TCC DES TOC

Les stratégies thérapeutiques spécifiques des TOC font classiquement appel à

des approches pharmacologiques et psychothérapiques,leur association étant le

plus souvent indispensable.

I/TRAITEMENT MEDICAMENTEUX :

1. ANTI-DEPRESSEURS :

Plus que dans aucun autre trouble anxieux,il existe un consensus désormais

général sur l’intérêt de l’utilisation d’une famille particulière de médicaments

dans le trt des TOC :les AD sérotoninergiques,qu’ils soient sélectifs comme les

IRSS,ou non sélectifs comme la clomipramine(anafranil),ont en effet démontrés

leur capacité à réduire les troubles obsessionnels de manière notable,dans des

essais contrôlés contre placebo alors que les autres types d’AD ne semblent pas

efficaces.

Leur mécanisme d’action commun serait sérotoninergiques :la clomipramine,la

fluoxetine(PROZAC),paroxetine (DEROXAT),sertraline(ZOLOFT) ont démontrés

leurs propriétés anti-trouble obsessionnel compulsif dans des études versus

placebo,certains d’entre eux sont actuellement commercialisés avec cette

indication.il s’agit d’un effet spécifiquement anti-obsessionnel,càd qu’il ne

s’exerce pas par le biais d’un effet anti-dépresseur concomittant.cet effet anti-

TOC,se manifeste d’ailleurs avec un délais plus long (8-12 semaines)que celui

habituellement nécessaire à l’action anti-dépressive ;de meme les posologies

recommandées dans les TOC sont classiquement plus importantes que celles

utilisées dans un but anti-dépresseur.

L’effet thérapeutique obtenu sur la symptomatologie obsessionnelle par les AD

est le plus souvent partiel,la disparition complète des symptomes étant

l’exception.
 2. AUTRES MEDICAMENTS :

D’autres psychotropes peuvent apporter un certain bénéfice

thérapeutique,surtout s’il existe d’autres facteurs cliniques qui peuvent limiter la

réponse au trt sérotoninergiques.

Exp : s’il existe des traits de personnalité schizotypique, des Tics complexes,des

idées surinvesties,l’adjonction d’un neuroleptique type Melleril,Haldol, peut

améliorer ces patients.

S’il existe une comorbidité anxieuse,donner un trt anxiolytique,en particulier le

clorazepam(RIVOTRIL)procure un indéniable soulagement.

3. EN PRATIQUE :

En 1ère intention,il est actuellement recommandé de prescrire un ISRS,en

débutant par une posologie modérée,et en augmentant progressivement les doses

au cours des 3 premiers mois,jusqu’à 2-3 fois la dose utile préconisée pour

l’obtention d’un effet AD (40-60 mg/jr de paroxetine,de fluoxetine,100-300mg

de sertraline).

L’évaluation peut demander,pour un produit donné,jusqu’à 6 mois avant de

conclure à l’absence de la réponse thérapeutique.

En raison de ses effets secondaires et ses CI plus importantes,la clomipramine

est prescrite lorsque les IRSS ne se soient montrées insuffisament

efficaces ;les posologies recommandées (75-300mg/j) sont aussi superieures à

celles préconisées dans les états dépressifs.

II/ PSYCHOTHERAPIES :

A/PSYCHOTHERAPIES ANALYTIQUES & PSYCHANALYSE :

Depuis l’avènement des thérapies biologiques et cognitivo-

comportementales,d’action plus immédiate,les indications de la psychanalyse et

notamment de la cure type,se sont limitées aux rares patients modérément

atteints,souhaitant s’engager dans cette forme de thérapie et capables,grâce à

un bon discernement,d’en bénéficier.

Ce trt reste long,reste cependant l’indication des personnalités obsessionnelles

ayant un bon niveau intellectuel et une maîtrise efficace de la réalité ;par

ailleurs,une insertion socio-professionnelle satisfaisante et l’existence

d’évènements déclenchants semblent être des éléments favorables.

La chronicité,la fixité des symptômes,la mauvaise tolérance à la frustration et

les difficultés d’introspection doivent inciter à plus de prudence.

A défaut de la cure analytique,une psychothérapie d’inspiration analytique ,de

technique plus souple,sera bénéfique même si les bénéfices sont partiels.

B/PSYCHOTHERAPIE DE SOUTIEN :

Peut aider le sujet à prendre conscience de ses conflits intra-psychiques ou du

moins dans une démarche de soins.

C/THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES :

Les TCC sont les psychothérapies les mieux étudiées dans les TOC,elles sont

très bien codifiées et leur efficacité est démontrée par des études

contrôlées :70-80% des patients peuvent tirer profit de ce trt.

Il existe des programmes très spécifiques aux TOC même s’ils s’appuient pour

partie sur les mêmes principes que ceux utilisés dans les troubles phobiques.

Un programme complet des TCC peut s’étendre sur plusieurs mois , en moyenne

d’une 20aines de séances, pdt 6 à 12 mois,à raison d’1-2 séances par semaine,et

sa durée est généralement proportionnelle à l’ancienneté et à la sévérité du

trouble.

Ce type de thérapie se caractérise par l’aspect directif de la prise en charge,par

le caractère chaleureux et empathique de la relation établie entre le

psychothérapeute et le patient,et par la définition,avant le début de la prise en

charge,d’objectifs cibles à atteindre par le patient au cours de celle-ci.

L’accent est mit également sur la collaboration qui doit s’établir entre le patient

et son médecin ainsi que sur l’évaluation de la PEC thérapeutique à l’aide

d’échelles appréciant de façon ‘quantitative’ les progrès observés.

INFORMATION DU PATIENT :

Les TOC sont des troubles encore méconnus dans le grand public,dont les

patients parlent encore peu spontanément dans des consultations non

spécialisées.

La 1ère phase de la PEC comme dans la plupart des troubles anxieux,doit

nécessairement comporter une information détaillée du patient,sur la nature de

son trouble,sur ce que l’on sait de l’épidémiologie du TOC,de son évolution et des

méthodes proposées pour le traiter.cette étape est nécessaire pour créer une

relation de confiance,rassurer le patient sur la connaissance que le thérapeute a

de son trouble,et éviter les attitudes de résignation ;elle facilite également

l’acceptation des stratégies comportementales et la compliance à celles-ci,ce qui

est toujours difficile,car il s’agit de techniques requérant la participation active

du patient et pouvant engendrer une anxiété importante.

Les informations à donner sur les troubles comportent des explications sur les

idées obsédantes,les rituels et les compulsions,les comportements d’évitement et

de neutralisation,et la pensée magique.d’autres explications peuvent être

données sur les techniques utilisées en TCC :auto-

observation,exposition,restructuration cognitive,…cette ‘éducation’ du patient

doit lui permettre de connaître son trouble et son trt comme d’autres sujets

confrontés à des maladies chroniques tel que le diabète ou le sida.cela peut

nécessiter plusieurs entretiens,et est grandement facilité par la lecture de

livres destinés au grand public,avec une démarche d’infirmation voire d’aide au

trt.
2techniques sont utiliser,l’une pour triter les retuels, l’autes les remunations ou

pensées obsédantes.

La technique de choix dans le TOC est celle dite :

L’exposition avec prévention de la réponse :EPR :(traitement des rituels)

Selon les principes énoncés par MEYER1966,c’est le premier comportementaliste

a avoir proposer une technique réellement efficace.

c’est une technique qui consiste à confronter progressivement le patient aux

stimuli anxiogènes (idée ou représentation obsédante)en imagination ou en

réalité, et à l’empecher de réaliser ses rituels compulsifs ou idéatifs, qui sont

conçus comme des stratégies d’évitement de l’angoisse ;le but est montrer au

patient qu’au bout de quelques minutes ou heures,que l’anxiété va diminuer sans

recourir aux rituels ;càd rompre le lien entre l’anxiété et la réalisation des

rituels.

Selon ce modèle, les rituels sont renforcés et maintenus par l’évitement de la

stimulation aversive qu’ils entraînent (renforcement négatif) ;et l’objectif de

l’exposition est donc d’obtenir une désensibilisation de la réponse anxieuse.

Le principe de base qui permet cette habituation est la confrontation prolongée

à une situation faiblement anxiogène,permettant au patient de constater que son

anxiété finit toujours par diminuer d’elle-même ; la répétition de cette

exposition permet de réduire progressivement l’intensité et la durée de la

réponse émotionnelle.

La 1ère étape de l’EPR consiste à préparer une hiérarchie des situations

auxquelles le patient devra s’exposer.cette hiérarchie doit comporter une liste

de conditions classées selon leur degrés de difficulté, càd en fonction du niveau

d’anxiété qu’elles engendrent (de 10 à 100% d’anxiété subjective) si le rituel

n’est pas exécuté.

Lors de l’exposition,si le patient ne peut résister à la ritualisation, le thérapeute

devra proposer soit une atténuation du rituel (vérifier 10 fois que la porte est
bien fermée plutôt que 20),soit sa modification (toucher une poignée de porte

avec un mouchoir sans se laver 10 fois les mains comme à l’habitude).

Outre cette diminution progressive des rituels, le patient doit aussi apprendre

entre les séances à lutter contre les évitements des situations obsédantes en

évitant de déléguer les taches redoutées aux autres et en affrontant de manière

graduée toutes les situations qu’il fuyait auparavant.

L’ensemble des stimuli obsédants et des compulsions devra ainsi être abordé

progressivement en s’aidant par exemple d’une liste systématique telle qu’elle est

proposée dans l’échelle Y-BOCS en prenant garde de détecter la mise en place de

nouveaux rituels parfois ‘subtils’ neutralisant l’anxiété.

Ces expositions se font aussi en milieu familial (participation de la famille,pour

recréer les conditions réelles des rituels),et en hospitalier,en présence de

l’équipe soignante ;

Méthodes :

Les patients été hospitalisé 24h sur 24h en présence des thérapeutes, le but été

de les aider a ne plus émettre de rituels, puis après que les rituels compulsifs

aient été éliminée, les patients étaient exposer graduellement aux situations

anxiogènes.

Le rôle de cette exposition progressifs est la prévention de la réponse ritualiser.

Techniques :

Exposition et prévention de la réponse ritualisée. L’exposition doit avoir lieu dans

une atmosphère de collaboration, pas d’improvisation mais des contrats

successifs.

Le patient doit être prévenue des risques de montée de l’anxiété.

Une tache minime in vivo lui est demandé d’emblée, exp :toucher le sol propre s’il

a peur de la saleté, puis préparation progressif a affronter les situations qu’il

sait pénible.
Les difficulté doivent être fragmenté en autant d’étapes qu’il est nécessaire ,a

noté que le patient doute souvent de la thérapie, et préfère gardé ses illusion de

contrôle des danger potentiels, par les rituels.

Le médecin montre que son les rituels, il ne peut rien se passé de grave, sinon un

état d’anxiété, qui atteint rapidement un état de plateau pour décroitre en

quelques heures.

L’élimination totale des rituels est rare, rarement la durée diminue au dessous

d’une heures par jour. ce qui permet une vie normal et de sur quoi une ambition

raisonnable.

Aspect technique :

Durée en général d’environ 6 mois, une a deuz séances par semaine.

La combinaison d’exposition qui réduit qui l’anxiété, des prévention des réponse

qui modifie la fréquence des rituels, et d’exposition en imagination (flooding) qui

change les cognition anxieuse et les anticipation représente la meilleurs

combinaison, surtouts pour les rituels de vérification.

L’exposions doit être prolongée au moins 45 min, le but est de désensibilisée le

patient en lui apprenant qu’il existe un autre moyen que les rituels pour réduire

l’angoisse, le but seraient atteint si on obtient une diminution de la valeur

subjectif de l’angoisse de 50 pour cent par apport a un maximum pris a l’acmé de

l’angoisse.

B. Prévention de la réponse ritualisée :

Le thérapeute aide le patient a résistée aux besoin de ritualisée.

Exp : patient qui présente un rituel de lavage, n’aura le droit de se laver les mains

qu’a heurs fixe, et une seule fois après la séance d’une durée de 2 heurs pendant

laquelle il sera salie.

THERAPIES COGNITIVES :

Selon le modèle cognitif, les obsessions résultent d’interprétations erronées et

catastrophiques qui surestiment l’importance des pensées des images mentales

et des impulsions anti-sociales,lorsqu’un patient souffrant de TOC est envahi par

une pensée intrusive,une pensée automatique négative apparaît tel que : ‘c’est

immoral et dangereux d’imaginer cela’,et le patient mettra en place des

neutralisations pour contrôler, refouler ou éliminer cette pensée,les

interprétations négatives et les neutralisations sont reliées à des schémas de

danger, de responsabilité, de culpabilité et d’infériorité. On peut mettre en

évidence cette pensée sous-jacentes en lui demandant de ne pas ritualiser et de

définir les conséquences qu’il imagine à cette interruption.

Les stratégies d’exposition sont essentielles dans le trt des TOC,mais une

approche cognitive est souvent également indispensable,surtout lorsque les

patients se montrent réticents à se confronter aux stimuli anxiogènes.

Certains ont en effet des niveaux de conviction en leur schémas anxieux très

élevés et rigides,proches d’idées surévaluées ou délirantes,et ne reconnaissent

que partiellement le caractère absurde et irrationnel de leur peur obsédante.

Une échelle d’évaluation utile à l’analyse fonctionnelle,du degrés d’insight vis-à-

vis de ces croyances a d’ailleurs été développé ;prenant en compte ces schémas

profonds,la thérapie cognitive des TOC va consister à :

-isoler la pensée intrusive et les conséquences redoutées.

-discuter la probabilité de survenue de la catastrophe redoutée.

-reconnaître les pensées automatiques,les principales sont la surestimation du

danger et de sa propre responsabilité,ainsi que l’équivalence de la pensée et de

l’action entrainant un important contrôle de la pensée (pensée magique).

-discuter les automatiques ou les schémas cognitifs .

Différentes techniques cognitives sont proposées pour identifier et discuter les

pensées automatiques et les schémas cognitifs qui sont sous-adjacents aux

obsessions. Dans un 1er temps, le thérapeute demande au patient de relever des

pensées automatiques en situation anxiogène sur un ‘carnet de bord’,de

rechercher d’autres interprétations possibles de la situation obsédante , en

établissant pour chacune d’elles la probabilité de se réaliser (pour et contre),et

de recueillir des avis extérieurs sur la situation obsédante (proches,lectures,..).

Ensuite,le thérapeute doit amener le patient par un certain type de

questionnement à découvrir le schéma cognitif sous-jacent à son

obséssion(technique de la « flèche descendante »)et lui soumettre des pensées

alternatives afin d’assouplir sa conviction quant à son obséssion (questionnement

« socratique »).

Ces deux techniques vont permettre au patient d’établir un scénario rationnel qui

résume de manière logique et probable la crainte contenue dans l’obséssion.Et

enfin,l’exercice de l’évidence permettra au patient de s’exposer de manière

prolongée et graduée à l’obsession, sans crainte.

Technique :

D’abord commencé par une analyse fonctionnel des obsessions, il existe 4 niveau

d’analyse fonctionnels :

1. Pensée intrusifs :

C’est une pensée obsédante étrangère aux sujet, pathologique par leurs

fréquences, leurs durées, et par les difficulté a en venir a bout

2. Schémas du danger

3. Pensée automatique :

Représente une appréciation négative des pensée intrusives, c’est une

sorte de réponse conformiste acceptable par le sujet, qui tente de

rétablir l’ordre moral, et de neutraliser l’angoisse déclencher par la pensée

intrusifs = rituel interne, C’est rituel on le même but que les R ext.

4. Pensée et comportement de neutralisation : rituels interne/ rituels

externe.
Puis :

A. Isoler la pensée intrusive et dé catastropher :

Technique de la flèche descendante, permet de mettre en évidence cette

cascade de conséquence.

B. Réattribuer la culpabilité.

C. Isolait et discuter les pensées intrusives et leurs relation avec les rituels.

D. Isolait et discuter les postulat : thèmes répétitif s’organisons en postulat.

AUTRES TECHNIQUES :

*Le flooding :

càd l’exposition en imagination, en demande aux patient d’imaginer les pires

catastrophes sans ritualiser pendant aux moins 45 min, jusqu’a se que le

processus d’habituation se mette en place.

*l’arrêt de la pensée :

par un « STOP »interne ont aussi été utilisées dans le trt des TOC.

On apprend aux patient a intériorisée un stop externe (la voie du thérapeute)

qui lui permettra par la suite un auto contrôle de ses pensées.

Exp : pensée obsédante /stop/ idée agréable.

mais ces techniques ont été progressivement abandonnées aux profit de l’EPR et

des techniques cognitives,plus efficaces ; en effet il est plus difficile de

contrôler les pensées obsessionnelles,que les comportements compulsifs.

Notons aussi,que ces 2 dernières approches thérapeutiques sont de plus en plus

souvent appliquées en groupe permettant d’améliorer la compliance des patients

par un effet de dédramatisation et d’entraînement du groupe,d’optimiser et de

prolonger les séances d’exposition .

*La stimulation magnétique transcranienne fait actuellement l’objet de travaux

de recherches préliminaires.
*La psychochirurgie, enfin, est réservée à des cas de sévérité et de résistance

extrême,avec des résultats variables.

CONCLUSION :

Le trt des TOC fait aujourd’hui appel,pour ce qui est des stratégies valides par

des études contrôlées,à certains trt médicamenteux et aux TCC.la combinaison

de ces 2 approches est souvent indispensable dans les formes sévères ;2

perspectives importantes pour les années à venir nous semblent être d’une part

la poursuite d’une diffusion large de l’information sur ce trouble et ses trt

notamment auprès des médecins non spécialistes et du grand public,et d’autres

part la recherche de facteurs prédictifs de réponse aux différentes stratégies

thérapeutiques afin d’affiner les indications.

A noté que les rituels de lavage réponde bien a EPR, et que les rituels de

vérifications répondent plus difficilement car il faut modifier tous un systéme

d’interprétation de la réalité qui pousse le sujet sans cesse a chercher des

réassurance, il faut lui assurer en plus d’une EPR un flooding et une thérapie

cognitive.