PRISE EN CHARGE DES ESCARRES EN SOINS PALLIATIFS

Dr SAUVAGE Ph.

Mars 2010

LEscarre: dfinition
Ncrose cutane et sous-cutane Origine ischmique Par compression prolonge des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse

LEscarre : origine
Lescarre accidentelle
Suite un trouble temporaire de la mobilit et/ou de la conscience (ranimation, chirurgie).

Lescarre neurologique
Par dficit chronique moteur et/ou sensitif. De topographie surtout sacre et ischiatique. Risque de rcidive lev.

Lescarre plurifactorielle
Du sujet confin au lit ou au fauteuil, polypathologique, en griatrie ou en soins palliatifs

En fin de vie, lobjectif est dviter lapparition des escarres, ou de la retarder au maximum. Pour la prvention dabord connatre les mcanismes de lapparition des escarres

LEscarre : Physiopathologie
Le facteur pression
Facteur

prpondrant dans la gense de lEscarre Responsable dune ischmie tissulaire par compression ds que la pression transmise aux tissus (P) est suprieure la pression de perfusion capillaire (p = 30mmHg)

LEscarre : Physiopathologie
Le cisaillement
Force

oblique gnre par le glissement de la structure squelettique vers le bas alors que la peau adhre au support sans se dplacer tirement et angulation des artres perforantes nourricires de la peau et ischmie

LEscarre : Physiopathologie
Les forces de friction
Forces mcaniques de frottement Localises aux coudes, au sacrum, aux talons Entranent abrasions mcaniques de la peau et lsions de dspidermisation

LEscarre : Physiopathologie
La pression-cisaillement : consquences
La saillie osseuse se comporte comme un coin pntrant dans les tissus En des zones o los nest recouvert que par une faible paisseur dhypoderme et de peau

LEscarre: dcubitus dorsal

80 % au niveau du sacrum et des talons

Talon

Sacrum

Rachis dorsal

LEscarre: dcubitus latral

20 % au niveau trochanter, coude et malloles

Cheville

Trochanter

Epaule/omoplate

LEscarre: assis
Position assise au lit

+ cisaillement 45

Pression: 300 mmHg

aux ischions

LEscarre: pidmiologie
Prvalence: en moyenne de 10-20 % chez les personnes ges hospitalises 11,2% des patients en Units de soins de longue dure au CHU de Limoges lors de lenqute du 22/11/O7
(13,7% en 2006)

8 % des patients oprs (intervention > 3 heures)

Enqute Perse

35 40 % des blesss mdullaires dans les 2 ans qui suivent laccident

Lescarre. B. Barrois

Mortalit multiplie par 3

LEscarre: impact mdico-conomique

Le

cot de traitement dune escarre varie entre 15 000 et 40 000 Le cot de traitement de lescarre est 2,5 fois suprieur au cot de la prvention

LEscarre: les stades

Le stade 0 : stade dalerte
Nest pas un stade lsionnel Peau intacte chez un patient risque descarre Ou rougeur rversible aprs pression digitale

LEscarre: les stades

Le stade I
Rougeur constitue persistante, non rversible et ne disparaissant pas la pression piderme intact Peuvent sy associer : un dme, une induration, une augmentation de la chaleur locale

LEscarre: les stades

Le stade II
Perte de substance impliquant lpiderme, et la partie superficielle du derme Phlyctne Abrasion Ulcration superficielle

LEscarre: les stades

Le stade III
de substance impliquant le tissu sous cutan avec ou sans dcollement priphrique
Perte

LEscarre: les stades

Le stade IV
Perte de substance atteignant et dpassant le fascia Atteinte possible de los, des articulations, du muscle et des tendons

Lescarre: lchelle colorielle

La classification dans lvaluation du suivi
chelle qualitative dutilisation facile Ne dfinit pas la gravit de lescarre en profondeur Permet de suivre lvolution de lescarre traite

Lescarre: facteurs de risques

1) Facteurs explicatifs
Ils peuvent tre class en facteurs Extrinsques ou mcaniques et locaux Intrinsques, pathologiques et gnraux

Lescarre: facteurs extrinsques 1

Le cisaillement
Forces obliques dans les plans sous cutans, quand le corps, en position semi-assise, glisse vers le bas

La Friction
Lsion directe sur la peau, responsable dune abrasion

La Pression exerce sur la peau La Macration

ou humidit favorise le cisaillement par adhrence de la peau au support par le support Danger si immobilit : > 3 heures au lit, > 2 heures au fauteuil

Lescarre: facteurs intrinsques 1

Diminution dactivit : mouvements spontans retournements Immobilit troubles de la conscience troubles moteurs

Incontinence urinaire et fcale macration irritation (selles) et abrasions cutanes

Dnutrition (> 30 % en griatrie favorise la survenu descarres profonde

Lescarre: facteurs intrinsques 2

Pathologie aigu
fivre et sudation, dshydratation hypotension et cardiopathie anmie, hypoxemie

Etat psychologique et manque de motivation

Pathologie neurologique
motrice sensitive distale (diabte) troubles psychiques et manque de participation Troubles de conscience

Fragilit cutane (ge)

peau fine et sche peau flasque dcollable des plans sous-jacents

Facteurs iatrognes
sdatifs : vigilance et mouvements spontans corticodes et fragilit cutane chirurgie, positionnement et sdation

chelle de risque descarre

Pour une valuation prcise et fiable du risque : chelle de BRADEN Outil dvaluation chiffre pour quantifier le risque Affecte une valeur chiffre chaque facteur de risque Plus le score global est faible, plus le risque est lev

valuer le risque avec lchelle de Braden

Elle permet dvaluer 6 items : - la perception sensorielle - lhumidit - lactivit - la mobilit - la nutrition - la friction et le cisaillement

Diminuer pressions et temps dimmobilisation

- Changer de position toutes les 3 heures

- Stimuler la mobilit active de la personne (auto soulvement.) -Utiliser de faon adapte les supports et les matriels existants -Reprendre la marche

Diminuer la pression
La frquence des changements de position Selon un cadran de posture Toutes les 2 3 heures selon le niveau de risque et la tolrance la pression
Fauteuil

Dcubitus dorsal

30 latral Oblique droit

Assis au lit (repas)

30 latral Oblique gauche

Protocole de prvention
Diminuer les pressions et les temps dimmobilisation
Les positionnements prconiss en alternance avec le dcubitus dorsal : le dcubitus semi-latral 30 latral oblique

Cale de dcubitus

30
Sacrum

la rgion pelvienne repose

sur les muscles fessiers Sacrum et trochanters sont en dcharge

Protocole de prvention
Diminuer la pression
Les positionnements prconiss : La position semi-assise 30maximum tte du lit releve moins de 30 et pieds surlevs pour viter le glissement et le cisaillement

30
max

Protocole de prvention
Diminuer la pression
Les positionnements prconiss : La position assise au fauteuil Dossier inclin en AR pour diminuer les pressions ischiatiques Coussin la base du dos et oreillers sous les cuisses pour viter le glissement en avant Coussin sous la plante des pieds

Protocole de prvention
Diminuer la pression
Les positionnements interdits : Le dcubitus latral strict Risque majeur descarre trochantrienne

La position semi-assise au lit prolonge Glissement et cisaillement de la rgion sacre

Dcubitus dorsal avec dcharge talonnire

Dcubitus latral oblique 30

Cale de dcubitus

Sans cale de dcubitus

Position assise au lit

Position semiassise au lit

Installations au fauteuil

MESURES GENERALES DE PREVENTION (Suite)

UTILISATION DES SUPPORTS Les supports :
statiques dynamiques

La classification : 3 concepts
Concept 1 : support statique en matriau qui se conforme patient Concept 2 : support dynamique travaillant de faon Concept 3 : support dynamique travaillant de faon au

discontinue continue

CRITERES DE CHOIX DES SUPPORTS

Support propos Surmatelas statique Concept 1 Matelas statique Concept 1 Surmatelas dynamique Concept 2 Matelas dynamique De faon continue ou discontinue Concept 3 Caractristiques du patient Pas descarre et risque descarre peu lev et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant de 12H / jour au lit. Pas descarre et risque descarre moyen et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant de 15H / jour au lit. Patient ayant eu des escarres ou ayant des escarres peu profondes (dspidermisation) ou risque descarre lev et passant + de 15H / jour au lit et incapable de bouger seul Patient ayant des escarres de stade lev(>2) et ne pouvant bouger seul au lit et nayant pas chang de position quand il est au lit o il reste plus de 20H / jour son tat saggravant

Brade n 23 18 17 14 13 9

86

Protocole de prvention
Diminuer la pression
Lutilisation dun support de Rduction de pression :

Idalement : Rpartit les pressions sur une surface dappui la plus large possible Absorbe les forces de cisaillement la place des tissus Diminue la friction et contrle la macration

Protocole de prvention
Observer ltat cutan
Systmatiquement lors de chaque changement de position Dtection de tout signe prcoce de rougeur cutane Associe leffleurage doux : recherche dinduration et de chaleur locale.

Protocole de prvention
Maintenir lhygine de la peau et contrler lincontinence
Toilette corporelle quotidienne Patient incontinent : soins dhygine prinale chaque change Le sondage urinaire est un lment du confort et de prvention en fin de vie Soins spcifiques (tui pnien, collecteur fcal)

Rle agressif majeur de lincontinence fcale (pH alcalin) dans lirritation cutane.

Protocole de prvention
Soins trophiques cutans
le massage et le ptrissage : lsions tissulaires profondes et aggravation de lischmie. Interdire : les solutions alcoolises : desschement cutan les colorants masquent lvolution les pommades : occlusion des pores cutans et allergisantes
Interdire

Protocole de prvention
Soins trophiques cutans
Leffleurage avec des produits
gras ou riches en esthers (Sanyrne,etc)

Protocole de prvention
Assurer lquilibre nutritionnel et une hydratation correcte
Peser et mesurer le patient (IMC) valuer Clinique et noter la quantit et la qualit des Alimentation Laboratoire aliments et des boissons absorbs (grille). Aider la prise alimentaire et hydrique Faire appel au mdecin et la ditticienne devant tout problme pouvant aggraver une dnutrition: - Perte de poids > 2 kg en 3 mois - IMC<21 - Mange moins de 3 repas/jour

Protocole de prvention
Favoriser la participation du patient et de son entourage
Eduquer Clinique le patient et/ou son entourage aux autoLaboratoire soulvements et lutilisation des aides techniques

Lescarre: traitement

Alimentation

Laboratoire

Pralable indispensable
Dans tous les cas pour le patient Sur les autres localisations risque, renforcer la prvention : passage un support plus efficace, renforcement de la surveillance, retournements, effleurages. Au niveau de la plaie Mettre en dcharge totale, arrter l'effleurage, y compris dans le cas d'escarre de stade 1 (rythme).

Les pansements
Qu'attendre d'un pansement ? Les principales qualits que l'on peut attendre d'un pansement sont de : Clinique Alimentation Laboratoire - Permettre la cicatrisation dirige en milieu humide : maintien de l'exsudat et d'un environnement chaud et humide, - Ne pas tre douloureux pour le patient, - Ne pas laisser passer de micro-organismes, - Ne pas laisser de fibres dans la plaie, - Etre non-adhrent, strile et confortable, - S'adapter aux localisations de l'escarre.

1re tape indispensable: la dtersion de la plaie

Les tissus ncrotiques sont un frein majeur la cicatrisation de l'escarre. Il faut les liminer pour crer un environnement favorable la cicatrisation.

La dtersion mcanique
Elle est pratique l'aide de pinces et ciseaux. Elle consiste retirer la plaque de ncrose sans provoquer saignement ni douleur. Si ceci n'est pas possible, on lui prfrera la dtersion par pansement.

La dtersion par pansement

Elle est ralise l'aide d'hydrogels. Ces pansements trs riches en eau vont hydrater la plaie. La plaque de ncrose va alors se dsagrger et sera limine au fur et mesure des renouvellements de pansement.

2me tape :La cicatrisation dirige en milieu humide

Cette mthode s'appuie sur deux principes : - maintenir l'exsudat sreux au contact de la plaie, - entretenir un environnement de plaie chaud et humide.

Rle de lexudat
L'exsudat au contact de la plaie va participer : - la dtersion (grce aux lymphocytes T, monocytes, polynuclaires qu'il contient), - la reconstruction tissulaire (grce des facteurs de croissance).

Rle de la flore microbienne

Un milieu chaud et humide favorise le dveloppement d'une flore microbienne gram-. Cette flore favorise la cicatrisation: elle stimule polynuclaires et macrophages, dtruit les tissus ncross et les dsolidarise des tissus sains en phase de granulation. Cette flore doit tre respecte, ce qui justifie la non-utilisation des antibiotiques locaux dans le traitement de l'escarre.

Les principaux pansements

Les principaux pansements sont : Hydrocollodes Clinique Alimentation Hydrocellulaires Films Interfaces Hydrofibres / alginates Pansements gras Hydrogels

Laboratoire

Hydrocollodes
Proprits : historiquement, les premiers pansements utiliss en cicatrisation en milieu humide. Ils hydratent la plaie en maintenant l'exsudat en place. Leur composant (CMC) se transforme en gel en absorbant l'exsudat. Indications : escarres, ni trop sches (prfrer un hydrogel) ni trop exsudatives (prfrer un hydrocellulaire ou un alginate) Produits: Comfeel opaque Comfeel transparent

Hydrogels
Proprits : trs riches en eau (>90%), ils hydratent trs bien les plaies sches. Ncessit d'un pansement couvrant. Indications : escarres sches, en gnral ncrotiques. Produits: Intrasite gel

Hydrocellulaires
Proprits : mousse trs absorbante sous pansement, fonctionne comme de petites ponges se gonflant de liquides sous le pansement. Indication : escarres exsudatives non infectes Produit: Allevyn

Alginates
Proprits : trs grande capacit d'absorption (ce sont de vrais "buvards"), proprits hmostatiques. Ncessit d'un pansement secondaire car l'alginate est permable aux liquides et bactries. Autoris sur plaie infecte si le pansement secondaire est non impermable. Indication : phase de dtersion sur plaie fortement exsudative, parfois en phase de bourgeonnement. Produit: Askina Sorb Algostril

Hydrofibres
Action similaire un alginate, les hydrofibres ont une composition diffrente (CMC en fibres au lieu d'alginates). Produit: Aquacel Aquacel Ag*

Acide hyaluronique
Molcule fort pouvoir hygroscopique intervenant dans la cicatrisation. En apport sur une plaie (pansement, spray...), elle relance la cicatrisation des plaies atones aprs dtersion. Produit: Ialuset

Pansements gras
Proprits : imprgns d'un corps lipidique protgeant la plaie et favorisant sa dtersion physiologique. Peu absorbants, ils contrlent mal l'exsudat. Renouvellement frquent du pansement pour viter qu'il ne colle la plaie. Allergies communes dans ceux contenant du baume du Prou. Indications : phases de dtersion, bourgeonnement et rpidermisation. Peu adapts au traitement de l'escarre.

Interfaces (ou tulles de nouvelle gnration)

Proprits : nouvelle gnration de pansement gras o des CMC associs au corps lipidique apportent un effet d'absorption des exsudats, ce qui peut pallier dans certains cas aux problmes lis aux pansements gras. Indications : phases de dtersion, bourgeonnement et rpidermisation. Produit: Adaptic Urgotul Urgotul sag*

Films
Proprits : films trs fins transparents impermables l'exsudat. Indications : pansements secondaires plutt rservs au post-opratoire. Produit: Tegaderm

Pansements au charbon
Proprits : le charbon permet de masquer les odeurs. Indications : plaies malodorantes (infectes) L'ajout d'argent apporte une proprit bactricide au pansement au charbon. Produit: Actisorb plus

Stade 3: Ulcre
Nettoyer la plaie (dbris fibrineux, ...). Pose d'un pansement adquat. En cas de non gurison ou d'aggravation, envisager la chirurgie.

Aprs le nettoyage de la peau pri lsionnelle, changement de compresse puis nettoyage du centre de lescarre par tamponnement prudent.

Quel pansement en fonction du degr dhydratation?

Soin de la plaie : chirurgie

L'objectif de la chirurgie est d'assurer : - une excision des tissus ncross en bloc, - la couverture de la plaie. - elle ne laisse en place que des tissus sains. La chirurgie n'est recommande que dans le cadre d'une stratgie globale d'amlioration de l'tat du patient : mobilit, autonomie ... Elle n'est pas indique chez le patient grabataire ou le patient en fin de vie.

Indications * Escarres * Ulcus Cruris * Conditionnement de plaies * Ulcration dorigine immunologique * Troubles de la cicatrisation * Pied diabtique Rentabilit Lutilisation de la thrapie par lectrostimulation WoundEL en combinaison avec les nouvelles lectrodes pour pansements WoundEL permettent un traitement particulirement rentable

LA DOULEUR DE LESCARRE La douleur est une proccupation majeure pour plus de 90 % des soignants et la morbidit chez le vieillard douloureux est importante par la cascade de pathologies qu'elle peut entraner: dpression. dnutrition, altration de la mobilit. Traiter efficacement la douleur de l'escarre est cependant possible.

Cela passe ncessairement par la connaissance : - de la physiopathologie de la douleur dans les escarres, - des mthodes d'valuation - des traitements appliquer en fonction de l'intensit et du mode de survenue de la douleur.

Physiologie de la douleur de l'escarre

Bien qu'tant subjective, la douleur correspond un mcanisme neurologique bien prcis et identifi. On distingue 2 types de douleurs : les douleurs par excs de nociception qui sont dues une stimulation excessive des rcepteurs priphriques par un processus lsionnel et les douleurs neuropathiques lies la destruction d'une structure nerveuse soit priphrique soit centrale. La douleur de l'escarre rpond dans la majorit des cas des douleurs par excs de nociception mais une composante neurogne peut tre retrouve sur un terrain diabtique par exemple.

La douleur n'est pas proportionnelle au stade de l'escarre ni sa taille L'escarre est trs douloureuse lorsque les nocircepteurs sont intacts ou peu dtruits, c'est--dire lorsque la lsion est superficielle (stade 1,2 et phase de bourgeonnement). La douleur est moindre lorsque la lsion est profonde et ncrotique. Il faut noter toutefois que la zone pri-lsionnelle d'une escarre est souvent le sige d'une inflammation importante, source de douleurs non ngligeables.

Evaluation de la douleur
L'valuation de la douleur de l'escarre est un lment indispensable sa prise en charge car, la douleur doit tre quantifie et value avant et aprs la mise en place d'un traitement antalgique, afin de juger de son efficacit et de l'adapter si besoin. Pour cela, l'valuation subjective du soignant ne suffit pas. Afin de cerner de faon objective tous ces paramtres, plusieurs chelles d'autovaluation existent. On peut citer : l'chelle visuelle analogique (EVA), l'chelle verbale simple (EVS). l'chelle numrique verbale et L'chelle verbale relative. Elles ont l'avantage d'tre simples d'utilisation et reproductibles quel que soit le soignant qui recueille les informations auprs du patient.

L'utilisation des chelles d'autovaluation est dlicate chez la personne ge. La personne ge a souvent une attitude stoque ou fataliste vis--vis de la douleur considre comme une consquence normale du vieillissement, de la maladie ou de la fin de vie. Elle vite souvent de parler de sa douleur par crainte de dranger, par peur du diagnostic, des investigations ou du traitement (morphine) ou simplement parce que la douleur traduit pour elle l'aggravation de la maladie et la mort prochaine.

Les troubles sensoriels, les troubles du langage et des fonctions intellectuelles peuvent empcher l'expression verbale de la douleur et donc son valuation. La douleur peut se manifester par des comportements atypiques (anorexie, agitation, confusion, repli ou mutisme). Des chelles d'htro valuation (DOLOPLUS, ECPA) sont alors ncessaires pour valuer la douleur. Elles prennent en compte le comportement du patient au repos et dans les diverses activits ralises ou lors des soins. L'utilisation des chelles d'htro valuation ncessite un certain apprentissage avant d'tre matrise. L'efficacit d'un traitement antalgique sera value par une mme chelle sur un mme patient pour tre interprtable.

Traitement
Lorsque la douleur est reconnue et analyse, le mdecin doit tenir compte de 10 impratifs afin de mener a bien tout traitement antalgique . 1- Devancer la douleur, ne pas attendre qu'elle rapparaisse avant de donner un antalgique, supprimer la prescription d'antalgiques "si besoin". 2- Ne jamais sous-estimer la douleur, croire ce que le patient nous en dit. 3- Respecter les paliers antalgiques de l'O.M.S. lors de l'instauration d'un traitement. 4- Choisir la voie d'administration la plus simple : dbuter un traitement par la voie orale de prfrence. 5- Donner les mdicaments en fonction de leur dure d'action, heures fixes.

6- Informer le patient sur son traitement quand cela est possible, afin d'obtenir une meilleure observance et une gestion des effets secondaires plus simple. 7- Rvaluer rgulirement la douleur pour dfinir le niveau d'efficacit du traitement entrepris et le modifier si besoin. 8- Prvenir les effets secondaires ds l'instauration du traitement quand ceux-ci sont prvisibles et incontournables (constipation sous morphiniques par exemple). 9- Toujours prserver la lucidit du patient et le maintenir le plus valide possible afin d'viter des complications lies l'alitement. 10- Penser d'autres modalits de traitement quand le patient n'est pas soulag.

Chez la personne ge: - marge de manoeuvre entre antalgie efficace et effets indsirables des mdicaments est troite. - grande htrognit des personnes ges importante variabilit des rponses individuelles aux mdicaments ncessit d'une surveillance mdicale toujours trs personnalise.

L'ge entrane aussi des modifications du mtabolisme des mdicaments.

l - Traitement antalgique par voie gnrale a) Douleurs par excs de nociception Elles sont rencontres, dans la majorit des cas, lors de la prsence d'une escarre et vont ragir la mise en place d'un traitement antalgique "standard". La mise en route de ce traitement devra se faire en respectant les paliers dfinis par l'O.M.S. Les analgsiques de palier 1 (douleurs lgres) Ils comprennent le paractamol et les anti-inflammatoires non strodiens. Les analgsiques de palier 2(douleurs modres) Ce sont des opiodes mineurs. Ils sont reprsents par la codine, le dextropropoxyphne et le tramadol donns seuls ou en association.

 Les analgsiques de palier 3 (douleurs svres). Ce sont les opiodes forts. La morphine est le principal antalgique utilis dans les douleurs svres. Elle est administre soit par voie orale, soit par voie parentrale. Sa posologie doit tre adapte la douleur et la fonction rnale. Les effets secondaires sont prvenir: - La constipation survient dans 95% des cas et reste constante tout au long du traitement. Elle est dose-dpendante. Elle ncessite une surveillance des selles rigoureuses et la prescription systmatique de laxatifs. - Les nauses et les vomissements (50 % des cas) sont lis essentiellement une action centrale des morphiniques et pourront tre combattus par les neuroleptiques (Haldol* 5 mg/24h per os ou sous-cutan. Largactil* 5 25 mg/24h. Primpran" 10 mg 5 f/24h). Ces symptmes semblent moins frquents chez le sujet g que chez l'adulte jeune.

- La somnolence est souvent prsente en dbut de traitement (20 30 % des cas), elle disparat en 36 48 heures. C'est le plus souvent une somnolence de rcupration. Si elle persiste, il faut penser un surdosage. Dans tous les cas, les psychotropes sdatifs ventuellement prescrits en association, devront tre rduits voire arrts. - La dpression respiratoire ne s'observe pas lorsque les doses sont adaptes et que la monte posologique est effectue prudemment. - Les cauchemars et les hallucinations peuvent se traiter par de petites doses d'Haldol* faible (5 gouttes 3 5 f/j). - La rtention aigu d'urine est surveiller.

b) Douleurs neurognes ou de dsaffrentation Elles sont caractrises par des douleurs fulgurantes type de dcharges lectriques, de brlures, de torsion ou de dchirure. Ces douleurs sont accrues par des facteurs motionnels (le stress, l'anxit, la dpression) ou de stimulation sensorielle intense. Elles rpondent peu au traitement antalgique classique et sont rencontres dans les escarres survenant sur un terrain neuropathique diabtique. Ces douleurs continues rpondent bien aux antidpresseurs (Laroxyl*, Effexor*, Cymbalda*). Lorsque la douleur neurogne est paroxystique type de dcharge lectrique, un traitement par anticonvulsivants sera instaur (Neurontin*, Tegretol*, Rivotril*, Lyrica*).

2 - Traitement antalgique par voie locale Trs peu d'tudes concernent les produits locaux dans le soin d'escarre. La plupart d'entre eux sont utiliss hors AMM. Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) - utiles en priphrie de la lsion surtout en phase de bourgeonnement pour rduire le processus inflammatoire, source de douleur non ngligeable. - aux limites de l'escarre, recouverte d'un film semi-permable: ibuprofne (Dolgit*) crme 5%, ktoprofne (Profnid*) gel 2.5 %. -Une association hydro-cellulaire et Ibuprofne: BIATAIN- IBU -Libuprofne est dos 0,5 mg/cm2 et il ny aurai pas de passage systmique - combine action cicatrisante et antalgie

Emla* 5 % crme et Emlapatch*

Dose maximale: 50g par jour. 1 1,5 g pour 10 cm2 La crme est maintenue sous pansement occlusif 6 8 heures par jour mais au del de 4 heures leffet diminue A appliquer au moins 1 heure avant le soin Analgsie sur une profondeur de 5 mm. Cette crme peut tre utilise avant une excision. Ce produit a l'AMM dans le traitement de la douleur du Zona.

Versatis 5% , empltre mdicamenteux:

Empltre dhydrogel avec base adhsive contenant de la Lidocane 5%. AMM: douleurs neuropathiques zostriennes A appliquer sur la zone douloureuse 12h sur 24 On peut appliquer jusqu 3 empltres la fois ( au-del risque surdosage)

Xylocane* 5 %
II est recommand de ne pas dpasser plus de 10 pulvrisations sur l'escarre car il existe un risque de passage systmique de la Xylocane* non quantifiable. De la Xylocane* visqueuse peut tre applique sur l'escarre 15 minutes avant une excision.

Morphine
La morphine en topique local a t utilise: L'efficacit antalgique de la morphine en application locale est relle mais le conditionnement ncessaire nest pas adapt pour appliquer aux pansements d'escarres. Une titration 0,1% de Morphine dHydrogel permet un traitement antalgique local intressant.

3 - Techniques de sdation

Midazolam (Hypnovel*)
Benzodiazpine puissante, il peut tre utilis en voie s.c. avant un pansement douloureux. Son dlai d'action est rapide (quelques minutes) et sa dure d'action courte (demi-vie de 2 5 heures). La posologie doit tre adapte l'tat physiologique, l'ge et aux mdications associes : Morphine ++. Chez le sujet g : une posologie de 1/4 ampoule 5 mg est suffisante. Le pansement sera effectu 20 50 minutes aprs l'injection s.c..

Meopa, mlange quimolaire d'oxygne et de protoxyde d'azote (Entonox*, Calinox*)

C'est un mlange contenant 50 % d'oxygne et 50 % de protoxyde d'azote. Connu depuis plus de deux sicles pour ses vertus antalgiques et euphorisantes, son utilisation ne sera dveloppe en France qu' partir des annes 1980 en particulier dans les services de pdiatrie et plus rcemment en odontologie.

Les bnfices de cette mthode se rsument en quatre points : rapidit d'action : l'effet apparat aprs 5 minutes d'inhalation rversibilit : l'effet disparat dans les 5 minutes qui suivent l'arrt de l'inhalation scurit : le patient reste conscient sans dpression respiratoire ni modification hmodynamique. les rflexes laryngs n'tant pas perturbs en situation clinique, le jene n'est pas ncessaire maniabilit : moyennant une formation initiale, des quipes non spcialises peuvent l'utiliser sur prescription mdicale au lit du malade. Toutefois, la prsence d'un mdecin proximit, reste obligatoire dans les textes.

En pratique pour les pansements en fin de vie: -Expliquer les soins et les espacer au maximum (coulements, odeur) - Nettoyer au srum physiologique -Pas de dcapage (+++) -Traiter les odeurs : charbon, aration de la pice, dodorant, parfums. - valuer la douleur (le noter par crit) et la traiter avant si besoin. - viter les retraits traumatiques. - Utiliser des pansements moins traumatiques

L'utilisation de produits type hydrocollodes et plus rcemment hydrogels et hydrocellulaires a permis de rduire de faon importante les douleurs gnres lors de changements de pansement. Ils permettent d'espacer les renouvellements de pansements : ils n'adhrent pas la plaie et leur ablation est quasiment indolore. Il faut viter les dbridements enzymatiques (Elase*) qui sont trs douloureux et source d'inflammation. En cas d'escarre tendue et anfractueuse, on peut utiliser pour la dtersion des zones fibrineuses des pulvrisations de srum physiologique et d'oxygne qui sont le plus souvent indolores et efficaces.

La kinsithrapie et l'ergothrapie peuvent apporter au

patient porteur d'escarre une aide dans la dcontraction musculaire par des techniques de massage et d'tirement musculaire.

Une prise en charge psychothrapique s'avre ncessaire

dans certains cas. La douleur et l'odeur gnres lors des changements de pansements peuvent tre vcues comme un signe pjoratif de l'volution de la maladie, voire de fin de vie. L'attitude du soignant lors de la rfection du pansement est fondamentale. Toute expression ngative, quant l'aspect de la plaie ou son odeur est proscrire. Les termes choisis doivent tre rassurants, les gestes effectus en douceur et la procdure de soin explique patiemment au malade.

Conclusion:
Les escarres sont frquentes en soins palliatifs et en fin de vie (mais moins quavant). Sources dinconforts : douleur, odeurs, sensation de dchance physique. Peut-on gurir lescarre chez ces patients en fin de vie? Non, si la fin de vie est proche Traiter les symptmes ? Oui !

 Il existe de nombreux stimuli exognes: physique ou chimique, mais aussi des stimuli endognes: histamine, protases, prostaglandines, neuropeptides. Le prurit met en jeu des terminaisons nociceptives non mylinises C (terminaisons libres) conduction lente et diffuse bien diffrentes des voies de la douleur. La morphine et les opiodes entranent souvent une sensation de prurit, la Naloxone est anti-prurigineuse

 Les causes possibles:

- maladie dHodgkin et autres lymphomes - mlanome - infiltration mtastatique cutane - rtention biliaire avec ictre - maladie cutane associe - allergie - scheresse cutane (personne ge++) - cause mdicamenteuse (morphinique)

On doit liminer - une gale ou une pdiculose - une maladie systmique Traitement local: De nombreuses prparations sont actives (Phnol, Menthol, diphnhydramine, lidocane, isothipendyl, AINS dusage local) mais leur action est brve. Importance du soin cutan quotidien : ongles coups, bains tides, onguents apaisants, port de vtement lgers. Eviter lalcool (eau de Cologne) qui dessche ou des dsinfectants agressifs.

Le traitement: - les antihistaminiques (effet sdatif de certains)

- les antagonistes des opiodes: naloxone - les corticodes - les antagonistes de la srotonine (ondanstron, granistron). - les benzodiazpines dans un but sdatif - les agents anesthsiques (propofol) - la cholestyramine (Questran*) en cas dictre rtentionnel associ la corticothrapie. Lobstruction complte des voies biliaires reste une contre indication et relve dune drivation interne.