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29/04/10

Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation
et DIU de Rééducation et DIU de Rééducation
Module : Neuropsychologie et Rééducation Module : Neuropsychologie et Rééducation

Evaluation & Prise en charge


•  Etiologie
•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
Aphasie : •  Les grands tableaux syndromiques
•  Evaluation Instrumentale :
Evaluation et Prise en charge –  Batteries d’aphasie
–  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
•  Prise en charge :
Xavier de Boissezon –  Prescription & Objectifs
deboissezon.x@chu-toulouse.fr –  Approche Classique
Garches le 2 Avril 2010 –  Approche Behavioriste
–  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Evaluation & Prise en charge


•  Etiologie
•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
•  Les grands tableaux syndromiques
•  Evaluation Instrumentale :
–  Batteries d’aphasie
–  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
•  Prise en charge :
–  Prescription & Objectifs
–  Approche Classique
–  Approche Behavioriste
–  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Module : Neuropsychologie et Rééducation Module : Neuropsychologie et Rééducation

Récupération naturelle de l’aphasie Récupération naturelle de l’aphasie


•  Phase de Récupération rapide : 6 à 12 mois •  Phase de Récupération rapide : 6 à 12 mois
•  Puis progrès encore possible… avec rééducation •  Puis progrès encore possible… avec rééducation
•  Pedersen, 1995 : sur 330 aphasiques •  Aphasiques survivant à la phase aiguë de l’AVC :
–  81 (25%) meurent –  40 % retrouvent des capacités linguistiques satisfaisantes
–  50 (15%) récupération en 1 semaine –  35% ont une gène intermédiaire
–  107 (32%) récupération en 6 mois –  25 % conservent une gène majeure altérant gravement leur
vie sociale
–  92 (28%) rééducation orthophonique au delà.
•  Laska, 2001 : sur 119 aphasiques
–  21% meurent
–  24% récupération à 18 mois
–  43% nécessitent une rééducation

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Evaluation & Prise en charge


Pronostic et Récupération spontanée
•  Etiologie
•  Autres facteurs pronostics : •  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
–  Age : petite influence pour les infarctus cérébraux
•  Les grands tableaux syndromiques
–  Sexe : femmes récupèrent mieux ? •  Evaluation Instrumentale :
–  Dominance manuelle : gauchers et ambidextre récupèrent –  Batteries d’aphasie
mieux ? (voir Knetch 2002 pour la latéralisation du langage) –  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
–  Niveau éducatif et social : pas d’effet (Connor 2001)
•  Prise en charge :
–  TC = meilleur pronostic que AVC –  Prescription & Objectifs
•  Compréhension orale récupère plus vite : bon –  Approche Classique
–  Approche Behavioriste
pronostic –  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Conversation et Langage spontané Compréhension Orale


•  Engager d’abord une conversation : •  Discrimination verbale : épreuve de désignation
•  Comment allez-vous ? d’images en choix multiples (mots ou phrases)
•  Nom, âge, adresse, gène pour parler ?
•  Faire produire un langage spontané : •  Désignation des parties du corps (Attention aux
•  Profession ? Histoire de la maladie… troubles du schéma corporel)
•  Description d’image
•  Exécutions d’ordres :
•  Objectifs :
•  Mise en confiance
–  manipulation d’objets sur consignes verbales
•  Évaluation rapide des capacités linguistiques (compréhension / –  compréhension et exécution d’ordres simples et complexes
expression, fluence…) à partir d’éléments lexicaux en relation syntaxique
•  Détection de troubles associés (arthriques, prosodiques..)
•  Évaluation de l’informativité du discours •  Logique et raisonnement :
•  Évaluation des capacités et du désir de communication dans la –  Une pierre / planche coule-t-elle dans l’eau ?
vie quotidienne
–  Questions sur des histoires courtes

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Expression Orale
•  Praxies bucco – faciales :
–  ouvrir la bouche
–  souffler
–  tirer la langue
–  gonfler les joues
–  siffler
–  claquer la langue

•  Pré-requis pour l’évaluation arthrique et


phonétique

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Expression Orale Expression Orale


•  Praxies bucco – faciales •  Praxies bucco – faciales
•  Séries automatiques : •  Séries automatiques
–  Si patient mutique
–  Chiffres, jours, mois… •  Répétition
•  Complétion de proverbes : Pierre qui roule… •  Dénomination :
•  Répétition : –  D’images d’objets, d’actions…
–  teste les capacités audio-phonatoires –  Des parties du corps (Tr Schéma corporel ?)
–  de phonèmes vocaliques (perception et réalisation ?) –  Par le contexte (Avec quoi coupe-t-on la viande ?)
–  de mots simples, complexes (chemin/instructeur)
–  de non – mots •  Objectifs :
–  de phrases courtes, longues et syntaxiquement complexes
–  Agilité verbale : répétition la plus rapide (tic-tac, maman, –  Évaluer le manque du mot, sa gravité
…) –  Son éventuelle prédominance sur un champ
•  Objectifs : sémantique (naturels/manufacturés) ou grammatical
–  Évaluer la réalisation arthrique (noms/verbes)
–  Évaluer les erreurs phonétique, phonémique, sémantique –  Faire une analyse qualitative des différentes erreurs
–  Démutisation parfois observées (phonétique, phonémique, sémantique)

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Expression Orale Expression Orale


•  Praxies bucco – faciales •  Praxies bucco – faciales
•  Séries automatiques •  Séries automatiques
•  Répétition
•  Répétition •  Dénomination
•  Dénomination •  Description d’images
•  Description d’images (cuisine, banque) •  Tests d’évocations lexicales (fluence verbale) :
–  consiste à demander au patient de produire le plus grand
nombre de mots en 2 minutes (comptés par blocs de 30
secondes)
–  2 modalités :
•  fluence catégorielle ou sémantique : mots
appartenant à un même champ sémantique (animaux –
fruits)
•  fluence formelle ou morphologique : mots
commençant par la même lettre (P – R)
–  normes Cardebat et al, 1990

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Compréhension écrite Compréhension écrite : Lecture à haute voix


•  Teste les capacités visuo-phonatoires
•  Épreuve d’appariement style et casse : g G g
•  Dépend de l’apprentissage scolaire
•  épreuve d’appariement entre un mot ou une •  La lecture de mots comporte :
phrase écrite et l’image qui la représente –  Des mots de haute / basse fréquence,
•  Reconnaissance de mots épelés –  Des mots réguliers (lapin) / irréguliers (baptême)
•  complétion de phrase –  Des non-mots
•  épreuve de compréhension sémantico- •  La lecture de phrases est évaluée en fonction :
syntaxique d’un texte selon son caractère –  de leur longueur
implicite ou explicite –  de leur contenu en mots lexicaux et grammaticaux
•  Objectifs :
–  Évaluation des voies d’adressage / assemblages
–  Évaluations des capacités d’expression orale

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Expression écrite Evaluation & Prise en charge


•  Etiologie
•  Écriture spontanée et automatique : •  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
–  Nom, prénom, adresse
•  Les grands tableaux syndromiques
–  Série de chiffres, lettres •  Evaluation Instrumentale :
•  La copie de lettres, de mots et de phrases (étude du –  Batteries d’aphasie
graphisme) –  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
•  La dictée de lettres, chiffres, mots (fruit, pharmacien, •  Prise en charge :
fréquentation, ….), phrases. –  Prescription & Objectifs
–  Approche Classique
•  Dénomination écrite –  Approche Behavioriste
•  Le discours narratif (capacités d’élaboration, le niveau –  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
lexical et syntaxique) –  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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APHASIE DE BROCA APHASIE DE WERNICKE


•  Troubles du langage
–  Troubles de la production
•  Troubles du langage
–  Troubles articulatoires –  Troubles de la compréhension
–  agraphie –  Troubles de la répétition
–  Agrammatisme –  Fluent avec jargon et paraphasies
–  Dissociation automatico-volontaire
–  Compréhension simple OK, complexe: plus difficile
•  Signes associés
–  HLH droite
=> Facilitation par ébauche vocale –  DTS , Anosognosie
•  Signes associés
–  Hémiplégie droite + PFC droite
–  Apraxie bucco-faciale

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APHASIE DE CONDUCTION APHASIE GLOBALE


•  Troubles du langage
•  Troubles du langage –  Tableau : Broca + Wernicke
–  Troubles de la production fluente, troubles de la
répétition •  Signes associés
–  Paraphasies avec conduite d’approche –  Hémiplégie droite massive
–  Compréhension normale –  Apraxies bucco-faciales
•  Signes associés –  Apraxies idéomotrices
–  Apraxies idéomotrices
–  Apraxies bucco-faciales
–  Troubles de la mémoire de travail

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APHASIES ANTERIEURES APHASIES POSTERIEURES


•  Aphasie Transcorticale sensorielle:
•  Anarthrie pure: –  Troubles de la compréhension+++, jargon
–  Désintégration phonétique isolée –  anosognosie
–  Compréhension et expression écrites normales –  Garde capacités de répétition
•  Aphasie amnésique ou anomique •  Aphasie Transcorticale mixte
–  Manque du mot isolé –  Aphasie globale
•  Aphasie transcorticale motrice –  Garde capacités de répétition
–  Altération de l’expression élaborée •  Syndrome de Gerstmann
–  Répétition et dénomination normales –  Alexie, Agraphie, Acalculie
–  Agnosie digitale, Indistinction droite-gauche
•  Surdité verbale
–  Perte compréhension orale, impossibilités de répéter
–  Expression orale et graphique, Compréhension langage écrit
normales

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Répétition - A. Broca
Compréhension + Intérêt de ces classifications syndromiques ?
Répétition + A.TC motrice
Non fluente •  Plus d’un tiers des patients ne rentrent pas dans un tableau
Répétition - A. globale classique…
Compréhension -
•  Le même patient peut passer par 2 ou 3 tableaux
Répétition + A.TC mixte successifs…
APHASIES
•  Pas de retombées en terme de pronostic ou de prise en
Répétition - A.de Conduction
charge…
Compréhension +
Répétition + A. Anomique •  Mais facilité de langage entre professionnels !
Fluente
Répétition - A. Wernicke
Compréhension -
Répétition + A.TC.sens.

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Evaluation & Prise en charge


•  Etiologie
•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques •  Objectifs : recueillir des échantillons diversifiés des
•  Evaluation clinique
performances des patients à des niveaux de difficulté
•  Les grands tableaux syndromiques
•  Evaluation Instrumentale :
et de complexité croissantes dans tous les domaines
–  Batteries d’aphasie de la fonction langage.
–  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
•  Prise en charge : •  Utilisations principales : évaluation globale
–  Prescription & Objectifs préliminaire, évaluation médico-légale, lignes de
–  Approche Classique
base pour apprécier l ’évolution et les effets de la
–  Approche Behavioriste
–  Approche Cognitiviste rééducation.
–  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Evaluation & Prise en charge


•  Etiologie
•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
•  Les grands tableaux syndromiques
•  Evaluation Instrumentale :
–  Batteries d’aphasie
–  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
•  Prise en charge :
–  Prescription & Objectifs
–  Approche Classique
–  Approche Behavioriste
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–  Approche Pragmatique
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•  Résultats & Conférence de Consensus

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Compréhension Orale : Token Test Evaluation & Prise en charge


•  Etiologie
 
Touchez
un
jeton
jaune.

•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
 Touchez
le
carré
blanc.

•  Les grands tableaux syndromiques
•  Evaluation Instrumentale :
 Touchez
le
pe3t
rond
noir.
 –  Batteries d’aphasie
–  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
 Touchez
le
rond
rouge
et
le
carré
vert.

•  Prise en charge :
–  Prescription & Objectifs
 Touchez
le
grand
rond
blanc
et
le
pe3t
 –  Approche Classique
carré
vert.
 –  Approche Behavioriste
–  Approche Cognitiviste
 Placez
le
carré
vert
loin
du
carré
jaune.
 –  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Test Lillois de Communication Test Lillois de Communication


•  3 parties : •  3 grilles d’évaluations :
–  Interview dirigé : objectif = créer une situation de com (et –  Attention et motivation à la communication :
non un interrogatoire !) aussi naturelle que possible en •  conduite de salutation
construisant une discussion. •  attention (posture, regard, feedbacks)
–  Discussion sur un thème (progrès technique, mode, ou •  investissement et engagement (participation active)
relations sociales) : aider le patient à faire un argumentaire
pour ou contre…
–  Épreuve PACE : 2 séries de cartes (1 en émetteur et 1 en
récepteur) avec des images à faire deviner en utilisant tous
les canaux de com disponibles,

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Test Lillois de Communication Test Lillois de Communication


•  3 grilles d’évaluations : •  3 grilles d’évaluations :
–  Attention et motivation à la communication –  Attention et motivation à la communication
–  Communication verbale évaluée par : –  Communication verbale
•  compréhension verbale (en contexte) –  Communication non verbale :
•  débit verbal (mutique, réduit, logorrhéique ou normal=150/m) •  Compréhension des signaux non verbaux (déictiques,
•  Intelligibilité (normale, réduite ou nulle) symboliques, mimes d’actions et d’objets, état physiq. / émot.)
•  informativité et pertinence du discours •  Expressivité émotionnelle et affective
•  Feedback verbaux (émission, réajustement) •  Informativité
•  Langage écrit (utilisé ou non ?) •  Feedbacks non verbaux
•  Le dessin (utilisé ou non ?)

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Exemples de questions:
•  13. Quand vous voulez prendre un rendez-vous avec
34 questions évaluent : quelqu’un, par exemple votre médecin, est-ce vous
-  l’expression des intentions, qui téléphonez ?
-  les conversations,
-  l’utilisation du téléphone, •  25. Au restaurant, avez-vous des difficultés pour
-  les relations avec des commerçants et des inconnus, passer votre commande vous-même?
-  la lecture et l’écriture de documents,
-  le maniement de l’argent.

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•  CAPPA : entretien aphasique / proche


–  questionnaire, video d ’une conversation
–  Critères : - tours de parole
- réparations
- cohérence et enchaînements des thèmes

(Perkins, Lesser, Watson, De Partz, Moly)

•  PTECCA : Protocole Toulousain d’Evaluation de


la Communication du Couple Aphasique

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Protocole MEC (Montreal d’Eval de Com) Protocole MEC (Montreal d’Eval de Com)
•  Conçu pour les cérébrolésé droits. •  Atteintes lexico-sémantiques :
•  Utile pour TC, dégénératif, lésion G aussi –  Pas de vrai « manque du mot » mais moins fluents que N
•  Étude des composantes discursives, prosodiques, Tâches de fluences libres, sémantiques (vet) et ortho (P)
lexico-sémantiques et pragmatiques du langage –  Difficultés à établir des liens sémantiques pour des mots
peu fréquents et de faible concrétude :
•  Prosodie : ex : prune & évier ; bombe & fusil
–  Modulation des paramètres supra-segmentaux de la
–  Difficulté pour atteindre le sens métaphorique en restant
parole : tonalité, intensité et durée.
collé au sens littéral: « Le professeur est un somnifère ! »
–  Prosodie linguistique : interrogation, affirmation, ordre
–  Prosodie émotionnelle : joie, colère (HDt ++)
–  Altération en production et compréhension

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Protocole MEC (Montreal d’Eval de Com) Protocole MEC (Montreal d’Eval de Com)
•  Atteinte discursive du cérébrolésé droit : •  Atteinte pragmatique du cérébrolésé droit :
–  Discours peu informatif, non cohérent, discours tangentiel –  Difficulté à adapter son message (forme et contenu) à
–  Troubles réceptifs : difficulté à extraire les éléments d’une l’interlocuteur et au contexte de communication (non
histoire pour former une synthèse cohérente. respect des tours de paroles, peu de contact visuel…)
évalué par l’histoire du puits, rappel des éléments clefs, –  Réceptif : interprétation de métaphores difficiles.
donner un titre et donner son avis… •  Évaluation de l’anosognosie par un questionnaire sur
la conscience du trouble

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Problème du bilinguisme
•  Traitement différents langue maternelle / autres •  MADRS
•  Batteries anglaises (BDAE, BNT,…) •  SIP 65 : Benhaïm et coll, 2003
•  Batteries pour hispanophone : PALPA version à 65 items du Sickness Impact Profile
•  Batteries pour germanophone : AAT
•  Batteries Bilingues : BAT.
•  Mais nécessite de parler couramment la langue…

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Evaluation & Prise en charge


•  Etiologie
•  Investigation préliminaire par tests généraux •  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
(batteries) explorant l ’ensemble des déficiences
•  Les grands tableaux syndromiques
aphasiques, •  Evaluation Instrumentale :
•  Analyse du mécanisme des symptômes en référence –  Batteries d’aphasie
–  Echelles spécifiques
aux modèles de la neuropsychologie cognitive,
–  Evaluation de la communication et QV
•  Evaluation du retentissement dans la vie quotidienne •  Prise en charge :
par des échelles d ’incapacités et de qualité de la –  Prescription & Objectifs
–  Approche Classique
vie.
–  Approche Behavioriste
–  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Prescription : lapidaire !
Docteur X Docteur X A quoi est tenu l’orthophoniste ?
•  Elle doit réaliser un bilan orthophonique initial et adresser le
date date
compte rendu au médecin prescripteur
M B… Chère Monsieur / Madame,
•  Elle conclue par son choix de rééduquer ou non, avec un libre
arbitre pour la quantité et la qualité
Je voudrais vous confier M B…
…. •  Elle peut effectuer un maximum de 50 ou 100 séances au
Bilan orthophonique et terme desquelles elle demande une ordonnance pour « bilan
rééducation si nécessaire En vous remerciant, orthophonique de renouvellement »
•  Elle envoie le CRBO d’évolution et continue ou non la prise
signature en charge
signature •  Autre cas : « Bilan Ortho d’Investigation » : oblige
l’orthophoniste à envoyer le CRBO au prescripteur en lui
demandant la prescription de la rééducation (seule)

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Objectifs de la prise en charge : Différentes Approches


•  Doivent être adaptés au patient, à son mode de vie et •  Différents courants nés des progrès théoriques
à son entourage.
•  Aujourd’hui : cohabitation des ces courants dans la
•  Optimisation des échanges linguistiques prise en charge contemporaine :
•  Restitution des capacités de communication (pas –  Approche classique ou empirique
seulement verbale) antérieures du patient, en –  Approche behavioriste
s’adaptant à son niveau et à ses centres d’intérêt –  Approche pragmatique
•  Développement de modes de communication palliatifs –  Approche cognitive

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Evaluation & Prise en charge


Approche empirique
•  Etiologie
•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Approche la plus ancienne ou approche «classique» •  Evaluation clinique
•  Les grands tableaux syndromiques
•  Stratégie de stimulation, de répétition, de travail sur
•  Evaluation Instrumentale :
le « symptôme »: rééducation ou re-apprentissage ? –  Batteries d’aphasie
•  Ecole «classique» : Blanche Ducarne en France : –  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
principes de réapprentissage de type didactique
•  Prise en charge :
reposant sur une analyse sémiologique –  Prescription & Objectifs
•  Luria (URSS), Schuell (USA) ou Basso (Italie) –  Approche Classique
–  Approche Behavioriste
–  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Approche Behavioriste Thérapie Mélodique et rythmée


•  Mettre l’accent sur la prosodie (rythme et mélodie)
•  Structuration méthodologique pour sortir le patient de l’ornière linguistique
•  Théories de Skinner (1957) sur le conditionnement •  Moyens de facilitations :
opérant (60/70) –  Mélodie
•  Modification d’un comportement «déviant» par –  Rythme
ajustement de l’environnement (techniques –  Scansion
d’apprentissage) –  Mise en relief
•  Méthodologie très stricte et lourde –  Schéma Visuel
•  Techniques peu adaptées à la diversité sémiologique •  Progression par niveau si > 90% de réussite !
•  Ex : MIT (USA) et version française : TMR

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et DIU de Rééducation et DIU de Rééducation
Module : Neuropsychologie et Rééducation Module : Neuropsychologie et Rééducation

Thérapie Mélodique et rythmée Thérapie Mélodique et rythmée


•  Mélodie : •  Scansion :
–  2 types de notes défini par 3 caractères : hauteur, durée, –  Sonorisation du rythme (stylo)
intensité : aigüe longue et intense vs grave courte et faible. –  Contact physique thérapeute-patient
–  Écart = une quarte –  permet une meilleure perception du rythme
–  Une note par syllabe –  Souvent vite autonome ou transformé en tapement du pied
–  Syllabation permet une meilleure réception et émission ou inclinaison de la tête ou du buste.
•  Rythme : •  Mise en relief :
–  Permet de mettre en exergue les éléments oubliés –  Par des notes aigües des éléments omis ou difficiles
(morphèmes grammaticaux chez les agrammatiques) •  Schéma visuel :
–  Accentuer la dernière unité de chaque unité minimale de
–  Support qui remplace la focalisation habituelle sur les
signification pour améliorer la compréhension lèvres du rééducateur (cote à cote et non face à face)

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Evaluation & Prise en charge


Approche cognitive
•  Etiologie
•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques •  Proposer des programmes thérapeutiques en
•  Evaluation clinique
fonction de la nature des troubles sous- jacents.
•  Les grands tableaux syndromiques
•  Evaluation Instrumentale : •  Basée sur les modèles cognitifs du langage :
–  Batteries d’aphasie architecture fonctionnelle
–  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV •  Diagnostic cognitif le plus précis possible pour isoler
•  Prise en charge : le module ou la fonction à travailler.
–  Prescription & Objectifs
•  Puis concevoir des exercices de plus en plus difficile
–  Approche Classique
–  Approche Behavioriste •  Établir une échelle d’évaluation adaptée.
–  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Ex : Aphasie Motrice Afférente Kinesthésique Réapprentissage spécifique des « articulèmes »


Léger et al., NeuroImage 2002
•  6 * 1 heure / sem; 6 semaines de rééducation
RC: 2 ans post-AVC Sylvien Gauche •  Avec du matériel utilisé lors de la tâche d’activation IRM
Lésion du Gyrus Temporal Supérieur (BAs •  Apprentissage de la reprogrammation articulatoire des phonèmes,
22&42), de la partie postérieure de l’Insula basé sur la mémoire visuelle et de travail qui sont conservées.
et d’une partie du Gyrus Supra-Marginal
Perte du savoir faire articulatoire par
lésion de la boucle audio-phonatoire

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Rééducation spécifique à une stade chronique Evaluation & Prise en charge


2 ans post-AVC : •  Etiologie
•  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
Progrès significatifs •  Evaluation clinique
en dénomination •  Les grands tableaux syndromiques
pour les mots
•  Evaluation Instrumentale :
travaillés comme
ceux non travaillés –  Batteries d’aphasie
–  Echelles spécifiques
Associés à une –  Evaluation de la communication et QV
réactivation de l’aire •  Prise en charge :
de Broca (BA 44) et –  Prescription & Objectifs
du Gyrus Supra- –  Approche Classique
Marginal (BA 40) –  Approche Behavioriste
–  Approche Cognitiviste
Tâche de rime =
–  Approche Pragmatique
tâche contrôle.
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Approche Pragmatique PACE


•  Ou approche écologique •  Thérapie globale et fonctionnelle
•  Pragmatique : relation entre les comportements •  Obj : améliorer les capacités de communication
langagiers et les contextes dans lesquels ils sont grace à des feed-back sur le fond, une coopération
utilisés dans l’échange, l’utilisation de canaux de
•  Centrée sur la communication communication préservés…
•  Objectif : pas la production de structures •  Informateur et devineur à tour de rôle
linguistiques normales, correctes, mais l’utilisation •  Situation en image unique, doubles ou dictée
optimale de toutes les capacités résiduelles de •  Méthode :
communication (mimiques, gestes , dessins etc…) –  Phase d’observation : des stratégies efficaces ou non
•  Ex : PACE : Promoting aphasic’s communicative –  Phase de modelage : stratégies de com efficaces
efficiency(Davis et Wilcox1981) –  Après-PACE : situations plus écologiques

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Evaluation & Prise en charge


Ne pas attendre de parler pour communiquer !
•  Etiologie
•  La communication se fait à deux (au moins !) •  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
•  L’éducation de l’entourage sur les attitudes •  Les grands tableaux syndromiques
favorables pour rétablira la communication doit être •  Evaluation Instrumentale :
faite dès que possible : livret –  Batteries d’aphasie
–  Echelles spécifiques
•  Classeur de Com : Ccom –  Evaluation de la communication et QV
–  Pas en dernier recours •  Prise en charge :
–  Avec formation de l’entourage –  Prescription & Objectifs
–  Approche Classique
–  Et utilisation par l’entourage +++ –  Approche Behavioriste
–  –  Approche Cognitiviste
–  Approche Pragmatique
–  Autres
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Evaluation & Prise en charge


Ne pas traiter « que » le langage…
•  Etiologie
•  Importance des autres fonctions cognitives : •  Récupération naturelle & Facteurs pronostiques
•  Evaluation clinique
–  Allocation des ressources attentionnelles
•  Les grands tableaux syndromiques
–  Mémoire de travail +++ •  Evaluation Instrumentale :
–  Mémoire épisodique –  Batteries d’aphasie
–  Mémoire sémantique –  Echelles spécifiques
–  Evaluation de la communication et QV
–  Fonctions exécutives ++ •  Prise en charge :
–  Et bien sur la nécessaire intégrité des chaînes d’analyse –  Prescription & Objectifs
auditive et visuelle –  Approche Classique
–  Approche Behavioriste
•  Resocialiser : Thérapie de groupe, Fédération –  Approche Cognitiviste
Nationale des Aphasiques de France, Loisirs… –  Approche Pragmatique
–  Réinsertion / Resocialisation
•  Résultats & Conférence de Consensus

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Efficacité de la rééducation orthophonique :


Évaluation du résultat
« presque » totalement prouvée…
•  Rééducation implique évaluation avant et après
•  Evaluation de la fonction linguistique travaillée mais < 3mois 3-12 mois >12 mois
aussi de celles non travaillée Non traité 0.63 0.34 0.05
•  Evaluation avec du matériel différent de celui utilisé Traité 1.15 0.57 0.66
en rééducation
–  Attention au test/retest Robey, JSLHR, 1998, 41,172-187
–  Ne pas donner les réponses lors des évaluations !!!
•  Recherche d’un « transfert des acquis » vers les Greener et al, 2000, Cochrane Review
situations de vie courante Pas de conclusion possible car pas de large essai randomisé et
contrôlé.
•  Utilisation des échelles de communication TLC L‘orthophonie se prète mal aux larges essais impliquant une
ECVB, MEC…. prise ne charge standardisées (pour sa quantité, son intensité,
son contenu…)

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Rééducation de l ’aphasie (Wertz et al, 1986) Effet de l’intensité du traitement (Joseph, 1996)
Porche Index of Communication Ability

(n=121)

L’absence de rééducation précoce ne semble pas préjudiciable


(différence avec la récupération motrice)

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Orthophonie : Efficacité et quantité… Thérapie Contrainte ou Intensive ?


•  Thérapie intense : (Bhogal et al., Stroke, 2003)
–  Méta-analyse sur 10 études

Intensité Durée •  Thérapie contrainte : Jeux de carte strictement verbal +++


(h/semaines) (semaines) •  30 à 35 h sur 2 sem (3h/jour minimum) par groupes de 2 ou 3
Études efficaces (n=259) 8,8 (+/- 2) 11,2 (+/- 1,7) •  Cartes : objet, couleur, nombre
Études inefficaces (n=574) 2 22,9 (+/- 2,3) •  17 aphasiques chroniques :
p 0,001 0,001 –  2 groupes homogènes (lésion, aphasie)
–  10 CIT (16-233 mois)
•  Efficace même à un stade chronique (Moss et al., Stroke, –  7 contrôles (2-58 mois) sur 4 sem
2006) : •  AAT (TT*, comp*, déno*, répét)
•  Echelle de com. : +30 %
–  comparaison des prises en charges entre 1 et 2 ans post-
AVC et de celles à plus de 6 ans
Intérêt de la rééducation homéopathique ?
–  pas de différence significative des résultats

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Conférence de Consensus de Limoges Conférence de Consensus de Limoges


SOFMER 1996 SOFMER 1996
•  Tous les aphasiques peuvent bénéficier d’une rééducation •  Une rééducation d’au moins 6 heures par semaine est le plus
orthophonique, quelle que soit la sévéritédes troubles. constamment efficace.
•  Il n’existe pas d’argument scientifique justifiant une prise en •  La durée des séances pratiquées est de 3/4 d’heure à1 heure.
charge orthophonique en urgence. •  Une durée de rééducation initiale de 3 mois est conseillée.
•  Il existe un accord professionnel pour préconiser une •  Les évaluations successives déterminent la poursuite ou non
rééducation orthophonique précoce dans les 3 premiers mois si de la rééducation et doivent intégrer une évaluation
l’état du patient le permet. fonctionnelle de la communication.
•  La prise en charge par les orthophonistes est plus efficace que •  L’intérêt de la rééducation orthophonique durant la première
celles de bénévoles ou d’autres professionnels de santé année et au-delà est soutenue par des données scientifiques
•  Il n’existe pas une méthode univoque de rééducation pour une proportion importante des aphasiques vasculaires.
orthophonique et les techniques de communication alternative
et les thérapies informatisées n’ont pas fait la preuve de leur
efficacité.

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Conférence de Consensus de Limoges


SOFMER 1996
•  C’est la personnalisation de la rééducation en fonction de sa
dimension relationnelle et sociale, dans le respect des modèles
théoriques et des recommandations de la Médecine Fondée
sur des Preuves, que réside l’Art d’aider les personnes
aphasiques.
•  Pour en savoir plus :
–  « Aphasie 2000 » Masson 2000
–  « Aphasie et Aphasiques » Masson 2007

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