Cicatrisation des plaies

aigus et chroniques
Adeline Grimbert
 Plan
Quelques dfinitions.

Les diffrentes phases de la cicatrisation.

Les facteurs dinfluence sur la cicatrisation.

Les thrapeutiques disponibles.

 Quelques dfinitions
Plaie :
Rupture de la continuit de lenveloppe corporelle,
gnralement associe une perte de substance :

- aigu.

- chronique : volution de la plaie lors dun retard la

cicatrisation.
 Quelques dfinitions
Cicatrisation :
Phnomne biologique naturel de rparation de lsions localises des
tissus humains et animaux grce des processus de rparation et de
rgnration.
Deux types de cicatrisation :
- primaire : mise au contact de lpiderme et du derme des 2
berges de la plaie. Ex: volution dune plaie suture.

- secondaire : lorganisme doit faire appel de nouveaux tissus appels

tissus de granulation pour obtenir la fermeture de la plaie.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

La peau est un organe qui participe la protection du corps et la

rgulation des changes avec lextrieur.

Toute effraction cutane entraine une cascade de ractions

biologiques dont le but est de rtablir au plus vite et au mieux ces
fonctions.

La cicatrisation secondaire dune plaie se droule en 3 phases :

- La dtersion.
- Le bourgeonnement.
- Lpithlialisation.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

Phase 1 : La dtersion.

- But : liminer tous les tissus dvitaliss.

- Doit tre la plus courte possible, la plus complte et la moins
traumatique pour le sujet.
- Diffrentes cellules de la dtersion :
* Polynuclaires neutrophiles : phagocytose.
* Monocytes : deviennent macrophages dans les tissus.
* Lymphocytes : raction immunitaire spcifique.
- Prsence galement de bactries dans la plaie :
Bactriocycle.
Les diffrentes phases de la cicatrisation
Bactriocycle : cycle habituel de la flore sur une ncrose.

- Au dpart : que les germes rsidents cutans : Gram +.

* Streptocoque du groupe A.
* Staphylocoque coagulase positif.

- Ds le dbut de la dtersion :
* Changement dodeur.
* Gram - : => E.Coli.
=> Proteus.
=> Acinetobacter.

- Gram + : persistance ou disparition selon :

* tendue.
* situation. Des lsions
* profondeur.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

- Prennisation des lsions :installation du pyocyanique

(Pseudomonas aeruginosa).

- Rapparition des Gram + avec la pousse du bourgeon et la

cicatrisation.
Les diffrentes phases de la cicatrisation
- Scrtion par les macrophages de facteurs de
croissance ou cytokines:
* TNF.
* TGF bta.
* Bta FGF.

prolifration des fibroblastes.

production de collagne.

formation du tissu de granulation aboutissant la

phase de bourgeonnement.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

- Prsence dun exsudat :

* qui correspond lensemble des liquides

produits par la plaie.

* effet bnfique pour la cicatrisation de la plaie.

Les diffrentes phases de la cicatrisation

- La contamination de la plaie en voie de dtersion par les

germes de la peau est :
* physiologique.
* constante.
* bnfique.
- Nest pas pathogne.

Donc : - pas de prlvements bactriologiques.

- pas dantiseptiques.
- pas dantibiotiques.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

- Autres types de dtersion :

- Dtersion mcanique : * ciseaux.

* curette.
* lavage au jet deau.
- Dtersion chirurgicale : au bloc opratoire.
- Dtersion enzymatique : pommade contenant des
enzymes protolytiques.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

Phase 2 : Le bourgeonnement.

- apparition dune novascularisation.

- comblement de la plaie par un tissu conjonctif jeune :
* tissu de granulation.
* bourgeon charnu.

- contraction de la plaie.
Les diffrentes phases de la cicatrisation
- La novascularisation :

* Migration des cellules endothliales :

- A partir des vaisseaux sains des berges.

- Sous la dpendance de facteurs de croissance.
- Facilite par les composants de la MEC.
- Rle des protases enzymes.
- Favorise par lhypoxie tissulaire de la plaie.

* Modification de lexsudat :

- Fluide et transparent.
- Riche en facteurs de croissance.
- Disparition des cellules de linflammation.
- Rapparition des Gram +, habituels de la peau.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

Angiognse : aboutit la formation dun rseau

vasculaire indiffrenci :

Bourgeon charnu :

=> Correspond un axe vasculaire sur lequel se greffent des

fibroblastes entours de la MEC ce qui va donner le futur tissu
conjonctif.

=> Arrt de la prolifration des fibroblastes et dbut de

lpidermisation.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

- Le comblement de la plaie :

* Facteurs de croissance (secrts par les macrophages) :

Mobilisation et multiplication des fibroblastes
adjacents.

* Fibroblastes :
Elaboration dune matrice extracellulaire :
- Protines fibreuses (collagne, fibronectine).
- Substance fondamentale (protoglycanes).
Scrtion denzymes protolytiques
(mtalloprotinases)
Les diffrentes phases de la cicatrisation

* Collagne :

- Initialement de type 3 (non mature) puis remplac par

du collagne de type 1 (mature).

- Tissu peu lastique et plus fragile que le tissu original car il

ny a pas dlastine au dbut.

Soins de nursing et de protection de la plaie

prolongs.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

- La rtraction de la plaie :

* Fibroblastes => Myofibroblastes ( avec myofibrilles

contractiles dans le cytoplasme).

=> Contraction de la plaie.

Diminution de la surface.
Acclration de la fermeture.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

Phase 3 : Lpithlialisation.

- Centripte partir des bords de la plaie.

- Migration et prolifration des kratinocytes de la couche
basale.
- Nokratinocytes :
* Forment une membrane provisoire.
* Migrent les uns aprs les autres en une seule couche
cellulaire.
- Sarrte quand les kratinocytes dune berge rencontrent
ceux de lautre berge de la plaie.
Les diffrentes phases de la cicatrisation

=> Formation dune membrane basale dfinitive avec prolifration

en paisseur pour redonner un piderme normal.

=> Arrt de la croissance du tissu de granulation.

=> Apoptose des fibroblastes et donc arrt du processus de

bourgeonnement.

=> Si absence darrt (pathologique) :

* Fibrose.
* Cicatrices hypertrophiques.
Facteurs dinfluence sur la cicatrisation

Facteurs gnraux :

- Malnutrition (carence en albumine, fer, zinc,

vitamine C) .
- Age (diminution des processus de rparation).
- Diabte.
- Obsit.
- Tabagisme (hypo vascularisation).
- Iatrognie : immunosuppresseurs, anti-
inflammatoires
Facteurs dinfluence sur la cicatrisation

Facteurs locaux :

- Localisation de la plaie.
- Environnement de la plaie.
- Hydratation de la plaie.
- Degr de contamination de la plaie.
- Corps trangers.
- Vascularisation de la plaie : une bonne
vascularisation est essentielle pour une bonne cicatrisation.
 Prise en charge thrapeutique
Mesures gnrales :

- Hygine stricte :
* Hygine des mains.
* Education du patient et de son entourage.
* Gants usage unique non strile.

- Prise en charge de la douleur : essentielle +++.

* Douleur de fond.
* Douleurs lors des soins (mesures pharmacologiques et non
pharmacologiques).
Prise en charge thrapeutique

- Laver la plaie et la peau adjacente :

* Avec de leau ou du srum physiologique et un
dtergent.
* Rincer la plaie.
* Scher la peau priphrique pour viter la
macration.

Geste trs important qui permet lvaluation des lsions.

Ces mesures sappliquent toutes les phases de la

cicatrisation, dautres sont spcifiques chacune dentre elles.
 Prise en charge thrapeutique
Phase de dtersion.
1) Nettoyer et dbrider : diffrents types de dbridement :

* Dbridement mcanique :
- mise plat de la plaie.
- limination des tissus dvitalises (curette, ciseaux,
bistouri).
- lavage sous pression.
- rinage de la plaie : toujours!

* Dbridement chirurgical : dans certaines situations

(surinfection, soins trs douloureux, surface importante, fistules)
 Prise en charge thrapeutique

- Dbridement autolytique :processus physiologique.

* Moins agressif.
* Plus lent.
* Aide au processus naturel par maintien dun microclimat
humide.

- Autres :
* Dbridement enzymatique.
* Dbridement osmotique.
* Dbridement biomcanique ou asticothrapie.
 Prise en charge thrapeutique

2) Pansement :

- Rle : maintenir la plaie dans un environnement physique le

plus favorable chaque tape de la cicatrisation.

- Choix : dpend de 2 critres :

* Quantit dexsudat.
* Aspect du lit de la plaie.
Prise en charge thrapeutique

- 3 situations au cours de cette phase de dtersion :

* Plaie trs exsudative et /ou cavitaire :

Alginates ou Hydrofibres.

* Plaie modrment exsudative et plane :

Hydrocollode.

Comfeel, hydrocollode
* Plaie sche en phase de dtersion :
Hydrogels ou pansements au NaCl.

Duoderm, hydrogel
 Prise en charge thrapeutique

Phase de granulation.

- Les soins spcifiques cette phase ne dbutent que si la

dtersion est obtenue 100%.

- Hygine +++ car cette phase, disparition des cellules de

dfense et peu de germes :
=> attention la surinfection!
Prise en charge thrapeutique

- Bourgeon rgulier : Hydrocellulaires.

* Moins absorbants et moins adhrents la plaie que les

Alginates.
* Respectent le bourgeon noform.
* Peuvent tre appliqus jusqu cicatrisation complte.
* Renouvels tous les 3 8 jours.
* Ex. : Biatain.

- Plaie trs exsudative et dterge : Alginates.

Prise en charge thrapeutique
- Cas particuliers :

* Hyperbourgeonnement simple : indication temporaire des

corticodes.
* Hyperbourgeonnement friable, hmorragique, plus ou
moins purulent :
- Surement une surinfection.
- Pansement largent :
=> Aquacel Ag.
=> Acticoat.
=> Biatain Ag.

* Bourgeon atone, gristre : dfaut dangiognse.

- Gratter tout le bourgeon.
- Relancer la cicatrisation avec un Hydrogel.
 Prise en charge thrapeutique
Phase dpithlialisation.

- Mesures communes :
* Hygine.
* Lavage.
* Schage.

- Pansements :
* Interfaces : Adaptic, Jelonet.
* Films en polyurthane :
- Pour les plaies en voie dpidermisation presque
sches.
- Ex. : Opsite, Tegaderm.
Prise en charge thrapeutique
Autres moyens thrapeutiques :

- VAC (Vacuum assisted-closure) :

* Traitement des plaies par pression ngative.

* Technique : cration dun environnement clos contrl et

application dune pression ngative ou force daspiration.

* Principe : - Augmentation du flux sanguin local.

- Diminution de ldme tissulaire.
- Diminution de la colonisation bactrienne.
- Favorise la fermeture des plaies.

* Indications : certaines plaies chroniques, grandes pertes de

substance, fractures ouvertes, infection sur matriel dostosynthse ou
prothtique.
Prise en charge thrapeutique
Prise en charge thrapeutique
- Asticot thrapie.

- Pansements boosts

- Greffes cutanes.

- Utilisation de cellules souches msenchymateuses.

- Substituts cutans et culture de peau.

- Auto hmothrapie.