, l’HIV, la
syphilis ou la maladie de Lyme. L’indication de la ponction lombaire doit être discutée lorsque la
paralysie faciale s’accompagne de manifestations neurologiques non expliquées. Elle permet une
étude chimique du liquide céphalo-rachidien, une recherche de cellules anormales, un dosage
de l’enzyme de conversion et des sérologies notamment pour recherche de la maladie de Lyme.
Les autres éléments du bilan comportent la pratique de photographies et de vidéos en prenant
soin de demander au patient une autorisation d’utilisation. On demande également un bilan
préréducatif normé auprès d’un orthophoniste ou d’un kinésithérapeute habitué à la prise en
charge des paralysies faciales. Il a pour but d’apprécier les possibilités de progrès prévisibles à
partir de l’état actuel. Il prépare les patients à une éventuelle chirurgie de réhabilitation expliquant
les principes et l’importance de la rééducation. Ce bilan peut être un argument pour le choix
d’une technique de réhabilitation dont on doit présenter les avantages et les inconvénients.
3• Les différentes situations cliniques

Les éléments du bilan qui ont été décrits permettent d’avoir un diagnostic précis, une évaluation
de la paralysie faciale et de ses possibilités évolutives spontanées et la faisabilité d’utilisation des
différentes techniques de réhabilitation.
◗ La paralysie faciale idiopathique

C’est la cause la plus fréquente de PF périphérique, environ 80% des patients.
Elle doit être traitée médicalement (corticoïde, antiviraux). La réhabilitation intervient à plusieurs
niveaux.
Dès que l’atteinte est potentiellement grave (grade V et VI), les patients doivent pouvoir bénéficier
d’une prise en charge rééducative dont le but est de minimiser les séquelles à type de contracture
ou de syncinésies. Précocement peut se discuter dans ces cas une décompression chirurgicale
dont nous verrons les indications.
14
L’absence de récupération est très rare de même que l’évolution vers une parésie hypotonique.
Ces derniers cas après nouveau bilan affirmant le caractère idiopathique de la paralysie peuvent
bénéficier d’une chirurgie de réhabilitation.
En fait la cohorte la plus importante de patients est représentée par les séquelles de PF idiopathique
qui sont pris en charge par la rééducation et les injections de toxine botulique.
◗ Les paralysies faciales post-traumatiques

Les paralysies faciales traumatiques sont la cause la plus fréquente d’atteinte définitive nécessitant
une réhabilitation.
Il peut s’agir de traumatismes d’origine chirurgicale. La chirurgie de la fosse postérieure en particulier
l’exérèse des schwannomes vestibulaires est souvent responsable de traumatismes graves du nerf
facial. L’idéal est de pouvoir réparer le nerf immédiatement par suture simple ou greffe. Si la
réparation n’est pas possible, une chirurgie immédiate de réhabilitation peut être réalisée. En cas
de conservation du nerf il faut attendre une récupération spontanée pendant 9 à 10 mois. Au-
delà de ce délai, on peut considérer la paralysie comme définitive et proposer une réhabilitation.
En fonction du délai de prise en charge, de l’état neurologique et des souhaits du patients on peut
proposer une réinnervation par anastomose hétéro-nerveuse, une myoplastie d’allongement du
muscle temporal (MAT) ou un transfert musculaire libre avec greffe trans-faciale.
Les fractures pétreuses peuvent traumatiser le canal facial et entraîner une PF immédiate ou
secondaire. Elles doivent bénéficier d’une corticothérapie. Le site lésionnel est précisé par le
scanner en coupes fines du rocher, l’étude du réflexe stapédien et du test de Schirmer. La gravité
comme pour les PF idiopathiques est en rapport avec l’intensité clinique et le pourcentage de perte
axonale déterminé par l’EMG de stimulation à pratiquer avant J 14. Les indications d’exploration
chirurgicale sont larges pour préciser l’état du nerf et traiter les lésions (levée d’une compression,
réparation d’une section) mais ces gestes ne peuvent être réalisés qu’au cours de l’année qui
suit le traumatisme. Il faut avoir recours ensuite à une réhabilitation. La chirurgie pétreuse est
également responsable de PF traumatiques. Leur prise en charge se rapproche de celles des
fractures pétreuses.
Enfin les patients consultent également souvent au stade de séquelles plus ou moins longtemps
après le traumatisme causal. Le plus souvent comme pour les PF idiopathiques, contracture et
syncinésies doivent être prises en charge par la rééducation et la toxine botulique. Rarement il
s’agit de PF incomplètes flasques qui peuvent progresser même à distance avec une rééducation
adaptée. L’insuffisance du résultat peut faire proposer une MAT qui conserve la fonction faciale
encore présente. Cette situation se voit également avec les PF congénitales où persiste souvent
une activité résiduelle.
La chirurgie parotidienne peut entraîner des paralysies postopératoires. Si le nerf et ses branches
sont intacts, elles doivent récupérer en 4 à 5 mois et ne nécessitent pas de rééducation. On peut
ensuite, en fonction du contexte, proposer rapidement une tentative de réparation du nerf ou de
ses branches mais le plus souvent il faut avoir recours à une chirurgie de réhabilitation type MAT.
15
◗ Les paralysies faciales tumorales

Elles sont le fait de lésion du nerf (schwannome, hémangiome) ou à son contact le long de tout
son trajet dans le tronc cérébral, l’angle ponto-cérébelleux, le rocher, la glande parotide. La PF
est classiquement d’installation progressive mais un début brutal même avec une récupération
n’élimine pas formellement le diagnostic. Elle peut s’accompagner de signes spastiques et de
signes cliniques en rapport avec le siège de la tumeur. Les tests localisateurs (stapédien, Schirmer)
et surtout une IRM de qualité permettent le diagnostic. Lors du dernier symposium international sur
le nerf facial à Boston en 2013, Coxon a rapporté une série d’erreurs diagnostiques. Le cancer
parotidien et le schwannome du nerf facial étaient les causes de diagnostic méconnu les plus
fréquentes. Il retenait trois principales causes d’erreur : une histoire clinique mal analysée, une
insuffisance de l’examen clinique et des examens radiologiques non appropriés. Le traitement de
ces tumeurs peut s’accompagner d’une réparation immédiate du nerf facial si elle est possible.
Dans le cas contraire, une réhabilitation est proposée et son type fonction du site lésionnel et de
la durée de la paralysie faciale.
◗ Les autres causes de paralysie faciale.

Les maladies neurologiques peuvent être responsables d’une PF périphérique ou centrale. L’atteinte
centrale respecte le territoire supérieur et comporte une dissociation automatico-volontaire. Elle est
le plus souvent régressive. Le syndrome de Guillain-Barré, les accidents vasculaires, les méningites,
les maladies dégénératives ou les tumeurs peuvent entrainer des PF périphériques parfois définitives
et nécessitant alors une réhabilitation si le contexte clinique le permet.
De nombreuses autres causes de PF peuvent être responsables d’atteinte graves nécessitant une
réhabilitation. Le bilan doit permettre d’aboutir à un diagnostic de certitude pour ne pas laisser
évoluer une pathologie méconnue.
4• Conclusion
La réhabilitation d’une paralysie faciale nécessite un bilan précis pour préciser le type de lésion
nerveuse et son profil évolutif. Le procédé de réhabilitation, outre les éléments pré-cités, est
fonction du délai de réparation, des autres atteintes nerveuses et des choix d’un patient averti des
avantages et inconvénients des différentes techniques. Ils sont résumés dans l’arbre décisionnel.
5• En annexe
grading de House et Brackmann
grading de Sunnybrook
arbre décisionnel
16
ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE II
ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE

Georges LAMAS, Frédéric TANKÉRÉ, Peggy GATIGNOL
Paralysie faciale (PF) totale ou subtotale unilatérale
VII extra crânien exploitable

VII extra crânien
exploitable
Oui Non
PF < 1 an 1 an < PF < 3/4 ans PF > 4 ans MAT
Décompression Si V non fonctionnel

Suture +/- greffe AHF TT
AHF LT
AMF
Transfert libre de gracilis
Cross face
ou de pectoralis minor
PF : paralysie faciale,
AHF TT : anastomose hypoglossofaciale termino-terminale,
AHF LT : anastomose hypoglossofaciale latéro-terminale,
AMF : anastomose massétero faciale,
MAT : myoplastie d’allongement du muscle temporale
17
18
DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE DU NERF FACIAL III
DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE
DU NERF FACIAL
Georges LAMAS, Frédéric TANKÉRÉ, Jonathan BARBUT
1• Introduction
Le nerf facial intra-pétreux a le plus grand trajet intra-osseux des nerfs de l’organisme humain. Cette
partie du nerf est également le siège le plus fréquent des différentes pathologies qui altèrent sa
fonction. Aussi la chirurgie décompressive peut être utilisée dans la prise en charge des paralysies
faciales idiopathiques, traumatiques ou tumorales.
écompression au cours des paralysies faciales

2• D
idiopathiques
Le traitement couramment admis de la PF idiopathique est la corticothérapie qui améliore de
manière significative le risque de séquelles. La prescription d’antiviraux reste discutée, apportant
semble-t-il un mieux. Le risque de séquelles à type de contractures et de syncinésies est minoré
par le traitement médical puisque l’on passe globalement de 70% à 90% de guérison (grade I ou
II) (1). Ces chiffres, valables pour toutes les PF idiopathiques , tous stades confondus, deviennent
beaucoup plus mauvais si l’on ne tient compte que des atteintes graves (grade V et VI). La perte
axonale déterminée par l’électromyographie de stimulation est un baromètre très fiable. A 90% de
perte axonale à j14 correspondent 50% de
séquelles (2). A 100% tous les patients auront
des séquelles. Celles-ci sont très invalidantes
pour le patient qui se réfère à une face qui
était normale. Elles sont sous-estimées par
le soignant qui, lui, se réfère à une face
complétement paralysée et donc trouve le
résultat satisfaisant (3).Elles sont également
très mal évaluées par le grading de House et
Brackmann qui fait classer le patient en règle
en grade III sans évaluation quantitative de
l’intensité de ces séquelles or le but de la
décompression est de diminuer l’intensité des
Figure 1. Décompression paralysie faciale idiopathique
séquelles qui sont inéluctables dès qu’il existe
une atteinte sévère du nerf .
Le support physiopathologique de la décompression est l’existence d’une inflammation du nerf
prédominante au niveau de la portion labyrinthique, partie la plus étroite du canal de Fallope et
19
III DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE DU NERF FACIAL
pouvant expliquer une ischémie. Si la notion d’inflammation est évidente comme en témoigne la
prise de contraste du nerf en IRM après injection de Gadolinium, l’efficacité d’un geste chirurgical
fait toujours l’objet de controverses. Certains auteurs (Ganz, Yanaghira, Hato) prônent toujours un
geste chirurgical précoce. D’autres n’y voient aucun intérêt (May, Adour, Barabara). Le problème
n’est donc pas résolu. Pour notre part, nous prônons une sélection rigoureuse des patients : perte
axonale complète avec facteurs péjoratifs tels douleurs persistantes, syndrome vestibulaire,
potentiels précoces de dénervation. L’intervention doit être faite rapidement idéalement à j14
chez un patient prévenu du risque de labyrinthisation et du bénéfice attendu. Elle consiste en un
abord sus-pétreux avec repérage des nerfs pétreux, ouverture du canal au niveau de la loge du
ganglion géniculé, de la portion labyrinthique, et du début de la portion tympanique, incision de
la gaine du nerf. Le geste chirurgical ne dispense pas bien sûr d’un traitement médical corticoïde
préopératoire et d’une rééducation.
3• Décompression au cours des fractures pétreuses

L’indication d’une décompression ou plutôt d’une exploration chirurgicale du nerf facial est
beaucoup plus facilement posée. Elle s’adresse aux traumatismes sévères du nerf. Les éléments en
faveur d’une lésion grave sont l’apparition immédiate de la PF après le traumatisme, l’existence
d’une paralysie cliniquement complète et l’apparition d’une perte axonale totale précoce dès J6
(4). La localisation du site lésionnel est faite par le scanner des rochers en coupes fines, l’étude du
réflexe stapédien et le test de Schirmer. La loge du ganglion géniculé est le siège le plus fréquent
des lésions et est abordée par voie sus-pétreuse ou mastoïdienne en fonction de l’état auditif.
La portion mastoïdienne est le deuxième site
lésionnel par ordre de fréquence.
L’intervention doit être réalisée le plus tôt
possible en fonction des autres lésions
associées surtout neurologiques.
Le traitement médical corticoïde à hautes
doses est toujours indiqué ainsi qu’une
rééducation postopératoire.
Il est des cas d’indication plus difficile quand
les patients sont vus plus tardivement. Il
manque la notion d’intervalle libre ou non.
Une perte axonale complète n’a pas la
même valeur. Les indications d’exploration Figure 2. Fracture transversale translabyrinthique du rocher droit
chirurgicale sont en fait larges dès qu’il existe

une paralysie complète avec un site lésionnel clairement vu sur le scanner.
Le premier temps est une exploration qui peut enlever des fragments osseux comprimant le nerf.
L’ouverture de la gaine reste un geste discuté si elle apparait normale. En cas de section est
pratiquée une suture ou une greffe en fonction de l’étendue de la perte de substance.
20
DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE DU NERF FACIAL III
4• Décompression pour PF tumorales

Une décompression peut être réalisée
lorsqu’une tumeur sur le nerf est dans
un espace fermé comme le canal de
Fallope ou le méat acoustique interne (5).
L’intervention consiste alors à ouvrir le canal
osseux ou le méat afin que la tumeur puisse
s’expandre. Cette technique peut permettre
de conserver la fonction et parfois de
l’améliorer en cas de souffrance nerveuse.
On peut en rapprocher les réductions
tumorales conservatrices de la fonction
faciale mais permettant de soulager la
compression ou l’érosion d’organe de
voisinage dans la fosse cérébrale moyenne
ou le labyrinthe (6). Cette réduction plus ou Figure 3. Schwannome du ganglion géniculé gauche
moins complète, effectuée sous monitoring
peut permettre de retarder le sacrifice du
nerf et car la reconstruction ne donnera au
mieux qu’un grade III.
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21
22
SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL IV
SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL

Frédéric TANKÉRÉ, Georges LAMAS
1• Introduction
La réhabilitation de la face paralysée est un problème complexe faisant appel à différentes
techniques de chirurgie reconstructrice ou esthétique mais aussi à des procédés de microchirurgie.
La réparation directe du nerf est la méthode à privilégier de première intention qui consiste à
rétablir la continuité du nerf par une suture nerveuse directe ou après interposition d’un greffon
intermédiaire. Ce type de réhabilitation peut être envisagé dans 2 circonstances cliniques
principales : les lésions nerveuses d’origine traumatique responsables d’une paralysie faciale
immédiate signant un traumatisme sévère du nerf qu’elle soit complète (en cas de lésions de
localisations pétreuses) ou partielle (en cas de lésions faciales ou parotidiennes) et les lésions
d’origine tumorale.
2• Voies d’abord du nerf facial

Elles doivent permettre d’aborder le nerf facial
en zone saine (en amont et en aval de la
lésion) puis de le suivre vers la zone lésée ; elles
nécessitent donc une parfaite connaissance
de l’anatomie des régions traversées par le VII
ainsi que de ses ramifications nerveuses. La voie
d’abord dépend de plusieurs facteurs mais en
premier lieu du siège lésionnel et du type de
geste à réaliser.
Dans son trajet pétreux, la voie d’abord
dépend principalement du statut auditif, de
la localisation et de l’extension de l’atteinte
définies par les données de l’imagerie (TDM
haute résolution du rocher) ou encore des
pathologies associées (fuite de LCR par
exemple dans un contexte traumatique).
Schématiquement, si l’audition est préservée,
les voies sus-pétreuse et mastoïdienne ou
combinées sont privilégiées pour exposer
Figure 1. Tracé des incisions.
les différents segments du nerf (Figure 1). En rouge : incision de parotidectomie.
En bleu : incision mastoïdienne poursuivie en incision
L’abord du ganglion géniculé et du segment temporale (voie sus pétreuse).
23
IV SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL
labyrinthique est réalisée par voie de la fosse cérébrale moyenne alors que les lésions des deuxième
et troisième portions sont abordées par voie mastoïdienne. L’exploration du segment tympanique
nécessite souvent une désarticulation de la chaîne ossiculaire. En revanche, en cas de cophose,
une voie translabyrinthique avec exclusion d’oreille peut être discutée. Elle permet une exploration
des trois segments du nerf.
Dans son trajet extra-crânien, le nerf facial est abordé par voie de parotidectomie afin de repérer
le tronc à son émergence au foramen stylo-mastoïdien (Figure 1). Après avoir réalisé une incision
prétragienne poursuivie dans la région sous- et rétro-lobulaire en voie de lifting, les attaches
postérieures de la glande parotide sont libérées du cartilage tragal, du muscle sterno-cléïdo-
matoïdien et du bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique. La dissection prudente
des dernières attaches tympano-mastoïdiennes et l’hémostase de l’artère stylomastoïdienne
permettent de découvrir le tronc du VII, 5 mm en avant et sous le pointeur de Conley, au bord
supérieur du muscle digastrique. La dissection du tronc se poursuit jusqu’à la découverte de la
bifurcation en branches temporo-faciale et cervico-faciale, confirmant ainsi son identification.
Celle-ci peut être facilitée par l’utilisation d’un neurostimulateur si le nerf est encore en partie
fonctionnel. En fonction des constatations peropératoires et de la topographie ou du mécanisme
lésionnel des branches extracrâniennes, la dissection des branches de division (se répartissant en
éventail et en anastomoses variables) peut se poursuivre plus distalement par voie antérograde ou
nécessiter une dissection rétrograde après avoir identifié les rameaux terminaux sur l’aponévrose
massétériene en avant de la glande parotide.
Les lésions d’une branche isolée peuvent bénéficier d’un abord plus limité, notamment par la plaie
ou la perte de substance. Des repères sont importants à connaitre pour faciliter la recherche de
ces branches :
- le rameau frontal se projette approximativement sur une ligne unissant le lobule et un point situé
1 cm au-dessus de la queue du sourcil,
- les rameaux temporaux montent verticalement en dehors de la face latérale de l’arcade
zygomatique à 1 cm en avant du tragus,
- le rameau marginal de la mandibule suit le plus souvent le bord inférieur du corps mandibulaire.
Initialement situé sous le muscle peaucier, il se superficialise après avoir croisé les vaisseaux faciaux.
3• Technique chirurgicale
La réparation de la continuité du nerf doit respecter un certain nombre de principes (1, 2) :
- Elle doit être réalisée aussi précocement que possible autant pour le bénéfice psychologique
apporté au patient que pour augmenter les chances de succès de la réhabilitation (2). Dans
un contexte traumatique, la prise en charge est souvent différée du fait des lésions associées,
notamment cérébro-méningées. Elle est envisageable durant la première année après la lésion ;
seulement dans les 6 premiers mois pour certains (2). Au-delà de ce délai, la raréfaction des
motoneurones au sein du noyau moteur du nerf facial dans le tronc cérébral augmente très
nettement le risque d’échecs ou de résultats fonctionnels insuffisants.
24
- La suture doit être réalisée de façon

atraumatique en manipulant avec précaution
les extrémités nerveuses. Il ne faut pas réséquer
abusivement l’épinèvre qui garantit la bonne
résistance des sutures.
- La suture doit être réalisée sans tension et en
zone saine ce qui nécessite la résection d’un
éventuel névrome qui se constitue sur l’extrémité
proximale du nerf lorsque la réparation intervient
au-delà de quelques semaines (Figure 2).
Figure 2. A : résection du névrome d’amont.

B : suture épi-périneurale.
C : greffon intermédiaire et double suture épi-périneurale.
4• Technique de suture nerveuse (1-7)

La réparation débute par le parage des berges nerveuses en amont et en aval de la section sous
microscope opératoire et à l’aide de micro-instruments adaptés. Dans le rocher, l’exposition du nerf
en zone saine nécessite le plus souvent un fraisage prudent du canal facial à la fraise diamantée
sous irrigation continue. Les tranches de section nerveuse doivent être affrontées précisément par
2 à 4 points épi-périneuraux au fil monobrin non résorbable 9 ou 10/0 (Figure 2) ou simplement
à l’aide de colle biologique (6, 7), notamment dans l’APC ou le rocher où la suture est difficile
et où le canal facial offre un lit approprié au maintien des tranches de section. Lorsque la perte
de substance nerveuse est faible, il est parfois possible d’éviter l’utilisation d’une greffe dans le
rocher en déroutant partiellement le nerf facial, mais également dans la parotide compte tenu
de la laxité du nerf. Les branches terminales parotidiennes sont plus difficiles à affronter en raison
du faible calibre des rameaux nerveux. La suture nerveuse va acquérir une certaine résistance
mécanique après la 3ème semaine. La croissance axonale s’effectue à raison d’un millimètre par
jour après le franchissement de la zone de suture qui est le siège d’une fibrose cicatricielle. La
récupération est suivie cliniquement et éventuellement par des électromyographies répétées.
5• Technique de greffe nerveuse (3-9)

En cas de perte de substance nerveuse, une suture n’est pas réalisable sans tension et une
réparation à l’aide d’un greffon nerveux intermédiaire s’impose alors. La réparation par greffe
s’effectue en un temps sauf en cas de lésion septique (morsure notamment) où le parage de
la plaie permet le repérage des tranches de section nerveuse qui sont repérées par des fils non
résorbables ou des clips afin de faciliter le temps de réparation secondaire. La technique de
réparation est identique mais nécessite deux lignes de sutures de part et d’autre du greffon. La
repousse nerveuse est en règle un peu plus lente car elle doit traverser ces deux zones de sutures.
Le greffon nerveux est prélevé le plus souvent au sein du plexus cervical superficiel, facile d’accès
et situé dans le même champ opératoire (Figure 3). Son diamètre est bien adapté à la réparation
25
A B
Figure 3. A : greffon de plexus cervical superficiel. B : nerf sural. Le tracé des incisions entre lesquelles le nerf sural
sera strippé.
du nerf facial et il est souvent spontanément bifurqué, permettant ainsi la réparation du tronc et
de la division principale du VII parotidien. Son prélèvement entraine une anesthésie partielle de
l’auricule et de la peau pré-auriculaire régressant partiellement avec le temps.
En cas de perte de substance nerveuse plus importante, un greffon de nerf sural (nerf saphène
externe) est privilégié, sa longueur pouvant atteindre 30 cm. Il nait au niveau du creux poplité
avant de se superficialiser au niveau du tiers supérieur de la jambe. Il chemine sur la face postéro-
externe jusqu’à la malléole externe qu’il contourne par l’arrière. Son prélèvement s’effectue par
des incisions étagées horizontales le long de son trajet après l’avoir repéré derrière la malléole
externe (Figure 3). Les séquelles du site donneur sont acceptables et se limitent à une anesthésie
du bord latéral du pied, fonctionnellement peu gênante pour le patient. Le nerf sural possède une
densité axonale plus importante et l’obtention d’un affrontement optimal nécessite la section en
biseau du nerf facial pour améliorer la congruence des tranches de section nerveuse en cas de
suture termino-terminale.
Le nerf sural est particulièrement utilisé pour les greffes transfaciales, indiquées lorsque l’extrémité
proximale du VII du côté pathologique n’est pas utilisable. Cette technique décrite par Scaramella
en 1971 (10) permet d’anastomoser une branche de division du nerf facial du côté sain (branche
zygomatique pour la réhabilitation du sourire par exemple) au tronc (ou à une branche de 1ère
division du nerf facial du côté pathologique) (Figure 4)). L’intervention débute par une voie de
parotidectomie du côté sain permettant le repérage des branches de division sur l’aponévrose
massétérine puis la sélection, à l’aide d’un neurostimulateur, d’une branche buccale dont le
sacrifice n’entraine pas de déficit fonctionnel important. Un tunnel sous-cutané au dessus de la
26
lèvre supérieure est réalisé pour le passage du greffon

sural jusqu’au côté pathologique. La suture est en
règle termino-terminale mais des neurorraphies latéro-
terminales ont été décrites par certains auteurs avec
une incision épi- ou périneurale sur le nerf receveur
voire sans incision selon la technique de Vitterbo (5,
11) (technique consistant à suturer le greffon trans-
facial sans incision de l’épinèvre du nerf receveur). Le
but de cette technique est de se « brancher » sur le
nerf receveur sans le sacrifier.
Figure 4. Greffe transfaciale. Un greffon de nerf sural est anastomosé

en termino-terminale du côté gauche sur un rameau zygomatique et
du côté droit sur le tronc du nerf facial.
Quelques règles complémentaires doivent être respectées lors de l’utilisation d’un greffon :
- placer le greffon dans un lit receveur sain et bien vascularisé. Certains auteurs entourent le greffon
d’un manchon d’aponévrose ou d’épicrâne (3), notamment dans le rocher. Cette précaution,
dans notre expérience, ne nous semble pas nécessaire.
- respecter le sens physiologique de l’influx nerveux, en suturant (en cas de suture termino-terminale)
l’extrémité distale du greffon à la partie proximale du nerf facial afin d’éviter la déperdition axonale
dans les branches collatérales.
Enfin, citons la possibilité d’utiliser le greffon musculo-nerveux thoraco-dorsal microvascularisé (12).
Le nerf thoraco-dorsal possédant cinq branches de division, il permet la réparation du tronc et de
l’arborescence des branches intra-parotidiennes (Figure 5). Il s’agit d’une technique plus complexe
nécessitant une micro-anastomose vasculaire de l’artère thoraco-dorsale sur les vaisseaux
cervicaux. Ce lambeau a l’avantage d’apporter une palette musculaire pouvant combler une
dépression parotidienne, voire même une palette cutanée en cas d’extension d’un carcinome
parotidien à la peau.
Figure 5. A : prélèvement du lambeau thoraco-dorsal.

B : réparation des branches nerveuses par le nerf
thoraco-dorsal. B
27
6• Situations cliniques
Les étiologies traumatiques des sections du VII sont de deux types. Il peut s’agir de traumatismes
iatrogènes au cours de la chirurgie des régions traversées par le nerf, ou de lésions d’origine
accidentelle secondaires à une fracture pétreuse ou à une plaie de la région parotidienne ou
faciale.
Les lésions iatrogènes avec rupture nerveuse ne sont pas rares dans la chirurgie de l’angle
ponto-cérébelleux (APC) ou du méat acoustique interne, mais beaucoup plus exceptionnelles
dans la chirurgie otologique ou parotidienne (7, 13, 14). La réparation dans l’APC est réalisée le
plus souvent par un greffon de plexus cervical superficiel, à condition que l’émergence du nerf
facial au tronc cérébral soit identifiable et de bonne qualité (Figure 6). Lorsque ces conditions ne
sont pas réunies et qu’une greffe n’est pas possible, la réhabilitation repose sur une anastomose
hétérotopique (anastomose entre le VII et un autre nerf : XII ou nerf masséterin par exemple).
Dans le rocher, la réparation est également réalisée le plus souvent par un greffon intermédiaire
de nerf grand auriculaire (Figure 7) ou plus rarement de nerf sural quand le délabrement nerveux
est important alors que dans la chirurgie parotidienne, la laxité du nerf peut autoriser souvent une
suture simple sans tension (Vidéos 1 et 2).
Figure 6. Résultat d’une réparation

du nerf facial droit dans l’angle
ponto-cérébelleux par greffe de nerf
grand auriculaire au cours de la chirurgie
d’un schwannome vestibulaire.
Figure 7. Résultat à 2 ans d’une réparation

du segment mastoïdien du nerf facial
gauche par greffe de nerf grand auriculaire
(paralysie faciale iatrogène).
Figure 8. Photo peropératoire. Section de la partie distale

du segment tympanique du nerf facial droit.
Figure 9. Coupe axiale de rocher droit.
Fracture translabyrinthique passant par le segment
tympanique du nerf facial qui apparait à 90°
de son axe habituel (flèche).
28
Dans les étiologies d’origine accidentelle, les modalités de réparation sont semblables à
celles de la chirurgie pétreuse en cas de fracture du rocher (3, 4) (Figures 8 et 9) (Vidéos 3 et
4). L’exploration chirurgicale doit être menée le plus précocement possible et la voie d’abord
utilisée dépend des résultats du scanner haute résolution. En revanche, dans la parotide, le
mode de réparation varie en fonction de la perte de substance nerveuse : suture simple sans
tension en cas de lésions franches (par arme blanche notamment) (Figure 10), greffe nerveuse
quand la contusion est plus étendue et parfois impossibilité de réparation (notamment en cas
de traumatisme balistique) contraignant l’opérateur à envisager secondairement une chirurgie
palliative par transfert musculaire par exemple.
Figure 10.
A. à gauche : cicatrice cervicofaciale
par une scie circulaire.
B. à droite : résultat d’une suture simple
des branches inférieures du nerf facial
gauche réalisées 6 mois après l’accident.
Le tonus de la moitié inférieure du visage
est satisfaisant.
A B
Une particularité est à souligner dans les lésions du VII parotidien ou de ses branches plus distales
au niveau de la face, notamment lors d’agression à l’arme blanche. Lorsque le patient est pris
en charge dans les 3 premiers jours après la lésion nerveuse, la dégénérescence wallérienne
n’est pas complète et le chirurgien peut utiliser le monitoring qui l’aide avec le neurostimulateur à
repérer la ou les extrémités distales du nerf au sein du tissu cicatriciel.
Les étiologies tumorales sont également de
deux types : soit une lésion tumorale propre du
nerf facial (schwannome ou hémangiome du
VII principalement) (Figures 11 à 13) (Vidéo 5),
soit un envahissement nerveux par une tumeur
de voisinage, pétreuse (métastase, carcinome
du conduit, paragangliome…) (Figure 14)
ou parotidienne essentiellement. Dans notre
service, devant un schwannome du VII, nous
posons une indication opératoire lorsque les
patients présentent une paralysie faciale de
grade > 3 ou parfois plus précocement (PF < 3)
quand l’importance du volume tumoral exerce
un effet de masse sur le lobe temporal ou le
tronc cérébral (risque vital pour le patient ou
risque de survenue d’une épilepsie) (Figure 12)
Figure 11. Otoscopie gauche montrant un processus expansif
rétro-tympanique correspondant à un schwannome du nerf
facial.
29
Figure 12. Coupe axiale d’IRM en séquence pondérée T1 Figure 13. TDM en coupe axiale du rocher gauche.
avec injection. Schwannome du nerf facial gauche Présence d’une lésion tumorale envahissant la loge
envahissant le méat acoutique interne, la loge du ganglion du ganglion géniculé. La présence de calcifications
géniculé et s’étendant au sein de la fosse cérébrale moyenne. au sein de la lésion évoque un hémangiome du nerf facial.
Figure 14.
A : TDM en coupe axiale
du rocher gauche montrant
une lyse de la paroi postérieure
du méat acoustique externe
(flèche blanche) par un
carcinome épidermoïde
du conduit auditif.
B : TDM en coupe coronale
montrant une lyse du canal
facial (flèche rouge).
A B
ou encore lorsque le labyrinthe est menacé à court terme par

l’extension de la lyse osseuse. Devant ces étiologies, le sacrifice
d’une partie du nerf est la règle et la réparation s’effectue dans
le même temps opératoire que l’exérèse tumorale par un greffon
nerveux intermédiaire (3, 4, 6, 9). Le nerf grand auriculaire est
fréquemment divisé et peut reconstruire la bifurcation nerveuse
au sein de la glande parotide (Figure 15) (Vidéo 6).
Si le sacrifice intéresse une grande partie du nerf ou ses branches
distales, la réhabilitation fait appel à d’autres procédés,
notamment à une myoplastie d’allongement du muscle temporal
ou à une greffe de nerf vascularisé au sein d’un lambeau
thoraco-dorsal.
Figure 15. Résultat à 3 ans d’une

réparation par greffe de nerf grand
auriculaire du tronc et de la bifurcation
du nerf facial gauche au cours de
l’exérèse d’un carcinome parotidien.
30
7• Résultats et facteurs pronostiques

La réparation du nerf entraine toujours des séquelles à type de spasme hémifacial. Les meilleurs
résultats ne peuvent être au mieux qu’un grade III de la classification de House et Brackmann.
D’après les données de la littérature (3, 4, 6-9), le taux de succès varie de 67.7% à 86.7% et le
pourcentage d’échecs (grade V ou VI) de 10 à 17.5%. Aucune différence de résultat n’a été mise
en évidence en fonction du type de réparation (suture directe ou greffe), du site d’anastomose
et, semble t-il également, de la longueur du greffon (4, 6, 8). Le délai de récupération varie en
fonction du site d’anastomose (délai d’autant plus long que la suture est proximale), mais pas en
fonction de la longueur du greffon, ni de l’âge du patient, ni d’une éventuelle irradiation secondaire
(3, 7). Un début de réinnervation peut être raisonnablement attendu, après respectivement, 4-5
mois, 7-8 mois et 10-11 mois en cas de réparation dans la parotide, dans le rocher ou dans l’APC.
Les greffes transfaciales selon la technique de Scaramella (10) pour la réparation du tronc du nerf
facial ne sont plus réellement utilisées aujourd’hui car elles donnaient des résultats décevants.
Cette technique n’est utilisée actuellement que pour la réanimation d’une partie de la face avec
des résultats satisfaisants (75% de succès) (15). La réparation par un greffon nerveux vascularisé
thoraco-dorsal donne des résultats variables, parfois très satisfaisants (grade ≤ 3) mais le délai de
réinnervation peut être étonnamment long (jusqu’à 14 mois) (12).
Ces résultats devraient pouvoir s’améliorer dans l’avenir grâce à de nombreux travaux de recherche
fondamentale. Il a notamment été montré que la vitamine D (16), les facteurs neurotrophiques ou
l’utilisation des cellules gliales d’origine olfactives (17, 18) augmentent le pouvoir de régénérescence
des nerfs périphériques et notamment du nerf facial sur des modèles animaux.
8• Conclusion
En conclusion, la réparation du nerf facial est la technique à privilégier de première intention avec
un taux moyen de succès de 75%. Même si ce type de réhabilitation entraine systématiquement des
séquelles, ses résultats fonctionnels et esthétiques sont souvent meilleurs qu’avec les anastomoses
nerveuses hétérotopiques ou les transferts musculaires.
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10• Vidéos
Vidéo 1 - C
as d’une patiente présentant une polychondrite chronique atrophiante responsable
d’otites séreuses répétées. Compte tenu de l’exclusion rapide des aérateurs trans-
tympaniques, un opérateur a tenté de mettre en place un T tube de Goode trans-osseux
en perforant le cadre tympanique postérieur. La patiente a présenté une paralysie faciale
gauche postopératoire immédiate. L’imagerie (TDM) a montré une destruction focale
du canal facial dans son segment mastoïdien. La patiente a bénéficié au deuxième
mois d’une réparation du nerf par un greffon de plexus cervical superficiel. Résultat à 9
ans du geste chirurgical.
Vidéo 2 - Section accidentelle du tronc du nerf facial gauche au cours de la chirurgie d’un
adénome pléomorphe du lobe profond de la parotide. Patiente adressée à J2 dans
le service. Exploration à J3 et suture simple du tronc du nerf facial après parage des
berges. Résultat à 15 mois du geste chirurgical.
Vidéo 3 - Section post-traumatique du segment tympanique du nerf facial droit au cours d’une
fracture transversale du rocher (Accident de la voie publique). Réparation par un greffon
de plexus cervical superficiel 6 mois après l’accident. Résultat à 11 mois de la greffe.
Vidéo 4 - F ilm peropératoire d’une greffe du segment tympanique du nerf facial gauche après
fracture extralabyrinthique du rocher.
Vidéo 5 - Patient présentant une cophose droite post-otitique dans l’enfance et une paralysie faciale
droite depuis 10 mois. L’IRM montrait une prise de signal après injection de gadolinium
englobant le paquet acoustico-facial dans le méat acoustique interne. Tumeur abordée
par voie translabyrinthique. La vidéo expose l’ouverture de l’APC, la résection de la
lésion et la greffe du nerf facial par un greffon de plexus superficiel. L’histologie a conclu
à la présence d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire compatible avec une
sarcoïdose ou une tuberculose. Le bilan d’extension n’a révélé aucune autre anomalie.
Vidéo 6 - Patient opéré d’une récidive post-radiothérapie d’un carcinome à cellules acineuse
parotidien gauche envahissant le tronc du nerf facial et la bifurcation. Réparation par
un greffon de plexus cervical superficiel spontanément divisé (dans le même temps que
l’exérèse tumorale). Résultat à 3 ans du geste chirurgical.
33
34
ANASTOMOSES HÉTÉRO-NERVEUSES V
L’ANASTOMOSE HYPOGLOSSO-FACIALE
Georges LAMAS, Peggy GATIGNOL, Jonathan BARBUT,
Isabelle BERNAT et Frédéric TANKÉRÉ
L’anastomose hypoglosso-faciale termino-terminale (AHF tt) reste le procédé de choix de

réhabilitation de la face paralysée, dès lors que le nerf facial ne peut plus être reconstruit par
suture ou greffe et que ses branches en périphérie sont intactes.
La première anastomose hétéro-nerveuse faciale utilisant le nerf accessoire fut décrite par Drobnick
en 1879. En 1901, l’utilisation du nerf hypoglosse fut imaginée par Furet en raison de la proximité du
noyau facial et de celui de l’hypoglosse dans le tronc cérébral et de leur territoire superposé au
niveau de l’aire motrice principale et réalisée la même année par Korte qui parla alors du concept
de plasticité cérébrale. Dans les années 20, Sir Charles Ballance écrivit que la réinnervation de la
face justifiait le sacrifice de la motilité d’une hémi-langue pour clore le débat entre les tenants de
l’utilisation du nerf accessoire et ceux qui préféraient le nerf hypoglosse.
Les inconvénients attribués à cette intervention du fait du sacrifice du nerf hypoglosse ont conduit
à proposer d’autres techniques d’anastomose à partir des années 90, en utilisant qu’une partie du
nerf, l’AHF devenant latéro-terminale
(AHFlt)(1). Cette dernière technique
utilisait un greffon nerveux interposé VII VII
entre la moitié de l’hypoglosse
et le nerf facial. Pour éviter cet
intermédiaire, Darrouzet (2) et Atlas
(3) proposèrent un déroutement
du nerf facial. D’autres auteurs ont XII XII
préféré une plastie d’allongement

Anastomose termino-terminale
du muscle temporal (4). Cependant
les véritables progrès récents sont
venus d’une meilleure analyse
des troubles de la déglutition VII VII
et de l’articulation attribués à
tort à l’AHF tt et d’une prise en
Greffe
charge rééducative permettant
la correction de l’atteinte de la
XII XII
motilité linguale et une diminution
des syncinésies et de l’hypertonie
Greffe intermédiaire latéro-terminale Anastomose latéro-terminale
(5-6) (Schéma 1).
Schéma 1
35
V ANASTOMOSES HÉTÉRO-NERVEUSES
1• Indications de l’AHF termino-terminale

L’intervention ne peut être proposée que lorsque les conditions suivantes sont réunies : i) une
paralysie faciale clinique complète, au besoin confirmée par les données de l’EMG ; ii) un délai
rendant inenvisageable une régression spontanée, ce délai étant fonction du site lésionnel (par
exemple 9 mois pour l’angle ponto-cérébelleux) et ne devant pas être supérieur à 4 ans sauf cas
particulier (paralysie longtemps incomplète) ; iii) un nerf facial n’étant pas ou plus directement
réparable par suture directe ou greffe (lésion dans l’angle ou le tronc cérébral) ou en cas d’échec
d’une réparation directe au-delà d’un an ; iv) des branches périphériques intactes ce qui élimine
les atteintes du nerf liées aux résections parotidiennes sacrifiant le nerf et ses branches ; v) deux
nerfs hypoglosse (homo- et controlatéral) fonctionnels.
2• Technique chirurgicale de l’AHF termino-terminale

Elle s’effectue sous anesthésie générale, patient en décubitus dorsal, billot sous les épaules et tête
tournée du côté opposé à l’anastomose. Une incision prétragienne contourne le lobule de l’oreille
et descend sur le bord antérieur du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien jusqu’à hauteur de la grande
corne de l’os hyoïde. Le nerf facial repéré en rétro-parotidien est disséqué jusqu’à sa bifurcation et
sectionné en amont de celle-ci (2 mm). Le nerf hypoglosse repéré dans la région sous-digastrique
est disséqué jusqu’à son entrée dans la loge sous-maxillaire où il est sectionné. L’anse cervicale du
nerf hypoglosse est sectionnée permettant d’amener le bout proximal du nerf sans tension dans
la région parotidienne, en le passant en dedans du ventre postérieur du digastrique après l’avoir
décroisé si nécessaire de l’artère occipitale et avoir coagulé les veines qui l’entourent.
L’anastomose entre les nerfs hypoglosse et facial est réalisée à l’aide d’un point permettant
l’affrontement des deux extrémités nerveuses et/ou de la colle biologique (Photos 1,2,3 et 4).
Photo 1. Repèrage du nerf hypoglosse Photo 2. Repèrage du nerf facial
36
Photo 3. Section du nerf hypoglosse Photo 4. Anastomose hypoglosso-faciale
3• Prise en charge rééducative post-opératoire.

La rééducation doit être expliquée au patient avant l’intervention. Elle débute dès le lendemain
de l’acte chirurgical par des exercices de mouvements de la langue afin de corriger la
dénervation de l’hémi-langue mobile. Le patient est revu tous les 15 jours pour vérifier la qualité
des exercices réalisés. On associe à ces exercices linguaux des massages internes et externes
de la face favorisant initialement la détente du coté sain puis diminuant la contracture pouvant
apparaitre du coté opéré lorsque les muscles sont réinnervés. La réinnervation de la face par
les axones du nerf hypoglosse repoussant dans le nerf facial débute en moyenne au quatrième
mois bien qu’une prise en charge rééducative précoce semble accélérer le processus. Elle est
objectivée par l’appui lingual qui s’accompagne d’une contraction des muscles zygomatiques
permettant l’élévation de la commissure. Elle permet la réapparition d’un tonus qui symétrise la
face au repos. Les mouvements sont d’abord initiés par des mouvements linguaux puis sans l’aide
de la langue. Il faut éviter les mouvements en force, les mastications quotidiennes de chewing-
gum, les stimulations électriques. Il faut privilégier la réalisation de petits mouvements symétriques
sans forçage pour éviter de favoriser l’apparition d’hypertonie et de syncinésies (7). Ce type
de complications doit être pris en charge par des techniques adaptées de rééducation avec
éventuellement des injections de toxine botulique. Les exercices que doit faire le patient doivent
être poursuivis longtemps car on observe au fil du temps une intégration corticale qui permet
un certain degré de motricité automatique et émotionnelle et non plus purement volontaire. Un
travail plus spécifique basé sur le modèle FACS de Eckman (8) permet d’anticiper et d’autonomiser
la récupération fonctionnelle et émotionnelle. Tous les exercices peuvent se faire à domicile selon
un travail établi par le thérapeute et le patient.
4• Patients
Notre série comporte entre 2004 et 2015, 77 patients, 41 femmes et 36 hommes. L’âge moyen est
de 46.08 ans (DS : 16.15, SR : 0.88).
La première indication de L’AHF restait la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux pour l’exérèse des
schwannomes vestibulaires (37 cas) et à un moindre degré des méningiomes (5 cas). La plupart
de ces patients ont été opérés dans d’autres services et arrivent plus ou moins tardivement pour
la réhabilitation de leur face paralysée.
37
Dans 13 cas il s’agissait de tumeurs du nerf facial (9 schwannomes, 3 hémangiomes, 1 méningiome

du conduit auditif interne, une métastase du ganglion géniculé) ; dans 11 cas d’une pathologie
du tronc cérébral ; dans 5 cas, la paralysie était secondaire à une pathologie pétreuse. Les
différentes étiologies sont résumées dans le tableau 1.
Etiologies des paralysies faciales réhabilitées

Exérèse schwannomes vestibulaires 37
Exérèse méningiomes angle ponto-cérébelleux 6
Tumeurs nerf facial 11
Pathologie tronc cérébral : tumeurs, accidents vasculaires, 12
malformations vasculaires
Fractures pétreuses 3
Paralysies faciales idiopathiques 3
Métastases méat acoustique interne 2
Cholestéatome pétreux 1
Chémodectome 1
Méningite à pneumocoque 1
Le délai entre la survenue de la paralysie faciale et la chirurgie de réhabilitation était dans 36 cas
inférieur à 11 mois, dans 31 cas compris entre 12 et 36 mois et dans 10 cas supérieur à 36 mois.
Dans ce dernier groupe, la paralysie était en fait pendant longtemps incomplète.
Le début de la réinnervation est survenu entre 3 mois et 6 mois. Le résultat sur la fonction faciale a
pu être étudié chez 75 patients car 1 est perdu de vue et 1 est décédé avant de pouvoir apprécier
le résultat. Ils sont classés selon le grading de House et Brackmann (9) bien que cette évaluation ne
soit pas la plus pertinente pour l’AHF. De plus, l’occlusion palpébrale doit être jugée sans l’aide de
la langue qui permet toujours d’obtenir la fermeture de l’œil. On obtient 34 grade III, 40 grade IV
et un grade V. Si l’on étudie le résultat en fonction du délai, on constate pour les patients opérés
avant 1 an, 22 grade III et 14 grade IV alors que pour ceux opérés après 1 an on retrouve 12 grade
III, 26 grade IV, 1 grade V. Si l’on isole dans ce dernier groupe les patients opérés au-delà de 3 ans,
3 sont en grade III et 7 en grade IV. Les résultats sont donc meilleurs pour les patients opérés plus
précocement. Les patients retrouvent une face symétrique au repos. L’amplitude des mouvements
est variable, parfois correcte, ailleurs plus limitée. On constate une amélioration avec le temps,
les mouvements devenant plus automatiques. Les signes de contracture et les syncinésies restent
modérés grâce à la rééducation de même que la motilité et l’hémi-atrophie linguale.
Un seul patient est en échec relatif. Il s’agit d’un volumineux chémodectome envahissant l’étage
postérieur de la base du crâne. L’anastomose est fonctionnelle mais le patient est resté hypotonique.
Une myoplastie d’allongement a été réalisée secondairement permettant la symétrisation de la
face.
Vingt patients ont en outre bénéficié d’une chirurgie palpébrale lorsqu’il existait des problèmes
d’exposition cornéenne. Elle comprenait un alourdissement de la paupière supérieure avec une
plaque d’or (10) et la réalisation d’une canthoplastie externe avec un tarsalstrip.
38
Il n’a pas été constaté de troubles de l’articulation ou de la déglutition imputables au geste

chirurgical. Avant la récupération, une gêne pour les bilabiales et un schlintement sont possibles
du fait de l’hypotonie jugale et de la faiblesse du sphincter buccal liées à la paralysie faciale. Les
patients ayant présenté auparavant des troubles de la déglutition pouvaient présenter une gêne
transitoire (Photos 5 à 11).
Photo 5 et 6. AHF droite
Photo 7. AHF droite Photo 8. AHF droite grade III Photo 9. AHF droite
Photo 10. AHF droite Photo 11. AHF grade IV
39
5• Discussion
Seront discutés les inconvénients attribués à l’AHF tt et les alternatives possibles
De nombreux reproches ont été faits à cette technique chirurgicale : intensité de l’hémispasme
et des syncinésies, altération de la fonction linguale du fait de la section du nerf hypoglosse
responsable d’une hémiatrophie linguale, de troubles de l’articulation et de la déglutition. On
peut argumenter la faiblesse des études analysant les conséquences de l’AHF sur l’articulation et
la déglutition, et surtout déplorer l’absence de prise en charge rééducative chez ces patients (11).
◗ Intensité de l’hémispasme et des syncinésies

Il s’agit d’une complication souvent rapportée justifiant pour certains l’utilisation d’une partie
seulement des axones de l’hypoglosse (1,2,3). L’hémispasme et les syncinésies sont des séquelles
fréquentes des paralysies faciales graves et doivent être prises en charge par une rééducation
appropriée éventuellement complétée par des injections de toxine botulique. Plus spécifiques
pour les AHF sont les syncinésies œil -langue que l’on peut également très nettement améliorer
avec la rééducation spécifique.
En effet, une prise en charge précoce (J+ 1 jour post AHF) engendre une amélioration clinique
plus précoce que les 4 mois traditionnellement attendus lors d’une chirurgie réalisée rapidement
après la survenue de la PF. Les premiers signes de réinnervation électro-myographique s’observent
au bout de 3 mois avec un gain axonal croissant, pratiquement complètement acquis à 8 mois y
compris pour la réinnervation croisée de la langue. Le résultat clinique est habituellement une face
symétrique au repos avec une occlusion palpébrale forcée complète ou du moins suffisante pour
la protection cornéenne. Le muscle frontal est en règle paralysé, le sourire est possible, de plus
en plus symétrique avec également des mouvements de dissociations droite /gauche sans appui
lingual à 6 mois, syncinésies et hémispasme étant moins fréquents.
Il en est de même pour les anastomoses réalisées plus tardivement (soit à plus de 3 ans) mais le résultat
est souvent plus tardif avec une occlusion palpébrale moins fréquente (majorité de grade IV).
◗ Atrophie linguale et troubles de l’articulation

Le deuxième inconvénient mentionné dans la littérature est la paralysie et l’atrophie de
l’hémilangue. Il est certain que l’AHF tt entraîne une atteinte linguale du fait de la section du nerf
hypoglosse. Mais les avis divergent quant aux conséquences qu’elle engendre. De nombreux
auteurs lui attribuent de plus des troubles de l’articulation. En effet, la déviation linguale est
perceptible à J+8h de l’intervention, mais régresse à J+ 4 mois et s’annule à J+9 mois avec la
mise en place d’une rééducation spécifique, ciblée et quotidienne (8-9). Cette amélioration est
liée à un phénomène de réinnervation croisée, confirmé par des électromyographies linguales.
Les critiques les plus fréquemment mentionnées concernent l’articulation. Or, usant d’un test de
décision lexicale et de protocoles d’analyse de l‘intelligibilité de la parole (11), nous avons montré
que ces troubles n’étaient pas imputables à l’atrophie : les perturbations observées au niveau
des phonèmes ne correspondent pas à une mauvaise position du point d’articulation mais sont
plutôt des déformations dues à une stase salivaire (12). Dans notre étude, les palatogrammes
40
qui montrent la position de la langue lors de l’articulation sont similaires pour tous nos patients,
que l’atrophie linguale soit sévère, modérée, légère, voire inexistante. L’intelligibilité de la parole
n’est pas entravée (13). Les patients ayant suivi une rééducation spécifique de la langue ont une
atrophie beaucoup moins importante et une parfaite motilité linguale en comparaison à des sujets
non rééduqués.
◗ Hémiatrophie linguale et troubles de la déglutition

Au même titre que les troubles articulatoires, les troubles de déglutition ont été très souvent
rapportés. Là encore, aucun trouble de déglutition n’a été confirmé à l’exception d’un défaut
de préhension bilabiale. Les forces mises en jeu (pression labiale et linguale) étant les mêmes
que pendant l’articulation, les mêmes forces « pathologiques » en phase initiale entraînent une
atteinte du premier temps de la déglutition en raison de la faiblesse bilabiale. Mais les controverses
demeurent et des chirurgies ont été réalisées uniquement pour pallier l’atrophie linguale alors
qu’une simple rééducation avec des exercices spécifiques de la langue favorise la réinnervation
de l’hémilangue (8). Ainsi, la langue parvient à effectuer les mouvements de translation nécessaires
pour récupérer les aliments dans le sillon gingivo-jugal. Les patients peuvent ainsi former un bol
alimentaire homogène lors du premier temps de la déglutition.
De plus, au cours des dernières années ont été réalisées des AHF chez des patients présentant
une PF périphérique par atteinte du noyau facial ou des fibres intra-axiales accompagnée de
lésions du noyau trigéminal, abducens et des nerfs mixtes et d’une atteinte cérébelleuse. Ces
indications opératoires restent très controversées en raison de « possibles » dysfonctionnements ou
troubles de la déglutition majorés. A ce jour, nous avons proposé une rééducation à 5 patients
ayant ces critères d’inclusion et aucun n’a eu de troubles de déglutition prouvant, à nouveau,
des « idées reçues ».
◗ Qualité de vie post-AHF

Notre récente étude (14) a porté sur les modalités de récupération de la motricité de la face et
du sourire en particulier, et ses conséquences pour les patients ayant bénéficié d’une chirurgie
réparatrice de la face. Nous pouvons conclure qu’il n’y a pas de différence significative dans
la récupération de la motricité bucco-linguo-faciale en fonction de la chirurgie réhabilitatrice
pratiquée (anastomose VII-XII (AHF) vs myoplastie (MAT) vs transfert de Gracilis (TG). Si cette
récupération est plus lente chez les patients AHF qui doivent attendre plusieurs mois (en moyenne
4 mois) que la repousse axonale ait lieu, elle finit par atteindre le même niveau que celle des
patients MAT qui l’ont obtenue plus vite.
Nous confirmons qu’une prise en charge rééducative précoce et intensive telle que les patients
de notre protocole en ont bénéficié est indispensable à une bonne récupération de la motricité
faciale, et ce quelle que soit la chirurgie. Nous avons par ailleurs constaté la grande importance
de la motivation des patients ainsi que de leur contexte personnel et émotionnel. Ces points
semblent être des facteurs potentiels d’accélération de la récupération.
Enfin, l’échelle d’asymétrie du sourire que nous avons créée a montré sa fiabilité puisqu’elle est
corrélée aux différents indicateurs de la récupération du sourire, en particulier pour le sourire
41
contraint. Elle a également démontré sa sensibilité puisqu’elle constate des différences entre les
sourires contraint et spontané, là où celle de Terzis et Noah n’en perçoit pas.
Nous avons mis en évidence que les patients AHF considèrent posséder une qualité de vie
significativement meilleure que dans la 1ère année. En revanche, nous avons constaté que tel
n’est pas le cas pour les patients MAT que nous avons interrogés, car on note une baisse de cette
satisfaction après la première année.
La rééducation tient donc une place essentielle dans la prise en charge des AHF, elle a pour
objectif de permettre au patient de retrouver tout ou majeure partie de la fonction perturbée. Peu
connues, les bases de la rééducation sont souvent mal appliquées. Par ailleurs, nous confirmons
qu’une prise en charge orthophonique précoce et intensive de la langue est l’élément crucial pour
optimiser la récupération fonctionnelle (au repos comme en mouvement) lors d’une réhabilitation
par AHF.
6• Les alternatives à l’AHF termino-terminale

L’AHF latéro-terminale (AHF lt) par transposition du facial mastoïdien, décrite en France par
Vincent Darrouzet (2,3), est de réalisation plus complexe. Le résultat sur la fonction linguale peut se
détériorer à long terme. L’hypotonie peut être marquée ce qui explique que le nombre d’échec
rapporté est plus important (3 grade 5 sur 19 patients dans la série de Slattery de 2014) (15).
Une autre étude comparant AHF tt et AHF lt montre que contracture et syncinésies sont moins
importantes mais les patients n’avaient pas bénéficié d’une rééducation telle que nous l’utilisons
(16).
L’utilisation du nerf massétérin anastomosé sur le facial parotidien, intéressante sur le plan théorique,
semble connaître un taux d’échec non négligeable. Elle permet cependant une réinnervation plus
rapide de la face et évite les inconvénients liés à la section du nerf hypoglosse.
La myoplastie d’allongement du muscle temporal décrite par Daniel Labbé (4) est une autre
possibilité. Elle nécessite un nerf trijumeau fonctionnel. L’intervention est plus lourde, plus difficile et
ne réinnerve pas la partie supérieure de la face. Elle doit être suivie d’une rééducation spécifique
qui, dans l’idéal, doit être commencée avant l’intervention et donne un très bon résultat sur le
sourire. Nous l’utilisons lorsque le délai de réalisation de l’AHF tt est dépassé.
Le transfert musculaire libre de muscle gracilis précédé d’une greffe trans-faciale est possible si les
nerfs hypoglosse et trijumeau ne sont plus utilisables. Cette intervention permettrait une motricité
automatique et émotionnelle de meilleure qualité (18).
7• Conclusion
L’AHF tt est un procédé de réhabilitation de la face paralysée de réalisation simple. Les résultats
sont d’une remarquable constance si les indications sont respectées et le patient correctement
rééduqué.
42
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44
L’ANASTOMOSE MASSÉTERO-FACIALE :
indications, technique chirurgicale et résultats
Delphine VERTU-CIOLINO
1• Indications
L’anastomose nerveuse sur le nerf facial s’adresse aux patients atteints de paralysie faciale
complète et définitive, et pour lesquels le nerf facial extracrânien est resté intègre. Si le nerf facial a
été sacrifié dans l’angle ponto-cérébelleux au cours d’une chirurgie tumorale, le caractère définitif
de la paralysie faciale est évident. Parfois, après chirurgie de l’angle ponto-cerébelleux, le nerf
facial est intact anatomiquement, mais le patient présente une paralysie faciale post-opératoire.
Il est licite de surveiller une éventuelle récupération spontanée durant 6 à 12 mois, même si elle
est souvent partielle. En l’absence de récupération clinique passé ce délai, le caractère total de
la paralysie doit être vérifié par enregistrement électromyographique.
Après dénervation complète, la musculature faciale subit une atrophie progressive, pénalisante si
la réparation nerveuse est tardive. Il est admis que la réparation doit être la plus précoce possible,
avec un délai maximum de 3 à 4 ans après paralysie faciale complète.
L’anastomose nerveuse massétero-faciale (V-VII) nécessite l’intégrité de la Vème paire crânienne
homolatérale. Un bilan clinique est suffisant pour s’en assurer, par contrôle de la sensibilité de
l’hémiface paralysée et de la contraction des muscles masséters et temporaux. Il faut être
particulièrement vigilant après chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux, car les atteintes étagées
des nerfs crâniens sont possibles. En cas de neurofibromatose, l’absence de lésion tumorale sur le
trijumeau homolatéral à la paralysie faciale doit être recherchée.
Les indications de l’anastomose massétero-faciale sont théoriquement les mêmes que celles de
l’anastomose hypoglosso-faciale, qui reste actuellement l’intervention de référence. Il s’agit de
patients présentant une paralysie faciale complète et définitive, liée à une atteinte du nerf facial
respectant la partie distale extra-crânienne du nerf, et dont la durée n’excède pas 3 à 4 ans au
moment de la réparation.
L’anastomose V-VII est une alternative intéressante à l’anastomose hypoglosso-faciale car elle
présente certains avantages. Elle doit évidemment être proposée lorsque la XIIème paire crânienne
est atteinte de façon homo- ou controlatérale. Elle peut aussi être proposée chez des patients
souffrant de troubles de la déglutition complexes, associant des atteintes étagées des paires
crâniennes (IX et X) et des troubles d’origine centrale, sans atteinte du XII. L’anastomose V-VII est
alors pertinente, car il n’y a aucune atteinte de la langue, et donc aucun risque de détériorer
la phase primaire de la déglutition, ce qui peut aggraver les difficultés du patient. Par ailleurs,
certains patients refusent un sacrifice nerveux sur la langue, malgré les explications au sujet des
possibilités de rééducation, car le traumatisme de la paralysie faciale est violent. Pour ces patients,
l’absence de séquelles notables liées à l’utilisation du nerf du masséter est capitale. L’atrophie sur
45
le masséter concerné n’est que partielle, du fait de l’utilisation du rameau distal du nerf massétérin,
et non de sa totalité. Il n’y a pas de déformation marquée du contour du visage, ni de troubles de
la mastication car les muscles élévateurs de la mandibule sont nombreux et bilatéraux (1). Pour le
patient, même en cas d’échec ou de résultat insuffisant de la réparation nerveuse, l’absence de
troubles neurologiques nouveaux qui viendraient se surajouter à la paralysie faciale est un élément
important.
Nous réalisons une anastomose termino-terminale
entre l’extrémité distale du nerf du masséter et le tronc
du nerf facial. Le nerf du masséter est une branche
du rameau mandibulaire du nerf trijumeau (V3). Il
chemine à la face profonde du muscle et présente
des repères anatomiques constants : il émerge à
l’aplomb d’un point situé à 1 cm au-dessous de
l’arcade zygomatique et à 3 cm en avant du conduit
auditif externe cartilagineux (2) (photo A).
Figure A. Prise des repères cutanés pour l’arcade
zygomatique, l’angle mandibulaire, et l’émergence du L’abord chirurgical se fait par une incision prétragienne
nerf du masséter
prolongée en cervical de type parotidectomie, ou
dans le sillon rétroauriculaire comme pour un lifting
cervico-facial. Un décollement sous-cutané est
réalisé dans le plan du fascia préparotidien jusqu’à
dépasser la glande en avant. Le tronc du nerf
facial est repéré. Le rameau temporo-facial et ses
branches sont disséqués en ouvrant la parotide au-
dessus du nerf facial, jusqu’à arriver à l’aplomb de
l’émergence du nerf masséterin.
Il faut alors plonger entre les branches nerveuses
Figure B. Dissection de la branche temporo faciale du
VII et découverte du nerf masséterin du nerf facial et traverser toute l’épaisseur du
muscle masséter. Les fibres musculaires changent
de direction lorsque la dissection atteint les fibres
des muscles ptérygoïdiens en profondeur. Le nerf du
masséter chemine entre le masséter et ces muscles.
Son trajet est oblique vers le bas et vers l’avant, et
de la profondeur vers la surface (photo B). Le calibre
du nerf est assez important, légèrement inférieur à
celui du tronc du nerf facial. Il est possible à ce stade
d’utiliser la stimulation nerveuse pour vérifier l’action
du nerf isolé. Les électrodes de recueil sont placées
Figure C. Préparation de l’anastomose nerveuse directement dans les fibres du muscle masséter
termino terminale entre le nerf du masséter et le tronc
du nerf facial pendant que le nerf est testé.
46
Le nerf massétérin est disséqué vers l’avant avant d’être sectionné le plus distalement possible. Le
tronc du nerf facial est sectionné au niveau du trou stylo-mastoïdien, puis amené sans tension au
contact du nerf masséterin (photo C). Il est possible, en cas de difficulté, de fraiser la mastoïde
pour obtenir un peu plus de longueur à partir du nerf facial, ou d’utiliser un greffon nerveux
d’interposition entre les deux extrémités nerveuses.
L’anastomose nerveuse est réalisée de façon termino-terminale, sous microscope ou loupes, avec
quelques points épi-périneuraux d’Ethilon 9/O.
Il est possible d’ajouter quelques gouttes de colle biologique sur l’anastomose.
-La glande parotide est refermée sur elle même par quelques points de fils résorbables, puis la voie
d’abord cutanée est refermée classiquement.
3• En post-opératoire
Le patient reçoit des consignes de mobilisation des articulations temporo-mandibulaires (exercices
en ouverture de bouche, avancement mandibulaire, et diduction), à réaliser quotidiennement et
pendant les premiers mois. Ces exercices luttent contre le léger trismus post-opératoire, et stimulent
le noyau de la Vème paire crânienne, favorisant vraisemblablement la repousse axonale.
Les massages superficiels du visage, réalisés quotidiennement de façon bilatérale et symétrique
par le patient, activent la boucle sensitivo-motrice du nerf trijumeau, et stimulent le noyau nerveux
et la repousse axonale.
Les massages profonds sont poursuivis du côté sain, pour lutter contre une éventuelle hyperactivité
développée préalablement à la réparation faciale.
Le patient doit être encadré et soutenu durant cette phase par des orthophonistes spécialisés.
4• Résultats
La récupération de la trophicité faciale et d’un meilleur tonus de repos sont précoces, dans le
mois qui suit l’anastomose. La réponse motrice dans le territoire zygomatique apparait dans le
quatrième mois après la chirurgie, initiée par l’action de serrer les dents. Le patient récupère
brutalement un grade 3 à la mimique volontaire, car le sourire volontaire et l’occlusion palpébrale
sont atteints, toujours en serrant les dents de façon concomitante. (Patients 1 et 2).
Le tonus s’améliore progressivement, et la rééducation régulière permet l’automatisation de
certaines mimiques, après la première année de rééducation.
L’anastomose massétero-faciale procure des mouvements volontaires puissants et symétriques.
Le sourire fait facilement réapparaître le sillon nasogénien par mise en œuvre de tous les muscles
releveurs de la lèvre supérieure et des muscles zygomatiques et risorius. L’occlusion palpébrale met
en jeu le muscle orbiculaire de l’œil, dans son contingent palpébral et orbitaire.
Il n’y a pas de développement de spasme hémi-facial du côté réparé, probablement en raison
de la quantité d’axones apportés par l’anastomose nerveuse à partir du nerf du masséter.
47
Iconographie pré-opératoire patient 1
Au repos Lors du sourire Occlusion palpébrale
Iconographie post-opératoire à 12 mois patient 1
Au repos Lors du sourire Occlusion palpébrale
Iconographie pré-opératoire patient 2
Au repos Lors du sourire Occlusion palpébrale Protraction des lèvres
Iconographie post-opératoire à 5 mois patient 2
Au repos Lors du sourire Occlusion palpébrale Protraction des lèvres
Quelques syncinésies apparaissent dans le territoire des muscles du sourire lors de la mastication du
côté opéré, mais elles sont modérées et peu gênantes. Elles miment en effet un circuit syncinétique
physiologique, car la mise en œuvre des muscles releveurs de la lèvre supérieure et des zygomatiques
existe lors de la mastication intense, en dehors de tout phénomène pathologique.
Les patients ne développent pas d’atrophie flagrante du muscle masséter, ni de troubles ou de

faiblesse de la mastication en post-opératoire. Les contours du visage ne sont pas déformés.
48
5• Discussion
L’anastomose nerveuse utilisant le nerf du masséter est une technique nouvelle en France, et le
recul concernant les patients opérés reste limité à quelques années.
Néanmoins les résultats obtenus placent déjà l’anastomose massétero-faciale en position d’être
une alternative raisonnable à l’anastomose hypoglosso-faciale, en raison de sa fiabilité et de ses
bons résultats. Les avantages de cette nouvelle proposition chirurgicale résident dans l’absence
d’atteinte de la motricité linguale, ce qui est particulièrement intéressant chez les patients
présentant déjà un trouble de la déglutition, ou chez des patients sollicitant beaucoup l’élocution
à titre professionnel (chanteurs, professeurs, orateurs...). La technique est très fiable, et l’influx
nerveux procuré par le nerf du masséter est très puissant en raison de la richesse axonale de ce
nerf. La repousse axonale est rapide, permettant l’apparition d’une réponse motrice dès le 4ème
mois après l’anastomose.
La rééducation reste simple, et l’utilisation de l’action du masséter pour sourire est quasiment innée.
Cet élément est à prendre en compte chez des patients pour qui une rééducation prolongée
en milieu spécialisé semble hasardeuse, pour des raisons de compliance ou d’éloignement
géographique.
L’automatisation du sourire peut être obtenue après un délai supérieur à un an, et le tonus et les
mimiques spontanées s’améliorent à moyen terme (3).
Les patients gardent néanmoins une certaine hypotonie, qui peut se démasquer lors de l’élocution,
car la concentration du patient est accaparée par la verbalisation. Chez les patients âgés paralysés
souffrant d’une ptôse tégumentaire marquée, cet élément peut rester dominant et péjoratif après
anastomose nerveuse, car le tonus reste insuffisant pour symétriser la face au repos. La myoplastie
d’allongement du muscle temporal est alors une alternative chirurgicale pertinente, car elle réalise
à la fois une suspension passive de la commissure labiale et une réparation dynamique du sourire.
A l’avenir, les travaux sur la plasticité cérébrale permettront peut-être d’élucider les mécanismes
intellectuels et les circuits neuronaux mis en oeuvre après anastomose nerveuse entre le trijumeau
et le nerf facial, pour améliorer encore les résultats et la rééducation faciale.
1-C
oombs CJ, Ek EW, Wu T, Cleland H, Leung MK. Masseteric-facial nerve coaptation - an
alternative technique for facial reinnervation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009 Dec, 62 (12) :
1580-8.
2-B
orschel GH, Kawamura DH, Kasukurthi R, Hunter DA, Zuker RM, Woo AS. The motor nerve to
the masseter muscle : An anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial
reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012 Mar, 65 (3): 363-6.
3 - 3 . Klebuc MJ. Facial reanimation using the masseter-to-facial nerve transfer. Plast Reconstr Surg.
2011 May;127(5):1909-15.
49
50
MYOPLASTIE D’ALLONGEMENT DU MUSCLE TEMPORAL VI
MYOPLASTIE D’ALLONGEMENT
DU MUSCLE TEMPORAL
Frédéric TANKÉRÉ, Claire FOIREST
1• Introduction
Le traitement d’une paralysie faciale est avant tout étiologique et repose en première intention sur
la réparation du nerf. Lorsque celle-ci n’est pas envisageable, il faut avoir recours à une procédure
palliative qui doit privilégier les techniques de réhabilitation dynamique pour offrir au patient plus
qu’une simple symétrisation du visage au repos. La paralysie faciale est en effet la plus visible
au sourire, condamnant ainsi une partie des relations sociales du sujet. L’une des techniques de
réhabilitation du sourire est la myoplastie qui utilise les muscles de voisinage innervés par le nerf
trijumeau pour réanimer les fonctions normalement dévolues aux muscles faciaux paralysés. Le
muscle utilisé (muscles masséter ou temporal) doit conserver sa vascularisation et son innervation
pour ne pas s’atrophier et perdre ses capacités contractiles. L’utilisation de ces muscles apparait
logique sur le plan physiopathologique compte tenu de leur simultanéité d’action avec les muscles
de la mimique faciale et de la présence d’un réflexe trigémino-facial physiologique.
2• La myoplastie temporale
La première myoplastie temporale a été décrite par Gillies en 1934 (1), qui utilisait une partie du
muscle temporal retournée puis glissée dans le plan sous-cutané et prolongée d’une bandelette
de fascia lata en forme de huit amarrée à la commissure labiale et aux lèvres supérieure et
inférieure au-delà de la ligne médiane (1) (Figure 1). Cette technique est responsable d’une
voussure particulièrement inesthétique en regard du zygoma et expose au risque de fibrose ou
de nécrose de la greffe de fascia lata. Cette technique a inspiré celle décrite par D. Kratinova
qui transpose le chef postérieur du muscle temporal à travers une encoche zygomatique ce qui
permet d’améliorer le résultat cosmétique. La partie distale du muscle est basculée dans un tunnel
sous-cutané puis fixée au muscle orbicularis ori et à l’aile narinaire. Le muscle est prolongé par une
double bandelette aponévrotique passant par deux tunnels sous-muqueux fixée à la ligne médiane
des lèvres afin de réaliser un cerclage labial. Cependant, cette technique n’utilisant qu’une partie
du muscle ne nous semble pas logique car le muscle temporal conserve une double fonction :
masticatrice et mobilisatrice de la face. Plusieurs variantes ont été décrites, notamment l’utilisation
de multiples languettes de muscle temporal prolongées de bandelettes de fascia lata. Toutefois
ces multiples sections musculaires augmentent le risque de compromettre sa vascularisation.
En 1949, Mc Laughlin (2) est le premier à utiliser l’ensemble du muscle temporal en sectionnant le
coroné, au travers duquel est fixée une bande de fascia lata le reliant à la commissure (Figure 1B).
L’utilisation de ce fascia expose encore au risque de fibrose qui transforme alors cette technique
en une simple suspension passive.
51
VI MYOPLASTIE D’ALLONGEMENT DU MUSCLE TEMPORAL
A B
C D
Figure 1. Myoplasties du muscle temporal. A : Technique de Gillies.

B : Technique modifiée de Mac Laughlin.
C et D : Technique de Daniel Labbé.
52
En 1997, cette technique dynamique de réanimation du sourire est modifiée par Daniel Labbé (3)
qui propose une myoplastie d’allongement du muscle temporal (MAT) aux dépens de sa moitié
postérieure ne nécessitant plus en règle de greffon aponévrotique intermédiaire (Figure 1 C et
D). Cette technique transfère le tendon du muscle temporal du processus coronoïde vers le sillon
nasogénien et la lèvre supérieure. Il s’agit d’un transfert du point mobile du muscle (le tendon)
vers la région commissurale avec une modification du point fixe temporal. Cette technique a pour
but de restaurer une symétrie de la moitié inférieure du visage au repos, une capacité à sourire
volontairement, voire une mimique spontanée émotionnelle dans les meilleurs cas.
3• Indications et contre-indications de la MAT

La MAT s’adresse aux patients présentant une paralysie faciale dans trois situations distinctes :
Les atteintes totales ou subtotales de la motricité faciale, datant de plus de 4 ans quelle qu’en
soit l’étiologie. Pour les patients présentant une PF de moins de 4 ans et un nerf facial extra-crânien
intact, nous préférons la réalisation d’une anastomose hypoglossofaciale (AHF) qui donne des
résultats plus satisfaisants en offrant fréquemment au patient une capacité d’occlusion palpébrale.
Au-delà de ce délai, l’AHF donne des résultats plus aléatoires et nous préférons la MAT.
Les atteintes totales ou subtotales de la motricité faciale, datant de moins de 4 ans, lorsque le nerf
facial extra-crânien n’est plus utilisable. Cette situation concerne principalement la chirurgie de la
glande parotide où le sacrifice du VII intra-parotidien s’impose en cas de tumeurs malignes de la
glande parotide ou de lésion primitive du nerf facial parotidien (schwannome du VII) (figures 2A et
2B) (Vidéos 1 et 2). La résection nerveuse peut alors intéresser le tronc et/ou sa bifurcation, une des
branches ou la totalité du trajet nerveux intra-parotidien, voire une partie du trajet intra-pétreux
Figure 2A. Coupe coronale d’IRM en séquence pondérée

T1 avec injection de gadolinium montrant un schwannome
du nerf facial gauche dans son segment parotidien (flèche
blanche) et intrapétreux (flèche rouge).
Figure 2B. Coupe axiale d’IRM en séquence pondérée T1

avec injection de gadolinium montrant l’extension de ce
schwannome du nerf facial au ganglion géniculé gauche
(flèche).
53
du nerf (figures 3A, 3B, 3C). La réhabilitation

s’effectue comme nous l’avons vu dans un
chapitre précédent, préférentiellement par
une réparation nerveuse à l’aide d’un greffon
de plexus cervical superficiel quand la résection
nerveuse est limitée et que l’extrémité distale
du nerf (tronc nerveux ou les 2 premières
branches de division) reste utilisable (4). Lorsque
la pathologie justifie un sacrifice nerveux plus
important et que la réparation du nerf ne peut Figure 3A. Vue opératoire. Mastoïdectomie gauche
permettant la découverte du schwannome du nerf facial
être envisagée, la réhabilitation du sourire gauche (N7) dans son segment mastoïdien. SL : sinus latéral.
repose sur l’apport d’une motricité « externe »
par un transfert musculaire pédiculé (MAT) ou
libre micro-anastomosé.
Les atteintes partielles congénitales ou
séquellaires de la motricité faciale touchant
la moitié inférieure du visage (asymétrie
de repos ainsi qu’au sourire volontaire ou
spontané) où la MAT trouve tout son intérêt
dans la réhabilitation du sourire.
Les contre-indications absolues de ce type de
réhabilitation sont l’atteinte du nerf trijumeau
qui apporte l’innervation motrice du muscle
temporal et la destruction partielle ou complète
du muscle lors d’une chirurgie précédente ou à Figure 3B. Vue opératoire après résection des segments
intrapétreux du schwannome du nerf facial gauche. FSM :
la suite d’un traumatisme local. L’absence de reliquat de schwannome au foramen stylo-mastoïdien. GG :
loge du ganglion géniculé. E : étrier (stapes). FR : fenêtre
motivation du patient doit également être prise ronde ou tympanique. CSCL : canal semi-circulaire latéral.
en compte car le résultat fonctionnel dépend MAI : fond du méat acoustique interne.
beaucoup de sa participation à la rééducation

postopératoire. En revanche, ni l’âge avancé,
ni le suivi d’un traitement anticoagulant
ou antiagrégant plaquettaire ne contre-
indiquent formellement cette intervention,
sous réserve des précautions habituelles. La
radiothérapie préopératoire de la région
parotidienne n’est pas une contre-indication et
lorsque la pathologie nécessite une irradiation
complémentaire (carcinome parotidien par
exemple), la MAT doit idéalement être réalisée
dans le même temps que l’exérèse tumorale
car les résultats fonctionnels sont meilleurs dans Figure 3C. Vue opératoire après l’ablation du contingent
parotidien du schwannome du nerf facial gauche. MAE :
ce cas. méat acoustique externe. SL : sinus latéral. MD : muscle
digastrique. MM : muscle masséter.
54
4• Analyse préopératoire
Le sourire du patient doit être évalué en préopé- A 2
ratoire par la classification de Rubin (5) (figure 4) 3
qui est basée sur l’action des muscles zygoma-
tiques sur le sillon nasogénien, la commissure 4
et l’orbiculaire des lèvres de l’hémiface saine.
Cette classification décrit 3 types de sourires : 5
Le sourire « Mona Lisa », le plus fréquent

(67% de la population) où l’action des
muscles zygomatiques sur la commissure est 1
prédominante, dégageant l’arcade dentaire 2
supérieure par étirement de la commissure vers
B 3
le haut et l’arrière. Dans ce cas, le tendon du
4
muscle temporal est fixé sur le muscle grand
zygomatique proche de la région commissurale.
Le sourire canin (31% de la population) où

l’action des muscles releveurs de la lèvre
supérieure est prédominante et plus précoce
que celle des muscles zygomatiques, exposant
ainsi les canines. Le tendon musculaire est fixé 1
C 2
comme précédemment mais également sur les 3
muscles releveurs de la lèvre supérieure le long
de la commissure et sous l’aile du nez. 4
Le sourire à pleines dents (2%) où l’action

5
des muscles releveurs de la lèvre supérieure,
zygomatiques et abaisseurs de la lèvre
inférieure est concomitante. La fixation est
réalisée comme dans le sourire canin mais il 6
faut prévoir un affaiblissement de l’abaisseur
controlatéral (carré du menton) par une 7
myectomie ou une injection de toxine botulique. 8
Cette analyse précise permet ainsi en

préopératoire de déterminer les futurs points
d’insertion du tendon du muscle temporal Figure 4. Analyse du type de sourire selon la classification de Rubin.
A : sourire Mona Lisa.
qui sont marqués, la veille ou le matin de B : sourire canin.
l’intervention chez un patient éveillé, en C : sourire à pleines dents.
1 : releveur de la lèvre supérieure ;
position assise, le long du sillon nasogénien du 2 : canin ;
3 : petit zygomatique ;
côté atteint, en symétrie avec les mouvements 4 : grand zygomatique ;
observés du côté sain. Chez les patients jeunes 5 : risorius ;
6 : depressor anguli ori ;
où la ride du sillon nasogénien n’est pas encore 7 et 8 : muscles abaisseurs de la lèvre inférieure.
55
présente, la position du sillon est déterminée en

remontant passivement la lèvre supérieure en
plaçant un doigt sur la canine (figure 5).
La technique chirurgicale décrite dans ce
chapitre est la myoplastie d’allongement du
muscle temporal décrite par Daniel Labbé en
1997 (3).
Le patient est installé en décubitus dorsal,
tête légèrement antéfléchie pour améliorer
l’exposition de la zone d’incision coronale.
Figure 5. Le doigt sur la canine relève la lèvre
L’intubation est oro-trachéale à l’aide d’une supérieure et permet de déterminer la position
sonde armée fixée par un film adhésif ou à « physiologique » du sillon nasogénien.
l’aide d’un fil de Mersuture 2/0 sur l’arcade

dentaire supérieure en prenant soin de ne pas
déformer les lèvres. Le tracé de l’incision est
rasé sur 1 centimètre de large et les cheveux
sont noués à l’aide d’élastiques (figure 6). La
désinfection du champ opératoire est réalisée
en l’absence d’allergie, à la Bétadine dermique
appliquée sur l’ensemble du scalp et de la
face à l’exception de la région oculaire qui est
badigeonnée à la Bétadine ophtalmique. Le
champage permet d’exposer le scalp, la face
et les régions auriculaires (figure 7). Le tracé de
l’incision est infiltrée à la Xylocaïne adrénalinée Figure 6. Installation du patient. Rasage de la zone d’incision
coronale et fixation des cheveux.
1% et les régions fronto-temporales au sérum
physiologique adrénaliné (250 ml de sérum et 1
ampoule d’adrénaline à 0.25 mg) afin d’initier
une hydrodissection (figure 7).
L’incision coronale en ligne brisée peut être
complète ou hémi-crânienne et est adaptée
à une éventuelle calvitie ou à des golfes
temporaux marqués. L’essentiel est qu’elle
permette d’exposer la totalité du muscle
temporal du côté atteint. Le plan de dissection
du scalp s’effectue dans le plan sus-périosté
puis entre les deux feuillets de l’aponévrose
temporale pour laisser la graisse temporale Figure 7. Installation du patient. Intubation orotrachéale,
solidaire du lambeau cutané, afin d’éviter champage et infiltration large des zones de décollement
(scalp).
56
l’atrophie et l’existence d’une dépression temporale inesthétique en postopératoire (Figure 8). La

dissection se poursuit en bas jusqu’à exposer l’arche zygomatique qui est sectionnée et libérée
de ses attaches massétérines (Figure 9). Le muscle temporal est ensuite sectionné 1 cm en arrière
de la crête temporale antérieure (afin de laisser une bandelette musculo-aponévrotique pour la
réinsertion du muscle en fin d’intervention) puis décollé de la fosse temporale (Figure 10) jusqu’au
repérage en bas et en dedans de la crête sphéno-temporale où émergent les pédicules vasculaires.
Au sein de la fosse ptérygo-maxillaire, les attaches massétérines au muscle temporal sont ruginées
à l’aide d’un décolleur d’Obwegeser permettant l’exposition de l’échancrure sigmoïde à partir de
laquelle est réalisée l’ostéotomie du coroné (Figure 11) dont les faces interne et externe auront été
préalablement ruginées en sous-périosté.
Figure 8. Décollement du lambeau de scalp dans le plan sus- Figure 9. Identification et libération du zygoma (flèche) en
périosté puis entre les deux feuillets de l’aponévrose temporale sous-périosté.
pour laisser la graisse temporale (flèche) solidaire du lambeau
cutané.
Figure 10. Décollement du muscle temporal de la fosse Figure 11. Identification de l’échancrure sigmoïde (flèche
temporale après l’avoir sectionné 1 cm en arrière de la crête blanche) à partir de laquelle sera réalisée l’ostéotomie du
temporale antérieure (flèche). coroné. Tendon du muscle temporal (flèche rouge).
57
Une contre-incision et une dissection sont ensuite réalisées au niveau du sillon nasogénien
permettant le repérage des muscles zygomatiques, orbiculaire des lèvres, releveurs de la lèvre
supérieure et du nœud commissural sur lesquels sont placés en regard des points de traction
(définis en préopératoire chez le patient éveillé), des fils monobrins non résorbables 3/0 (Figure
12). La dissection est ensuite réalisée dans le plan du système musculo-aponévrotique superficiel
sur 2 cm au-dessus du sillon nasogénien (afin de préserver les éventuels filets nerveux du VII restant
fonctionnels) avant de poursuivre en profondeur en direction du coroné dans le plan du corps
adipeux buccal. Cette sysarcose manducatrice est le plan de glissement du tendon du muscle
temporal. Le coroné, saisi à l’aide d’une pince de Kocher, puis sectionné à la scie oscillante (en
protégeant les tissus sous-jacents par une lame malléable), est libéré des attaches musculaires
adjacentes massétérines et ptérygoïdiennes permettant ainsi sa « descente » progressive jusqu’au
sillon nasogénien. Le tendon du muscle temporal est libéré du coroné puis suturé aux points
d’intérêt le long du sillon nasogénien (figure 13). Le zygoma sera ensuite ostéosynthésé à l’aide de
2 fils d’acier (figure 14). Le muscle temporal est ensuite remis en tension en le suturant à la crête
temporale (Figure 14), en imprimant une légère sur-correction du sourire du patient (Figure 15).
L’incision du sillon nasogénien est refermée en un plan sous-cutané au Vicryl 3/0 et la fermeture du
scalp s’effectue en deux plans sur deux drains de Jost aspiratifs.
Figure 12. Incision du sillon nasogénien et mise en place des Figure 13. Etalement du tendon du muscle temporal (flèche)
fils sur les points d’intérêts définis en préopératoire. avant sa suture sur la hauteur du sillon nasogénien.
Figure 15. Résultat final après fermeture avec une discrète

sur-correction de l’ascension commissurale.
Figure 14. Remise en tension du muscle temporal sur la crête

temporale antérieure et ostéosynthèse du zygoma.
58
En fin d’intervention, il est possible d’utiliser une stimulation électrique (NeuroTrac TENS 120) du
muscle temporal afin d’apprécier le résultat fonctionnel et dynamique en contraction et de
modifier si besoin les points d’insertion sur le sillon nasogénien (6) (Vidéo 3).
◗ Particularités techniques et gestes complémentaires

Lorsque l’artère carotide externe (à l’origine de la vascularisation du muscle temporal) est sacrifiée
pour des raisons carcinologiques, nous utilisons une technique de réhabilitation différente s’inspirant
de la deuxième version de la MAT de Daniel Labbé (7). Cette technique limite le décollement afin
de préserver la vascularisation provenant de l’artère temporale superficielle controlatérale. En
pratique, l’incision est seulement hémi-coronale et le muscle temporal n’est pas décollé du scalp
dans sa moitié antérieure, ni du zygoma. Le zygoma n’est pas sectionné, rendant plus délicate
la libération du tendon du muscle temporal. La section du coroné est réalisée dans ce cas par
l’incision nasogénienne.
Chez l’enfant, la sur-correction doit être beaucoup plus importante en raison de l’allongement
important du muscle temporal au cours de la rééducation et de la croissance.
La voie coronale permet de réaliser également une dissection orbitaire, une canthopéxie latérale
pour remettre en tension la paupière inférieure, voire un lifting frontal pour la symétrisation du tiers
supérieur de la face.
Des gestes complémentaires peuvent être proposés afin d’optimiser la symétrisation de la
face : lipofilling des lèvres en cas d’atrophie labiale, injections de toxine botulique du côté sain,
notamment sur la région frontale ou les muscles zygomatiques pour améliorer la symétrie du sourire.
6• Traitements per et postopératoires

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 6 jours mais un séjour plus court (3 à 4 jours) est
parfaitement envisageable chez une proportion élevée de patients.
L’antibiothérapie péri-opératoire doit tenir compte du risque de contamination du champ
opératoire par l’orifice buccal. En l’absence d’allergie, le patient bénéficie d’une antibiothérapie
péri-opératoire par Amoxicilline – Acide clavulanique jusqu’à l’ablation des drains de Jost. En cas
d’allergie à la Pénicilline, l’antibiothérapie repose sur une association de Clindamycine (5 jours)
et d’aminoside durant 48 heures. Depuis l’utilisation de ce protocole, nous n’avons plus observé
d’infection du site opératoire chez les patients allergiques à la Pénicilline.
Une vessie de glace est appliquée sur l’hémiface opérée pour limiter l’œdème postopératoire qui
reste malgré tout inévitable. Une alimentation mixée ou hachée est préconisée durant les trois à
quatre premières semaines postopératoires pour ne pas tracter sur les sutures du sillon nasogénien.
Ensuite, une rééducation intensive basée sur des massages de la région nasogénienne et des
mouvements mandibulaires (serrage, diduction, rétropulsion) est débutée pour que le patient
acquière progressivement les trois stades du sourire : mandibulaire (induit par le serrage des dents),
temporal (sourire volontaire indépendant des mouvements mandibulaires) et spontané (8-11).
Une trentaine de séances sont nécessaires à raison d’une séance par semaine, deux si le patient
59
intègre mal les exercices ou manque de

motivation. Entre chaque séance, le patient
doit s’entraîner deux fois par jour, tous les
jours, à répéter les mêmes exercices associés
à un massage quotidien de la cicatrice. La
rééducation stimule les fonctions orofaciales
ainsi que les connexions trigémino-faciales
et permet de retrouver dans une proportion
significative un sourire volontaire (8) et un A B
sourire spontané de qualité satisfaisante,
grâce à la plasticité cérébrale, comme en Figure 16. Patiente présentant des séquelles d’une paralysie
faciale idiopathique gauche. En préopératoire (A) et en
atteste les données de la littérature (9, 12) postopératoire (B). Résultat jugé très satisfaisant.
et la série de notre service (13, 14) (Figures
16 et 17) (Vidéos 4 à 6). Cette technique de
réhabilitation ne doit pas être envisagée si l’on
ne dispose pas d’une structure de rééducation
car la prise en charge rééducative conditionne
beaucoup le résultat fonctionnel final. Elle doit
être réalisée par une équipe d’orthophonistes
ou de kinésithérapeutes formés et rompus à
cette rééducation spécifique (10). Enfin, cette
rééducation ne doit pas être interrompue
pendant une éventuelle radiothérapie A B
complémentaire car elle anticipe les troubles
masticatoires et limite les contractures et le Figure 17. Patient adressé pour réhabilitation d’une paralysie
faciale droite après section du VII lors de l’exérèse d’une
trismus. récidive d’adénome pléomorphe. En préopératoire (A) et en
postopératoire (B). Résultat jugé satisfaisant.
7• Avantages et inconvénients de la technique

◗ Les avantages
Cette technique présente de nombreux avantages en comparaison des lambeaux libres combinés
à des greffes nerveuses (8) : technique plus simple, temps opératoire raccourci (une seule étape de
moins de 2 heures), obtention d’un sourire indépendant des mouvements mandibulaires et faible
incidence de complications. Cette technique évite l’apparition d’une déformation zygomato-
malaire du fait du passage du muscle sous le zygoma et dans la syssarcose du corps adipeux
buccal. Ce passage profond du muscle redonne à la joue son tonus, et prévient la stagnation des
aliments lors des mouvements de mastication. Les autres avantages sont l’absence de dépression
de la fosse temporale, une réanimation rapide du sourire et la possibilité de réaliser une procédure
de réhabilitation juste après la résection tumorale. En effet, la MAT est classiquement réalisée
isolément comme procédé de réanimation d’une paralysie faciale ancienne mais elle peut aussi
s’inclure dans le même temps opératoire qu’une exérèse tumorale parotidienne avec atteinte
60
du nerf facial, évitant ainsi au patient (y compris âgé) une seconde anesthésie générale pour la
réanimation faciale. Cette technique « en un temps » implique une exérèse tumorale complète.
Le site de prélèvement du muscle transposé et le site d’exérèse tumorale étant différents, la
surveillance postopératoire du contrôle tumoral n’est pas modifiée. Dans notre série (13), aucun
cas de greffe tumorale sur le site de la MAT n’a été observé et 93% des patients avaient été
améliorés au repos et sur le plan dynamique (Figures 18 à 20). Un avantage complémentaire de
la réhabilitation faciale dans le même temps opératoire est de préserver le patient d’une période
plus ou moins longue de paralysie faciale, aux conséquences esthétiques et aux répercussions
psycho-sociales majeures. Le bénéfice psychologique pour les patients apparait évident.
Figure 18. Patiente de 74 ans

opérée d’un carcinome
parotidien droit puis d’une
myoplastie secondaire après
radiothérapie postopératoire.
A : en préopératoire ;
B : en postopératoire
au repos (résultat jugé bon).
En C : ascension minime de
la commissure labiale droite
déformant la lèvre supérieure
lors du serrage mandibulaire
(résultat jugé insuffisant).
A B C
Figure 19. Patient de 34 ans

présentant une paralysie
faciale droite de grade
2 en préopératoire d’un
carcinome adénoïde
kystique parotidien droit.
Réalisation de la MAT dans
le même temps opératoire
que la parotidectomie et la
pétrectomie partielle (A).
Aspect postopératoire au
repos (B) et lors du sourire
spontané sans serrage
mandibulaire à 6 mois de
la fin de la radiothérapie
A B C
postopératoire (C).
Résultat jugé bon.
Figure 20. Patiente de 84 ans

opérée d’un carcinome
ductal infiltrant et d’une
MAT dans le même temps
chirurgical. Au sourire,
en préopératoire (A)
et en postopératoire (B).
A B
61
Il nous parait enfin important de souligner que

cette technique a l’avantage de pouvoir être
utilisée chez des patients ayant une paralysie
faciale partielle, sans compromettre la fonction
faciale résiduelle (15). Dans le cadre de la
chirurgie des tumeurs parotidiennes, ce type
de réhabilitation est une technique de choix en
cas de sacrifice isolé de la branche cervico-
mentonnière du nerf facial. Elle peut également
être utilisée en complément ou en cas d’échecs
A B
ou de résultats insuffisants d’autres techniques,
comme l’anastomose hypoglossofaciale ou un
transfert musculaire libre (Figure 21).
Figure 21. Patient opéré 30 ans auparavant d’une

réhabilitation par un transfert libre de muscle grand dentelé.
Fonctionnalité jugée peu satisfaisante par le patient.
Réalisation d’une MAT. En préopératoire au repos (A)
et au sourire (B) et à 6 mois postopératoire, au repos (C)
et lors du sourire (D).
C D
◗ Les complications
La voie d’abord coronale peut être responsable d’hématome, d’alopécie et la cicatrice
nasogénienne peut s’hypertrophier. Il peut apparaître exceptionnellement (si la technique est
correctement réalisée) une dépression temporale plus ou moins marquée nécessitant parfois
un lipofilling. La joue du côté opérée peut rester longtemps oedématiée et le patient doit alors
réaliser des massages et une rééducation spécifique. L’infection du site opératoire reste rare si
l’antibiothérapie per et postopératoire est adaptée. Enfin, il peut s’avérer nécessaire de réaliser
parfois, sous anesthésie locale, une retouche avec adaptation de la longueur et de la position
d’insertion du tendon du muscle temporal sur la lèvre.
◗ Résultats fonctionnels et esthétiques

Pour les patients atteints de paralysie faciale, de nombreux questionnaires de qualité de vie (16-
18) ont été validés permettant d’obtenir une évaluation clinique chiffrée, reflétant objectivement
le vécu des patients. En revanche, après réhabilitation, la majorité des auteurs jugent leurs
résultats selon des échelles subjectives, comme celle présentée dans les tableaux 1 et 2. En 1997
par exemple, Terzis (19) propose, sur 100 cas de patients opérés de réhabilitation faciale par
transfert de muscle libre, une analyse subjective de l’amélioration des mimiques en comparant les
fonctions pré et postopératoire de la face à l’aide d’une échelle en cinq grades (tableau 2). Pour
la myoplastie d’allongement du muscle temporal, les résultats sont assez rarement décrits dans la
62
littérature. Beaucoup d’auteurs rapportent de bons résultats esthétiques mais aussi fonctionnels,
notamment sur l’expressivité du visage et l’articulation, sans perturbation de la mastication (8,
9, 20) sans toutefois utiliser de critères de satisfaction des patients ou de critères de jugement
objectifs. Dans une série de 111 patients traités par cette technique, Labbé et al. (8) rapportent
une grande partie de patients ayant récupéré un sourire spontané. Dans une seconde étude
(12), il insiste sur la qualité de la rééducation, notamment par la technique de « l’effet miroir » qui
lui permet d’observer 61% de patients avec une symétrie parfaite et 38% ayant acquis un sourire
spontané complet mais l’évaluation des résultats reste subjective.
Evaluation du résultat esthétique ou fonctionnel

Résultats Bon Moyen Insuffisant
Au repos Face symétrique Asymétrie légère Asymétrie franche
Sourire symétrique Mouvement notable Mouvement insuffisant
Au sourire
ou proche de la symétrie mais asymétrie persistante ou absent
Tableau 1. Critères de jugement des résultats esthétiques au repos et dynamiques au sourire.
Grade Description Score

Excellent Sourire symétrique avec dents visibles, contraction complète V
Bon Sourire symétrique, contraction presque complète IV
Moyen Symétrie moyenne, contraction moyenne, mouvement de masse III
Passable Absence de symétrie, grosseur, contraction minimale II
Mauvais Difformité, absence de contraction I
Tableau 2. Echelle d’évaluation fonctionnelle et esthétique du sourire d’après Terzis et Noah (19).
Plusieurs techniques de mesures objectives ont été développées pour évaluer l’asymétrie faciale
des patients paralysés faciaux et l’efficacité des traitements (21-25). Ces techniques souvent très
chronophages nécessitent un équipement sophistiqué et coûteux, incluant caméra, ordinateur, et
divers logiciels pour les analyses, mais elles n’ont jamais été utilisées pour l’étude de la symétrisation
du sourire après MAT. Paletz et al. (26) et Manktelow (27) ont mis en place une technique de
mesures plus simples, limitées au sourire, à l’aide d’une règle de poche. Cinq points fixes sont
dessinés sur la lèvre supérieure, puis, en plaçant une règle sur ces points au repos, ils mesurent
leur déplacement lors du sourire maximum. Ces valeurs ont été comparées aux mesures obtenues
sur ordinateur via un logiciel de mesures de la réanimation faciale. Une association forte a pu
être mise en évidence, prouvant ainsi que des mesures réelles établies simplement peuvent être
utilisées pour analyser les mouvements du sourire chez les patients atteints de paralysie faciale.
En se basant sur la technique de mesures de Manktelow, nous avons décrit dans une étude
préliminaire sur 25 patients (article accepté pour publication dans le Plastic Reconstructive Surgery)
une technique simple, reproductible et réalisable dans la pratique quotidienne pour mesurer les
mouvements du sourire avant et après réalisation d’une réanimation labiale par MAT. Ces mesures
peuvent être réalisées avec facilité à partir de photos pré- et postopératoires. La technique est
rapide (10 minutes en moyenne par patient) et permet une analyse immédiate sans équipement
sophistiqué (Figure 22).
63
Les mesures suivantes ont été recueillies sur les

photos (figure 22) :
- Delta H (∆H) analysant la symétrisation du

sourire dans le plan vertical. Le ∆H correspondait
à la distance comprise entre une ligne
verticale médiofaciale (passant par le point
médian interpupillaire et la pointe du menton)
et une seconde ligne verticale parallèle à la
précédente mais passant par le point médian
A B
de la lèvre supérieure (point de Cupidon).
Figure 22. Mesures objectives de la symétrisation après MAT.
- Delta V (∆V) analysant la symétrisation du A gauche (A), en préopératoire et à droite (B) en postopératoire.
sourire dans le plan horizontal. Le ∆V correspond Le ∆V traduit la symétrie horizontale du visage par l’écart de la
projection des 2 commissures sur une ligne verticale médio-
à la distance comprise entre les projections sur faciale. Le ∆H analyse la symétrie verticale en appréciant l’écart
entre une ligne médio-faciale (passant par le point inter-pupillaire
la ligne médiofaciale de la commissure du côté et une parallèle passant par le point central de la lèvre
sain et du côté pathologique. supérieure (point de Cupidon).
Les résultats de notre analyse concernant les mesures objectives montrent qu’après réalisation
de la MAT, le côté sain n’est pas modifié alors que le côté pathologique l’est de manière
statistiquement significative avec une réduction du delta H et du delta V, et ce quelle que soit la
condition d’analyse (repos, sourire intermédiaire, sourire maximal). Ces données sont cohérentes
avec l’objectif de la chirurgie de MAT et traduisent la symétrisation du 1/3 inférieur du visage. Nous
avons également montré une corrélation entre l’évaluation de la satisfaction des patients (87,5%
de patients satisfaits ou très satisfaits du résultat) et les variations du delta V et du delta H (vidéos
7 à 9).
Une des limites de la MAT concerne les patients au sourire ample, chez qui il apparaît illusoire
d’obtenir une symétrie parfaite au sourire en postopératoire. L’analyse de nos résultats montre
qu’en moyenne, nos patients étaient surcorrigés au repos (Delta V postopératoire = -1.06 mm). Il
n’apparaît donc pas possible d’optimiser les deltas H et V postopératoires aux sourires intermédiaire
et maximal en surcorrigeant davantage sous peine d’induire une asymétrie délétère sur le visage
de repos. L’optimisation des deltas H et V postopératoires aux sourires ne peut être obtenue
d’après nous qu’en diminuant les capacités contractiles des muscles controlatéraux sains par
l’injection de toxine botulique.
Cette chirurgie pourra être associée à une technique de réhabilitation de la protection oculaire
(allongement du muscle releveur de la paupière supérieure, insertion d’une plaque d’or,
transposition canthale externe) afin de rétablir la symétrie faciale à l’étage supérieur. Les résultats
obtenus dans la littérature d’une MAT associée à une procédure de correction statique de la
lagophtalmie sont comparables à ceux obtenus après transfert musculaire libre et anastomose
microneuro-vasculaire (3, 7, 11, 14, 28). Toutefois, la technique de réhabilitation par transfert
de muscle libre ne peut être utilisée chez les patients opérés d’un cancer parotidien car elle
nécessite 2 temps chirurgicaux avec notamment un greffon nerveux trans-facial préalable. Dans
un contexte d’urgence carcinologique, il est évident qu’une telle technique ne peut être utilisée.
64
8• La myoplastie du masséter
Elle n’est plus réalisée de première intention
aujourd’hui mais peut être proposée lorsque
le muscle temporal est inutilisable. Son axe de
traction est en effet trop horizontal et attire la
commissure labiale vers l’arrière. Son résultat
peut malgré tout être satisfaisant en prélevant
la grande majorité du muscle afin de préserver
son pédicule vasculo-nerveux (29) (figure 23).
Figure 23. Myoplastie du masséter.
9• Conclusion
La réhabilitation de la face paralysée reste un défi pour les chirurgiens et la restitution d’un sourire
symétrique et spontané est l’attente ultime de chaque patient. Parmi les différentes techniques
de réhabilitation faciale, la MAT présente de nombreux avantages et donne des résultats très
encourageants. Cette procédure nécessite impérativement l’accès à une structure de rééducation
pour optimiser le résultat fonctionnel final. Afin d’évaluer au mieux les résultats postopératoires de
la symétrisation du sourire apportée par cette technique, des échelles de mesures objectives
doivent être développées. Ces échelles devront être reproductibles, faciles à utiliser et être, dans
l’idéal, un reflet de la satisfaction globale du patient.
65

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67
11• Vidéos
Vidéo 1 - M
ême patiente que sur les figures 2 et 3. TDM animée du rocher gauche montrant un
élargissement important du canal facial gauche du foramen stylo-mastoïdien jusqu’au
segment labyrinthique par un schwannome du VII.
Vidéo 2 - M
ême patiente que sur la vidéo 1. IRM animée du rocher gauche et de la région
parotidienne confirmant l’envahissement du nerf du ganglion géniculé jusqu’au nerf
facial parotidien.
Vidéo 3 - Stimulation peropératoire du muscle temporal afin d’apprécier en peropératoire le
résultat fonctionnel et esthétique d’une myoplastie d’allongement du muscle temporal.
Vidéo 4 - Technique de rééducation d’un patient, 3 semaines après la réalisation d’une MAT droite.
Vidéo 5 - Résultat à 6 semaines d’une MAT gauche après résection d’un carcinome parotidien.
Vidéo 6 - Résultat à 4,5 mois d’une MAT droite chez une patiente présentant une paralysie faciale
congénitale.
Vidéo 7 - Résultat à 5 mois d’une MAT droite réalisée 18 mois après l’exérèse d’un carcinome
parotidien droit suivie de radiothérapie postopératoire.
Vidéo 8 - P
atient adressé dans le service 2 mois après le sacrifice du nerf facial lors de la chirurgie
d’une récidive d’adénome pléomorphe. Résultat à 6 mois d’une MAT droite.
Vidéo 9 - Résultat à 6 mois d’une MAT droite chez un patient présentant une paralysie faciale
congénitale.
Vidéo 10 - Résultat à 6 mois d’une MAT droite chez une patiente présentant des séquelles
importantes d’une paralysie faciale idiopathique (grade V).
Vidéo 11 - A et B : Patient de 34 ans opéré d’un carcinome adénoïde kystique parotidien droit et
d’une MAT dans le même temps opératoire. Résultat à 10 mois de la myoplastie et 6
mois après la fin de la radiothérapie postopératoire. Les vidéos analysent la spontanéité
des expressions ; le patient visionnant un diaporama et un film humoristique.
Vidéo 12 - A : Patient opéré 30 ans auparavant d’une réhabilitation de l’hémiface droite par un
lambeau libre de grand dentelé innervé par une greffe trans-faciale. Patient insatisfait
du résultat fonctionnel et esthétique, notamment en raison du caractère disgracieux du
volume musculaire au niveau de la bas-joue. B : résultat 6 mois après la réalisation d’une
MAT. La greffe trans-faciale et le muscle grand dentelé ont été conservés fonctionnels
grâce à un monitoring peropératoire.
Vidéo 13 - Résultat à 21 mois d’une MAT gauche chez une patiente présentant des séquelles
importantes (notamment sur le 1/3 moyen de la face) d’une paralysie faciale
idiopathique (grade IV).
Vidéo 14 - Jeune patiente de 10 ans opérée d’un épendymome du tronc cérébral avec paralysie
faciale postopératoire complète. Résultat 5 mois après la réalisation d’une MAT droite.
68
TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE VII
TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE

François DISANT
1• Place du gracilis dans la réanimation faciale.

La réanimation de l’hémiface paralysée par un lambeau libre de muscle gracilis microanastomosé et
innervé est une technique incontournable lorsque les patients ne disposent plus du VII et du V homolatéral,
ce qui de facto rend impossible une anastomose XII-VII (1) ou V-VII via le nerf du muscle masseter (1). Par
ailleurs le muscle temporal n’est plus utilisable par une chirurgie d’allongement faute d’innervation par
une branche motrice du V (2).
La seule solution envisageable dès lors est l’association d’une anastomose transfaciale et d’un transfert
musculaire libre. Ce procédé a l’avantage d’assurer une innervation bilatérale provenant du nerf facial
du côté sain. Le sourire obtenu est donc de type émotionnel, c’est-à-dire spontané contrairement au
sourire volontaire obtenu après anastomose hypoglosso-faciale, transposition du muscle temporal ou
anastomose entre le nerf du masseter et le nerf du gracilis transposé (3).
En revanche la transposition libre du muscle gracilis associée à une anastomose transfaciale nécessite
deux anastomoses nerveuses (figure1) entrainant une perte axonale conduisant à un déficit quantitatif
de la contraction musculaire. Bigliolli et coll (4) préconisent une double innervation du gracilis associant
une anastomose termino-terminale entre le nerf du masseter et le nerf du gracilis et une anastomose
termino-latérale transfaciale via un greffon de nerf sural. Ceci permet d’obtenir une puissante
contraction volontaire (Zuker et coll)(5) et des mouvements spontanés à valeur émotionnelle. Biglioli et
coll. constatent une amplitude de contraction pratiquement équivalente entre un sourire volontaire et
involontaire suggérant une synergie entre les axones du nerf masseter et les axones d’origine transfaciale
théoriquement moins nombreux.
Naturellement cette solution séduisante n’est
possible que si le nerf trijumeau est fonctionnel.
Dans cette situation, la transposition du muscle
temporal semble être une procédure plus simple
à réaliser et plus rapide pour le patient. Une étude
de Pasche et coll. comparant les résultats entre
la transposition du muscle temporal et le transfert
de gracilis tend à démontrer que ceux-ci sont
comparables sur le plan de la motricité volontaire
et de la motricité spontanée (6).
Nous réservons donc actuellement les indications de
transfert libre aux situations où le muscle temporal
Figure 1. Anastomose transfaciale et muscle gracilis libre
microanastomosé n’est pas utilisable pour un plastie d’allongement.
69
VII TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE
2• Technique chirurgicale.
Le lambeau libre de gracilis réinnervé par le nerf facial controlatéral après anastomose transfaciale
propose une réanimation de la commissure labiale dans les paralysies faciales périphériques
unilatérales. L’utilisation du gracilis dans la réanimation de la face paralysée a commencé en 1976
avec les travaux d’Harii et d’O’Brien (7). Lors des premières interventions, l’innervation motrice était
assurée par une anastomose avec le nerf temporal profond, mais cette méthode était décevante
en ce qui concerne la mimique spontanée. Une méthode en deux temps s’est donc développée,
avec anastomose transfaciale par greffon de nerf sural puis transfert musculaire libre de gracilis.
La commande motrice est alors assurée par le nerf facial controlatéral.
◗ Anatomie chirurgicale
Muscle gracilis
Le muscle gracilis ou droit interne est un mince ruban situé à la partie la plus interne de la cuisse. Il
appartient aux muscles de la patte d’oie avec le sartorius (couturier) et le semi-tendinosus (demi-
tendineux). Il s’insère en haut sur le pubis en dedans de l’insertion des adducteurs, puis descend
verticalement vers la tubérosité tibiale interne. Il a une action dans la flexion du genou et s’oppose
au valgus.
Son innervation motrice est assurée par une branche du nerf obturateur. Le nerf du gracilis pénètre
à la face profonde du muscle, 2 à 3 cm au-dessus du pédicule vasculaire principal. Il se dirige vers
le bas et médialement et se raccorde au gracilis en formant un angle aigu.
La vascularisation du gracilis vient d’un pédicule dominant et de pédicules accessoires. Ce
pédicule dominant naît de l’artère circonflexe interne de la cuisse et de ses veines satellites.
L’artère est une branche de l’artère fémorale profonde (figure 2). Le pédicule dominant du gracilis
aborde en général le muscle à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen, 8 à 10 cm sous
l’arcade crurale, mais peut parfois y pénétrer plus bas, à environ 15 cm de l’arcade (figure 3).
Figure 2. Muscle gracilis et son pédicule vasculo- Figure 3. Abord chirurgical du muscle gracilis et de son pédicule
nerveux vasculo-nerveux
70
Le prélèvement se fait sur un patient en décubitus dorsal, la cuisse concernée par le prélèvement
en légère flexion et abduction. C’est la cuisse controlatérale au côté paralysé qui est le plus
souvent prélevée.
La ligne reliant l’épine du pubis et le bord supérieur du plateau tibial interne est repérée. L’incision
cutanée se fait sur cette ligne ou un peu en arrière et concerne la moitié supérieure de la cuisse.
La dissection retrouve le bord antérieur du gracilis, puis le pédicule vasculaire et le nerf à sa face
profonde, après incision de l’aponévrose. Ces éléments sont libérés de façon rétrograde pour
obtenir 6 à 7 cm de longueur pour les vaisseaux et, si nécessaire, 10 à 12 cm pour le nerf en
remontant jusqu’à l’arcade crurale (figure 4).
Le prélèvement se fait après mesure sur la face
de la longueur nécessitée, en prévoyant 1 cm
supplémentaire à chaque extrémité pour les
points d’ancrage, et de façon à ce qu’un tiers
du muscle prélevé soit au-dessus du pédicule et
deux tiers au-dessous. Le site donneur est fermé
sur drain aspiratif.
Le gracilis est choisi pour ses qualités
fonctionnelles qui doivent permettre de faire
bouger la commissure buccale lors de la
contraction. Cependant, la contraction des
fibres musculaires n’entraine qu’une diminution
Figure 4. Muscle gracilis récliné et son pédicule vasculo-
nerveux de 10% de leur longueur. Ainsi, il faut s’attacher
à mettre en place si possible un transplant musculaire de 12 à 13 cm pour espérer un déplacement
de la commissure qui soit centimétrique.
◗ Nerf sural
Le nerf sural ou nerf saphène externe
est sensitif pour le bord externe de la
jambe et du pied. Il chemine entre les
gastrocnémiens (jumeaux), puis devient
superficiel dans le tiers inférieur de la
jambe. Il contourne la malléole externe
en passant en arrière et se divise en
plusieurs branches au bord externe du
pied. Son calibre est de 2 mm.
Son prélèvement se fait par des incisions
horizontales étagées en regard de son
trajet depuis la zone rétromalléolaire
externe, en veillant à conserver son
atmosphère conjonctive. Prélevé en
totalité, il peut atteindre plus de 30 cm
Figure 5. Nerf sural préparé pour une anastomose transfaciale (figure 5).
71
◗ Intervention chirurgicale en deux temps

Anastomose transfaciale
Les branches du nerf facial du côté sain sont exposées à partir d’une incision de Sébileau-Carréga,
et disséquées au bord antérieur et supérieur de la glande parotide, idéalement sous microscope.
Un stimulateur peut être utilisé pour les repérer.
Chaque muscle du visage reçoit une innervation motrice de plusieurs branches distales du nerf
facial. Il existe donc des redondances qui permettent d’en sacrifier certaines sans affaiblir le côté
sain. Il faut sélectionner en priorité les branches des rameaux buccaux supérieurs et inférieurs
dédiées au muscle grand zygomatique (figure 6). L’information véhiculée doit être si possible pure,
c’est-à-dire ne concerner que des muscles du territoire facial inférieur. Dans le cas contraire, il y a
un risque de syncinésies.
Figure 6. Sélection des

branches du VII redondantes
destinées au muscle grand
zygomatique en vue d’une
anastomose transfaciale
Trois branches sont habituellement nécessaires pour obtenir une bonne congruence avec le
nerf sural. L’anastomose nerveuse est réalisée entre ces branches et l’extrémité distale du nerf
par quelques points de fils monobrin 10/0. L’extrémité distale du nerf sural est anastomosée aux
branches du nerf facial, de façon à ce que la repousse nerveuse emprunte le sens physiologique
du nerf.
Le greffon sural est mis en place par une tunnelisation à la partie supérieure de la lèvre supérieure,
jusque dans la région nasogénienne du côté sain où il est contrôlé par voie endobuccale par une
incision vestibulaire supérieure et repéré par un fil non résorbable.
La repousse nerveuse est surveillée par le signe de Tinel : la percussion du nerf sural sur son trajet
déclenche la perception de petites décharges électriques, qui naissent progressivement sur toute
la longueur du greffon nerveux après un délai de 6 mois à 1 an. Le transfert de gracilis peut alors
être effectué.
◗ Transfert de gracilis et anastomose vasculaire et nerveuse

La mise en place du gracilis va permettre dans un premier temps une suspension passive de
la commissure buccale et une symétrisation du visage au repos. Le sillon nasogénien doit être
minutieusement repéré en préopératoire.
Le site receveur est préparé à partir d’une incision de Sébileau-Carréga permettant de lever un
72
lambeau dans le plan du système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) et de disséquer

une loge dans la joue, jusqu’au sillon nasogénien. L’extrémité du greffon transfacial doit être
préservée et repérée. Les vaisseaux receveurs sont disséqués ; les vaisseaux faciaux ou temporaux
superficiels sont les plus souvent utilisés.
Le gracilis est positionné en plaçant le pédicule vasculo-nerveux à sa face profonde, ce qui
permet une éventuelle retouche ultérieure si le volume est trop important.
La fixation du gracilis est un point crucial de l’intervention. En effet, la mise en tension du muscle doit
recréer le relief du sillon nasogénien et entrainer la commissure buccale en haut et en arrière. En
avant, les points d’ancrage doivent aller chercher le derme sous le sillon nasogénien, de l’aile du
nez jusqu’au modiolus, en veillant à créer
une courbe harmonieuse. Par ailleurs,
quelques faisceaux musculaires peuvent
être amarrés dans la lèvre supérieure
sans dépasser la ligne médiane pour
découvrir les dents pendant le sourire.
Une traction peropératoire sur le muscle
permet de contrôler le résultat des points
réalisés (figure 7). En arrière, le muscle est
fixé sur l’arcade zygomatique jusqu’au
rebord orbitaire externe, pour donner
une direction un peu plus verticale au
mouvement. Une surcorrection initiale est
nécessaire car il faut compter avec un
Figure 7. Amarrage du muscle gracilis au niveau du sillon nasogénien
inévitable relâchement des tissus. et test de contraction per-opératoire par stimulation directe.
L’anastomose vasculaire
se fait sous microscope
avec un fil monobrin 9/0 ou
10/0. La suture nerveuse
ne nécessite que quelques
points épineuraux après
résection d’un éventuel
névrome. Ces différentes
sutures ne doivent pas
être sous tension (figure
8).
La fermeture se fait en
deux plans sur un drainage
aspiratif placé à distance
des anastomoses.
Figure 8. Micro-anastomose du pédicule du muscle gracilis au pédicule facial et

anastomose nerveuse entre le nerf du gracilis et le nerf sural.
73
3• Conclusion
Ainsi, la réanimation de la face par
transfert de gracilis libre réinnervé par le
nerf facial controlatéral reste l’intervention
de référence pour de nombreux auteurs
(figure 9). Elle est une technique à privilégier
chez les patients jeunes, car elle offre
des résultats fonctionnels très satisfaisants
dans les mains d’opérateurs entraînés. La
grande majorité des patients rapportent
de nettes améliorations concernant la
continence salivaire, l’élocution, l’estime
de soi et la qualité des interactions. En
revanche, l’ensemble du processus reste
très lourd pour le patient qui doit s’armer
Figure 9. Résultat obtenu au 8e mois post-opératoire au niveau du 1/3
de patience et montrer une compliance moyen de la face
sans faille.
1 – Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast
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2 – Labbe D, Hault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg
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74
PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE CHEZ L’ENFANT VIII
LES PARALYSIES FACIALES DE L’ENFANT

Thierry VAN DEN ABBEELE
1• Pour la pratique
Les paralysies faciales de l’enfant peuvent être congénitales ou acquises. Les formes congénitales
du nouveau-né peuvent s’avérer de diagnostic difficile du fait de la conservation d’un tonus
musculaire de repos. Elles se démasquent habituellement aux pleurs. Lorsqu’il s’agit d’une cause
obstétricale traumatique ou par position vicieuse intra-utérine, la régression est en règle complète
en quelques semaines. La persistance d’une paralysie significative au-delà de 2 mois peut faire
envisager une décompression chirurgicale du nerf facial. A l’inverse, les paralysies néonatales
malformatives n’ont aucune tendance à la régression spontanée et leur traitement peut relever
de transferts musculaires ou pour certains des procédés de réinnervation. Les paralysies faciales de
l’enfant plus « âgé » ont les mêmes étiologies que celles de l’adulte mais les paralysies infectieuses
y sont plus fréquentes et les idiopathiques «a frigore» de Bell le sont moins. Leur récupération est
excellente et souvent meilleure que chez l’adulte. Le bilan étiologique est cependant systématique
et l’imagerie du nerf facial indiquée en l’absence de régression dans les 2 mois.
2• Les Paralysies Faciales Néonatales

La prévalence des paralysies faciales néonatales est variable suivant les études allant de 0,05
et 7,5 % [1, 2]. Elles sont par définition présentes dès la naissance même si le diagnostic clinique
de paralysie faciale peut être difficile chez un nouveau-né du fait de la conservation du tonus
musculaire. Il faut donc rechercher minutieusement des signes discrets comme un défaut
d’accolement des paupières durant le sommeil, un retard au clignement, la disparition des
battements des ailes du nez à l’inspiration. Mais c’est souvent lors des pleurs que l’asymétrie du
faciès apparaît au niveau frontal, palpébral ou buccal. Les exceptionnelles paralysies bilatérales
peuvent être longtemps méconnues car elles se présentent sous la forme d’un visage inexpressif.
Les échelles d’évaluation clinique de type House et Brackmann ne sont pas facilement utilisables
à cet âge.
◗ Les principales étiologies

Les causes des paralysies faciales congénitales sont dominées par les paralysies obstétricales, mais
peuvent parfois s’intégrer dans des syndromes malformatifs qu’il faut savoir reconnaître.
Les Paralysies faciales Néonatales « traumatiques »
Elles sont la conséquence d’un traumatisme obstétrical par forceps, par compression de la face
contre le bassin maternel ou du fait d’une position vicieuse intra-utérine avec compression de la région
75
VIII PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE CHEZ L’ENFANT
parotidienne. Le diagnostic est facile lorsque

les circonstances néonatales sont évocatrices
(utilisation des forceps, gros poids de naissance,
filière pelvienne maternelle étroite ou travail
prolongé) ou que des signes cliniques associés
sont présents (ecchymose mastoïdienne,
lésions traumatiques faciales, hémotympan,
otorragie, etc.). La récupération des paralysies
obstétricales est habituellement excellente
et sans séquelles en quelques semaines et ne
nécessite habituellement pas d’imagerie initiale.
Si la paralysie persiste au-delà de 6 semaines,
il devient nécessaire de préciser d’éventuelles
lésions osseuses par tomodensitométrie et
d’envisager une décompression chirurgicale en
cas de lésion du canal facial (habituellement
Figure 1. Paralysie faciale obstétricale chez un nouveau-né. dans sa portion mastoïdienne) [3, 4].
Les Paralysies faciales malformatives [5, 6]

Les aplasies majeures de l’oreille ne comportent habituellement pas d’atteinte de l’oreille interne
ni du nerf facial malgré un trajet anormalement antérieur de ce dernier du fait de l’absence
de méat acoustique. Dans certains cas cependant, il peut exister une paralysie faciale souvent
segmentaire pouvant prédominer suivant les cas sur le facial inférieur (commissure labiale
asymétrique, paralysie du rameau mandibulaire) ou sur le facial supérieur (défaut d’occlusion
palpébrale, paralysie frontale). Ces cas peuvent notamment s’intégrer dans des entités cliniques
syndromiques bien décrites comme le syndrome oto-mandibulaire (aplasie d’oreille associée à une
hypoplasie homolatérale de la mandibule), le syndrome de Goldenhar (aplasie d’oreille, hypoplasie
mandibulaire homolatérale, malformations vertébrales cervicales, dermoïde épibulbaire) ou le
syndrome de Treacher-Collins ou Franceschetti (aplasie majeure bilatérale, hypoplasie mandibulaire
et malaire bilatérale, colobomes palpébraux inférieurs). Les aplasies mineures de l’oreille peuvent
rarement s’accompagner d’une paralysie faciale sans anomalie de trajet du nerf.
Le classique syndrome de Moebius [7] est exceptionnel (moins d’1 naissance sur 100000) et
comporte une paralysie non progressive bilatérale du nerf facial et du nerf moteur oculaire
externe produisant un aspect caractéristique de visage « en poupée de porcelaine ». L’atteinte
siégeant dans les noyaux des nerfs crâniens serait soit d’origine malformative voire génétique, soit
d’origine vasculaire très précoce. D’autres symptômes liés à l’atteinte du tronc cérébral peuvent
être associés comme des troubles de la déglutition et de la ventilation et parfois un retard de
développement psychomoteur.
Les paralysies isolées de la lèvre inférieure passent très facilement inaperçues et sont détectées
uniquement aux pleurs ou lorsqu’apparaît le sourire. Elles correspondent soit à une paralysie réelle du
rameau mandibulaire du nerf facial d’origine malformative ou traumatique, soit à une hypoplasie
congénitale du muscle triangulaire des lèvres. Le syndrome cardio-facial de Cayler [8, 9] dont
l’entité est discutée et pourrait être associée à une microdélétion chromosomique 22q11.2 associe
76
en plus une malformation cardiaque d’où l’habitude de réaliser une échographie cardiaque dans
cette situation. La discrétion des symptômes ne fait proposer habituellement aucun traitement.
Les paralysies prédominant dans le territoire facial supérieur sont toujours malformatives. Le nerf
facial est globalement hypoplasique, mais plus particulièrement dans sa 3ème portion, mastoïdienne.
En amont de ce rétrécissement, la plus grande partie des fibres motrices emprunte la corde du
tympan ou le nerf grand pétreux superficiel [3, 10] accompagnant le contingent neurovégétatif
pour se terminer dans la région péri-buccale. Le scanner montre une diminution de calibre du
canal facial de Fallope sur tout son trajet en cas de paralysie complète ou seulement sur sa 3ème
portion en cas d’atteinte partielle.
D’autres syndromes polymalformatifs peuvent comporter une paralysie faciale comme l’association
CHARGE (C pour colobome; H pour heart ou malformations cardiaques; A pour atrésie choanale,
G pour anomalies génito-urinaires; E pour ear ou malformation de l’oreille). Là aussi, un retard de
développement psychomoteur ainsi que l’association à d’autres anomalies des nerfs crâniens
(auditif, olfactif etc.) est fréquente [11].
Les paralysies faciales néonatales progressives

Exceptionnelles, elles doivent d’emblée évoquer une origine tumorale congénitale (neurofibromes,
angiomes et exceptionnellement sialoblastomes parotidiens) qui est précisée par l’imagerie du
nerf facial.
A C
B D
Figure 2. Paralysie faciale congénitale chez une petite fille de 5 ans

A. Au repos avant transposition du temporal
B. A la mimique avant transposition du temporal
C. Au repos après transposition du temporal
D. A la mimique après transposition du temporal (6 mois)
77
◗ Explorations
Lorsque le traumatisme obstétrical est évident, les examens électrophysiologiques
(électromyographie, electroneuronographie ou test d’Esslen, réflexe trigémino-facial ou blink
reflex) n’apportent que peu de renseignements et sont rarement obtenus chez des nouveaux-
nés dans des délais suffisants pour permettre de différencier une atteinte traumatique d’une
atteinte congénitale vraie. En effet, en cas d’atteinte traumatique obstétricale, les réponses se
dégradent dans la première semaine et ne permettent plus de faire la différence avec une
atteinte congénitale malformative dont les réponses sont altérées dès la naissance.
C’est donc le plus souvent l’imagerie qui permet de préciser l’étiologie. En cas de paralysie faciale
d’allure traumatique n’ayant pas récupéré au bout de 6 semaines à 2 mois, la tomodensitométrie
est préférée de première intention car elle permet d’étudier le canal facial sur tout son trajet et de
mettre en évidence des traits de fracture. Dans les autres cas, en particulier en cas de syndrome
de Moebius ou CHARGE, l’IRM permet d’apporter des renseignements décisifs sur le tronc cérébral
et/ou montre l’absence de canaux semi-circulaires.
Les explorations de l’audition (PEA, OEA, ASSR etc.) doivent être systématiques devant toute
paralysie faciale néonatale. En effet, les atteintes associées auditives et faciales ne sont pas
exceptionnelles du fait de la proximité anatomique des voies empruntées.
L’examen ophtalmologique s’avère aussi indispensable du fait des atteintes cornéennes
possiblement associées, mais aussi de cas d’amblyopie associée sans que le mécanisme réel soit
parfaitement identifié [12].
Figure 3. Paralysie faciale droite congénitale isolée. Tomodensitométrie.

A. Coupe axiale haute passant par la 2eme portion du facial. Noter l’asymétrie.
B. Coupe axiale basse passant par la 3eme portion du facial. Noter l’asymétrie
78
Figure 4. Paralysie faciale droite congénitale associée à une aplasie majeure. Tomodensitométrie.
A. Coupe axiale haute passant par la 1ere portion du facial. Noter l’asymétrie très franche.
B. Coupe coronale passant par la fenêtre ovale. Noter l’absence complète de nerf du côté droit.
◗ Stratégies thérapeutiques
Les soins locaux : essentiellement indiqués en cas d’atteinte prédominant dans le facial
supérieur et de symptômes conjonctivaux. Ceux-ci sont souvent plus rares que chez l’adulte du
fait d’un meilleur tonus palpébral chez les jeunes enfants. Un suivi ophtalmologique régulier est
indispensable afin de dépister ou prévenir d’éventuelles atteintes cornéennes et surveiller l’acuité
visuelle. L’application préventive de pommade ophtalmique à la vitamine A est proposée.
La chirurgie :
Les techniques utilisées dépendent de l’étiologie de la paralysie faciale.
La décompression du nerf facial ne peut être recommandée que dans les très rares cas de
paralysies obstétricales traumatiques avérées n’ayant pas tendance à récupérer au bout de 6
semaines. Elle permet de lever une compression nerveuse et, en cas d’atteinte importante du nerf,
de réaliser une anastomose termino-terminale directe ou avec un greffon intermédiaire de plexus
cervical ou de nerf sural.
Le recours à l’anastomose hypoglosso-faciale est aussi exceptionnel mais peut se concevoir
dans le cadre d’une perte de substance trop importante du nerf pour permettre une anastomose
termino-terminale. Cette situation, rare dans les paralysies néonatales, peut se rencontrer en cas
d’exérèse d’une tumeur néonatale notamment parotidienne ayant envahi le nerf.
79
En cas de paralysie congénitale malformative, le tronc du nerf facial est en règle hypoplasique et
les muscles de la face non stimulés deviennent rapidement atrophiques, ce qui limite beaucoup les
techniques applicables à ces paralysies. Ainsi, les procédés de réinnervation faciale, notamment
par l’utilisation de techniques de neurotisation utilisant des greffons croisés de nerf sural sur des
branches du nerf facial controlatéral sont des interventions lourdes et qui n’ont pas fait la preuve
formelle de leur efficacité dans ces indications du fait du délai d’intervention habituellement
largement supérieur à 18 mois [13].
Les transferts musculaires utilisant des muscles faciaux non innervés par le nerf facial (myoplastie
du temporal en particulier) ou les transferts musculaires libres (muscle gracilis anastomosé sur
le pédicule facial et le nerf du masséter ou sur un greffon sural croisé à partir du nerf facial
controlatéral) constituent certainement l’approche la plus intéressante pour de nombreux auteurs
[6, 13]. Il n’y a pas de consensus sur l’âge optimal pour proposer ces procédures lourdes ; en effet,
des interventions trop précoces chez des enfants de moins 3 ans exposent à des séquelles sur les
sites musculaires donneurs (gracilis) et inversement des interventions trop tardives pourraient ne pas
bénéficier pleinement des capacités de plasticité cérébrale considérables des jeunes enfants. Un
âge minimal de 5 ans apparaît licite car il permet une bonne motivation pour accepter des gestes
chirurgicaux conséquents et la nécessaire rééducation ultérieure.
Les paralysies faciales incomplètes ou portant sur un territoire très partiel (par exemple frontale
ou labiale inférieure isolée) ne constituent pas des indications raisonnables pour des interventions
souvent lourdes.
Dans les paralysies traumatiques, infectieuses ou tumorales n’ayant pas régressé au bout de
plusieurs mois, une anastomose hypoglosso-faciale peut être tentée. Cette intervention consiste à
anastomoser le nerf grand hypoglosse, responsable de la motricité de l’hémilangue, au tronc du
nerf facial dans la loge parotidienne. Une rééducation post-opératoire est nécessaire afin de bien
maîtriser cette nouvelle connexion nerveuse.
Chirurgie des séquelles de paralysie faciale
Différents procédés de chirurgie plastique visant à augmenter le tonus musculaire de repos, à
corriger les asymétries disgracieuses, à améliorer l’occlusion palpébrale, à corriger un ectropion
de la paupière inférieure ou à diminuer l’hypotonie labiale source de troubles articulaires, peuvent
être proposés. En raison de fréquentes améliorations de la mimique faciale, spontanées ou
favorisées par la rééducation, ces interventions sont rarement réalisées avant l’âge de 7 ans. Dans
la paralysie faciale bilatérale du syndrome de Moebius, la correction précoce de l’hypotonie
labiale est parfois rendue nécessaire par la sévérité des troubles de l’articulation de la parole.
Rééducation faciale
La rééducation faciale est un traitement d’appoint très utile en cas de paralysie faciale non
rapidement régressive ou dans les suites d’un geste chirurgical de réhabilitation. Elle doit être
effectuée par un professionnel spécialisé dans ce domaine (orthophoniste ou kinésithérapeute) et
repose sur un travail de mobilisation douce passive et active. Concernant les enfants, les modalités
de rééducation doivent être aussi enseignées aux parents qui peuvent ainsi les reproduire à
domicile sous un mode le plus « ludique possible ». Ses modalités doivent donc être douces et
80
patientes particulièrement chez les enfants et veiller à ne pas aggraver l’asymétrie du tonus facial
par une hypertrophie musculaire du côté sain. Toute stimulation électrique doit être proscrite.
3• Les Paralysies Faciales d’apparition secondaire

Les paralysies faciales survenant après la période néonatale ont pratiquement les mêmes étiologies
que chez l’adulte avec cependant une moindre fréquence des étiologies dites «a frigore» ou
paralysie de Bell, représentant seulement 40 à 70% des paralysies faciales périphériques contre
95% chez l’adulte.
◗ Les étiologies
Les Paralysies Faciales «a frigore» ou Paralysies de Bell
Les caractéristiques cliniques sont identiques à l’adulte en particulier la rapidité caractéristique
d’installation ainsi que la probable physiopathologie rapportée à une poussée d’ herpes virus
de type HSV-1. Un contexte de rhinopharyngite, parfois un antécédent du même type, une
intervention chirurgicale de voisinage sont souvent retrouvés. Bien que la cause la plus fréquente
(40 à 70 %) suivant les séries [14], la paralysie de Bell est un diagnostic d’élimination notamment
des autres causes infectieuses après un minimum d’explorations si nécessaire (cf paragraphe ci-
après). Une courte corticothérapie orale est habituellement proposée même si son efficacité réelle
est contestée chez l’enfant (prednisone ou prednisolone 1 mg/kg/j pendant 7 jours), et l’évolution
de la paralysie est favorable dans plus de 80% des cas dans un délai souvent moindre que chez
l’adulte.
Les Paralysies faciales Zostériennes

Plus rares que les paralysies de Bell, il faut cependant systématiquement les rechercher surtout en
cas de vives otalgies associées, et rechercher une éruption vésiculo-bulleuse de l’oreille externe
dans la zone de Ramsay-Hunt (conque et conduit auditif externe). Une fois le diagnostic posé, un
traitement par aciclovir doit être rapidement débuté et maintenu 7 jours (zovirax® intraveineux,
10 mg/kg toutes les 8 heures, en surveillant la fonction rénale, ou zovirax® per os, 1 cp à 200 mg
5 fois/j). Le pronostic fonctionnel est moins bon que dans les paralysies faciales « a frigore ».
Les Paralysies faciales liées à la maladie de Lyme

La paralysie faciale, uni ou bilatérale, est la manifestation neurologique périphérique la plus
fréquente de la maladie de Lyme (10 à 30% des cas) (pour revue, voir Magnan, 1997). En quelques
années, elle est devenue une cause majeure en Europe et en France et notamment chez l’enfant
(près de 30 % des cas particulièrement l’été et en automne) du fait du caractère endémique de
la maladie et surtout du mode de contamination par piqûre de tique (transmission de Borrelia
Burgdorferi) [15].
La notion de piqûre de tique précédant habituellement la paralysie de quelques semaines, d’un
érythème chronique migrant assez caractéristique dans la zone de piqûre et l’association éventuelle
à d’autres paralysies des nerfs crâniens doivent faire suspecter la maladie et réaliser une sérologie
et si besoin une ponction lombaire à la recherche d’une méningite lymphocytaire. Le pronostic
81
de la paralysie est excellent lorsqu’une antibiothérapie adaptée est débutée précocement

(amoxicilline ou céphalosporine de 3ème génération durant 15 jours).
Paralysies faciales ototiques [14]

Les paralysies faciales liées aux otites moyennes aiguës sont généralement d’apparition rapide
après le début de l’infection. Elles régressent habituellement sous traitement antibiotique guidé si
possible par un prélèvement bactériologique effectué par paracentèse. Les otites séreuses
ou séro-muqueuses peuvent également entraîner une paralysie faciale par inflammation du
nerf et ce particulièrement s’il existe en imagerie une déhiscence du canal facial sur sa portion
tympanique. Ainsi, la persistance de la paralysie après guérison de l’otite doit faire effectuer un
scanner des rochers à la recherche d’une anomalie anatomique ou d’une otite chronique de
type cholestéatome. Dans ce dernier cas, la chirurgie d’éxérèse du cholestéatome et si besoin de
décompression nerveuse doit rapidement être entreprise.
La tuberculose de l’oreille moyenne est une cause rare de paralysie faciale chez l’enfant. Le
diagnostic est fait sur prélèvement bactériologique avec cultures sur milieux spécifiques et
éventuellement PCR. La chirurgie de décompression est indiquée en l’absence d’amélioration de
la paralysie au bout de 2 semaines.
L’otite externe maligne reste une étiologie très rare de paralysie faciale de l’enfant dont le terrain
est complètement différent de l’adulte (agranulocytoses acquises ou congénitales, déficits
immunitaires, incarcération de piles bouton dans le conduit auditif etc.) [16, 17].
Les Paralysies Faciales tumorales

Les paralysies faciales d’origine tumorale sont rares chez l’enfant mais doivent être évoquées
de façon systématique notamment en cas de paralysie faciale progressive ou récidivante. De
nombreuses tumeurs extra-nerveuses peuvent être incriminées comme les rhabdomyosarcomes,
les lymphomes malins non hodgkiniens, les histiocytoses X, les tumeurs malignes de la parotide
comme les sialoblastomes ou les carcinomes et enfin les tumeurs de la fosse postérieure. Mais
il peut s’agir aussi de tumeurs nerveuses le plus souvent bénignes comme les neurinomes ou les
neurofibromes du facial isolés ou s’intégrant dans une neurofibromatose de type Recklinhausen ou
des hémangiomes. La stratégie thérapeutique dépend bien entendu de la nature histologique de
la tumeur, les lésions tumorales bénignes de type neurofibromes ou schwannomes pouvant dans
certains cas remarquablement stables justifier d’une surveillance IRM [18].
Les Paralysies faciales Traumatiques

Elles peuvent être la conséquence d’une fracture du rocher, d’une plaie parotidienne ou jugale ou
compliquer une intervention chirurgicale (exérèse d’une tumeur de la fosse postérieure, chirurgie
d’oreille moyenne, parotidectomie). L’exploration chirurgicale du nerf facial est indiquée en cas
de paralysie faciale complète immédiate ou de paralysie d’apparition secondaire ne régressant
pas au bout de 2 mois.
82
Les autres causes

D’autres causes infectieuses que celles mentionnées ci-dessus peuvent être occasionnellement
retrouvées comme la rougeole, la MNI, la primo-infection HIV, etc. Des maladies générales comme
la drépanocytose homozygote, certaines maladies de système comme le purpura rhumatoïde
ou la sarcoïdose, les syndromes de Guillain-Barré, etc. Les autres causes de paralysie faciale de
l’enfant sont rares comme le classique syndrome de Melkerson-Rosenthal héréditaire et associant
des épisodes récidivant de paralysie faciale, des œdèmes de la face, une langue fissurée et
une macrochéilie. De même, de façon spécifique chez l’enfant, ont été décrites des paralysies
faciales transitoires en rapport avec une hypertension artérielle maligne régressive sous traitement
anti-hypertenseur [19].
La prise en charge
Outre le bilan étiologique détaillé plus haut dans chaque catégorie étiologique, les soins
ophtalmologiques, la rééducation faciale et la chirurgie réparatrice des séquelles de paralysie
faciale suivent les mêmes principes que ceux discutés pour les paralysies congénitales. Soulignons
toutefois que le taux de récupération (toutes causes confondues et hors pathologies tumorales et
traumatiques) est excellent chez l’enfant atteignant près de 95 % [14].
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84
CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE IX
CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE

Emmanuel RACY, Bruno FAYET
La seule urgence thérapeutique d’une paralysie faciale périphérique (PFP) d’apparition brutale
est le maintien de la protection cornéenne. L’épithélium cornéen est en effet particulièrement
sensible à la dessiccation et nécessite l’apport continuel d’une protection liquide constituée par
le film lacrymal.
La séquence morbide d’altération de l’épithélium cornéen est la suivante :
1 - exposition cornéenne,
2 - syndrome sec aigu,
3 - perforation oculaire, parfois en quelques heures dans les formes majeures.
Figure 1. Paralysie faciale grade 5 gauche. Ptôse du sourcil, ectropion

paralytique.
La composition du film lacrymal est divisée en 3 couches : une couche lipidique superficielle, une
couche aqueuse médiane et une couche mucinique étalée sur la cornée.
Il est produit par le mélange de la sécrétion des glandes lacrymales qui produisent la fraction
aqueuse et de celle des glandes de Meibomius qui produisent l’essentiel de la fraction lipidique.
Ce film lacrymal, instable, est brassé régulièrement par le clignement.
Alors que la commande sécrétoire de la glande lacrymale dépend du nerf grand pétreux
superficiel qui empreinte le trajet du nerf facial jusqu’à son genou (système parasympathique),
85
IX CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE
la sécrétion lipidique des glandes de Meibomius ne dépend que de la pression exercée par le
muscle orbiculaire.
Ainsi, en cas de paralysie faciale périphérique atteignant la région orbitaire, plusieurs phénomènes
peuvent entrainer une kératite d’exposition :
1 - la perte du tonus palpébral inférieur avec un effet bec verseur entrainant une perte en volume
du film lacrymal,
2 - la rétraction palpébrale supérieure due à la perte d’antagonisme du releveur de la paupière

supérieur (innervé par le troisième nerf crânien) qui est normalement contré par le nerf facial
par l’intermédiaire du muscle orbiculaire.
Ces deux phénomènes entrainent un élargissement de la fente palpébrale et surtout une

insuffisance de fermeture au clignement (lagophtalmie).
Un larmoiement peut survenir. La pompe lacrymale ne fonctionne plus (celle-ci est actionnée
par le relâchement après contracture du muscle orbiculaire qui vient augmenter le volume du
sac lacrymal créant un phénomène d’aspiration des larmes). Il s’ajoute un ectropion paralytique
d’importance variable.
Le signe de Charles Bell est la manifestation de la syncinésie entre fermeture volontaire des
paupières et élévation du globe. Le globe se révulse en haut et en dehors de telle sorte que seule
reste visible la sclérotique (lien youtube : https://www.youtube.com/watch?v=WCMDkFpkkBY).
Si la paralysie faciale est telle que la cornée est encore visible à ce moment, le pronostic cornéen
est alors engagé. Si la lésion du nerf facial est associée à une lésion dans le conduit auditif interne
(jusqu’au genou du nerf facial ou dans la région sus-pétreuse attenante du nerf grand pétreux
superficiel (commande parasympathique de la sécrétion des glandes lacrymales principales), la
perte de protection est démultipliée par le défaut de sécrétion de la fraction aqueuse des larmes.
Enfin, s’il existe, du fait d’une atteinte extensive souvent tumorale ou virale, une atteinte associant
lésions du nerf facial et du nerf trijumeau (en tout cas la portion sensitive du V.1), le potentiel de
lésion cornéenne est majoré par la perte de sensibilité.
Sur cette base physiopathologique, tous les procédés de réhabilitation visent à rétablir la protection
cornéenne avant que ne s’installe une ulcération dont le traitement sera toujours délicat et
prolongé.
Dans le cadre de l’urgence lorsque l’œil ne se ferme pas au testing et que la cornée est visible lors du
phénomène de Charles Bell, il faut fermer l’œil TOTALEMENT en attendant le bilan ophtalmologique
qui s’impose au plus vite (dans la journée). L’application de corps gras et des collyres (larmes
artificielles) ne permet pas de protéger une cornée exposée. Aussi la conduite à tenir est de fermer
l’œil avec des steri-strips, SANS pansement oculaire qui est un faux ami : il faut en effet pouvoir
contrôler en permanence la qualité de l’occlusion palpébrale obtenue.
Pour la nuit, il faut assurer la fermeture de l’œil par des steri-strips, une compresse ophtalmique et
un bandeau (Lien youtube : https://www.youtube.com/watch?v=m5utsEvarhw).
86
CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE IX
Si cette occlusion n’est pas satisfaisante totalement, une tarsorraphie transitoire par un point en
U de Prolène® 4/0 chargeant les deux tarses permet d’attendre la consultation spécialisée (lien
youtube : https://www.youtube.com/watch?v=x8kwgIbY90Q). Ensuite le collègue ophtalmologue
décidera si une tarsorraphie chirurgicale permanente est nécessaire (lien youtube : https://www.
youtube.com/watch?v=jwrs0kVwTNY).
Lorsque la paralysie faciale est au stade séquellaire et que le contrôle cornéen permet d’envisager
une solution pérenne de protection, différentes procédures sont décrites dans la littérature :
1• les procédés actifs

Sans parler des lambeaux musculaires micro-anastomosés et ré-innervés décrits de manière
anecdotique dans la littérature, le seul procédé actif est l’anastomose hypoglosso-faciale. Elle
permet un clignement en syncinésie avec les muscles linguaux avec un tonus de base du muscle
orbiculaire et un clignement aux mouvements de déglutition. Il est très rare qu’un clignement
spontané soit constaté ; il est lié à une bonne inhibition du muscle releveur de la paupière supérieure
lors de la fermeture palpébrale.
Parfois il existe une contracture permanente du muscle orbiculaire de l’œil qui s’installe au bout
de quelques années avec un fort rétrécissement de la fente palpébrale mais dans ce cas il s’agit
pratiquement d’une réhabilitation passive de la sangle palpébrale.
Vidéo personnelle : lebat XII-VII patient Pr Tran ba Huy.
2• les procédés passifs : deux types de procédés sont utilisables

et de manière synchrone
- L ’alourdissement de la paupière supérieure par une plaque d’or. Très simple de pose et très
efficace, il nécessite une pose située strictement dans un décollement situé entre tarse et muscle
orbiculaire pour éviter une migration, laquelle reste toutefois assez fréquente après quelques
années. Ce procédé est le « gold standard » de la littérature internationale depuis plus de 20
ans car ce geste effectué sous anesthésie locale permet une excellente protection cornéenne,
en particulier liée au phénomène de Charles Bell (liens youtube : https://www.youtube.com/
watch?v=tKy9DtYTcvk et https://www.youtube.com/watch?v=o55yts8JzxQ).
L’alternative à l’alourdissement palpébral supérieur est l’allongement du muscle releveur de la

paupière supérieure, pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale (https://www.youtube.com/
watch?v=aeEH7lZmMLs). Par une incision de blépharoplastie dans le pli palpébral supérieur, le
bord supérieur du tarse est abordé en ouvrant le septum palpébral. Le muscle releveur est repéré
sous le plan graisseux après hydrodissection. En fonction de l’allongement nécessaire, plusieurs
types de gestes sont possibles : de la simple section des ailerons latéraux interne et externe (ou de
façon asymétrique selon la forme de la fente palpébrale) si l’allongement souhaité est faible (2 ou
3 mm) à la section plus ou moins complète du muscle qui est réinséré plus haut. Si l’allongement
nécessaire est important, un greffon aponévrotique intermédiaire est mis en place entre le bord
supérieur du tarse et le muscle releveur. La mesure de la hauteur du greffon est établie en fonction
87
IX CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE
de l’importance de la lagophtalmie en tenant compte d’une surcorrection initiale indispensable.

En pratique, le greffon doit mesurer le double de la rétraction (distance mesurée entre le bord
palpébral et le bord supérieur de la pupille). Ce procédé est facilement modulable et peut être
repris aisément en cas d’insuffisance ou de sur-correction.
- les soutiens de la paupière inférieure : de nombreuses techniques ont été décrites dans la littérature
et certaines ont été abandonnées pour des raisons d’expulsion de matériel exogène (ressort de
Morel-Fatio) ou de réduction du champ visuel (greffe de conque soutenant la paupière mais qui
ne suit pas le regard vers le bas et entraine une gêne visuelle, par exemple en descendant les
escaliers).
La canthopexie médiale est un geste difficile rarement pratiquée. Par contre, la correction de
l’ectropion par canthoplastie latérale reste le procédé de choix (lateral tarsal strip). Cette technique
permet une remise en tension passive de la sangle tarso-palpébrale en fixant au périoste orbitaire
le tendon canthal latéral inférieur passé sous le tendon canthal externe supérieur (lien youtube :
https://www.youtube.com/watch?v=f3Me8YXwMww).
Si le procédé ne suffit pas (toujours sous l’impulsion diagnostique de l’examen à la lampe à fente
de la cornée par le collègue ophtalmologue), une tarsorraphie externe chirurgicale limitée permet
de compléter le procédé de protection.
En parallèle à ces gestes chirurgicaux, et selon le taux de gravité de la sécheresse oculaire, des
collyres visqueux (Vismed®, Optive®, etc , ….) et une protection nocturne (occlusion ou pommade
grasse à la vitamine A) sont toujours intéressants, à moduler selon le degré d’hygrométrie de l’air
ambiant et des saisons. Chaque cas est particulier.
Exemple de séquence thérapeutique (patient Professeur Tran Ba Huy)
PF grade 5 droite Lateral tarsal strip + plaque d’or
Relâchement à 2 ans Reprise de la canthoplastie (résultat à 7 ans)
◗ Pour en savoir plus :

The Facial Nerve : May et Schaitkin Thieme 2000. Livre. 877 pages.
Colour Atlas of ophthalmic plastic surgery : Tyers et Collin Elsevier 2008. 469 pages.
88
PRINCIPES DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALYSIE FACIALE PÉRIPHÉRIQUE X
PRINCIPES DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALYSIE

FACIALE PÉRIPHÉRIQUE
Elodie LANNADÈRE, Diane PICARD, Peggy GATIGNOL
La paralysie faciale périphérique (PFP) est une pathologie invalidante fréquente. A la fois traumatisme
visible et immédiat, elle recouvre des atteintes d’ordre fonctionnel mais aussi psychologique qu’il
est indispensable d’évaluer pour une prise en charge thérapeutique globale adaptée. La PFP
impacte significativement la qualité de vie des patients. Les répercussions, tant physiques que
psychologiques, entravent quotidiennement leur communication verbale et non verbale.
Les rééducateurs habilités à prendre en charge la paralysie faciale étant des professionnels
paramédicaux, leurs bilans ne peuvent être effectués que sur prescription médicale. Rares sont
pourtant les patients ressortant avec une prescription de rééducation après une consultation. Pour
quelles raisons ? Cette rééducation est-elle méconnue ? Est-elle forcément nécessaire ?
1• Introduction
La rééducation des paralysies faciales périphériques est peu connue, souvent mal appliquée mais
surtout rarement prescrite par le corps médical dans la mesure où la PFP idiopathique récupère
complètement sans traitement dans la majorité des cas…mais pas tout le temps.
Les méthodes de kinésithérapie, comme les exercices des muscles du visage, le biofeedback, le
traitement au laser, l’électrothérapie, le massage et la thermothérapie, sont utilisées pour accélérer
la guérison, améliorer la fonction faciale et minimiser les séquelles. Une revue faite par la Cochrane
(40), à partir de 12 études (872 participants en tout), révèle un risque élevé de biais. Quatre essais
portaient sur l’efficacité de la stimulation électrique (313 participants), trois essais sur les exercices
des muscles du visage (199 participants), et cinq études comparaient ou combinaient certaines
méthodes de kinésithérapie avec l’acupuncture (360 participants). Seule une étude de qualité
moyenne attestait que les exercices des muscles du visage étaient bénéfiques pour les personnes
avec une paralysie faciale chronique, comparativement au groupe témoin, (14).
Pour le critère principal de guérison incomplète après six mois, l’électrostimulation n’a montré
aucun avantage par rapport au placebo (preuve de qualité moyenne basée sur une étude
incluant 86 participants). Une récente étude de Tuncay et al. (42) incluant 60 patients s’est
intéressée à la récupération clinique et électrophysiologique en comparant 2 groupes de prise
en charge G1 (massages) vs G2 (idem + stimulation électrique 5j/7 x 21j). Cette étude souligne
de meilleurs résultats pour le G2 à 3 mois, période de récupération spontanée et surtout où les
syncinésies ne sont pas encore apparues tandis que Fujiwara et al. toujours en 2015 (16) mettent
en avant une détérioration du score de syncinésies entre le 6ème et le 12ème mois, ce qui est
plus logique. Surtout, on remarque la contradiction d’une guérison à 6 mois d’un patient qui, à 12
mois, devient grade III et donc garde des séquelles!
89
X PRINCIPES DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALYSIE FACIALE PÉRIPHÉRIQUE
Les études utilisant des traitements d’acupuncture n’ont pas produit de données utiles car leur
durée était courte et présentaient un risque élevé de biais. Aucune des études n’avait inclus les
effets indésirables parmi les critères de résultat.
Or de toute évidence et fort de notre pratique (250 patients mensuels), une PFP qui ne récupère
pas à 1 mois garde des séquelles plus ou moins invalidantes et ce, en fonction du traitement
pharmacologique et/ou rééducatif. De plus, ces séquelles bien que minimes parfois pour le
thérapeute sont sources d’angoisse et de gêne pour tous les patients quels que soient le grade, le
sexe et le niveau socio-professionnel. Il est donc primordial de prendre en compte la plainte des
patients au sein d’échelles d’affectivité et de qualité de vie (23).
Finalement, il n’existe aucune preuve de bonne qualité permettant d’affirmer qu’un traitement de
kinésithérapie soit significativement bénéfique ou préjudiciable pour le traitement de la PFP. Il existe
des preuves de faible qualité que les exercices des muscles du visage personnalisés peuvent aider
à améliorer la fonction faciale, principalement chez les personnes avec une paralysie modérée
et chronique. Les preuves que les exercices réduisent les séquelles dans les cas aigus sont tout
aussi médiocres. Les effets estimés des exercices des muscles du visage personnalisés devront être
confirmés par des essais contrôlés randomisés de bonne qualité.
Avant d’entreprendre une rééducation, il est essentiel de réaliser un état des lieux. À partir d’une
analyse détaillée des perturbations et des capacités préservées de chaque patient, le bilan
permet de vérifier la pertinence et le choix des axes de massages qui en découlent, ainsi que leurs
modifications en fonction de la récupération. Les massages évoluent également selon les résultats
du bilan, des signes objectifs et subjectifs constatés, et en fonction du diagnostic de sévérité.
Outre la classification de House et Brackmann , de nombreuses échelles d’évaluation fonctionnelle
sont proposées par les spécialistes. Le développement des technologies de pointe enrichit les
possibilités d’examens et d’analyse des PFP, tant au niveau du matériel que des supports d’analyse
(informatique).
Parallèlement, depuis quelques années, le regard et le ressenti du patient sont à prendre en
compte dans l’approche de la pathologie. De nouvelles échelles apparaissent, intégrant cette
dimension psycho-sociale liée à l’atteinte de la face paralysée, évaluant l’incidence de la PF dans
sa vie quotidienne.
2• Bilan et prise en charge

Nous allons exposer différents moyens de faire un bilan pré-rééducation d’une PFP mais il nous
semble important de préciser que si l’examen clinique est une étape essentielle, la prise en charge
ne peut commencer sans avoir également les données du bilan médical. Il est crucial d’avoir
un électromyogramme du nerf facial et une IRM permettant de visualiser son trajet de la fosse
postérieure à la parotide incluse.
Ce bilan commence par l’observation des différents territoires de la face au repos, en cherchant
une asymétrie. Puis la motricité volontaire est appréciée. Le grading de House-Brackmann s’est
imposé comme la classification de référence pour les paralysies faciales depuis 1985 mais demeure
insuffisant pour un rééducateur.
90
Le bilan pré-thérapeutique se compose alors d’une évaluation de la motricité bucco-linguo-faciale

MBLF (22), Sunnybrook (38), d’une mesure de la pression bilabiale à l’aide d’un peson (balance
à ressort permettant de mesurer le poids), d’une évaluation de l’articulation et de la déglutition
(23). Le logiciel Glasgow Facial Palsy Scale (34) offre un système d’identification automatique et de
détection des mouvements faciaux. Il complète l’évaluation objective en comparant la motricité
de l’hémiface saine à l’hémiface paralysée ce qui permet d’obtenir un Facogram des différents
territoires faciaux.
Graphique n° 1 Exemple de résultats issus du Glasgow Facial Graphique n° 2 Exemple de résultats issus de la MBLF (22)
Palsy Scale, (34)
Les patients pourront également être photographiés au repos et lors d’un sourire bouche fermée
et bouche ouverte afin de mesurer l’amplitude et la symétrie de leurs sourires. À l’aide du logiciel
MEEI (7), les thérapeutes mesurent l’étirement horizontal, les élévations verticale et diagonale de la
commissure labiale. De plus, le logiciel Draftsight et l’échelle normalisée du sourire (25) complètent
ces mesures en étudiant les asymétries verticale (∆V) et horizontale (∆H) du sourire du patient.
Figure 1. Mesures de l’élévation du sourire ( Logiciel MEEI, (7) Figure 2. Mesures de l’asymétrie du sourire, échelle ENS (25)
91
Il est également pertinent de filmer les patients lors de la praxie du sourire, de la fermeture de
l’œil et du cul-de-poule. En effet, l’enregistrement dynamique reflète davantage les capacités
motrices du patient que le support statique de la photographie. Les syncinésies sont également
plus aisément objectivables.
Observer la face lors d’une conversation est nécessaire pour apprécier de manière écologique
la motricité automatique et émotionnelle des patients. Filmer les patients en train d’exprimer les six
émotions primaires permet de mettre en évidence la qualité de leur production des expressions
faciales émotionnelles, si fondamentales dans la communication non-verbale et la contagion
émotionnelle. En effet, d’après l’étude de Picard et al. (soumis), la production des expressions
faciales émotionnelles des patients est moins bien identifiée par une population contrôle de 133
sujets (p < .0001), sont jugées moins intenses (p <.0001) et plus ambiguës (p < .05). De plus, elles
suscitent chez le jury naïf, un temps de réponse plus long.
Une échelle de Qualité de Vie (36) peut être administrée aux patients afin de comprendre les
répercussions fonctionnelles, esthétiques et psychosociales qu’engendre la PFP dans leur vie
quotidienne. Il est également pertinent de proposer l’échelle de Lazarini et al. (31) comme auto-
évaluation et de comparer longitudinalement les résultats.
Figure n° 3 : Echelle graphique de Lazarini, de gauche à droite grades III, IV, V au repos et en mouvement.
Le rééducateur sera vigilant quant au contexte clinique, en particulier la date de l’examen par
rapport à la date de début de la paralysie, car les résultats de l’électromyographie faciale doivent
toujours être interprétés en fonction du contexte clinique. Par ailleurs, cela nécessite de connaître
la physiopathologie de la lésion nerveuse.
Depuis le 4/03/2002 la loi n°2002-303 oblige le professionnel de santé à informer le patient sur
son état de santé. Le contenu, le déroulement et l’intérêt des soins doivent être explicités. C’est
pourquoi il est important de connaître certains repères. En effet, après parotidectomie et avec
préservation du nerf, la rééducation n’est pas nécessaire car la récupération se fait en 3 mois et
15 jours. Après une chirurgie de l’oreille ou de l’angle ponto-cérébelleux (APC), le rééducateur
sera le premier à ré-adresser le patient pour de nouvelles investigations, si celui-ci demeure flasque
au-delà respectivement de 7 mois post-chirurgie de l’oreille et 10 mois pour l’APC.
3• Rééducation de la symétrie et de l’expression faciales

La rééducation de la face paralysée est un procédé ancien déjà mentionné en 1927 (13). Les
thérapies dites « traditionnelles » sont essentiellement basées sur la stimulation électrique des muscles
et la production de mouvements globaux, imprécis et effectués en force. Ces deux techniques
92
ont été jugées inefficaces pour la réhabilitation de la mobilité de la musculature faciale (44), et
même nuisibles, provoquant l’apparition de syncinésies voire d’un spasme de l’hémiface, Brach
et VanSwearingen (6), Diels et Combs (11), Diels (10) Gatignol. (21). Depuis les années 1980,
de nouveaux procédés de réhabilitation de la face paralysée, dont l’efficacité a été prouvée
(Beurskens &Heymans (3) ; Manikandan et al., (32), Lheureux-Portmann et al, (28) ont été mis en
œuvre visant à rétablir la symétrie du visage et de l’expression faciale à travers le contrôle cortical
et à limiter l’apparition de syncinésies.
L’expressivité automatique émotionnelle ne doit pas être négligée. Support de la contagion
émotionnelle, les expressions faciales sont essentielles dans la communication non verbale. Le
travail musculaire analytique a pour objectif non seulement la récupération de l’amplitude
du mouvement mais aussi de son automatisation lors des mimiques émotionnelles et c’est la
conjonction de ces deux facteurs qui permet la spontanéité des mimiques. La production des
expressions faciales émotionnelles des patients est entravée puisque la mobilisation de certaines
unités d’action musculaires s’avère impossible (Figure n°4). De plus, comme il existe un déficit de
perception des expressions faciales émotionnelles chez les patients paralysés faciaux (p = 0,0024),
un axe de rééducation spécifique à la perception des émotions et le maintien des représentations
mentales des schémas moteurs des expressions faciales émotionnelles sont à mettre en place.
Les combinaisons d’unités d’actions relatives aux six émotions primaires peuvent être formulées de
la manière suivante :
Colère = 4 + 5 + 17 + 23 + 24
Dégout = 9 +10 + 17 + 25
Joie = 6 + 10 + 11 + 12 + 13 + 25
Surprise = 1 + 2 + 5 + 25
Tristesse = 1 + 4 + 11 + 15 + 17
Peur = 1 + 2 + 4 + 5 + 20 + 25
Figure n°4 : Représentation musculaire de certaines unités d’actions (UA)
93
Les muscles peauciers de la face n’ont pas d’attaches tendineuses osseuses, ce qui favorise leur
mobilité. Les récepteurs inter-muscles et intrinsèques du muscle, pratiquement absents des muscles
faciaux, sont les sources premières de feedback proprioceptif de la périphérie vers le système
nerveux central. L’apparition et la non-régulation des mouvements asymétriques s’expliquent par
cette limitation du feedback interne. En effet, le cerveau ne peut appréhender le mouvement
facial dans son intégralité, (43).
Le biofeedback via le miroir permet alors de compléter la rééducation en fournissant des informations
précises sur les muscles et leur temps d’activation (43). La simple imitation du rééducateur ne
suffit pas, le patient se réapproprie réellement les gestes en regardant son reflet dans le miroir.
Les mouvements anormaux sont alors objectivés par le patient qui peut en retour ajuster ses
mouvements faciaux. Lors de la réalisation des mouvements, l’obtention d’une symétrie du visage
est favorisée quand le patient compare son hémiface saine à l’hémiface ex-paralysée.
4• Les modalités de la prise en charge d’une PFP

D’après notre pratique, la précocité de la rééducation est un facteur pronostic de récupération.
Lors du bilan, le praticien explique les fondements de la prise en charge et sensibilise le patient à
sa pathologie. Dans un souci d’information, des schémas anatomiques, des photos et des vidéos
peuvent étayer ses propos.
La rééducation est intense et particulièrement longue dans le temps (18 à 24 mois), elle est
individuelle et personnalisée en fonction du degré de l’atteinte, de l’étendue des troubles, du
potentiel de récupération et de la motivation du patient.
La prise en charge que nous proposons à nos patients (enfants et adultes), consiste en une auto-
rééducation quotidienne et repose sur des massages et des exercices praxiques.
Figure n° 5 et 6 : Massages externes et internes préconisés
94
Le thérapeute peut intervenir en fonction de trois contextes : lors de paralysies faciales

idiopathiques flasques ou au contraire de paralysies faciales séquellaires spastiques ou enfin
après chirurgie de réhabilitation.
Les fibres musculaires étant particulièrement sensibles au froid, aux écarts négatifs de température,
au stress et à la fatigue, la thermothérapie est particulièrement conseillée dans un souci de détente
et de bien-être.
Les rééducations aberrantes basées sur le travail en force et l’exagération praxique sont quant
à elles prohibées. L’électrostimulation, largement décriée et interdite depuis 1984, continue
malheureusement d’être prodiguée. Sarrazin et al. (39) ont effectivement constaté qu’un patient sur
dix avait suivi une rééducation aberrante. Ces pratiques néfastes contribuent au raccourcissement
des fibres et donc à l’apparition de séquelles (44).
La mastication de chewing-gum est de ce fait également contre-indiquée.
Effectuer un bilan médical et rééducatif normé comme nous l’avons vu ci-dessus est la condition
sine qua non à la mise en place optimale d’une rééducation personnalisée. Les objectifs du
traitement sont de répondre aux besoins du patient, de promouvoir une récupération fonctionnelle,
de prévenir et/ou de limiter les séquelles de la paralysie faciale périphérique.
La rééducation est primordiale, elle débute précocement, dans les 15 jours de survenue de
la paralysie faciale, quel que soit le grade initial. Elle repose sur des exercices de relaxation,
des massages et des exercices praxiques. Un suivi régulier permettra de contrôler, d’observer et
d’ajuster les différents paramètres de la réalisation du mouvement.
Si le patient est grade II/ III, une thérapie dite de « prévention » sera proposée avec un RDV à 2 et
6 mois afin d’anticiper et contrôler l’apparition de possibles séquelles.
La rééducation relève non seulement des compétences de l’orthophoniste mais aussi de celles
du kinésithérapeute. Bien que les fondements de la prise en charge soient similaires, les abords
diffèrent étant donné les qualités et l’expertise singulières des deux professionnels.
LES RÉÉDUCATIONS ORTHOPHONIQUE ET KINÉSITHÉRAPIQUE DE LA PFP
AMO 10,3 : Rééducation des anomalies des fonctions oro-myo-faciales entraînant des
troubles de l’articulation et de la parole
AMK7: Rééducation dans le cadre des pathologies maxillo-faciales et oto-rhino-
laryngologiques
Selon Devron (12), quel que soit le suivi rééducatif, les patients atteints de PFP idiopathiques,
non réhabilités chirurgicalement, montrent les mêmes améliorations. Cependant, les
kinésithérapeutes effectuent 2,5 fois plus de séances que les orthophonistes pour des résultats
oro-myo-fonctionnels similaires. Notons que les pratiques aberrantes liées à l’utilisation des
stimulations électriques sont plus fréquentes en kinésithérapie qu’en orthophonie.
La prise en charge orthophonique consiste aussi en une rééducation des autres atteintes
fonctionnelles de la paralysie faciale à savoir : les troubles de déglutition et de l’articulation.
95
5• La prise en charge initiale

◗ Paralysie faciale idiopathique flasque
Dans un premier temps, le thérapeute apprend au patient, de façon très succincte et simplifiée,
l’anatomie, la physiologie de la face et les exercices, inspirés de la méthode de la Neuromuscular
Retraining «NMR» qu’il aura à réaliser quotidiennement. Il l’informera, également, des conduites à
tenir et surtout à ne pas avoir. Chaque zone (supérieure, médiane et inférieure), chaque muscle
est abordé séparément, étage par étage, de haut en bas dans le sens de l’étirement des fibres.
La rééducation est individuelle, personnalisée reposant sur des exercices praxiques qui sont
précédés de massages. Un suivi mensuel permettra de contrôler les mouvements, de graduer,
d’observer et de modifier l’aspect, la force et la vitesse d’exécution. On s’attache à détendre
l’hémiface saine, plutôt qu’à la surinvestir.
La protection oculaire est une priorité, en particulier la nuit. Il est alors indispensable d’expliquer au
patient comment alourdir sa paupière et la maintenir fermée en y superposant plusieurs couches
horizontales de micropore (Stéril-strip®). Un traitement à base de larmes artificielles, de collyres
cicatrisants ou antibiotiques, de pommades ophtalmiques lubrifiantes à la vitamine A est vivement
recommandé. Afin de permettre un ptôsis thérapeutique, les solutions suivantes sont conseillées
: injections de toxine botulique dans le muscle releveur de la paupière supérieure, techniques
chirurgicales telles que la mise en place d’une plaque d’or, d’une blépharoplastie ou d’une
canthoplastie latérale (en cas d’ectropion paralytique). La tarsorraphie, souvent retrouvée dans
la littérature, présente un handicap esthétique (1).
Figure 7 : Fermeture palpébrale préconisée
Les massages sont les éléments fondamentaux de la rééducation. En effet, ils favorisent la
récupération et préviennent les contractures en travaillant les insertions musculaires. Ces massages
peuvent être douloureux et provoquer des saignements muqueux. Le patient doit apprendre à les
reproduire chez lui quotidiennement. (Vidéo 1)
La thermothérapie précède éventuellement les massages : le but est principalement analgésique
et décontractant. Localement et superficiellement, appliquer un linge chaud ou activer des
chaufferettes pendant 5 à 10 minutes entretient la vascularisation et les échanges cellulaires au
niveau musculaire, avant l’apparition de l’influx nerveux. Dès le début de la récupération, la
chaleur permet d’évacuer les acides lactiques.
96
Les massages externes sont réalisés simultanément des deux côtés

afin de détendre d’une part le côté paralysé (au stade spastique
principalement), et de réduire d’autre part, l’hypertonie issue de la
sur-mobilisation du côté sain. Les massages respectent le sens des
fibres : du centre du visage vers la périphérie, de haut en bas (du
front à la houppe du menton). Lentement, les massages guident la
récupération du nerf en indiquant aux fibres nerveuses et musculaires
le bon aiguillage. Les trois zones du visage sont travaillées : la zone
front-oeil, nez-joues et bouche-menton-cou. A l’aide d’une crème
neutre et fluide (type Dexéryl®), les différents mouvements (indiqués
sur le schéma ci-dessous) sont effectués 3 à 5 fois de suite avec une
pression assez forte (Figures 10 et 11).
Figure 8 : massages du visage
Nous déconseillons l’élévation manuelle (Figure 9) de l’hémiface
pathologique pour ne pas donner de « mauvaises habitudes » aux
patients. En effet, favoriser cette remontée au même titre que la
mastication excessive de chewing-gums (faisant travailler dans le
sens antagoniste) correspond à aller dans le sens des anomalies
que nous cherchons à inhiber. Ces anomalies sont détaillées dans le
paragraphe « prise en charge séquellaire ».
Nous proposons, à l’inverse, à nos patients de détendre et de
descendre la commissure saine, notamment en la « contrôlant » par
un travail de maintien (1 minute) à l’horizontal, d’un abaisse-langue
entre les lèvres, philtrum perpendiculaire au sol. Cet exercice,
très coûteux en concentration, permet au patient d’inhiber des
comportements pathogènes, à savoir le surinvestissement de
Figure 9 : version modifiée/
actualisée l’hémiface saine.
Figure 10 : Les mouvements externes Figure 11 : Les massages endo-buccaux
97
Les massages internes consistent en 7 mouvements successifs répétés 3 à 5 fois. La pince pouce-
index (pouce dans la bouche contre la joue et index à l’extérieur de la joue) effectue un premier
mouvement horizontal, puis un grand arc de cercle que l’on rétrécit progressivement jusqu’à la
commissure de la lèvre, et finalement 4 mouvements linéaires.
Figure 12. Patient présentant une paralysie faciale droite Figure 13. à J+ 2 mois (99% perte axonale) après 10 séances
Grade VI de rééducation.
6• La prise en charge approfondie

Depuis les années 1980, de nouveaux procédés de réhabilitation de la face paralysée ont été mis
en œuvre. Spécifiquement, ils rétablissent la symétrie du visage, l’expression faciale à travers le
contrôle cortical et limitent l’apparition de syncinésies.
7• La Neuromuscular Retraining (NMR)

La Neuromuscular Retraining (NMR) pratiquée par Jacqueline Diels (11) s’est révélée très positive.
Cette méthode propose un programme personnalisé et adapté aux caractéristiques particulières
des muscles de la face (muscles peauciers dont une insertion est sous-cutanée). La rééducation
fonctionnelle permet de développer le contrôle cortical dans les mimiques faciales mais aussi
la réhabilitation du sourire dans les situations de communication de la vie quotidienne. Grâce
au feedback visuel fourni par le miroir, le patient peut ajuster ses mouvements et apprécier les
changements engendrés par la repousse axonale. Les stimulations non électriques sensorielles sont
utilisées pour favoriser la réorganisation du cortex sensorimoteur.
98
Les principes de la NMR

➜ Limiter l’hyperactivité des muscles avoisinants.
Des petits mouvements
sans forçage
➜ Permettre une contraction isolée du muscle cible.
➜ Améliorer la coordination des muscles.
Des mouvements ➜ Renforcer la réponse physiologique normale.

symétriques ➜ Éviter la sur-mobilisation des muscles du côté sain.
Permettre au patient d’observer et de modifier l’aspect, la force
➜ et la vitesse d’exécution.
Une lenteur d’exécution et
d’initiation ➜ Améliorer le contrôle moteur.
➜ Inhiber les syncinésies.
8• La Mime Therapy
La Mime Therapy est une technique de réhabilitation hollandaise créée par le mime Bonk et le
médecin ORL Devriese afin de traiter les séquelles de PFP et de symétriser le visage aussi bien au
repos qu’en mouvement. Des essais randomisés ont permis de prouver l’efficacité de la méthode (3).
Il s’agit d’une combinaison d’auto-massages faciaux, d’exercice de relaxation et de praxies,
séquentiellement structurés, stimulant les expressions faciales et les mouvements fonctionnels des
deux hémifaces. Comme pour la NMR, les thérapeutes préconisent les petits mouvements contrôlés
et lents. Les massages et exercices sont à effectuer quotidiennement à domicile. L’articulation et
les autres fonctions oro-myo-faciales sont également travaillées.
9• Les différents stades de la rééducation

Respecter la progression des stades et leurs différentes durées est primordial pour éviter tout risque
de spasmes. Il est important de ne pas omettre des étapes. Le patient doit s’approprier le geste
jusqu’à l’oublier (9).
Stades chronologiques de la prise en charge classique

Le patient mentalise le mouvement. Le thérapeute exécute le
mouvement à la place du patient.
Stade Passif ➜ En cas d’ébauche de mouvement par le patient, le stade Passif-
Assisté sera préconisé.
Le patient se regarde dans un miroir et essaye d’initier le
mouvement.
Stade Passif-Assisté ➜ Quand le thérapeute décèle un frémissement, il accompagne
le geste et le maintient quelques secondes afin de solliciter
l’attention visuelle et cognitive du patient.
Stade Actif-Assisté ➜ Le thérapeute ne maintient le geste qu’en fin de mouvement.
Lorsque l’ébauche est suffisante pour déclencher le départ du
Stade Actif ➜ mouvement, le patient travaille seul devant sa glace, sans forçage
ni exagération.
Stade Actif-Contre- Quand le patient arrive à maintenir le mouvement, le thérapeute y
Résistance
➜ appose une légère résistance.
99
Stades de la NMR
Initiation
(paralysie flasque)
➜ Mouvements assistés activement.
Facilitation ➜ Mouvements actifs précis.

(amorce de mouvements
sans syncinésies) ➜ Prise de conscience des indicateurs d’apparition de la syncinésie.
Contrôle ➜ Guidance pour isoler la contraction.
(amorce du mouvement,
avec syncinésies) ➜ Réduire les modèles anormaux du mouvement.
Relaxation, détente
Exercices de relaxation, rythme lent et petits mouvements alternés
(paralysie sévère avec ➜ pour détendre les muscles.
séquelles)
10• Le travail musculaire analytique

À l’instar des massages, notre programme des praxies doit être réalisé chaque jour à domicile,
devant le miroir. Des séries de 10 à 20 mouvements sont adaptées régulièrement. Dans la mesure où
la charge électrique de la fibre est de courte durée, il est préférable d’effectuer des mouvements
très précis mais peu nombreux. Le programme s’inspire de la NMR et de la Mime Therapy et
nécessite une implication soutenue du patient. Travailler devant son miroir est fondamental pour
vérifier, ajuster et contrôler corticalement le mouvement. Généralement, on travaille un mouvement
cible pendant une période donnée puis ultérieurement son homologue antagoniste.
La symétrie du visage est assurée par la progression suivante :
-R éalisation du mouvement, simultanément des deux côtés,
- Exécution du mouvement, alternativement en respectant la symétrie du visage : le travail est
particulièrement soigné au niveau des lèvres,
- Dissociation et intégration des mimiques émotionnelles.
Exemples d’exercices selon les trois zones du visage
L’objectif prioritaire est la fermeture de l’œil, en mécanique (via l’index) puis de manière automatique.
Front-Oeil (Vidéo 2)
Ex : Lever les sourcils, froncer les sourcils cela seulement lors d’une ébauche de reprise axonale.
La respiration est facilitée en travaillant les dilatateurs narinaires.
Le travail de la joue est indissociable de celui des lèvres (mastication, articulation et sourire). Avec un
Nez-Joue
abaisse-langue, des petits exercices de contre-résistance dans la joue peuvent tonifier les fibres et limiter
les déperditions d’air.
Le travail du sourire est multiple (sourires mentalisé, symétrique, complété, dissocié...). (Vidéos 3 et 4)
Le travail de l’orbiculaire des lèvres est important pour restaurer la pression des lèvres. La récupération de
ce muscle est lente. (Vidéo 5)
La mobilité labiale peut être développée via des exercices stimulant le muscle abaisseurreleveur de la
Bouche- lèvre inférieuresupérieure par exemple. (Vidéo 6)
Menton- Le centrage du philtrum est indispensable à la symétrisation de la bouche. Des exercices de
Cou renforcement de la tonicité de la sangle oro-jugale sont à préconiser.
Le platysma participe involontairement lors des expressions émotionnelles, il sera donc à travailler plus
précisément.
Le muscle mentonnier est celui qui récupère le plus facilement dans la mesure où il subit la réinnervation
croisée.
100
◗ Remarques :
• Les praxies linguales ne sont pas préconisées sauf en cas d’anastomose hypoglosso-faciale ou
d’une atteinte non isolée.
• Lors d’une paralysie faciale congénitale ou flasque à distance (>8 ans), le travail de praxies
se rapproche de celui réalisé lors d’une atteinte centrale qui repose sur une dissociation
automatico-volontaire (dans une paralysie faciale centrale la motricité automatique est
préservée alors que celle volontaire est atteinte). Les massages périphériques décrits ci-dessus
sont préconisés.
11• La prise en charge séquellaire

Du 5e au 10e mois post-paralysie faciale, un spasme hémifacial ou des syncinésies peuvent
apparaître. En effet, 14% des patients paralysés présentent des séquelles minimes et 16% des
séquelles graves. Ces séquelles modifient alors la stratégie rééducative. Les contractures et les
hypertonies sont malheureusement très fréquentes chez des patients consultant tardivement ou
après une thérapie par stimulations électriques. Il n’est jamais trop tard pour réadapter un visage.
En 2016, Fujiwara et al. (16) ont mené une étude comparative du score de syncinésies du Sunnybrook
facial grading system chez 19 patients paralysés faciaux. Il est démontré une détérioration
significative du score de syncinésies des patients entre le 6ème et le 12ème mois après l’apparition
de la paralysie faciale. De plus, la paralysie faciale d’un patient considéré comme guéri à 6 mois
a évolué en paralysie faciale de grade III dans la classification de House et Brackmann à 12 mois.
Un suivi minimal de 1 an apparait donc nécessaire pour apprécier correctement les séquelles.
12• Les syncinésies

Les syncinésies sont des contractions involontaires et fortuites d’un groupe musculaire lors d’un
mouvement volontaire d’un autre groupe de muscles. On observe le plus fréquemment, une
élévation involontaire de la commissure labiale lors de l’occlusion palpébrale (syncinésie bouche-
œil) ou encore une occlusion palpébrale involontaire lors de la protrusion des lèvres (syncinésie œil-
bouche). Les syncinésies résultent d’un défaut de transmission éphaptique. Elles sont extrêmement
gênantes pour le patient, d’autant plus qu’elles majorent les déformations esthétiques du visage.
Les massages s’axeront sur des étirements afin d’allonger les tissus musculaires raccourcis
secondairement par des modèles anormaux de mouvement.
Pour inhiber les syncinésies, on peut limiter les muscles qui travaillent en synchronie en effectuant
un mouvement antagoniste. On apprend au patient à repérer la syncinésie dans le miroir. Dès que
la syncinésie apparaît, le mouvement volontaire est maintenu mécaniquement (avec les doigts)
jusqu’à ce que la syncinésie cesse ; puis le patient relâche le mouvement initial. Pour favoriser la
fermeture de l’œil, l’exercice de l’œil mécanique consiste à détendre le muscle releveur de la
paupière supérieure en baissant les yeux (voire en penchant la tête en arrière) afin d’entraîner un
mouvement d’occlusion. Regarder du côté opposé à la PF est aussi une aide notable pour limiter
la syncinésie de type bouche-œil (Vidéo 7). Si ces exercices consistant à mobiliser les lèvres en
imposant des mouvements oculaires (regard opposé vers le haut au côté lésé) sont un échec, le
recours à des injections de toxine botulique peut être nécessaire.
101
13• Le spasme hémifacial

Le spasme hémifacial est une contraction tonique, involontaire et irrégulière des muscles de
l’hémiface paralysée. La force bilabiale, très nettement supérieure à la norme (> 400 grammes
au dynamomètre) et une réelle épaisseur dans la joue caractérisent la spasticité. Il se manifeste
progressivement dans les cas de paralysies sévères. Le « toucher thérapeutique » révèle les
contractures.
Dans ce cas particulier de séquelles, les massages seront davantage ciblés en endobuccal et
centrés sur les insertions musculaires. Ils ont pour but de défaire les adhésions des tissus fibreux et
de réduire l’épaisseur de la joue. Dans un premier temps, il convient de faire « palper » au patient
la différence d’épaisseur entre la face ex-paralysée et la face saine. Pour cela, le patient se sert
de la pince pouce-index, le pouce restant dans la face interne de la joue et l’index sur sa partie
extérieure. Les insertions sont alors soulevées à leur base par le pouce puis rabaissées par l’index
sur la face extérieure. Il s’agit ensuite de relever, par des étirements, les points douloureux liés aux
muscles contractés. Cet étirement se fait en arcs de cercle, (cf. fig. 11) le point d’ancrage restant
la commissure labiale. C’est également par l’intermédiaire de ce toucher que sont repérées les
contractures (tension rigide sur quelques centimètres) en lien notamment avec les syncinésies.
Notons que ces exercices sont très douloureux et qu’il existe un risque de saignement muqueux.
D’ailleurs, il n’est pas rare, lors d’une première fois, d’engendrer des pleurs de douleurs. Ces
douleurs sont passagères, mais il faut prévenir les patients de ce passage obligé. Au fur et à mesure
de la pratique, les douleurs s’atténuent tout comme le volume visible (impression d’œdème sur la
pommette). Ces exercices sont proposés pendant minimum trois mois.
La thermothérapie, au stade de séquelles, détend les muscles et prépare leur étirement.
Une photographie vue du dessus est pertinente pour juger objectivement de la régression du
spasme (impression d’œdème sur la pommette.) En cas d’échec, le recours à des injections de
toxine botulique peut être nécessaire.
Figure 14. Patiente présentant un spasme hémifacial. A gauche avant séance de rééducation et à droite après séance.
Notez la diminution du volume jugal témoignant de la levée de la contracture par les massages.
102
14• La toxine Botulique

La toxine botulique agit sur les plaques neuromusculaires et les faisceaux musculaires. L’injection
de la toxine consiste à paralyser les nerfs moteurs. La Haute Autorité de Santé recommande son
utilisation. Les effets de la toxine botulique sont bénéfiques dans 76% des cas, dans l’obtention
d’une meilleure symétrisation du visage, avec une durée d’efficacité de 2,6 à 4 mois. La toxine est
envisagée dans les 3 situations suivantes : la protection cornéenne par injection dans le releveur de
la paupière supérieure, le traitement du spasme et des syncinésies et (rarement) la symétrisation
du visage par injection du côté sain (2). Cf chapitre toxine
Cas d’une paralysie faciale congénitale ou flasque à distance (>8A)

Les massages sont identiques mais le travail de praxies est plus proche de celui réalisé lors d’une atteinte centrale
c’est-à-dire basé sur la dissociation automatico-volontaire. Il est préconisé en vue d’une réhabilitation par
myoplastie d’allongement du muscle temporal.
15• Cas particulier de la grossesse.

L’association entre la grossesse et la PFP demeure méconnue et sa fréquence sous-estimée. Les
chiffres sont pourtant très clairs : les femmes enceintes présentent 3,3 fois plus de risques de
développer une PFP idiopathique. Les patientes sont principalement touchées lors du 3ème trimestre
ou en post-partum. Le risque d’apparition d’une telle pathologie à ce moment de la vie n’est
donc pas négligeable. Une prise en charge orthophonique précoce est nécessaire non seulement
pour éviter les séquelles mais aussi pour préserver la communication au sein de la dyade mère-
enfant (Gatignol et al., soumis ; (8)). Par ailleurs, nous avons également montré que si les femmes
enceintes avaient accès à un traitement adapté avec une rééducation adaptée, elles avaient
les mêmes chances de récupération que la population générale. Elles doivent cependant avoir
accès précocement à une corticothérapie adaptée et à une rééducation faciale sans attendre
l’accouchement afin d’augmenter leurs chances (41).
16• Paralysie faciale chez les enfants

L’étiologie du nouveau-né paralysé facial est différente de celles rencontrées chez les adultes :
paralysie faciale congénitale, due soit à une malformation nerveuse en raison de troubles
développementaux in utero (causés par des infections, prises de médicaments, hémorragies dans
les trois premiers de grossesse), soit consécutive à une cause génétique (myoclonie dystrophique,
myasthénie, myopathies congénitales, dystrophie fascio-scapulohumérale associée à un retard
mental), ou encore à un événement traumatisant pendant la grossesse. La paralysie faciale de
l’enfant au-delà de la période néonatale présente en revanche un tableau étiologique similaire
à celui de l’adulte.
La prise en charge orthophonique précoce et le suivi thérapeutique régulier participent positivement
à la réhabilitation de la face paralysée et à l’estime de soi du patient. En effet, moins le délai entre
l’apparition de la paralysie faciale et la première consultation orthophonique est long, plus l’enfant
exprime son bien-être. De même, plus il a effectué de séances, moins l’impact psychologique est
important. Il apparaît que l’âge est lié au taux de satisfaction : l’adolescent exprime un profond
malaise comparé aux sujets beaucoup plus jeunes, qui n’ont pas encore conscience de leur
103
propre image. Quant aux parents, la fréquence régulière des séances participe à leur satisfaction
globale. Ils se sentent davantage soutenus, écoutés, conseillés et surtout informés. Nous avons pu
remarquer que cette pathologie pédiatrique était très peu étudiée dans la littérature, et inconnue
des parents avant que leur enfant n’en soit atteint, (24).
◗ Réhabilitation de la face paralysée et rééducation
La chirurgie réhabilitatrice de la face ou chirurgie dite palliative est indiquée lorsqu’une PFP
est considérée comme complète et définitive et que le nerf n’est pas réparable. La décision
d’envisager une telle chirurgie ne se prend qu’au terme d’un parcours décisionnel réfléchi.
Paralysie faciale P
Bilan diagnostic
PF idiopathique Autres PF
Bilan de sévérité Bilan de sévérité
Examen clinique + EMG Examen clinique + EMG

+ radiologique (IRM/Scanner) + radiologique (IRM/Scanner)
Bénigne Sévère Rééducation
Surveillance Médication Chirurgie
Rééducation
Chirurgie Décompression Réparation Réhabilitation
Décompression Réparation Réhabilitation
Anastomose HF Transfert du Transfert Fils de Botox

tt ou lt temporal musculaire libre suspension
Figure 12 : Axes décisionnels de prise en charge de la paralysie faciale périphérique Axe décisionnel
104
17• La réhabilitation après anastomose hypoglossofaciale (AHF).

L’anastomose hypoglossofaciale termino-terminale (AHF tt) est un procédé de réinnervation de
la face paralysée lorsque le tronc du nerf facial ne peut être réparé. Cette intervention permet
d’obtenir un grade III ou IV dans la classification de House et Brackmann. De nombreux reproches
ont été faits à cette technique chirurgicale : intensité du spasme hémifacial et des syncinésies,
altération de la fonction linguale du fait de la section du nerf hypoglosse responsable d’une
hémi-atrophie linguale, de troubles de l’articulation et de la déglutition. On peut argumenter de
la faiblesse des études analysant les conséquences de l’AHF sur l’articulation et la déglutition, et
surtout déplorer l’absence de prescription de rééducation chez ces patients.
En effet, une rééducation précoce (J+1 après chirurgie), d’abord de la langue puis de la face
optimise la réinnervation tout en minimisant les séquelles liées à la section de l’hypoglosse. Là
encore, si une rééducation précoce est toujours préférable, les patients vus tardivement peuvent
voir très nettement améliorer et leur motilité linguale et leur motricité faciale.
Le travail lingual est primordial. Il doit être quotidien et suit un programme établi : le but étant
d’obtenir des déplacements de l’apex sagittalement, verticalement et horizontalement. Les trois
premiers mois sont exclusivement basés sur le travail lingual et la détente de l’hémiface saine. Puis
un travail de coordination avec appui lingual derrière les incisives permet l’occlusion palpébrale
et la mobilisation de la commissure lors du sourire (Vidéo 8). Ensuite les massages, similaires à la
situation des paralysies flasques, ont une place capitale et quotidienne dans cette réhabilitation
de la face paralysée. Les résultats (symétrisation et sourire) apparaissent vers 4 mois lors d’une AHF
précoce (PF de moins de 12 mois).
Notons que c’est ce travail de praxies linguales qui permet, outre la diminution des conséquences
fonctionnelles (déviation et atrophie linguales), de favoriser le processus de réinnervation croisée.
◗ Intensité du spasme hémifacial et des syncinésies
Il s’agit d’une complication souvent rapportée justifiant pour certains de l’utilisation d’une partie
seulement des axones de l’hypoglosse (AHF latéro-terminale). Le spasme hémifacial et les
syncinésies sont des séquelles fréquentes des paralysies faciales graves et doivent être prises en
charge par une rééducation appropriée éventuellement complétée par des injections de toxine
botulique. Ce qui est plus spécifique pour les AHF sont les syncinésies œil-langue que l’on peut
également très nettement améliorées avec la rééducation spécifique.
En effet, la prise en charge précoce (J+ 1 jour post AHF) engendre une amélioration clinique plus
précoce que les 6 mois traditionnellement attendus lors d’une chirurgie réalisée précocement
après la survenue de la PF. Les premiers signes de réinnervation électro-myographique s’observent
au bout de 3 mois avec un gain axonal croissant, pratiquement complètement acquis à 8 mois y
compris pour la réinnervation croisée de la langue. Le résultat clinique est habituellement une face
symétrique au repos avec une occlusion palpébrale forcée complète ou du moins suffisante pour
la protection cornéenne. Le muscle frontal est en général paralysé, le sourire est possible, de plus
en plus symétrique avec également des mouvements de dissociations droite /gauche sans appui
lingual à 6 mois, syncinésies et spasme hémifacial étant moins fréquents.
Il en est de même pour les anastomoses réalisées plus tardivement (soit à plus de 3 ans) mais le
résultat est plus tardif (vers 7/9 mois).
105
trophie linguale et
◗A troubles de
l’articulation
Le deuxième inconvénient mentionné dans
la littérature est la paralysie et l’atrophie de
l’hémilangue. Il est certain que l’AHF entraîne
une atteinte linguale du fait de la section du nerf
hypoglosse. Mais les avis divergent quant aux
conséquences qu’elle engendre. De nombreux
auteurs lui attribuent, entre autres, des troubles
de l’articulation. En effet, la déviation linguale
est perceptible à J+8h de l’intervention, mais
régresse à J+4 mois et s’annule à J+9 mois avec
la mise en place d’une rééducation spécifique,
ciblée et quotidienne. Cette amélioration est
Figure 13. Langue non rééduquée 6 ans post-AHF
liée à un phénomène de réinnervation croisée
(prise en charge partielle de l’hémilangue paralysée par le XII controlatéral), confirmé par
des électromyographies linguales. Les critiques les plus fréquemment mentionnées concernent
l’articulation. Or, usant d’un test de décision lexicale, de protocoles d’analyse de l‘intelligibilité
de la parole (18,19, 20,37) ont montré que ces troubles n’étaient pas imputables à l’atrophie.
Les perturbations observées au niveau des phonèmes ne correspondent pas à une mauvaise
position du point d’articulation mais sont plutôt des déformations dues à une stase salivaire. Dans
l’étude de 2006, Gatignol et al. (20) montrent que les palatogrammes indiquant la position de la
langue lors de l’articulation sont similaires pour tous nos patients, que l’atrophie linguale soit sévère,
modérée, légère, voire inexistante. L’intelligibilité de la parole n’est pas entravée. Les patients
ayant suivi une rééducation spécifique de la langue ont une atrophie beaucoup moins importante
et une parfaite motilité linguale en comparaison à des sujets non rééduqués.
Figure 14. Langue rééduquée – AHF à J+ 8 mois
◗ Hémiatrophie linguale et troubles de la déglutition

Au même titre que les troubles articulatoires, les troubles de déglutition ont été très souvent
rapportés. Là encore, aucun trouble de déglutition n’a été confirmé à l’exception d’un défaut
de préhension bilabiale. Les forces mises en jeu (pression labiale et linguale) étant les mêmes
que pendant l’articulation, les mêmes forces « pathologiques » en phase initiale entraînent une
atteinte du premier temps de la déglutition en raison de la faiblesse bilabiale. Mais les controverses
106
demeurent et des chirurgies ont été réalisées uniquement pour pallier l’atrophie linguale tandis
qu’une simple rééducation avec des exercices spécifiques de la langue favorise la réinnervation de
l’hémilangue. Ainsi, la langue parvient à effectuer les mouvements de translation nécessaires pour
récupérer les aliments dans le sillon gingivo-jugal. Les patients peuvent ainsi former un bol alimentaire
homogène lors du premier temps de la déglutition.
De plus, au cours des dernières années ont été réalisées des AHF chez des patients présentant
une PFP par atteinte du noyau facial ou des fibres intra-axiales accompagnée de lésions du noyau
trigéminal, abducens et des nerfs mixtes et atteinte cérébelleuse. Ces indications opératoires restent
très controversées en raison de « possibles » dysfonctionnements ou troubles de la déglutition majorés.
A ce jour, nous avons proposé une rééducation à 5 patients ayant ces critères d’inclusion et aucun
n’a eu de troubles de déglutition prouvant, à nouveau, l’impact néfaste des « idées reçues ».
La rééducation tient une place essentielle dans la prise en charge des AHF, elle a pour objectif de
permettre au patient de retrouver tout ou majeure partie de la fonction perturbée. Peu connues,
les bases de la rééducation sont souvent mal appliquées. Par ailleurs, nous confirmons qu’une prise
en charge orthophonique précoce et intensive de la langue est l’élément crucial pour optimiser
la récupération fonctionnelle (au repos comme en mouvement) lors d’une réhabilitation par AHF
termino-terminale et même à distance comme l’atteste les photos ci-après.
Figure 15. A gauche, langue non rééduquée – à droite, langue rééduquée à J+ 11 ans et 8 mois de rééducation
18• La myoplastie d’allongement du temporal (MAT).

Avant l’intervention de la MAT, le patient est entraîné à prendre conscience de la contraction de
son muscle temporal qui va devenir le muscle du sourire et perdre sa fonction masticatrice. La
rééducation va s’attacher à le faire travailler spécifiquement pour parvenir à un sourire spontané
(23 ; 26).
Rappelons que le principal but de la MAT est la récupération d’un sourire indépendant des
mouvements mandibulaires. La fonction de serrer les dents, dévolue initialement au muscle
temporal, reste assurée par les muscles masséter et ptérygoïdiens interne et latéral. Le muscle
temporal transféré peut alors acquérir la fonction de releveur de la lèvre supérieure et devenir ainsi
le muscle du sourire.
107
Comme nous le verrons plus loin, le principal inconvénient est que le mouvement doit être
déclenché par un muscle masticateur plutôt que par un muscle d’expression faciale. Dans les
premiers temps, la mimique spontanée n’est donc pas possible et requiert une bonne rééducation
orthophonique avec un grand investissement du patient. Guerreshi et Labbé (26) soutiennent que
le muscle temporal change sa fonction par étapes et en quelques mois, si le patient est motivé
et qu’il jouit d’une appétence à communiquer. Néanmoins, avant d’arriver à ce troisième et
dernier stade du sourire qu’est le sourire spontané, le patient va devoir automatiser par un travail
régulier, quotidien (10 minutes/ jour) le sourire mandibulaire, qui devient dans un second temps le
sourire volontaire. Comme pour les rééducations précédentes, 1 séance toutes les 3 semaines est
préconisée pour ré-axer la ligne de base des exercices proposés.
A distance d’une éventuelle reprise chirurgicale (>6 mois), la MAT permet d’obtenir une face
symétrique ou quasi symétrique au repos (bons résultats) dans 93% des cas. En analyse dynamique,
le sourire a été jugé « bon » chez 66.6% des patients, moyen dans 4 cas et insuffisant dans 1 cas
(6.6%). 93% des patients ont donc été améliorés par l’intervention. Chez les patients réhabilités
dans le même temps que l’exérèse chirurgicale, 5 sur 8 (62.5%) présentaient un bon résultat
dynamique et 3 un résultat jugé moyen (37.5%). Chez les patients réhabilités secondairement, des
résultats comparables étaient observés : 71% de bons résultats (5 cas/7), 1 résultat moyen et 1
échec. La MAT est une technique largement validée pour la réanimation labiale (15).
La prise en charge de la PF post-myoplastie n’est pas anodine et nécessite une rééducation
orthophonique intensive, reposant sur des massages endo- et extra-buccaux, suivis d’exercices
praxiques ciblés. Ce suivi indispensable après une MAT est inévitablement couplé à une rééducation
du sourire. L’investissement et la motivation du patient sont essentiels et la base d’une bonne
fonctionnalité. Ce dernier doit être suffisamment investi pour prendre sa rééducation au sérieux
et ne pas abandonner le travail qui lui est demandé avant l’apparition des effets escomptés. Le
travail quotidien est un allié de la réanimation de la face.
Le but principal de la rééducation est de réhabiliter le sourire, composante majeure des codes
sociaux de communication. L’orthophoniste a deux objectifs de rééducation : restaurer le
mouvement labial en recherchant et en perfectionnant la contraction du temporal transféré et
établir le lien entre cette motilité retrouvée et la fonction sourire qui est restée intègre au niveau
cortical.
Ce changement de fonction s’obtient par étapes :
• D ans un premier temps, dit stade du sourire mandibulaire (sur 4 semaines environ), une
mobilisation mandibulaire active et forcée (fonction originelle du temporal) est nécessaire
pour qu’une contraction du temporal transféré provoque une élévation commissurale. Cette
contraction est préconisée à J= 3 semaines de l’intervention par le serrage de 8 abaisse-
langues, 40x / jour au niveau molaires, canines et incisives. Figure 16
• Lorsque les résultats sur 40 mouvements réalisés atteignent 90% d’amplitude, un abaisse-langue
est retiré et ce toutes les semaines pour aboutir après 2 mois à la seconde étape.
• D ans une seconde étape appelée stade du sourire temporal volontaire, on obtient la contraction
temporale indépendante des déplacements mandibulaires par dissociation des mouvements
de gauche à droite. Lors de cette étape, le patient maintient la pression sur abaisse-langue
108
UNIQUEMENT pour mobiliser le côté réhabilité, celle-

ci demeurant encore volontaire. Le sourire réalisé doit
devenir aussi symétrique que possible.
• Enfin, on vise le sourire à la fois spontané et

indépendant d’une mobilisation mandibulaire,
au cours du stade du sourire temporal spontané.
Pour obtenir ce dernier stade (vers 5/6 mois), le
patient doit perdre ses attitudes d’évitement du
sourire et présenter une bonne appétence à la
communication. À ce niveau de la rééducation,
la contraction temporale doit assurer, dès lors,
un sourire au sens littéral du terme (mimique
d’expression), mais aussi une articulation et une
vidange salivaire de meilleure qualité (30, 23).
Molaire
Dans une telle évolution, la plasticité cérébrale joue
un rôle essentiel. Celle-ci est d’autant plus sollicitée
que l’on a fréquemment travaillé les nouveaux
mouvements labiaux en situation, et que le patient
est motivé pour communiquer. Il est important de
Canine souligner que très peu d’auteurs donnent des délais
d’acquisition des différents stades du sourire. Hormis
ceux donnés par Lambert-Prou (30), Nduka et Hallam,
(33) expliquent, dans leur étude, que quatre de leurs
cinq patients ont acquis le stade du sourire spontané
entre cinq et dix mois après l’opération. Notre toute
récente étude confirme des résultats plus précoces
puisque le nombre moyen de séances se rapprochant
Incisive
de l’apparition d’un sourire fonctionnel serait de
5 séances espacées de 3 semaines (mouvement
Abaisse-langue presque complet) à l’échelle Sunnybrook (total du
sourire en montrant les dents) (5).
Le patient doit s’entraîner à domicile et répéter les
Figure 16.
exercices enseignés, quatre fois par jour, pendant
cinq à dix minutes. Cette rééducation spécifique permet d’obtenir un sourire spontané au bout
de 3 à 4 mois reflétant l’intégration par le système nerveux central du muscle temporal désormais
affecté aux fonctions labiales.
Face au constat pessimiste de la non-réussite pour tous les patients de parvenir à retrouver un
sourire spontané symétrique, Blanchin et al. en 2013 (4) ont imaginé une nouvelle façon d’aborder
les exercices face à un miroir informatique qui dédoublait l’hémiface saine. La population test a
acquis le stade du sourire spontané et une meilleure symétrie plus facilement que la population
témoin.
109
◗ Rééducation à distance : un avenir prometteur ?

Actuellement, nous avons proposé à 10 patients un protocole informatisé à domicile vs consultation
en externe. Les résultats à 1 mois demeurent similaires entre les deux groupes. Une recherche
visera également à comparer une rééducation ciblée et intensive dans une situation de l’«
implémentation-intention », soit en réhabilitation virtuelle où le patient sera face à un avatar via
webcam à son domicile. Cette technique consistera à se répéter mentalement à l’avance le
geste désiré afin qu’il soit exécuté plus spontanément dans la situation adéquate.
Figure 17. : avatar créé en vue d’une réhabilitation à distance des patients PF
19• Conclusion
Le manque d’informations sur la PFP, les trop nombreuses erreurs diagnostiques, l’inégalité
des professionnels face aux formations initiales et continues, les techniques de rééducations
aberrantes, font que les patients errent afin de trouver : a) un thérapeute et b) une prise en
charge adéquate. Outre le traitement médical prodigué en première intention, une rééducation
spécifique est préconisée. Celle-ci peut être effectuée aussi bien par des orthophonistes que par
des kinésithérapeutes qui partagent équitablement ce champ de compétences.
110

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21• Vidéos
Video 1 - Patient paralysé gauche de grade V réalisant les massages externes et internes
Vidéo 2 - Patient paralysé droit de Grade V réalisant l’exercice de « l’oeil mécanique » L’exercice de
l’oeil mécanique permet de favoriser une fermeture palpébrale efficace et symétrique. Le
patient place ses index horizontalement au niveau des sourcils. Puis, il ferme passivement
ses paupières supérieures à l’aide de ses index. Arrivé en fin de course, il tire les paupières
supérieures doucement vers l’extérieur. Exercice à réaliser quotidiennement 10 fois.
Vidéo 3 - P
atient paralysé droit de Grade V réalisant l’exercice du « sourire mécanique » puis du
« demi-sourire mécanique ». Ces exercices visent une récupération du sourire. Dans un
premier temps, le patient élève les commissures labiales avec les index en respectant la
forme initiale de son sourire, puis relâche. Dans un second temps, le patient se focalise sur
l’élévation de la commissure labiale paralysée mécaniquement avec l’index. Exercices à
réaliser quotidiennement 10 fois.
Vidéo 4 - Patient paralysé droit de Grade III réalisant l’exercice du « sourire mécanique »
Vidéo 5 - Patient paralysé droit de grade V réalisant l’exercice du « cul-de-poule » activement.
Exercice à effectuer quotidiennement 10 fois.
Vidéo 6 - P
atiente paralysée droite de Grade III séquellaire réalisant un exercice stimulant le
releveur de la lèvre supérieure. Cet exercice consiste à élever les muscles releveurs
de la lèvre supérieure avec les index. Au bout de trois mouvements, le patient doit se
concentrer pour maintenir la position en enlevant doucement les doigts. Exercice à
réaliser quotidiennement par 5 séries de 3 mouvements.
Vidéo 7 - Patiente paralysée gauche de Grade III séquellaire réalisant l’exercice du « cul-de-poule
mécanique et regard controlatéral ». Afin de pallier la fermeture de l’oeil involontaire lors
du mouvement de protrusion labiale (syncinésie), le patient effectue un cul-de-poule
mécaniquement en s’aidant de la pince pouce et index et en orientant son regard de
manière synchrone en haut, du côté controlatéral à la paralysie faciale. Au bout de trois
mouvements mécaniques, le patient se concentre pour maintenir la position en enlevant
ses doigts. Exercice à réaliser quotidiennement par 5 séries de 3 mouvements.
Vidéo 8 - P
atient paralysé gauche de Grade IV opéré d’une anastomose hypoglosso-faciale
réalisant des praxies linguales. Sans bouger la mâchoire, le patient doit appuyer fortement
son apex de langue au palais. Exercice à réaliser 25 fois par jour.
114
LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE XI
LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME

HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE
Francesca Yoshie RUSSO, Isabelle BERNAT, Frédéric TANKÉRÉ
1• Introduction
La récupération d’une paralysie faciale périphérique (PFP) sévère avec dénervation musculaire
peut conduire à une guérison incomplète avec altération de la fonctionnalité et de l’expressivité du
visage (1-3), notamment par une régénération aberrante des fibres dans le processus de réparation
neuronale. Cette réinnervation anormale peut entraîner plusieurs effets indésirables, dont les
syncinésies, caractérisées par des co-activations involontaires de plusieurs groupes musculaires de
la face pendant les mouvements volontaires du visage. Ces séquelles sont particulièrement visibles
lors des mouvements spontanés du visage, en particulier pendant les expressions émotionnelles
telles que le sourire, mais aussi lors des fonctions indispensables du quotidien comme parler ou
mastiquer.
L’hypertonie est une autre séquelle de la récupération imparfaite d’une PFP, définie par une
asymétrie statique et dynamique de la face liée à l’hypertonie musculaire basale. Cette hypertonie
musculaire permanente et involontaire est généralement responsable d’un rétrécissement de la
fente palpébrale, d’un pli naso-labial plus marqué, et d’un déplacement latéral de la commissure
labiale vers le haut ou vers le bas (4).
Ces altérations sont à l’origine d’importants troubles psychologiques mais également sociaux
retentissant sur la qualité de vie, l’estime de soi et l’acceptation sociale.
Comme il a été déjà décrit, le traitement de la paralysie du nerf facial est complexe et nécessite
souvent de multiples interventions pour rétablir la fonction et la symétrie du visage. Parmi celles-
ci, la toxine botulique (TB) peut efficacement traiter les complications telles que les syncinésies,
l’asymétrie faciale et l’hypertonie de repos.
La bactérie Clostridium botulinum a été identifiée pour la première fois comme agent causal
dans une intoxication alimentaire en 1895 à Ellezelles en Belgique, par le professeur Emile Pierre
van Ermengem. Dans les décennies qui ont suivi, différents types sérologiquement distincts de TB
ont été découverts, jusqu’à l’identification de plusieurs souches de Clostridium botulinum et de 7
sérotypes de neurotoxine, chacun possédant ses propres caractéristiques (1).
En 1979, Alan Scott a utilisé pour la première fois la TB de type A pour corriger le strabisme en
injectant la toxine directement dans les muscles oculaires externes (5). Depuis cette première
description, les indications de la TB se sont multipliées et étendues aux situations où une contraction
musculaire focale entrave le bon déroulement d’une activité motrice physiologique (6). Les
premières publications rapportant l’efficacité de l’injection de la TB dans le blépharospasme et
dans le spasme hémifacial (SHF) datent respectivement de 1985 et 1986 (7).
115
XI LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE
Dans les séquelles de PFP, l’utilisation de la TB doit prendre en compte les déficits moteurs résiduels
et il apparait donc essentiel de trouver un équilibre entre le besoin de traiter la séquelle et la
nécessité de maintenir une fonction correcte des muscles de la face. Par ailleurs, l’utilisation de
la TB facilite la réhabilitation orthophonique, et l’association des deux traitements conduit à de
meilleurs résultats fonctionnels. Nous rapportons dans ce chapitre notre expérience du traitement
par la TB dans les séquelles de la PFP, en décrivant l’utilisation clinique actuelle, les indications et
les pistes pour optimiser son bénéfice pour les patients.
2• La toxine botulique
◗ Les différents types de toxine botulique :
La TB est une protéine produite par un bacille gram positif anaérobie strict (Clostridium botulinum)
responsable du botulisme. On distingue sept types de Clostridium botulinum qui diffèrent par les
propriétés antigéniques des toxines qu’elles produisent (dénommées de A à G) mais aussi par
leur pouvoir toxique. Ces 7 toxinotypes sont associés à des protéines stabilisantes non toxiques
(ANTPs) (8). Le botulisme humain est dû aux types A, B (le plus fréquent en France) et E, et
exceptionnellement aux types C et F alors que les types C et D sont essentiellement responsables
du botulisme animal. Le botulisme de type A est le plus grave et souvent mortel car la toxine
correspondante est la plus puissante. Le type G a été retrouvé uniquement dans le sol.
D’après leurs caractères phénotypiques, les souches de Clostridium botulinum sont classées en
quatre groupes (3) :
• Les souches du groupe I sont protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type A, B ou
F ou un mélange de toxines (A+B, A+F ou B+F).
• Les souches du groupe II sont non protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type B,
E ou F.
• Les souches du groupe III sont non protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type C
ou D.
• Les souches du groupe IV sont protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type G.
◗ Structure générale, activité pharmacologique et toxicité :
La toxine est un polypeptide à deux chaînes, une lourde (H : 100 kDa) et une légère (L : 50 kDa)
liées entre elles par un pont disulfure. La chaîne lourde lie la molécule de toxine sur le récepteur
neuronal et permet alors la translocation de la chaîne légère, qui porte l’activité enzymatique
de la molécule de toxine. La toxine botulique provoque une paralysie transitoire par inhibition
présynaptique de la libération de l’acétylcholine au niveau de la plaque motrice et du système
parasympathique (9, 10). Le mécanisme d’action implique trois étapes : fixation membranaire,
internalisation puis inhibition de la libération du neurotransmetteur. La fixation de la toxine botulique
sur la terminaison nerveuse présynaptique cholinergique est sélective et saturable.
Après internalisation, la chaîne légère de la TB (une protéase) provoque des lésions de la voie
de sécrétion de l’acétylcholine, en clivant par activité protéolytique des molécules intracellulaires
impliquées dans la translocation de neurotransmetteurs vers la surface interne de la membrane
plasmique. Elle agit au niveau de la fusion des vésicules d’acétylcholine avec la membrane de
116
la cellule nerveuse en agissant sur le complexe SNARE qui permet la fusion entre la vésicule
et la membrane pré-synaptique (11). Ainsi, la libération de neuromédiateur étant stoppée, les
récepteurs à acétylcholine des cellules musculaires restent vides et les muscles n’entrent pas en
contraction. Ceci explique le phénomène de paralysie flasque observé chez les patients atteints
de botulisme (9-11). L’état de dénervation est réversible grâce à la formation de nouvelles plaques
motrices par régénération axonale, progressivement en 2 à 6 mois (12).
Bien que des traces de TB puissent être détectées au niveau du système nerveux central après
injections intramusculaires, on estime que l’effet clinique observé est principalement lié à l’effet
périphérique de la toxine. En effet, la paralysie observée est corrélée au degré de blocage de la
transmission neuro-musculaire et survient dans un délai de un à trois jours après injection, temps
nécessaire pour la mise en jeu des mécanismes d’action de la TB dans les terminaisons nerveuses
(7). La diffusion du champ de dénervation autour du point d’injection est liée à la dose et au
volume injecté et peut atteindre 4,5 cm (9-11). Pour limiter la diffusion au muscle traité, il est
recommandé d’administrer de petites doses de TB en multipliant les points d’injection. La relative
sélectivité d’effet de la TB pourrait être liée à sa capture préférentielle par les fibres musculaires
les plus actives, permettant ainsi de contrôler les mouvements involontaires et la spasticité tout en
préservant partiellement la force de contraction musculaire (12).
La TB est l’un des poisons les plus violents connus à ce jour. Sa dose toxique chez l’homme est
estimée à partir des doses létales observées chez l’animal. Par extrapolation, on estime que la
DL50 chez l’homme est de 3000 unités (U) de Botox®, soit plus de 40 U/Kg alors que la dose
intramusculaire la plus basse capable de provoquer une toxicité systémique est de 33 U/Kg.
L’administration thérapeutique de TB peut entrainer la formation d’anticorps anti-TB qui peuvent
être détectées par une méthode ELISA. La corrélation entre la présence de tels anticorps et la
diminution d’efficacité de la toxine n’a pas été établie (13), bien que des cas avérés d’immuno-
résistance à la TB aient été décrits (14, 15). Le risque de développer ces anticorps est faible et
semble dépendre de la fréquence d’injections et de la dose injectée. Les cas décrits concernent
essentiellement les patients dystoniques traités avec de fortes doses et non pas les patients
présentant un spasme hémifacial (16). En cas de présence d’anticorps anti-TB de type A, il reste
possible d’utiliser la TB de type F ou B (17, 18). Certains auteurs rapportent également la possibilité
de changer de spécialité (Dysport en remplacement du Botox®) de TB de type A pour recouvrer
une efficacité (19).
◗ Types de toxine botulique disponibles – Indications :
La TB utilisée dans le traitement des séquelles de la PFP est la toxine de type A. En France,
l’AMM a été obtenue pour deux spécialités, Botox® et Dysport® en 1993, et un avis favorable
de la Commission de la transparence (20, 21) a été obtenu en 1994 pour ces deux spécialités
dans le blépharospasme et le spasme de l’hémiface. En 2010, Xeomin® a été autorisé pour le
blépharospasme et est actuellement utilisé dans le traitement des séquelles de la PFP.
Un autre type de TB A (Vistabel®) n’a pas l’indication thérapeutique du spasme hémifacial. La TB
de type B disponible en France est le Neurobloc®.
Chez l’adulte et l’enfant, les indications de Botox®, de Dysport® et de Xeomin® sont rapportées
respectivement dans les tableaux I, II et III.
117
Adulte et enfant Adulte Enfant de 2 ans et plus

de plus de 12 ans
Troubles de l’oculomotricité; Traitement symptomatique Traitement de la déformation
strabisme, paralysies local de la spasticité dynamique du pied en équin
oculomotrices récentes, (hyperactivité musculaire) chez les enfants présentant
myopathie thyroïdienne des membres supérieurs et/ou une spasticité due à une
récente inférieurs infirmité motrice cérébrale
Blépharospasme
Spasme hémifacial
Torticolis spasmodique
Hyperhidrose axillaire sévère

ayant résisté aux traitements
locaux et entraînant un
retentissement psychologique
et social important
Tableau I . : Indications du Botox®
Adulte Enfant à partir de 2 ans

Blépharospasme Traitement de la déformation dynamique du
pied en équin chez les enfants présentant
Spasme hémifacial
une spasticité due à une infirmité motrice
Torticolis spasmodique cérébrale
Traitement symptomatique local de la
spasticité (hyperactivité musculaire) des
membres supérieurs et/ou inférieurs
Tableau II . : Indications de Dysport®
Adulte Enfant à partir de 2 ans

Blépharospasme Adultes uniquement
Torticolis spasmodique
Traitement symptomatique local de la

spasticité (hyperactivité musculaire) des
membres supérieurs et/ou inférieurs
Tableau III . :Indications de Xeomin®
118
Les caractéristiques de ces types de TB sont différentes (Tableau IV). Cette absence d’harmonisation
doit conduire à la plus grande prudence lorsqu’on change de produit, car leur mode de
conservation et les recommandations de dilution sont différents. Les unités ont une équivalence
entre Botox® et Xeomin®, mais pas entre ces deux types et Dysport®. On estime qu’une unité de
Botox® équivaut à environ 4 ou 5 unités de Dysport®. En pratique, nous diluons un flacon de 100 U
de Botox® et Xeomin® ou de 500 U de Dysport® avec 2,5 ml de solution injectable de chlorure de
sodium à 0,9% (concentration de 4 U / 0,1 ml pour le Botox® et de 20 U / 0,1 ml pour le Dysport®)
afin d’obtenir une efficacité similaire à volume identique.
Nom commercial Botox® Dysport® Xeomin®
Laboratoire Allergan SA Ipsen / Biotech Merz pharma
Conditionnement Flacons de 50 et 100 U Flacon de 500 U Flacons de 50 et 100 U
Réfrigérateur entre 5 et
Conservation Congélateur ≤ 5°C ≤ 25°C
8°C
Conservation après 24 h, 2-8 °C 8 h, 2-8 °C 24 h, 2-8 °C
reconstitution Ne pas recongeler Ne pas recongeler Ne pas congeler
Dilution
4 ml / flacon de 100 U 2,5 ml / flacon de 500 U 4 ml / flacon de 100 U
recommandée
Tableau IV : Caractéristiques des trois types de TB.
◗ Conditions d’exécution
Les avis de la Commission de la transparence du 7 septembre 1994 (20, 21) rappellent que l’injection
doit être réalisée par un neurologue, ophtalmologue ou ORL ayant une bonne expérience de
l’utilisation de la TB dans les indications prévues par l’AMM. Toutefois, les modalités pour acquérir
une bonne expérience n’ont pas été précisées. La Commission rappelle aussi que l’utilisation est
strictement intra-hospitalière. En pratique, elles sont réalisées actuellement en hospitalisation de
jour selon une recommandation ministérielle. Deux types d’actes sont aujourd’hui classés : séance
d’injection de TB au niveau de la face (classement CCAM : 11.4 – Code : LCLB001) et séance
d’injection unilatérale ou bilatérale de TB au niveau des paupières (classement CCAM : 02.02.10 -
Code : BALB001).
◗ Précautions générales et matériel :
Une consultation préalable permet le recueil du consentement oral du patient après lui avoir délivré
une information sur le bénéfice potentiel attendu, les traitements alternatifs s’ils existent et les risques
encourus. Cette consultation est essentielle chez les patients présentant un spasme hémifacial
post-paralytique car ils sont en général très anxieux devant l’utilisation d’une thérapeutique «
paralysant » de nouveau leurs muscles. Par ailleurs, certains auteurs rapportent une plus grande
efficacité du traitement, se traduisant par une amélioration de la qualité de vie, chez les patients
ayant une bonne connaissance de leur pathologie (22). Pour la mise en œuvre du traitement,
sont nécessaires, outre le réfrigérateur permettant la conservation du produit, des aiguilles de
gros diamètre, des seringues de 2,5 ml et des ampoules de sérum physiologique injectable pour
119
la reconstitution. La dilution doit s’effectuer avec précaution car l’agitation violente du flacon ou
la formation des bulles peut dénaturer le produit. L’injection s’effectue à l’aide d’une seringue à
insuline de 1 ml (graduée tous les 0,1 ml) après avoir effectué une désinfection de la peau du patient
à l’aide d’une compresse stérile imbibée d’alcool à 70°. L’utilisation d’une électromyographie de
détection semble avoir peu d’intérêt pour déterminer les muscles à injecter, mais pourrait être utile
pour détecter des anomalies infra-cliniques prédictives de la survenue d’effets indésirables chez
les patients présentant un SHF idiopathique (23).
Les précautions d’emploi de la TB concernent le terrain, les antécédents du patient et ses traitements.
Les contre-indications sont la grossesse (s’assurer d’un mode de contraception chez les femmes en
âge de procréer), l’allaitement, un âge au-dessous de 2 ans, la prise d’aminoglycosides (du fait
du risque de potentialisation de l’effet de la TB), d’anticoagulants (pour les injections profondes)
et l’existence d’une maladie neuro-musculaire comme la myasthénie ou le syndrome de Lambert-
Eaton. Le vieillissement du système neuro-musculaire chez les patients de plus de 70 ans incite
également à réduire les doses de 20% environ.
3• Utilisation pratique
◗ Syncinésies et asymétrie
La syncinésie observée dans le SHF post-paralytique est un mouvement involontaire d’une région
de la face survenant au cours du mouvement intentionnel d’une autre zone de la face. Son
mécanisme est considéré comme multifactoriel : régénération nerveuse aberrante, transmission
de l’influx nerveux aux axones voisins sur le site lésionnel par la perte de la myéline (transmission
éphaptique) et enfin, désorganisation de la somatotopie au sein du noyau du nerf facial. Les
syncinésies compliquent 15 à 20% des cas de paralysies faciales d’origine virale, dite a frigore (2),
mais également des paralysies faciales d’autres étiologies, notamment traumatiques (fracture du
rocher, séquelle chirurgicale...).
Bien qu’une étude récente (24) ne retrouve pas de différence dans la présentation clinique ou
radiologique entre les SHF primaires ou post-paralytiques, cette seconde entité pose des problèmes
thérapeutiques tout à fait spécifiques. L’examen des patients retrouve des signes déficitaires
résiduels, fréquents sur la région frontale et sur les muscles du sourire et releveur de la lèvre
supérieure, et des signes spastiques se traduisant par une hypertonie de repos, des syncinésies
de pattern variable et des myokimies (bouffées de contractions musculaires involontaires), qui
concourent à l’asymétrie de la face. Les patterns syncinétiques les plus fréquents sont les syncinésies
« bouche-œil » (fermeture palpébrale du coté du SHF lors du sourire ou de l’articulation), « œil-
bouche » (exagération du sillon nasogénien du côté spastique lors de la fermeture volontaire des yeux),
« œil-front » (élévation paradoxale du sourcil lors de la fermeture palpébrale), « œil ou bouche-platysma »
(apparition d’une corde musculaire platysmale lors du sourire, de la moue ou de la fermeture
palpébrale) (Figures 1 à 3). Enfin, on observe fréquemment au cours de différents mouvements
de la face, une contraction du muscle mentonnier se traduisant par l’apparition d’une fossette
ou d’un plissement de la peau du menton (aspect de peau d’orange). L’hypertonie de repos et
les contractions involontaires du platysma peuvent à long terme conduire à un abaissement de la
commissure orale et à des douleurs cervicales de « tension ». Les patients rapportent également
fréquemment des contractures douloureuses péri-orbitaires (impression de cercle autour de l’œil),
120
Figure 1. Figure 2.
1a et 1b : spasme post-paralytique intéressant les muscles 2a et 2b : spasme post-paralytique intéressant les muscles
platysma, orbicularis oculi et corrugator. frontal (sourcil ascensionné à droite), zygomatique (sillon
nasogénien plus marqué à droite), orbicularis oculi (syncinésie
1b : points d’injections. palpébrale lors de la moue); mentalis (plissement de la peau
1c et 1d : résultats à 1 mois post-injection. Le résultat sur le du menton).
platysma et sur l’orbicularis oculi est très satisfaisant (persistance 2b : points d’injections
d’une minime syncinésie palpébrale). L’asymétrie est encore
présente au niveau des sourcils et devra être corrigée par une 2c et 2d : résultats à 1 mois post-injection avec un bon résultat
injection complémentaire au niveau du muscle frontal. sur le mentalis et le muscle frontal. La syncinésie palpébrale a
diminué. L’hypertonie du muscle zygomatique a disparu.
Figure 3.
4a : spasme post-paralytique intéressant les muscles platysma
et orbicularis oculi. Points d’injections.
4b : résultats à 1 mois post-injection. Le résultat sur le platysma
et sur l’orbicularis oculi est satisfaisant mais incomplet. Il persiste
une minime syncinésie palpébrale et une légère contraction
du platysma, pour lesquelles une augmentation des doses
apparait nécessaire lors de la prochaine injection.
121
jugales, ou cervico-mentonnières engendrées par ces hyperactivités musculaires. La coexistence

de signes de spasme et de paralysie conduit les patients à des plaintes paradoxales. Par exemple,
alors qu’en contraction volontaire, leur sourire reste déficitaire, ils rapportent une gêne, voire une
douleur liée à la contracture de repos sur la région du sillon naso-génien, induite par une spasticité
des muscles zygomatiques. Ces activités anormales (innervation principalement syncinétique
au détriment de l’innervation physiologique) compliquent considérablement le traitement de la
syncinésie et rendent le bénéfice pour le patient beaucoup plus difficile à atteindre dans cette
région moyenne de la face. L’objectif thérapeutique dans ce cas ne sera pas la disparition de
toutes les activités spastiques mais plutôt la symétrisation de la face, objectif aidé par la mise en
œuvre d’une rééducation spécifique.
◗ Modalités techniques d’injection
L’examen clinique va déterminer les sites
d’injection et les doses de TB. La dose à
injecter est conditionnée par la masse
musculaire à « affaiblir » et l’intensité de la
contraction musculaire involontaire. La gêne 1
principale souvent rapportée par le patient 2

3
concerne la fermeture tonique des paupières 4
et la contracture des muscles zygomatiques.

Les spasmes de la région frontale, de la région 5
6
mentonnière ou du peaucier du cou, bien 7
que fréquemment retrouvés à l’examen, sont 8

9
considérés comme moins handicapants par 10

11
les patients. 12
13
14
Tout l’art de l’injection de TB consiste donc à 15
parésier le muscle impliqué dans le spasme 16

17
sans entrainer de parésie fonctionnellement 18
19
gênante, tout en conservant les capacités 16
contractiles des territoires adjacents. La dilution

20
de la TB est donc essentielle car plus elle est
faible, plus le risque de diffusion est grand.
Chaque équipe s’est progressivement forgée
sa propre expérience et nous donnons à titre
d’exemple notre protocole, tout en rappelant
les recommandations de l’AMM (Figure 4).
Figure 4. : Points d’injections principaux de la toxine botulique.
Légendes Figure 4 :
7 : Orbicularis oculi 14 : Buccinator
1 : Frontalis 8 : Dilator naris 15 : Risorius
2 : Procerus 9 : Levator labii superioris 16 : Platysma
3 : Depressor supercilii 10 : Zygomaticus minor 17 : Orbicularis oris
4 : Corrugator 11 : Zygomaticus major 18 : Depressor anguli oris
5 : Levator labii superioris alæque nasi 12 : Depressor septi nasi 19 : Depressor labii inferioris
6 : Compressor naris 13 : Masseter 20 : Mentalis
122
Dilution
Pour le Botox® et le Xeomin®, la concentration idéale est de 4 U dans 0,1 ml. Il faut donc diluer
50 U dans 1,25 ml de sérum physiologique ou 100 U dans 2,5 ml de sérum physiologique. Pour
obtenir la même efficacité - dose, 500 U de Dysport® doivent être diluées dans 2,5 ml de sérum
physiologique.
Les sites et les doses d’injection
Les injections sont réalisées en regard du muscle qui présente les signes spastiques, ou du coté sain
pour symétriser le visage. L’effet n’est perceptible que 2 à 3 jours au minimum après l’injection (25).
Il se manifeste par l’apparition d’une paralysie musculaire plus ou moins importante et n’atteint son
maximum qu’en 12 jours, car il faut attendre l’épuisement de toutes les vésicules présynaptiques
contenant de l’acétylcholine (25). Cet effet inhibiteur de la transmission neuromusculaire est
transitoire et n’est responsable d’aucune lésion, tant au niveau de la fibre nerveuse afférente
qu’au niveau de la fibre musculaire elle-même. La paralysie induite persiste en moyenne de 2 à
4 mois et varie en fonction de la dose injectée (24, 26). L’adaptation des doses sera jugée d’une
part au pic d’efficacité de la TB, soit 2 à 4 semaines après l’injection, et d’autre part lors de la
récidive, au 3ème ou 4ème mois. On diminuera les doses en cas d’effet indésirable. A l’inverse, un
effet insuffisant conduira à augmenter les doses progressivement d’environ 10 à 20% à chaque
séance. La procédure sera répétée tous les 4 à 6 mois en fonction des résultats, avec pour
objectifs d’optimiser le bénéfice du patient et de diminuer la fréquence des effets secondaires. Un
traitement plus fréquent que tous les 3 mois n’apporte aucun bénéfice supplémentaire (18, 19, 27).
Enfin, nous recommandons aux patients de ne pas effectuer de massages du visage pendant 24
heures afin de ne pas favoriser une diffusion aux effets néfastes.
Pour simplifier, nous nous référons aux doses de Botox® ou Xeomin®.
Au niveau frontal
En cas de contraction du muscle frontalis, 1 ou plusieurs injections de 2U sont réalisées et pour
le muscle corrugator, 1 injection de 2 ou 4 U. Si la réinnervation est insuffisante du côté atteint,
l’injection concerne le côté sain afin d’effacer les rides et de symétriser la hauteur des sourcils.
Dans ce cas, plusieurs sites (3 à 6) sont injectés sur les parties externe, médiane et interne du
muscle frontal ainsi que sur le corrugator et le procerus pour obtenir un abaissement harmonieux
de l’ensemble du sourcil. La dose utilisée est fonction du souhait du patient car certains d’entre
eux sont attachés à leur mimique frontale. Nous conseillons de première intention, 2 U de Botox®
sur chaque site.
En cas de ptôse importante du sourcil du côté atteint, un lifting fronto-sourcilier (brow lift) peut
être proposé au patient comme technique alternative ou associée. Il faut dans ce cas apprécier
correctement la qualité de la fermeture palpébrale car une ascension frontale excessive peut
diminuer la qualité de la protection cornéenne. Plusieurs méthodes sont possibles pour élever le
sourcil et lisser la région frontale : un lifting chirurgical ou endoscopique, la mise en place de fils
de suspension sous-cutanés, ou un abord direct par une incision au ras du sourcil qui permet une
excision de pleine épaisseur de la peau et du muscle frontal. Le résultat à long terme de ces
différentes techniques reste décevant avec une récidive de la ptôse sourcilière.
123
Au niveau palpébral
La récupération motrice est souvent satisfaisante mais les patients se plaignent malgré tout
fréquemment d’une contracture péri-orbitaire réduisant la taille de leur fente palpébrale ou de
syncinésies lors du sourire, de la moue, de l’alimentation ou de l’articulation (Figures 1 et 2). La
diminution du tonus du muscle orbicularis oculi s’effectue en injectant de plus faibles doses : 2 U de
Botox® sur 3 à 5 points palpébraux supérieurs et inférieurs, en évitant toujours la partie médiane de
la paupière supérieure pour éviter une diffusion vers le muscle releveur de la paupière supérieure
dont l’atteinte entrainerait un ptôsis particulièrement handicapant pour le patient. L’atteinte du
nerf facial peut également provoquer un larmoiement per-prandial (syndrome des larmes de
crocodile), gênant pour les patients. Ce syndrome peut être contrôlé par une injection de 1 à
2 U de Botox® dans la région palpébrale externe supérieure en regard de la glande lacrymale
principale. Le dosage doit être précis et augmenté très progressivement en cas d’inefficacité car
ces patients présentent souvent une diminution de la lacrymation en dehors de la période des
repas qui les expose à des complications cornéennes.
Au niveau du tiers moyen de la face
La situation est beaucoup plus complexe lorsque la réinnervation est de mauvaise qualité sur les
muscles zygomatiques, le risorius et le releveur de la lèvre supérieure. Les patients recherchent
une amélioration de l’amplitude de leur sourire que seule la rééducation spécifique peut leur
apporter, mais ils désirent également la diminution de leurs syncinésies et de leur hypertonie du sillon
nasogénien (Figure 2). Cette demande est légitime mais la satisfaire reste difficile. En pratique, il
faut souvent s’abstenir d’injecter quand les signes déficitaires sont trop importants et leur proposer
une injection controlatérale sur les muscles zygomatiques afin de symétriser leur sourire. Beaucoup
de patients y sont opposés car cette option diminue l’expressivité de leur visage. Lorsque la
réinnervation des muscles du sourire est satisfaisante, on peut lever l’hypertonie en injectant 2 U
de Botox (voire 4 U dans les cas les plus favorables) sur le muscle grand zygomatique (sous l’arche
malaire) ou 2 U sur le muscle pyramidal (à proscrire en cas de déficit du releveur de la lèvre
supérieure). Dans ces cas, le risque de complications sous la forme d’une parésie transitoire est
réel et les patients doivent en être impérativement prévenus car la récidive d’un déficit est souvent
vécue très douloureusement.
Au niveau de la région mentonnière
Les patients présentent fréquemment une contracture des muscles de la houppe du menton
créant une fossette mentonnière (Figure 1). L’injection de 4 à 6 U de Botox® règle facilement le
problème sans risque notable. Chez les patients présentant un SHF post-paralytique assez récent, il
faut également rechercher une éventuelle hypertonie des muscles abaisseurs de la lèvre inférieure
et de la commissure labiale. L’injection de ces muscles (2 à 4 U de Botox®) juste au-dessus du bord
basilaire de la mandibule améliore parfois partiellement l’amplitude du sourire.
Au niveau du cou
L’hypertonie du peaucier du cou est fréquente et génère parfois d’importantes douleurs
cervicales. Cette hypertonie s’aggrave lors des mouvements de la région buccale (syncinésies lors
de l’articulation, du sourire et de la moue). Le traitement est aisé. Il ne faut pas hésiter à multiplier
les points d’injection (4U de Botox® sur chaque site) en fonction des données de l’examen car la
124
récidive est rapide. Il n’est pas rare d’injecter des doses importantes (jusqu’à 40 U de Botox®) sur
cette région. Les figures 1 et 3 montrent les résultats des injections de TB à 1 mois sur la contraction
du muscle platysma.
◗ Sécurité thérapeutique – Effets indésirables
L’AMM et les avis de la CT (20, 21) mentionnent que les effets indésirables indépendants du site
d’injection sont liés à :
- une diffusion de la toxine botulique aux muscles voisins, particulièrement en cas d’injection
profonde ou mal orientée,
- d
e rares réactions allergiques générales (rash, érythème, prurit, réaction anaphylactique) notées
également lors de l’injection d’un placebo,
- des douleurs ou brûlures au point d’injection, possibles quels que soient le site d’injection ou
l’indication.
Les effets indésirables dépendant du site d’injection sont un ptôsis partiel ou complet, ou une
diplopie transitoire, d’une durée de 6 à 8 semaines, liés respectivement à la diffusion de la TB au
muscle releveur de la paupière ou aux muscles oculomoteurs (25, 27, 28, 29). Ces déficits peuvent
également atteindre le tiers moyen de la face, notamment sous la forme d’une chute de la
commissure labiale et de la lèvre supérieure, possible lorsque les patients reçoivent une injection
dans le muscle releveur de la lèvre supérieure en plus des injections pratiquées autour de la fente
palpébrale.
Les autres effets secondaires locaux potentiels et de courte durée touchent la région orbitaire :
sécheresse oculaire, larmoiement, lagophtalmie, œdème palpébral, photophobie, kératite.
Une revue systématique (29, 30) totalisant plus de 2 000 patients n’a pas rapporté de complication
sévère liée à l’injection de toxine botulique A. Les complications les plus fréquentes rapportées sont
le ptôsis, l’épiphora et la faiblesse musculaire faciale, complications transitoires et disparaissant
avec l’effet du traitement.
◗ Résultats
Une revue systématique de Jost et Kohl (31) évaluait l’efficacité de la TB de type A dans le SHF
d’origine diverse (essentiel ou post-aparalytique). La période d’inclusion s’étendait de 1985 à 2001
et les sources étaient les bases Medline et The Cochrane Library. Trente-neuf études (tout niveau
de preuve confondu) totalisant 2295 patients ont été retenues. La TB était efficace (sur des critères
d’amélioration non différents suivant les études) à 76 % au moins des effectifs traités, avec une
durée moyenne d’efficacité entre 2,6 et 4 mois. Concernant plus spécifiquement le traitement du
SHF post-paralytique, plusieurs études confirment l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation de la toxine
botulique dans les séquelles à long terme de la PFP (1, 2, 4, 25). Dans l’étude de Filipo et al. (4) sur
28 patients, le traitement par TB du SHF post-paralytique apportait une amélioration significative
sur l’échelle de Sunnybrook et des résultats du questionnaire auto-administré d’évaluation de la
syncinésie (SASAQ) en plus d’une amélioration subjective.
Dans une autre étude récente (32), 69 patients traités pour une syncinésie du platysma avec
une dose moyenne de 17 unités de Botox® apparaissaient soulagés de leurs contractures et
125
syncinésies durant une durée moyenne de 4 mois. Au contrôle à un mois, une amélioration du
score des syncinésies sur l’échelle Sunnybrook était constatée pour tous les patients qui signalaient
par ailleurs une diminution objective de leurs contractures.
Cabin et al. ont également confirmé l’efficacité de ce type de traitement soulignant la nécessité
de l’associer à la rééducation orthophonique. Ils ont également insisté sur l’importance de traiter
le côté non paralysé pour obtenir un meilleur résultat de la réhabilitation (33).
Toutes ces études montrent des résultats similaires en terme d’efficacité et rapportent en revanche,
des effets indésirables de fréquence très variable, de 5,4% à 64,8% des cas, dominés par le risque
de ptôsis.
Au total, les données recueillies dans la littérature et auprès des professionnels indiquent un service
attendu suffisant pour cet acte. La TB A est recommandée comme traitement symptomatique
efficace du SHF post-paralytique par la conférence de consensus du National Institutes of Health
(34).
4•Conclusion
L’avènement de la TB a apporté un bénéfice important dans le traitement des séquelles de PFP.
Le rapport bénéfice / risque de cette thérapeutique est excellent à condition d’avoir une parfaite
connaissance du maniement de la TB. Les protocoles que nous avons exposés sont donnés à
titre indicatif. Ils varient en fonction de la nature du spasme, de sa sévérité et des préférences du
médecin injecteur en fonction de son expérience.
La prise en charge du SHF post-paralytique est donc très différente de celle du SHF idiopathique.
Compte tenu du passé « déficitaire » des patients, la prudence doit être absolue pour limiter le
risque de parésie indésirable, toujours très mal vécue. Cette prise en charge doit impérativement
être couplée à une rééducation spécifique. En effet, le contrôle de l’hypertonie et des syncinésies
par les massages, la rééducation en bio-feedback, l’apprentissage de mouvements spécifiques
symétriques et de faible amplitude, jouent un rôle déterminant dans l’évolution du SHF. La
communication entre l’orthophoniste et le médecin « injecteur » doit être optimale, pour définir au
mieux les zones les plus spastiques (à injecter) et les zones susceptibles d’être encore réinnervées
pour lesquelles des injections futures pourront être envisagées, offrant un espoir d’amélioration au
patient.
Comme cela existe dans d’autres pays, notamment en Allemagne, la création de centres référents
et d’une formation officielle et reconnue en France nous paraît indispensable pour homogénéiser
les pratiques.
5• Références bibliographiques :
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MONOGRAPHIES AMPLIFON
L’impédancemétrie Poches de rétraction Traumatismes du nerf facial

J.J. Valenza et états pré-cholestéatomateux O. Sterkers, B. Baujat, D. Bernardeschi,
Les potentiels évoqués dynamiques P. Roulleau, C. Martin I. Bernat, D. Bouccara, A. Bozorg Grayeli, V.
M. Ohresser Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie Darrouzet, D. Krastinova
Syndromes vestibulaires centraux Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix,
Naissance, vie et mort du vestibule
Aspect nystamographique E. Hrebicek
G. Freyss, E. Vitte A. Gentine, A. Charpiot, A-M. Eber,
Regard et paupières S. Riehm, D. Rohmer, H. Sick, F. Veillon
La dissection du rocher E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant,
P. Fleury G. Lamas Plaies de la face
Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne J-P. Monteil
L’otospongiose
J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau Recherche fondamentale
P. Elbaz, D. Ayache
Les tympanoplasties et clinique en Oto-Rhino-Laryngologie
P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François Corde vocale
S. de Corbière, E. Fresnel J-P. Bébéar
L’otospongiose dans la pratique
P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, La dacryocystorhinostomie Nouvelles explorations et nouveaux
G. Fain P. Klap, J.-A. Bernard traitements en audiologie : de la mécanique
Les surdités de l’enfant Rhinoplasties cochléaire aux processus auditifs centraux.
P. Marie, P. Narcy, M. François, Y. Saban, F. Braccini L. Collet, P. Avan, L. Bellier, B. Büki,
P. Contencin A. Caclin, J. Chazal, L. Gilain, F. Giraudet,
Les surdités, de la prothèse à l’implant
Le neurinome de l’acoustique A. Casenave, M. Mondain; B. Frachet, R. Laboissière, M. Mazzuca, T. Mom,
J.M. Sterkers CC. Hamann, O. Sterkers X. Perrot, H. Thai-Van, E. Veuillet
Méthodes d’investigation Surdités de l’enfant Syndrome d'apnées du sommeil et ORL
en oto-neurologie Actualités et perspectives
E-N. Garabédian, F. Denoyelle, F. Chabolle, M. Blumen, F. Chalumeau,
Congrès d’oto-neurologie
R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon, L. Crampette, O. Gallet de santerre,
M. Ohresser
P. Bouaziz, J. de Lorenzi P-J. Monteyrol, B. Petelle
La chirurgie de l’oreille moyenne
vue par P. Fleury Les tumeurs de la parotide
Quel regard aujourd'hui sur l'audition ?
P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, P. Gehanno, B. Guerrier, J.J. Pessey,
R. Dauman, D. Bonnard, N. Dauman
D. Coupez, P. Candau M. Zanaret
Nouvelles données en Audiologie Les paragangliomes temporaux
La chirurgie des tumeurs du trou déchiré
postérieur & appareillage stéréophonique P. Tran Ba Huy, M. Duet, E. Sauvaget
P. Tran Ba Huy, J. Achouche, L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, Otites aiguës, otites séromuqueuses
O. Laccourreye, B. George, D. Bastian S. Deys, S. Lermigeaux de l’enfant
Le laser en O.R.L. Acouphènes, aspects fondamentaux T. Van Den Abbeele, H. Dang, E. Dupont,
C. Peytral et clinique R. Kania, P. Herman, M. François,
Nez-Sinus. Repères et balises B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze, P. Mariani-Kurkdjian, S. Quesnel, N. Teissier,
P. Lerault, C. Freche J-L. Puel, C. Coulvier
B. Verrillaud, P. Vironnaud, P. Viala,
Les otoémissions dans la pratique Education auditive : S. Wiener-Vacher
P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, de la parole à la musique
J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier Chirurgie reconstructive
B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin
La prothèse auditive en carcinologie cervicofaciale
La chirurgie conservatrice des cancers
M. Bonnevialle, G. Challier M. Julieron, S. Albert, A. Bozec,
du larynx et du pharynx
L’ostéo intégration en otologie D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, S. Deneuve, A. Gleizal, F. Kolb,
P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann M.Y. Louis, O. Malard, E. Sauvaget
M. Ménard, E. de Monès, E. Behm
La chirurgie partielle des épithéliomas Les infections pharyngées
Nomenclature des éponymes
du pharyngo-larynx
H. Laccourreye O. Laccourreye, C. Dubreuil, B. Barry, R. Kania, C-A. Righini
L. Laccourreye Les gestes quotidiens de l’ORL
La rhonchopathie chronique
F. Chabolle, B. Fleury Chirurgie de la thyroïde M. Ohresser, J-P Sauvage, R. Nicollas,
Anatomie du voile et de la parathyroïde J-M Triglia, M. Lamas et D. Brunschwig
P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, B. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech,
J. Santini La trompe auditive dite trompe d’Eustache :
E. Attias
mise au point
Pratique des tests d’audition Handicap de communication
Christian MARTIN, Jean Michel Prades,
en consultation B. Frachet, P. Thoumie, E. Vormès
F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, Sébastien Schmerber, Thierry Mom,
Actualités audioprothétiques
J.J. Valenza Frédéric Venail, Alexandre Karkas,
P. Avan, F. Chabolle, J-C. Chobaud,
Troubles de la déglutition de l’adulte Andreï Timochenko, Marie Gavid
C. Dubreuil, B. Frachet, B. Fraysse,
J. Lacau St Guily, S. Chaussade E-N. Garabedian, O. Sterkers, A. Uziel Les gestes quotidiens de l’ORL
Chirurgie du nerf facial Exploration radiologique en otologie J-P. Marie, J. Boyer, F. Legent, P. Bui,
O. Sterkers N. Sadoc
F. Denoyelle, H. Ducou Le Pointe,
Les surdités génétiques O. Deguine, B. Escude, M. Mondain, Réhabilitation de la face paralysée
G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon A. Bonafé, V. Darrouzet, X. Barreau, Georges Lamas, Frédéric Tankéré,
Pathologies Temporo-mandibulaires C. Vincent, M. Devambez, A. Delattre,
Peggy Gatignol, Delphine Vertu-Ciolino,
C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, C. Dubreuil, S. Zaouche, S. Tringali,
Francois DIsant, Thierry Van Den Abbeele,
K. Marsot-Dupuch E. Truy, A. Eltaïef, M. Tardieu, B. Godey,
Emmanuel Racy, Francesca Yoshie Russo
Sinusites : du diagnostic au traitement D. Ayache, M. Williams.
J.P. Fombeur, D. Ebbo Naissance, vie et mort de l’oreille Les gestes quotidiens de l’ORL
Le neurinome de l’acoustique : A. Chays, P. Avan, E. Bailly-Masson, Sophie Perie, Dominique Deffresnes,
la neurofibromatose de type II M-M. Eliot, L. Collet, G. Kalfoun, E. Kariger, Gonzagues Deffresnes, Pierre Bertholon,
J.M. Sterkers, O. Sterkers S. Marlin, X. Perrot, P. Schmidt, H. Thaï Van Sébastien Schmerber, Arnaud Attye
Cette collection est l'oeuvre d'un collectif supervisé par la Direction d'Amplifon France
130
Liste des centres Amplifon
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Le siège Amplifon
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ILE DE FRANCE WAGRAM

58 av. de Wagram - 75017 PARIS
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ALESIA 77 - SEINE-ET-MARNE
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OPTIC 2000 1 av. du Gal Leclerc - 77380 COMBS-LA-VILLE
AUTEUIL
Tél. : 01 60 60 36 37
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Tél. : 01 55 74 06 15 FONTAINEBLEAU
24 rue de la Paroisse - 77300 FONTAINEBLEAU
BOBILLOT Tél. : 01 60 70 98 96
10 rue Bobillot - 75013 PARIS
MELUN
Tél. : 01 43 13 30 85
15 place de la Porte-de-Paris - 77000 MELUN
BOLIVAR Tél. : 01 64 37 01 58
25 av. Simon Bolivar - 75019 PARIS
NANGIS
Tél. : 01 40 03 91 27
L’Optical 77 - ZAC des Roches - 77370 NANGIS
BOUCICAUT Tél. : 01 64 01 12 57
117 rue de la Convention - 75015 PARIS NEMOURS
Tél. : 01 40 60 17 33 28 rue de Paris - 77140 NEMOURS
CENSIER Tél. : 01 64 28 00 66
45 rue Censier - 75005 PARIS PONTAULT-COMBAULT ROUXEL
Tél. : 01 47 07 73 73 16-18 av. Charles Rouxel - 77340 PONTAULT-COMBAULT
CHATELET Tél. : 01 60 34 76 27
64 rue Tiquetonne - 75002 PARIS PROVINS
Tél. : 01 44 76 84 48 12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINS
GUY MOQUET Tél. : 01 64 01 45 63
70 av. de Saint-Ouen - 75018 PARIS TOURNAN
Tél. : 01 42 63 22 53 3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIE
MAGENTA Tél. : 01 64 06 48 49
95 bd de Magenta - 75010 PARIS
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LE VESINET
MOTTE-PICQUET
14 rue Thiers - Optique Coloos Valverde 78110 LE VESINET
33 avenue de la Motte Picquet - 75007 PARIS
Tél. : 01 34 80 09 15
Tél. : 01 45 51 38 68
MAISONS-LAFFITTE
NATION
1 rue des Plantes - 78600 MAISONS-LAFFITTE
41 bd de Charonne - 75011 PARIS
Tél. : 01 34 93 71 09
Tél. : 01 43 56 67 12
MONTFORT L’AMAURY
OBERKAMPF 3 rue Normande - Chez Optique Vue sur Montfort
25 rue Oberkampf - 75011 PARIS 78490 MONTFORT L’AMAURY
Tél. : 01 56 98 17 11 Tél. : 01 30 59 76 93
RASPAIL MONTIGNY LE BRETONNEUX
118 bd Raspail - 75006 PARIS 1Bis boulevard Vauban - 78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX
Tél. : 01 45 48 00 38 Tél. : 01 30 68 06 52
SAINT LAZARE POISSY
3 rue de Rome - 75008 PARIS 30 av. du Cep - 78300 POISSY
Tél. : 01 42 65 75 35 Tél. : 01 30 65 11 23
VICTOR-HUGO SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
2 rue de Sontay - 75016 PARIS 25 rue des Coches - 78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
Tél. : 01 45 00 65 92 Tél. : 01 39 04 03 11
SARTROUVILLE RUEIL-MALMAISON
61 av. Jean-Jaurès - 78500 SARTROUVILLE 29 rue Maurepas - 92500 RUEIL-MALMAISON
Tél. : 01 39 57 47 69 Tél. : 01 47 14 14 75
VERSAILLES SÈVRES
100 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES 70 Grande Rue - 92310 SÈVRES
Tél. : 01 30 83 14 98 Tél. : 01 46 26 44 71
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97 Route de Corbeil - 91700 SAINTE-GENEVIÈVE-DES-BOIS
Tél. : 01 60 16 50 05 93 - SEINE-SAINT-DENIS
92 - HAUTS-DE-SEINE AULNAY SOUS-BOIS
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ANTONY Tél. : 01 48 68 69 81
20-22 av. Aristide Briand - 92160 ANTONY
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17 rue de la Station - Lynx Optique - 92600 ASNIÈRES
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86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY
BOULOGNE
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22 Bd Jean Jaurès - 92100 BOULOGNE
Tél. : 01 46 05 96 17 GAGNY
29 avenue Jean Jaurès - 93220 GAGNY
CLAMART
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28 av. Jean Jaurès - 92140 CLAMART
Tél. : 01 41 90 71 35 LE BLANC-MESNIL
8, Mail Debré Berhan - 93150 LE BLANC MESNIL
CLICHY
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8, allée Léon Gambetta - 92110 CLICHY
Tél. : 01 55 90 16 36 LE RAINCY
Optique Jacques Melot - Av de la Résistance - 93340 LE RAINCY
COLOMBES
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20 rue Saint-Denis - 92700 COLOMBES
Tél. : 01 56 83 71 64 LES LILAS
130 rue de Paris - 93260 LES LILAS
FONTENAY
109 rue de Boucicaut - 92260 FONTENAY AUX ROSES Tél. : 01 43 60 23 40
Tél. : 01 43 50 24 16 LIVRY GARGAN
ISSY-LES-MOULINEAUX 32, Boulevard de Chanzy - 93190 LIVRY GARGAN
4 av. Jean-Jaurès - 92130 ISSY-LES-MOULINEAUX Tél. : 01 43 81 64 43
Tél. : 01 41 46 18 95 NEUILLY-PLAISANCE
LEVALLOIS-PERRET Magasin Optic 2000 - 29 avenue du Maréchal Foch
59 rue Aristide Briand - 92300 LEVALLOIS-PERRET 93360 NEUILLY-PLAISANCE
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Tél. : 01 47 29 93 06 Tél. : 01 48 45 69 69
NEUILLY ROSNY-SOUS-BOIS
9 rue Paul Chatrousse - 92200 NEUILLY 8 rue du Général Leclerc - 93110 ROSNY-SOUS-BOIS
Tél. : 01 47 47 02 07 Tél. : 01 45 28 02 03
PUTEAUX TREMBLAY
21-23 Bd Richard Wallace - 92800 PUTEAUX 6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE
Tél. : 01 45 06 16 79 Tél. : 01 48 60 67 28
94 - VAL-DE-MARNE 01 - AIN
CHARENTON AMBERIEU
109 rue de Paris - 94220 CHARENTON 18 rue Alexandre Bérard - 01500 AMBERIEU
Tél. : 01 43 96 96 87 Tél. : 04 74 34 57 99
CHENNEVIERES BELLEGARDE
Centre Commercial Carrefour de Pince-Vent 5 rue Bertola - 01200 BELLEGARDE
94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNE Tél. : 04 50 56 03 40
Tél. : 01 45 76 72 37
BELLEY
KREMLIN-BICETRE 16 Grande Rue - 01300 BELLEY
46 av. de Fontainebleau - 94270 LE KREMLIN-BICETRE Tél. : 04 79 42 19 89
Tél. : 01 43 90 11 07
BOURG-EN-BRESSE
LA VARENNE
12-14 rue Bernard - 01000 BOURG-EN-BRESSE
76 bis av. du Bac - 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Tél. : 04 74 24 70 95
Tél. : 01 55 12 13 33
LAGNIEU
LE PERREUX-SUR-MARNE
2 rue Charles de Gaulle - 01150 LAGNIEU
74 bis avenue Ledru Rollin - 94170 LE PERREUX-SUR-MARNE
Tél. : 04 74 36 44 59
Tél. : 01 53 48 15 15
MASSIEUX
MAISONS ALFORT
Rue Lindberg - 01600 MASSIEUX
34 avenue de la République - 94700 MAISONS ALFORT
Tél. : 04 78 28 39 06
Tél. : 01 43 75 12 00
NOGENT OYONNAX
66 Grande Rue Charles de Gaulle - 94130 NOGENT-SUR-MARNE 21 rue Michelet - 01100 OYONNAX
Tél. : 01 48 76 89 22 Tél. : 04 74 77 69 34
SAINT-MANDE VILLARS-LES DOMBES

1 avenue Gambetta - 94160 SAINT-MANDÉ 134 rue du Commerce - 01330 VILLARS-LES-DOMBES
Tél. : 01 53 66 19 19 Tél. : 04 74 98 33 85
SAINT-MAUR 02 - AISNE
139 bd de Champigny - 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Tél. : 01 42 83 11 11 LAON
3 rue Roger Salengro - 02000 LAON
SUCY-EN-BRIE
Tél. : 03 23 79 84 84
1/3 place de la Gare - 94370 SUCY-EN-BRIE
Tél. : 01 45 90 31 36 SOISSONS
6 rue de la Buerie - 02200 SOISSONS
95 - VAL-D’OISE Tél. : 03 23 76 25 12
EAUBONNE
7 rue Cristino Garcia - 95600 EAUBONNE
03 - ALLIER
Tél. : 01 39 59 06 63 LAPALISSE
7 Rue Winston Churchill - Optique SOLLIER
ENGHIEN ARRIVEE
7 rue de l’arrivée - 95880 ENGHIEN LES BAINS 03120 LAPALISSE
Tél. : 04 70 99 04 33
Tél. : 01 34 28 56 26
ENGHIEN CENTRE MONTLUÇON
4 rue Robert Schuman - 95880 ENGHIEN-LES-BAINS 10 av Jules Ferry - 03100 MONTLUÇON
Tél. : 01 34 12 01 54 Tél. : 04 70 28 25 18
ERMONT MOULINS
18 rue de l’église - 95120 ERMONT 58 place d’Allier - 03000 MOULINS
Tél. : 01 30 72 12 55 Tél. : 04 70 20 53 45
PONTOISE VICHY
30 rue Thiers - 95300 PONTOISE 32 Avenue du Président Doumer - 03200 VICHY
Tél. : 01 30 73 64 23 Tél. : 04 70 97 99 16
04 - ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE MANDELIEU
391 avenue de Cannes - Les Glycines - 06210 MANDELIEU
CHATEAU-ARNOUX Tél. : 04 93 49 75 26
3 Place Pechiney - chez Lu.Net
04160 CHATEAU ARNOUX ST AUBAN NICE CALIFORNIE
Tél. : 04 92 62 13 98 39 av. de la Californie - 06200 NICE
Tél. : 04 92 09 97 46
DIGNE
15 Bd Gassendi - 04000 DIGNE-LES-BAINS NICE GRIMALDI
Tél. : 04 92 34 71 52 22 rue du Maréchal Joffre - 06000 NICE
Tél. : 04 93 87 90 86
DIGNE CC
ZI St-Christophe - Centre Commercial Pharmacie Carrefour NICE MALAUSSENA
04000 DIGNE-LES-BAINS 1 av. Malaussena - 06000 NICE
Tél. : 04 92 34 71 52 Tél. : 04 93 80 82 75
FORCALQUIER NICE PORT
8 Place du Bourguet - 04300 FORCALQUIER 4 bd Carnot - 06300 NICE
Tél. : 04 92 79 35 76 Tél. : 04 93 26 78 78
ORAISON
07 - ARDECHE
1 Bd des Frères Jaumary - 04700 ORAISON
Tél. : 04 92 75 92 10 ANNONAY
11 Rue Sadi Carnot - 07100 ANNONAY
SISTERON
Tél. : 04 75 67 58 01
8 avenue Jean Jaurès - 04200 SISTERON
Tél. : 04 92 62 61 87 AUBENAS
2 bd de Vernon - 07200 AUBENAS
05 - HAUTES-ALPES Tél. : 04 75 35 20 00
BRIANÇON GUILHERAND-GRANGES
Le Lunettier - 2 rue centrale - 05100 BRIANÇON 227 av. de la République
Tél. : 04 92 45 89 31 07500 GUILHERAND-GRANGES
EMBRUN Tél. : 04 75 81 49 65
Optique Collomb - 17 rue C. Hughues - 05200 EMBRUN LE TEIL
Tél. : 04 92 21 93 11 69 rue de la République - 07400 LE TEIL
GAP Tél. : 04 75 98 59 47
Le Neptune - 140 bd Georges Pompidou - 05000 GAP LES VANS
Tél. : 04 92 21 12 43 30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANS
Tél. : 04 75 37 90 44
06 - ALPES-MARITIMES
PRIVAS
ALBERT 1ER
1 rue de la République - 07000 PRIVAS
Le Montecarlo - 3 boulevard Albert 1er - 06600 ANTIBES
Tél. : 04 75 30 68 44
Tél. : 04 93 34 72 79
ANTIBES WILSON 10 - AUBE
24 bd Wilson - 06600 ANTIBES TROYES
Tél. : 04 93 67 33 97 45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYES
CAGNES-SUR-MER Tél. : 03 25 73 08 11
11 rue de l’Hôtel-de-Ville - 06800 CAGNES-SUR-MER
SAINTE SAVINE
Tél. : 04 93 22 83 69
27 Bis Avenue Galliéni - 10300 STE SAVINE
CANNES LA BOCCA Tél. : 03 25 71 93 25
Rce de l’Esterel - 118 av. F. Tonner - 06150 CANNES
Tél. : 04 92 97 21 63 11 - AUDE
CANNES SERBES CARCASSONNE
46 rue des Serbes - 06400 CANNES 124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNE
Tél. : 04 93 38 10 11 Tél. : 04 68 47 93 33
JUAN-LES-PINS CASTELNAUDARY
6 bis av. de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINS 8 rue du 11 Novembre - 11400 CASTELNAUDARY
Tél. : 04 92 93 14 74 Tél. : 04 68 23 13 33
LEZIGNAN MARSEILLE CANTINI
45 av. du Maréchal Foch - 11200 LEZIGNAN 45 av. Jules Cantini - 13006 MARSEILLE
Tél. : 04 68 27 24 52 Tél. : 04 91 32 30 50
LIMOUX MARSEILLE CHAVE
53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUX 77 boulevard Chave - 13005 MARSEILLE
Tél. : 04 68 31 34 88 Tél. : 04 91 47 40 92
NARBONNE MARSEILLE ENDOUME
32 quai Vallière - 11100 NARBONNE 109 rue d’Endoume - 13007 MARSEILLE
Tél. : 04 68 65 17 30 Tél. : 04 91 44 71 87
PORT-LA-NOUVELLE MARSEILLE GAMBETTA
183 rue Jean-Jaurès - 11210 PORT-LA-NOUVELLE
61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLE
Tél. : 04 68 48 43 20
Tél. : 04 95 04 32 73
12 - AVEYRON MARSEILLE LA GAVOTTE
MILLAU 112 avenue François Mitterrand
14 Bd de l’Ayrolle - 12100 MILLAU La Gavotte 13170 LES PENNES MIRABEAU
Tél. : 05 65 60 42 15 Tél. : 04 91 51 73 02
SAINT AFFRIQUE MARSEILLE LES OLIVES

Optique de la Gare - 55 Bd Emile Borel - 12400 SAINT AFFRIQUE Centre Commercial des Martégaux
Tél. : 05 65 49 07 56 158 av. des Olives - 13013 MARSEILLE
Tél. : 04 91 06 11 59
13 - BOUCHES-DU-RHÔNES
MARSEILLE MAZARGUES
AIX EN PROVENCE 769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLE
Les allées Provençales - 48 av Armand Lunel Tél. : 04 91 40 91 91
13100 AIX-EN-PROVENCE
Tél. : 04 42 38 01 68 MARSEILLE PARADIS
360 rue Paradis - 13008 MARSEILLE
ARLES
Tél. : 04 91 53 55 26
55 boulevard Emile Combes - 13200 ARLES
Tél. : 04 90 49 63 33 MARSEILLE SAINT-BARNABE
56 Avenue de Saint-Julien - 13012 MARSEILLE
AUBAGNE BARTHELEMY
Tél. : 04 91 34 83 83
2 cours Barthélémy - 13400 AUBAGNE
Tél. : 04 42 03 30 03 MARSEILLE SAINTE-ANNE
AUBAGNE REPUBLIQUE 404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLE
80 rue de la République - 13400 AUBAGNE Tél. : 04 91 22 17 73
Tél. : 04 42 70 26 15 MARTIGUES
CHÂTEAURENARD Quai des Girondins - 1 rue de la chaîne - 13500 MARTIGUES
4 Place Victoire - 13160 CHÂTEAURENARD Tél. : 04 42 07 03 00
Tél. : 04 90 15 78 46 PEYROLLES-EN-PROVENCE
FOS-SUR-MER Chez Optivision CC Les Rivaux - Bat C Route du plan
10 av. Camille Pelletan - 13270 FOS-SUR-MER 13860 PEYROLLES-EN-PROVENCE
Tél. : 04 42 56 37 78 Tél. : 04 42 92 24 75
ISTRES VENELLES
3 bd de la République - 13800 ISTRES 12 av de la Grande Bégude - Rond Point de la Gare
Tél. : 04 42 11 88 43 13770 VENELLES
LA CIOTAT Tél. : 04 42 39 47 67
2 Avenue du Président Kennedy - 13600 LA CIOTAT
Tél. : 04 42 03 08 25 14 - CALVADOS
LA DESTROUSSE CAEN
La Tuilerie, Bât A2 - 13112 LA DESTROUSSE 19 place de la République - 14000 CAEN
Tél. : 04 42 01 33 05 Tél. : 02 31 50 00 50
MARSEILLE CABOT DEAUVILLE

11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLE 12 rue Albert Fracasse - 14800 DEAUVILLE
Tél. : 04 91 25 49 28 Tél. : 02 31 14 32 14
HONFLEUR PORTO VECCHIO
12 place Saint Léonard - 14600 HONFLEUR Centre commercial «U - SENTRU» - Route de Bastia
Tél. : 02 31 14 51 50 20137 PORTO VECCHIO
LISIEUX Tél. : 04 95 71 27 35
1 Rue d’Alençon - 14100 LISIEUX SARTENE
Tél. : 02 31 48 62 54 Avenue Jean Nicoli - 20100 SARTENE
OUISTREHAM Tél. : 04 95 21 84 68
114 rue Gambetta - 14150 OUISTREHAM
Tél. : 02 31 25 49 56 21 - CÔTE-D’OR
AUXONNE
16 - CHARENTE 2 bis rue du colonnel Redoutey - 21130 AUXONNE
ANGOULEME Tél. : 03 80 31 47 14
25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEME BEAUNE
Tél. : 05 45 92 99 66
26-28 rue du Fg Madeleine - 21200 BEAUNE
BARBEZIEUX Tél. : 03 80 22 87 91
38 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUX
CHENOVE
Tél. : 05 45 79 00 63
19 rue Paul Langevin - 21300 CHENOVE
COGNAC Tél. : 03 80 30 52 93
68 av. Victor Hugo - 16100 COGNAC
DIJON ELUECQUE
Tél. : 05 45 82 88 00
17 et 19 Boulevard de Brosses - 21000 DIJON
RUFFEC Tél. : 03 80 30 20 00
4 bis place Aristide Briand - 16700 RUFFEC
Tél. : 05 45 31 62 02
DIJON FONTAINE D’OUCHE
C Cial de la Fontaine d’Ouche - Dijon Lac
17 - CHARENTE-MARITIME Boulevard Gaston Bachelard
Chez Krys Optique Blardone - 21000 DIJON
JONZAC
Tél. : 03 80 63 74 47
24 place du Champ de Foire - 17500 JONZAC
Tél. : 05 46 48 10 54 DIJON VALMY
Le quatuor - Parc Valmy - 3D rue Jeanne Barret - 21000 DIJON
ROCHEFORT-SUR-MER
59 av. du Général de Gaulle - 17300 ROCHEFORT-SUR-MER Tél. : 03 80 70 20 30
Tél. : 05 46 99 01 10 MANSART
ROYAN 179 rue d’Auxonne - 21000 DIJON
101 Cours de l’Europe - 17200 ROYAN Tél. : 03 80 73 39 52
Tél. : 05 46 05 66 70 NUITS SAINT-GEORGES
9 Rue du Docteur Louis Legrand - 21700 NUITS-ST-GEORGES
18 - CHER Tél. : 03 80 61 25 72
BOURGES PONTAILLER SUR SAONE
83 rue d’Auron - 18000 BOURGES
47 rue du 8 mai 1945 - Centre Optique Melin
Tél. : 02 48 69 07 45
21270 PONTAILLER SUR SAONE
19 - CORREZE Tél. : 03 80 39 25 51
BRIVE SAINT APOLLINAIRE

Place de la Halle - 19100 BRIVE Centre optique Melin - 673 route de Gray
Tél. : 05 55 23 46 36 21850 SAINT APOLLINAIRE
Tél. : 03 80 43 16 60
UZERCHE
Av. Charles de Gaulle - 19140 UZERCHE SEMUR
Tél. : 05 55 98 87 25 3 Place Gustave Gaveau - 21140 SEMUR-EN-AUXOIS
Tél. : 03 80 97 35 83
20 - CORSE
BASTIA
22 - CÔTES D’ARMOR
Lupino Résidence Elysée - Avenue de la Libération DINAN
20600 BASTIA Espace Lafayette - 2 rue de Brest - 22100 DINAN
Tél. : 04 95 58 67 70 Tél. : 02 96 87 16 16
GUINGAMP EVREUX
48 rue Notre Dame - 22200 GUINGAMP 11 rue de la Harpe - 27000 EVREUX
Tél. : 02 96 43 08 48 Tél. : 02 32 30 44 68
LAMBALLE LE NEUBOURG
17 rue du Val - 22400 LAMBALLE 46 rue du Général de Gaulle - 27110 LE NEUBOURG
Tél. : 02 96 31 79 54 Tél. : 02 32 35 03 08
PLERIN LOUVIERS
Espace du Château d’Eau - 4 A rue Pierre et Marie Curie 6 rue du Sornier - 27400 EVREUX
22190 PLÉRIN Tél. : 02 32 59 14 98
Tél. : 02 96 76 72 18 PONT-AUDEMER
4 Place du Pont d’Etain - 27500 PONT-AUDEMER
25 - DOUBS Tél. : 02 32 20 15 25
AUDINCOURT
58 Grande Rue - Chez Optique ERARD - 25400 AUDINCOURT 28 - EURE-ET-LOIR
Tél. : 03 81 35 52 72 CHARTRES
BESANÇON CENTRE 6 rue Chanzy - 28000 CHARTRES
82 Grande Rue - 25000 BESANÇON Tél. : 02 37 36 03 36
Tél. : 03 81 82 01 05 COURVILLE
BESANÇON LAFAYETTE 41 rue Carnot
8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANÇON 28190 COURVILLE-SUR-EURE
Tél. : 03 81 41 69 80 Tél. : 02 37 36 87 60
SAINT-VIT EPERNON
1 rue Charles de Gaulle - Chez Saint-Vit Optic 23 rue des Grands Moulins - ZAC de la Savonnière
25410 SAINT-VIT 28230 EPERNON
Tél. : 03 81 87 72 06 Tél. : 02 37 23 03 88
26 - DRÔME 29 - FINISTERE
BOURG LES VALENCE CONCARNEAU
4 Avenue Jean Moulin - C.C. Le Cyrano 75 Avenue Alain LELAY - 29900 CONCARNEAU
26500 BOURG LES VALENCE Tél. : 02 98 60 41 89
Tél. : 04 75 85 62 28 QUIMPER
NYONS 35 bis avenue de la gare - 29000 QUIMPER
42 av. Henri Rochier - 26110 NYONS Tél. : 02 98 90 72 38
Tél. : 04 75 26 33 12
30 - GARD
PIERRELATTE
8 bd Maréchal Juin - 26700 PIERRELATTE LA CALMETTE
Tél. : 04 75 96 31 26 3 ZAC du Petit Verger - 30190 LA CALMETTE
Tél. : 04 66 57 62 93
PORTES-LÈS-VALENCE
53 rue Jean Jaurès - 26800 PORTES-LÈS-VALENCE LANGLADE
Tél. : 04 75 83 00 12 CD 40 - Route Sommières - 30980 LANGLADE
Tél. : 04 66 81 69 14
ROMANS
39 rue Pierre Sémard - 26100 ROMANS-SUR-ISERE NIMES CENTRE
Tél. : 04 75 05 07 90 6 Bd Amiral Courbet - 30000 NIMES
Tél. : 04 66 67 99 33
VALENCE
21 rue Chevandier - 26000 VALENCE NIMES JEAN JAURES
Tél. : 04 75 41 32 02 49 av. Jean Jaurès - 30900 NIMES
Tél. : 04 66 36 29 14
27 - EURE QUISSAC
BERNAY Route de sauve - Zone commerciale Intermarché
5 bis rue Albert Parissot - 27300 BERNAY 30260 QUISSAC
Tél. : 02 32 44 66 88 Tél. : 04 66 73 35 74
BRIONNE SAINT HIPPOLYTE DU FORT
18 place Frémont des Essarts - 27800 BRIONNE 9 Bd des Remparts - 30170 SAINT HIPPOLYTE DU FORT
Tél. : 02 32 44 45 10 Tél. : 04 66 77 31 01
SOMMIÈRES SAINTE FOY LA GRANDE
4, impasse de la Malautière - 30250 SOMMIERES 18 rue de la République - 33220 SAINTE FOY LA GRANDE
Tél. : 04 66 35 50 64 Tél. : 05 57 41 37 44
VAUVERT 34 - HERAULT
Naval Optique - 23 rue de la République - 30600 VAUVERT
Tél. : 04 66 88 48 50 AGDE
14 rue Jacques Chaban Delmas - 34300 AGDE
31 - HAUTE-GARONNE Tél. : 04 67 94 77 48
AUTERIVE BALARUC
1 rue des Palmiers - 31190 AUTERIVE Europtical - Z.C. Balaruc Loisirs - 34450 BALARUC-LE-VIEUX
Tél. : 05 61 50 73 38 Tél. : 04 67 78 71 64
L’UNION BEZIERS
1 allée des Nymphéas - 31240 L’UNION 114 av. G. Clémenceau - 34500 BEZIERS
Tél. : 05 61 38 75 44 Tél. : 04 67 30 76 79
MURET CLAPIERS
20 av. Jacques Douzans - 31600 MURET Centre Commercial La Croisée - av. de l’Europe
Tél. : 05 61 56 44 33 34830 CLAPIERS
Tél. : 04 99 62 05 08
TOULOUSE
31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE CLERMONT-L’HERAULT
Tél. : 05 61 99 33 33 18 av. de Montpellier Centre Commercial
34800 CLERMONT L’HERAULT
TOULOUSE PATTE D’OIE Tél. : 04 67 96 34 54
17 avenue de Grande Bretagne - 31300 TOULOUSE
Tél. : 05 34 28 12 03 LA GRANDE MOTTE
28 Place Saint-Exupéry - Immeuble les Argonautes
33 - GIRONDE 34280 LA GRANDE MOTTE
Tél. : 04 67 29 85 00
BLAYE
4 cours de Lattre de Tassigny - 33390 BLAYE LATTES
Tél. : 05 57 42 08 65 Forum Médica - Rond-Point de l’Europe - 34970 LATTES
Tél. : 04 67 64 80 78
BORDEAUX ALBERT 1ER
15 Boulevard Albert 1er - 33800 BORDEAUX LUNEL
Tél. : 05 56 49 74 92 C. Cial Les Portes-de-la-Mer - Chez Optical Discount
34400 LUNEL
BORDEAUX BASTIDE Tél. : 04 67 91 00 55
51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX
Tél. : 05 57 54 49 94 MEZE
12 rue Paul Enteric - 34140 MEZE
BORDEAUX BURGUET Tél. : 04 67 94 77 48
15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX
Tél. : 05 56 91 93 69 MONTFERRIER
320, Allée des Vignes - Zone Médicale de Fescau
BORDEAUX CAUDERAN 34980 MONTFERRIER-SUR-LEZ
6 rue Bellus Mareilhac Tél. : 04 67 86 35 29
33200 BORDEAUX CAUDERAN
MONTPELLIER ESTANOVE
Tél. : 05 56 08 45 87
CC Collines Estanove - 1 rue Escoutadou
BORDEAUX FONDAUDÈGE 34070 MONTPELLIER
45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX Tél. : 04 67 69 04 07
Tél. : 05 56 44 89 93
MONTPELLIER LES ARCEAUX
LESPARRE 15 Ter av. d’Assas - 34000 MONTPELLIER
31 rue Jean-Jacques-Rousseau - 33340 LESPARRE Tél. : 04 67 52 50 42
Tél. : 05 56 41 89 07
MONTPELLIER SAINT DENIS
LIBOURNE 4 rue Grand Saint-Jean - 34000 MONTPELLIER
62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE Tél. : 04 67 92 87 20
Tél. : 05 57 55 05 12
SAINT-JEAN-DE-VEDAS
MERIGNAC Résidence Les Terrasses de Saint-Jean
3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC 74 esp de l’Ortet - 34430 SAINT-JEAN-DE-VEDAS
Tél. : 05 56 97 51 54 Tél. : 04 67 69 12 75
SETE ECHIROLLES
14 bis, Rue voltaire - BP 155 - 34203 SETE cedex 46 av. du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES
Tél. : 04 67 74 00 00 Tél. : 04 76 09 80 80
THEZAN LES BEZIERS FONTAINE
OPTIKO - Centre Commercial Super U 58 av. Aristide Briand - 38600 FONTAINE
34490 THEZAN LES BEZIERS Tél. : 04 76 26 01 01
Tél. : 04 67 30 76 79
GRENOBLE BOUGET
35 - ILLE-ET-VILAINE 14 bd Maréchal Foch - 38000 GRENOBLE
Tél. : 04 76 46 27 27
BAIN DE BRETAGNE
27 rue des Estuaires - 35470 BAIN DE BRETAGNE GRENOBLE CENTRE
Tél. : 02 99 44 23 81 2 rue du Docteur Bailly - 38000 GRENOBLE
Tél. : 04 76 17 04 67
COMBOURG
24 bd du Mail - 35270 COMBOURG LA COTE SAINT-ANDRE
Tél. : 02 99 73 14 66 61 rue de la République - 38260 LA COTE SAINT-ANDRE
DINARD Tél. : 04 74 84 58 19
Place Rochaïd - 35800 DINARD LA TOUR-DU-PIN
Tél. : 02 99 16 38 28 30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN
FOUGERES Tél. : 04 37 05 03 28
22, Rue du Tribunal - 35300 FOUGÈRES LA VERPILLIERE
Tél. : 02 23 51 03 92 53 rue de la République - 38290 LA VERPILLIERE
RENNES LORIENT Tél. : 04 74 82 78 91
2 Bis rue de Lorient - 35000 RENNES LE PONT-DE-BEAUVOISIN
Tél. : 02 99 38 24 24
22 Place du Professeur Trillat - 38480 LE PONT-DE-BEAUVOISIN
RENNES-FOUGÈRES Tél. : 04 76 32 81 62
221 rue de Fougères - 35700 RENNES
MEYLAN
Tél. : 02 99 27 76 22
42 av. de la Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN
RENNES-JOFFRE Tél. : 04 76 18 03 03
22 rue Maréchal Joffre - 35000 RENNES
Tél. : 02 99 67 23 33 RIVES
47 rue de la République - 38140 RIVES
SAINT-MALO Tél. : 04 76 06 40 59
21-23 Avenue Jean Jaurès - 35400 SAINT-MALO
Tél. : 02 99 40 36 10 SAINT-MARCELLIN
16 Grande Rue - 38160 SAINT-MARCELLIN
SAINT-MEEN-LE-GRAND
Tél. : 04 76 36 22 63
4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT-MEEN-LE-GRAND
Tél. : 02 99 09 49 66 VOIRON
11 Place de la République - 38500 VOIRON
VITRE
Tél. : 04 76 65 91 81
14 rue de la Liberté - 35500 VITRE
Tél. : 02 99 74 43 57
39 - JURA
38 - ISERE ARBOIS
BEAUREPAIRE 47 Grande rue - 39600 ARBOIS
45 rue de la République - 38270 BEAUREPAIRE Tél. : 03 84 66 06 64
Tél. : 04 74 84 66 87 CHAMPAGNOLE
BOURGOIN 72 av de la République - 39300 CHAMPAGNOLE
Immeuble Le Kerylos BP 87 Tél. : 03 84 52 34 51
21 av. Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN DÔLE
Tél. : 04 74 28 03 07 22 bd Wilson - 39100 DÔLE
BOURGOIN 2 Tél. : 03 84 82 46 11
9 rue du 19 Mars 1962 - 38300 BOURGOIN JALLIEU
Tél. : 04 74 93 54 73 40 - LANDES
CREMIEU CAPBRETON
5, rue Porcherie - 38460 CREMIEU Rue Larrat - Place de la Gare - 40130 CAP BRETON
Tél. : 04 74 83 42 89 Tél. : 05 58 41 61 76
DAX 43 - HAUTE-LOIRE
7 rue Saint-Vincent - 40100 DAX
BRIOUDE
Tél. : 05 58 74 91 08
22 rue Jules Maigne - 43100 BRIOUDE
MONT-DE-MARSAN Tél. : 04 71 74 97 65
122 Bd de la République - 40000 MONT-DE-MARSAN PUY-EN-VELAY
Tél. : 05 58 75 38 30 33 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY
SOUSTONS Tél. : 04 71 01 00 00
10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONS
44 - LOIRE-ATLANTIQUE
Tél. : 05 58 41 56 52
50 OTAGES
ST MARTIN DE SEIGNANX 8, allée Dusquesne - Cours des 50 Otages - 44000 NANTES
88 rue Marie Curie - 40390 ST MARTIN DE SEIGNANX Tél. : 02 40 74 71 38
Tél. : 05 59 31 06 66
ANCENIS
ST VINCENT DE TYROSSE 19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS
1 Place du Foirail - 40230 ST VINCENT DE TYROSSE Tél. : 02 40 83 11 38
Tél. : 05 58 77 26 57 LA BAULE
TARNOS 25, avenue des Pétrels - 44500 LA BAULE
40 Bd Jacques Duclos - 40220 TARNOS Tél. : 02 40 15 41 40
Tél. : 05 59 64 97 46 NANTES JULES VERNE
125 boulevard Jules Verne - 44000 NANTES
42 - LOIRE Tél. : 02 51 85 38 50
ANDREZIEUX – BOUTHEON NANTES-SAINTE-THERESE
10 avenue de Saint-Etienne - 42160 ANDREZIEUX BOUTHEON 4 route de Vannes - 44100 NANTES
Tél. : 04 77 55 80 81 Tél. : 02 40 20 06 06
BALBIGNY SAINT NAZAIRE
14 rue de la République - 42510 BALBIGNY 83 Avenue Albert de Mun - 44600 ST NAZAIRE
Tél. : 04 77 26 57 74 Tél. : 02 40 42 55 51
FIRMINY SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE
16 place du Breuil - 42700 FIRMINY 119 route de Clisson - 44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE
Tél. : 02 40 31 59 21
Tél. : 04 77 56 01 34
MONTBRISON 47 - LOT-ET-GARONNE
10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISON AGEN
Tél. : 04 77 58 10 05 43 boulevard de la République - 47000 AGEN
RENAISON Tél. : 05 53 47 38 56
554 rue du Collège - 42370 RENAISON CASTELJALOUX
Tél. : 04 77 87 43 04 Optique Surdité Martin - 60 Grande Rue - 47700 CASTELJALOUX
Tél. : 05 53 93 08 01
ROANNE FOCH
72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNE MARMANDE
Tél. : 04 77 70 01 56 68 rue de la République - 47200 MARMANDE
Tél. : 05 53 89 23 00
ROANNE PROMENADES
VILLENEUVE-SUR-LOT
4 place des Promenades - 42300 ROANNE
2 boulevard Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT
Tél. : 04 77 71 10 30
Tél. : 05 53 01 45 45
SAINT-CHAMOND
7 place de la Liberté - 42400 SAINT-CHAMOND 49 - MAINE-ET-LOIRE
Tél. : 04 77 19 96 96 CANDE
25 rue Carnot - 49440 CANDE
SAINT-ETIENNE
Tél. : 02 41 26 38 42
1 place Dorian - 42000 SAINT-ETIENNE
Tél. : 04 77 32 17 20 51 - MARNE
VEAUCHE EPERNAY
Centr’Optique Surdité - Place de l’Europe - 42340 VEAUCHE 16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNAY
Tél. : 04 77 61 15 68 Tél. : 03 26 51 75 51
SEZANNE DECIZE
68 place de la République - 51120 SEZANNE 33 rue de la République - 58300 DECIZE
Tél. : 03 26 80 54 36 Tél. : 03 86 50 85 96
54 - MEURTHE ET MOSELLE NEVERS

37 bd Victor Hugo - 58000 NEVERS
NANCY Tél. : 03 86 61 23 42
2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY
Tél. : 03 83 17 22 23 59 - NORD
NANCY HAYE ANZIN
199 rue Julie Victoire Daubie - 54000 NANCY 208 - 210 rue Jean Jaurès - 59410 ANZIN
Tél. : 03 83 97 00 20
Tél. : 03 27 51 89 45
TOUL
ARMENTIERES
10 rue Carnot - 54200 TOUL
15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERES
Tél. : 03 83 64 39 25
Tél. : 03 20 44 21 21
56 - MORBIHAN BAILLEUL
GUER 29 rue de la Gare - Optique Dreumont - 59270 BAILLEUL
22 rue Saint-Gurval - 56380 GUER Tél. : 03 28 48 71 55
Tél. : 02 97 22 19 47 DENAIN
PLOËRMEL 121 rue Villars - 59220 DENAIN
13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL Tél. : 03 27 48 63 13
Tél. : 02 97 74 21 24 DOUAI
PONTIVY 388 rue de Paris - 59503 DOUAI
9 bis rue du tribunal - 56300 PONTIVY Tél. : 03 27 88 81 96
Tél. : 02 97 28 32 24
FACHES
SAINT AVE 3 rue Carnot - 59155 FACHES THUMESNIL
2 rue François Tanguy Prigent - 56890 SAINT AVE Tél. : 03 20 32 19 75
Tél. : 02 97 68 39 69
LA BASSÉE
THEIX 15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSÉE
11 rue du Poulprio - Résidence Ker Bastet - 56450 THEIX Tél. : 03 20 52 66 53
Tél. : 02 97 67 47 90
LA MADELEINE
57 - MOSELLE 120 rue du Gal de Gaulle - 59110 LA MADELEINE
FORBACH Tél. : 03 20 06 91 92
86 A rue Nationale - 57600 FORBACH LAMBERSART
Tél. : 03 87 84 00 40 398 Avenue de Dunkerque - 59130 LAMBERSART
MAIZIÈRES-LES-METZ Tél. : 03 20 44 71 16
1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ LILLE
Tél. : 03 87 31 29 50 55 rue des Arts - 59800 LILLE
METZ Tél. : 03 20 74 36 36
22 rue Wilson - 57000 METZ MARCQ-EN-BARŒUL
Tél. : 03 87 18 10 55 131 avenue Foch
SARREBOURG 59700 MARCQ-EN-BARŒUL
5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG Tél. : 03 20 65 31 84
Tél. : 03 88 71 09 34
MAUBEUGE
58 - NIEVRE 33 avenue de France - 59600 MAUBEUGE
Tél. : 03 27 60 47 14
CLAMECY
Chez Optical Tendance - 16 Rue de Grand Marché ROUBAIX
58500 CLAMECY 3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX
Tél. : 03 86 27 93 62 Tél. : 03 20 82 66 66
COSNE-COURS-SUR-LOIRE SECLIN
14 bd de la République - 58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE 4 rue Roger Bouvry - 59113 SECLIN
Tél. : 03 86 26 66 06 Tél. : 03 20 58 50 87
STEENVOORDE CLERMONT-FERRAND
FLANDROPTIQUE - 6 rue de l’église - 59114 STEENVOORDE 74 avenue de la République - 63100 CLERMONT-FERRAND
Tél. : 03 28 41 27 14 Tél. : 04 73 74 63 63
TOURCOING COURNON D’AUVERGNE
1 place Victor Hassebroucq - 59200 TOURCOING 50 bis avenue de la Libération - 63800 COURNON D’AUVERGNE
Tél. : 03 20 36 48 61 Tél. : 04 73 84 48 81
VILLENEUVE-D’ASCQ ISSOIRE
115 rue des Fusillés - 59650 VILLENEUVE-D’ASCQ 5 rue de la Place d’Espagne - 63500 ISSOIRE
Tél. : 03 20 34 00 84 Tél. : 04 73 89 01 47
RIOM
60 - OISE 40 place Jean-Baptiste Laurent - 63200 RIOM
COMPIÈGNE Tél. : 04 73 33 12 14
21 rue des Domeliers - 60200 COMPIÈGNE THIERS
Tél. : 03 44 38 08 88 Galerie-des-Molles - C. Cial Leclerc - 63300 THIERS
Tél. : 04 73 80 18 04
61 - ORNE
ARGENTAN 64 - PYRENEES-ATLANTIQUES
3 rue Etienne Panthou - 61200 ARGENTAN BIARRITZ
Tél. : 02 33 39 81 39 5 rue Larralde - 64200 BIARRITZ
Tél. : 05 59 22 16 64
62 - PAS-DE-CALAIS
PAU CHARLES DE GAULLE
ARRAS 13/15 av. de Charles de Gaulle - 64000 PAU
64 Place des Héros - 62000 ARRAS Tél. : 05 59 27 70 77
Tél. : 03 21 51 77 34
SAINT-JEAN-DE-LUZ
BERCK SUR MER 3 av. de Verdun - 64500 SAINT-JEAN-DE-LUZ
Le Clos Boucanier - 3 avenue du 8 mai 1945 Tél. : 05 59 51 14 95
62600 BERCK SUR MER
Tél. : 03 21 84 79 32 65 - HAUTES-PYRENEES
BILLY-MONTIGNY TARBES
58 rue Jean Jaurès - Chez Optique de la Gohelle 6 avenue de la Marne - 65000 TARBES
Place du Marché - 62420 BILLY-MONTIGNY Tél. : 05 62 33 70 84
Tél. : 03 21 20 46 02
66 - PYRENEES-ORIENTALES
BOULOGNE SUR MER
CERET
18 Rue de la Lampe - 62200 BOULOGNE SUR MER
Résidence Tinssimo, bd Simon Battle - 66400 CERET
Tél. : 03 21 31 72 79
Tél. : 04 68 55 56 79
BRUAY LA BUISSIERE
ILLE-SUR-TET
592 avenue de la Libération - 62700 BRUAY LA BUISSIERE
Optique Perrin - 10 avenue Jean Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TET
Tél. : 03 21 01 44 89
Tél. : 04 68 50 12 82
CUCQ PERPIGNAN
62 avenue François Godin - 62780 CUCQ Médipol - 8 rue Madeleine Bres - 66330 CABESTANY
Tél. : 03 21 84 79 32 Tél. : 04 68 59 62 99
MARQUISE
Le Clos Sainte-Barbe - 10 rue Sainte-Barbe - 62250 MARQUISE 67 - BAS-RHIN
Tél. : 03 21 30 32 18 ERSTEIN
3 rue Mercière - 67150 ERSTEIN
63 - PUY-DE-DÔME Tél. : 03 88 52 15 65
AMBERT ILLKIRCH
2 rue de la République - 63600 AMBERT 237 route de Lyon - 67400 ILLKIRCH
Tél. : 04 73 82 01 01 Tél. : 03 88 66 91 22
CHAMALIERES OBERNAI
16 avenue de Royat - 63400 CHAMALIERES 80 rue du Général Gouraud - 67210 OBERNAI
Tél. : 04 73 31 35 65 Tél. : 03 88 49 92 00
SAVERNE SAINT-SYMPHORIEN
4 Grande Rue - 67700 SAVERNE 43 Place Mezel - 69590 SAINT-SYMPHORIEN
Tél. : 03 88 71 09 34 Tél. : 04 78 44 53 04
SCHILTIGHEIM TARARE
20 rue des Pompiers - 67300 SCHILTIGHEIM 20 av. Charles de Gaulle - 69170 TARARE
Tél. : 03 88 83 91 66 Tél. : 04 74 05 06 20
STRASBOURG THIZY
46 avenue des Vosges - 67000 STRASBOURG 2 rue Perrin Frères - 69240 THIZY
Tél. : 03 88 22 07 57 Tél. : 04 74 64 10 17
STRASBOURG PEIROTES VILLEFRANCHE-SUR-SAONE
12 rue Jacques Peirotes - 67000 STRASBOURG 999 rue Nationale - 69400 VILLEFRANCHE
Tél. : 03 88 52 15 65 Tél. : 04 74 60 36 35
VILLEURBANNE
68 - HAUT-RHIN 167 cours Emile Zola - 69100 VILLEURBANNE
ALTKIRCH Tél. : 04 78 68 28 37
1 rue Charles De Gaulle - 68130 ALTKIRCH
Tél. : 03 89 40 20 66 71 - SAÔNE-ET-LOIRE
GUEBWILLER AUTUN
81 rue de la République 2 rue de Lattre-de-Tassigny - 71400 AUTUN
Optissimo - 68500 GUEBWILLER Tél. : 03 85 52 02 16
Tél. : 03 89 28 55 72
CHAUFFAILLES
MULHOUSE OPTIQUE-MASSON - 16 rue Centrale - 71170 CHAUFFAILLES
10 bd de l’Europe (face Tour de l’Europe) - 68100 MULHOUSE Tél. : 03 85 26 03 03
Tél. : 03 89 66 05 60
LE CREUSOT
69 - RHÔNE 73 rue Maréchal Foch -71200 LE CREUSOT
Tél. : 03 85 77 49 25
BRON
LOUHANS
150 av. Franklin Roosevelt - 69500 BRON
11 rue du Jura - 71500 LOUHANS
Tél. : 04 72 37 84 33
Tél. : 03 85 76 09 79
CROIX-ROUSSE
MACON
87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYON
333 rue Carnot - 71000 MACON
Tél. : 04 78 27 22 31
Tél. : 03 85 21 37 86
LYON BELLECOUR
16 rue de la Barre - 69002 LYON 73 - SAVOIE
Tél. : 04 78 37 44 20
AIX-LES-BAINS
LYON LAFAYETTE 11 avenue de Verdun - 73100 AIX-LES-BAINS
163 cours Lafayette - 69006 LYON Tél. : 04 79 34 05 68
Tél. : 04 72 74 42 00
ALBERTVILLE
LYON POINT-DU-JOUR 57 rue de la République - 73200 Albertville
50 av. du Point-du-Jour - 69005 LYON Tél. : 04 79 37 16 09
Tél. : 04 37 41 08 35
CHALLES
OULLINS 1331 Place de l’Europe - 73190 CHALLES-LES-EAUX
150 Grande Rue - 69600 OULLINS Tél. : 04 79 25 06 39
Tél. : 04 72 39 14 97
TERCINET CHAMBÉRY
SAINT BONNET 6 rue Saint Antoine - 73000 CHAMBERY
39 Route Nationale 6 - B. MANGON-OPTIC Tél. : 04 79 33 90 81
69720 SAINT BONNET DE MURE
TERCINET LA MOTTE
Tél. : 04 72 48 89 32
65 avenue Costa de Beauregard - 73290 LA MOTTE CERVOLEX
SAINT-FONS Tél. : 04 79 65 28 07
1 av. Gabriel Péri - 69190 SAINT-FONS
Tél. : 04 78 67 99 68 74 - HAUTE-SAVOIE
SAINT-PRIEST AMPHION COLOMBÉ
35 bd Herriot - 69800 SAINT-PRIEST 1052, Avenue de la Rive - Amphion les Bains - 74500 PUBLIER
Tél. : 04 78 21 53 26 Tél. : 04 50 17 44 43
ANNECY LAVAUR
15 rue du Président Favre - 74000 ANNECY 10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR
Tél. : 04 50 57 79 67 Tél. : 05 63 58 32 33
ANNECY LE VIEUX
9 rue des Ecoles - 74940 ANNECY LE VIEUX
82 - TARN ET GARONNE
Tél. : 04 50 68 62 31 MONTAUBAN LACAPELLE
113 Faubourg Lacapelle - 82000 MONTAUBAN
ANNEMASSE
Tél. : 05 63 63 25 96
4 rue René Blanc - 74100 ANNEMASSE
Tél. : 04 50 38 27 09 NEGREPELISSE
6 av. Sadi Carnot - 82800 NEGREPELISSE
BONS COLOMBÉ
Tél. : 05 63 67 64 97
113, Avenue du Leman - 74890 BONS EN CHABLAIS
Tél. : 04 50 95 32 87 83 - VAR
CHAMONIX CARQUEIRANNE
34 rue du Docteur Paccard - 74400 CHAMONIX 19 place de la République - 83320 CARQUEIRANNE
Tél. : 04 50 53 52 55 Tél. : 04 94 57 93 59
CLUSES COGOLIN
13 bis rue François Curt - 74300 CLUSES 23 Quartier Subeiran - Centre AGORA - 83310 COGOLIN
Tél. : 04 50 18 09 23 Tél. : 04 94 53 41 96
DOUVAINE COLOMBÉ FREJUS
6, Avenue de Genève - 74140 DOUVAINE 53 rue Jean-Jaurès - 83600 FREJUS
Tél. : 04 50 82 43 15 Tél. : 04 94 17 14 61
RUMILLY HYERES
9 place Grenette - 74150 RUMILLY 12 av. des Îles d’Or - 83400 HYERES
Tél. : 04 50 64 58 98 Tél. : 04 94 42 02 88
SALLANCHES LA SEYNE-SUR-MER
88 av. de la Gare - 74700 SALLANCHES Les Sablettes Le Cardinal - 42 rue E. Manet
Tél. : 04 50 18 44 72 83500 LA SEYNE-SUR-MER
THONES Tél. : 04 94 30 55 25
5 allée François Cochat - 74230 THONES
LE PRADET
Tél. : 04 50 60 23 03
Le Caducée - 390 av. de la 1ère DFL - 83220 LE PRADET
76 - SEINE MARITIME Tél. : 04 94 21 66 25
ROCBARON
HARFLEUR
Zone artisanale du Fray Redon - 83136 ROCBARON
19 rue des 104 - 76700 HARFLEUR
Tél. : 04 94 86 88 39
Tél. : 02 35 49 33 60
SAINTE-MAXIME
LE HAVRE
32 av. Georges Clémenceau - 83120 SAINTE-MAXIME
10 rue du Maréchal Joffre - 76000 LE HAVRE
Tél. : 04 94 49 25 61
Tél. : 02 35 22 63 80
SAINT-RAPHAEL
LILLEBONNE
40 rue Léon Basso - 83700 SAINT-RAPHAEL
24 rue Gambetta - 76170 LILLEBONNE
Tél. : 04 94 83 09 15
Tél. : 02 35 39 79 72
SANARY-SUR-MER
80 - SOMME 14 place Albert Cavet - 83110 SANARY-SUR-MER
ALBERT Tél. : 04 94 74 39 91
20 rue Lamarck - 80300 ALBERT SOLLIES-PONT
Tél. : 03 22 75 62 01 Bât Le Liberté - 1 chemin de l’Enclos - 83210 SOLLIES-PONT
AMIENS Tél. : 04 94 13 09 65
5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS TOULON FOCH
Tél. : 03 22 91 86 60 Immeuble Le Concorde - 270 avenue Foch - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 93 59 64
81 - TARN
TOULON LIBERTE
GRAULHET 185 place de la Liberté - 83000 TOULON
99 avenue Charles de Gaulle - 81300 GRAULHET Tél. : 04 94 92 69 35
Tél. : 05 63 40 47 58
TOULON MOURILLON 87 - HAUTE-VIENNE
av. du Maréchal de Lattre de Tassigny
Immeuble le Circaete - Rond Point Bazeilles BELLAC
83000 TOULON 19 place du Palais - 87300 BELLAC
Tél. : 04 94 36 67 14 Tél. : 05 55 60 24 44
TOURRETTES LIMOGES
Centre Médical - Quartier Tassy - 83440 TOURRETTES 19 place Manigne - 87000 LIMOGES
Tél. : 04 94 76 02 42 Tél. : 05 55 32 45 50
SAINT YRIEIX
84 - VAUCLUSE 8 rue du marché
AUBIGNAN 87500 SAINT-YRIEIX LA PERCHE
Guedes Médical Services - 24 ZAC des Bouteilles Tél. : 05 55 06 26 20
84810 AUBIGNAN SAINT-JUNIEN
Tél. : 04 90 62 75 02 4 rue Gabriel Péri - 87200 SAINT-JUNIEN
AVIGNON Tél. : 05 55 02 65 21
4 boulevard Saint-Michel - 84000 AVIGNON SAINT-LEONARD
Tél. : 04 90 82 03 83 24 rue Jean-Jaurès - 87400 SAINT-LEONARD
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DE L’APPAREILLAGE AUDITIF
2à
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3v
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rêt gratuit de la solution auditive neuve et personnalisée
isi
1
pendant la 1ère semaine
è re
tes
✓B
ilan de la 1ère semaine et ajustement des réglages
✓P
rêt gratuit pendant la 2ème semaine
année
années
PENDANT LA DURÉE DE VIE
3ÈME ÉTAPE – ÉQUIPEMENT
DE LA SOLUTION AUDITIVE
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e
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ontrôle, ajustement, réglage
v i s i te s i l l i m
✓A
cquisition de la solution auditive
te
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✓S
uivi prothétique – Passeport de l’Audition ✓A
ide à la finalisation des démarches administratives
é
✓L
e patient peut se présenter autant de ✓R
emise du Passeport de l’Audition nécessaire au suivi
e s
fois qu’il le souhaite et pour tout motif prothétique
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nvoi de l’Amplicompte-rendu au médecin ORL
réparation, …)
à
4
✓V
isite de contrôle conseillée tous les
vis
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trimestres (minimum obligatoire 2 fois par
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✓L
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Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du
copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation
ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayant droit ou ayant cause, est illicite » [alinéa 1er de l’article 40]. Cette
représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
ISBN 978-2-917390-18-4 Imprimé en France
Dépôt légal 4e trimestre 2016
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RÉHABILITATION DE

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

I BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT 11

II ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE 17

III DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE DU NERF FACIAL 19

IV SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL 23

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

VI MYOPLASTIE D’ALLONGEMENT DU MUSCLE TEMPORAL 51

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

VII TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE 69

VIII LES PARALYSIES FACIALES DE L’ENFANT 75

IX CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE 85

PRINCIPES DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALYSIE FACIALE

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

◗ Réhabilitation de la face paralysée et rééducation 104

LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Frédéric TANKÉRÉ, Francesca Yoshie RUSSO,

Peggy GATIGNOL, Emmanuel RACY,

Delphine VERTU-CIOLINO, Bruno FAYET

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Cette année, nous sommes en charge de la réhabilitation de la face paralysée. L’équipe du

Il fallait délimiter le sujet. Nous avons donc décidé du plan suivant :

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

2• Bilan de la paralysie faciale

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Tableau 1 : grading de House et Brackmann

TABLEAU DE COTATION DE HOUSE-BRACKMANN

Grade I Mobilité faciale et tonus normaux

Grade VI Paralysie faciale complète, mouvements impossibles

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Tableau 2 : grading de Sunny-Brook

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3• Les différentes situations cliniques

◗ La paralysie faciale idiopathique

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◗ Les paralysies faciales post-traumatiques

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

◗ Les paralysies faciales tumorales

◗ Les autres causes de paralysie faciale.

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE

Paralysie faciale (PF) totale ou subtotale unilatérale

VII extra crânien exploitable

PF < 1 an 1 an < PF < 3/4 ans PF > 4 ans MAT

Décompression Si V non fonctionnel

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

 écompression au cours des paralysies faciales

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3• Décompression au cours des fractures pétreuses

chirurgicale sont en fait larges dès qu’il existe

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

4• Décompression pour PF tumorales

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL

2• Voies d’abord du nerf facial

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

- La suture doit être réalisée de façon

Figure 2. A : résection du névrome d’amont.

4• Technique de suture nerveuse (1-7)

5• Technique de greffe nerveuse (3-9)

LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL

écompression au cours des paralysies faciales

3• Décompression au cours des fractures pétreuses

4• Décompression pour PF tumorales

Figure 5. A : prélèvement du lambeau thoraco-dorsal.

Figure 1. Myoplasties du muscle temporal. A : Technique de Gillies.