Chapitre 2

Les plans anatomiques

de la face

PLAN DU CHAPITRE
Les plans de la face et leur identification :
profondeur, couleur et brillance 25
Dissection des plans de la face 26

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie

© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Les plans anatomiques de la face

24
 2. Les plans anatomiques de la face

Les plans de la face et leur • couche n° 1 : la couche cutanée dermo-épidermique ;

identification : profondeur, • couche n° 2 : la couche adipeuse sous-cutanée et la tela
subcutanea cutis ;
couleur et brillance • couche n° 3 : le système musculo-aponévrotique superfi-
ciel (SMAS) ;
La face est constituée par une stratification de couches ana-
tomiques. De la surface vers la profondeur (fig. 2.1A et B),
• couche n° 4 : l'espace sous-SMAS qui peut être soit une
couche adipeuse (couche adipeuse profonde) soit un
on distingue : espace aréolaire et décollable qui est un plan de glissement ;

Figure 2.1
Stratification
des couches
anatomiques
de la face. 25
I. Les plans anatomiques de la face

• couche n° 5 : le fascia facial profond qui sépare l'espace
superficiel ou espace de la mimique, de l'espace profond
viscéral ou masticatoire.
Ainsi, on peut distinguer deux espaces anatomofonction-
nels très différents au niveau de la face, séparés par le fascia
facial profond : l'espace superficiel de la mimique et l'espace
profond viscéral.
Dissection des plans de la face
Séquence de dissection couche
par couche
Le sujet est maigre et âgé (fig. 2.2A à D). La couche grais-
seuse sous-cutanée (couche n° 2) est presque absente ;
les muscles sont atrophiques, notamment le platysma. La
peau (couche n° 1) a été réséquée (fig. 2.2B) puis le SMAS
(couche n° 3) a été relevé (fig. 2.2C), emportant un peu de
la couche graisseuse sous-cutanée dans la région génienne,
expliquant l'épaisseur de cette couche vue par transpa-
rence (fig.  2.2D). L'artère temporale et ses branches sont
incluses dans l'aponévrose temporale superficielle. Noter
comment cette couche s'étend à toute la face, au cou et
recouvre le crâne.

Figure 2.2
Les couches anatomiques superficielles de la face.

26
 2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.2
Suite.

Point important
Pour se repérer, la numérotation de la couche anatomique
(que l'on appellera couches n° 1, 2 ou 3) aide le chirurgien
à savoir à quelle profondeur il effectue son décollement.
La couleur nettement différenciée des trois couches, blanc
brillant du derme, jaune de la graisse, brun du muscle du
SMAS ou brillant transparent de l'aponévrose, constitue
un repère simple. Le chirurgien pourra ainsi décider de
suivre le plan à la profondeur qui lui convient, en évitant de
changer de profondeur (et donc de couleur de plan anato-
mique) ou de léser certaines structures neurovasculaires.

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I. Les plans anatomiques de la face

Espace sous-dermique et dissection

superficielle
L'espace sous-dermique peut être l'objet d'un décollement
chirurgical (fig. 2.3 A à C). La difficulté sera de préserver la vas-
cularisation cutanée, de ne pas faire de perforation et de res-
pecter le plan de dissection. Le chirurgien devra se repérer sur la
couleur blanche du derme vu par sa face profonde et laisser en
profondeur soit la graisse (couche n° 2 jaune), soit, en absence
de graisse, la couche n° 3 représentée par la couleur blanc nacré
de l'aponévrose ou par la couleur brune du muscle.
A
Pédicule vasculaire et réseau sous-dermique
Les artères perforantes, arrivant de la profondeur, traversent
la couche n° 2 pour donner le réseau artériel sous-dermique
(fig. 2.3A). Lors des décollements sous-dermiques, ces pédi-
cules sont interrompus et leur hémostase peut être à l'ori-
gine de nécroses superficielles.
Adhérences profondes de la peau
Lors des dissections sous-dermiques, notamment dans les
zones pauvres en graisse sous-cutanée, la progression du
décollement nécessite la section de tractus fibreux, appar-
tenant au réseau sous-cutané de la tela subcutanea cutis,
qui relient le derme aux couches sous-jacentes (fig. 2.3B).
B
Le chirurgien doit s'aider d'une traction cutanée vers l'avant
des tissus et d'une double tension en arrière du lambeau
cutané et du plan profond (fig.  2.3C). Ceci permettra de
visualiser les tractus fibreux que le chirurgien pourra alors
sectionner en toute sécurité, sans blesser la peau ni changer
de plan de dissection vers la profondeur.
Bulbes pileux
Dans les zones pileuses, la dissection sous-dermique doit
respecter les bulbes pileux afin de ne pas créer de plaques
d'alopécie. Dans les régions périorificielles où la graisse
sous-cutanée (couche n° 2) est souvent absente, il existe
des adhérences intimes entre le derme (couche n°  1) et C
le muscle (couche n° 3) qui joue un rôle mimique majeur.
Figure 2.3
Dans ces cas, la dissection devient difficile et l'infiltration
Espace sous-cutané et adhérences.
anesthésique préalable permet une hydrodissection qui
facilite le geste chirurgical de décollement cutané. Selon
les cas, le chirurgien peut passer sous la couche musculaire
(dans l'espace n° 4) et réaliser un lambeau musculocutané,
comme par exemple au niveau des paupières.

28
 2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.4
La couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet gras.

Couche adipeuse sous-cutanée Couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet gras

La peau de la joue et du cou a été réséquée (fig. 2.4A et B) ;
et tela subcutanea cutis : couche la couche graisseuse sous-cutanée a été disséquée de bas
anatomique n° 2 en haut, puis rabattue sur la joue pour exposer le plan du
SMAS (couche n° 3).
La couche n° 2 sous-cutanée est classiquement conçue
Noter qu'il s'agit d'une grande lame homogène for-
comme une couche adipeuse. En fait, cette couche est une
mant une unité liée par des fascias ; la discussion sur
structure composite faite de lobules de graisse cloisonnés
d'éventuels sous-compartiments ou de sous-unités
par un réseau fibreux appelé tela subcutanea cutis. Ce réseau
graisseuses sous-cutanées est encore sujette à recherches
fibreux sous-cutané liaisonne le plan cutané (n° 1) et le plan
anatomiques.
n° 3 du SMAS, et emprisonne dans ses mailles le tissu gras
sous-cutané.

29
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.5
La couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet maigre.

Couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet maigre anatomique continue, jaunâtre, homogène, adhérente au
Même chez le sujet maigre, cette couche graisseuse est pré- derme (couche n° 1 blanc nacré) et connectée à la couche
sente (fig. 2.5A et B). Elle apparaît comme une grande lame n° 3 du SMAS sous-jacent qui peut être de couleur brune
30

(ici, le muscle platysma) ou aponévrotique brillant et trans-
parente (ici, le fascia cervicalis superficialis).
Notion de tela subcutanea cutis
C'est le système de liaison du masque facial. La figure 2.6A
est la photo d'une éponge ; elle représente très symbolique-
ment ce qu'est la tela subcutanea cutis. Il s'agit d'un réseau
fibreux sous-cutané appartenant à la couche faciale n° 2. Il
peut être plus ou moins dense selon les régions de la face
ou du cou. Son rôle de liaison peut être très perceptible
dans les zones périorificielles ou au niveau du scalp avec
des adhérences très intimes entre les couches superfi-
cielles ; il peut être au contraire très lâche par exemple dans
la joue ou sur le cou. Lors des dissections sous-dermiques
(fig. 2.6B), il apparaît comme un filet fibreux blanc à mailles
plus ou moins denses.
D'une certaine manière, un peu abusive, on pourrait le
comparer à un « exosquelette » qui maintient l'unité des
parties molles superficielles. Il contribue également à être
le méso-vasculonerveux sous-cutané dans lequel che-
minent les pédicules superficiels. Cette notion est impor-
tante tant pour la chirurgie que pour les lipo-aspirations
sous-cutanées.
2. Les plans anatomiques de la face
Figure 2.6
A et B. Tela subcutanea cutis.
Dissection sous-dermograisseuse :
exposition du SMAS : couche n° 3
La dissection est menée au contact de la couche n° 3 du
SMAS (fig.  2.7A à C) qui reste en profondeur, la couche
graisseuse n° 2, adhérente à la peau, est relevée dans le lam-
beau cutanéograisseux superficiel dont la face profonde
jaunâtre (couche n° 2) constitue le repère (fig. 2.7B). Lors de
la dissection, la graisse jaune reste en haut dans le lambeau
et le plan profond est celui du SMAS.
Noter l'aspect du plan sous-cutané : de haut en bas, en région
temporale les bulbes pileux, puis la zone zygomatique blanche
pauvre en graisse, la couche graisseuse jugale et cervicale.
Noter aussi (fig. 2.7C) l'aspect du plan profond du SMAS
où trois parties sont exposées, de haut en bas : de couleur
blanche et brillante, le fascia temporalis superficialis où che-
mine l'artère temporale ; de couleur jaune, la graisse zygo-
matique où apparaît en avant le bord latéral marron du
muscle orbicularis oculi ; les ligaments zygomatiques appa-
raissent en tension entre les plans disséqués sur le zygoma ;
enfin, de couleur brune, le platysma avec ses fibres muscu-
laires orientées obliquement vers la commissure orale et
passant en pont au-dessus de la mandibule.
31
I. Les plans anatomiques de la face

C
Figure 2.7
Dissection dans le plan du lifting sous-dermograisseux chez un sujet maigre.

32
 2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.8
Plan du lifting profond sous-SMAS ou de la parotidectomie avec lambeau de SMAS.

Dissection sous-SMAS dans le plan n° 4 SMAS et muscles de la mimique

Le SMAS (couche n° 3) est relevé (fig. 2.8) ; la dissection est faciale ne faisant pas partie du SMAS
menée dans le plan n° 4 à partir de la région préauriculaire ; La conception selon laquelle le SMAS représente une couche
le SMAS sert de repère à la dissection. Ses reflets brillants et unique est séduisante mais critiquable. Cependant, nous avons
son aspect fibreux le différencient de la couche graisseuse adopté cette idée d'une stratification faciale où le SMAS est la
sous-cutanée ; ces repères visuels sont utilisés par le chirur- couche n° 3, composée de fascia superficialis (temporalis, cer-
gien qui va cheminer entre deux couches fibreuses : celle du vicalis…) et de muscles pour la plupart sans insertion osseuse
SMAS superficiellement et celle du fascia facial profond en dits muscles peauciers, tous innervés par le nerf facial (fig. 2.9).
profondeur. Le SMAS est musculaire dans la région centrale de la face
Ce plan se décolle assez facilement, même si les structures et plutôt fibreux latéralement. La région périorificielle est
fasciales fibreuses sont fragiles et risquent d'être traversées très dense en muscles puissants.
accidentellement. Par contre, plus en avant apparaissent des
obstacles à la progression : les ligaments de la face ; ceux-ci se
tendent entre les deux plans fibro-aponévrotiques et dont la
libération sera nécessaire si l'on souhaite progresser plus en
avant. Les muscles profonds de la mimique sont, comme les
ligaments suspenseurs, situés dans cette couche n° 4 dont la
partie mésofaciale apparaît donc à la fois comme un espace
de glissement et une zone traversée par des structures puis-
santes contrôlant la position et la mobilité des parties molles
superficielles formant le masque facial.
Noter le plan profond ; recouverts par le fascia facial pro-
fond : la glande salivaire parotide recouverte de sa capsule ;
le muscle masséter avec son aponévrose, où l'on reconnaît,
en bas, les branches du nerf facial, attirées avec le lambeau
dans la région mandibulaire ; et caudalement la glande sali- Figure 2.9
vaire submandibulaire recouverte de son aponévrose. Mimique et muscles de la face.
33
I. Les plans anatomiques de la face
Les muscles plus profonds, innervés aussi par le nerf facial,
sont des muscles puissants, de couleur sombre. Situés dans la
couche n° 4 comme les ligaments suspenseurs, ils possèdent
une insertion osseuse et une extrémité distale sur la peau ou
sur d'autres muscles. Ce sont les muscles corrugator, zygoma-
ticus major et minor, levator labii superioris, levator anguli oris,
buccinator, depressor labii inferioris et depressor anguli oris ; les
muscles orbicularis oculi et orbicularis oris sont à part.
On pourrait comparer le SMAS à la voile d'un navire et les
muscles profonds (et les ligaments qui correspondent à des
muscles «en régression») aux haubans qui la maintiennent
et l'orientent. Ainsi les muscles profonds sont responsables
de la mimique «grossière» et les muscles formant le SMAS
apparaissent plutôt comme des modulateurs superficiels.
Vue d'ensemble du SMAS
La couche n° 3 du SMAS est une lame anatomique compo-
site dont les éléments constitutifs peuvent être musculaires
Figure 2.10
A. Vue d'ensemble du SMAS. Noter sur cette photo les couleurs et les textures des muscles composant le SMAS. B. Schéma.
34
ou aponévrotiques. Tous ces éléments sont innervés exclusi-
vement par le nerf facial. Il faudra différencier chaque compo-
sante anatomique. Cette couche peut être relativement mince
et transparente et les structures sous-jacentes peuvent alors
devenir visibles. Ceci ne signifie pas que ces structures plus pro-
fondes fassent partie du SMAS ni que le SMAS ait disparu.
Conceptuellement, on distinguera anatomie, chirurgie
et fonction. En effet le SMAS forme une couche unique
que l'on peut disséquer chirurgicalement sous forme
d'une grande lame musculo-aponévrotique ; inversement,
les muscles peauciers qui le composent conservent cha-
cun leur propre fonction, avec une interaction de voisi-
nage en rapport avec leur interconnexion (fig. 2.10A et B).
Tous ces muscles présentent de grandes variations inter-
individuelles tant dans leur présence que dans leur direc-
tion ou leur puissance.
 2. Les plans anatomiques de la face

Région frontale ment oblique en haut et latéralement. Au bord supérieur

Muscle frontalis
Anatomie
• Description : muscle peaucier, sans insertion osseuse,
faisant partie du SMAS, il forme une grande lame légère-
de l'orbite, il s'étend de la glabelle à la queue du sourcil
dont il n'atteint pas l'extrémité (fig. 2.11A et B).
• Couleur et profondeur : muscle de couleur brun clair ;
couche n° 3.

Figure 2.11
Le muscle frontalis (A et B).
35
I. Les plans anatomiques de la face
Figure 2.12
Photographies cliniques (A et B).
• Rapports :
– dans le SMAS : avec la galea aponeurotica (blanche) en
haut et le muscle occipitalis à distance, il forme le muscle
occipitofrontalis ; latéralement avec le fascia temporalis
superficialis (blanc) ; en bas avec le muscle orbicularis
oculi ; médialement avec les muscles procerus et depressor
supercilii, et le muscle frontalis controlatéral ;
– par le SMAS : dans la région sourcilière : le sourcil, les
muscles corrugator, les pédicules neurovasculaires supra-
orbitaire et supratrochléaire ; en surface, il est très adhé-
rent à la peau et à la couche graisseuse sous-cutanée par
l'intermédiaire de la tela subcutanea cutis, formant l'unité
du scalp ; en profondeur, le plan de glissement de Merkel
(plan n° 4) le sépare du périoste frontal.
• Action : rides frontales horizontales et élévation du
sourcil.
Applications thérapeutiques
• Applications thérapeutiques : toxine botulique (éléva-
tion de la queue du sourcil et réduction des rides frontales)
et chirurgie du lifting frontal et sourcilier.
• Photos cliniques (fig. 2.12A et B) : les rides frontales sont
directement dues à la contraction du muscle frontalis ; leurs
extensions en hauteur et en largeur donnent des indications
sur la position du muscle et donc les sites d'injection de la
toxine botulique. Certains distinguent, entre les muscles
frontaux, deux situations selon la forme des rides : soit les
rides frontales médianes sont horizontales et l'on peut pen-
ser que les muscles frontalis sont jointifs sur l'axe médian,
soit les rides se présentent en forme de pli de rideau et il
s'agirait simplement d'un effet de drapé, les muscles restant
à distance. Observer chez ce patient l'importance des rides
au-dessus de la queue du sourcil, témoin d'un puissant
36
muscle à extension temporale inhabituelle. Une ptose par-
tielle du sourcil et de la paupière supérieure peut expliquer
cette hypercontraction compensatrice. Il est responsable
de l'aspect disgracieux de «Méphisto» en cas d'injection
incomplète de toxine botulique.
Muscle corrugator
Anatomie
• Description : muscle de la mimique ne faisant pas par-
tie du SMAS. Direction oblique à 30° latérale et vers le haut.
Insertion osseuse médiale glabellaire par deux chefs mus-
culaires ; insertion sous-cutanée au tiers latéral du sourcil
(fig.  2.13A à C). Il existe des variations dans la position de
l'insertion osseuse.
• Couleur et profondeur : muscle de couleur brun
sombre, violacée ; dans la couche n° 4.
• Rapports : échanges de fibres musculaires (fig.  2.13B)
avec le frontalis, l'orbicularis oculi, rendant cette jonction
quasiment impossible à disséquer. Traversé par les pédi-
cules neurovasculaires supratrochléaire médialement et
supra-orbitaire à son tiers moyen (fig.  2.13C) ; la branche
latérale du nerf supra-orbitaire reste en contact avec le
périoste sous le corps musculaire. En surface, recouvert
par le frontalis et le procerus ; en profondeur, une couche
graisseuse profonde lui permet de glisser sur le plan osseux
profond. Latéralement, cette couche graisseuse est organi-
sée sous la forme d'un coussinet graisseux dit «coussinet
de Charpy» ou ROOF (retro-orbicularis oculi fat pad) des
Anglo-Saxons ; ce coussinet graisseux autorise la grande
mobilité de la queue du sourcil.
• Action : attire le sourcil médialement et en bas ; rides
du lion.

B C
Applications thérapeutiques
• Applications thérapeutiques : résection partielle
chirurgicale ou neutralisation botulinique.
Attention cependant, le foramen supra-orbitaire de l'os
frontal peut soit se présenter sous forme de gouttière mar-
ginale, soit être l'orifice d'un canal transosseux ; dans ce der-
nier cas, une injection profonde de toxine botulique peut
directement pénétrer le toit de l'orbite à travers le foramen
en suivant la gaine du nerf supra-orbitaire. Cela provoque-
rait un ptosis de la paupière supérieure par blocage du
muscle levator palpebrae superioris, muscle le plus haut
2. Les plans anatomiques de la face
Figure 2.13
Le muscle corrugator (A à C).
sous le toit orbitaire, au contact du nerf frontalis et de ses
branches1.
• Photos cliniques (fig. 2.14A et B) : regard sévère dû à une
hyperactivité chronique des muscles corrugator et procerus.
La fermeture forcée permet de visualiser les insertions cuta-
nées latérales du corrugator au-dessus du sourcil qui pour-
ront être l'objet d'injections sélectives très superficielles,
sous-dermiques de toxine botulique.
1 À ce sujet voir le livre de Saban Y, Polselli R. Atlas d'anatomie
chirurgicale de la face et du cou. Firenze : SEE ; 2009.
37
I. Les plans anatomiques de la face
Figure 2.14
Photographies cliniques (A et B).
A B
Figure 2.15
Le muscle orbicularis oculi (A et B).
Région palpébrale
Muscle orbicularis oculi
Anatomie
• Description : muscle sphinctérien faisant partie du
SMAS (notion discutée). Insertions osseuses tendineuses
par le tendon canthal médial sur le canthus médial et
insertions ligamentaires sur le raphé latéral. Le ligament
orbitopalpébral (orbicularis retaining ligament [ORL])
est considéré comme un attachement du muscle orbi-
cularis oculi sur le cadre orbitaire. Il s'agit d'adhérences
intimes du périmysium du muscle au périoste orbitaire.
Cette zone d'adhérence est située au niveau de la dis-
38
tinction entre les deux portions du muscle orbicularis
oculi ; la pars palpebralis et la pars orbitalis. Composé de
deux parties concentriques : la pars palpebralis, faisceaux
palpébraux internes (de couleur rose pâle) ; ces faisceaux
sont eux-mêmes subdivisés en faisceaux ciliaire, margi-
nal, prétarsal, préseptal ; et d'autre part la pars orbitalis,
faisceaux orbitaires périphériques (de couleur orangée
plus sombre) (fig. 2.15A et B).
Il existe peu de variations dans la portion palpébrale
mais le faisceau orbitaire présente d'importantes variantes
interindividuelles.
• Couleur et profondeur : muscle de couleur claire ;
couche n° 3.

• Rapports :
– dans le SMAS : céphaliquement avec le muscle fronta-
lis, médialement avec le depressor supercilii et le procerus,
latéralement avec le muscle zygomaticus superficialis et le
fascia temporalis superficialis, en bas et médialement avec
le muscle levator genae ;
– par le SMAS : insertions osseuses par l'orbicularis retai-
ning ligament (ORL) sur le :
– bord orbitaire ; en profondeur il recouvre le sub-
orbicularis oculi fat (SOOF) ;
– région orbitaire : il recouvre le septum orbitale et le
contenu orbitaire ;
– région zygomatique : il recouvre les muscles éléva-
teurs et zygomatiques.
• Action : fermeture des yeux. Rides de la patte-d'oie dues
à la contraction du faisceau orbitaire ; plis palpébraux par
les faisceaux palpébraux.
Applications thérapeutiques
• Applications thérapeutiques : prise en charge du
regard ; toxine botulinique sur la patte-d'oie ; le clinicien
doit observer les plis cutanés dont l'extension correspond
aux variantes musculaires ; une adaptation personnalisée
des injections est indispensable à l'obtention d'un résultat
optimisé.
• Photos cliniques (fig. 2.16A et B) : formes hyperactives
de muscle orbicularis oculi. Les plis palpébraux (fig. 2.16A)
peuvent justifier des injections diluées très superficielles ;
les rides de la patte-d'oie (fig.  2.16B) sont très larges et
représentent ici une forme «temporale» ; nous classons les
rides de la patte-d'oie en trois formes principales : courtes
palpébrales, moyennes zygomatiques, longues tempo-
Figure 2.16
Photographies cliniques.
2. Les plans anatomiques de la face
rales ; chaque forme correspond à une extension latérale
des faisceaux orbitaires du muscle orbicularis oculi. Dans
les formes zygomatiques et temporales, il existe en fait un
muscle zygomaticus superficialis ou muscle auriculolabialis
de Rüger qui fait partie du SMAS et s'insère sur le fascia
temporalis superficialis. Il faudra donc adapter les injections
de toxine botulique à la situation anatomique musculaire.
Région génienne
Nous verrons plus tard les muscles élévateurs de la lèvre supérieure.
Muscle zygomaticus major
Anatomie
• Description : muscle de la mimique ne faisant pas partie du
SMAS. Insertion osseuse sur l'os zygomatique, latéral et cau-
dal ; direction vers la commissure orale ; insertion distale autour
du modiolus (fig. 2.17A à C). Il existe de nombreuses variations
dans le nombre de chefs (de 1 à 3) et dans leur direction (pli
nasolabial, modiolus, muscle depressor anguli oris [DAO]).
• Couleur et profondeur : muscle de couleur brun
sombre ; couche n° 4.
• Rapports (fig. 2.17D et E) : il passe en pont au-dessus de
l'espace buccal et du corps adipeux jugal profond de Bichat
(B), conduit parotidien de Sténon (S), veine faciale (VF) à
distance du muscle buccinateur (mb) en profondeur ; les
rameaux buccaux supérieurs (bs) du nerf facial le sous-
croisent. Recouvert à son insertion osseuse par le SOOF ;
en rapport très proche avec les ligaments zygomatiques. Il
surcroise l'artère faciale (AF) juste avant le modiolus (m).
• Action : sourire, élévation de l'angle de la bouche ; il
approfondit le sillon nasolabial.
39
I. Les plans anatomiques de la face

B C
Figure 2.17
Muscles zygomaticus major et minor.

40
 2. Les plans anatomiques de la face

ZM zm

VF

AF

E
Figure 2.17
Suite.

41
I. Les plans anatomiques de la face
Applications thérapeutiques
• Application thérapeutique : repère fondamental dans
la chirurgie médiofaciale.
Muscle zygomaticus minor
Anatomie
• Description : muscle de la mimique ne faisant pas
partie du SMAS (fig. 2.17A à C). Insertion sur l'os zygo-
matique, située à un travers de doigt médialement au
muscle zygomaticus major. Insertion distale très variable
sur la lèvre supérieure, l'aile du nez, le muscle levator
genae ; souvent biceps et parfois absent. De couleur plus
claire orangée.
• Rapports avec le SOOF qui cache son insertion osseuse,
avec la veine faciale qu'il surcroise perpendiculairement,
avec le muscle orbicularis oculi qui le couvre.
• Action : élévateur de la lèvre supérieure en synergie avec
le zygomaticus major et le levator anguli oris ; relève la lèvre
supérieure latéralement.
A B
C Le platysma.
42
Région cervicale et platysma
Anatomie
• Description : muscle peaucier du cou faisant partie
du SMAS (couche n° 3) (fig.  2.18A à C) ; grande lame
rectangulaire légèrement orientée en haut et en dedans
(fig. 2.18C). De couleur brun-orangé, il constitue la couche
n° 3 du cou, il est composé de trois portions émanant
de la région sous-claviculaire et thoracique supérieure
(fig. 2.18A et B) :
– pars mentalis : portion antérieure insérée sur le bord
mandibulaire externe ;
– pars buccalis : portion moyenne non insérée qui
passe en pont sur la moitié postérieure du corps de
la mandibule et se dirige vers la commissure orale
(modiolus) ;
– pars lateralis : portion postérieure non insérée
qui vient investir le fascia préparotidien du SMAS,
inconstante.
Figure 2.18
 2. Les plans anatomiques de la face

• Rapports : dulatrices de la portion non insérée pars buccalis pour réduire

– par le SMAS, il sépare les deux couches adipeuses : superfi- la bajoue ou de la pars mentalis pour les cordes platysmales.
cielle sous-cutanée et profonde sous-SMAS. Il répond au pla- • Photos cliniques (fig.  2.19A à C). Chez ce patient,
tysma controlatéral par l'intermédiaire du fascia interplatysmal les platysmas hyperactifs sont responsables de bandes
antérieur et les deux platysmas peuvent, sous le menton, se
joindre ou se croiser selon trois modalités : à distance du men-
ton, en bout à bout ou avec décussation des fibres ; en arrière,
il se poursuit par le fascia superficialis postérieur du cou ;
– veineux : le bord antérieur du platysma constitue le
repère de la veine jugulaire antérieure alors que le bord
postérieur repère la veine jugulaire externe. Le platysma
recouvre la veine faciale toujours plus profonde que lui ;
– artériel : l'artère faciale émerge au niveau de l'incisure
mandibulaire sous le plan du platysma qui va la couvrir
sur une partie de son trajet ;
– nerveux : le bord postérieur du platysma croise le bord
postérieur du muscle sternocléidomastoïdien en formant
un X allongé, croisement où se situe le point d'Erb, émer-
gence des nerfs cervicaux ; le nerf grand auriculaire va lon- A
ger le bord postérieur du platysma à un travers de doigt
en arrière de la veine jugulaire externe.
Le nerf facial est toujours plus profond que le platysma
(couche n° 4) et ne peut être lésé que dans les dissections pas-
sant sous le platysma (couche n° 3) qui constitue ainsi un repère
et une protection des rami marginalis et cervicalis du nerf facial ;
– musculaires : dans le cou, le muscle sternocléidomastoïdien
représente un important rapport profond. En haut, le muscle
depressor anguli oris (DAO) s'insère sur la ligne oblique
externe mandibulaire juste au-dessus de celle du platysma
inséré pars mentalis. Le muscle depressor labii inferioris, dont
les fibres semblent continuer celles du platysma en direction
de la lèvre inférieure, est plus profond que le DAO ;
– glandulaires : les glandes salivaires submandibulaires et B
parotides sont situées dans l'espace profond du cou sous
le fascia facial profond (sous la couche n° 5).
• Action : il s'agit d'un muscle abaisseur de la mandibule et
de la commissure orale. Sa tension est à l'origine des bandes
platysmales antérieures, appelées aussi «fanons». La section
de son nerf moteur provoque une élévation de la commis-
sure orale. Il est probable que le platysma non inséré pars
buccalis «tire» la graisse sous-cutanée vers le bas en arrière
du ligament mandibulaire et favorise ainsi la bajoue.
Applications thérapeutiques
• Applications thérapeutiques : dans la chirurgie cervicale,
le platysma est une structure fondamentale et constitue un
repère anatomique. À la fois barrière protectrice des structures
profondes, il peut être l'objet d'actions spécifiques de plica- C
tures ou de sections dont les conséquences doivent toujours Figure 2.19
être bien évaluées. On peut discuter les injections neuromo- Photographies cliniques.

43
I. Les plans anatomiques de la face
platysmales dysesthétiques. Les rapports avec le muscle
sternocléidomastoïdien et les loges graisseuses cervicales
sont évidents.
Région labiale : muscles depressor anguli
oris et depressor labii inferioris
Muscle depressor anguli oris (DAO)
Anatomie
• Description : muscle profond de la mimique ne faisant
pas partie du SMAS ; couche n° 4 ; muscle de forme triangu-
laire, brun sombre de même que le corrugator ou le zygoma-
ticus major ; insertion osseuse sur la ligne oblique externe de
la mandibule ; direction quasi verticale avec insertion dans
le modiolus (fig. 2.20A et B) auquel il contribue.
• Rapports : il couvre l'émergence du nerf mentonnier au
niveau du foramen mentonnier. Il est croisé en profondeur
Figure 2.20
Muscle depressor anguli oris (A et B).
44
et perpendiculairement par la branche labiale inférieure
de l'artère faciale ; le platysma non inséré pars buccalis lui
envoie des fibres ; il couvre l'insertion du depressor labii infe-
rioris ou «quadratus».
• Action : abaisseur de la commissure orale, il est à l'origine
du pli d'amertume.
Applications thérapeutiques
• Applications thérapeutiques : le blocage par la
toxine botulinique permet de réduire le pli d'amertume
et de contribuer à relever la commissure orale en favo-
risant l'action des muscles antagonistes zygomatiques.
Sa section chirurgicale n'est pas recommandée devant
le risque important de section artérielle et de séquelles
cosmétiques.
Muscle depressor labii inferioris (DLI)
Anatomie
• Description : innervé en général par le même rameau
nerveux du nerf facial, le ramus marginalis mandibularis
(fig. 2.20A et B), parfois par le ramus buccalis inferior.
• Action : il permet d'abaisser la lèvre inférieure. Ancien-
nement appelé muscle carré du menton ou quadratus en
rapport avec sa forme, sa paralysie provoque une élévation
asymétrique de la lèvre. Ses fibres investissent la lèvre infé-
rieure jusqu'au bord libre et croisent celles du muscle orbi-
cularis oris.
En dissection, il est très adhérent à la peau et prend une
couleur brun-orangé qui le différencie du DAO.
Applications thérapeutiques
• Photo clinique (fig. 2.21) : la contraction simultanée des
muscles de la houppe du menton, muscle mentalis, est à
l'origine de l'aspect piqueté de la peau du menton ; les plis
cutanés et l'abaissement commissural sont en rapport avec
la contraction associée du DAO et du DLI.
Figure 2.21
Photographie clinique.

Plan facial profond : plan n° 5
Le fascia facial profond (plan n° 5) sépare l'espace superfi-
ciel du masque facial et de la mimique innervée par le nerf
facial (VII), de l'espace profond viscéral innervé par les nerfs
trijumeaux (V) et oculomoteurs (III, IV, VI). On peut consi-
dérer, par assimilation, que le septum orbitale et le périoste
correspondent au fascia facial profond.
Préparation de la dissection
Dissection après injection colorée des vaisseaux de la face
et du cou (fig. 2.22A et B). La peau a été enlevée, exposant
les couches n° 2 et 3 (fig. 2.22A).
Le SMAS est incisé verticalement autour de l'auricule et
le décollement progresse vers l'avant (fig. 2.22B). Ce décolle-
ment est effectué dans la couche n° 4 qui peut correspondre
soit à un espace décollable, espace de Merkel en région crâ-
nienne, soit à un espace graisseux profond sous-SMAS.
Le plan facial profond est exposé. Il est très polymorphe
et composite selon les régions. La région temporale est
comblée par le muscle temporal couvert de son fascia
profond ; la glande salivaire parotide, recouverte par sa
capsule, occupe la zone préauriculaire et sous-lobulaire ; le
muscle sternocléidomastoïdien en région cervicale, enve-
loppé par son aponévrose sur laquelle court la veine jugu-
laire externe.
Plan facial profond (suite de la dissection)
Le SMAS (couche n° 3) a été réséqué en totalité ; les plans faciaux
profonds (couches n° 4 et n° 5) sont exposés (fig. 2.22C et D).
Les ligaments de la face qui traversent la couche n° 4 ont
été sectionnés par nécessité ; les muscles mimiques pro-
fonds n'appartenant pas au SMAS ont été respectés sauf
le corrugator.
La figure 2.22D présente les différentes structures du plan
facial profond mises en avant par la dissection.
• Structures osseuses et cartilagineuses : os frontal (OF)
recouvert de son périoste ; bord basilaire de la mandibule ;
cartilage laryngé en limite de champ.
• Muscles : temporalis (T) et son fascia profond ; zygoma-
ticus major (ZM) se dirigeant vers le muscle levator anguli
oris (LAO) ; zygomaticus minor (zm) à forme biceps avec un
chef supérieur s'anastomosant avec le levator genae (LG) ;
depressor anguli oris (DAO), triangulaire dont les fibres
sont verticales vers le modiolus (Mo) ; depressor labii infe-
rioris (DLI), carré apparaissant en avant du DAO et dont
les fibres plus orangées sont obliques en haut et en avant ;
masséter (M) brun très sombre, recouvert de son aponé-
vrose, et dont les fibres sont obliques en haut et en avant ;
la partie haute du sternocléidomastoïdien (SCM) en région
cervicale.
2. Les plans anatomiques de la face
• Corps adipeux. De haut en bas : corps adipeux temporal
(CAT) contenu dans la division en deux feuillets superficiel
et profond du fascia temporalis profundis ; corps adipeux pré-
zygomatique profond (SOOF) qui présente ici une extension
latérale inhabituelle ; corps adipeux profond prémandibulaire
sous-platysmal (premandibular fat [PMF]), corps adipeux
sous-platysmal (SPF) ; le corps adipeux de Charpy ou ROOF
(retro-orbicularis oculi fat pad des Anglo-Saxons) a été réséqué.
• Glandes salivaires principales : la parotide (P), de cou-
leur chamois et couverte par sa capsule a été partiellement
réséquée pour objectiver les branches supérieures du nerf
facial ; la submandibulaire (SM) dont la surface est plus régu-
lière ; le conduit parotidien de Sténon (St) sur lequel court
un vaisseau veineux coloré en bleu par l'injection initiale.
• Vaisseaux : les pédicules temporaux profonds au-dessus du
processus temporal de l'os zygomatique ; la veine faciale (VF)
qui court, rectiligne, de l'angle interne de l'œil vers l'incisure
mandibulaire (IM) en arrière de l'artère faciale (AF) ; celle-ci
se dirige sinueusement vers la commissure orale ; artère trans-
verse de la face (ATF) ; le pédicule temporal qui traverse le
SMAS/fascia temporalis superficialis a été réséqué par nécessité.
• Nerfs : seule la branche buccale supérieure, ramus buc-
calis superior, (VII bs) du nerf facial est visible et suit l'artère
transverse de la face puis le conduit parotidien de Sténon et
enfin la veine faciale.
Ligaments suspenseurs de la face
Les principaux auteurs qui ont décrit les ligaments de la face
sont Loré, Mac Gregor (1959), Furnas (1989), Stutzin (1992).
Ce sont : le fascia de Loré, les ligaments zygomatiques, pla-
tysmocutanés antérieurs et cutanéomassétérins, mandibu-
laire, platysmo-auriculaires ou parotidocutanés ; on pourrait
y ajouter le mésotemporal qui correspond au passage de
l'artère temporale dans le fascia temporalis superficialis.
Nous présentons ici plusieurs dissections différentes,
dont l'une non injectée où tous les ligaments sont présen-
tés, et une autre injectée préalablement avec Altufix® qui
permet d'objectiver les vaisseaux associés aux ligaments,
notamment le Mac Gregor.
Présentation générale des ligaments
suspenseurs de la face : dissection n° 1
sous-SMAS (plan n° 4)
Les travaux de Furnas repris par Stutzin ont retrouvé plu-
sieurs bandelettes, directement insérées sur le périoste du
zygoma en arrière du muscle zygomaticus minor, finissant
en éventail à la peau, accompagnées d'artérioles et ou de
45
I. Les plans anatomiques de la face

A B C

D
Figure 2.22
Le fascia facial profond et le plan facial profond (A à D).

46

branches nerveuses du V2, situées à 4,5 cm en avant du tra-
gus, avec des faisceaux verticaux de 8 × 3 × 0,5 mm ; il s'agit
de véritables ancrages osseux dont la traction produit une
réelle mobilisation cutanée. Cependant, si pour Furnas le
ligament zygomatique correspond au Mac Gregor's patch,
selon nos dissections et notre expérience chirurgicale por-
tant sur des centaines de parotidectomies avec dissection
sous-SMAS, il s'agit bien de structures différentes, le Mac
B C
Figure 2.23
Dissection sous-SMAS ; ligaments zygomatiques (*), Mac Gregor's patch (MG) et ligament mandibulaire (LM).
A. Vue d'ensemble des ligaments de la face.
B à E. La colonne des ligaments zygomatiques.
2. Les plans anatomiques de la face
Gregor's patch contenant constamment la branche perfo-
rante de terminaison de l'artère transverse de la face.
La dissection (fig. 2.23A) est menée sans obstacle majeur
dans le plan entre le SMAS en surface et fascia facial pro-
fond en profondeur, jusqu'au niveau vertical du bord latéral
de l'apophyse orbitaire.
À ce niveau, on retrouve de haut en bas les différents
ligaments.
D E
47
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.23
Suite.
F. Mac Gregor's patch.
G. Ligaments cutanéomassétérins.
H H. Ligament mandibulaire.

48
 2. Les plans anatomiques de la face

MG LM
* * *
*
*

J
Figure 2.23
Suite.
I. Situation des ligaments de la face et colonne des ligaments de la face.
J. Ligaments suspenseurs de la face après parotidectomie et dissection dans le plan n° 4.

49
I. Les plans anatomiques de la face
• Les ligaments zygomatiques (fig. 2.23B à E) forment une
colonne verticale.
• Le Mac Gregor's patch (fig. 2.23F) a été décrit par Mac
Gregor comme une zone d'attachement fibreux entre le
bord antérieur du fascia parotidien et le derme jugal, qui
contient un vaisseau sanguin dont l'hémostase est conseil-
lée ; le conduit parotidien de Sténon est situé un peu plus
profond et un peu plus bas. La section chirurgicale de ce
patch supprime la protection du fascia parotidien et expose
la graisse sous-jacente où cheminent les branches du nerf
facial.
• Les ligaments cutanéomassétérins qu'il faut détacher
dans les procédures chirurgicales se portant très en avant
(fig. 2.23G).
• Le ligament mandibulaire (fig.  2.23H), inséré sur le
périoste à 1 cm au-dessus du rebord mandibulaire dans
son premier tiers antérieur, sur la ligne d'insertion du pla-
tysma et du depressor anguli oris, il court à l'horizontal sur
5 mm en éventail vers la peau ; artère et nerf sensitif y sont
associés. Il retient la région cutanée parasymphysaire et
s'oppose à la gravité : au-delà du ligament mandbulaire, la
bajoue peut se former vraiment et, au-delà seulement se
forment les rides.
Noter la colonne verticale des ligaments de la face,
légèrement oblique en bas et en avant, s'étendant de la
région orbitaire et descendant jusqu'au corps mandibulaire
(fig. 2.23I). On peut considérer que les ligaments créent une
50
barrière de fixation qui sépare la partie latérale de la face
ou méta-face et la mésoface ; la mésoface est la face de la
mimique et donc la face qui vieillit le plus.
Les glandes salivaires parotide et submandibu-
laire sont en place et recouvertes de leurs capsules qui se
joignent avec le fascia prémassétérin pour former le fascia
facial profond. Ce fascia facial profond représente le plan de
profond de la dissection.
En fin de dissection (fig. 2.23J), la glande parotide a été
enlevée de même que les parties molles superficielles de la
face ; noter l'épaisseur de celles-ci sur la tranche de section
rétractée par les crochets en avant. Le muscle zygomaticus
major, de couleur brune, est visible en région zygomatique
à la limite de la section cutanée.
Les ligaments platysmocutanés et cutanéomassété-
rins correspondent aux prolongements aponévrotiques
inconstants obliques entre la partie antérieure du platysma,
du masséter et le derme du milieu de la joue ; pour Stutzin
et Furnas, ils sont responsables de la fossette et constituent
un excellent soutien lors du lift.
Les branches artérielles profondes sont dégagées :
artère faciale sur le bord mandibulaire, artère transverse de
la face et artère temporale superficielle.
Les rameaux du nerf facial courent sous le fascia pré-
massétérin alors que le nerf facial est accolé, ici, à la veine
rétromandibulaire.
 2. Les plans anatomiques de la face

MG

Z CM

ORL

LM

Figure 2.24
Ligaments de la face après injection des vaisseaux de la face.

Vue d'ensemble des ligaments suspenseurs
de la face – dissection différente
La dissection (fig. 2.24) a été menée sous-SMAS ; les repères
anatomiques sont facilement reconnus en suivant une direc-
tion céphalocaudale : l'artère temporale superficielle et sa
branche frontale (variété à division précoce) qui courent dans
le fascia temporalis, la glande parotide en situation préauricu-
laire. L'écarteur de Farabeuf soulève le masque facial au niveau
du zygoma, et la grande lame instrumentale soulève la joue
au-dessus du muscle masséter qui est visible, de couleur brune,
en avant de la parotide. Le SOOF est compris entre l'orbicularis
retaining ligament (ORL) et le ligament zygomatique (cf. infra).
Les ligaments sont ainsi présentés :
• partie latérale de l'ORL ;
• ligament zygomatique (Z) ;
• Mac Gregor's patch (MG) dans lequel court l'artère trans-
verse de la face colorée en rouge par l'injection ;
• ligaments massétérico-cutanés (CM), au fond et très en
avant de l'image ;
• ligament mandibulaire (LM), enfin, à droite de l'image.

51
I. Les plans anatomiques de la face

Présentation détaillée individuelle

des ligaments
Divers ligaments zygomatiques
Variété de ligaments zygomatiques puissants situés entre
les insertions des muscles zygomaticus major et minor
(fig. 2.25A à C). Le muscle zygomaticus major (fig. 2.25C)
apparaît après résection du ligament. Chez ce sujet, il
s'agit d'une variante anatomique, le ligament étant une
grande lame fibreuse qui englobe l'insertion du muscle
zygomaticus major et s'étend du périoste à la peau.
Ligament orbitopalpébral
Considéré comme l'adhérence au rebord orbitaire de la pars
orbitalis du muscle orbicularis oculi et inséré tout autour
A du rebord orbitaire, le ligament orbitopalpébral représente
majoritairement un support aux parties molles de la joue et

C Figure 2.26
Figure 2.25 Ligament orbitopalpébral (ORL).

52
 2. Les plans anatomiques de la face

forme le toit de la midface (fig. 2.26). Il constitue la première

barrière entre joue et orbite. Ce chapitre sera détaillé ulté-
rieurement dans cet ouvrage.
Fascia de Loré
C'est un ligament parotidomastoïdien profond avec son arté-
riole (fig. 2.27) ; le fascia de Loré est formé par la fusion, dans la
suture tympanomastoïdienne, de l'aponévrose parotidienne
et du périoste de la suture osseuse ; absence de plan de dis-
section entre le fascia et le périoste ; c'est un point d'ancrage
chirurgical majeur du SMAS antérieur, résistant et sans risque.
Ligaments platysmocutanés et zygomatico-cutanés
Insertions dermiques inconstantes des muscles zygomati-
cus major et du platysma ; ces ligaments forment la fossette
de la joue (fig. 2.28).

Figure 2.27 B
Fascia de Loré.

Figure 2.28 C
Ligaments platysmocutanés. Figure 2.29 53
I. Les plans anatomiques de la face
Ligaments zygomatiques et nerf facial :
variante anatomique
Le muscle zygomaticus est en place sur la photo (fig. 2.29A).
Chez ce sujet, le ligament est inséré sur le périoste sous le
muscle zygomaticus major et apparaît après résection de celui-
ci (fig. 2.29B). Mise en évidence (fig. 2.29C) de la connexion
ligamentaire entre périoste et tissu sous-cutané ; le muscle
zygomaticus major a été sectionné ; la tension du ligament
zygomatique exerce une attraction directe sur la peau.
Ligaments platysmo-auriculaires
Les ligaments platysmo-auriculaires sont des condensa-
tions du bord postérieur (pars lateralis) du platysma qui se
fixe à la peau. Ils constituent un ancrage chirurgical sur la
A B
Figure 2.30
Ligaments platysmo-auriculaires.
54
région périauriculaire inférieure où cheminent les branches
du nerf auricularis magnus ; ainsi le plan de dissection pré-
sente deux plans d'adhérence ligamentaire.
Chez ce sujet à l'abondant pannicule adipeux (fig. 2.30A et
B), ces ligaments constituent un obstacle à la dissection sous-
cutanée, telle celle du lifting menée d'arrière en avant, de la
région mastoïdienne en direction du cou. En chirurgie, ce
décollement est effectivement parfois difficile et les ciseaux/
décolleurs de Trepsat sont alors remplacés par une section
chirurgicale avec l'utilisation du bistouri ou de ciseaux.
Ligament mandibulaire
Son insertion périostée mandibulaire est située juste en arrière
du bord latéral d'insertion du muscle depressor anguli oris.

A B
Figure 2.31
Ligaments mandibulaire (A) et mentonnier (B).
Le ligament mentonnier est une structure médiane sur
l'éminence mentonnière qui s'insère sur le périoste du bord
inférieur du menton et se fixe au derme profond médian
(fig. 2.31A et B). Il est responsable de la fossette menton-
nière. Chirurgicalement il bloque le déplacement des ins-
truments lors des décollements des parties molles, par
exemple lors de la mise en place de prothèses menton-
nières par voie d'abord sous-mentale.
Ligament mandibulaire et injections cosmétiques : la trac-
tion sur la peau (pintch test) permet de mettre en évidence
le ligament mandibulaire. Celui-ci marque la limite entre le
segment musculaire attaché et le segment neurovasculaire
de la mandibule (cf. chapitre 11). Le nerf ramus marginalis
mandibularis croise toujours la mandibule dorsalement au
ligament mandibulaire, dans une position sous-platysmale.
Les injections réalisées au niveau du ligament ne présentent
pas de danger, en dehors de certaines branches vasculaires
de l'artère sous-mentale. De même, des techniques percu-
2. Les plans anatomiques de la face
tanées de section du ligament ont été décrites, à l'aide du
biseau d'aiguille 15G ; ce geste ne peut pas léser le nerf mais
est souvent à l'origine d'ecchymoses locales.
Adhérences
Elles sont précisées dans la thèse de C. Fontaine2.
Au niveau de la grande lame SMAS primitive étendue du
thorax au cou et à la face, disparaissent des zones de graisse
et des espaces de glissement (zygoma, rebord mandibulaire,
arcade orbitaire) ; ceci est à l'origine de prises d'ancrage de
ce SMAS au niveau de ces reliefs osseux saillants ; l'ancrage
se fait en profondeur et en superficie sous la peau par une
fusion des lames anatomiques.
2 Fontaine C. Le système musculo-aponévrotique superficiel de la
face. Thèse de biologie humaine. Amien ; 1989.
55