CHIRURGIE PLASTIQUE

1. INTRODUCTION A LA CHIRURGIE PLASTIQUE 3. LA CICATRISATION ET SES ANOMALIES :

-La chirurgie réparatrice : de « l’anormal ou du pathologique » vers le « normal » Cicatrice normale : hyperplasie modérée le deux premiers mois puis régression spontanée
- La chirurgie esthétique : du "normal" vers le "beau" hors contexte de maladie aboutissant à une cicatrice plane souple à partir de 6 mois.
OBJ :Corriger les anomalies cong - Réparer les séquelles trauma -Modeler la morph du corps
CHAMPS D’INTERVENTION
Chirurgie plastique pédiatrique : Fentes labio-palatines et malformations cranio-faciales ; Malf
des membres ; Plaies et délabrements cutanés ; Tumeurs cutanées et sous-cutanées…
Chirurgie des brûlés : Pansements et soins locaux en urgence ; Greffes de peau ; Plasties et
lambeaux ; Séquelles de brûlure ( bride, rétraction, hypertrophie, dyschromie, alopécie…)…
Dermato-chirurgie : Chéloïdes ; Naevus ; Angiomes ; Cancers cutanés ; Fibromes et
neurofibromes ; Lipomes ; Kystes
 Citer 5 types de T cut bénignes : chéloides ;lipomes ; fibromes ;leiomyome ; xanthomes
Plaies chroniques : Escarres ; Ulcères chroniques de jambe ; Pertes de substance post
traumatiques ou cancérologiques ; Reconstruction en ORL, neurologie, orthopédie, chirurgie
maxillo faciale, cancérologie, dermatologie, chirurgie générale, urologie…
 Citer les formes cliniques des anomalies mammaires :
Chirurgie mammaire : •Reconstruction après mastectomie pour cancer • Gynécomastie
• Sein surnuméraire • Hypertrophie et hypotrophie mammaires • Ptose mammaire …

2. LE SYSTEME TEGUMENTAIRE
Les différents types de cicatrisation
Primaire: résultat escompté après une suture chirurgicale.
 Citer les sous-unités de la face :
• Conditions: plaie propre, régulière - bon affrontement - pas de tension ni infection
1. La joue, divisée en région sous orbitaire, région malaire et la région sous zygomatique
 Décrire les 3 stades de la cicatrisation normale sdaire :
2. Le nez, divisé en 9 sous unités esthétiques
Cicatrisation de 2e intention ou cicatrisation dirigée : Cicatrisation spontanée d’une pds,
3. L'oreille
guidée par le chirurgien. Comprend 3 étapes
4. Le masque facial
I. Détersion: nettoyage de la plaie par les macrophages et les enzymes chimique
5. La région péribuccale
(pansements) ou chirurgical
6. La région frontotemporale, divisée en front et tempe
II. Bourgeonnement: - formation tissu de granulation -↓taille pds (myofibroblastes)
 Citer 4 propriétés biomécaniques de la peau
III. Epidermisation: - centrifuge à partir follicule pilo-sébacé (plaie profonde) - centripète
1. Rétractibilité
à partir des berges (cas des brûlures superficielles
2. Extensibilité
Les cicatrices défectueuses : décaléé ;déprimée ; adhérente ; en échelle de perroquet ;
3. Déformabilité
instable ; tatouée
4. Elasticité
-Rétractile : Deux types de cicatrices rétractiles :
 Décrire les 3 couches histologiques de la peau :
• Rétractions planes: placard cicatriciel rétractile -expl: ectropion ;ttt: excision+greffe de peau
1. -Epiderme: Épithélium pavimenteux pluristratifié
• Brides cicatricielles en relief, surélevées : bride de la main :crête fibreuse avec 2 versants
Il comprend 5 couches: les stratums cornéum, lucidum, granulosum, spinosum et basal ; cellules
 Traitement: décrire
(kératinocytes+++, mélanocytes, cellules de Merckel et de Langherans) et annexes
Plastie cutanée : Technique chirurgicale pour fermeture PDS cutanée par Lambeau cutané=
2. Derme: Sous jacent à l’épiderme ; Repose sur la toile sous cutanée ,comprend deux couches:
mobilisation de lambeaux
stratum papillaire et le stratum réticulaire ; C’est un tissu conjonctif de soutien
Greffe de peau : fragment de peau complètement séparé site donneur et fixé sur site receveur
fibroblastes (fibres collagène et élastique) annexes cutanées, vaisseaux et nerfs
Lambeau : portion de tissu détachée d’une zone saine vers une zone malade conservant sa
3. Hypoderme: tissu adipeux réserve d’énergie, barrière thermique et mécanique
propre vascularisation
Les annexes cutanées : poils, glandes cut ( sébacées/ sudoripares), ongles, bourse sous-
synoviale.
Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes :  Hydrocolloïdes: Absorbent l’exsudat et produisent une substance « pus-like »,
 Décrire en les opposant 3sc de la chéloide et de la C hypertrophique : maintiennent un milieu humide et drainent les exsudats
Cicatrices hypertrophiques : Hyperplasie cicatricielle au-delà de 6 mois • Indications : plaies peu exsudatives à tous les stades de la cicatrisation ; escarres,
• Reste confinée à la cicatrice initiale ulcères, brûlures superficielles, pieds diabétiques,
• Tendance à la régression spontanée • Durée pansement: jusqu’à 7 jours
• Traitement: massage, pressothérapie, gel de silicone  Hydrofibres: forte capacité d’absorption des exsudats (environ 30 fois leur poids).
Ci chéloïdes : Hyperplasie fibreuse du derme (excès de collagène) persiste au-delà de 2 ans • Indications : détersion et bourgeonnement: escarre, brûlure, ulcère de jambe. ; plaies
• Dépasse les limites de la cicatrice initiale infectées (Hydrofibres + sels d’argent).
• Aucune tendance à la régression spontanée • Ne pas humidifier l’Hydrofibre avant son application (tous les 3 à 5 jours).
• Ttt: - chir (excision intra cicatricielle) + infiltrations de ctc retards - chir + radioth  Hydrocellulaires: capacité d’absorption élevée (10 fois leur poids)
• Indication: plaies très exsudatives
4. CICATRISATION DIRIGEE ET PANSEMENTS • Contre indication : association au Dakin et eau oxygénée
 Pansements gras- interfaces: Action pro-inflammatoire, formation tissu de
CICATRISATION DIRIGEE: technique chirurgicale consistant à guider la cicatrisation
granulation
spontanée d’une perte de substance cutanée par des pansements adaptés.
• Indications
 Avantages : Méthode simple ; Pas de cicatrice supplémentaire
- Phase de bourgeonnement d’une plaie, site greffé
 Inconvénients : Cicatrices inesthétiques, larges
- Protection des plaies superficielles en phase d’épidermisation.
Risques fonctionnels: Plis de flexions: brides ; Déformation orifices naturelles: ectropion
- Plaies hyperbourgeonnantes (Corticotulle).
Evolution de la CD :
- Plaies surinfectées: Antibiotulles
• Phase de détersion : But: nettoyage plaie par élimination des tissus nécrosés
 Pansements au charbon: absorbent de nombreux composés, retiennent les odeurs
Pansement pro-inflammatoires
nauséabondes ; détergent les nécroses humides et fibrines.
• Phase de bourgeonnement : Buts : formation tissu de granulation et comblement pds
• Indications: Plaies exsudatives, malodorantes, infectées
Pst pro-inf ; absorbants ; aux ctc
• Renouvellement: quotidien si plaie infectée.
 Phase d’épidermisation : Buts: couverture épithéliale
Pst gras nn-adhérent, si PDS étendue envisager greffe
 Enumérer 4 types de pst modernes utilisés dans la CD : Alginates ; Hydrofibres ;
Pst gras-interfaces ; hydrocolloides
 Enumérer 3 indications de la CD :
• Path tégumentaires :Trauma ; T ( après exérèse chirurgicale) ; Inf: post op++
• Surface: pds non suturable de 2 à 3cm de diamètre
• Préparation terrain pour greffe de peau
• Topog : Cuir chevelu, crâne dépérisoté (chir) ; front, nez- Pulpe des dgt – Périnée - dos
Un pansement= un dispositif appliqué sur une plaie et destiné à la protéger et la faire cicatriser
Le pansement idéal doit être: Adapté au type de plaie, Confortable, Disponible, Peu onéreux
 Enumérer les modes d’utilisation et indications de 4 types de pst :
 Hydrogels: Instaurent un milieu humide et stimulent le processus de détersion autolytique
naturel.
 Indications : Ramollissement des plaques de nécrose sèches
-Détersion et cicatrisation des plaies sèches et fibrineuses
 Application directe sur plaie toutes les 48 à 72 heures
 Alginates: Forte capacité d’absorption, détersion des plaies et action hémostatique.
• Indications : plaies très exsudatives ; traitement des plaies avec saignements et
suintements hémorragiques
• Appliquer la compresse ou la mèche sur la plaie ; fréquence pansement: dépend de
l’abondance des exsudats
 5. LES LAMBEAUX 6. LES PLASTIES
 Déf lbx musculo-cut et fascio-cut
PRINCIPES GENERAUX :
Lambeau = portion de tissu détachée d’une zone saine vers une zone malade conservant sa
propre vascularisation  Plexus dermiques permettent lambeau au hasard
 Longueur < 1,5 fois largeur
 Peau + muscle = musculo-cutané
 Si visage : longueur < 3 fois largeur
 Peau + aponévrose = fascio-cutané
 Si membre inférieur : longueur = largeur
 Décrire le classification de Mathes et Nahai :
 Décrire 3 types de plasties cutanées : Avancement  Rotation  Transposition
Classification de Mathes et Nahai : selon calibre et nombre pédicule
Plastie d’avancement : PDS = rectangle
- Type I : 1 pédicule vasculaire (jumeau, tenseur fascia lata)
- P d’avancement simple : lambeau contact PDS ; visage
- Type II : 1 pédicule dominant + pédicules accessoires (droit interne, biceps crural,
- P en H : si 2 côtés ; front
trapèze, soléaire)
- P en VY : triangle prolongé par verticale : ↑ longueur
- Type III : 2 pédicules dominants (grand fessier, grand droit)
- plastie en YV : pointe Y fermée : diminution longueur
- Type IV : pédicules segmentaires multiples (sartorius, jambier antérieur)
Plastie de rotation : PDS = triangle
- Type V : 1 pédicule dominant et des pédicules accessoires suffisants ( grand dorsal,
- Lambeau contact PDS ; Incision arciforme
grand pectoral)
- Nombreux procédés pour mieux mobiliser lb ; cuir chevelu ; joues ; paupières
 Lambeau pédiculé : en continuité avec zone receveuse
- Rotation simple / Blascovicz ; Imré / Dufourmentel / Kazanjian et Converse
 Lambeau libre : anastomose microchirurgicale par pédicule vasculaire
Plastie de transposition : PDS = rectangle ou triangle : Joue  Front  Nez  Paupière
Lb de grand pectoral (pectoralis major) : Reconstruction pharyngo-oesophagienne ;
- Sans enjambement = translation
Médiastinite, ostéites thorax (2 côtés) ; Tumeurs cervicales et thoraciques
- Avec enjambement
Lb de grand dorsal (latissimus dorsi) :Le plus utilisé  Pédiculé ou libre ; Très grande taille et
- Plastie en LLL : PDS = losange - Laxité cutanée ++ - Excellente répartition tension ;
arc rotation ;Type V de Mathes et Nahai  Simple et fiable
escarre sacrée
Indications : Région cervicale, Rég scapulaire, T (K, Darier Ferrand), Syndrome de Poland
- Plastie en Z : La plus utilisée -Plastie d’échange -Change
Lb de gd dt de l’abd (rectus abdominis) : Type III de Mathes et Nahai ; Pédiculé sup ou inf ;
orientation cicatrice -Augmentation longueur ; bride rétractile
Fascio-cutané ; Associe plastie abdominale ; Fiable ; Fragilise paroi abdominale
- Plastie en Z asymétrique : Entre peau saine et rétractile /
Indications : Reconstruction mammaire (pas de prothèse) ; K rég périnéale ; PDS rég pt bassin
Angles 60° et 90°
Lambeau de grand fessier (gluteus maximus) : Partie superf fesse, Type III, Pédiculé ou libre
Indications : Escarre sacrée ; Escarre ischiatique ; Tumeurs sacrées - Plastie en trident : Combinaison plasties Z asymétrique et YV
Lambeau de jumeau interne ou externe et soléaire : Face post jambe, Musculo-cutané ou
fascio- cutané, Jumeau : type I / Soléaire : type II
Indications : MI : Trauma, Ostéites, Ulcères chroniques, Tumeurs, Radionécroses
 Lambeau brachial externe / chinois/ antébrachial-radial : Fascio-cutané ; Constance des
vaisseaux ; Peu séquelles esthétiques ; Nombreuses palettes cutanées
Indications : membre supérieur : PDS 1/3 supérieur avant-bras ; PDS coude
Lambeau interosseux postérieur : Fascio-cutané, Pas séquelles fonctionnelles, Difficile,
Vaisseaux inconstants
Indications : membre supérieur : PDS poignet ; PDS main et doigts
 COMPLICATIONS : Hématome et hémorragie ; Infection ; Lâchage sutures ; Nécrose
partielle ou totale
 Citer 2 lbx utilisés dans la reconstruction mammaire : lb du gd dt de l’abd ; lb du gd
dorsal
 Citer 2 lbs utilisés dans la couverture de pds du coude : lb brachial externe ; chinois
 7. LES SUTURES :
Déf : Ensemble des procédés permettant l’accolement des berges d’une plaie cutanée
 PRINCIPES GENERAUX
- Vascularisation des berges : berges franches, sans mâchure
Manipulation atraumatique (crochets, pinces fines)
Hémostase rigoureuse
- Absence infection ou nécrose
- Affrontement parfait des berges : sans décalage - sans tension
- Technique suture correcte : plan par plan (muscle, aponévrose, tissu cellulaire sous-cutané,
peau) - prise berge pas trop large - absence de fronces - sutures pas trop serrées - nœuds
sur les côtés - matériel adapté
Techniques de suture
Muscle : Points en X peu serrés - Fil tressé non résorbable
Aponévrose : Points séparés - Points en X ou surjet - Fil tressé résorbable
Tissu cellulaire sous-cutané : Points séparés - Si graisse importante - Fil tressé résorbable
Peau :
• Derme ++ : Seul indispensable - Points séparés - Fil tressé résorbable
• Epiderme : surjet intra dermique - Fil tressé résorbable
• Epiderme et derme : Points séparés simples - Légèrement éversants
 Points de Blair-Donati : Si tension ++ , Fil non résorbable 15 jours
- Point d’angle : Si peau fragile ; Evite ischémie
INDICATIONS
Cuir chevelu : Plan profond : points séparés fils résorbables
Plan superficiel : agrafes, points séparés simples ou Blair-Donati
3 à 7 jours
Paupières : Points séparés ou surjet ;Fils très fins ; 3 à 7 jours
 Nez : Pas de plan profond ;Points séparés cutanés
Fil résorbable rapide : muqueuse
Fil non résorbable : peau
5 à 7 jours
Lèvres :Pt séparés -Muq :fil résorption rapide -Mcl :fil nn résorbable -Peau :FNR très fin -5à7j
Oreilles : Points séparés simples ; Un seul plan -7 à 10 jour
Mains et pieds : Pts séparés simples ; Un seul plan superf ;Pas d’agrafes ni de surjet ;12 à 17 j
Périnée et OGE : Pt séparés simples;1 seul plan ;Fil à résorption rapide ;Douche lendemain
Autres régions (thorax, abdomen…) : Tous points possibles selon tension ; Plan par plan ; Fil
résorbable ou non ; 15 à 20 jours
 COMPLICATIONS : Désunion et lâchage précoce ; Infection et suppuration ; Hémorragie
et hématome ; Nécrose cutanée ; Allergie à la colle ; Modifications sensibilité
8. EXPANSION CUTANEE
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
1) Décollement loge prothèse : décolleur mousse - tailles variables
2) Mise en place prothèse
3) Remplissage : sérum physiologique par valve : 1 fois par semaine ;3 semaines à 3 mois
4) Ablation prothèse : 2ème intervention
- Lambeau d’avancement- Fermeture surjet intra dermique- Drainage
COMPLICATIONS
• Immédiates : souffrance cutanée ; infection ; hématome
• Remplissage : nécrose cut - exposition prothèse - fuites sérum - compression organes
voisinnage
• Tardives : nécrose lambeau - ulcération cicatricielle - élargissement cicatrice
INDICATIONS
• Cicatrices inesthétiques : face, cuir chevelu ++, cou, membres, thorax…
• Reconstruction oreille et nez - Séquelles de brûlure - Reconstruction mammaire
 9. LES GREFFES INDICATIONS
• Selon étendue
Greffe = fragment de peau complètement séparé site donneur et fixé sur site receveur – Grande PDS (>50cm²) : greffe peau mince
PRINCIPES GENERAUX – Petite PDS (<50cm²) : greffe peau totale
 Site receveur • Selon localisation
• Bien vascularisé :tissu bien rouge - d’emblée ou après cicatrisation dirigée – Visage : greffe peau totale
• Non hémorragique : hémostase parfaite -possibilité différer greffe – Thorax : greffe peau mince +/- filet
• Non suintant :absence écoulement séro-fibrineux – Membres :
• Non infecté : absence suppuration - fond et bords plaie propres - pas de fièvre • greffe peau mince +/- filet
• Immobilisé en contact site receveur : Bourdonnet 7j - Attelle plâtrée - Pst fait par chirurgien • greffe en pastille si mauvais sous-sol
• Greffe peau mince – esthétique, rétracte + – Mains :
• Greffe peau totale + foncée • Face palmaire : greffe peau totale
• Insensible au début • Face dorsale : greffe peau mince
• Classées selon épaisseur – Périnée : greffe peau mince
 Greffe peau mince : épaisseur : 2 à 3/10ème millimètres  COMPLICATIONS
• Épiderme +/- derme mais respectant racines, poils, glandes sudoripares et sébacées • Immédiates
• Zones de prélèvement :face ant cuisse +++, fesses ; Thorax, abdomen, dos ; Cuir chevelu – Nécrose : Partielle ou totale ; Ischémique ou infectieuse
• Instruments :rasoir de Lagrot - dermatome électrique ou pneumatique – Sérome : exsudat décollant greffe  évacuation
 Technique de prélèvement – Hématome : évacuation rapide
– Zone prélèvement bien tendue – Infection : lavage sérum physiologique  antibiotiques si étendue
– Écarteurs ou 2 mains • Secondaires
– Enduite de gras (Vaseline) – Dyschromie :+ noire que peau normale ;Amélioration avec temps ;Maquillage sur peau blanche
– Mouvements de va et vient - Du haut vers bas – Cicatrice hypertrophique ou chéloïde :Zone jonction ou prélèvement - Infiltrations ctc
• Pansement gras zone de prélèvement :10-15 jours - Épidermisation spontanée
• Très douloureux
• Petites perforations pour évacuer sérosités
Greffe peau totale : toute épaisseur peau
• Zone prélèvement : Région inguinale et sus-pubienne
– Visage : paupières, oreilles, base cou
– Membre : bras, coude, poignet
• Technique prélèvement
– Fuseau cutané
– Lame de bistouri
– « Dégraissage »
– Suture complète zone prélèvement
• Fixation greffe par bourdonnet
• Moins rétraction
Greffe en pastille :Petite cône cutané épaisseur différente
• Peau totale au centre et peau mince en périphérie
• Zone prélèvement : cuisse, pli inguinal
• Technique de prélèvement
– Soulèvement par aiguille ou crochet
– Section lame bistouri
– Pas de suture
– Pansement gras
– Très inesthétique
 10. LES ESCARRES 11. LES CHELOIDES

Def :Nécrose cutanée ischémique des tissus mous compris entre saillie osseuse et surface de Déf :Cicatrice pathologique caractérisée une prolifération extensive et continue du derme sans
contact (lit, fauteuil…) aucune tendance à la régression spontanée depuis plus de deux ans .
FACTEURS DE RISQUE Ethiopathogénie
Extrinsèques :Pression, macération, souillure Race (mélanodermie): noirs++, asiatiques ; rares chez le caucasien, absent chez l’albinos
Intrinsèques :Âge ; État général (anémie…) ; Pathologie neurologie (paralysie…) ; Pathologie Facteurs génétiques: cas familiaux
vasculaire ;Statut nutritionnel et métabolique (diabète, drépanocytose…) Age: adulte jeune++, rare chez enfants et vieillards
 CLASSIFICATION NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) Régions chéloïdogènes: lobe d’oreille, menton, régions sternale, deltoïdienne, hypogastrique
 Stade 1 : érythème : hypercoloration cutanée persistante après pression Facteurs étiologiques: traumatisme++, infection
▪ Œdème ▪ Induration  Examen physique:
 Stade 2 : phlyctène = abrasion ou ulcérations superficielles Tumeur cutanée avec prolongements nodulaires dépassant les limites de la cicatrice décrit sous
▪ Derme à nu, suintant, avec tâches rouge le nom de « pinces de crabe ».
 Stade 3 : nécrose avec plaque sèche et noire ▪ +/- décollement périphérique Peau en regard tendu luisante avec des télangiectasies ;Parfois ulcération superficielle
 Stade 4 : ulcération La palpation note une tumeur ferme, fibreuse parfois douloureux à la pression.
Décollement et chute plaque noire Une décoloration à la vitro pression peut être notée.
Apparition graisse nécrosée à Fonte purulente  TRAITEMENT
Cratère sanieux ou ulcération plus étendue en profondeur qu’en superficie  Moyens médicaux
Pas de fièvre • Emollients: vaseline - Dermocorticoïdes - 5-Fluorouracil, Bléomycine
 Stade 5 : destruction profonde - localisations multiples • Imiquimod crème: traitement immuno suppresseur local
TRAITEMENT : • Corticoïdes injectables:
- Pansements adaptés: Hydrocolloïdes, alginates, hydrocellulaires ▪ Hydrogel, pansement - Acétonide de triamcinolone++ ( Kénacort®, Kénalog®, Triam Denk®):
- Chirurgical: Excision nécrose -Excision bourse séreuse - Résection osseuse- Couverture PDS Inj intra cicatricielle toutes les 3 à 4 sem - dose max: adulte =120mg, enfant= 80mg
INDICATION : ES: prise de poids, dépigmentation, tb cycles menstruels, vergetures, hypotrophie tissulaire
• Escarre constituée - Autres corticoïdes : Cortivazol (Altim®), Diprostène®
Sacrum : Rotation cutanée, lambeau en LLL ; Grand fessier  Moyens physiques
Trochanter : plastie cutanée , Tenseur fascia lata - Pressothérapie: clips, vêtements compressifs - Massage : hydrocotyle
Ischion : Rotation cutanée, Grand fessier, Biceps fémoral - Cryothérapie : froid - Radiothérapie: externe ou curiethérapie (Iridium)
Périnée : Lambeau cutané ; Droit interne - Cure thermale - Laser
 PREVENTION  Moyens chirurgicaux
- Recherche systématique escarre - Excision intra-cicatricielle+ suture
- Matelas adapté - Excision + greffe de peau
- Massage - « shaving »: excision tangentielle au bistouri électrique (chirurgie de réduction tumorale)
- Nursing ++ Prévention
- Éducation - Incision selon lignes de Langer
- Réadaptation - Éviter incision zones chéloïdogènes
- Soutien psychologique - Traitement adjuvant dès cicatrisation d’une plaie